74例顯微鏡下前路間盤摘除Cage植骨融合鈦板內固定術治療脊髓型頸椎病療效觀察

74例顯微鏡下前路間盤摘除Cage植骨融合鈦板內固定術治

療WH型頸椎病療效觀察許進;唐成林【摘要】目的觀察顯微鏡下前路間盤摘除cage植骨融合鈦板內固定術治療脊髓型頸椎病療效.方法回顧性分析74例行顯微鏡下前路間盤摘除cage植骨融合鈦板內固定術的脊髓型頸椎病患者的臨床資料，并對患者進行為期12個月術后隨訪，觀察隨訪期間患者JOA評分、VAS評分及NDI評分，椎間隙高度、頸椎生理曲度、臨床療效及植骨融合情況和術后并發(fā)癥結果與術前比較，術后1個月、3個月、6個月及12個月JOA評分、VAS評分和NDI評分顯著改善(P<0.05),內固定后即刻和末次隨訪患者椎間隙高度和頸椎生理曲度均較內固定前顯著改善(P<0.05),術后隨訪12個月療效優(yōu)12例良55例可7例,差0例,療效優(yōu)良率為90.54%,植骨融合72例未融合2例，融合率為97.30%.術后出現(xiàn)吞咽不適癥狀2例，經對癥治療后癥狀消失.結論微鏡下前路間盤摘除cage植骨融合鈦板內固定術治療頸椎病患者療效顯著,能夠解除脊髓及神經根壓迫，恢復神經功能,改善患者臨床癥狀.%ObjectiveToobservethemedium-termeffectofmicroendoscopicanteriordiscectomy,cagebonegraftfusionandinternaltitaniumplatefixationinthetreatmentofcervicalspondylosis.MethodsTheclinicaldataof74patientswithcervicalspondylosistreatedbymicroendoscopicanteriordiscectomy,cagebonegraftfusionandinternaltitaniumplatefixationwereanalyzedretrospectively.Allpatientswerefollowedupfor12monthsaftersurgery.TheJOAscore,VASscore,NDIscore,intervertebralheight,cervicalphysiologicalcurvature,clinicaleffect,situationofbonegraftfusionandpostoperativecomplicationswereobserved.ResultsTheJOAscore,VASscoreandNDIscoreweresignificantlyimprovedat1month,3months,6monthsand12monthsaftersurgery(P<0.05).Theintervertebralheightandcervicalphysiologicalcurvatureweresignificantlyimprovedimmediatelyafterinternalfixationandattheendoffollow-up(P<0.05).Thecurativeeffectwasexcellentin12cases,goodin55cases,fairin7casesandpoorin0case,theexcellentandgoodrateofcurativeeffectwas90.54%.72casesunderwentbonegraftfusionand2casesdidnot,thefusionratewas97.30%.Therewere2casesofdysphagiaaftersurgery,andthesymptomsdisappearedaftersymptomatictreatment.ConclusionMicroendoscopicanteriordiscectomy,cagebonegraftfusionandinternaltitaniumplatefixationiseffectiveinthetreatmentofcervicalspondylosis.Thetreatmentcanrelievespinalcordandnerverootcompression,restorenervefunction,andalleviatetheclinicalsymptoms.