妊娠期并發(fā)癥的護(hù)理(婦嬰技術(shù))6課件

妊娠期并發(fā)癥的護(hù)理【學(xué)習(xí)目標(biāo)】專業(yè)知識要求l了解流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)、習(xí)慣性流產(chǎn)、異位妊娠、前置胎盤、胎盤早剝的概念l

熟悉異位妊娠的臨床特點(diǎn)、病理結(jié)局l

根據(jù)妊娠高血壓疾病的病理變化解釋其臨床表現(xiàn)l

熟悉硫酸鎂應(yīng)用的注意事項(xiàng)職業(yè)能力要求l能協(xié)助醫(yī)生對流產(chǎn)、異位妊娠病人進(jìn)行急診處理和護(hù)理。l

能設(shè)計(jì)子癇病人的護(hù)理方案。l能正確使用硫酸鎂，觀察其副作用，能對硫酸鎂中毒病人進(jìn)行緊急救治護(hù)理。l能進(jìn)行孕期宣教，提高孕婦及家屬對早產(chǎn)的防范意識。工作任務(wù)一流產(chǎn)病人的護(hù)理【工作任務(wù)描述】

莉莉，26歲，大學(xué)畢業(yè)后在一家公司擔(dān)任產(chǎn)品銷售工作。一個月前因停經(jīng)45天，經(jīng)尿妊娠試驗(yàn)及B型超聲顯像檢查，診斷為早孕。一天前不慎摔跤后出現(xiàn)少量陰道流血和下腹隱痛，在門診醫(yī)生建議下住院治療。目的：①了解流產(chǎn)的病因；②目前疾病狀況和轉(zhuǎn)歸；③希望得到流產(chǎn)的相關(guān)知識，以便更好的配合治療。小張，作為責(zé)任護(hù)士應(yīng)該如何運(yùn)用護(hù)理程序?qū)蚶蜻M(jìn)行整體護(hù)理？如何運(yùn)用專業(yè)知識幫助莉莉渡過難關(guān)，康復(fù)出院呢？莉莉詢問病史：莉莉是第一次懷孕，現(xiàn)停經(jīng)75天，停經(jīng)45天左右出現(xiàn)惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)。昨下午摔跤后出現(xiàn)少量陰道流血和下腹隱痛，未出現(xiàn)陰道水樣流液及肉樣組織排出。既往史、個人史、家族史無殊。（二）身體評估

測量體溫、脈搏、呼吸、血壓。婦科檢查：陰道內(nèi)有無組織物排出或堵于宮頸口宮頸口是否已開子宮大小與妊娠月份是否相符，有無壓痛雙側(cè)附件有無包塊、增厚及壓痛莉莉評估莉莉：目前有少于月經(jīng)量的陰道流血，色鮮紅，伴有輕微下腹痛。生命體征正常。婦檢宮頸未開，胎膜未破，妊娠產(chǎn)物未排出，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符。初步診斷為先兆流產(chǎn)。（三）心理及社會評估評估孕婦及家屬對出血有無恐懼感及對此次妊娠的態(tài)度。評估孕婦有無失去胎兒的悲傷和自責(zé)，是否有自尊紊亂。評估家庭對孕婦的心理支持是否有力。二.護(hù)理診斷（一）潛在并發(fā)癥

感染、出血性休克、DIC。（二）恐懼

（三）預(yù)感性悲衰

（四）自尊紊亂四.護(hù)理措施安排莉莉住院，做好入院宣教。入院時，讓莉莉到病房臥床休息。詢問病史及體檢均在床邊進(jìn)行。（二）心理護(hù)理1.建立良好的護(hù)患關(guān)系：解釋、傾聽。2.共同討論治療方案和護(hù)理措施，使患者主動配合。3.若為難免流產(chǎn)等，病人會出現(xiàn)悲痛情緒。給予同情和理解，幫助病人及家屬接受現(xiàn)實(shí)。共同討論此次流產(chǎn)的原因，講解流產(chǎn)的相關(guān)知識，為再次妊娠做好準(zhǔn)備。（三）病情觀察1.測量血壓、脈搏、呼吸。2.觀察陰道出血量、腹痛及有無組織排出。保留會陰墊。（四）治療護(hù)理1.先兆流產(chǎn)、習(xí)慣性流產(chǎn)：若為黃體功能不足時，用黃體酮20mg，每日1次肌內(nèi)注射。莉莉莉莉?yàn)橄日琢鳟a(chǎn)，護(hù)士小張遵照醫(yī)囑給予對胎兒影響較小的中藥保胎治療。

2.難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)：若診斷為難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)應(yīng)立即做好清宮手術(shù)準(zhǔn)備。若術(shù)中出血較多，立即輸液，使用縮宮素，盡快清除宮腔殘留組織。

五.護(hù)理評價（一）孕婦生命體征正常，無感染征象。（二）先兆流產(chǎn)孕婦配合保胎治療，繼續(xù)妊娠。難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)病人宮腔內(nèi)容物清空，子宮收縮好，陰道流血少。

（三）孕婦接受事實(shí)，配合治療，能應(yīng)用流產(chǎn)相關(guān)知識分析此次流產(chǎn)的原因，講述再次妊娠的注意事項(xiàng)。

【背景知識】

流產(chǎn)時染色體異常的發(fā)生率二.病理早期流產(chǎn)-胚胎死亡-底蛻膜出血-胚胎的絨毛與蛻膜層分離-已分離的胚胎如同異物-子宮收縮而被排出。晚期流產(chǎn)-胎盤完全形成-先有腹痛-排出胎兒、胎盤。(二)難免流產(chǎn)流產(chǎn)已不可避免，胚胎已死亡也可存活。先兆流產(chǎn)發(fā)展而來，陰道流血量增多，陣發(fā)性下腹痛加重或出現(xiàn)陰道流液。婦科檢查宮頸口已擴(kuò)張，有時見胚胎組織或胎囊堵塞宮頸口，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符或略小。

(三)不全流產(chǎn)難免流產(chǎn)發(fā)展而來，妊娠產(chǎn)物已部分排出體外，還有部分殘留于宮腔內(nèi)。宮腔內(nèi)殘留的妊娠產(chǎn)物-影響子宮收縮-子宮出血不止-發(fā)生失血性休克。婦檢宮頸口已擴(kuò)張，有時見胎盤組織堵塞于宮頸口或部分妊娠產(chǎn)物已排出于陰道外，子宮小于停經(jīng)周數(shù)。B超示宮腔殘留。

(四)完全流產(chǎn)妊娠產(chǎn)物已全部排出。陰道流血逐漸停止，腹痛逐漸消失。婦檢宮頸口已關(guān)閉。子宮接近正常大小。(五)稽留流產(chǎn)又稱過期流產(chǎn)。指胚胎或胎兒已死亡后未及時排出者。子宮不再增大反而縮小，早孕反應(yīng)消失。若中期妊娠，孕婦腹部不增大，胎動消失。婦檢宮頸口未開，子宮較停經(jīng)周數(shù)小，未聞及胎心。胎盤組織有時機(jī)化-與宮壁緊密粘連-刮宮困難、子宮穿孔。稽留時間過長-凝血功能障礙-DIC-嚴(yán)重出血。

(六)習(xí)慣性流產(chǎn)指自然流產(chǎn)連續(xù)發(fā)生3或以上者。每次流產(chǎn)多發(fā)生于同一妊娠月份，其臨床經(jīng)過與一般流產(chǎn)相同。(七)流產(chǎn)感染流產(chǎn)過程中-陰道流血時間過長、組織殘留宮腔、非法墮胎-引起宮腔感染。嚴(yán)重時-擴(kuò)展到盆腔、腹腔、全身-盆腔炎、腹膜炎、敗血癥、感染性休克。四.輔助檢查(一)血常規(guī)：有無貧血、出凝血時間、有無感染。(二)絨毛膜促性腺激素測定：HCG低于相同孕周正常值時，提示將要流產(chǎn)。(三)B超:可顯示有無胎囊、胎心、胎動等，可診斷、鑒別流產(chǎn)及其類型。

五．治療原則(一)先兆流產(chǎn)：保胎治療。(二)難免流產(chǎn)：盡早使胚胎及胎盤組織完全排出。(三)不全流產(chǎn)：及時行吸宮術(shù)或鉗刮術(shù)，以清除宮腔內(nèi)殘留組織。(四)完全流產(chǎn)：如無感染征象，一般不需特殊處理。

(五)稽留流產(chǎn)：盡早清宮。先做有關(guān)凝血功能檢查，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。若凝血功能正常，用雌激素3天，提高子宮對縮宮素的敏感性。

