ICU患者臨床鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的一般處理課件

ICU患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療ICU患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療ICU中的鎮(zhèn)靜問題經(jīng)歷了一個(gè)漫長的認(rèn)識(shí)過程。早期的呼吸機(jī)功能單一，靈敏度不足，患者進(jìn)行機(jī)械通氣是通常會(huì)表現(xiàn)出人機(jī)對抗。這一時(shí)期，機(jī)械通氣患者幾乎全部接受鎮(zhèn)靜劑。ICU中的鎮(zhèn)靜問題經(jīng)歷了一個(gè)漫長的認(rèn)識(shí)過程。早期的呼吸機(jī)功能呼吸機(jī)功能的提高，人機(jī)協(xié)調(diào)問題得到了明顯改善。但有創(chuàng)通氣建立人工氣道，對患者是一個(gè)惡性刺激，并且ICU存在許多導(dǎo)致患者疼痛、焦慮和譫妄的危險(xiǎn)因素。人們普遍認(rèn)識(shí)到ICU患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的重要性。呼吸機(jī)功能的提高，人機(jī)協(xié)調(diào)問題得到了明顯改善。但有創(chuàng)通氣建立疼痛會(huì)讓人“夜不能寐，食不甘味，坐立不安”，嚴(yán)重影響著人們的生活質(zhì)量。要求鎮(zhèn)痛是人類的權(quán)利老一輩常常教導(dǎo)我們，痛咬咬牙忍忍就是了，而在現(xiàn)代開放的社會(huì)和“以人為本”的今天，我們應(yīng)該把病人的疼痛反應(yīng)降到最低，我們應(yīng)該讓病人舒適的渡過最痛苦艱難的階段。疼痛會(huì)讓人“夜不能寐，食不甘味，坐立不安”，嚴(yán)重影響著人們的應(yīng)激源疼痛恐懼手術(shù)刺激睡眠障礙陌生的環(huán)境喪失自理能力高度應(yīng)激導(dǎo)致種種不良后果應(yīng)激反應(yīng)焦慮自行拔管傷口裂開血壓升高心律失常心肌缺血神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂應(yīng)激源高度應(yīng)激導(dǎo)致種種不良后果應(yīng)激反應(yīng)ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜應(yīng)滿足以下需求1.增加患者的舒適感，消除焦慮，促進(jìn)睡眠2.控制機(jī)械通氣時(shí)的人機(jī)對抗3.降低患者應(yīng)激反應(yīng)4.降低氧耗，緩解氧供與氧耗的矛盾，預(yù)防MODS對患者身心全面保護(hù)醫(yī)患更好地配合?減少意外事件的發(fā)生?患者得到更好的恢復(fù)?沒有痛苦的記憶，更舒適耐受ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜應(yīng)滿足以下需求1.增加患者的舒適感，對患者身心理想的鎮(zhèn)靜藥物理想鎮(zhèn)靜藥物包括：快速起效停藥后快速恢復(fù)無肝腎副作用（無活性代謝產(chǎn)物）性價(jià)比優(yōu)無藥物間相互作用較寬的治療劑量空間理想的鎮(zhèn)靜藥物理想鎮(zhèn)靜藥物包括：ICU常用的鎮(zhèn)靜劑常用的鎮(zhèn)靜劑?丙泊酚(異丙酚）?咪唑安定?安定非常規(guī)鎮(zhèn)靜劑?異丙嗪?氯丙嗪?羥丁酸鈉?氟哌啶醇ICU常用的鎮(zhèn)靜劑常用的鎮(zhèn)靜劑非常規(guī)鎮(zhèn)靜劑異丙酚的優(yōu)點(diǎn)在ICU中能有效鎮(zhèn)靜易于短期調(diào)整較咪唑安定可維持更滿意、充分的鎮(zhèn)靜較咪唑安定者更快脫離呼吸機(jī)適用于范圍更廣的機(jī)械通氣患者,例如顱腦外傷者、心臟手術(shù)康復(fù)者異丙酚的優(yōu)點(diǎn)在ICU中能有效鎮(zhèn)靜異丙酚的缺點(diǎn)1：注射痛的問題2：對肝臟的影響問題3：脂肪代謝的問題異丙酚的缺點(diǎn)1：注射痛的問題咪唑安定的特點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：–ICU內(nèi)可有效鎮(zhèn)靜–對收縮壓影響較小–對不愉快經(jīng)歷的順行性遺忘