【期刊名稱】《頸腰痛雜志》【年(卷)，期】2018(039)001【總頁數(shù)】4頁(P27-30)【關鍵詞】顯微鏡;前路間盤摘除cage植骨融合術;鈦板內固定術;頸椎病【作者】許進;唐成林【作者單位】吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院骨科,吉林長春130033;吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院骨科,吉林長春130033【正文語種】中文【中圖分類】R681.5目前，顯微鏡輔助下頸前路間盤摘除Cage植骨融合鈦板內固定術在治療脊髓型頸椎病取得良好療效，不僅解決了自身取骨的限制，還具有手術創(chuàng)傷小、術中出血量少、定位精確和減壓徹底等優(yōu)點，得到神經外科和脊柱外科醫(yī)師的廣泛認可［1］。本研究總結了2014-04-2016-03期間在我院骨科接受顯微鏡下前路間盤摘除Cage植骨融合鈦板內固定術治療的74例脊髓型頸椎病的療效，現(xiàn)報道如下。1資料與方法1.1一般資料回顧性分析2014-04-2016-03期間在我院骨科接受顯微鏡下前路間盤摘除Cage植骨融合鈦板內固定術治療的74例脊髓型頸椎病的臨床資料，患者均表現(xiàn)為頸肩疼痛不適，手腳疼痛麻木，肌力減弱，行走笨拙，腳踩棉花感等癥狀，其中男性46例，女性28例，年齡37~65歲，平均年齡（54.68±6.84）歲，其中病變部位：單節(jié)段56例（C3-412例，C4-528例，C5-616例，C6-7），雙節(jié)段18例（C3-4、C4-53例，C4-5、C5-64例，C5-6、C6-711例），納入標準：患者臨床表現(xiàn)出四肢運動、感覺及反射障礙等脊髓損害相關癥狀；患者術前經CT或MRI等影像學檢查與臨床癥狀相符合；經保守治療3個月以上臨床癥狀未得到緩解者；患者心肺功能良好能夠耐受手術，且無明顯手術禁忌癥者；患者及家屬知情并簽署知情同意書。排除標準：既往頸椎有手術史者；合并嚴重心肺功能受損不能耐受手術者；患者先天性或退行性椎管狹窄，不適合前路手術者；合并脊柱骨折所致脊髓損傷、繼發(fā)性粘連性蛛網(wǎng)膜炎或肌萎縮性側索硬化癥等。1.2方法術前準備：術前積極對患者進行常規(guī)生化、血沉常規(guī)、胸片、心電圖等，詳細詢問患者病史，以明確患者有無不能耐受手術的糖尿病、高血壓、冠心病、哮喘等原發(fā)性疾病，對四肢運動功能減退和感覺障礙患者進行肌電圖檢查以排除外周神經病變，對年齡較大患者術前進行骨密度檢查，根據(jù)CT或MRI影像資料，對壓迫神經節(jié)段進行定位，制定最佳手術方案。因頸前路手術操作時會對氣管和食管進行長時間牽拉，為減少術中牽拉器官時對氣管損傷和預防術后呼吸困難等并發(fā)癥，對患者進行頸部肌肉氣管牽拉推移訓練。同時術前對患者進行臥床排便及術前禁食禁飲。手術方法：患者取仰臥位，氣管插管全麻后于患者肩下置肩墊使頭部后仰以充分暴露手術部位和有助于恢復頸椎生理彎曲，用圓形頭枕固定頭部防止左右偏轉。常規(guī)消毒鋪巾，取右側胸鎖乳突肌間隙前斜切口，根據(jù)術前頸椎MRI初步診斷病變椎間盤節(jié)段作為切口位置，以病變節(jié)段椎間盤為中心作長約3~5cm切口，依次切開皮膚、淺筋膜及頸闊肌，經胸鎖乳突內側間隙分離，觸摸到頸動脈搏動，食管氣管和胸鎖乳突肌及頸動脈鞘分別向內側和外卜側牽開，將內臟鞘與頸動脈血管鞘之間進行鈍性分離直到頸椎體前緣，牽開椎前肌肉，切開椎前筋膜暴露椎體。于椎間隙放置以固定針頭進行標記，C型臂透視準確定位病變椎間盤，安裝頸椎自動牽開器并調整撐開力度恢復頸椎生理曲度及椎體高度，切除部分前縱韌帶并向兩側剝離顯露椎間隙，切開椎間盤纖維環(huán)，用髓核鉗和刮勺取出椎間盤組織直至后縱韌帶，咬骨鉗咬出椎體周圍增生骨螯，刮勺將椎體兩端殘余椎間盤和終板刮除，神經剝離子探查椎體后緣與后縱韌帶是否有粘連，清除殘余致壓物，減壓和牽拉神經過程中常規(guī)使用地塞米松10mg溶于100ml生理鹽水快速靜脈注入，預防脊髓、神經水腫。徹底減壓后采用椎體融合器試模置于椎間隙中，C型臂透視試模尺寸是否合適，選用合適Cage，將咬除的松質骨和骨螯填入Cage中，將骨質壓緊填實，將融合器植入椎間隙，C型臂透視并調整融合器位置，位置調節(jié)滿意后松開椎體牽開器，椎體前路鎖定鋼板內固定，止血，大量生理鹽水沖洗傷口，放置引流管，逐層縫合切口進行無菌紗布包扎。