糖尿病的診斷及綜合治療B課件

糖尿病的診斷及綜合治療糖尿病的發(fā)展現(xiàn)狀與趨勢世界各國DM的發(fā)病率均在上升，其中90%為2型糖尿病據(jù)國際糖尿病研究所（IDI）2003年報告，全世界現(xiàn)有糖尿?。ㄒ呀?jīng)診斷）約1.94億，到2025年將突破3.33億發(fā)展中國家增長的速度超過了發(fā)達(dá)國家。（200%比45%），21世紀(jì)DM將在中國、印度等發(fā)展中國家流行

嚴(yán)重威脅健康的全球性流行病Source:DiabetesAtlas3rdEdition..Lastaccessed25January2007中國糖尿病流行的現(xiàn)狀近20年我國T2DM患病率急劇上升全國部分省市的調(diào)查1980年0.67%人均年收入376元1996年3.21%人均年收入1271元2002年4~5%人均年收入7078元我國DM患病率還會繼續(xù)增加T2DM患者發(fā)病越來越年輕化發(fā)展國家發(fā)展中國家WildS,etal.DiabetesCare2004;27:1047–53糖尿病合并癥患病率高問題嚴(yán)重2001年糖尿病學(xué)會對30省市住院病人調(diào)查：合并高血壓，心、腦血管病患者60%合并腎病、眼病患者各占34%成為糖尿病人主要致殘、致死原因糖尿病確診時

已有半數(shù)患者存在并發(fā)癥1FongDS,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S99–S102。2MolitchME,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S94–S98.3

KannelWB,etal.AmHeartJ1990;120:672–676.

4GrayRP&YudkinJS.InTextbookofDiabetes1997.5MayfieldJA,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S78–S79.糖尿病視網(wǎng)膜病變成年人致盲的首要原因１糖尿病腎病終末期腎病的首要原因2心血管疾病糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件4卒中危險性增加2-4倍3糖尿病神經(jīng)病變導(dǎo)致非創(chuàng)傷性下肢截肢手術(shù)的主要原因5外周血管病變導(dǎo)致非創(chuàng)傷性下肢截肢手術(shù)的主要原因5T2DM：是全世界主要致死因素之一6.16.02.5012345678910Excessmortalityattributabletodiabetes(%)AfricaAmericasEasternMediterraneanEuropeSoutheastAsiaWesternPacificMenWomenRoglicG,etal.DiabetesCare2005;28:2130–5是僅次于感染，心血管疾病，癌癥和交通意外的第五大死因腹型肥胖增加了T2DM的發(fā)病風(fēng)險

<7171–75.976–8181.1–8686.1–9191.1–96.3>96.324201612840T2DM的相對發(fā)病風(fēng)險腰圍(cm)AdaptedfromCareyVJ,etal.AmJEpidemiol1997;145:614–9美國/中國:

僅1/3患者控制達(dá)標(biāo)1SaydahSHetal.JAMA2004;291:335-3422Asia-PacificType2DiabetesPolicyGroupType2DiabetesPracticalTargetsandTreatments.2002.達(dá)到HbA1C<7.0%的患者比例達(dá)到HbA1C<6.5%的患者比例＜7.0%≥7.0%＜6.5%≥6.5%NHANES1999–2000(US)1CODIC(China)237%63%28%72%中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會（ChineseDiabetesSociety,CDS)推薦在中國人中采用世界衛(wèi)生組織（WorldHealthOrganization,WHO)1999年提出的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)我國2型糖尿病患者的血糖控制潘長玉中國區(qū)合作調(diào)查組.國外醫(yī)學(xué)內(nèi)分泌分冊2005;25(3):174-8.HbA1C＜6.5%6.5%≤HbA1C≤7.5%HbA1C＞7.5%2003年中國地區(qū)的糖尿病現(xiàn)狀調(diào)查顯示30家三甲醫(yī)院?？铺悄虿≈行?729名治療1年以上的糖尿病患者，其中97％為2型糖尿病患者。HbA1c的控制目標(biāo)越來越嚴(yán)格HbA1c水平應(yīng)該盡可能地接近正常水平至少要降低到≤7%歐盟HbA1c的目標(biāo)<6.5%，而USA是<7%1,21.InternationalDiabetesFederation.DiabetMed1999;16:716–302.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare2005;28(Suppl1):S4–36正常控制的2型糖尿病未控制的2型糖尿病HbA1c<6%Europe≤6.5%USA

≤7%Europe>6.5%USA

>7%β細(xì)胞衰竭是T2DM發(fā)展的主要原因

慢性高血糖癥胰島素過度代償分泌1,2應(yīng)對慢性高血糖狀態(tài)循環(huán)中高濃度的游離脂肪酸糖毒性1胰腺脂毒性31.

KaiserN,etal.JPediatrEndocrinolMetab2003;16:5–222.BodenG,etal.EurJClinInvest2002;32:14–233.