(六)習(xí)慣性流產(chǎn)：有習(xí)慣性流產(chǎn)史的婦女在孕前進(jìn)行詳細(xì)檢查，找出原因，在孕前治療。妊娠后應(yīng)進(jìn)行保胎治療。(七)流產(chǎn)感染：控制感染-取半臥位-床邊隔離。若陰道流血不多-用廣譜抗生素2～3日-控制感染后-行刮宮。若陰道流血量多或感染不能控制-抗感染的同時-用卵圓鉗將宮腔內(nèi)殘留組織夾出-使出血減少，不搔刮宮腔-以免感染擴(kuò)散。術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗生素-感染控制-再徹底刮宮。【知識拓展】放射線對孕婦的影響一.致死效應(yīng)。胚胎著床早期,受小劑量照射可導(dǎo)致胚芽死亡流產(chǎn)。二.致畸效應(yīng)。在胚胎各器官分化形成的早孕期受照射,則可能產(chǎn)生小頭,脊柱和眼的缺陷,腭裂,嚴(yán)重四肢畸形等。三.致嚴(yán)重智力低下。在中期妊娠受照,主要損傷胎兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)和生殖腺,且為不可逆性損傷,致出生后智力低下。四.致癌效應(yīng)。資料表明,由于醫(yī)療或其它原因,在宮內(nèi)進(jìn)行照射的胎兒,出生后的10-15年內(nèi)惡性腫瘤和白血病的發(fā)病率明顯增高。一般孕婦要避免進(jìn)行X線,CT檢查或接觸各種放射線。如在早孕期無意中接受大劑量X線或相當(dāng)劑量的同位素治療后,應(yīng)考慮人工流產(chǎn)終止妊娠?！竟ぷ魅蝿?wù)小結(jié)】莉莉?yàn)橄日琢鳟a(chǎn)，經(jīng)過保胎治療，陰道流血停止，無腹痛，B超檢查，胚胎繼續(xù)發(fā)育。病人精神樂觀快樂，對繼續(xù)妊娠充滿信心，并掌握了流產(chǎn)的相關(guān)知識，住院半個月后出院?！韭殬I(yè)能力訓(xùn)練】患者女性，32歲，因停經(jīng)50天，少量陰道流血10天就診，患者末次月經(jīng)為2008年10月15日，3天凈，量同以往。11月25日開始出現(xiàn)陰道少量流血，略感下腹隱痛。近日來感惡心、胃納不佳?；颊咴陆?jīng)初潮14歲，周期29～32天，經(jīng)期5天，量中，無痛經(jīng)，25歲結(jié)婚，26歲足月剖宮產(chǎn)分娩一女嬰，存活，平時用避孕套避孕。體檢：血壓14/10kPa(105/75㎜Hg),脈率80次/min，體溫36.9℃，腹平軟，下腹部無明顯壓痛及反跳痛。婦科檢查：陰道通暢，宮頸光，無抬舉痛，后窟窿無觸痛，陰道內(nèi)有少量暗紅色血液，子宮增大孕50天大小，前傾前屈，質(zhì)軟，無壓痛，黑加征陽性。雙附件未及包塊。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿妊娠試驗(yàn)陽性。B超報告：子宮內(nèi)可見妊娠囊、胚胎組織及心管搏動。根據(jù)以上資料，要求：1.該患者的疾病診斷是什么？2.寫出護(hù)理診斷；3.制定詳細(xì)的護(hù)理措施及健康教育的內(nèi)容。【綜合練習(xí)】1.王女士，30歲。孕12周，下腹陣發(fā)性疼痛，有大量陰道出血，無組織物排出，呈貧血貌。婦科檢查：宮口已開，宮口見組織物，子宮較孕周略小，其診斷首先考慮可能為

A．稽留流產(chǎn) B．先兆流產(chǎn) C．不全流產(chǎn)D．難免流產(chǎn)E．感染性流產(chǎn)2.女性，28歲。停經(jīng)50天，宮內(nèi)妊娠，下腹陣痛伴陰道流血2天，量多，有指甲大小的肉樣組織排出?？紤]出血的原因是A．先兆流產(chǎn) B．難免流產(chǎn) C．不全流產(chǎn)D．完全流產(chǎn) E．稽留流產(chǎn)3.名詞解釋（1）流產(chǎn)（2）稽留流產(chǎn)工作任務(wù)二異位妊娠的護(hù)理【工作任務(wù)描述】

婷婷，26歲，大學(xué)畢業(yè)后在市區(qū)某小學(xué)任教。停經(jīng)48天，無明顯誘因下出現(xiàn)左下腹撕裂樣劇烈疼痛，隨之出現(xiàn)出冷汗、面色蒼白、惡心嘔吐并伴肛門墜脹感，由救護(hù)車急診送入院。入院診斷：腹痛待查，異位妊娠破裂？。婷婷和丈夫都非常緊張，希望了解異位妊娠的相關(guān)知識以及疾病對母兒近期、遠(yuǎn)期的影響。責(zé)任護(hù)士小張應(yīng)該如何進(jìn)行急診處置，并運(yùn)用專業(yè)知識給予婷婷夫婦幫助和指導(dǎo)呢？【工作過程】一.護(hù)理評估（一）病史

本次陰道流血情況。詢問本次陰道流血前次月經(jīng)來潮時間。有無早孕反應(yīng)。有高危因素者予以高度重視：多年不孕、放置宮內(nèi)節(jié)育器、絕育術(shù)、復(fù)孕術(shù)、盆腔炎婷婷詢問病史：婷婷末次月經(jīng)為2009年2月2日，月經(jīng)量如以往?，F(xiàn)停經(jīng)48天，無早孕反應(yīng)。2天前，自覺左下腹隱痛，未曾在意。今晨起床后突然出現(xiàn)左下腹撕裂樣劇烈疼痛，隨之出現(xiàn)出冷汗、面色蒼白、惡心嘔吐，并有肛門墜脹感。由急救車送至醫(yī)院。月經(jīng)史：143-4/28-32，婚育史：24歲結(jié)婚，0-0-1-0，半年前人工流產(chǎn)一次，既往史、個人史、家族史無殊。（二）身體評估1．一般情況測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，評估有無休克癥狀。評估疼痛的部位、性質(zhì)及程度。評估陰道流血的量與出血體征是否相符合。腹腔內(nèi)出血較多時呈貧血貌，嚴(yán)重可出現(xiàn)暈厥或休克。內(nèi)出血愈多癥狀愈嚴(yán)重，與陰道流血量不成正比。2．腹部檢查下腹有無明顯壓痛、反跳痛，叩診有無移動性濁音。3．盆腔檢查陰道后穹隆有無飽滿、觸痛，有無宮頸舉痛、附件包塊。4．輔助檢查（1）妊娠試驗(yàn)：放射免疫法測血中β-HCG，陽性者有助于診斷。β-HCG陰性不能完全排除異位妊娠。（2）B超：宮腔內(nèi)無妊娠物，宮旁見輪廓不清的囊性或?qū)嵸|(zhì)性包塊，如包塊內(nèi)見有胚囊或胎心搏動則可確診。（3）子宮內(nèi)膜病理檢查：適用于陰道流血量較多者，旨在排除宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)。將宮腔刮出物送病理檢查，如僅見蛻膜而不見絨毛，有助于異位妊娠的診斷。（4）腹腔鏡檢查：適于輸卵管妊娠尚未破裂或流產(chǎn)的早期患者。腹腔鏡有治療作用。腹腔內(nèi)大量出血或伴休克者，禁作腹腔鏡檢查。（5）陰道后穹隆穿刺適用于疑有腹腔內(nèi)出血而不能確診的患者。如抽出暗紅色、不凝固血液說明存在腹腔內(nèi)出血。（6）血常規(guī)：了解內(nèi)出血貧血程度。婷婷經(jīng)上述檢查評估發(fā)現(xiàn)：婷婷存在左側(cè)輸卵管妊娠破裂伴有腹腔內(nèi)出血、失血性休克的癥狀及體征。（三）心理及社會評估

評估孕婦及家屬有無對劇烈腹痛及腹腔內(nèi)出血的恐懼對失去胎兒的悲傷和自責(zé)，是否存在自尊紊亂對未來的受孕能力的擔(dān)心評估家庭成員對孕婦的心理支持是否有力婷婷評估發(fā)現(xiàn)：婷婷與丈夫存在焦慮與恐懼，擔(dān)心婷婷的生命安危、手術(shù)成敗、未來的受孕能力。丈夫?qū)︽面煤荜P(guān)心，積極配合治療。二.護(hù)理診斷（一）潛在并發(fā)癥出血性休克。（二）恐懼與擔(dān)心生命安危、手術(shù)失敗有關(guān)。（三）預(yù)感性悲哀與失去胎兒有關(guān)。（四）自尊紊亂與擔(dān)心未來受孕能力以及后遺癥有關(guān)。三.護(hù)理目標(biāo)（一）患者休克癥狀得以及時發(fā)現(xiàn)并緩解。（二）患者愿意接受手術(shù)治療。（三）患者能以正常的心態(tài)接受此次妊娠的失敗。四.護(hù)理措施立即安排婷婷住院，臥床并取休克臥位，積極抗休克治療，同時做好術(shù)前準(zhǔn)備，行手術(shù)治療。（一）手術(shù)治療患者的護(hù)理1.糾正休克并做好術(shù)前準(zhǔn)備監(jiān)測生命體征-配合醫(yī)生糾正休克-做好術(shù)前準(zhǔn)備。嚴(yán)重內(nèi)出血并有休克者-休克臥位、吸氧，開放兩條靜脈通路-交叉配血，做好輸血準(zhǔn)備-補(bǔ)充血容量-做好術(shù)前準(zhǔn)備。2.加強(qiáng)心理護(hù)理。術(shù)前向患者及家屬講明手術(shù)的必要性協(xié)助患者接受手術(shù)治療方案。術(shù)后幫助患者接受此次妊娠失敗的現(xiàn)實(shí)，向她們講述異位妊娠的有關(guān)知識。（二）非手術(shù)治療患者的護(hù)理對于早期未破裂的異位妊娠（血β-HCG＜30ng/ml，腹腔內(nèi)出血少于100ml）、要求生育者，可選擇非手術(shù)治療。1.減少增加腹壓的動作臥床休息，避免咳嗽、屏氣用力等增加腹壓的動作。臥床期間，護(hù)士需提供相應(yīng)的生活護(hù)理。2.密切觀察病情變化注意患者的生命體征、陰道流血、腹痛情況。3.指導(dǎo)患者觀察自我病情告知病情發(fā)展的指征：腹痛加劇、肛門墜脹感加重，及時報告病情。指導(dǎo)并協(xié)助患者正確留取各種檢驗(yàn)標(biāo)本。4.營養(yǎng)指導(dǎo)指導(dǎo)患者攝取富含鐵蛋白的食物，如動物肝臟、魚肉等。多攝入蔬菜、水果等富含維生素、纖維素的食物。（三）健康指導(dǎo)輸卵管妊娠的預(yù)后在于防止輸卵管的損傷和感染。教育病人保持良好的衛(wèi)生習(xí)慣，勤洗浴、勤更衣。發(fā)生盆腔炎后立即徹底治療。告誡患者，下次妊娠前要做輸卵管通暢手術(shù)，妊娠時要及時到醫(yī)院就診。五.護(hù)理評價（一）患者休克癥狀得以及時發(fā)現(xiàn)并糾正。（二）患者消除了恐懼心理，愿意接受手術(shù)治療。（三）患者以平靜的心情接受此次妊娠的失敗?！颈尘爸R】正常妊娠受精卵著床于子宮體腔內(nèi)。當(dāng)受精卵在子宮體腔以外部位著床稱異位妊娠（包含宮頸妊娠）。俗稱宮外孕（不包含宮頸妊娠）。以輸卵管妊娠最為多見，約占95％以上；卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠、殘角子宮妊娠均較少見。課文介紹輸卵管妊娠。LocationsofEctopicPregnancyInterstitial2%25%IsthmicAmpullary55%17%Fimbrial<0.5%0.1%Veryrare一.病因

