李經(jīng)理PBL第二幕課件

PBL第二幕沈陽醫(yī)學院陳建超聽診呼吸音時，當空氣通過含有分泌物的氣管，或通過因痙攣或腫脹而狹窄的支氣管時，在呼吸音的基礎上，又聽到一種附加的呼吸雜音即啰音啰音概述：干啰音：一種持續(xù)時間較長的呼吸附加音，是由于氣管、支氣管或細支氣管狹窄或不完全阻塞，氣流吸入或呼出時發(fā)生湍流而產(chǎn)生的音響。一般分為兩種：①低調性干啰音，又稱鼾音，是低調而響亮的干啰音，似熟睡時的鼾聲．多發(fā)生于氣管或主支氣管。②高調性干啰音，又稱哨笛音、飛箭音或哮鳴音。是一種高調性干啰音，多起源于較小的支氣管或細支氣管。產(chǎn)生機制

—————于氣管、支氣管狹窄或部分狹窄，氣流通過時發(fā)生漩渦，或管腔內粘稠分泌物受震動所致?；A病因：氣管、支氣管炎癥使管壁粘膜腫脹、充血、分泌物增多。支氣管平滑肌痙攣、收縮。管腔內有腫瘤侵入、異物或分泌物部分阻塞。管壁被腫大淋巴結或縱隔腫瘤壓迫而狹窄濕啰音：濕性啰音（又稱水泡音）產(chǎn)生機制：氣流通過呼吸道內稀薄分泌物，形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音。因病變而關閉的中小支氣管或肺泡因間質滲液而粘合力增強，或由于炎癥使肺泡彈性減退，以致于呼氣時相互粘合、萎陷而呈閉合狀態(tài)。吸氣時突然開放，產(chǎn)生爆裂樣聲音。聽診特點：是呼吸音以外的附加音。呈一連串不連續(xù)的水泡破裂音。多出現(xiàn)于吸氣時，或在吸氣終末更清楚，少數(shù)可出現(xiàn)于呼氣早期。部位固定，(由于重力關系，多在肺底聽到)。性質不易變。中、小水泡音可同時存在。咳嗽后可減輕或消失。

