上消化道出血的護理課件

上消化道出血上消化道出血1部位與范圍食管、胃、十二指腸、膽道，Treitz韌帶的近端、空腸上段部位與范圍食管、胃、十二指腸、膽道，Treitz韌帶的近端、2定義：屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或肝膽等引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變亦屬此范圍。上消化道大出血一般是指數(shù)小時內(nèi)的失血量超過1000ml或循環(huán)血量的20%。定義：屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十3【內(nèi)容】病因臨床表現(xiàn)鑒別診斷治療護理【內(nèi)容】病因4消化性潰瘍：最常見，占30～40%；門脈高壓癥：占20～25%；急性胃粘膜病變：占5%；胃癌：2～4%；膽道出血：占0.18%～5.5%；病因：消化性潰瘍：最常見，占30～40%；病因：5——消化性潰瘍出血居消化道出血首位，年輕人好發(fā)球部潰瘍更易出血，提示病變具有高度活動性常有周期性、節(jié)律性疼痛，出血前數(shù)日疼痛加重，部分患者出血后疼痛緩解一般為靜脈出血，表現(xiàn)黑便，少量僅表現(xiàn)糞潛血陽性，量大可嘔血內(nèi)窺鏡、X線檢查可確定潰瘍部位、大小，活檢可鑒別良惡性——消化性潰瘍出血居消化道出血首位，年輕人好發(fā)6食管潰瘍胃角潰瘍潰瘍腐蝕血管Du伴出血食管潰瘍胃角潰瘍潰瘍腐蝕血管Du伴出血7——食管底部靜脈曲張起病急，大量嘔血伴黑便為突發(fā)癥狀，來勢兇猛，出血量大，色鮮紅，可反復(fù)發(fā)作；既往：慢性肝炎、血吸蟲病、酗酒史；出血后肝細(xì)胞損害加重黃疸、腹水、肝昏迷等；預(yù)后差，死亡率高；體檢：有脾大、腹水、黃疸、腹壁靜脈曲張，肝掌、蜘蛛痣等，出血后脾可縮?。灰嗫梢蜷T脈高壓性胃病引起?！彻艿撞快o脈曲張起病急，大量嘔血伴黑便為突發(fā)癥狀，來勢兇8食管靜脈曲張食管靜脈曲張9門脈高壓性胃病門脈高壓性胃病10——急性胃粘膜病變包括急性糜爛性胃炎、急性應(yīng)激性潰瘍嚴(yán)重?zé)齻鸬募毙詰?yīng)激性潰瘍稱Curling潰瘍，顱腦外傷、手術(shù)引起的潰瘍稱Cushing潰瘍大量飲酒、藥物如激素、非甾體類消炎藥等服用可致急性糜爛性胃炎急診內(nèi)鏡檢查可明確——急性胃粘膜病變包括急性糜爛性胃炎、急性應(yīng)激性潰瘍11——急性胃粘膜病變起病急驟，常以出血為首發(fā)癥狀多有誘因，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、顱腦疾病、燒傷、嚴(yán)重感染、大手術(shù)后及用激素、NSAIDs消炎藥后病變多發(fā)生于胃體高位，呈多發(fā)性糜爛或淺表潰瘍出血可在短期內(nèi)反復(fù)發(fā)生，但愈合迅速不留瘢痕NASIDs所致的糜爛性胃炎——急性胃粘膜病變起病急驟，常以出血為首發(fā)癥狀NASIDs所12——胃癌很少大量出血，多為少量持續(xù)出血，黑糞癥比嘔血更常見有時潰瘍型胃癌可引起大量出血年齡多在50歲以上，伴食欲不振、進行性消瘦體檢可有上腹部腫塊、左鎖骨上淋巴結(jié)腫大——胃癌很少大量出血，多為少量持續(xù)出血，黑糞癥比嘔血更常見13——胃癌潰瘍型胃癌——胃癌潰瘍型胃癌14——膽道出血由膽囊炎、膽石癥引起者多有右上腹劇烈疼痛，繼以嘔血、黑便由膽道蛔蟲、肝內(nèi)感染、膽道血管瘤、肝動脈瘤等引起者以黃疸為主要表現(xiàn)出血多較突然、兇猛，體檢可及腫大而壓痛的膽囊——膽道出血由膽囊炎、膽石癥引起者多有右上腹劇烈疼痛，繼以嘔15——食管賁門黏膜撕裂綜合征劇烈嘔吐、腹內(nèi)壓驟增賁門、食管遠(yuǎn)端粘膜、粘膜下層縱向撕裂大出血急診內(nèi)鏡可發(fā)現(xiàn)——食管賁門黏膜撕裂綜合征劇烈嘔吐、腹內(nèi)壓驟增16嘔血、黑便失血性周圍循環(huán)衰竭氮質(zhì)血癥發(fā)熱血象60歲以上患者死亡率高于中青年人臨床表現(xiàn)：嘔血、黑便臨床表現(xiàn)：17——失血性外周循環(huán)衰竭程度隨出血量多少而異脈搏細(xì)速、血壓下降臥-坐15-20mmHg，收縮壓在90mmHg以下，呈休克狀態(tài)外周血量不足，血管收縮，皮膚濕冷，呈灰白色或紫花斑，體表淺靜脈塌陷；可