FinegoodDT,etal.DiabetesObesMetab2001;3(Suppl1):S20–7功能障礙

應(yīng)對高血糖的胰島素分泌能力下降糖尿病診斷是依據(jù)空腹、任意時間或OGTT中2小時血糖值空腹指至少8小時內(nèi)無任何熱量攝入任意時間指一日內(nèi)任何時間，無論上次進(jìn)餐時間及食物攝入量OGTT是指以75克無水葡萄糖為負(fù)荷量，溶于水內(nèi)口服(如用1分子結(jié)晶水葡萄糖，則為82.5克)診斷新標(biāo)準(zhǔn)的解釋流行病學(xué)調(diào)查最好進(jìn)行OGTT。如因任何原因不能采用OGTT，則可單用空腹血糖進(jìn)行調(diào)查，但是僅2小時血糖增高的糖尿病者會被遺漏糖尿病診斷注意點(diǎn)糖尿病前期——糖調(diào)節(jié)受損（IGR）7.06.17.811.1負(fù)荷后2小時血糖mmol/l糖調(diào)節(jié)受損糖尿病空腹血糖mmol/l任何類型糖尿?。―M）的糖尿病前期狀態(tài)糖調(diào)節(jié)受損

（ImpairedGlucoseRegulation，IGR)IFGIFG+IGTIGT7.06.17.811.1DM空腹血糖mmol/l負(fù)荷后2小時血糖mmol/l空腹血漿糖(mmol/l)2小時血漿糖(mmol/l)正常<6.1<7.8IGRIFG6.1-<7.0<7.8IGT<6.17.8-<11.1IFG+IGT6.1-<7.07.8-<11.1糖尿病≥7.0≥11.1IGR（IFG及/或IGT）及糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)

（靜脈血漿糖值）臨床階段正常血糖—正常糖耐量階段高血糖階段糖調(diào)節(jié)受損糖尿病病因分型1型糖尿病：兩個亞型2型糖尿病其他特殊類型糖尿?。喊藗€亞型妊娠期糖尿病糖尿病分型妊娠高血糖的危害對母親的危害：可能加速并發(fā)癥，尤其是眼底及腎臟并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展對胎兒的危害：增加新生兒畸形、巨大兒（增加母嬰在分娩時發(fā)生合并癥與創(chuàng)傷的危險）和新生兒低血糖發(fā)生的危險性早餐空腹取血(空腹8-14小時后），取血后于5分鐘內(nèi)服完溶于250-300ml水內(nèi)的無水葡萄糖75克（如用1分子結(jié)晶水葡萄糖，則為82.5克）試驗過程中不喝任何飲料、不吸咽、不做劇烈運(yùn)動，無需臥床從口服第一口糖水時計時，于服糖后30分鐘、1小時、2小時及3小時取血（用于診斷可僅取空腹及2小時血）口服OGTT試驗保健的三個里程碑平衡欲食有氧運(yùn)動心理平衡

糖尿病治療的原則和代謝控制的目標(biāo)

糾正糖尿病患者不良的生活方式和代謝紊亂以防止急性并發(fā)癥的發(fā)生和減小慢性并發(fā)癥的風(fēng)險提高糖尿病患者的生活質(zhì)量和保持患者良好的感覺是糖尿病治療目標(biāo)中不可缺少的成分考慮到患者個體化的要求并不可忽略患者的家庭和心理因素綜合性的治療飲食控制、運(yùn)動、血糖監(jiān)測、糖尿病自我管理教育和藥物治療降糖、降壓、調(diào)脂、改變不良生活習(xí)慣

2型糖尿病控制目標(biāo)理想尚可差血糖(mmol/L)空腹非空腹4.4~6.14.4~8.0≤7.0≤10.0>7.0>10.0HbA1c(%)<6.56.5~7.5>7.5血壓(mmHg)<130/80>130/80~<140/90≥140/90BMI(kg/m2)男性女性<25<24<27<26≥27≥26TC(mmol/L)<4.5≥4.5≥6.0HDL-C(mmol/L)>1.11.1~0.9<0.9TG(mmol/L)<1.5<2.2≥2.2LDL-C(mmol/L)<2.62.6~4.0>4.0糖尿病的飲食治療飲食

運(yùn)動藥物飲食、運(yùn)動、藥物三者科學(xué)的結(jié)合，再加上掌握糖尿病知識就能有效的控制病情，所以說飲食加運(yùn)動療法是治療糖尿病的兩大基石。

生活方式的干預(yù)---飲食治療

飲食治療是所有糖尿病治療的基礎(chǔ)，是糖尿病自然病程中任何階段預(yù)防和控制糖尿病手段中不可缺少的組成部分。不良的飲食習(xí)慣還可導(dǎo)致相關(guān)的心血管危險因素如高血壓、血脂異常和肥胖的出現(xiàn)和加重平衡膳食“食”的金字塔，即谷類、豆類、菜類任何一種食物無法含有所有營養(yǎng)素，只有通過食物品種多樣化是獲得全面營養(yǎng)的必要條件應(yīng)做到：主食粗細(xì)糧搭配；副食葷素食搭配；勿挑食，勿偏食每日應(yīng)攝入四大類食品：谷薯類、菜果類、肉蛋類和油脂類