大水泡音，音強而調低；小水泡音，音弱而調高；中水泡音介于兩者之間。小水泡音，最細者猶如捻發(fā)時產(chǎn)生的聲音，稱捻發(fā)音。大水泡音，多見于支氣管擴張、肺結核空洞、肺水腫及昏迷等患者；中、小水泡音見于支氣管肺炎、慢性支氣管炎、肺間質纖維化等。血常規(guī)血常規(guī)是最一般，最基本的血液檢驗。血液由液體和有形細胞兩大部分組成，血常規(guī)檢驗的是血液的細胞部分。血液有三種不同功能的細胞——紅細胞（俗稱紅血球），白細胞（俗稱白血球）、血小板。通過觀察數(shù)量變化及形態(tài)分布，判斷疾病。是醫(yī)生診斷病情的常用輔助檢查手段之一。血沉“紅細胞沉降率”的俗稱。將抗凝血放入血沉管中垂直靜置，紅細胞由于密度較大而下沉。通常以紅細胞在第一小時末下沉的距離表示紅細胞的沉降速度，稱為紅細胞沉降率，即血沉。血沉具體指一種生理化驗行為血沉速度的快慢與血漿黏度，尤其與紅細胞間的聚集力有關系。紅細胞間的聚集力大，血沉就快，反之就慢。因此，臨床上常用血沉作為紅細胞間聚集性的指標?？梢苑从成眢w內部的某些疾病。血沉加快常與以下疾病有關△炎癥性疾病，如急性細菌性炎癥，2～3個小時就會出現(xiàn)血沉加快的現(xiàn)象；△各種急性全身性或局部性感染，如活動性結核病、腎炎、心肌炎、肺炎、化膿性腦炎、盆腔炎等；△各種膠原性疾病，如類風濕性關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病、動脈炎等；△組織損傷和壞死，如大范圍的組織壞死或損傷、大手術導致的損傷，心肌梗死、肺梗死、骨折、嚴重創(chuàng)傷、燒傷等疾病亦可使血沉加快；△患有嚴重貧血、血液病、慢性肝炎、肝硬化、多發(fā)性骨髓瘤、甲亢、重金屬中毒、惡性淋巴瘤、巨球蛋白血癥、慢性腎炎等疾病時，血沉也可呈現(xiàn)明顯加快趨勢。尿常規(guī)檢查尿常規(guī)在臨床上是不可忽視的一項初步檢查，不少腎臟病變早期就可以出現(xiàn)蛋白尿或者尿沉渣中有形成分。尿常規(guī)檢查內容包括尿的顏色、透明度、酸堿度、紅細胞、白細胞、上皮細胞、管型、蛋白質、比重及尿糖定性。一旦發(fā)現(xiàn)尿異常，常是腎臟或尿路疾病的第一個指征，亦常是提供病理過程本質的重要線索。做尿常規(guī)檢查所得結果都是寫在尿常規(guī)化驗單上，其指標包括酸堿度（pH）、尿比重（SG）、尿膽原（URO）、隱血（BLO）、白細胞（WBC）、尿蛋白（PRO）、尿糖（GLU）、膽紅素（BIL）、酮體（KET）、尿紅細胞（RBC）、尿液顏色（GOL）。尿亞硝酸鹽某些泌尿系統(tǒng)存在革蘭氏陰性桿菌以將尿中蛋白質代謝產(chǎn)物硝酸鹽還原為亞硝酸鹽，因此測定尿液中是否存在亞硝酸鹽就可以快速間接的知道泌尿系統(tǒng)細菌感染的情況檢查介紹：當明顯尿路感染者利用細菌能還原硝酸鹽為亞硝酸鹽的特性，酚類偶聯(lián)產(chǎn)生紅色為陽性反應。臨床意義:其陽性率取決于尿液在膀胱中存留時間大于4小時，陽性率可達80%。陽性結果提示尿中存在細菌數(shù)100000/ml以上。尿亞硝酸鹽陽性結果常見于：由大腸桿菌(大腸埃希氏菌)引起的腎盂腎炎其陽性率占到總數(shù)的三分之二以上；由大腸埃希菌等腸桿菌科等細菌引起的有癥狀或無癥狀的尿路感染膀胱炎菌尿癥等。尿亞硝酸鹽試驗陰性時并不表示沒有細菌感染只是由于某些不具備還原硝酸鹽能力的細菌引起的泌尿系感染不能顯示陽性這類細菌有不動桿菌等非發(fā)酵菌或尿液在膀胱中未能潴留4小時以上。注意：若尿路感染細菌不能使硝酸鹽還原為亞硝酸鹽，或尿在膀胱中存留較短，或尿中缺乏硝酸鹽，也會產(chǎn)生陰性結果。血清堿性磷酸酶AKP正常范圍

成人32～92U／L；

兒童（小于10歲）36～213U／L。

檢查介紹

堿性磷酸酶是一種磷酸單酯酶，廣泛存在于人體組織和體液中，以骨、肝、乳腺、腸粘膜、腎，胎盤中。

臨床意義

增高：

阻塞性黃疸、肝硬化、肝壞死，堿性磷酸酶明顯升高（肝細胞性黃疸則升高不明顯）。

原發(fā)性和繼發(fā)性肝癌時堿性磷酸酶亦明顯升高，與癌組織中或癌腫周圍肝細胞合成堿性磷酸酶增加有關。

其他腫瘤如乳腺癌、肺癌、卵巢癌、骨細胞瘤、骨肉瘤等，堿性磷酸酶增高時，提示可能有肝臟轉移。

變形性骨炎、成骨細胞癌、佝僂病、骨軟化、甲狀腺及甲狀旁腺功能亢進、腎小管性酸中毒、遺傳性磷酸酶過多癥

很多藥物可使堿性磷酸酶增高，如巴比妥類、抗生素（紅霉素、慶大霉素、氯霉素、卡那霉素、氨芐青霉素等）。

減低：常見于重癥慢性腎炎、乳糜瀉、貧血、惡病質、兒童甲狀腺功能不全或減退、維生素C缺乏癥壞血病）。營養(yǎng)不良、呆小癥、遺傳性低磷酸酶血癥。血清轉鐵蛋白

（serumtransferrin，TRF)轉鐵蛋白是正常血清中的一種蛋白成分，為β球蛋白中能和鐵結合的一種糖蛋白，主要功能是轉運鐵，調節(jié)鐵的吸收，防止鐵中毒，并有抗細菌和抗病毒的功能。當機體受到急性感染或慢性感染時該蛋白的濃度可降低，而在缺鐵性貧血和妊娠末期，轉鐵蛋白含量增高。檢測方法：免疫比濁法、免疫擴散法、酶免疫法和放射免疫法測定。血清轉鐵蛋白正常參考值：免疫比濁法：28.6～51.9μmol/Lv。血清轉鐵蛋白臨床意義：血清轉鐵蛋白測定可反映缺鐵性貧血等多種疾病。多見于缺鐵性貧血、急性肝炎、急性炎癥、口服避孕藥、妊娠后期。

