經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)STARR(附排糞造影)課件

經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)TJTCHLCY（StapledTrans-analRectalResection,STARR）經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)TJTCHLCY（Stapled1便秘定義大便不能完全排出或每周不能自行排便3次以上。便秘定義大便不能完全排出或每周不能自行排便3次以上。2便秘病因正常運輸便秘：59%排便障礙：25%慢運輸便秘：13%混合型（排便障礙+慢運輸）：3%便秘病因正常運輸便秘：59%3便秘病因慢傳輸遺傳因素出口梗阻便秘病因慢傳輸遺傳因素出口梗阻4流行病學(xué)排便障礙功能性器質(zhì)性失弛緩盆底協(xié)調(diào)障礙盆底異常收縮梗阻性便秘盆底痙攣綜合癥小兒功能性大便嵌塞肛裂或痔直腸前突直腸內(nèi)套疊、內(nèi)脫垂腸疝、乙狀結(jié)腸疝會陰下降盆底或肛門括約肌功能障礙流行病學(xué)排便障礙功能性器質(zhì)性失弛緩肛裂或痔盆底或肛門括約肌功5排便梗阻綜合癥病因冰山圖

Pescatori,IntJColorectalDis200924:87–95排便梗阻綜合癥病因冰山圖P6流行病學(xué)發(fā)病率西方國家中國慢性便秘：2~30%排便梗阻：30~50%總體發(fā)病率尚不清楚天津市：男性患病率:2.61％，女性:5.95％，男女比例為1:2.75流行病學(xué)發(fā)病率西方國家中國慢性便秘：2~30%總體發(fā)病7便秘的流行病學(xué)特點女性多于男性小孩多于成人老年人多于年輕人非白種人多于白種人嚴(yán)重便秘幾乎都是女性便秘的流行病學(xué)特點女性多于男性8便秘的診斷：羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)必須包括下列2個或2個以上癥狀：至少有25%的排便感到費力；至少25%的排便為塊狀或硬便；至少有25%的排便有排便不盡感；至少有25%的排便有肛門直腸阻塞感；至少有25%的排便需人工方法輔助（如指摳、盆底支持）；每周少于3次排便。另需：1、如果不使用瀉藥，松散便很少見到；2、診斷腸易激綜合征證據(jù)不充分；3、患者需在診斷前6個月出現(xiàn)癥狀，在最近3個月滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)。便秘的診斷：羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)必須包括下列2個或2個以上癥狀：9排便梗阻綜合征（ODS）1直腸粘膜脫垂或內(nèi)套疊2直腸前突排便梗阻綜合征（ODS）1直腸粘膜脫垂或內(nèi)套疊2直腸前突10排便梗阻綜合征（ODS）——表現(xiàn)有排便排便時疼痛如廁時間延長站立時會陰部疼痛不適排便不盡感急便錯覺大便呈不連續(xù)片狀手助排便排便需使用瀉劑或潤滑劑排便梗阻綜合征（ODS）——表現(xiàn)有排便11直腸粘膜脫垂——病因肛提肌松弛Douglas窩過深直腸、乙狀結(jié)腸冗長（或低位直腸冗長，lowrectalredundancy）洞狀肛門直腸水平位消失（由于骶直松弛或分離）直腸粘膜脫垂——病因肛提肌松弛12直腸粘膜脫垂——分度Pescatori,IntJColorectalDis1999;14(4–5):245–249一度:脫垂至肛腸環(huán)平面二度:脫垂至齒線三度:脫垂至肛緣直腸粘膜脫垂——分度Pescatori,IntJColo13直腸粘膜脫垂的治療藥物康復(fù)治療生物治療方案直腸固定術(shù)乙狀結(jié)腸切除術(shù)會陰補(bǔ)片STARR保守治療外科治療直腸粘膜脫垂的治療藥物方案直腸固定術(shù)保守治療外科治療14直腸前突——分類