任何妨礙受精卵正常進(jìn)入宮腔的因素均可造成輸卵管妊娠。①慢性輸卵管炎癥。②輸卵管發(fā)育異常如憩室、發(fā)育不良等。③輸卵管手術(shù)史如絕育后再通術(shù)。④放置宮內(nèi)節(jié)育器者。⑤盆腔炎癥、子宮內(nèi)膜異位癥或腫瘤影響受精卵的運(yùn)行。⑥受精卵游走。二.病理（一）輸卵管妊娠的變化與結(jié)局流產(chǎn)破裂輸卵管妊娠陣舊性宮外孕腹腔妊娠（二）子宮的變化輸卵管妊娠的變化與結(jié)局輸卵管妊娠狀況管腔狹小能著床肌壁薄不適合生長無粘膜下層結(jié)局流產(chǎn)：流產(chǎn)型多見于壺腹部妊娠，常發(fā)生于孕8~12周孕囊種植粘膜層囊胚易向管蛻膜不完善腔突出壺腹部管腔大

突破包膜完全性流產(chǎn)出血少不全流產(chǎn)出血多

破裂：破裂型多見于峽部妊娠，常發(fā)生于孕6周孕囊種植粘膜層侵蝕肌層囊胚絨毛穿破漿膜向管壁浸潤管壁血供豐富失血性休克。間質(zhì)部妊娠：一般結(jié)局為妊娠破裂，孕4月左右發(fā)生，癥狀如子宮破裂。RuptureoftubepregnancyAbortionoftubepregnancy陣舊性宮外孕：輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，有時內(nèi)出血停止，胚胎死亡或吸收，積聚在盆腔的血塊機(jī)化變硬，與周圍組織粘連成包塊，從而形成陣舊性宮外孕。繼發(fā)性腹腔妊娠：囊胚→入腹腔后→繼續(xù)存活。絨毛仍附原位重新在腹腔種植子宮病理改變子宮增大變軟月經(jīng)停止來潮

陰道流血子宮內(nèi)膜蛻膜反應(yīng)，Arias-Stella反應(yīng)，無絨毛三.臨床表現(xiàn)（一）癥狀

停經(jīng)、陰道出血、腹痛為異位妊娠的三大主要癥狀。多數(shù)有停經(jīng)史，伴有陰道少量出血，呈暗紅色。95％以上有腹痛，常為一側(cè)下腹脹痛或隱痛。輸卵管妊娠發(fā)生流產(chǎn)、破裂有內(nèi)出血時，有撕裂樣劇烈腹痛，伴肛門墜脹、惡心嘔吐、面色蒼白，甚至發(fā)生休克。（二）體征

未破裂或流產(chǎn)時，體征不明顯，婦檢一側(cè)附件區(qū)查到輕壓痛囊性包塊。流產(chǎn)或破裂時-腹腔內(nèi)出血-面色蒼白，脈搏增快，血壓下降-腹部檢查有肌緊張、壓痛、反跳痛-移動性濁音。婦檢陰道后穹隆飽滿、觸痛，宮頸有舉痛，子宮正常大小或略大。出血多時，子宮有漂浮感，一側(cè)附件有時可觸到邊界不清、有壓痛的包塊。四.輔助檢查五.治療原則（一）保守治療：未破裂的輸卵管妊娠可用中藥或化學(xué)藥物治療。治療期間觀察生命體征、血HCG情況，胚胎如繼續(xù)存活，考慮手術(shù)治療。（二）手術(shù)治療：異位妊娠伴有腹腔內(nèi)出血時，應(yīng)以手術(shù)治療為宜。手術(shù)方式有輸卵管切除術(shù)和保守性手術(shù)兩種。前者適應(yīng)已有子女，特別是并發(fā)休克者。后者適用于有生育要求的年輕婦女。除開腹外，還可經(jīng)腹腔鏡手術(shù)?！局R拓展】

異位妊娠最新治療方法——微創(chuàng)外科腹腔鏡手術(shù)

腹腔鏡技術(shù)是利用“鑰匙孔”技術(shù)，引用光導(dǎo)纖維冷光源照明系統(tǒng),在顯示屏監(jiān)視、引導(dǎo)下，于腹腔外操縱手術(shù)器械完成整個手術(shù)過程。婦科腔鏡手術(shù)可同時檢查和治療。腹腔鏡優(yōu)點(diǎn)：可直接觀察腹腔內(nèi)的器官，了解盆腔情況，觀察子宮、輸卵管、卵巢有無病變或粘連，必要時取活組織檢查。在手術(shù)切除病側(cè)異位妊娠的同時，可糾正腹腔內(nèi)其他病變，能減少再次宮外孕發(fā)生率。宮外孕腹腔鏡手術(shù)已不再是單純切除的創(chuàng)傷性手術(shù)，而是走向微創(chuàng)或修復(fù)的重建手術(shù)。【工作任務(wù)小結(jié)】婷婷為左側(cè)輸卵管妊娠破裂伴有腹腔內(nèi)出血、失血性休克，入院后在積極抗休克處理的同時，急診開腹行左側(cè)輸卵管切除術(shù)。術(shù)后恢復(fù)良好，并了解了術(shù)后的相關(guān)知識，住院一周后出院?！韭殬I(yè)能力訓(xùn)練】患者女性，35歲，因停經(jīng)40天后不規(guī)則陰道流血11天伴右下腹痛1天就診?；颊吣┐卧陆?jīng)為2009年6月15日，3天凈，量較平時少。7月25日開始陰道少量流血，淋漓不凈，略感下腹隱痛。近日來感惡心、胃納不佳。月經(jīng)史：初潮14歲，周期29～32天，經(jīng)期5天?；橛罚?5歲結(jié)婚，26歲足月剖宮產(chǎn)分娩一男嬰，存活，27歲放環(huán)至今。體檢：血壓105/75㎜Hg，脈率80次/分，體溫36.9℃，腹平軟，下腹部無明顯壓痛及反跳痛。婦科檢查：陰道暢，宮頸光滑，有舉痛，后窟窿無觸痛，陰道內(nèi)有少量暗紅色血液，子宮正常大小，略軟，宮體無壓痛，左側(cè)附件增厚，無壓痛，右側(cè)附件可觸及2.5㎝×3㎝大小塊物，有壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿妊娠試驗(yàn)陽性。綜合以上資料，要求：①該患者最可能性的疾病診斷是什么？②寫出護(hù)理診斷；③制定詳細(xì)的護(hù)理措施及健康教育的內(nèi)容。【綜合練習(xí)】1．患者，28歲，平素月經(jīng)規(guī)則，現(xiàn)停經(jīng)36天，右下腹隱痛1天，無陰道出血來院就診。婦檢：子宮正常大小，雙側(cè)附件增厚，右側(cè)有輕壓痛。門診化驗(yàn)血β-HCG陽性，B超檢查提示：宮內(nèi)未見妊娠囊。請問該患者最可能的診斷是：A．正常妊娠 B．先兆流產(chǎn) C．附件炎D．異位妊娠 E．月經(jīng)失調(diào)2．懷疑輸卵管妊娠破裂時,最簡單有效的輔助診斷方法為：A．盆腔檢查B．血β-HCGC．陰道后穹隆穿刺

D．B超檢查 E．腹腔鏡檢查3．名詞解釋（1）異位妊娠（2）蛻膜管型

工作任務(wù)三妊娠晚期出血性疾病的護(hù)理【工作任務(wù)描述】曉玲，24歲，公交公司售票員。停經(jīng)30周，1小時前無明顯誘因下出現(xiàn)陰道流血，多于月經(jīng)量，色鮮紅，不伴腹痛，由汽車急診送入院。曉玲及其家屬急切想要了解：為什么會出現(xiàn)陰道流血？對母兒有何影響？作為責(zé)任護(hù)士的小徐該如何協(xié)助醫(yī)生進(jìn)一步明確診斷，并對曉玲進(jìn)行觀察與護(hù)理？如何運(yùn)用所學(xué)的知識給予曉玲及其家屬以幫助？【工作過程】

一.護(hù)理評估(一)病史評估

了解出血的量、顏色及有無腹痛情況。有無外傷史、妊娠高血壓病史、慢性腎炎史、仰臥位低血壓綜合癥史。孕產(chǎn)史中有無剖宮產(chǎn)術(shù)、人工流產(chǎn)術(shù)、子宮內(nèi)膜炎病史。妊娠28周后，是否出現(xiàn)無痛性、無誘因、反復(fù)陰道流血癥狀。曉玲詢問病史：曉玲停經(jīng)30周，2天前曾有少量陰道出血，無腹痛，休息后出血好轉(zhuǎn)。今午餐后無明顯誘因下出現(xiàn)無痛性多量陰道流血，色鮮紅，故急診入院。曉玲平素體健，月經(jīng)規(guī)則，生育史：0-0-2-0，人工流產(chǎn)二次，最后一次流產(chǎn)為此次妊娠前三個月。既往史無殊。(二)身體評估1．失血量評估有無面色蒼白、脈搏細(xì)速、血壓下降等休克癥狀。2．產(chǎn)科檢查四步觸診判斷胎方位、胎先露及先露入盆情況，觀察胎心、宮高變化、有無宮縮、有無腹部壓痛。3．B超檢查可明確胎盤位置。4．陰道檢查妊娠晚期陰道流血的孕婦，慎行陰道檢查。若確需要，必須在輸血、輸液、做好手術(shù)準(zhǔn)備下進(jìn)行。疑為前置胎盤者，禁忌肛查。曉玲評估發(fā)現(xiàn)：曉玲陰道流血，多于月經(jīng)量，色鮮紅，輕度貧血貌，目前尚無失血性休克的癥狀及體征。子宮如孕30周大小，無明顯宮縮，LOA，先露高浮，胎心160—170次/分，恥骨聯(lián)合上方可聽到胎盤血管雜音。B超發(fā)現(xiàn)下緣胎盤覆蓋部分宮頸內(nèi)口。臨床診斷為部分性前置胎盤。（三）心理社會評估

孕婦及其家屬因發(fā)病突然、情況危急而感到恐懼或焦慮。擔(dān)心孕婦的健康，更擔(dān)心胎兒的安危。曉玲評估發(fā)現(xiàn)：曉玲及其家屬均因突然的陰道出血而高度緊張和恐懼。二.護(hù)理診斷（一）潛在并發(fā)癥：出血性休克。（二）潛在并發(fā)癥：彌漫性血管內(nèi)凝血。（三）有感染的危險：與陰道出血，細(xì)菌易經(jīng)陰道上行感染有關(guān)。（四）自理能力缺陷：與絕對臥床休息有關(guān)。（五）恐懼