出現(xiàn)精神萎靡、煩躁不安，重者反應(yīng)遲鈍、意識模糊老年人死亡率高——失血性外周循環(huán)衰竭程度隨出血量多少而異18——氮質(zhì)血癥可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥腸源性：出血后血液中蛋白分解產(chǎn)物在腸道吸收，致血中氮質(zhì)升高腎前性：失血后外周循環(huán)衰竭，腎血流減少，腎小球濾過率下降，氮質(zhì)儲留出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，24～48小時達高峰，3～4天后恢復(fù)正常。如持續(xù)升高，提示出血未停止。如出血糾正，血容量補足，尿素氮仍持續(xù)升高，提示腎性氮質(zhì)血癥，腎功能衰竭——氮質(zhì)血癥可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥19——發(fā)熱大量出血后，24小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱一般不超過38℃，可持續(xù)3～5天；機制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高；發(fā)熱超過39℃，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在?！l(fā)熱大量出血后，24小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱一般不超過38℃，20——血象異常失血性貧血出血早期可無明顯變化，經(jīng)3～4小時以上才出現(xiàn)貧血正細(xì)胞正色素性貧血出血24小時內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止出血后2～5小時，因應(yīng)激反應(yīng)，白細(xì)胞可達10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢復(fù)正?！螽惓Ｊа载氀?1——并發(fā)癥失血性休克肝性腦病腎功能不全貧血SIRS——并發(fā)癥失血性休克22上消化道大出血的早期識別是否是真性上消化道出血出血量的評估出血是否停止的判斷出血病因和部位的判斷診斷與鑒別診斷：上消化道大出血的早期識別診斷與鑒別診斷：23失血量估計失血量估計24——出血是否停止的判斷反復(fù)嘔血，或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀，伴有腸嗎音亢進周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又惡化;中心靜脈壓仍有波動血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計數(shù)與血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)持續(xù)增高補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。胃管抽出物有較多新鮮血?！鲅欠裢Ｖ沟呐袛喾磸?fù)嘔血，或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀，伴有25臥床休息密切觀察患者生命體征觀察患者嘔血及便血情況保持呼吸道通暢，必要時吸氧避免嘔血時血液吸入引起窒息治療：一般治療臥床休息治療：一般治療26糾正失血性休克常規(guī)止血藥：去甲腎上腺素、止血敏、凝血酶抑酸藥：奧美拉唑、雷尼西丁降門脈壓藥：善寧、加壓素治療：藥物治療糾正失血性休克治療：藥物治療27三腔二囊管TIPS內(nèi)鏡下治療經(jīng)內(nèi)鏡藥物噴灑內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎和硬化劑、組織黏合劑注入治療：器械治療三腔二囊管治療：器械治療28食管曲張靜脈套扎套扎術(shù)后食管曲張靜脈套扎套扎術(shù)后29硬