Marti,ColorectalDis1999;40:188–191直腸前突——分類Marti,Co15直腸前突——外科治療經(jīng)陰道經(jīng)會陰經(jīng)肛門注：總的手術(shù)成功率在80-95%DisColonRectum1999;42:204-11.DisColonRectum2010;53:83–87直腸前突——外科治療經(jīng)陰道DisColonRectum16ODS的手術(shù)選擇1STARR——兩把PPH吻合器2TransSTARR——四把曲線切割吻合器（凱圖）ODS的手術(shù)選擇1STARR——兩把PPH吻合器2Trans17STARR手術(shù)

2001年Longo用雙PPH吻合器（PPH-01或PPH03Johnson&Johnson,US）作經(jīng)肛直腸切除術(shù)（StapledTrans-analRectalResection,STARR）文獻(xiàn)上稱為PPH-STARR。STARR手術(shù)2001年Longo用雙PPH吻合器（PP18STARR手術(shù)——術(shù)前評價LongoODS評分Cleveland便秘評分系統(tǒng)(CCS)癥狀嚴(yán)重度評分(SSS)便秘病人生活質(zhì)量評分(PAC-QOL)肛門失禁Wexner評分(CCIS)STARR手術(shù)——術(shù)前評價LongoODS評分19STARR手術(shù)——手術(shù)指征單純由于直腸前突和/或直腸粘膜脫垂、內(nèi)套疊引起的排便障礙，經(jīng)保守治療（如生物反饋）無效者；LongoODS評分≥9分；重度ODS患者，有生活質(zhì)量的改變或有進(jìn)一步治療愿望者。STARR手術(shù)——手術(shù)指征單純由于直腸前突和/或直腸粘膜脫垂20STARR手術(shù)——排除標(biāo)準(zhǔn)直腸全層外脫垂（直腸脫垂）會陰部感染（膿腫，肛瘺）直腸陰道瘺炎性腸?。òㄖ蹦c炎）肛門失禁（佛羅里達(dá)克利夫蘭標(biāo)準(zhǔn)Wexner評分>7分）吻合器不能插入的肛門狹窄靜息狀態(tài)下腸疝形成需要聯(lián)合治療的顯著婦科或泌尿系盆底異常，如陰道后疝沒有與排便障礙綜合癥相關(guān)(ODS)解剖或生理學(xué)異常直腸鄰近存在植入性異物（如補(bǔ)片）直腸或直腸周圍顯著纖維化曾行直腸吻合術(shù)慢性腹瀉存在不能安全施行該手術(shù)的技術(shù)因素STARR手術(shù)——排除標(biāo)準(zhǔn)直腸全層外脫垂（直腸脫垂）21STARR手術(shù)——手術(shù)方式STARR手術(shù)——手術(shù)方式22STARR手術(shù)——手術(shù)方式STARR手術(shù)——手術(shù)方式23STARR手術(shù)——手術(shù)方式STARR手術(shù)——手術(shù)方式24STARR手術(shù)——手術(shù)方式STARR手術(shù)——手術(shù)方式25STARR手術(shù)——手術(shù)方式1、置入肛門擴(kuò)張器并固定于肛周2、行一側(cè)直腸粘膜半荷包縫合第一針距齒線上5cm，第二針距齒線上4cm，第三針距齒線上5cm。STARR手術(shù)——手術(shù)方式1、置入肛門擴(kuò)張器并固定于肛周第一26STARR手術(shù)——手術(shù)方式半荷包縫合完畢STARR手術(shù)——手術(shù)方式半荷包縫合完畢27STARR手術(shù)——手術(shù)方式在CAD33后窗插入護(hù)腸板以保護(hù)對側(cè)粘膜護(hù)腸板弧度為72°STARR手術(shù)——手術(shù)方式在CAD33后窗插入護(hù)腸板以保護(hù)對28STARR手術(shù)——手術(shù)方式1、插入PPH03吻合器2、收縮荷包線并打結(jié)3、將荷包線從兩側(cè)孔勾出并保持牽引4、閉合和擊發(fā)吻合器STARR手術(shù)——手術(shù)方式1、插入PPH03吻合器29STARR手術(shù)——手術(shù)方式取出吻合器，吻合口兩側(cè)相連STARR手術(shù)——手術(shù)方式取出吻合器，吻合口兩側(cè)相連30STARR手術(shù)——手術(shù)方式剪開吻合口兩側(cè)連接處STARR手術(shù)——手術(shù)方式剪開吻合口兩側(cè)連接處31STARR手術(shù)——手術(shù)方式以同樣方法于對側(cè)行直腸粘膜半荷包縫合STARR手術(shù)——手術(shù)方式以同樣方法32STARR手術(shù)——手術(shù)方式半荷包縫合完畢STARR手術(shù)——手術(shù)方式半荷包縫合完畢33STARR手術(shù)——手術(shù)方式在CAD33前窗插入護(hù)腸板STARR手術(shù)——手術(shù)方式在CAD33前窗插入護(hù)腸板34STARR手術(shù)——手術(shù)方式插入PPH03吻合器，閉合并擊發(fā)STARR手術(shù)——手術(shù)方式插入PPH03吻合器，閉合并擊發(fā)35STARR手術(shù)——手術(shù)方式取出吻合器探查吻合口有無活動性出血可探查有無陰道損傷STARR手術(shù)——手術(shù)方式取出吻合器36STARR手術(shù)——手術(shù)方式縫合吻合口兩側(cè)斷端，仔細(xì)止血STARR手術(shù)——手術(shù)方式縫合吻合口兩側(cè)斷端，仔細(xì)止血37STARR手術(shù)——手術(shù)方式手術(shù)完畢STARR手術(shù)——手術(shù)方式手術(shù)完畢38STARR手術(shù)——手術(shù)方式切除標(biāo)本見直腸壁全層伴腸周脂肪STARR手術(shù)——手術(shù)方式切除標(biāo)本見直腸壁全層伴腸周脂肪39STARR手術(shù)——術(shù)后常見并發(fā)癥疼痛（7.1%）尿潴留（6.9%）出血（5%）感染（4.4%）急便感（20%）STARR手術(shù)——術(shù)后常見并發(fā)癥疼痛（7.1%）40STARR手術(shù)——效果2009年歐洲STARR手術(shù)多中心研究結(jié)果（2838例）：成功率65%；2001~2006年西班牙多中心研究結(jié)果：成功率89.4%（93/104）文獻(xiàn)報道，總成功率60~90%STARR手術(shù)——效果2009年歐洲STARR手術(shù)多中心研究41STARR手術(shù)——手術(shù)并發(fā)癥總的發(fā)生率：7~36%；如直腸陰道瘺，直腸壞死等。STARR手術(shù)——手術(shù)并發(fā)癥總的發(fā)生率：7~36%；42STARR手術(shù)——影響因素大的直腸前突腸疝嚴(yán)重的直腸粘膜脫垂或內(nèi)套疊不完全排空感STARR手術(shù)——影響因素大的直腸前突43TransSTARR手術(shù)2007年Longo推出一種改良的新吻合器CCS-30ContourTranstar(Johnson&Johnson,US，凱圖)TransSTARR手術(shù)2007年Longo推出一種改良的44TransSTARR手術(shù)——手術(shù)方式TransSTARR手術(shù)——手術(shù)方式45TransSTARR手術(shù)——效果Renzi證實了這種新吻合器治療直腸前突和/或直腸內(nèi)套疊是安全有效的，術(shù)后肛門功能與傳統(tǒng)STARR手術(shù)（PPH-STARR）相似；Boccasanta完成了一項隨機(jī)對照研究：Transtar吻合器在臨床和功能結(jié)果方面并不優(yōu)于傳統(tǒng)的PPH-01。TransSTARR手術(shù)——效果Renzi證實了這種新吻合46TransSTARR手術(shù)——結(jié)論國際STARR手術(shù)合作組專家一致認(rèn)為應(yīng)用這兩種吻合器施行STARR手術(shù)都可以，主要取決于脫垂和直腸前突的大小和個人的經(jīng)驗，根據(jù)診治流程慎重選擇病例是關(guān)鍵。TransSTARR手術(shù)——結(jié)論國際STARR手術(shù)合作組專47附：排糞造影——測量時相靜坐----rest；提肛----lifting,lift；強(qiáng)忍----straining，strain；力排----defecation，def。