501內(nèi)科護(hù)理學(xué)慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫病人的護(hù)理

第六節(jié)慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫病人的護(hù)理本節(jié)考點(diǎn)：慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫病人護(hù)理措施病因及臨床表現(xiàn)慢性支氣管炎（簡(jiǎn)稱(chēng)慢支）是指支氣管壁的慢性、非特異性炎癥，以咳嗽、咳痰，反復(fù)生感染為特征。多發(fā)生于中、老年人，是呼吸系統(tǒng)的常見(jiàn)病，?？砂l(fā)展為阻塞性肺氣腫。肺氣腫是指終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端的氣道彈性減退、氣腔異常擴(kuò)大，伴有肺泡及其組成部分的病理改變。慢性阻塞性肺氣腫，是由于在慢性支氣管炎癥和肺氣腫的病理基礎(chǔ)上，出現(xiàn)氣道阻塞，氣體排出受阻，肺功能檢查提示氣流受限現(xiàn)象。把具有氣流受阻并且不能完全恢復(fù)的這類(lèi)疾病統(tǒng)稱(chēng)為慢性阻塞性肺疾?。ê?jiǎn)稱(chēng)C0PD）。（一）病因及發(fā)病機(jī)制吸煙是重要的發(fā)病因素。感染病毒、細(xì)菌和支原體感染是本病發(fā)生及加重的重要因素之一。大氣污染包括二氧化硫、二氧化氮、氯及臭氧等的慢性刺激，損傷氣道黏膜，纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，清除功能下降。細(xì)胞毒性作用，黏液分泌增加，為感染增加有利的條件。氣候冷空氣刺激、氣候突然變化，使呼吸道黏膜防御能力減弱，易繼發(fā)感染。遺傳因素有研究表示，a］抗胰蛋白酶缺乏，與肺氣腫的發(fā)生有密切關(guān)系。理化因素刺激性煙霧、粉塵、大氣污染的慢性刺激常為慢性支氣管炎的發(fā)病原因之一。過(guò)敏因素尤為喘息型患者，常有過(guò)敏史，過(guò)敏原有塵埃、塵螨、細(xì)菌、真菌、花粉及化學(xué)氣體等。（二）臨床表現(xiàn)慢支癥狀表現(xiàn)為咳、痰、喘、炎四癥。早期咳嗽較輕微，只在氣候寒冷或突變時(shí)發(fā)生，重者則四季均咳。一般晨間咳嗽較重，痰液多為白色黏液泡沫狀，當(dāng)發(fā)生感染時(shí)，痰量增多，尤以體位變動(dòng)或清晨起床時(shí)痰液過(guò)多，可有膿性及黏液膿性痰，偶可帶血。喘息型慢支有支氣管痙攣，可有喘息，可聞及哮鳴音。慢性支氣管炎反復(fù)發(fā)作，不斷加重可發(fā)展為阻塞性肺氣腫。除慢支癥狀外，主要癥狀為逐漸加重的呼吸困難，靜息時(shí)也會(huì)感到呼吸困難。典型肺氣腫的體征是：桶狀胸，胸部呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，語(yǔ)顫減弱，叩診過(guò)清音，聽(tīng)診呼吸減弱。（三）輔助檢查血液檢查細(xì)菌感染時(shí)，自細(xì)胞增高、核左移及中性粒細(xì)胞比例增多。喘息型病人可有嗜酸性粒細(xì)胞增高。痰液檢查痰培養(yǎng)可了解致病菌種類(lèi)指導(dǎo)治療。X線(xiàn)檢查可見(jiàn)肺紋理增多、紊亂，兩下肺較明顯。肺氣腫時(shí)，兩肺透亮度增加，肋間隙增寬。