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療30出血量的評估：詢問嘔血或(和)黑便發(fā)生時間、次數(shù)、量及性狀。大便隱血試驗陽性:＞5ml黑糞:50－70ml以上護理：護理評估出血量的評估：護理：護理評估31嘔血:胃內(nèi)積血量250－300ml無全身癥狀:400ml以下急性周圍循環(huán)衰竭:＞1000ml可采用改變體位測量脈搏、血壓并觀察癥狀和體征來估計出血量護理：護理評估H增快10以上,BP下降>15-20,頭暈、出汗甚至?xí)炟蕠I血:胃內(nèi)積血量250－300ml護理：護理評估H增快1032身體評估：生命體征精神和意識狀態(tài)周圍循環(huán)狀況腹部體征護理：護理評估身體評估：護理：護理評估33體液不足與消化道大量出血有關(guān)?；顒訜o耐力與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)。有受傷的危險：誤吸、窒息、創(chuàng)傷與血液反流入氣管或三（四）腔氣囊管阻塞或食管胃底粘膜長時間受壓有關(guān)。護理：護理診斷體液不足與消化道大量出血有關(guān)。護理：護理診斷34——護理措施及依據(jù)休息與體位：大出血時絕對臥床休息，平臥位并將下肢略抬高，嘔血時頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，吸氧。立即建立靜脈通道，配血迅速、準(zhǔn)確地實施補充血容量、各種止血治療及用藥等搶救措施。調(diào)整輸液量及速度，滴血管加壓素宜慢。體液不足——護理措施及依據(jù)休息與體位：大出血時絕對臥床休息，平臥位35——護理措施及依據(jù)密切觀察病情變化：監(jiān)測心率、血壓、呼吸和神志，心電監(jiān)護；血液灌注情況；觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì)、顏色及量；準(zhǔn)確記錄出入量；了解貧血程度，出血是否停止；觀察活動性出血或再出血，監(jiān)測血象變化。體液不足心理護理：安慰、解釋、巡視，及時清除血跡、污跡。——護理措施及依據(jù)密切觀察病情變化：監(jiān)測心率、血壓、呼吸和36——護理措施及依據(jù)體液不足

三腔二囊管的護理：插管前檢查胃管、食管囊管、胃囊管通暢并作好標(biāo)記，檢查兩氣囊無漏氣后抽盡囊內(nèi)氣體。——護理措施及依據(jù)體液不足三腔二囊管的護理：插管前檢查胃37——護理措施及依據(jù)協(xié)助醫(yī)師經(jīng)鼻腔插管至胃內(nèi)插管至65cm時檢查管端確在胃內(nèi),先向胃囊注氣約150-200ml，壓力約50mmHg，緩緩向外牽引管道，使胃囊壓迫胃底部曲張靜脈,繼向食管囊注氣約100ml至壓力40mmHg，使氣囊壓迫食管下段的曲張靜脈；管外端以繃帶連接0.5kg沙袋，經(jīng)牽引架作持續(xù)牽引。體液不足——護理措施及依據(jù)協(xié)助醫(yī)師經(jīng)鼻腔插管至胃內(nèi)插管至65cm時38——護理措施及依據(jù)定時抽吸胃管，觀察出血是否停止，記錄引流液的性狀、顏色及量；經(jīng)胃管沖洗胃腔清除積血減少氨在腸道的吸收。出血停止后，放出囊內(nèi)氣體，繼續(xù)觀察24小時,未再出血可拔管。拔管前口服液體石蠟20-30ml,潤滑粘膜和管、囊外壁，抽盡囊內(nèi)氣體，以緩慢、輕巧的動作拔管。氣囊壓迫一般3-4日。留置三腔管有明顯不適感，要多巡視、解釋和安慰病人。體液不足——護理措施及依據(jù)定時抽吸胃管，觀察出血是否停止，記錄引流39——護理措施及依據(jù)飲食護理：食管胃底靜脈曲張破裂出血、急性大出血伴惡心、嘔吐者禁食。少量出血無嘔吐者可進溫涼、清淡流質(zhì)，出血停止后漸改為營養(yǎng)豐富、易消化、無刺激性半流質(zhì)軟食，開始少量多餐，以后改為正常飲食。避免粗糙、堅硬，防止損傷曲張靜脈再出血。體液不足——護理措施及依據(jù)飲食護理：食管胃底靜脈曲張破裂出血、急性40——護理措施及依據(jù)休息安全：注意患者去廁所在排便時或便后起立時暈厥。囑坐起、站起時動作緩慢；出現(xiàn)頭暈、心慌、出汗時立即臥床休息并告知護士；陪同入廁或暫時改為床上排泄，重癥者多巡視并用床欄加以保護?；顒訜o耐力——護理措施及依據(jù)休息活動無耐力41——護理措施及依據(jù)生活護理：協(xié)助患者完成個人日常生活活動，防褥瘡，肛周皮膚清潔。病情穩(wěn)定后逐漸增加活動量?