缺點(diǎn)：–鎮(zhèn)靜蓄積，導(dǎo)致清醒延遲–延遲脫機(jī)和拔管咪唑安定的特點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：ICU常用鎮(zhèn)痛藥----阿片類藥物嗎啡芬太尼（瑞、阿、蘇芬太尼）哌替啶凱芬ICU常用鎮(zhèn)痛藥----阿片類藥物嗎啡阿片類藥物的藥理作用鎮(zhèn)痛減少傷害刺激的傳入鎮(zhèn)靜免疫調(diào)節(jié)阿片類藥物的藥理作用鎮(zhèn)痛三種阿片類藥物比較等效劑量鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜副作用嗎啡10mg弱中組織胺釋放血管擴(kuò)張哌替啶100mg中弱組織胺釋放血管擴(kuò)張芬太尼0.1mg強(qiáng)弱肌僵三種阿片類藥物比較等效劑量鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜副阿片類藥物臨床應(yīng)用外科術(shù)后病人大面積創(chuàng)傷換藥氣管插管機(jī)械通氣病人常與鎮(zhèn)靜劑合用阿片類藥物臨床應(yīng)用外科術(shù)后病人臨床應(yīng)用阿片類藥物——注意事項(xiàng)容量問題肝腎功能成癮過量,給予納洛酮對抗臨床應(yīng)用阿片類藥物容量問題過量,給予納洛酮對抗鎮(zhèn)靜不足的問題代謝亢進(jìn)水鈉潴留脂解作用心血管癥狀氧耗增加胃腸蠕動(dòng)的改變凝血系統(tǒng)的改變傷口愈合不良鎮(zhèn)靜不足的問題代謝亢進(jìn)過度鎮(zhèn)靜的問題靜脈血栓血壓降低延長機(jī)械通氣時(shí)間延長重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）入住時(shí)間增加治療費(fèi)用戒繼結(jié)合征過度鎮(zhèn)靜的問題靜脈血栓對挪威3個(gè)ICU有關(guān)鎮(zhèn)靜的問卷調(diào)查，結(jié)果提示危重病鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的趨勢，應(yīng)該轉(zhuǎn)變?yōu)殒?zhèn)痛為先，鎮(zhèn)靜為次，即“基于鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)靜（analgesia-basedsedation）對挪威3個(gè)ICU有關(guān)鎮(zhèn)靜的問卷調(diào)查，結(jié)果提示危重病鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的這應(yīng)是所有ICU人應(yīng)該認(rèn)識(shí)到的重要問題。有許多人不知道幾乎所有鎮(zhèn)靜劑都沒有鎮(zhèn)痛作用（除了氯胺酮和最近的右美托嘧啶，但實(shí)際后者鎮(zhèn)痛的作用主要是可以減少其他鎮(zhèn)痛藥物使用，而不是把它當(dāng)鎮(zhèn)痛藥用），有多少ICU醫(yī)生覺得讓患者睡過去就萬事大吉了。因此ICU要永記鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，而非鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。這應(yīng)是所有ICU人應(yīng)該認(rèn)識(shí)到的重要問題。有許多人不知道幾乎所其次，危重病鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜最應(yīng)該避免的，換句話說一直在強(qiáng)調(diào)應(yīng)用主觀或客觀的評(píng)估工具的目的，實(shí)際是為了避免“過度鎮(zhèn)靜”！許多數(shù)危重病患者被鎮(zhèn)靜過深，并導(dǎo)致住院日和VAP發(fā)生率增加以及其他一些由鎮(zhèn)靜過深導(dǎo)致的不良事件。