急腹癥-影像學(xué)診斷課件

急腹癥

概述

急腹癥是日常醫(yī)療工作最常見的疾病。由于起病急，病情危重，必須在短期內(nèi)作出診斷，以采取及時有效的治療措施。急腹癥的影像學(xué)檢查一般以普通的X線與CT為基礎(chǔ)，再結(jié)合影像學(xué)新技術(shù)對診斷更有幫助。

檢查方法一、腹部X線檢查(一）腹部透視觀察是否有異常氣體及高密度影確定腹腔內(nèi)是否有異常液體

（二）腹部X線平片立位：可確認氣腹之有無、腹腔內(nèi)或腸腔內(nèi)是否有異常氣體或液體；液面的多少及程度。仰臥位：可鑒別大、小腸及其部位，也可觀察兩側(cè)脅腹部軟組織解剖結(jié)構(gòu)及肝、脾的外形結(jié)構(gòu)。左側(cè)側(cè)臥水平照片：可察氣腹及腹腔內(nèi)及腸腔內(nèi)是否有異常氣體及液體的積留。small-bowelobstruction

CT的應(yīng)用

適應(yīng)證:

異常氣體及液體積留，

而普通X線檢查不能

確認者。異常鈣化灶的的發(fā)現(xiàn)。臟器外傷。腹內(nèi)腫塊的確認及其

與周圍臟器的關(guān)系。CT分析步驟及原則一、異常密度的改變1、首先確定病變的位置2、對異常密度改變的CT值測量

CT分析步驟及原則三、靜脈注射造影劑增強后的改變：確認病灶本身是否有增強效應(yīng)，造影劑注射前后CT值的改變。增強后影像的形態(tài)特征有助于判斷病變的性質(zhì)。

腹部血管造影適應(yīng)癥：腹主動脈造影主要用于排除主動脈本身的病變及動靜脈瘺等。選擇性血管造影則用于上或下消化道急性出血、急性腸缺血和肝、脾、腎等實質(zhì)性器官的破裂。

腹部血管造影血管造影的異常表現(xiàn)動脈栓塞:注意阻塞的部位.

血栓---血管內(nèi)膜剝脫或夾層形成血管移位－－可由血管周圍組織的腫塊或血腫形成。如造影劑外溢－為出血指征急腹癥、放射學(xué)檢出方法評價Forecastvs.actualGrossMarginImportanttrendsComparecompanytorestofmarketUsemultipleslidestobreakoutmeaningfuldetail正常腹部放射學(xué)表現(xiàn)肝：位于右上腹，呈均等致密陰影脾：位于左膈下靠近左外側(cè)胸壁，其長度為12－14CM胰腺：在普通X線平片上不能顯影。胃體及胃竇：十二指腸：小腸：結(jié)腸：內(nèi)徑較寬，可有氣體及糞塊。大、小腸的區(qū)分

腹部X線平片

結(jié)腸小腸結(jié)腸袋有無環(huán)狀皺璧無空腸有腸袢數(shù)目少多腸袢分布在外圍在中央腸袢直徑大于5cm3－4cm腸袢彎曲度大小糞便塊可有無腹部X線平片異常表現(xiàn)（一）異常氣體：胃腸道以外的氣體常見于：氣腹：常見于胃腸道穿孔后氣體進入腹膜腔而產(chǎn)生氣腹。立位檢查時，氣體可游離到橫膈頂部下方，呈新月形或鐮刀狀透明陰影。常見于潰瘍病穿孔，惡性腫瘤和憩室炎癥穿孔。膿腫：腹膜腔內(nèi)膿腫多可見氣體在膿腫內(nèi)，立位檢查時可形成一層液面。

臟器及血管內(nèi)異常氣體膽囊內(nèi)氣體：膽囊與胃腸道發(fā)生瘺道；氣疽性膽囊炎。膽道內(nèi)氣體：十二指腸、壺腹部、膽管、膽囊、胃、胰腺、結(jié)腸等部位的癌腫，可由發(fā)生瘺管引起；膽結(jié)石引起膽囊或膽管腸瘺；胃、十二指腸潰瘍穿孔到膽總管；手術(shù)后，如膽總管括約肌切開術(shù)。

臟器及血管內(nèi)異常氣體門靜脈系統(tǒng)氣體：1、腸系膜靜脈血栓；2、腸系膜上動脈栓塞；3、腸梗阻合并腸壞死；4壞死性腸炎；5、盆腔膿腫。膀胱氣腫性炎癥：分為膀胱壁及膀胱腔內(nèi)。X片顯示：氣腫性膀胱炎于膀胱壁上可見透明線條狀陰影。腹腔積氣X線征象膈下新月形或條狀氣體影鐮狀韌帶顯影臍韌帶顯影橄欖球征（大量氣腹）胃腸外壁顯影肝腎陷窩積氣網(wǎng)膜囊積氣氣液界面顯影原發(fā)灶征象膈肌活動受限，胸膜腔積液，肺底炎癥，肺底小葉不張。

異常液體X線表現(xiàn)液體多積于盆腔內(nèi)直腸窩內(nèi)。若液體達一定量時(約200ml左右)，則液體可上升至結(jié)腸旁溝，使之增寬，而將升及降結(jié)腸壓向內(nèi)側(cè)。此時小腸間隙增寬，液體多時局部可達數(shù)厘米。液體游離至肝下面則肝三角消失。右腹壁與肝之間距離增寬，肝右移。與急腹癥有關(guān)的腹內(nèi)鈣化灶鈣化膽石癥膽囊壁鈣化乳狀膽汁闌尾內(nèi)鈣化美克耳憩室內(nèi)結(jié)石胰腺結(jié)石急腹癥

膽囊炎胰腺炎膽石絞痛膽囊積液膽石腸梗阻膽囊炎膽囊炎闌尾炎急性炎癥、穿孔急、慢性胰腺炎腸梗阻腸梗阻的分類和基本病理變化腸管內(nèi)容物的正常運行發(fā)生障礙稱為腸梗阻常見急腹癥X線檢查為重要的確診手段現(xiàn)代螺旋CT的應(yīng)用為準(zhǔn)確診斷提供了更詳細的信息急性小腸腸梗阻急性機械性小腸梗阻的病因:

腸壁受粘連帶壓迫腸腔內(nèi)有腫物、寄生蟲（蛔蟲團）、膽石、或糞石等。腸結(jié)核、放射性腸損傷等在病理上可產(chǎn)生的幾種情況梗阻上方小腸腸腔擴張、充滿氣體和液體。氣體的主要來源是病者咽下的空氣和腸內(nèi)細菌分解食物及從血液內(nèi)彌散到腸腔中的氣體。液體主要為分泌的消化液。細菌繁殖：阻塞上方的腸管內(nèi)可發(fā)生細菌過度生長繁殖，所以患者可吸收大量的毒氣而危及生命。腸管腔內(nèi)壓力增高，一方面影響血液循環(huán)造成壞死，同時也有穿孔的危險。急性小腸腸梗阻的臨床表現(xiàn)臨床典型癥狀為急性腹痛、嘔吐、停止排氣及腹脹四大癥狀。腹痛特點為發(fā)作性絞痛，如高位梗阻，嘔吐更為頻繁，癥狀危急。低位梗阻嘔吐物有糞便樣物。體征可見腹部有腸蠕動，聽診腸蠕動增強呈高音調(diào)。

放射學(xué)表現(xiàn)

X線檢查的主要目的是否有腸梗阻的存在。了解梗阻的部位。了解梗阻的性質(zhì)