注：“強(qiáng)忍”時相因動作較難，國內(nèi)常不測量此時相。附：排糞造影——測量時相靜坐----rest；48附：排糞造影——測量項目附：排糞造影——測量項目49排糞造影——測量項目恥尾線（pubococcygealline，PCL）：恥骨聯(lián)合下緣至尾骨尖的連線?；鞠喈?dāng)于盆底的解剖位置。肛直角（anorectalangle，ARA）：肛管軸線與直腸軸線的夾角。靜坐101.9°±16.4°；力排120.2°±16.7°；力排與靜坐差18.3°±16.5°。肛上距（thedistancebetweentheanorectaljunctionandthepubococcygealline，DUAC）:肛管上部中點至恥尾線的垂直距離。肛管上部即肛管直腸結(jié)合部，正常靜坐時位于恥尾線下緣1cm左右。該點位于恥尾線以上為負(fù)值，以下為正值。排糞造影——測量項目恥尾線（pubococcygeall50排糞造影——測量項目乙恥距（thedistancebetweenthesigmoidcolonandthepubococcygealline，DSPC）：即恥尾線乙狀結(jié)腸距，為充鋇的乙狀結(jié)腸最下曲的下緣與恥尾線的垂直距離。正常為負(fù)值。肛管長度（thelengthoftheanalcanal，ACL）:肛管上部中點至肛門的距離。力排正常人男＞女，男：37.67±5.47mm；女：34.33±4.19mm。骶直間距（thedistancebetweenthesacrumandtherectum，DSR）：為充鋇的直腸后緣至骶骨前緣的距離。正常＜10mm，＞20mm異常。排糞造影——測量項目乙恥距（thedistancebet51排糞造疾病參考值——會陰下降會陰下降（perineumdescending，PD）：力排時：肛上距≥31mm，經(jīng)產(chǎn)婦≥36mm。多伴有其他異常，又稱為會陰下降綜合征（Descendingperineumsyndrome）。排糞造疾病參考值——會陰下降會陰下降（perineumde52排糞造影疾病參考值——直腸前壁粘膜脫垂直腸前壁粘膜脫垂（anteriormucosalprolapse，AMD）：增粗而松弛的直腸粘膜脫垂于肛管上部前方，造影時該部呈凹陷狀，而直腸肛管結(jié)合部的后緣光滑連續(xù)。排糞造影疾病參考值——直腸前壁粘膜脫垂直腸前壁粘膜脫垂（an53排糞造影疾病參考值——直腸內(nèi)套疊直腸內(nèi)套疊（internalrectalintussusception，IRI）又稱直腸隱性脫垂（concealedprocidentia）分兩種情況：1.直腸內(nèi)粘膜套疊。為增粗而松弛的直腸粘膜脫垂，在直腸內(nèi)形成厚約3mm的環(huán)形套疊。2.直腸內(nèi)全層套疊。環(huán)形套疊的厚度＞5mm。依IRI發(fā)生部位，可分為直腸近段套疊、遠(yuǎn)斷套疊、直腸套入肛管。有的IRI與AMD并存，或由AMD發(fā)展成為IRI。排糞造影疾病參考值——直腸內(nèi)套疊直腸內(nèi)套疊（internal54排糞造影疾病參考值——直腸內(nèi)套疊IRI測量：套疊深度為套疊入口至其頂端的距離，厚度為套疊環(huán)內(nèi)外層間寬度，肛門距為套疊頂端至肛門的距離。多發(fā)套疊為直腸內(nèi)有兩處彼此不連續(xù)的套疊；多重疊為幾個套疊連續(xù)重疊在一起，多為粘膜套疊。直腸內(nèi)套疊分度：Shorvon分七級：Ⅰ級-直腸近段粘膜厚度≤3mm，僅累及一側(cè)壁。Ⅱ級-累及環(huán)壁（一圈）者。Ⅲ級-＞3mm累及一側(cè)壁者。Ⅳ級-累及環(huán)壁者。Ⅴ級-環(huán)狀粘膜套入肛管內(nèi)。Ⅵ級-粘膜大部套入肛管內(nèi)。Ⅶ級-脫垂至肛門外者。郭俊淵（同濟(jì)醫(yī)大）分四度：Ⅰ度-粘膜深3～15mm；Ⅱ度-粘膜深16～30mm；Ⅲ度-＞31mm或多發(fā)、多重或厚度＞5mm；Ⅳ度-直腸脫垂。