與起病急、進(jìn)展快，危及母兒生命有關(guān)。三.護(hù)理目標(biāo)（一）孕婦出血及休克癥狀得到控制。（二）患者未出現(xiàn)凝血功能障礙、急性腎功能衰竭、產(chǎn)后出血和產(chǎn)后感染等并發(fā)癥。（三）孕婦、胎兒安全渡過妊娠期和分娩期。

四.護(hù)理措施（一）一般護(hù)理

臥床休息，吸氧，開放靜脈通道，補(bǔ)充血容量，交叉配血，做好輸血準(zhǔn)備。需終止妊娠的孕婦，在搶救休克的同時，進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。做好母兒生命體征監(jiān)護(hù)。（二）心理護(hù)理了解孕婦及家屬對疾病的認(rèn)識與接受程度，給予關(guān)心撫慰，減輕患者的恐懼心理。協(xié)助患者接受治療方案，取得家屬的配合。（三）特殊護(hù)理1.前置胎盤患者期待療法的護(hù)理

適于陰道流血不多、妊娠﹤34周，胎兒體重﹤2000g，胎兒存活，一般情況良好的孕婦。（1）絕對臥床休息，取左側(cè)臥位，吸氧。（2）避免各種刺激：腹部檢查動作輕柔，禁止陰道檢查和肛門檢查。避免搓揉乳頭。保持大便通暢。（3）觀察胎心及陰道出血情況。做好輸血、輸液及手術(shù)的準(zhǔn)備。給予硫酸鎂、安寶等藥物抑制宮縮。（4）保持會陰部清潔、干燥。（5）糾正貧血：口服硫酸亞鐵、輸血，多食高蛋白及含鐵豐富的食物。

2．手術(shù)治療適于大出血休克者、期待療法中又發(fā)生大出血者、近預(yù)產(chǎn)期反復(fù)出血者。剖宮產(chǎn)術(shù)：做好剖宮產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備聯(lián)系新生兒科，做好新生兒搶救準(zhǔn)備做好搶救產(chǎn)婦的準(zhǔn)備陰道分娩：備血、人工破膜、靜滴縮宮素、產(chǎn)后檢查宮頸（四）健康指導(dǎo)1．做好計(jì)劃生育，避免多次人工流產(chǎn)，防治子宮內(nèi)膜炎。2．加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，防治妊娠高血壓疾病、慢性腎病等。3．加強(qiáng)孕期宣教，孕晚期避免仰臥位及腹部外傷，妊娠期出血，及時就診，及時診斷處理。五.護(hù)理評價（一）患者出血得到有效控制，未出現(xiàn)并發(fā)癥。（二）患者自訴恐懼感減輕，身心舒適增加。（三）孕婦、胎兒安全渡過妊娠期和分娩期。（四）產(chǎn)婦未出現(xiàn)產(chǎn)后出血和感染。【知識背景】妊娠晚期出現(xiàn)陰道流血，主要有前置胎盤與胎盤早期剝離兩種病理性妊娠。前置胎盤前置胎盤：妊娠28周后如果胎盤附著于子宮下段，或直接覆蓋宮頸內(nèi)口上，位置低于胎兒先露部。前置胎盤是妊娠晚期出血的主要原因之一。病因（一）子宮內(nèi)膜病變或損傷（二）胎盤面積過大（三）胎盤異常（四）受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩分類1、完全性（中央性）前置胎盤2、部分性前置胎盤3、邊緣性（低置性）前置胎盤完全性前置胎盤（completeplacentaprevia）或稱中央性前置胎盤（centralplacentaprevia）宮頸內(nèi)口完全被胎盤覆蓋部分性前置胎盤

（partialplacentalprevia）

宮頸內(nèi)口部分被胎盤覆蓋邊緣性前置胎盤

（marginalplacentalprevia）

胎盤下緣附著于子宮下段，未超越宮頸內(nèi)口臨床表現(xiàn)（一）癥狀妊娠晚期或近臨產(chǎn)時無誘因無痛性陰道出血

出血原因：

妊娠晚期→子宮下段→宮頸內(nèi)口的胎盤→前置部分胎盤臨產(chǎn)后逐漸伸展不能相應(yīng)伸展從附著處剝離

→血竇破裂→出血（反復(fù)性、無痛性）出血特點(diǎn)：出血時間、次數(shù)、量多少與前置胎盤類型有關(guān)（二）體征休克表現(xiàn)子宮與停經(jīng)周數(shù)相符恥骨上方胎盤雜音臨產(chǎn)時宮縮為陣發(fā)性、間歇期明顯先露高浮15%并發(fā)胎位異常胎兒窘迫診斷（一）病史（二）輔助檢查B型超聲（三）產(chǎn)后檢查胎盤胎膜一般不作陰道檢查，禁作肛門檢查中央性前置胎盤對母兒的影響產(chǎn)后出血植入性胎盤貧血及感染圍生兒預(yù)后差：胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)、新生兒死亡率高處理處理原則：抑制宮縮、止血、糾正貧血和預(yù)防感染。（一）期待療法適于陰道流血不多、妊娠﹤34周，胎兒體重﹤2000g，胎兒存活，一般情況良好的孕婦。臥床休息、吸氧、鎮(zhèn)靜密切觀察陰道出血情況胎兒監(jiān)護(hù)糾正貧血、備血必要時輸血、止血劑宮縮抑制劑地塞米松適時終止妊娠期待至孕36周（二）終止妊娠適于大出血休克者、期待療法中又發(fā)生大出血者。剖宮產(chǎn)術(shù)：是處理前置胎盤最安全而有效的方法，也是處理前置胎盤嚴(yán)重出血的急救手段.

陰道分娩邊緣性前置胎盤，枕先露，出血不多，估計(jì)在短時間內(nèi)能結(jié)束分娩者。胎盤早剝胎盤早剝：指妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離。胎盤早剝是妊娠晚期威脅母兒的嚴(yán)重并發(fā)癥。病因（一）血管病變（二）機(jī)械性因素

1)外力2)臍帶牽引（三）宮腔內(nèi)壓力驟減（四）子宮靜脈壓突然升高（五）其他病理及類型底蛻膜出血↓胎盤后血腫↓剝離面小、出血少、無癥狀①顯性出血胎盤從附面剝離｛剝離面大、出血多、有癥狀→→｛②隱性出血｝→③混合出血→→→→→失血性休克｝→急性腎功能衰竭

DIC產(chǎn)后出血←｛凝血功能障礙子宮胎盤卒中

胎盤后血腫血液侵入子宮肌層肌纖維分離，甚至斷裂、變性子宮表面呈藍(lán)紫色瘀斑局部壓力浸及子宮漿膜層時

嚴(yán)重的胎盤早剝可能發(fā)生凝血功能障礙

從剝離處的胎盤絨毛和蛻膜中釋放組織凝血活酶激活母體凝血系統(tǒng)DIC激活纖溶系統(tǒng)，產(chǎn)生大量FDP消耗大量的凝血因子凝血功能障礙臨床表現(xiàn)及分類根據(jù)病程的嚴(yán)重程度,Sher將胎盤早剝分為3度Ⅰ度*多見于分娩期,胎盤剝離面積小*患者常無腹痛或腹痛輕微;貧血癥狀不明顯*腹部檢查:子宮軟,大小與妊娠周數(shù)相符,胎位清楚,胎心率正常*產(chǎn)后見胎盤母體面有凝血塊及壓跡

臨床表現(xiàn)及分類Ⅱ度胎盤剝離面1/3左右主要癥狀為突發(fā)性,持續(xù)性腹痛,腰酸或腰背痛,疼痛程度與胎盤后積血多少成正比無陰道流血或流血量不多,貧血程度與陰道流血量不相符腹部檢查:子宮大于妊娠周數(shù),宮底隨胎盤后血腫增大而升高胎盤附著處壓痛明顯,宮縮有間歇,胎位可及,胎兒存活臨床表現(xiàn)及分類Ⅲ度胎盤剝離面超過胎盤面積的1/2臨床表現(xiàn)較Ⅱ度重患者出現(xiàn)惡心,嘔吐,面色蒼白,四肢濕冷,脈搏細(xì)數(shù),血壓下降等癥狀腹部檢查:子宮硬如板狀,宮縮間歇期不能松弛,胎位捫不清,胎心消失患者無凝血功能障礙屬Ⅲa，有凝血功能障礙屬Ⅲb輔助檢查Ｂ超＊胎盤與子宮壁之間出現(xiàn)邊緣不清楚的液性低回聲區(qū)，胎盤異常增厚或胎盤邊緣“圓形”裂開＊Ⅰ度胎盤早剝血液若流出未形成血腫，則無上述典型圖像＊有無胎動和胎心＊排除前置胎盤輔助檢查1.B超檢查胎盤與子宮壁之間有血腫時，在胎盤后方出現(xiàn)液性低回聲區(qū)，并見胎盤增厚。若胎盤后血腫較大時能見到胎盤胎兒面凸向羊膜腔。2.實(shí)驗(yàn)室檢查了解患者貧血程度及凝血功能。腎功能與二氧化碳結(jié)合力。若并發(fā)DIC時進(jìn)行篩選試驗(yàn)與纖溶確診試驗(yàn)。治療處理原則糾正休克、及時終止妊娠是處理胎盤早剝的原則。處于休克狀態(tài)時，補(bǔ)充血容量，及時輸入新鮮血液。胎盤早剝一旦確診，必須及時終止妊娠。終止方法根據(jù)胎次、早剝的嚴(yán)重程度、胎兒宮內(nèi)狀況及宮口開大等情況而定。積極防治并發(fā)癥。陰道分娩．以外出血為主，Ⅰ度患者一般情況好，宮口已開，估計(jì)短期內(nèi)能結(jié)束分娩者。．剖宮產(chǎn)．Ⅱ度胎盤早剝，特別是初產(chǎn)婦，不能在短期內(nèi)結(jié)束分娩者．Ⅰ度胎盤早剝，出現(xiàn)胎窘征象，須搶救胎兒．Ⅲ度胎盤早剝，產(chǎn)婦病情惡化，胎兒已死，不能立即分娩者．【知識拓展】