飲食治療的目標(biāo)和原則

控制體重在正常范圍內(nèi),保證青少年的生長發(fā)育單獨(dú)或配合藥物治療來獲得理想的代謝控制（血糖、血脂、血壓)飲食治療應(yīng)盡可能做到個體化熱量分配：25~30％脂肪、55~65％碳水化合物、<15%蛋白質(zhì)限制飲酒，特別是肥胖、高血壓和/或高甘油三酯血癥的病人

食鹽限量在6克/天以內(nèi)，尤其是高血壓病人妊娠的糖尿病患者應(yīng)注意葉酸的補(bǔ)充以防止新生兒缺陷鈣的攝入量應(yīng)保證1000~1500mg/天以減少發(fā)生骨質(zhì)疏松的危險性

飲食治療的目標(biāo)和原則

膳食纖維定義：在腸道內(nèi)能耐收消化酶的作用不被細(xì)菌分解的植物性物質(zhì)。分類：

可溶性：果膠、藻膠、豆膠、樹膠、某些纖維素，存在于燕麥、大麥、水果、豆類、魔芋。

非溶性：纖維素、半纖維素、木質(zhì)素等，存在于整谷、麥麩、豆皮、蔬菜中。

建議每日攝入量20-30克。

膳食纖維的作用可溶性膳食纖維：延緩碳水化合物的吸收，改善糖代謝，降低血漿膽固醇水平。非溶性膳食纖維：提高糞便體積預(yù)防便秘。從控制餐后血糖上升幅度可溶性優(yōu)于非溶性，從通便的功能，非溶性優(yōu)于可溶性。維生素、無機(jī)鹽和微量元素名稱病情未控制缺乏時可能的影響鈣負(fù)平衡骨質(zhì)疏松磷負(fù)平衡骨質(zhì)疏松鎂負(fù)平衡視網(wǎng)膜病變鋅負(fù)平衡胰島素分泌鉻負(fù)平衡胰島素敏感性下降B組維生素負(fù)平衡神經(jīng)性病變酒精酒精只是提供熱量，沒有營養(yǎng)價值，同樣能影響血糖水平。酒精是濃縮的熱量體1克酒精提供7千卡熱量，400ml酒精相當(dāng)于174千卡熱量，相當(dāng)于50克大米，相當(dāng)于19克脂肪。酒精在體內(nèi)可以變成脂肪積存起來，這對于患有血脂過高及過胖得糖尿病病人更不利。酒精對肝臟，心血管等系統(tǒng)刺激較大，長期飲酒在增加或提前發(fā)生并發(fā)癥。

糖尿病患者食物選擇一般情況下，糖尿病應(yīng)禁食富含單糖的食物：如糖、糖果、糕點(diǎn)、果醬、蜂蜜、冰淇淋等。但當(dāng)出現(xiàn)低血糖時作為治療措施少量進(jìn)食則屬例外。糖尿病應(yīng)少食的食物有：含膽固醇高、含飽和脂肪酸多的食物，以及油炸食物；含鹽份較多的食物也不宜多食；沒有營養(yǎng)成份的食物也不宜多吃。糖尿病合并腎病的飲食治療保證熱能的供給蛋白質(zhì)根據(jù)尿量尿蛋白丟失情況及氮質(zhì)血癥嚴(yán)重程度共給微量白蛋白尿期：蛋白攝入1g/Kg/d，臨床蛋白尿期：蛋白攝入0.8g/Kg/d，氮質(zhì)血癥期：蛋白攝入0.6g/Kg/d，其中2/3或全部來自于動物蛋白以保證必需氨基酸的共給，可按GFR適當(dāng)調(diào)整：GFR〈50ml/分，適當(dāng)限制蛋白攝入；GFR10-20ml/分，蛋白攝入0.6g/Kg/d；GFR5–10ml/分，蛋白攝入0.5g/Kg/d；GFR〈5ml/分，蛋白攝入0.4g/Kg/d；妊娠糖尿病的營養(yǎng)治療各種營養(yǎng)共給量多滿足母體和胎兒發(fā)育的需要，嚴(yán)格檢測孕婦體重不宜增長過快前4個月營養(yǎng)素共給和正常人相似，后5個月需要量每天增加熱量300千卡，其中蛋白質(zhì)25克乳母每天需要增加熱量800千卡，其中蛋白質(zhì)25克糖尿病的飲食治療要人性化管理不要一看血糖就說患者飲食控制不好飲酒在特殊情況下要放寬如：春節(jié)、生日、接待貴賓，會見稀有朋友，要掌握看跟誰喝酒在什么時間喝酒。落實飲食方案，成功需1-3個月，不要急于求成，否則造成患者情緒上的問題。不要用過極的語言，做到細(xì)心、熱心、關(guān)心、耐心、虛心。尊重病人，關(guān)愛病人，方便病人，服務(wù)病人的指導(dǎo)思想。飲食中南瓜問題的解析在買南瓜時不老、不黃、不甜可能不買南瓜的含糖量7-8%1公斤南瓜等于1個饅頭南瓜含鉻、鋅等微量元素，可以改善胰島素敏感性含維生素、纖維素等營養(yǎng)物質(zhì)含鈣、鎂、銅、硅、鈷等微量元素對血管有保護(hù)性。飲食中油條的問題一根油條等于一兩面一斤油能炸6斤面一根油條需要9克油炸成一兩面相當(dāng)于1.5份的熱量（135千卡）9-10克油相當(dāng)于1份的熱量（90千卡）一根油條相當(dāng)2.5份的熱量（225千卡）糖尿病醫(yī)生要做到以下幾點(diǎn)在患者就診的5分鐘內(nèi)把飲食簡要講清楚飲食方案必經(jīng)個體化原則結(jié)合患者的性格，生活習(xí)慣等給技巧指導(dǎo)在指導(dǎo)飲食的同時，結(jié)合運(yùn)動療法掌握平衡原理，達(dá)到不花錢的治療