乳酸脫氫酶乳酸脫氫酶是一種糖酵解酶。乳酸脫氫酶存在于機體所有組織細胞的胞質內，其中以腎臟含量較高。乳酸脫氫酶是能催化乳酸脫氫生成丙酮酸的酶，幾乎存在于所有組織中。同功酶有五種形式，即LDH－1（H4）、LDH-2（H3M）、LDH－3（H2M2）、LDH-4（HM3）及LDH-5（M4），可用電泳方法將其分離。LDH同功酶的分布有明顯的組織特異性，所以可以根據(jù)其組織特異性來協(xié)用診斷疾病。還需進行的檢查：

1、X線檢查

X線檢查是診斷肺癌最常用的重要手段。通過X線檢查可以了解肺癌的部位和大小。早期肺癌病例X線檢查雖尚未能顯現(xiàn)腫塊，但可能看到由于支氣管阻塞引起的局部肺氣腫、肺不張或病灶鄰近部位的浸潤性病變或肺部炎變。

2、支氣管鏡檢查

支氣管鏡檢查是診斷肺癌的一個重要措施。通過支氣管鏡可直接窺察支氣管內膜及管腔的病理變化情況。窺見癌腫或癌性浸潤者，可采取組織供病理切片檢查，或吸取支氣管分泌物作細胞學檢查，以明確診斷和判定組織學類型。

5、剖胸探查術

肺部腫塊經(jīng)多種方法檢查和短期試探性治療仍未能明確病變的性質，肺癌的可能性又不能排除，如病人全身情況許可，應作剖胸探查術。術中根據(jù)病變情況及病理組織檢查結果，給予相應治療。這樣可避免延誤病情致使肺癌病例失去早期治療的時機。

由于癌細胞的生物學特征不同，醫(yī)學上將肺癌分為小細胞肺癌與非小細胞肺癌兩大類，后者又分為鱗癌、腺癌、大細胞肺癌等。

肺癌也和其他惡性腫瘤一樣能產(chǎn)生一些激素酶、抗原、胎蛋白等生物性物質、但這些癌腫標記物對肺癌的確診尚無應用價值，臨床醫(yī)師對中年以上久咳不愈或出現(xiàn)血痰以及肺部X線檢查發(fā)現(xiàn)性質未明的塊影或炎變的病例，均應高度警惕。肺癌患者應盡早發(fā)現(xiàn)，早診斷、早治療，減少肺癌晚期轉移與惡化的可能性。

6.

ECT檢查

ECT骨顯像比普通X線片提早3～6個月發(fā)現(xiàn)病灶，可以較早地發(fā)現(xiàn)骨轉移灶。如病變已達中期骨病灶部脫鈣達其含量的30%～50%以上，X線片與骨顯像都有陽性發(fā)現(xiàn)，如病灶部成骨反應靜止，代謝不活躍，則骨顯像為陰性X線片為陽性，二者互補，可以提高診斷率。

7.縱隔鏡檢查

當CT可見氣管前、旁及隆突下等(2，4，7)組淋巴結腫大時應全麻下行縱隔鏡檢查。在胸骨上凹部做橫切口，鈍性分離頸前軟組織到達氣管前間隙，鈍性游離出氣管前通道，置入觀察鏡緩慢通過無名動脈之后方，觀察氣管旁、氣管支氣管角及隆突下等部位的腫大淋巴結，用特制活檢鉗解剖剝離取得活組織。臨床資料顯示總的陽性率39%，死亡率約占0.04%，1.2%發(fā)生并發(fā)癥如氣胸、喉返神經(jīng)麻痹、出血、發(fā)熱等。長期大量吸煙長期大量吸煙是肺癌的一個重要致病因素紙煙燃燒時釋放致癌物質（焦油、尼古丁、苯并芘）長年40支+/每日肺鱗癌、和小細胞癌發(fā)病率比不吸煙者4-10倍吸煙是肺癌首要致病因素，男性中有85％的肺癌是由吸煙所致。物理化學致癌因素工業(yè)部門和礦區(qū)工人肺癌發(fā)病率高長期接觸：砷鉻鎳放射性物質可以誘發(fā)肺癌大氣污染城市居民較農(nóng)村發(fā)病率高與工業(yè)廢氣和煙塵中致癌物質污染大氣有關城市居民較農(nóng)村發(fā)病率高2倍解剖學分型中央型周圍型彌散型中央型