胎盤的“移行”B超檢查在前置胎盤診斷方面的作用是不可替代的，但妊娠中期B超發(fā)現(xiàn)胎盤前置者不宜過早診斷為前置胎盤，而應(yīng)稱為胎盤前置狀態(tài)，因胎盤在妊娠期存在“移行(migration)”現(xiàn)象。提示孕中期B超診斷為前壁非完全性前置胎盤者，至孕晚期尚有可能“移行”至正常位置。【工作任務(wù)小結(jié)】曉玲經(jīng)B超檢查提示：孕30周單胎妊娠，部分性前置胎盤。入院后經(jīng)休息、補(bǔ)液、止血、抑制宮縮、預(yù)防感染等治療護(hù)理，4天后陰道出血停止。通過責(zé)任護(hù)士的健康教育，曉玲了解了前置胎盤的相關(guān)知識和注意事項(xiàng)。【職業(yè)能力訓(xùn)練】孕婦小燕，28歲，因停經(jīng)32周，無痛性陰道流血約200ml入院,以往有2次人工流產(chǎn)史。檢查：BP105/65㎜Hg，腹軟，無壓痛，子宮高度30㎝，胎頭浮，胎心率136次/min。請問：①該孕婦應(yīng)首先考慮的臨床診斷是什么？②為進(jìn)一步明確診斷，應(yīng)首選的檢查是什么？③列出2個主要的護(hù)理診斷并制定相應(yīng)的護(hù)理措施?！揪C合練習(xí)】1．患者女性，25歲，停經(jīng)34周，持續(xù)劇烈腹痛半天。檢查：貧血貌，血壓150/100㎜Hg，脈搏120次/分，子宮硬，呈高張狀態(tài)，有局限性壓痛，胎位不清，胎心未聞及，少量陰道流血，宮口未開，胎膜未破。請問該患者最可能的診斷是：A．正常妊娠 B．先兆早產(chǎn) C．前置胎盤D．胎盤早剝 E．胎盤邊緣血竇破裂2．對上述患者的處理下列哪項(xiàng)不恰當(dāng)？A．臥床休息、吸氧B．開放靜脈通路C．人工破膜

D．B超檢查 E．做好術(shù)前準(zhǔn)備3．名詞解釋（1）前置胎盤（2）胎盤早剝（3）子宮胎盤卒中工作任務(wù)四妊娠期高血壓疾病的護(hù)理【工作任務(wù)描述】蘇芬，34歲，市郊農(nóng)民，因停經(jīng)34周，下肢水腫一月余，自覺頭痛、眼花一天入院。血壓160/120mmHg，化驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)示：蛋白+++，下肢浮腫++。蘇芬希望了解：為什么會出現(xiàn)頭痛、眼花？疾病對自己和胎兒有什么危害？自己應(yīng)該如何配合醫(yī)生治療？責(zé)任護(hù)士小周該如何對蘇芬進(jìn)行觀察與護(hù)理，幫助她了解疾病相關(guān)知識，配合治療？【工作過程】一.護(hù)理評估（一）病史1.既往有無高血壓病、慢性腎炎及糖尿病史。妊娠后血壓情況，是否有蛋白尿、水腫，有無頭昏眼花。2.了解是否經(jīng)過治療、治療效果。3.評估患者對妊娠高血壓疾病的認(rèn)識程度。

蘇芬詢問病史：蘇芬停經(jīng)34周，1個多月前出現(xiàn)下肢水腫，休息后減輕，未曾診治。近幾日食欲不振，伴有惡心，昨起感覺頭痛、眼花、視物不清因而來院診治。平素體健，無高血壓病史。月經(jīng)規(guī)則，0-0-0-0。（二）身體評估重點(diǎn)評估患者的血壓、尿蛋白、水腫、自覺癥狀及抽搐、昏迷等情況。在評估過程中注意：1．血壓

初測血壓有升高者，需休息1小時后再測，測得血壓與其基礎(chǔ)血壓的比較。2．蛋白尿

應(yīng)取中段尿進(jìn)行尿蛋白檢查。凡24小時尿蛋白定量≥0.3g者為異常。3．水腫

特點(diǎn)是自踝部逐漸向上延伸的凹陷性水腫，經(jīng)休息后不消退。水腫程度可分4級：局限于膝以下為“﹢”，延及大腿根部下者為“﹢﹢”，延及外陰及腹壁者為“﹢﹢﹢”，全身水腫或伴有腹水者為“﹢﹢﹢﹢”。水腫的輕重不一定反映妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重程度。水腫不明顯體重一周內(nèi)增加超過0.5kg的為隱性水腫。4.出現(xiàn)頭痛、眼花、胸悶等自覺癥狀時提示病情的進(jìn)一步發(fā)展，已進(jìn)入重度子癇前期。5.抽搐與昏迷是最嚴(yán)重的表現(xiàn)。特別注意發(fā)作狀態(tài)、頻率、持續(xù)時間、間歇時間，神志情況及有無唇舌咬傷、摔傷甚至骨折、窒息等。蘇芬評估發(fā)現(xiàn)：蘇芬體形矮胖，休息時測血壓160/112mmHg，水腫+++，24小時尿蛋白定量5.6g,伴有頭痛、眼花、惡心等自覺癥狀。臨床診斷為子癇前期（重度）。（三）心理及社會評估1.評估妊娠高血壓疾病對患者生活、工作的影響。評估患者對疾病的態(tài)度。2.評估家屬對妊娠高血壓疾病的認(rèn)識程度、應(yīng)對機(jī)制及社會的支持系統(tǒng)，如治療經(jīng)費(fèi)的支持、營養(yǎng)的配合、等。蘇芬評估發(fā)現(xiàn)：蘇芬及其家屬態(tài)度樂觀，關(guān)系和睦，愿意配合治療，但對疾病嚴(yán)重程度認(rèn)識不足。二.護(hù)理診斷（一）組織灌注量改變

妊娠高血壓疾病全身小動脈痙攣。（二）體液過多水腫

各種因素引起水鈉潴留。（三）有母兒受傷的危險

硫酸鎂治療中毒、子癇抽搐危及母體；胎盤血流量減少致胎兒宮內(nèi)缺氧。（四）知識缺乏缺乏妊娠高血壓疾病的相關(guān)知識。（五）母體潛在并發(fā)癥腎衰、胎盤早剝、DIC、產(chǎn)后出血。（六）子體潛在并發(fā)癥胎兒窘迫、新生兒窒息。三.護(hù)理目標(biāo):（一）孕婦病情控制良好，未發(fā)生子癇及并發(fā)癥。（二）治療中未發(fā)生硫酸鎂中毒。（三）母嬰順利度過妊娠、分娩及產(chǎn)褥期。四.護(hù)理措施（一）妊娠期高血壓的護(hù)理1.休息：減輕工作，保證睡眠或在家休息，必要時住院治療。2.左側(cè)臥位3.飲食：攝入足夠的蛋白質(zhì)、維生素、鐵和鈣劑。注意低鹽飲食，但食鹽不必嚴(yán)格限制。4.藥物：鎮(zhèn)靜劑苯巴比妥0.03g或地西泮

2.5mg，每日3次口服。（二）輕、重度子癇前期護(hù)理1.一般護(hù)理住院治療，臥床休息，左側(cè)臥位。對重度子癇前期的孕婦，準(zhǔn)備下列物品：床檔、氧氣、吸引器、開口器、舌鉗、口咽通氣管及急救藥品等。

2.心理護(hù)理指導(dǎo)孕婦保持心情愉快。與患者交流，耐心向患者介紹病情、治療方案和護(hù)理措施，使患者解除思想顧慮，積極配合治療。

3.病情觀察①觀察血壓變化，注意觀察舒張壓的變化；②每日測體重一次；③送檢尿常規(guī)、血常規(guī)、生化檢查及24小時尿蛋白定量檢查；④配合醫(yī)生定時進(jìn)行眼底檢查；⑤關(guān)注孕婦有無頭痛、眼花、胸悶、惡心、嘔吐等癥狀，一旦出現(xiàn)，立即報告醫(yī)生；⑥觀察患者有無胎盤早剝、DIC、腦出血、肺水腫、急性腎衰等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

4.加強(qiáng)胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)①監(jiān)測胎心音，每日4~6次；②指導(dǎo)孕婦自測胎動；③每日吸氧2次，每次30分鐘；靜脈注射10％葡萄糖液500ml加維生素C2g；④必要時進(jìn)行胎兒電子監(jiān)護(hù)、胎盤功能檢查、胎兒成熟度檢查；5.治療護(hù)理（1）硫酸鎂治療子癇前期的首選藥物，具有解痙、鎮(zhèn)靜、降壓、預(yù)防子癇的作用，且對胎兒無不良影響。肌肉注射時，行深部肌內(nèi)注射。靜脈滴注硫酸鎂時，嚴(yán)格掌握藥物劑量及滴注速度，以1～2g/小時為宜，不超過2g/小時，24小時總量25～30g。硫酸鎂用藥前及用藥中注意以下事項(xiàng)：①每日用藥前應(yīng)檢查膝反射必須存在；②呼吸不少于16次／分；③24小時尿量不少于600ml（或25ml／h）；④治療時備好解毒藥物——10%葡萄糖酸鈣。硫酸鎂中毒時首先膝反射消失-全身肌張力減退及呼吸抑制-心跳停止。發(fā)現(xiàn)中毒時-停用硫酸鎂-緩慢靜脈注射10％葡萄糖酸鈣l0ml。

（2）鎮(zhèn)靜藥用冬眠藥物時，絕對臥床休息。防止直立性低血壓。

（3）降壓藥血壓≥160/110mmHg；舒張壓≥110mmHg；平均動脈壓≥140mmHg；原發(fā)性高血壓；妊娠前高血壓已用降壓藥者。監(jiān)測血壓變化，防止血壓過低或下降過快。

（4）擴(kuò)容劑要嚴(yán)格掌握用藥的適應(yīng)證。一般不主張應(yīng)用擴(kuò)容劑，僅用于嚴(yán)重的低蛋白血癥、貧血者，可選用人血白蛋白、血漿、全血等。擴(kuò)容指征：血細(xì)胞比容≧0.35,全血比粘度≧3.6,血漿粘度比值≧1.6,尿比重≧1.020擴(kuò)容禁忌征:心衰、肺水腫、腎功能不全6.分娩期護(hù)理