排糞造影疾病參考值——直腸內(nèi)套疊IRI測量：套疊深度為套疊入55排糞造影疾病參考值——直腸膨出直腸膨出（rectocele，RC）：又稱直腸前突，為直腸壺腹部遠(yuǎn)端呈囊袋狀突向前方深度＞6mm。測量：用角度儀90°處對準(zhǔn)前突頂點，再后退至突出的起始部（相當(dāng)于肛管直腸交界處前上方），順角度儀的弧線劃一條虛線，該虛線即為RC的長度，突出頂點至弧線頂點連線即為RC深度。RC分度：Ⅰ度-RC深度為6～15mm；Ⅱ度-RC深度為16～30mm；Ⅲ度-＞31mm和伴有其他異常者。排糞造影疾病參考值——直腸膨出直腸膨出（rectocele，56排糞造影疾病參考值——直腸膨出排糞造影疾病參考值——直腸膨出57排糞造影——常用名詞會陰下降（perineumdescending，PD）直腸前壁粘膜脫垂（anteriormucosalprolapse，AMD）

直腸內(nèi)套疊（internalrectalintussusception，IRI）直腸外脫垂（externalrectalprolapse，ERP）直腸膨出（rectocele，RC）

盆底痙攣綜合征（spasticpelvicfloorsyndrome，SPFS）恥骨直腸肌肥厚癥（puborectalismusclehypertrophy，PRMH）內(nèi)臟下垂（splanchnoptosis，SP）盆底疝（pelvicfloorhernia，PFH）骶直分離（sacrum-rectalseparate，S-RS）孤立性直腸潰瘍綜合征（solitaryrectalulcersyndrome，SRUS）排糞造影——常用名詞會陰下降（perineumdescen58ThankYou!ThankYou!59經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)TJTCHLCY（StapledTrans-analRectalResection,STARR）經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)TJTCHLCY（Stapled60便秘定義大便不能完全排出或每周不能自行排便3次以上。便秘定義大便不能完全排出或每周不能自行排便3次以上。61便秘病因正常運輸便秘：59%排便障礙：25%慢運輸便秘：13%混合型（排便障礙+慢運輸）：3%便秘病因正常運輸便秘：59%62便秘病因慢傳輸遺傳因素出口梗阻便秘病因慢傳輸遺傳因素出口梗阻63流行病學(xué)排便障礙功能性器質(zhì)性失弛緩盆底協(xié)調(diào)障礙盆底異常收縮梗阻性便秘盆底痙攣綜合癥小兒功能性大便嵌塞肛裂或痔直腸前突直腸內(nèi)套疊、內(nèi)脫垂腸疝、乙狀結(jié)腸疝會陰下降盆底或肛門括約肌功能障礙流行病學(xué)排便障礙功能性器質(zhì)性失弛緩肛裂或痔盆底或肛門括約肌功64排便梗阻綜合癥病因冰山圖

Pescatori,IntJColorectalDis200924:87–95排便梗阻綜合癥病因冰山圖P65流行病學(xué)發(fā)病率西方國家中國慢性便秘：2~30%排便梗阻：30~50%總體發(fā)病率尚不清楚天津市：男性患病率:2.61％，女性:5.95％，男女比例為1:2.75流行病學(xué)發(fā)病率西方國家中國慢性便秘：2~30%總體發(fā)病66便秘的流行病學(xué)特點女性多于男性小孩多于成人老年人多于年輕人非白種人多于白種人嚴(yán)重便秘幾乎都是女性便秘的流行病學(xué)特點女性多于男性67便秘的診斷：羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)必須包括下列2個或2個以上癥狀：至少有25%的排便感到費力；至少25%的排便為塊狀或硬便；至少有25%的排便有排便不盡感；至少有25%的排便有肛門直腸阻塞感；至少有25%的排便需人工方法輔助（如指摳、盆底支持）；每周少于3次排便。另需：1、如果不使用瀉藥，松散便很少見到；2、診斷腸易激綜合征證據(jù)不充分；3、患者需在診斷前6個月出現(xiàn)癥狀，在最近3個月滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)。