；顒訜o耐力——護理措施及依據(jù)生活護理：協(xié)助患者完成個人日常生活活動，42——護理措施及依據(jù)嘔吐時，協(xié)助患者將頭側(cè)向一側(cè),防止窒息或誤吸。留置三腔管期間，定時測量氣囊內(nèi)壓力，以防壓力不足而致未能止血或壓力過高而引起組織壞死。防止胃氣囊充氣不足或破裂時食管囊向上移動阻塞喉部而引起窒息，一旦發(fā)生即抽出食管囊內(nèi)氣體，拔出管道。對昏迷病人應(yīng)觀察有無突然發(fā)生的呼吸困難或窒息表現(xiàn)。氣囊充氣加壓12-24小時應(yīng)放松牽引,放氣數(shù)分鐘，如出血未止，再注氣加壓。煩躁病人要約束雙手以防拔管而發(fā)生窒息意外。床旁備三腔管、血管鉗及換管所用品，以備緊急換管時用。有受傷的危險——護理措施及依據(jù)嘔吐時，協(xié)助患者將頭側(cè)向一側(cè),防止窒息或43——保健指導(dǎo)有關(guān)疾病的病因和誘因、預(yù)防、治療和護理知識的教育。飲食指導(dǎo)。生活規(guī)律及休息、情緒、用藥方面的指導(dǎo)。指導(dǎo)病人及家屬早期識別出血征象及應(yīng)急措施?！＝≈笇?dǎo)有關(guān)疾病的病因和誘因、預(yù)防、治療和護理知識的教44

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上消化道出血上消化道出血46部位與范圍食管、胃、十二指腸、膽道，Treitz韌帶的近端、空腸上段部位與范圍食管、胃、十二指腸、膽道，Treitz韌帶的近端、47定義：屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或肝膽等引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變亦屬此范圍。上消化道大出血一般是指數(shù)小時內(nèi)的失血量超過1000ml或循環(huán)血量的20%。定義：屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十48【內(nèi)容】病因臨床表現(xiàn)鑒別診斷治療護理【內(nèi)容】病因49消化性潰瘍：最常見，占30～40%；門脈高壓癥：占20～25%；急性胃粘膜病變：占5%；胃癌：2～4%；膽道出血：占0.18%～5.5%；病因：消化性潰瘍：最常見，占30～40%；病因：50——消化性潰瘍出血居消化道出血首位，年輕人好發(fā)球部潰瘍更易出血，提示病變具有高度活動性常有周期性、節(jié)律性疼痛，出血前數(shù)日疼痛加重，部分患者出血后疼痛緩解一般為靜脈出血，表現(xiàn)黑便，少量僅表現(xiàn)糞潛血陽性，量大可嘔血內(nèi)窺鏡、X線檢查可確定潰瘍部位、大小，活檢可鑒別良惡性——消化性潰瘍出血居消化道出血首位，年輕人好發(fā)51食管潰瘍胃角潰瘍潰瘍腐蝕血管Du伴出血食管潰瘍胃角潰瘍潰瘍腐蝕血管Du伴出血52——食管底部靜脈曲張起病急，大量嘔血伴黑便為突發(fā)癥狀，來勢兇猛，出血量大，色鮮紅，可反復(fù)發(fā)作；既往：慢性肝炎、血吸蟲病、酗酒史；出血后肝細(xì)胞損害加重黃疸、腹水、肝昏迷等；預(yù)后差，死亡率高；體檢：有脾大、腹水、黃疸、腹壁靜脈曲張，肝掌、蜘蛛痣等，出血后脾可縮??；亦可因門脈高壓性胃病引起?！彻艿撞快o脈曲張起病急，大量嘔血伴黑便為突發(fā)癥狀，來勢兇53食管靜脈曲張食管靜脈曲張54門脈高壓性胃病門脈高壓性胃病55——急性胃粘膜病變包括急性糜爛性胃炎、急性應(yīng)激性潰瘍嚴(yán)重?zé)齻鸬募毙詰?yīng)激性潰瘍稱Curling潰瘍，顱腦外傷、手術(shù)引起的潰瘍稱Cushing潰瘍大量飲酒、藥物如激素、非甾體類消炎藥等服用可致急性糜爛性胃炎急診內(nèi)鏡檢查可明確——急性胃粘膜病變包括急性糜爛性胃炎、急性應(yīng)激性潰瘍56——急性胃粘膜病變起病急驟，常以出血為首發(fā)癥狀多有誘因，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、顱腦疾病、燒傷、嚴(yán)重感染、大手術(shù)后及用激素、NSAIDs消炎藥后病變多發(fā)生于胃體高位，呈多發(fā)性糜爛或淺表潰瘍出血可在短期內(nèi)反復(fù)發(fā)生，但愈合迅速不留瘢痕NASIDs所致的糜爛性胃炎——急性胃粘膜病變起病急驟，常以出血為首發(fā)癥