分娩過程中，嚴(yán)密觀察病情、產(chǎn)程進(jìn)展及胎心率，縮短第二產(chǎn)程。第三產(chǎn)程預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生，在胎兒娩出前肩后立即靜脈推注縮宮素（禁用麥角新堿）。7.產(chǎn)褥期護(hù)理防止產(chǎn)后子癇的發(fā)生。注意陰道出血量，加強(qiáng)會陰護(hù)理，防止感染發(fā)生。8.子癇患者的搶救應(yīng)急護(hù)理子癇是妊娠期高血壓疾病最嚴(yán)重的階段。必須由專人負(fù)責(zé)，做好以下各項(xiàng)：

（1）減少刺激

保持環(huán)境安靜，避免聲光的刺激。操作集中進(jìn)行。

（2）搶救物品

備好開口器、拉舌鉗、壓舌板、氧氣、電動吸痰器。

（3）防止外傷

加用床檔，以防墜床。有假牙者需取出。

（4）保持病室內(nèi)空氣新鮮，必要時給予吸氧。（5）專人特護(hù)

觀察病情，每2小時測量血壓、脈搏和呼吸。（6）記出入量

留置尿管，記錄24小時出入量；昏迷患者禁食。（7）病情觀察

遵醫(yī)囑配合檢查，及時送檢血、尿常規(guī)及各項(xiàng)特殊檢查，及早發(fā)現(xiàn)與處理并發(fā)癥。（8）治療效果及不良反應(yīng)觀察應(yīng)用解痙、鎮(zhèn)靜等藥物治療者，注意觀察藥物治療效果及不良反應(yīng)，出現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生。

（9）抽搐發(fā)作護(hù)理

首選硫酸鎂靜脈注射或滴注，必要時加用鎮(zhèn)靜劑。持續(xù)給氧，平臥位，頭側(cè)向一邊。兩臼齒間放置開口器，拉舌鉗夾住舌頭并向外牽拉。必要時，予氣管插管。（10）預(yù)防感染做好皮膚、口腔、外陰部的護(hù)理。（11）產(chǎn)科護(hù)理：觀察胎心率、宮縮、陰道流血、臨產(chǎn)先兆。子癇患者抽搐控制后2小時可考慮終止妊娠。（12）預(yù)防產(chǎn)后子癇：產(chǎn)后繼續(xù)應(yīng)用硫酸鎂等藥物，嚴(yán)密觀察病情變化。（13）做好家屬工作：對危重患者要及時向家屬說明病情的嚴(yán)重性。9.健康指導(dǎo)（1）增加孕期檢查次數(shù)，注意病情發(fā)展。從妊娠20周開始，每天補(bǔ)充鈣劑2g。（2）囑咐患者出院后仍要注意充分休息和補(bǔ)充足夠營養(yǎng)。血壓、尿蛋白異常者-繼續(xù)按時服藥-定期復(fù)查-防止發(fā)生后遺癥。（3）做好計(jì)劃生育指導(dǎo)。目前尚無子女者至少應(yīng)避孕1年以上才能妊娠。

五.護(hù)理評價（一）孕婦高血壓、水腫、蛋白尿等癥狀得到的控制。（二）孕婦生命體征穩(wěn)定，沒有并發(fā)癥。（三）孕婦情緒穩(wěn)定，積極配合治療及護(hù)理。（四）治療中,病人未出現(xiàn)硫酸鎂中毒反應(yīng)。（五）母嬰平安健康?！颈尘爸R】

妊娠期高血壓疾病(hypertensivedisordercomplicatingpregnancy)是妊娠期特有的疾病，既往稱妊娠高血壓綜合征。多數(shù)在妊娠期出現(xiàn)一過性高血壓、蛋白尿等癥狀，在分娩后即消失。該病是孕產(chǎn)婦和圍生兒病率及死亡率的主要原因。

一.病因1．好發(fā)因素①寒冷季節(jié)或氣溫變化過大，特別是氣壓升高時；②精神過度緊張；③年輕或高齡初產(chǎn)婦；④有慢性高血壓、慢性腎炎、糖尿病等病史；⑤營養(yǎng)不良，如貧血、低蛋白血癥者；⑥體型矮胖者；⑦子宮張力過高（如羊水過多、雙胎妊娠）者；⑧家族中有高血壓史，尤其是孕婦之母有重度妊高征史者。

2．病因?qū)W說①免疫學(xué)說；②子宮一胎盤缺血缺氧學(xué)說；③血管內(nèi)皮功能障礙學(xué)說；④營養(yǎng)缺乏及其他因素如胰島素抵抗、遺傳等因素等。二.病理生理妊娠期高血壓疾病的基本病理變化是全身小血管痙攣。全身小血管痙攣-周圍血管阻力增加-血壓增高。腎小球血管痙攣-管腔狹窄，血管壁組織缺氧-通透性增加-蛋白逸出-蛋白尿。腎小球?yàn)V過率降低-鈉排出減少、潴留于細(xì)胞外-組織水腫、血液濃縮。全身各主要臟器病理生理變化（一）腦腦部小動脈痙攣，引起腦組織缺血水腫、點(diǎn)狀出血，時間長者可導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)軟化。較大血管破裂時，則發(fā)生大面積腦出血。（二）心冠狀動脈痙攣時，心肌缺血，間質(zhì)水腫、點(diǎn)狀出血、壞死。周圍血管阻力增加，加重了心臟負(fù)擔(dān)，可導(dǎo)致心力衰竭的發(fā)生。（三）肝重癥者門靜脈周圍組織內(nèi)發(fā)生出血，嚴(yán)重時肝包膜下出血。肝細(xì)胞因缺血而發(fā)生不同程度的壞死。（四）腎重癥者腎小球血管壁內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，體積增大，使管腔狹窄，血流阻滯，可發(fā)生梗死，出現(xiàn)蛋白尿，甚至腎衰竭。（五）胎盤

小動脈痙攣使胎盤血流量減少，損壞胎盤功能，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩。嚴(yán)重時可發(fā)生螺旋小動脈栓塞、蛻膜壞死出血，導(dǎo)致胎盤早剝?nèi)硌墀d攣周圍小血管阻力增加血壓增高毛細(xì)血管缺氧及腎小動脈腎小球通透性增加蛋白尿腎小球?yàn)V過率下降，鈉重吸收增多水腫病理生理變化簡示三.臨床表現(xiàn)

主要表現(xiàn)為血壓升高。除妊娠合并慢性高血壓外，孕婦在未孕前或20周前，血壓不高-妊娠20周后血壓開始升高≥140/90mmHg-伴蛋白尿和（或）水腫。子癇前期可出現(xiàn)頭痛、眼花、惡心、胃區(qū)疼痛及嘔吐等癥狀。

子癇典型發(fā)作-先眼球固定，瞳孔放大，頭扭向一側(cè)-牙關(guān)緊閉、口角及面部肌顫動-數(shù)秒鐘后全身及四肢肌強(qiáng)直，雙手緊握，雙臂屈曲-發(fā)生強(qiáng)烈抽動。抽搐時呼吸暫停，面色青紫。持續(xù)1分鐘左右抽搐強(qiáng)度減弱，全身肌松馳-深長吸氣，發(fā)出鼾聲而恢復(fù)呼吸。抽搐臨發(fā)作前及抽搐期間，患者神志喪失。在抽搐過程中易發(fā)生種種創(chuàng)傷?？砂l(fā)生于產(chǎn)前，產(chǎn)時或產(chǎn)后。發(fā)生腎功能障礙、胎盤早剝、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、胎兒窘迫等母兒并發(fā)癥。

四.分類（一）妊娠期高血壓妊娠期首次出現(xiàn)血壓≥140／90mmHg，并于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常；無蛋白尿。（二）子癇前期

輕度：孕20周后首次出現(xiàn)血壓≥140／90mmHg；尿蛋白≥0．3g／24h或隨機(jī)尿蛋白(+)；重度：達(dá)到以下任何一項(xiàng)或多項(xiàng)者，血壓≥160／110mmHg；蛋白尿≥2．0g／24h或尿蛋白≥(++)；血清肌酐>106μmol／L，血小板<100×109／L；乳酸脫氫酶(LDH)上升；肝酶（ALT或AST）上升；持續(xù)頭痛或有其它腦神經(jīng)、視覺障礙，持續(xù)上腹不適。妊娠期高血壓患者一旦出現(xiàn)蛋白尿即歸納為子癇前期。

（三）子癇子癇前期孕婦抽搐或昏迷，而不能用其它原因解釋。（四）慢性高血壓并發(fā)子癇前期高血壓孕婦妊娠20周前無蛋白尿，若出現(xiàn)蛋白尿≥0．3g／24h；高血壓孕婦妊娠20周后蛋白尿突然增加或血壓進(jìn)一步增高或出現(xiàn)血小板<100×109／L。

（五）妊娠合并慢性高血壓妊娠前或妊娠20周前舒張壓≥90mmHg，妊娠期無明顯加重；或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后。五.輔助檢查（一）眼底檢查：眼底小動脈可以直接評估體內(nèi)主要器官的小動脈痙攣程度。眼底檢查是反映病情嚴(yán)重程度的一項(xiàng)重要標(biāo)志。（二）尿液檢查：觀察有無蛋白尿。必要時可做24小時尿蛋白定量檢查。蛋白尿的出現(xiàn)及量的多少反映腎小動脈痙攣造成腎小管細(xì)胞缺氧及功能受損的程度。（三）血液檢查：測定血紅蛋白含量、血細(xì)胞比容、全血粘度。血電解質(zhì)、二氧化碳結(jié)合力。對疑有凝血功能異常者，查血小板計(jì)數(shù)、凝血時間、凝血酶原時間、纖維蛋白原和魚精蛋白試驗(yàn)（3P試驗(yàn)）等。肝腎功能。（五）其他檢查：酌情做心電圖、超聲心動圖、胎盤功能和胎兒成熟度等檢查。六.治療要點(diǎn)妊娠期高血壓患者:加強(qiáng)孕期檢查，密切觀察病情變化，以防進(jìn)一步發(fā)展。子癇前期患者:住院治療，積極處理，防止發(fā)生子癇及并發(fā)癥。治療原則為解痙、降壓、鎮(zhèn)靜，合理擴(kuò)容及利尿，適時終止妊娠。常用的治療藥物（1）解痙藥物：首選硫酸鎂。硫酸鎂有預(yù)防和控制子癇發(fā)作的作用，適用于子癇前期和子癇患者。（2）鎮(zhèn)靜藥物：僅于用硫酸鎂有禁忌或療效不明顯時，分娩時慎用。主要有地西泮和冬眠合劑。（3）降壓藥物：舒張壓≥110mmHg或平均動脈壓≥140mmHg者，可應(yīng)用降壓藥物。常用藥物有肼屈嗪、卡托普利等。（4）擴(kuò)容藥物：解痙基礎(chǔ)上進(jìn)行，擴(kuò)容時觀察脈搏、呼吸、血壓及尿量。常用擴(kuò)容劑：人血白蛋白、全血、低分子右旋糖酐。（5）利尿藥物：僅用于全身水腫、急性心力衰竭、肺水腫、腦水腫、血容量過高且伴有潛在肺水腫者。嚴(yán)密監(jiān)測水、電解質(zhì)平衡情況。藥物有呋塞米、甘露醇?！局R拓展】