其次，危重病鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜最應(yīng)該避免的，換句話說一直在強(qiáng)調(diào)應(yīng)用主觀鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用一直在強(qiáng)調(diào)以嗎啡為主，這與芬太尼的藥物代謝動(dòng)力學(xué)有關(guān)最后，選擇鎮(zhèn)靜藥物，咪達(dá)唑侖仍然是首選勞拉西泮最顯著的副作用就是引起酸中毒和腎小管壞死的不良傾向，而且臨床很難察覺和監(jiān)測氟哌啶醇一直被認(rèn)為是解決譫妄的首選，但對錐體外系的影響也是很明的，其他還包括低血壓、心律失常、心肌損傷等，這對于為重病患者也是很難察覺鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用一直在強(qiáng)調(diào)以嗎啡為主，這與芬太尼的藥物代謝動(dòng)力ICU患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療ICU患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療ICU中的鎮(zhèn)靜問題經(jīng)歷了一個(gè)漫長的認(rèn)識(shí)過程。早期的呼吸機(jī)功能單一，靈敏度不足，患者進(jìn)行機(jī)械通氣是通常會(huì)表現(xiàn)出人機(jī)對抗。這一時(shí)期，機(jī)械通氣患者幾乎全部接受鎮(zhèn)靜劑。ICU中的鎮(zhèn)靜問題經(jīng)歷了一個(gè)漫長的認(rèn)識(shí)過程。早期的呼吸機(jī)功能呼吸機(jī)功能的提高，人機(jī)協(xié)調(diào)問題得到了明顯改善。但有創(chuàng)通氣建立人工氣道，對患者是一個(gè)惡性刺激，并且ICU存在許多導(dǎo)致患者疼痛、焦慮和譫妄的危險(xiǎn)因素。人們普遍認(rèn)識(shí)到ICU患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的重要性。呼吸機(jī)功能的提高，人機(jī)協(xié)調(diào)問題得到了明顯改善。但有創(chuàng)通氣建立疼痛會(huì)讓人“夜不能寐，食不甘味，坐立不安”，嚴(yán)重影響著人們的生活質(zhì)量。要求鎮(zhèn)痛是人類的權(quán)利老一輩常常教導(dǎo)我們，痛咬咬牙忍忍就是了，而在現(xiàn)代開放的社會(huì)和“以人為本”的今天，我們應(yīng)該把病人的疼痛反應(yīng)降到最低，我們應(yīng)該讓病人舒適的渡過最痛苦艱難的階段。疼痛會(huì)讓人“夜不能寐，食不甘味，坐立不安”，嚴(yán)重影響著人們的應(yīng)激源疼痛恐懼手術(shù)刺激睡眠障礙陌生的環(huán)境喪失自理能力高度應(yīng)激導(dǎo)致種種不良后果應(yīng)激反應(yīng)焦慮自行拔管傷口裂開血壓升高心律失常心肌缺血神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂應(yīng)激源高度應(yīng)激導(dǎo)致種種不良后果應(yīng)激反應(yīng)ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜應(yīng)滿足以下需求1.增加患者的舒適感，消除焦慮，促進(jìn)睡眠2.控制機(jī)械通氣時(shí)的人機(jī)對抗3.降低患者應(yīng)激反應(yīng)4.降低氧耗，緩解氧供與氧耗的矛盾，預(yù)防MODS對患者身心全面保護(hù)醫(yī)患更好地配合?減少意外事件的發(fā)生?患者得到更好的恢復(fù)?沒有痛苦的記憶，更舒適耐受ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜應(yīng)滿足以下需求1.增加患者的舒適感，對患者身心理想的鎮(zhèn)靜藥物理想鎮(zhèn)靜藥物包括：快速起效停藥后快速恢復(fù)無肝腎副作用（無活性代謝產(chǎn)物）性價(jià)比優(yōu)無藥物間相互作用較寬的治療劑量空間理想的鎮(zhèn)靜藥物理想鎮(zhèn)靜藥物包括：ICU常用的鎮(zhèn)靜劑常用的鎮(zhèn)靜劑?丙泊酚(異丙酚）?咪唑安定?安定非常規(guī)鎮(zhèn)靜劑?異丙嗪?氯丙嗪?羥丁酸鈉?