狀NASIDs所57——胃癌很少大量出血，多為少量持續(xù)出血，黑糞癥比嘔血更常見有時潰瘍型胃癌可引起大量出血年齡多在50歲以上，伴食欲不振、進行性消瘦體檢可有上腹部腫塊、左鎖骨上淋巴結(jié)腫大——胃癌很少大量出血，多為少量持續(xù)出血，黑糞癥比嘔血更常見58——胃癌潰瘍型胃癌——胃癌潰瘍型胃癌59——膽道出血由膽囊炎、膽石癥引起者多有右上腹劇烈疼痛，繼以嘔血、黑便由膽道蛔蟲、肝內(nèi)感染、膽道血管瘤、肝動脈瘤等引起者以黃疸為主要表現(xiàn)出血多較突然、兇猛，體檢可及腫大而壓痛的膽囊——膽道出血由膽囊炎、膽石癥引起者多有右上腹劇烈疼痛，繼以嘔60——食管賁門黏膜撕裂綜合征劇烈嘔吐、腹內(nèi)壓驟增賁門、食管遠(yuǎn)端粘膜、粘膜下層縱向撕裂大出血急診內(nèi)鏡可發(fā)現(xiàn)——食管賁門黏膜撕裂綜合征劇烈嘔吐、腹內(nèi)壓驟增61嘔血、黑便失血性周圍循環(huán)衰竭氮質(zhì)血癥發(fā)熱血象60歲以上患者死亡率高于中青年人臨床表現(xiàn)：嘔血、黑便臨床表現(xiàn)：62——失血性外周循環(huán)衰竭程度隨出血量多少而異脈搏細(xì)速、血壓下降臥-坐15-20mmHg，收縮壓在90mmHg以下，呈休克狀態(tài)外周血量不足，血管收縮，皮膚濕冷，呈灰白色或紫花斑，體表淺靜脈塌陷；可出現(xiàn)精神萎靡、煩躁不安，重者反應(yīng)遲鈍、意識模糊老年人死亡率高——失血性外周循環(huán)衰竭程度隨出血量多少而異63——氮質(zhì)血癥可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥腸源性：出血后血液中蛋白分解產(chǎn)物在腸道吸收，致血中氮質(zhì)升高腎前性：失血后外周循環(huán)衰竭，腎血流減少，腎小球濾過率下降，氮質(zhì)儲留出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，24～48小時達高峰，3～4天后恢復(fù)正常。如持續(xù)升高，提示出血未停止。如出血糾正，血容量補足，尿素氮仍持續(xù)升高，提示腎性氮質(zhì)血癥，腎功能衰竭——氮質(zhì)血癥可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥64——發(fā)熱大量出血后，24小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱一般不超過38℃，可持續(xù)3～5天；機制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高；發(fā)熱超過39℃，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。——發(fā)熱大量出血后，24小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱一般不超過38℃，65——血象異常失血性貧血出血早期可無明顯變化，經(jīng)3～4小時以上才出現(xiàn)貧血正細(xì)胞正色素性貧血出血24小時內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止出血后2～5小時，因應(yīng)激反應(yīng)，白細(xì)胞可達10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢復(fù)正?！螽惓Ｊа载氀?6——并發(fā)癥失血性休克肝性腦病腎功能不全貧血SIRS——并發(fā)癥失血性休克67上消化道大出血的早期識別是否是真性上消化道出血出血量的評估出血是否停止的判斷出血病因和部位的判斷診斷與鑒別診斷：上消化道大出血的早期識別診斷與鑒別診斷：68失血量估計失血量估計69——出血是否停止的判斷反復(fù)嘔血，或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀，伴有腸嗎音亢進周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又惡化;中心靜脈壓仍有波動血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計數(shù)與血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)持續(xù)增高補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。