妊娠期高血壓疾病的預(yù)測在妊娠中期進(jìn)行預(yù)測。1．平均動脈壓（MAP）：妊娠20—28周測定，公式為：MAP=（收縮壓+舒張壓×2）÷3。MAP≥85mmHg為篩選的分界值。2．翻身試驗(yàn)（ROT）：妊娠28—32周進(jìn)行。孕婦左側(cè)臥位測血壓后，翻身仰臥5分鐘再測，如仰臥位舒張壓較左側(cè)臥位增加20mmHg或以上為陽性。3．血液流變學(xué)試驗(yàn)：低血容量而血液濃縮者（血細(xì)胞比容≥0.35）、血液粘度高者（全血粘度比值≥3.6；血漿粘度比值≥1.6）。4．尿鈣排泄量測定：24—34孕周期間測定尿鈣/肌酐（Ca/Cr）比值，若≤0.04時，具有預(yù)測價值。此預(yù)測方法簡單、準(zhǔn)確，可作為常規(guī)預(yù)測方法?！竟ぷ魅蝿?wù)小結(jié)】蘇芬入院臨床為第一胎宮內(nèi)妊娠35周,子癇前期(重度)。經(jīng)解痙、降壓、鎮(zhèn)靜、利尿等治療后病情得到控制，未出現(xiàn)硫酸鎂中毒反應(yīng)。治療一周后行剖宮產(chǎn)終止妊娠，住院半個月母嬰康復(fù)出院?！灸芰τ?xùn)練】25歲初孕婦，孕34周，頭痛、眼花3天，半小時前突發(fā)全身抽搐1次急診入院。入院時神志模糊，檢查血壓170/110mmHg，尿蛋白（++++），水腫（+++），眼底A/V=1：2，視網(wǎng)膜水腫，子宮增大如孕周，無宮縮，胎心162次/分。①請問該病例的醫(yī)療診斷及依據(jù)是什么？②提出兩個主要的護(hù)理診斷并制定相應(yīng)的護(hù)理措施?！揪C合練習(xí)】1．27歲，初孕婦，妊娠38周，頭痛3日就診。體格檢查：體溫37.0℃，脈搏100次/分，血壓160/100mmHg。妊娠腹型，宮高恥上33㎝，無宮縮，臀先露，胎心144次/分，雙下肢水水腫（++），尿蛋白（+++）。該病例屬妊娠期高血壓疾病的哪一臨床期？A．妊娠期高血壓

B．輕度子癇前期

C．重度子癇前期D．子癇

E．妊娠合并慢性高血壓2．上述患者住院后不必要的措施是A．臥床休息，左側(cè)臥位

B．靜注地西泮

C．給予地塞米松D．給予硫酸鎂

E．肼屈嗪3．試述子癇患者的急救護(hù)理流程。4．名詞解釋（1）妊娠期高血壓疾?。?）子癇工作任務(wù)五早產(chǎn)婦女的護(hù)理【工作任務(wù)描述】可欣，26歲，市區(qū)某銀行職員，停經(jīng)33周，陣發(fā)性腹痛伴少量陰道血性分泌物2小時急診入院。入院時檢查有規(guī)律宮縮，胎位左枕前，胎心145次/分，宮頸管消退60%，宮口未開，胎膜未破?？尚烙捎趯m縮痛及擔(dān)心胎兒的安危而心情煩躁，她與丈夫都迫切希望能繼續(xù)妊娠。責(zé)任護(hù)士小朱該如何幫助可欣穩(wěn)定情緒配合治療？【工作過程】

一.護(hù)理評估（一）病史

詳細(xì)評估可致早產(chǎn)的高危因素，如以往有無流產(chǎn)、早產(chǎn)史，本次妊娠有無陰道流血史，有無陣發(fā)性腹痛。?？尚涝儐柌∈妨私猓嚎尚篮喜⒂凶訉m肌瘤，現(xiàn)停經(jīng)33周，2小時前無明顯誘因下出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛，并伴少量陰道血性分泌物。平素體健，月經(jīng)規(guī)則，無流產(chǎn)及早產(chǎn)史（二）身體評估

妊娠滿28周至不滿37足周孕婦出現(xiàn)規(guī)則子宮收縮，伴有宮頸管消退等改變。子宮收縮間歇5~6分鐘，持續(xù)30秒鐘以上，伴以宮頸管消退75％以及進(jìn)行性宮口擴(kuò)張2cm以上時，可診斷為早產(chǎn)臨產(chǎn)?？尚涝u估發(fā)現(xiàn)：可欣有規(guī)則宮縮，宮頸管消退60％，宮口未開，胎膜未破，胎位胎心正常。（三）心理社會評估由于早產(chǎn)出乎意料，對結(jié)果不可預(yù)知，孕婦往往表現(xiàn)出恐懼、焦慮、猜疑等情緒反應(yīng)。當(dāng)早產(chǎn)已不可避免時，孕婦常會不自覺地把一些相關(guān)的事情與早產(chǎn)聯(lián)系起來而產(chǎn)生自責(zé)感。可欣評估發(fā)現(xiàn)：可欣及丈夫均有明顯焦慮，主要擔(dān)心胎兒的安危及早產(chǎn)兒的健康狀況。他們迫切希望繼續(xù)妊娠，想了解保胎的相關(guān)知識。二.護(hù)理問題

（一）有新生兒受傷的危險

與低體重、呼吸窘迫綜合征有關(guān)。（二）焦慮

與擔(dān)心早產(chǎn)兒安危有關(guān)。（三）自尊紊亂與認(rèn)為自己對早產(chǎn)的發(fā)生負(fù)有責(zé)任而又無力阻止有關(guān)三.護(hù)理目標(biāo)（一）新生兒不存在因護(hù)理不當(dāng)而發(fā)生的并發(fā)癥。（二）產(chǎn)婦建立照顧早產(chǎn)兒的信心，并學(xué)會照顧早產(chǎn)兒。（三）病人能平靜面對事實(shí)，接受治療及護(hù)理。四.護(hù)理措施（一）一般護(hù)理

1.臥床休息：一般取左側(cè)臥位，提高子宮血流量，增加胎兒氧供與營養(yǎng)。

2.心理護(hù)理：教育其丈夫及家人一同為孕婦提供精神上的鼓勵與支持。

3.病情觀察：注意先兆早產(chǎn)癥狀及胎心、血壓等變化。（二）治療護(hù)理1.保胎護(hù)理：應(yīng)用抑制宮縮藥物，如鹽酸利托君、硫酸鎂、前列腺素合成酶抑制劑等。用藥時觀察孕婦的血壓、心率、呼吸等改變，注意胎心變化。2.預(yù)防新生兒合并癥：每天行胎心監(jiān)護(hù)。教會病人自數(shù)胎動，有異常時及時采取應(yīng)對措施。分娩前遵醫(yī)囑給孕婦糖皮質(zhì)激素如地塞米松等，促進(jìn)胎肺成熟。3.產(chǎn)科護(hù)理：如保胎失敗、宮縮規(guī)律、宮口開大≥2cm以上，按常規(guī)臨產(chǎn)的分娩護(hù)理。初產(chǎn)婦分娩時做會陰側(cè)切。產(chǎn)程中應(yīng)給孕婦吸氧，做好早產(chǎn)兒搶救護(hù)理準(zhǔn)備。（三）健康宣教早產(chǎn)的預(yù)防：①孕期應(yīng)保證充分的休息和睡眠，加強(qiáng)營養(yǎng)避免精神創(chuàng)傷，不吸煙、不飲酒、避免被動吸煙。②妊娠晚期絕對禁止性生活。③出現(xiàn)早產(chǎn)跡象，馬上臥床休息并且取左側(cè)位。有條件的應(yīng)住院保胎。④積極治療急慢性疾病。⑤維持理想體重、減輕壓力、養(yǎng)成良好衛(wèi)生習(xí)慣。五.護(hù)理評價（一）病人能積極配合醫(yī)護(hù)措施。（二）病人及家屬為照顧早產(chǎn)兒做好精神及物質(zhì)準(zhǔn)備。（三）母嬰順利經(jīng)歷全過程?！颈尘爸R】早產(chǎn)（Prematuredelivery）定義妊娠滿28周至妊娠不滿37周間分娩者稱為早產(chǎn)。出生體重：1000－2499g發(fā)生率：5％－15％原因感染：下生殖道或泌尿道的感染胎膜早破、絨毛膜羊膜炎:30%-40%子宮過度膨脹、胎盤因素妊娠合并癥及并發(fā)癥子宮畸形：縱隔子宮、雙角子宮宮頸機(jī)能不全其他臨床表現(xiàn)孕婦既往可有晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)及產(chǎn)傷史孕28周至不滿37周出現(xiàn)子宮收縮：(由不規(guī)律至規(guī)律)及子宮頸管：(先容受后擴(kuò)張)輔助檢查B型超聲

宮頸管長度及宮頸內(nèi)口漏斗形成情況

診斷先兆早產(chǎn)：妊娠滿28周后出現(xiàn)較規(guī)律的宮縮，同時伴有宮頸管的容受縮短早產(chǎn)臨產(chǎn)：妊娠滿28周至不滿37周出現(xiàn)規(guī)律的宮縮（≥4次/20min），伴有宮頸管的容受縮短75％以上，宮口擴(kuò)張2cm