便秘的診斷：羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)必須包括下列2個或2個以上癥狀：68排便梗阻綜合征（ODS）1直腸粘膜脫垂或內(nèi)套疊2直腸前突排便梗阻綜合征（ODS）1直腸粘膜脫垂或內(nèi)套疊2直腸前突69排便梗阻綜合征（ODS）——表現(xiàn)有排便排便時疼痛如廁時間延長站立時會陰部疼痛不適排便不盡感急便錯覺大便呈不連續(xù)片狀手助排便排便需使用瀉劑或潤滑劑排便梗阻綜合征（ODS）——表現(xiàn)有排便70直腸粘膜脫垂——病因肛提肌松弛Douglas窩過深直腸、乙狀結(jié)腸冗長（或低位直腸冗長，lowrectalredundancy）洞狀肛門直腸水平位消失（由于骶直松弛或分離）直腸粘膜脫垂——病因肛提肌松弛71直腸粘膜脫垂——分度Pescatori,IntJColorectalDis1999;14(4–5):245–249一度:脫垂至肛腸環(huán)平面二度:脫垂至齒線三度:脫垂至肛緣直腸粘膜脫垂——分度Pescatori,IntJColo72直腸粘膜脫垂的治療藥物康復(fù)治療生物治療方案直腸固定術(shù)乙狀結(jié)腸切除術(shù)會陰補(bǔ)片STARR保守治療外科治療直腸粘膜脫垂的治療藥物方案直腸固定術(shù)保守治療外科治療73直腸前突——分類

Marti,ColorectalDis1999;40:188–191直腸前突——分類Marti,Co74直腸前突——外科治療經(jīng)陰道經(jīng)會陰經(jīng)肛門注：總的手術(shù)成功率在80-95%DisColonRectum1999;42:204-11.DisColonRectum2010;53:83–87直腸前突——外科治療經(jīng)陰道DisColonRectum75ODS的手術(shù)選擇1STARR——兩把PPH吻合器2TransSTARR——四把曲線切割吻合器（凱圖）ODS的手術(shù)選擇1STARR——兩把PPH吻合器2Trans76STARR手術(shù)

2001年Longo用雙PPH吻合器（PPH-01或PPH03Johnson&Johnson,US）作經(jīng)肛直腸切除術(shù)（StapledTrans-analRectalResection,STARR）文獻(xiàn)上稱為PPH-STARR。STARR手術(shù)2001年Longo用雙PPH吻合器（PP77STARR手術(shù)——術(shù)前評價LongoODS評分Cleveland便秘評分系統(tǒng)(CCS)癥狀嚴(yán)重度評分(SSS)便秘病人生活質(zhì)量評分(PAC-QOL)肛門失禁Wexner評分(CCIS)STARR手術(shù)——術(shù)前評價LongoODS評分78STARR手術(shù)——手術(shù)指征單純由于直腸前突和/或直腸粘膜脫垂、內(nèi)套疊引起的排便障礙，經(jīng)保守治療（如生物反饋）無效者；LongoODS評分≥9分；重度ODS患者，有生活質(zhì)量的改變或有進(jìn)一步治療愿望者。STARR手術(shù)——手術(shù)指征單純由于直腸前突和/或直腸粘膜脫垂79STARR手術(shù)——排除標(biāo)準(zhǔn)直腸全層外脫垂（直腸脫垂）會陰部感染（膿腫，肛瘺）直腸陰道瘺炎性腸?。òㄖ蹦c炎）肛門失禁（佛羅里達(dá)克利夫蘭標(biāo)準(zhǔn)Wexner評分>7分）吻合器不能插入的肛門狹窄靜息狀態(tài)下腸疝形成需要聯(lián)合治療的顯著婦科或泌尿系盆底異常，如陰道后疝沒有與排便障礙綜合癥相關(guān)(ODS)解剖或生理學(xué)異常直腸鄰近存在植入性異物（如補(bǔ)片）直腸或直腸周圍顯著纖維化曾行直腸吻合術(shù)慢性腹瀉存在不能安全施行該手術(shù)的技術(shù)因素STARR手術(shù)——排除標(biāo)準(zhǔn)直腸全層外脫垂（直腸脫垂）80STARR手術(shù)——手術(shù)方式STARR手術(shù)——手術(shù)方式81STARR手術(shù)——手術(shù)方式STARR手術(shù)——手術(shù)方式82STARR手術(shù)——手術(shù)方式STARR手術(shù)——手術(shù)方式83STARR手術(shù)——手術(shù)方式STARR手術(shù)——手術(shù)方式84STARR手術(shù)——手術(shù)方式1、置入肛門擴(kuò)張器并固定于肛周2、行一側(cè)直腸粘膜半荷包縫合第一針距齒線上5cm，第二針距齒線上4cm，第三針距齒線上5cm。