糖尿病的生活超市

一份熱卡等于一個雞蛋，牛奶130ml、1/3個饅頭、一勺油、30粒米飯、半盤蔬菜、500ml豆?jié){、一兩羊肉、一兩雞肉、一兩牛肉、80克魚肉、40克豬肉、半根油條、1/3盤豆腐、大半碗稀飯、四兩水果、一斤黃瓜、一把瓜子、半兩白酒、200ml啤酒、半碗豆腐腦等。糖尿病飲食技巧（一）老玉米是“黃金作物”含有大量的卵磷脂、亞油酸、谷物醇、維生素E。蕎麥有“三降”降血壓、降血脂、降血糖。白薯、紅薯、山藥、土豆“三吸收”，既吸收脂肪、糖類、吸收毒素。燕麥降血壓、降血脂。小米能除濕、健脾、鎮(zhèn)靜、安眠。糖尿病飲食技巧（二）飲食盡量清蒸、燉、烤，不要紅燒或油炸要先拿筷子夾菜，后拿饅頭及端飯碗先喝湯后吃飯，有利于身體健康先吃飯后喝湯能使體重增加一兩白酒等于兩個雞蛋，多吃多喝要出去轉(zhuǎn)一轉(zhuǎn)一般來講粥或稀飯比干飯吸收快，湯面條要比饅頭吸收快。

運(yùn)動治療運(yùn)動的益處加強(qiáng)心血管系統(tǒng)的功能和整體感覺改善胰島素的敏感性改善血壓和血脂運(yùn)動治療的原則適量、經(jīng)常性和個體化保持健康為目的的體力活動每天至少30分鐘中等強(qiáng)度的活動，如慢跑、快走、騎自行車、游泳等運(yùn)動的安全性運(yùn)動與血糖變化所有接受胰島素和促胰島素分泌劑治療的糖尿病患者均應(yīng)了解運(yùn)動對血糖的急性影響中等強(qiáng)度的運(yùn)動可在運(yùn)動中和運(yùn)動后降低血糖的水平，增加發(fā)生低血糖的危險性注意根據(jù)運(yùn)動前后血糖的變化調(diào)整胰島素和促胰島素分泌劑的劑量和在運(yùn)動前和運(yùn)動中增加碳水化合物的攝入量高強(qiáng)度的運(yùn)動可在運(yùn)動中和運(yùn)動后的一段時間內(nèi)增高血糖的水平并有能可造成持續(xù)性的高血糖，在1型糖尿病患者或運(yùn)動前血糖已明顯增高的患者，高強(qiáng)度的運(yùn)動還可誘發(fā)酮癥或酮癥酸中毒使用促胰島素分泌劑和注射胰島素的患者運(yùn)動的時間應(yīng)在餐后一小時開始

運(yùn)動的安全性

運(yùn)動的安全性運(yùn)動與糖尿病的并發(fā)癥有冠心病的患者發(fā)生心絞痛、心?；蛐穆墒С５奈ｋU性增高增殖性視網(wǎng)膜病變的患有發(fā)生晶狀體出血的可能性增高神經(jīng)病變的患者發(fā)生下肢（特別是足部）外傷的危險性增高