最常見，癌發(fā)生于主支氣管和葉支氣管等大支氣管，從支氣管壁向周圍肺組織浸潤、擴展，可形成結節(jié)或巨塊。沿淋巴道蔓延至支氣管肺門淋巴結，在肺門部融合成環(huán)繞支氣管的巨大腫塊，有的癌組織沿支氣管分支由肺門向周圍擴展。解剖學分型X線檢查（中央型肺癌）腫瘤向外生長肺門處不規(guī)則腫塊周圍型癌發(fā)生于段以下支氣管，常在近胸膜的肺周邊組織形成孤立的圓形或結節(jié)狀癌結節(jié)，直徑2-8cm，與周圍肺組織境界較清楚，但無包膜，此型肺癌淋巴道轉移中央型晚。周圍型肺癌:右肺下葉背段球形腫塊影分葉狀左肺上葉周圍型肺癌:上葉尖后段腫塊影密度均勻邊緣不規(guī)則較少見，癌組織起源于末梢肺組織，彌漫浸潤部分或全部肺葉，肉眼呈多數(shù)粟粒大小的灰白色結節(jié)，頗似大葉性肺炎外觀。彌漫型病理型分類鱗狀細胞癌腺癌小細胞癌大細胞癌肉瘤樣癌類癌鱗狀細胞癌病理型分類約占肺癌的20-30%，為肺癌最常見類型。由段及段以上支氣管黏膜上皮經(jīng)鱗狀上皮化生惡變而來。鱗狀細胞癌鱗狀細胞癌腫瘤中央空洞：可能因為腫瘤的生長速度過快超出了血液供應的能力而壞死腺癌上升趨勢，已接近或超過鱗癌（30-40%）年齡較小、女性多見、多為非吸煙者多為周邊型早期一般無癥狀多為X線發(fā)現(xiàn)（球型病變）生長較緩慢、可早期發(fā)生血行轉移、淋巴轉移晚放療、化療敏感性低腺癌肺泡細胞癌腺癌的一種類型、較少見起源于肺泡粘膜上皮或支氣管粘膜上皮常常為周圍型、分化程度較高、生長緩慢淋巴、血行轉移晚，可直接播散分型：結節(jié)型：呈單個或多個結節(jié)灶彌漫型：形態(tài)類似支氣管肺炎細支氣管肺泡癌：雙肺可見彌漫性大小不等片狀影小細胞癌發(fā)病率僅次于鱗癌，約占原發(fā)性肺癌的15-20%年齡較輕40左右男性多于女性→與吸煙有關大多為中央型惡性程度高生長快較早出現(xiàn)淋巴(為主)血行廣泛轉移對放療化療敏感預后最差小細胞癌(燕麥細胞)中央型向周圍廣泛傳播切面質地軟分為小裂片顏色為白色到黑色的外觀腫瘤引起左肺主支氣管阻塞遠端肺組織塌陷燕麥細胞癌具有很強的浸潤性常在肺內原發(fā)部位長到一定體積之前就已廣泛轉移小細胞癌大細胞癌甚少見，約占浸潤性肺癌的10%左右半數(shù)起源于大支氣管細胞大胞漿豐富胞核形態(tài)多樣細胞排列不規(guī)則分化程度低，惡性程度高，生長快，轉移早預后很差常常腦轉移后才被發(fā)現(xiàn)肉瘤樣癌是一組分化差的，含有肉瘤或肉瘤樣分化的非小細胞癌。少見，分化差，預后不好，腫瘤細胞呈多樣性，可同時含有梭形細胞、巨細胞多形性細胞及鱗癌、腺癌等多種成分混雜在一起。類癌屬低度惡性上皮性腫瘤，約占肺癌的1-5%，可見于各種年齡，平均診斷年齡為55歲，是兒童肺癌的常見類型，男女發(fā)病率相當，與吸煙無關。早期中央型肺癌的X線表現(xiàn)