術后處理：頸椎手術時間較長，術后應在恢復室對患者進行一段時間觀察，待患者清醒，生命體征穩(wěn)定后送至普通病房，繼續(xù)進行心電監(jiān)護、檢測體溫、血壓等情況，同時術后注意體位，盡量保持頭頸身體一致，頸托固定頸部4~6周，對患者呼吸道進行護理，防治痰液淤積，保持引流管通暢和預防切口感染?；颊叱鲈汉蟛⒂谛g后1個月、3個月、6個月及12個月進行隨訪調查，了解患者癥狀緩解情況及內固定器材位置情況及植骨愈合情況。1.3觀察指標觀察隨訪期間患者JOA評分、VAS評分及NDI評分，椎間隙高度、頸椎生理曲度、臨床療效及植骨融合情況和術后并發(fā)癥。其中椎間隙高度采用Emery法測量椎體上下終板中點，中點見垂直連線即為椎體高度。頸椎生理曲度：C7椎體下緣切線和樞椎下緣連線的垂線上方交角即為頸椎曲度。由單獨兩人分別對同一頸椎X線側位片進行測量，取三次測量平均值。記錄記錄患者內固定前、內固定后即刻和末次隨訪時椎間隙高度和頸椎生理曲度變化值。1.4評價標準神經功能指標：采用日本骨科協(xié)會（JOA）［2］評分標準，該標準主要包括上肢運動功能（0~4分）、下肢運動功能（0~4分）、上下肢及軀干感覺（各0~2分）和膀胱功能（0~3分）等項目評價，總分17分，其中評分為13~16分表示輕度頸脊髓損害；評分為8~12分表示中度頸脊髓損害；評分＜7分表示重度頸脊髓損害；療效評定根據(jù)術后和術前評分差值與術前得分與總分差值相比即為改善率，改善率＞80%為優(yōu)；改善率在50%~79%之間為良；改善率在5%-49%之間為可，改善率＜5%為差，記錄患者術前、術后1個月、3個月、6個月和12個月隨訪時評分。采用簡易視覺模擬疼痛評分法（VAS）［3］對患者疼痛進行評價，患者通過選取0-10之間的1個數(shù)字來表示自身感受疼痛，其中0表示無痛，10表示能夠想象的劇痛。采用頸椎功能障礙指數(shù)量表(NDI)[4]評價頸椎功能狀態(tài)，該量表主要包括：疼痛程度、個人護理、提起重物、閱讀、頭痛、集中注意力、工作、駕駛、睡眠和娛樂十個方面，每項總分5分，總分50分，0分表示無障礙，50分表示完全癱瘓，分值越高表示頸椎功能障礙越嚴重。植骨融合判斷標準：棘突間無異?；顒?；植骨塊與上下椎體界面之間無透亮帶；可見通過植骨塊，椎體界面骨小梁生長。1.5數(shù)據(jù)分析本研究采用SPSS20.0軟件對收集數(shù)據(jù)進行整理、分析和統(tǒng)計，計量資料結果采用平均值士標準差進行表示，治療前后療效比較采用配對樣本t檢驗，計數(shù)資料采用頻數(shù)及構成比進行表示，以Pv0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。2結果2.1—般情況分析74例患者均成功完成手術，其中單節(jié)段手術時間為(121.35±10.23)min，術中出血量為(42.47±5.84)ml，術后引流量為(20.12±3.45)ml，雙節(jié)段手術時間為(164.87±14.57)min，術中出血量為(67.48±15.84)ml,術后引流量為(30.17±7.45)ml。2.2術前、術后各隨訪時間患者JOA評分、VAS評分及NDI評分比較與術前比較，術后1個月、3個月、6個月及12個月JOA評分、VAS評分和NDI評分顯著改善，差異具有統(tǒng)計學意義(Pv0.05)，而術后各隨訪時間JOA評分、VAS評分和NDI評分比較，差異不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。表1術前、術后各隨訪時間患者JOA評分、VAS評分及NDI評分比較(士s)注:與術前比較，*Pv0.05。?2.3內固定前、內固定后即刻和末次隨訪時患者椎間隙高度和頸椎生理曲度內固定后即刻和末次隨訪患者椎間隙高度和頸椎生理曲度均較內固定前顯著改善，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而內固定后即刻和末次隨訪患者椎間隙高度和頸椎生理曲度比較，差異不具有統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。