STARR手術(shù)——手術(shù)方式1、置入肛門擴(kuò)張器并固定于肛周第一85STARR手術(shù)——手術(shù)方式半荷包縫合完畢STARR手術(shù)——手術(shù)方式半荷包縫合完畢86STARR手術(shù)——手術(shù)方式在CAD33后窗插入護(hù)腸板以保護(hù)對側(cè)粘膜護(hù)腸板弧度為72°STARR手術(shù)——手術(shù)方式在CAD33后窗插入護(hù)腸板以保護(hù)對87STARR手術(shù)——手術(shù)方式1、插入PPH03吻合器2、收縮荷包線并打結(jié)3、將荷包線從兩側(cè)孔勾出并保持牽引4、閉合和擊發(fā)吻合器STARR手術(shù)——手術(shù)方式1、插入PPH03吻合器88STARR手術(shù)——手術(shù)方式取出吻合器，吻合口兩側(cè)相連STARR手術(shù)——手術(shù)方式取出吻合器，吻合口兩側(cè)相連89STARR手術(shù)——手術(shù)方式剪開吻合口兩側(cè)連接處STARR手術(shù)——手術(shù)方式剪開吻合口兩側(cè)連接處90STARR手術(shù)——手術(shù)方式以同樣方法于對側(cè)行直腸粘膜半荷包縫合STARR手術(shù)——手術(shù)方式以同樣方法91STARR手術(shù)——手術(shù)方式半荷包縫合完畢STARR手術(shù)——手術(shù)方式半荷包縫合完畢92STARR手術(shù)——手術(shù)方式在CAD33前窗插入護(hù)腸板STARR手術(shù)——手術(shù)方式在CAD33前窗插入護(hù)腸板93STARR手術(shù)——手術(shù)方式插入PPH03吻合器，閉合并擊發(fā)STARR手術(shù)——手術(shù)方式插入PPH03吻合器，閉合并擊發(fā)94STARR手術(shù)——手術(shù)方式取出吻合器探查吻合口有無活動性出血可探查有無陰道損傷STARR手術(shù)——手術(shù)方式取出吻合器95STARR手術(shù)——手術(shù)方式縫合吻合口兩側(cè)斷端，仔細(xì)止血STARR手術(shù)——手術(shù)方式縫合吻合口兩側(cè)斷端，仔細(xì)止血96STARR手術(shù)——手術(shù)方式手術(shù)完畢STARR手術(shù)——手術(shù)方式手術(shù)完畢97STARR手術(shù)——手術(shù)方式切除標(biāo)本見直腸壁全層伴腸周脂肪STARR手術(shù)——手術(shù)方式切除標(biāo)本見直腸壁全層伴腸周脂肪98STARR手術(shù)——術(shù)后常見并發(fā)癥疼痛（7.1%）尿潴留（6.9%）出血（5%）感染（4.4%）急便感（20%）STARR手術(shù)——術(shù)后常見并發(fā)癥疼痛（7.1%）99STARR手術(shù)——效果2009年歐洲STARR手術(shù)多中心研究結(jié)果（2838例）：成功率65%；2001~2006年西班牙多中心研究結(jié)果：成功率89.4%（93/104）文獻(xiàn)報道，總成功率60~90%STARR手術(shù)——效果2009年歐洲STARR手術(shù)多中心研究100STARR手術(shù)——手術(shù)并發(fā)癥總的發(fā)生率：7~36%；如直腸陰道瘺，直腸壞死等。