胃管抽出物有較多新鮮血?！鲅欠裢Ｖ沟呐袛喾磸?fù)嘔血，或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀，伴有70臥床休息密切觀察患者生命體征觀察患者嘔血及便血情況保持呼吸道通暢，必要時吸氧避免嘔血時血液吸入引起窒息治療：一般治療臥床休息治療：一般治療71糾正失血性休克常規(guī)止血藥：去甲腎上腺素、止血敏、凝血酶抑酸藥：奧美拉唑、雷尼西丁降門脈壓藥：善寧、加壓素治療：藥物治療糾正失血性休克治療：藥物治療72三腔二囊管TIPS內(nèi)鏡下治療經(jīng)內(nèi)鏡藥物噴灑內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎和硬化劑、組織黏合劑注入治療：器械治療三腔二囊管治療：器械治療73食管曲張靜脈套扎套扎術(shù)后食管曲張靜脈套扎套扎術(shù)后74硬

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療75出血量的評估：詢問嘔血或(和)黑便發(fā)生時間、次數(shù)、量及性狀。大便隱血試驗陽性:＞5ml黑糞:50－70ml以上護理：護理評估出血量的評估：護理：護理評估76嘔血:胃內(nèi)積血量250－300ml無全身癥狀:400ml以下急性周圍循環(huán)衰竭:＞1000ml可采用改變體位測量脈搏、血壓并觀察癥狀和體征來估計出血量護理：護理評估H增快10以上,BP下降>15-20,頭暈、出汗甚至?xí)炟蕠I血:胃內(nèi)積血量250－300ml護理：護理評估H增快1077身體評估：生命體征精神和意識狀態(tài)周圍循環(huán)狀況腹部體征護理：護理評估身體評估：護理：護理評估78體液不足與消化道大量出血有關(guān)?；顒訜o耐力與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)。有受傷的危險：誤吸、窒息、創(chuàng)傷與血液反流入氣管或三（四）腔氣囊管阻塞或食管胃底粘膜長時間受壓有關(guān)。護理：護理診斷體液不足與消化道大量出血有關(guān)。護理：護理診斷79——護理措施及依據(jù)休息與體位：大出血時絕對臥床休息，平臥位并將下肢略抬高，嘔血時頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，吸氧。立即建立靜脈通道，配血迅速、準(zhǔn)確地實施補充血容量、各種止血治療及用藥等搶救措施。調(diào)整輸液量及速度，滴血管加壓素宜慢。體液不足——護理措施及依據(jù)休息與體位：大出血時絕對臥床休息，平臥位80——護理措施及依據(jù)密切觀察病情變化：監(jiān)測心率、血壓、呼吸和神志，心電監(jiān)護；血液灌注情況；觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì)、顏色及量；準(zhǔn)確記錄出入量；了解貧血程度，出血是否停止；觀察活動性出血或再出血，監(jiān)測血象變化。體液不足心理護理：安慰、解釋、巡視，及時清除血跡、污跡。——護理措施及依據(jù)密切觀察病情變化：監(jiān)測心率、血壓、呼吸和81——護理措施及依據(jù)體液不足

三腔二囊管的護理：插管前檢查胃管、食管囊管、胃囊管通暢并作好標(biāo)記，檢查兩氣囊無漏氣后抽盡囊內(nèi)氣體?！o理措施及依據(jù)體液不足三腔二囊管的護理：插管前檢查胃82——護理措施及依據(jù)協(xié)助醫(yī)師經(jīng)鼻腔插管至胃內(nèi)插管至65cm時檢查管端確在胃內(nèi),先向胃囊注氣約150-200ml，壓力約50mmHg，緩緩向外牽引管道，使胃囊壓迫胃底部曲張靜脈,繼向食管囊注氣約100ml至壓力40mmHg，使氣囊壓迫食管下段的曲張靜脈；管外端以繃帶連接0.5kg沙袋，經(jīng)牽引架作持續(xù)牽引。體液不足——護理措施及依據(jù)協(xié)助醫(yī)師經(jīng)鼻腔插管至胃內(nèi)插管至65cm時83——護理措施及依據(jù)定時抽吸胃管，觀察出血是否停止，記錄引流液的性狀、顏色及量；經(jīng)