血糖監(jiān)測是糖尿病管理中的重要組成部分可被用來反映飲食控制、運(yùn)動治療和藥物治療的效果并指導(dǎo)對治療方案的調(diào)整血糖水平的監(jiān)測可通過檢查血和尿來進(jìn)行，但血糖的檢查是最理想的監(jiān)測頻率取決于治療方法、治療的目標(biāo)、病情和個人的經(jīng)濟(jì)條件監(jiān)測的基本形式是患者的自我血糖監(jiān)測血糖自我監(jiān)測的注意事項注射胰島素或使用促胰島素分泌劑的患者應(yīng)每日監(jiān)測血糖1-4次1型糖尿病患者應(yīng)每日至少監(jiān)測血糖3-4次伴發(fā)其他疾病期間或血糖>16.7mmol/L（300mg/dl）時,應(yīng)測定血、尿酮體

血糖監(jiān)測時間每餐前餐后2小時睡前出現(xiàn)低血糖癥狀時如有空腹高血糖，應(yīng)檢測夜間的血糖血糖控制良好或穩(wěn)定的病人應(yīng)每周監(jiān)測一天或兩天。具有良好并穩(wěn)定血糖控制者監(jiān)測的次數(shù)可更少血糖控制差/不穩(wěn)定的病人或患其他急性病者應(yīng)每天監(jiān)測直到血糖得到良好控制血糖自我監(jiān)測的注意事項

糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白A1c(HbA1c)是評價血糖控制方案的金標(biāo)準(zhǔn)血糖控制未達(dá)到目標(biāo)或治療方案調(diào)整后，糖尿病患者應(yīng)每3個月檢查一次HbA1c血糖控制達(dá)到目標(biāo)的糖尿病患者應(yīng)每年至少檢查2次HbA1c平均血糖水平mg/dl糖化血紅蛋白水平%平均血糖估計值＝30.9×(糖化血紅蛋白值)－60.6糖化血紅蛋白每變化1%所對應(yīng)的平均血糖的變化為30mg/dl.控制目標(biāo)需要調(diào)整治療糖化血清蛋白反映1-2周內(nèi)的血糖平均水平在一些特殊情況下，如透析性的貧血、急性全身疾病期、肝病、糖尿病合并妊娠、降糖藥物調(diào)整期等，糖化血漿蛋白可能更能準(zhǔn)確反映短期內(nèi)的平均血糖變化不能做為血糖控制的目標(biāo)

尿糖和尿酮體的監(jiān)測尿糖的監(jiān)測尿糖的監(jiān)測不能代替血糖的監(jiān)測尿糖陰性時應(yīng)依靠血糖監(jiān)測來了解血糖的變化情況尿糖的控制目標(biāo)應(yīng)為陰性尿酮體的監(jiān)測是1型糖尿病、糖尿病合并妊娠和妊娠糖尿病患者日常糖尿病管理中的重要組成部分

發(fā)生2型糖尿病過程中β細(xì)胞功能的衰減對IR的代償期β細(xì)胞增生、肥大，細(xì)胞總量增加,第一時相分泌增加輕度失代償期FPG開始升高，第一分泌時相消失，第二分泌時相增加重度失代償期

β細(xì)胞增生分化↓,胞內(nèi)胰島素儲存減少，血糖達(dá)到DM診斷標(biāo)準(zhǔn)第二分泌時相漸減結(jié)構(gòu)破壞期

淀粉樣沉積嚴(yán)重破壞β細(xì)胞，β細(xì)胞凋亡加速，再生減弱，壽命縮短。1.HolmanRR.DiabetesResClinPract1998;40(Suppl1):S21–5

2.UKPDSGroup.Diabetologia1991;34:877–90Beta-cellfunction

(%ofnormalbyHOMA)Time(years)020406080100―10―8―6―4―20246DIAGNOSIS?Pancreaticfunction=50%ofnormalUNDIAGNOSEDHOMA,homeostasismodelassessmentAdaptedfromHolman1診斷時β細(xì)胞功能僅剩下大約50％1診斷時，大約50％的T2DM病人已經(jīng)合并了并發(fā)癥2胰島內(nèi)淀粉樣蛋白沉積

——2型糖尿病的典型病理特征可見于90%以上的TMD2患者使胰島β細(xì)胞的有效數(shù)量呈不同程度的減少胰淀素（amylin，或IAPP）是沉積的主要成分胰淀素也由β細(xì)胞分泌，與胰島素以一定比例相伴釋放，對正常血糖水平的自穩(wěn)機(jī)制起重要的調(diào)節(jié)作用前胰淀素代謝異常導(dǎo)致淀粉樣蛋白沉積過度刺激導(dǎo)致胰島內(nèi)淀粉樣蛋白沉積

——“過度工作”假說IR及類似的刺激因素使β細(xì)胞分泌更多的胰島素和胰淀素長期的刺激可能通過正常調(diào)控因素的缺失，而促進(jìn)胰淀素的蛋白纖維形成淀粉樣沉積物可誘導(dǎo)β細(xì)胞凋亡,從而損害胰島功能磺脲類藥物長期對胰島β細(xì)胞過度刺激導(dǎo)致胰淀素水平增高糖尿病的治療--口服降糖藥