肺功能檢查（四）治療原則勸導(dǎo)病人戒煙，避免誘發(fā)因素，加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。急性發(fā)作期治療以控制感染為主，適當(dāng)應(yīng)用祛痰、鎮(zhèn)咳、解痙和平喘藥物。（1）控制感染：急性發(fā)作期以控制感染為主，常用青霉素、紅霉素、頭抱菌素類(lèi)及喳諾酮類(lèi)。（2）鎮(zhèn)咳、祛痰、平喘：在應(yīng)用抗生素治療的同時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)咳、祛痰藥物可明顯改善癥狀。對(duì)年老體弱咳嗽無(wú)力及痰液較多者，應(yīng)以祛痰為主。喘息型患者可用支氣管擴(kuò)張劑平喘。鎮(zhèn)咳劑一般僅用于嚴(yán)重的劇烈干咳者。（3）腎上腺皮質(zhì)激素：喘息型慢支合理使用支氣管擴(kuò)張劑后，仍有明顯的呼吸道阻塞或反復(fù)發(fā)作時(shí)，應(yīng)使用腎上腺皮質(zhì)激素。（4）霧化吸入：霧化吸入可稀釋氣管內(nèi)痰液或加入慶大霉素進(jìn)行局部消炎。痰液黏稠者可加糜蛋白酶霧化吸入，利于排痰。（五）護(hù)理措施遵醫(yī)囑正確給予抗感染治療，觀(guān)察藥物療效和副作用，有效地控制呼吸道感染。鼓勵(lì)病人咳嗽。指導(dǎo)病人正確咳嗽，促進(jìn)排痰。對(duì)痰液較多或年老體弱、無(wú)力咳痰者，以祛痰為主，按醫(yī)囑使用祛痰劑或給予超聲霧化吸入。注意霧化后和協(xié)助病人翻身后，進(jìn)行背部叩擊。有利于分泌物的排出。合理用氧，對(duì)呼吸困難伴低氧血癥者，采用低流量持續(xù)給氧，流量1?2L/min.每天氧療時(shí)間不少于15小時(shí)，因熟睡時(shí)呼吸中樞興奮性降低或上呼吸道阻塞而缺氧加重，為此睡眠時(shí)間不可間歇。協(xié)助病人呼吸訓(xùn)練，改善呼吸狀態(tài)。（1）縮唇呼氣：在呼氣時(shí)將口唇縮成吹笛子狀，氣體經(jīng)縮窄的口唇緩慢呼出，稱(chēng)縮唇呼氣。其作用是提高支氣管內(nèi)壓，防止呼氣時(shí)小氣道過(guò)早陷閉，以利肺泡氣排出。病人將縮唇呼氣，融入腹式呼吸之中，便能有效增加呼吸運(yùn)動(dòng)的力量和效率，調(diào)動(dòng)通氣的潛能。（2）腹式呼吸：用鼻吸氣經(jīng)口呼氣，通過(guò)腹肌的主動(dòng)舒張與收縮加強(qiáng)腹肌訓(xùn)練，可使呼吸阻力減低，肺泡通氣量增加，提高呼吸效率。訓(xùn)練方法如下：以半臥位，膝半屈曲體位最適宜；立位時(shí)上半身略向前傾，可使腹肌放松，舒縮自如，輔助呼吸肌及全身肌肉盡量放松，情緒安定，平靜呼吸；用鼻吸氣，經(jīng)口呼氣，呼吸緩慢而均勻，勿用力呼氣，吸氣時(shí)腹肌放松，腹部鼓起，呼氣時(shí)腹肌收縮，腹部下陷。開(kāi)始訓(xùn)練時(shí)，病人可將一手放在腹部，一手放在前胸，以感知胸腹起伏，呼吸時(shí)應(yīng)使胸廓保持最小的活動(dòng)度，呼與吸時(shí)間比例為2：1?3：1，每日訓(xùn)練2次，每次10?15分鐘。熟練后可增加訓(xùn)練次數(shù)和時(shí)間，并可在各種體位時(shí)隨時(shí)進(jìn)行練習(xí)。應(yīng)注重營(yíng)養(yǎng)攝入，給予高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素飲食，防止產(chǎn)氣影響膈肌運(yùn)動(dòng)，少吃產(chǎn)氣食品。