1）B超：陰道B超了解宮頸長度及宮頸內(nèi)口漏斗形成情況，宮頸內(nèi)口漏斗長度大于宮頸總長度的25％或?qū)m頸內(nèi)口長度小于3cm2)胎兒纖維連接蛋白檢測：如大于

50ng/ml有早產(chǎn)可能

預(yù)測早產(chǎn)治療（一）先兆早產(chǎn)：胎兒存活，無胎兒窘迫，胎膜未破者，設(shè)法抑制宮縮，盡可能延長妊娠周數(shù)。1.臥床休息2.藥物治療：抑制宮縮、抗感染

1)抑制宮縮藥物（1）β2－受體激動劑：利托君,沙丁胺醇（2）硫酸鎂：（3）鈣拮抗劑：硝苯地平（4）前列腺素合成酶抑制劑：吲哚美辛2)抗感染：根據(jù)藥敏試驗(yàn)決定用藥1、預(yù)防新生兒呼吸窘迫綜合癥促胎肺成熟:應(yīng)用于妊娠35周前的早產(chǎn)倍他米松或地塞米松2、分娩處理經(jīng)陰道分娩產(chǎn)程中予吸氧、慎用可能抑制胎兒呼吸的鎮(zhèn)靜劑，分娩時作會陰側(cè)切剖宮產(chǎn)胎兒窘迫或胎位異常時早產(chǎn)護(hù)理：用抗生素預(yù)防感染，肌注維生素K1

（二）早產(chǎn)臨產(chǎn)處理預(yù)防定期產(chǎn)檢，做好孕期宣教，積極治療泌尿生殖道感染加強(qiáng)高危妊娠的管理宮頸機(jī)能不全孕婦應(yīng)于妊娠14－18周行宮頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù)【知識拓展】選擇性宮縮抑制劑——安寶（鹽酸利托君）一.適應(yīng)癥安寶（鹽酸利托君）適用于妊娠大于20周先兆早產(chǎn)者。二.禁忌癥以下情況應(yīng)禁用或慎用：妊娠不足20周和分娩進(jìn)行期的孕婦；有嚴(yán)重心血管疾患者禁用；雙胎，低蛋白血癥，貧血，糖尿病及使用排鉀利尿劑的病人盡量避免使用。三.作用機(jī)理：對子宮平滑肌β2受體的高選擇性。子宮平滑肌以β2受體占優(yōu)勢。鹽酸利托君只作用于子宮平滑肌的?2受體，對妊娠子宮收縮有抑制作用。四.安寶治療早產(chǎn)的臨床應(yīng)用方法用藥護(hù)理：（一）首次使用每15—30分鐘巡視一次，根據(jù)宮縮情況調(diào)整滴速，穩(wěn)定后每班巡視，了解患者主訴，觀察宮縮情況，測血壓、心率、胎心并記錄。（二）靜脈點(diǎn)滴最大速度35滴／分，控制輸液量不超過2000ml/天。（三）每瓶輸注時間不得超過48小時，心率控制在140次／分鐘以下，注意觀察有無心衰征兆，必要時停藥。（四）靜滴嚴(yán)禁與硫酸鎂合用，盡量不與皮質(zhì)類固醇合用，延長治療期間大于4天時，要注意監(jiān)測血糖、血鉀?！竟ぷ魅蝿?wù)小結(jié)】可欣入院后經(jīng)臥床休息、鹽酸利托君保胎治療，宮縮抑制，病情穩(wěn)定?？尚懒私饬嗽绠a(chǎn)的防治知識，住院一周后康復(fù)出院。工作任務(wù)六過期妊娠的護(hù)理【工作任務(wù)描述】麗青，27歲，中學(xué)畢業(yè)后在某超市任收銀員。平素月經(jīng)規(guī)則，現(xiàn)超過預(yù)產(chǎn)期15天仍無產(chǎn)兆，在門診醫(yī)生建議下入院待產(chǎn)。入院后麗青希望了解過期妊娠對胎兒會有什么影響，她需要注意哪些方面？【工作過程】一.護(hù)理評估（一）病史

核實(shí)預(yù)產(chǎn)期，詳細(xì)詢問月經(jīng)史等。如月經(jīng)不正?；蛲浤┐卧陆?jīng)，可根據(jù)以下情況判斷妊娠是否過期：①根據(jù)孕前基礎(chǔ)體溫升高的排卵期推算預(yù)產(chǎn)期；②夫婦兩地分居，應(yīng)根據(jù)性交日期推算；③根據(jù)開始出現(xiàn)早孕反應(yīng)時間（孕6周出現(xiàn)）加以估計(jì)；④妊娠早期曾做婦科或B超檢查，按當(dāng)時子宮或妊娠囊大小推算；⑤根據(jù)孕婦自感胎動的時間（孕18~20周出現(xiàn)）估計(jì)；⑥根據(jù)用聽診器經(jīng)腹壁聽到胎心的時間（孕18~20周可聽到）估計(jì)。麗青經(jīng)詢問了解，麗青平素月經(jīng)規(guī)則，末次月經(jīng)4天干凈，量如以往。停經(jīng)40天左右出現(xiàn)惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，4個月余自覺胎動并持續(xù)至今?，F(xiàn)停經(jīng)42周，近日自覺胎動減少。（二）身體評估

子宮符合孕足月大小，宮頸已成熟，羊水量漸減少，孕婦體重不再增加或稍減輕，應(yīng)視為過期妊娠。為麗青行產(chǎn)科檢查：子宮足月妊娠大小，無宮縮，胎心及胎位正常，胎先露已入盆，宮頸已成熟，胎膜未破。麗青為麗青行產(chǎn)科檢查：子宮足月妊娠大小，無宮縮，胎心及胎位正常，胎先露已入盆，宮頸已成熟，胎膜未破。（三）心理及社會評估

孕婦及家屬因過期妊娠對胎兒的不利而產(chǎn)生焦慮心理。麗青麗青因擔(dān)心胎兒安危存在焦慮心理。二.護(hù)理診斷（一）焦慮與妊娠過期未臨產(chǎn)，擔(dān)心胎兒安危有關(guān)。

（二）過期兒死亡危險

與胎盤老化、功能減退，胎兒過熟與巨大兒難產(chǎn)有關(guān)。三.護(hù)理措施

（一）一般護(hù)理

1.臥床休息：取左側(cè)臥位以改善子宮血流量。嚴(yán)密觀察胎動、胎心變化。

2.心理護(hù)理：主動關(guān)心孕婦的生活起居及臨產(chǎn)狀況，鼓勵進(jìn)食?？朔痹昵榫w，同時解釋過期妊娠對胎兒的不良影響。（二）根據(jù)孕婦情況選擇終止妊娠的方式

①宮頸條件成熟者應(yīng)人工破膜，破膜時羊水多而清，可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下經(jīng)陰道分娩；②可用縮宮素、前列腺素制劑引產(chǎn)；③出現(xiàn)胎盤功能不良或胎兒窘迫征象時，不論宮頸條件成熟與否，均應(yīng)行剖宮產(chǎn)盡快結(jié)束分娩。（三）產(chǎn)時護(hù)理過期妊娠時，胎兒雖有足夠儲備力，足以保證產(chǎn)前監(jiān)護(hù)試驗(yàn)正常，但臨產(chǎn)后宮縮應(yīng)激力的顯著增加超過其儲備力，易出現(xiàn)隱性胎兒窘迫甚至死亡，對此應(yīng)有足夠認(rèn)識。適時應(yīng)用胎兒監(jiān)護(hù)儀，及時發(fā)現(xiàn)問題，采取應(yīng)急措施。適時選擇剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩挽救胎兒。（四）做好胎兒、新生兒搶救護(hù)理準(zhǔn)備

產(chǎn)程中為避免胎兒缺氧，應(yīng)給產(chǎn)婦吸氧，靜脈滴注葡萄糖液，進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)，并做好搶救胎兒的一切準(zhǔn)備。過期妊娠時，常伴有胎兒窘迫、羊水糞染，分娩時應(yīng)做相應(yīng)準(zhǔn)備，要求在胎肩娩出前用負(fù)壓吸球或吸痰管吸凈胎兒鼻咽部分泌物；對于分娩后胎糞超過聲帶者應(yīng)用喉鏡直視下吸出氣管內(nèi)容物，并做詳細(xì)記錄。（五）過期兒護(hù)理過期兒病率和死亡率均高，應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)和處理新生兒窒息、脫水、低血容量及代謝性酸中毒等并發(fā)癥。四.護(hù)理評價胎兒及新生兒安全?！颈尘爸R】過期妊娠定義以往月經(jīng)周期規(guī)則、妊娠達(dá)到或超過42周尚未分娩者發(fā)生率：3％－15％Posttermpregnancy病因（一）雌孕激素比例失調(diào)：內(nèi)源性前列腺素和雌二醇分泌不足，孕酮水平升高所致（二）胎兒畸形（三）頭盆不稱（四）遺傳因素病理胎盤（大體）胎盤功能正常：大小體積、重量及形態(tài)學(xué)與足月妊娠相似胎盤功能減退：母體面呈片狀或多灶性梗死及鈣化；胎兒面及胎膜被胎糞污染，呈黃綠色；

胎盤（鏡下）絨毛內(nèi)血管床減少、毛細(xì)血管內(nèi)出現(xiàn)血栓間質(zhì)纖維化、出現(xiàn)絨毛周圍纖維素合體細(xì)胞小結(jié)增加羊水

40周羊水量：800ml42周羊水量：300ml

羊水糞染率可高達(dá)71％

胎兒胎盤功能正常25％巨大兒正常生長胎頭不易變形胎盤功能減退胎兒不再繼續(xù)生長：新生兒容貌改變似“小老人”

難產(chǎn)率對母兒影響對圍生兒的影響胎兒窘迫、新生兒窒息、圍生兒死亡率高對母體的影響手術(shù)產(chǎn)率增加診斷正確核實(shí)預(yù)產(chǎn)期、確定胎盤功能是否正常（一）核實(shí)預(yù)產(chǎn)期：月經(jīng)周期規(guī)則的末次月經(jīng)孕前基礎(chǔ)體溫升高的日期性交日期早孕反應(yīng)及胎動出現(xiàn)的時間孕早期時婦科檢查的子宮大小

B型超聲檢查（二）判斷胎盤功能胎動計(jì)數(shù)：正常：大于30次/12h

異常：小于10次/12h或逐日下降超