氟哌啶醇ICU常用的鎮(zhèn)靜劑常用的鎮(zhèn)靜劑非常規(guī)鎮(zhèn)靜劑異丙酚的優(yōu)點(diǎn)在ICU中能有效鎮(zhèn)靜易于短期調(diào)整較咪唑安定可維持更滿意、充分的鎮(zhèn)靜較咪唑安定者更快脫離呼吸機(jī)適用于范圍更廣的機(jī)械通氣患者,例如顱腦外傷者、心臟手術(shù)康復(fù)者異丙酚的優(yōu)點(diǎn)在ICU中能有效鎮(zhèn)靜異丙酚的缺點(diǎn)1：注射痛的問題2：對肝臟的影響問題3：脂肪代謝的問題異丙酚的缺點(diǎn)1：注射痛的問題咪唑安定的特點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：–ICU內(nèi)可有效鎮(zhèn)靜–對收縮壓影響較小–對不愉快經(jīng)歷的順行性遺忘缺點(diǎn)：–鎮(zhèn)靜蓄積，導(dǎo)致清醒延遲–延遲脫機(jī)和拔管咪唑安定的特點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：ICU常用鎮(zhèn)痛藥----阿片類藥物嗎啡芬太尼（瑞、阿、蘇芬太尼）哌替啶凱芬ICU常用鎮(zhèn)痛藥----阿片類藥物嗎啡阿片類藥物的藥理作用鎮(zhèn)痛減少傷害刺激的傳入鎮(zhèn)靜免疫調(diào)節(jié)阿片類藥物的藥理作用鎮(zhèn)痛三種阿片類藥物比較等效劑量鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜副作用嗎啡10mg弱中組織胺釋放血管擴(kuò)張哌替啶100mg中弱組織胺釋放血管擴(kuò)張芬太尼0.1mg強(qiáng)弱肌僵三種阿片類藥物比較等效劑量鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜副阿片類藥物臨床應(yīng)用外科術(shù)后病人大面積創(chuàng)傷換藥氣管插管機(jī)械通氣病人常與鎮(zhèn)靜劑合用阿片類藥物臨床應(yīng)用外科術(shù)后病人臨床應(yīng)用阿片類藥物——注意事項(xiàng)容量問題肝腎功能成癮過量,給予納洛酮對抗臨床應(yīng)用阿片類藥物容量問題過量,給予納洛酮對抗鎮(zhèn)靜不足的問題代謝亢進(jìn)水鈉潴留脂解作用心血管癥狀氧耗增加胃腸蠕動(dòng)的改變凝血系統(tǒng)的改變傷口愈合不良鎮(zhèn)靜不足的問題代謝亢進(jìn)過度鎮(zhèn)靜的問題靜脈血栓血壓降低延長機(jī)械通氣時(shí)間延長重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）入住時(shí)間增加治療費(fèi)用戒繼結(jié)合征過度鎮(zhèn)靜的問題靜脈血栓對挪威3個(gè)ICU有關(guān)鎮(zhèn)靜的問卷調(diào)查，結(jié)果提示危重病鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的趨勢，應(yīng)該轉(zhuǎn)變?yōu)殒?zhèn)痛為先，鎮(zhèn)靜為次，即“基于鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)靜（analgesia-basedsedation）對挪威3個(gè)ICU有關(guān)鎮(zhèn)靜的問卷調(diào)查，結(jié)果提示危重病鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的這應(yīng)是所有ICU人應(yīng)該認(rèn)識(shí)到的重要問題。有許多人不知道幾乎所有鎮(zhèn)靜劑都沒有鎮(zhèn)痛作用（除了氯胺酮和最近的右美托嘧啶，但實(shí)際后者鎮(zhèn)痛的作用主要是可以減少其他鎮(zhèn)痛藥物使用，而不是把它當(dāng)鎮(zhèn)痛藥用），有多少ICU醫(yī)生覺得讓患者睡過去就萬事大吉了。因此ICU要永記鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，而非鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。這應(yīng)是所有ICU人應(yīng)該認(rèn)識(shí)到的重要問題。有許多人不知道幾乎所其次，危重病鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜最應(yīng)該避免的，換句話說一直在強(qiáng)調(diào)應(yīng)用主觀或客觀的評(píng)估工具的目的，實(shí)際是為了避免“過度鎮(zhèn)靜”！許多數(shù)危重病患者被鎮(zhèn)靜過深，并導(dǎo)致住院日和VAP發(fā)生率增加以及其他一些由鎮(zhèn)