促胰島素分泌劑:包括磺脲類藥物和格列奈類藥物。刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素，增加體內(nèi)胰島素的水平雙胍類藥物:主要抑制肝臟葡萄糖的產(chǎn)生，還可能有延緩腸道吸收葡萄糖和增強(qiáng)胰島素敏感性的作用

糖尿病的治療--口服降糖藥

-糖苷酶抑制劑:延緩腸道對淀粉和果糖的吸收，降低餐后血糖格列酮類藥物:屬胰島素增敏劑，可通過減少胰島素抵抗而增強(qiáng)胰島素的作用各類口服降糖藥的作用部位口服降糖藥分類促胰島素分泌劑非磺脲類藥物: 瑞格列奈磺脲類藥物: 格列吡嗪增加胰島素敏感性

雙胍類藥物: 二甲雙呱胰島素增敏劑: 羅格列酮葡萄糖苷酶抑制劑: 阿卡波糖瑞格列奈的結(jié)合位點(diǎn)磺脲類降糖藥物瑞格列奈結(jié)合位點(diǎn)磺脲類降糖藥物結(jié)合位點(diǎn)ATPADPK+K+去極化Ca++Ca++Fuhlendorff,Diabetes1998;47瑞格列奈藥代動力學(xué)15105001002003004002025瑞格列奈濃

度

(mg/l)服藥后時間(分鐘)DiabetesInterventionStudy(DIS)(1139名患者，平均追蹤11年)餐后高血糖是引起心肌梗塞發(fā)生的危險因素餐后高血糖使心血管并發(fā)癥死亡率升高空腹血糖水平與心肌梗塞發(fā)病率及死亡率無顯著的統(tǒng)計學(xué)相關(guān)關(guān)系

控制餐后高血糖的重要性HanefeldM,etal.:Diabetologia,1996控制餐后高血糖的重要性UKPDS證實：長期有效控制餐后高血糖，能顯著降低糖尿病并發(fā)癥，特別是心血管疾病的危險性專家指出：流行病學(xué)及機(jī)理學(xué)研究表明，餐后代謝紊亂將導(dǎo)致心血管病變的發(fā)生，糾正餐后代謝紊亂，將是預(yù)防及治療糖尿病引起心血管病變策略的重要部分*。

*P.J.Lefebvre,A,J.Scheen,ThePostprandialStateRiskofCardiovascularDisease,Diabetic

Medicine15(supplement4):S63-S68瑞格列奈–有效降低餐后高血糖

瑞格列奈

–降低餐后血糖5.7mmol/

瑞格列奈

–降低空腹血糖4.1mmol/l

瑞格列奈

–降低

HbA1c1.8%Goldberg;1998DiabetesCare;21各種藥物對HbA1c的影響

-0.5-10-1.5-2-2.5HbA1c(%)PrescribingInformationdatafromAmericanFoodandDrugAdministration(FDA)

二甲雙胍 瑞格列奈格列吡嗪曲格列酮

a糖苷酶抑制劑

口服降糖藥前言非磺脲類胰島素促分泌劑磺脲類胰島素促分泌劑雙胍類胰島素增敏劑α-葡萄糖苷酶抑制劑磺脲類分類第一代磺脲類甲磺丁脲(tolbutamide)氯磺丙脲(chlorpropamide)第二代磺脲類格列苯脲(glibenclamide)格列奇特(gliclazide)格列吡嗪(glipizide)格列喹酮(gliquidone)第三代磺脲類

格列美脲(glimepiride)生理狀態(tài)下葡萄糖刺激

胰島素釋放的模式葡萄糖葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白－２葡萄糖葡萄糖激酶G-6-P代謝信號ATPADPK+ATP去極化鈣內(nèi)流胰島素分泌分泌顆粒鈣內(nèi)流磺脲類藥物作用機(jī)理刺激胰島B細(xì)胞分泌胰島素

可與B細(xì)胞膜上的SU受體特異性結(jié)合關(guān)閉K+通道，使膜電位改變開啟Ca++通道，細(xì)胞內(nèi)Ca++升高，促使胰島素分泌外周作用

減輕肝臟胰島素抵抗 減輕肌肉組織胰島素抵抗磺脲類藥物藥代動力學(xué)前言非磺脲類胰島素促分泌劑磺脲類胰島素促分泌劑雙胍類胰島素增敏劑α-葡萄糖苷酶抑制劑口服降糖藥種類苯乙雙胍二甲雙胍作用機(jī)理減少肝臟葡萄糖的輸出促進(jìn)外周葡萄糖利用，尤其是肌肉降低脂肪和葡萄糖的氧化增加小腸葡萄糖的轉(zhuǎn)換雙胍類藥物雙胍類藥物的藥代動力學(xué)攝取6小時內(nèi)，從小腸吸收

達(dá)峰時間為1－2小時半衰期為4－8小時

從腎臟中清除雙胍類藥物副作用常見有消化道反應(yīng) 惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉乳酸性酸中毒 多發(fā)于老年人，腎功能不全的患者尤要注意前言非磺脲類胰島素促分泌劑磺脲類胰島素促分泌劑雙胍類胰島素增敏劑