STARR手術(shù)——手術(shù)并發(fā)癥總的發(fā)生率：7~36%；101STARR手術(shù)——影響因素大的直腸前突腸疝嚴(yán)重的直腸粘膜脫垂或內(nèi)套疊不完全排空感STARR手術(shù)——影響因素大的直腸前突102TransSTARR手術(shù)2007年Longo推出一種改良的新吻合器CCS-30ContourTranstar(Johnson&Johnson,US，凱圖)TransSTARR手術(shù)2007年Longo推出一種改良的103TransSTARR手術(shù)——手術(shù)方式TransSTARR手術(shù)——手術(shù)方式104TransSTARR手術(shù)——效果Renzi證實了這種新吻合器治療直腸前突和/或直腸內(nèi)套疊是安全有效的，術(shù)后肛門功能與傳統(tǒng)STARR手術(shù)（PPH-STARR）相似；Boccasanta完成了一項隨機(jī)對照研究：Transtar吻合器在臨床和功能結(jié)果方面并不優(yōu)于傳統(tǒng)的PPH-01。TransSTARR手術(shù)——效果Renzi證實了這種新吻合105TransSTARR手術(shù)——結(jié)論國際STARR手術(shù)合作組專家一致認(rèn)為應(yīng)用這兩種吻合器施行STARR手術(shù)都可以，主要取決于脫垂和直腸前突的大小和個人的經(jīng)驗，根據(jù)診治流程慎重選擇病例是關(guān)鍵。TransSTARR手術(shù)——結(jié)論國際STARR手術(shù)合作組專106附：排糞造影——測量時相靜坐----rest；提肛----lifting,lift；強(qiáng)忍----straining，strain；力排----defecation，def。注：“強(qiáng)忍”時相因動作較難，國內(nèi)常不測量此時相。附：排糞造影——測量時相靜坐----rest；107附：排糞造影——測量項目附：排糞造影——測量項目108排糞造影——測量項目恥尾線（pubococcygealline，PCL）：恥骨聯(lián)合下緣至尾骨尖的連線?；鞠喈?dāng)于盆底的解剖位置。肛直角（anorectalangle，ARA）：肛管軸線與直腸軸線的夾角。靜坐101.9°±16.4°；力排120.2°±16.7°；力排與靜坐差18.3°±16.5°。肛上距（thedistancebetweentheanorectaljunctionandthepubococcygealline，DUAC）:肛管上部中點至恥尾線的垂直距離。肛管上部即肛管直腸結(jié)合部，正常靜坐時位于恥尾線下緣1cm左右。該點位于恥尾線以上為負(fù)值，以下為正值。排糞造影——測量項目恥尾線（pubococcygeall109排糞造影——測量項目乙恥距（thedistancebetweenthesigmoidcolonandthepubococcygealline，DSPC）：即恥尾線乙狀結(jié)腸距，為充鋇的乙狀結(jié)腸最下曲的下緣與恥尾線的垂直距離。正常為負(fù)值。肛管長度（thelengthoftheanalcanal，ACL）:肛管上部中點至肛門的距離。力排正常人男＞女，男：37.67±5.47mm；女：34.33±4.19mm。骶直間距（thedistancebetweenthesacrumandtherectum，DSR）：為充鋇的直腸后緣至骶骨前緣的距離。正常＜10mm，＞20mm異常。排糞造影——測量項目乙恥距（thedistancebet110排糞造疾病參考值——會陰下降會陰下降（perineumdescending，PD）：力排時：肛上距≥31mm，經(jīng)產(chǎn)婦≥36mm。多伴有其他異常，又稱為會陰下降綜合征（Descendingperineumsyndrome）。排糞造疾病參考值——會陰下降會陰下降（perineumde111排糞造影疾病參考值——直腸前壁粘膜脫垂直腸前壁粘膜脫垂（anteriormucosalprolapse，AMD）：增粗而松弛的直腸粘膜脫垂于肛管上部前方，造影時該部呈凹陷狀，而直腸肛管結(jié)合部的后緣光滑連續(xù)。排糞造影疾病