1.無異常：2.局限性肺氣腫：呼氣相較好；3.阻塞性肺炎：早期最常見表現(xiàn)。中晚期

4.肺不張：息肉型易致；5.肺不張合并阻塞性肺炎；

6.單側肺門陰影增大中央型肺癌CT表現(xiàn)（1）管內型表現(xiàn)為支氣管管腔內軟組織密度腫塊影，腫塊輪廓不光整，亦可光整。

（2）管壁型表現(xiàn)為支氣管管壁增厚，管腔不規(guī)則狹窄，腔內凹凸不平。（3）管外型表現(xiàn)為圍繞支氣管環(huán)形腫塊影，輪廓不規(guī)則，管腔環(huán)形狹窄。（4）出現(xiàn)相應肺葉或肺段的阻塞性肺氣腫、肺不張或阻塞性肺炎、肺膿腫、支氣管積液。周圍型肺癌表現(xiàn)為肺葉內軟組織腫塊影。（1）形態(tài)：圓形、類圓形或不規(guī)則形。（2）邊緣：多為不規(guī)則，有分葉切跡，可見小棘突和短毛刺征。（3）密度：可均勻一致，亦可有空泡征或密度壞死區(qū)，鈣化少見。（4）癌性空洞：偏心性空洞、內壁凹凸不平、壁結節(jié)（5）胸膜凹陷征：因腫瘤內疤痕形成，牽拉局部形成一連接腫塊與胸膜之間小三角狀凹陷。增強掃描：有3種表現(xiàn)①病灶均勻強化，見于較小的腫瘤②外圍強化，多見于3~4.5cm較大病灶；③不均勻強化，表現(xiàn)為結節(jié)狀強化。肺外癥狀杵狀指趾肥大性骨關節(jié)內分泌紊亂癥狀：多見于燕麥細胞癌神經(jīng)肌肉綜合癥：多見于燕麥細胞癌杵狀指趾和肥大性骨關節(jié)病前者：發(fā)生快疼痛劇烈甲床周圍出現(xiàn)紅暈為特點后者：長骨疼痛骨膜增生新骨形成關節(jié)疼痛常同時伴發(fā)多見于鱗癌切除肺癌后癥狀立即減輕消失腫瘤復發(fā)又可出現(xiàn)內分泌紊亂的癥狀癌腫分泌:促腎上腺皮質激素→滿月臉、水牛肩

分泌甲狀腺樣激素:多尿、煩渴、便秘、心動過速心率失常、高鈣血癥、低磷血癥

分泌促性腺激素:男性乳房肥大、常伴肥大性骨、關節(jié)病分泌抗利尿激素:稀釋性低鈉綜合癥、全身水腫、嗜睡、定向障礙、水中毒神經(jīng)肌肉綜合癥重癥肌無力小腦性運動失調眼球震顫精神改變可能與腫瘤產(chǎn)生箭毒樣物質有關亦可能與自身免疫反應有關臨床表現(xiàn)肺癌癥狀取決于發(fā)生部位大小是否壓迫臨近器官有無轉移早期可無癥狀X線體檢時發(fā)現(xiàn)中央型出現(xiàn)癥狀早周圍型較晚咳嗽最常見癥狀刺激性咳嗽陣發(fā)性干咳僅有少量白色泡沫樣痰腫瘤增大阻塞支氣管→肺部感染:可有膿痰痰量多咯血癌組織血管豐富痰中帶血血絲痰少量咳血大量咳血少見胸痛多為輕度鈍痛癌腫侵犯胸膜時:尖銳胸痛侵及肋骨:固定壓痛胸悶氣急支氣管狹窄阻塞所致中央型多見彌漫型肺泡細胞癌呼吸面積減少肺癌合并胸水時引起氣急發(fā)熱癌腫壞死:癌性發(fā)熱抗菌素治療無效癌腫阻塞支氣管:阻塞性肺炎喘鳴

部分病人可出現(xiàn)喘鳴音特別在吸氣階段咳嗽后消失消瘦及惡病質感染疼痛腫瘤毒素引起體質消耗:晚期晚期肺癌壓迫周圍器官引起癥狀壓迫侵犯膈神經(jīng):同側膈肌麻痹（矛盾運動）壓迫侵犯喉返神經(jīng):聲帶麻痹—聲音嘶啞壓迫上腔靜脈:面頸上肢上胸部靜脈怒張皮下組織水腫上肢靜脈壓升高侵犯胸膜:胸腔積液（血性胸水）晚期肺癌壓迫周圍器官引起癥狀侵犯縱隔壓迫食管:吞咽困難肺上溝癌（P