2.4術后隨訪12個月療效評價及植骨融合情況術后隨訪12個月療效優(yōu)12例，良55例，可7例，差0例，療效優(yōu)良率為90.54%，植骨融合72例，未融合2例，融合率為97.30%。表2內固定前、內固定后即刻和末次隨訪時患者椎體前后緣高度和Cobb角比較（±s）注：與術前比較，*P<0.05。?2.5術后并發(fā)癥發(fā)生情況術后出現(xiàn)吞咽不適癥狀2例，經對癥治療后癥狀消失，所有患者均未出現(xiàn)手術切口感染、無皮下血腫形成，無食管及氣管損傷患者，無內植物移位和鋼板斷裂或螺絲松動情況。3討論顯微鏡下前路間盤摘除Cage植骨融合鈦板內固定術是將骨科微創(chuàng)技術與椎前路減壓植骨融合術有機結合，不僅能夠降低手術操作對患者傷害，同時能夠達到最佳治療效果［5］。本研究結果顯示，通過對術后患者隨訪調查發(fā)現(xiàn)，術后各隨訪時間點JOA評分、VAS評分和NDI評分較術前顯著改善，同時經內固定術后和末次隨訪發(fā)現(xiàn)，患者椎間隙高度和頸椎生理曲度均較內固定前得到顯著改善，說明微鏡下前路間盤摘除Cage植骨融合鈦板內固定術能夠解除脊髓及神經根壓迫，恢復神經功能，改善患者臨床癥狀和提高術后生活質量。顯微鏡輔助下椎前路減壓植骨融合術具有以下優(yōu)勢，首先本研究中應用顯微鏡為ZeissNC4顯微鏡，鏡下操作光線充足、視野清晰、分辨率高，尤其是對后縱韌帶上微小裂孔及髓核組織，與常規(guī)開放手術比較，極大減降低了對脊髓、硬脊膜和神經根損傷的風險，同時提高手術精度［6］。研究顯示，在行椎前路減壓植骨融合術過程中，對后縱韌帶處理時容易出血，而傳統(tǒng)手術無法辨認和精確定位深部細小出血點，容易出現(xiàn)止血不徹底、引流不暢，術中出現(xiàn)椎管內遲發(fā)型血腫壓迫脊髓及神經根，導致治療失敗，而顯微鏡輔助操作能夠精確分辨和迅速定位出血點并經電凝止血處理，有效避免止血不徹底導致術后椎管內血腫形成［7］。同時也有學者研究報道顯示，纖維鏡下對椎體后緣骨螯清除較為徹底，使得減壓充分，避免傳統(tǒng)手術對頸部脊髓損傷風險［8］。臨床上頸前路手術植骨融合的金標準為自體髂骨移植，但自體髂骨骨存在供骨區(qū)慢性疼痛等相應并發(fā)癥，增加患者痛苦。本研究中進行椎前路減壓植骨融合術中使用Cage，其材質為聚醚醚酮符合材料，其彈性模量類似與骨組織，在去除椎間撐開器后置入Cage后，繼續(xù)起到撐開作用，有效實現(xiàn)脊髓、神經根充分減壓，且不干擾X線穿透，其表面含有棘狀突起，防止移位，其結構中空，內置自體骨屑，孔徑較大能夠使植骨與終板骨接觸充分，同時配合鈦板內固定術，減少頸部運動時相鄰椎體間移動，增強頸椎穩(wěn)定性，為植骨融合提供穩(wěn)定環(huán)境［9］。本研究結果顯示，患者術后植骨融合72例，未融合2例，融合率為97.30%，且隨訪1年內患者臨床治療優(yōu)良率高達90.54%。且術后出現(xiàn)吞咽不適癥狀2例，這可能與術中長時間牽拉食管有關，而所有患者均未出現(xiàn)手術切口感染、無皮下血腫形成，無食管及氣管損傷患者，無內植物移位和鋼板斷裂或螺絲松動情況，這與冉春梟等［10］研究報道相一致，說明顯微鏡下前路間盤摘除cage植骨融合鈦板內固定術能夠減少患者術后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究的手術體會：（1）:顯微鏡輔助操作時，術野需要充分顯露，盡量采用拉鉤進行手工牽引以充分顯露椎體前緣。固定好椎體撐開器后用椎板咬骨鉗去除骨螯，確保視野開闊，使椎間隙及椎體后緣顯露充分，利于纖維鏡下操作。（2）:置入Cage時略低于椎體前緣，鈦板固定前預先彎曲適應矯正后頸椎生理曲度，術中使用C型臂X射線機進行頸椎正側位透視，確保鈦板與椎體前緣密切貼合。（3）：鈦板、螺釘?shù)倪x擇及置入：應根據(jù)術前頸椎側位片或頸椎CT確定螺釘大小，同時在安置好Cage后選擇合適鈦板，且鈦板近端及遠端孔位應盡量鄰近手術間隙相鄰終板。同時術中預防鈦板移位，術前固定頭部，在擺放體位時確保頭部和身體長軸在一條直線上，臨時固定鈦板后進行頸椎正側位透視，以糾正鈦板位置。(4)：在減壓和牽拉神經過程中常規(guī)使用地塞米松10mg溶于100ml生理鹽水快速靜脈注入，預防脊髓、神經水腫，達到保護脊髓的作用。參考