改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高機(jī)體的免疫力。保證足夠的飲水量，有助于痰液的稀釋。全身運(yùn)動(dòng)鍛煉，結(jié)合呼吸訓(xùn)練能有效挖掘呼吸功能潛力。鍛煉方式、速度、距離，根據(jù)病人身體狀況決定。注意心理護(hù)理健康教育練習(xí)題：慢性阻塞性肺氣腫最常繼發(fā)于A支氣管哮喘B肺結(jié)核C慢性支氣管炎D原發(fā)性支氣管肺癌E肺源性心臟病慢性支氣管炎最常見(jiàn)的并發(fā)癥A老年肺氣腫B代償性肺氣腫C間質(zhì)性肺氣腫D局灶性肺氣腫E阻塞性肺氣腫患者男性76歲，有慢性支氣管炎病史18年，一周前受涼后再次出現(xiàn)咳嗽、咳痰、痰白質(zhì)粘，伴有呼吸困難、胸悶，以慢性支氣管炎合并慢性阻塞性肺氣腫入院治療。患者最主要的護(hù)理問(wèn)題是A體液過(guò)多B生活自理能力缺陷C清理呼吸道無(wú)效D營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量E肺膿腫第七節(jié)支氣管哮喘病人的護(hù)理本節(jié)考點(diǎn)：病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)輔助檢查護(hù)理措施支氣管哮喘（簡(jiǎn)稱(chēng)哮喘）是常見(jiàn)病，此病初次發(fā)作可在任何年齡。哮喘是由多種細(xì)胞參與的氣道慢性炎癥性疾病。（一）病因及發(fā)病機(jī)制病因和誘因（1）過(guò)敏原：以吸入為主，如花粉、塵螨、動(dòng)物的毛屑、二氧化硫、氨氣等各種特異和非特異性的吸入物。（2）感染：也是哮喘急性發(fā)作常見(jiàn)的誘因，如病毒、細(xì)菌、原蟲(chóng)、寄生蟲(chóng)等感染。（3）魚(yú)、蝦蟹、蛋類(lèi)、牛奶等食物。（4）其他：氣候變化、某些藥物、劇烈運(yùn)動(dòng)以及精神因素等均可誘發(fā)哮喘。發(fā)病機(jī)制速發(fā)型及遲發(fā)型哮喘發(fā)生均與氣道的變應(yīng)性炎癥有關(guān)。在哮喘發(fā)病中，多種細(xì)胞參與此過(guò)程，---有肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等。這些炎癥細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子——如組胺、乙酰膽堿、白三烯、血小板激活因子及前列腺素等物質(zhì)參與作用---使支氣管平滑肌痙攣，氣道黏膜水腫，腺體分泌增多，---引起支氣管廣泛狹窄、阻塞及哮喘發(fā)作。氣道的變應(yīng)性炎癥直接損傷氣道上皮、上皮內(nèi)神經(jīng)末梢裸露，引起氣道高反應(yīng)性，使哮喘反復(fù)發(fā)作，難以緩解。（二）臨床表現(xiàn)典型發(fā)作：發(fā)病前多有干咳、打噴嚏、流淚等現(xiàn)兆，隨即胸部緊悶，繼而出現(xiàn)發(fā)作性呼氣性呼吸困難，伴有哮鳴音，痰粘稠、不易咳出，病人常被迫坐起。發(fā)作嚴(yán)重時(shí)，表現(xiàn)為張口抬肩、大汗、喘氣費(fèi)力、煩躁不安。甚至發(fā)紺。在夜間或清晨發(fā)作和加重是哮喘的特征之一。嚴(yán)重的哮喘發(fā)作持續(xù)24小時(shí)以上，經(jīng)治療不易緩解者，稱(chēng)之為哮喘持續(xù)狀態(tài)。