α-葡萄糖苷酶抑制劑口服降糖藥胰島素增敏劑-噻唑烷二酮類thiazolidinedione(TZD)環(huán)格列酮(ciglitazone)匹格列酮(pioglitazone)曲格列酮(troglitazone)羅格列酮(rosiglitazone)高選擇性激活PPARγ(peroxisomeproliferatoractivatedreceptorγ,過氧化物酶增殖體激活受體γ)PPAR為一組核轉(zhuǎn)錄因子，包括PPAR-α、PPAR-γ、PPAR-δ。其中PPAR-γ在肝臟、脂肪和肌肉組織中被發(fā)現(xiàn)。研究表明它是脂肪細(xì)胞分化、脂代謝穩(wěn)定和胰島素作用的重要調(diào)控子。Neworaltherapiesfortype2DM,SunderMudaliaretal,Annu.Rev.Med.2001噻唑烷二酮類的作用機(jī)理(1)噻唑烷二酮類的作用機(jī)理(2)促進(jìn)外周組織胰島素引起GLUT1和GLUT4介導(dǎo)的葡萄糖攝取噻唑烷二酮類的作用機(jī)理(3)曲格列酮可降低瘦素、肥胖基因和腫瘤壞死因子α，減少胰島素抵抗。減少肝中糖異生作用TZD的代謝與排泄兩者均能被廣泛的代謝85%經(jīng)糞便排泄3%64%經(jīng)尿液排泄曲格列酮羅格列酮23%RosiglitazonePackageInsert.TroglitazonePackageInsert.頭痛、乏力、腹瀉使用曲格列酮患者可有肝損害，甚至致命。與磺脲類及胰島素合用，可出現(xiàn)低血糖。部分患者的體重增加?？杉又厮[可引起貧血和紅細(xì)胞減少噻唑烷二酮類藥物的副作用前言非磺脲類胰島素促分泌劑磺脲類胰島素促分泌劑雙胍類胰島素增敏劑α-葡萄糖苷酶抑制劑口服降糖藥α-葡萄糖苷酶抑制劑的作用機(jī)理

雙糖酶葡萄糖淀粉酶多糖單糖寡糖或雙糖阿卡波糖---伏格列波糖---藥代動力學(xué)達(dá)峰時間：1－1.5小時半衰期：2.7-9.6小時片劑量：阿卡波糖-50mg；伏格列波糖-0.2mgα-葡萄糖苷酶抑制劑主要副作用為消化道反應(yīng)，結(jié)腸部位未被吸收的碳水化合物經(jīng)細(xì)菌發(fā)酵導(dǎo)致腹脹、腹痛、腹瀉阿卡波糖的副作用選擇降糖藥物應(yīng)注意的事項肥胖、副作用、過敏反應(yīng)、年齡及其他的健康狀況如腎病、肝病可影響藥物選擇聯(lián)合用藥宜采用不同作用機(jī)制的降糖藥物口服降糖藥物聯(lián)合治療后仍不能有效地控制高血糖，應(yīng)采用胰島素與降糖藥的聯(lián)合治療或單獨(dú)胰島素治療選擇降糖藥物應(yīng)注意的事項三種降糖藥物之間的聯(lián)合應(yīng)用的安全性和花費(fèi)-效益比尚有待評估嚴(yán)重高血糖的患者應(yīng)首先采用胰島素降低血糖，減少發(fā)生糖尿病急性并發(fā)癥的危險性。待血糖得到控制后，可根據(jù)病情重新制定治療方案

糖尿病的治療—胰島素正常人胰島素素的生理性分泌可分為基礎(chǔ)胰島素分泌和餐時胰島素分泌?；A(chǔ)胰島素分泌占全部胰島素分泌的40-50%，其主要的生理作用是調(diào)節(jié)肝臟的葡萄糖輸出速度與大腦及其他器官對葡萄糖需要間的平衡。餐時胰島素的主要生理作用為抑制肝臟葡萄糖的輸出和促進(jìn)進(jìn)餐時吸收的葡萄糖的利用和儲存