（三）輔助檢查血象檢查發(fā)作時(shí)可有嗜酸性粒細(xì)胞增高；并發(fā)感染者白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高。動(dòng)脈血?dú)夥治鯴線(xiàn)檢查哮喘發(fā)作時(shí)兩肺透亮度增加。痰液檢查涂片可見(jiàn)較多的嗜酸性粒細(xì)胞及黏液栓；并發(fā)細(xì)菌感染時(shí)，痰培養(yǎng)、藥物敏感試驗(yàn)有助病原菌診斷和治療。（四）治療原則消除過(guò)敏原及引起哮喘的刺激因素。應(yīng)用支氣管解痙劑（1）P2受體激動(dòng)劑沙丁胺醇為輕度哮喘的首選藥，平喘效果迅速，可口服制劑或氣霧劑吸入。（2）茶堿類(lèi)有松弛支氣管平滑肌作用，是中效支氣管擴(kuò)張劑。常用口服，必要時(shí)用葡萄糖注射液稀釋后靜脈注入或滴入。本藥有較強(qiáng)的堿性，局部刺激性強(qiáng)，不宜肌肉注射。靜脈用藥速度過(guò)快或濃度過(guò)高，可強(qiáng)烈興奮心臟，引起頭暈、心悸、心律失常、血壓劇降，嚴(yán)重者可致心跳驟停?；涡募」Ｋ兰把獕航档驼呓?。（3）抗膽堿能藥物：如異丙托漠胺，具有舒緩支氣管、減少分泌物分泌的作用。與P2受體激動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)用有協(xié)同作用，對(duì)于夜間哮喘、痰多的病人尤其適用?？刂葡l(fā)作的抗炎藥物糖皮質(zhì)激素：是當(dāng)前控制哮喘最有效的抗炎藥物。用于中、重度哮喘，其作用抑制氣道變應(yīng)性炎癥，降低氣道高反應(yīng)性。常用：潑尼松口服30?40mg/d,癥狀緩解后逐漸減量W10mg/d,然后停用。重癥者應(yīng)及早靜脈給予琥珀氫化可的松或氫化可的松，病情控制后改為口服激素，一般不宜長(zhǎng)期應(yīng)用。色甘酸鈉及尼多酸鈉：是一種非糖皮質(zhì)激素抗炎藥。對(duì)預(yù)防運(yùn)動(dòng)和過(guò)敏原誘發(fā)的哮喘最有效?？股兀鹤o(hù)理措施提供安靜、舒適，溫度、濕度適宜的環(huán)境，濕度在50%?60%，室溫維持在18?22°C，保持空氣流通，不擺放花草，不使用羽毛制品。給予營(yíng)養(yǎng)豐富、高維生素、清淡流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，多吃水果和蔬菜，避免食用魚(yú)、蝦、蛋等可能誘發(fā)哮喘的食物。鼓勵(lì)病人飲水，水量＞2500ml/d。以補(bǔ)充丟失的水分，稀釋痰液，防止便秘。重癥者應(yīng)給予靜脈補(bǔ)液，注意補(bǔ)液速度，及時(shí)糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡情況。定期協(xié)助病人翻身、拍背，促使痰液排出。痰液黏稠時(shí)，遵醫(yī)囑給予祛痰藥物或使用蒸氣吸入。無(wú)效者可用負(fù)壓吸引器吸痰。哮喘病人不宜使用超聲霧化吸入，因霧液刺激可使支氣管痙攣使哮喘癥狀加重。為病人調(diào)整舒適的坐位和半坐位，或于床上放置一橫跨病人腿部的小桌，令其伏于桌上，以減少疲勞。給氧：注意保持呼吸道通暢。呼吸困難明顯者遵醫(yī)囑給病人低流量鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧，注意濕化吸氧。常見(jiàn)并發(fā)癥為感染、呼吸衰竭及自發(fā)性氣胸。預(yù)防哮喘復(fù)發(fā)。練習(xí)題：控制支氣管哮喘首選藥物A糖皮質(zhì)激素B抗