基礎(chǔ)和進(jìn)餐時的胰島素分泌模式時間10860789101112123456789A.M.P.M.早餐午餐晚餐7550250基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)血糖胰島素(mu/L)血糖(mmol/L)餐后血糖餐時胰島素分泌1型糖尿病或晚期2型糖尿病的胰島素替代治療胰島素注射時間早餐前午餐前晚餐前睡前（10pm)方案1RI或IA+NPHRI或IARI或IANPH方案2RI或IA+NPHRI或IA+NPH方案3RI或IA+PZIRI或IARI或IA注：RI，普通（常規(guī)、短效）胰島素；NPH，中效胰島素；PZI，精蛋白鋅胰島素；IA，胰島素類似物（超短效、速效胰島素）常用胰島素制劑和作用特點(diǎn)胰島素制劑起效時間（h）高峰時間（h）有效作用時間（h）藥效持續(xù)時間（h）超短效胰島素類似物（IA）0.25-0.50.5-1.53-44-6短效胰島素（RI）0.5-12-33-66-8中效胰島素（NPH）2-46-1010-1614-18長效胰島素（PZI）4-610-1618-2020-24預(yù)混胰島素70/30，（70%NPH30%短效）0.5-1雙峰10-1614-1850/50，（50%NPH50%短效）0.5-1雙峰10-1614-182型糖尿病的胰島素補(bǔ)充治療在2型糖尿病病程的早期：當(dāng)血糖較高時采用胰島素治療可糾正葡萄糖毒性。隨后，多數(shù)2型糖尿病患者仍可改用飲食控制和口服藥物治療在2型糖尿病病程的晚期：大多數(shù)的2型糖尿病患者需要補(bǔ)充胰島素來使血糖得到良好的控制。在口服降糖藥逐漸失去控制血糖能力的時候，可采用口服降糖藥和中效或長效胰島素的聯(lián)合治療。當(dāng)聯(lián)合治療效果仍差時，可完全停用口服藥，而采用每日多次胰島素注射治療或連續(xù)皮下胰島素輸注治療（胰島素泵治療）。此時胰島素的治療方案同1型糖尿病2型糖尿病的治療程序新診斷的2型糖尿病患者飲食控制、運(yùn)動治療超重/肥胖非肥胖二甲雙胍或格列酮類或α-糖苷酶抑制劑磺脲類或格列奈類或雙胍類或α-糖苷酶抑制劑以上兩種藥物之間的聯(lián)合磺脲類或格列奈類+α-糖苷酶抑制劑或雙胍類或磺脲類/格列奈類+格列酮類*血糖控制不滿意血糖控制不滿意血糖控制不滿意非藥物治療口服單藥治療口服藥間聯(lián)合治療2型糖尿病的治療程序（續(xù)）口服藥聯(lián)合治療以上兩種藥物之間的聯(lián)合磺脲類或格列奈類+α-糖苷酶抑制劑或雙胍類或磺脲類/格列奈類+格列酮類*血糖控制不滿意磺脲類或格列奈類+雙胍類或格列酮類或磺脲類/格列奈類+α-糖苷酶抑制劑血糖控制不滿意血糖控制不滿意口服藥**和胰島素（中效或長效制劑每日1-2次）間的聯(lián)合血糖控制不滿意多次胰島素***胰島素補(bǔ)充治療胰島素替代治療注：*有代謝綜合征表現(xiàn)者可優(yōu)先考慮；**肥胖、超重者可優(yōu)先考慮使用二甲雙胍或格列酮類；***如胰島素用量較大，可加用非胰島素促分泌劑如HbA1c≥7%則需要啟動新的（或調(diào)整舊的）治療方案何時啟動新的治療方案

------需要關(guān)注！NathanDM,etal.Diabetologia2006;49:1711–21正常血糖控制的2型糖尿病血糖未控制的2型糖尿病HbA1c<6%

6.1–7.0%>7%ADA/EASD共識(2006)NathanD,etal.Diabetologia2006;49:1711?21.診斷生活方式改變和二甲雙胍HbA1C≥7%否是a+基礎(chǔ)胰島素

療效最佳+磺脲類

比較經(jīng)濟(jì)+格列酮類

無低血糖HbA1C≥7%HbA1C≥7%HbA1C≥7%否是a否是a否是a+格列酮類b強(qiáng)化胰島素c+基礎(chǔ)胰島素c+磺脲類bHbA1C≥7%HbA1C≥7%否是a否是a胰島素強(qiáng)化治療+二甲雙胍+/?格列酮類aA1C達(dá)標(biāo)（<7％）前應(yīng)每3個月檢測一次A1C水平，以后每6個月檢測一次A1C水平。b盡管3種口服藥都能被使用，但基于降糖效應(yīng)及治療費(fèi)用應(yīng)最好使用胰島素來啟動并強(qiáng)化治療。C詳見胰島素治療的啟動及調(diào)整法則。+基礎(chǔ)/強(qiáng)化胰島素c生活方式干預(yù)＋二甲雙胍

是治療的第一步診斷生活方式干預(yù)和二甲雙胍治療HbA1c

7%NOYESSTEP1AdaptedfromNathanDM,etal.Diabetologia2006;49:1711–21STEP1:

在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上盡早啟動二甲雙胍治療可縮短T2DM高血糖控制不佳的時間2-3月后，如果HbA1c仍≥7%,進(jìn)入第二階段治療一種OHA基礎(chǔ)上加用基礎(chǔ)胰島素是最有效的診斷生活方式干預(yù)和二甲雙胍治療HbA1c

7%NOYESSTEP1STEP2加用基礎(chǔ)胰島素b?

療效最佳加磺脲類?

比較經(jīng)濟(jì)