單純性或是絞窄性梗阻的原因確定梗阻的存在依靠常規(guī)X線檢查，透視結(jié)合腹部X線平片,其X線表現(xiàn)立位：中或下腹部可見膨脹而彎曲的小腸袢，并有液面形成。如梗阻在上部空腸則液面較少，如在下部回腸則液面可達10多個。仰臥位：可確切觀察擴張的腸管的程度及腸管結(jié)構(gòu)，以確定腸管的位置及大小腸。在確定有小腸擴張之后，還必須解決結(jié)腸是否有氣體。小腸梗阻的遠側(cè)腸腔呈閉塞狀態(tài)，為確診小腸完全梗阻的關(guān)鍵征象。確定梗阻的部位高位腸梗阻腹腔內(nèi)氣體較少，腸管呈閉塞狀態(tài)。胃部可能明顯充氣、擴張，可有長液平。嘔吐嚴重，頻繁，均為胃內(nèi)容物低位腸梗阻小腸擴張所形成的“階梯狀”液平見于全腹部，數(shù)量較多。同時可見多個腸袢呈倒“U”字形排，排列于全腹。CTscansina78-year-oldwomanwithacuteabdominalpain.(a)TransverseCTscanobtainedwithintravenousandoralcontrastagentsshowsdilatedproximalsmall-bowelloops.(b)Coronalreformationshowsdilatedsmall-bowelloopswithatransitionpoint(arrow)inthemidabdomen.CTscansina36-year-oldwomanwitha36-hourhistoryofnauseaandvomiting.(a)TransverseCTscanobtainedwithintravenousandoralcontrastagentsdemonstratesmultipledilatedloopsofproximalsmallbowel(blackarrow)withinflammatorymass(whitearrow)inrightlowerquadrant,intheregionofthececum.(b)CoronalCTscanshowssmall-boweldilatationleadingtoaninflammatorymassinvolvingthececum.Thepointofobstruction(arrow)isatthelevelofthececum.Examinationofsubsequentbiopsyspecimenofthismassdemonstratedadenocarcinoma.CTscansina50-yearoldmanwithsevereabdominalpainandnofever.(a)TransverseCTscanofupperabdomenobtainedwithintravenousandoralcontrastagentsshowsmultipledilatedloopsofproximalsmallbowel.(b)TransverseCTscaninthepelvisshowsdecompressedloops(arrow)ofdistalsmallbowel.ThecaliberchangeindicatesanSBO.(c)TransverseCTscanobtainedatthelevelofpubicsymphysisshowsincarceratedsmallbowelinrightinguinalhernia(arrow).(d)CTcoronalreformationshowstheincarceratedsmall-bowelloop(arrow)intherightgroin.Thisisthelevelofthetransitionpoint,andallreaderswereconfidentofthediagnosisofSBOonbothtransverseandcoronalscans.確定梗阻的類型單純性小腸梗阻多個“階梯狀”液平，擴張腸曲呈“魚肋骨狀”或大跨度腸曲。結(jié)腸無氣。透視下腸曲內(nèi)液面呈上下運動。絞窄性小腸梗阻腸梗阻伴梗阻腸管供血障礙?？杀憩F(xiàn)為腸管動力減弱的一系列征象。Beaksign：Closed-loopsmallbowelobstruction

Closed-loopsmallbowelobstruction：CTscanrevealsaclassicU-shapedloop確定梗阻的原因多發(fā)性梗阻－腸粘連、腹膜炎；散在鈣化－結(jié)核性腹膜炎；膽道結(jié)石－結(jié)石性腸梗阻。腸道蛔蟲－蛔蟲性腸梗阻；術(shù)后腸梗阻－腸粘連；小兒回盲部梗阻－腸套疊。

Ilealatresia

ColonicatresiaTotalcolonicaganglionosis

Nonrotation：colonandcecumontheleftside

Malrotation：Thececumandtheterminalileumaredisplacedupwardandmedially.

Midgutvolvulus

IlealduplicationCysticcommunicatingduplicationofthecolon

Imperforateanus

Imagesofa29-year-oldwomanwithanemia.(a)TransverseCTenteroclysisimageshowsanintraluminalmass(arrow)withhomogeneousenhancementarisingfromtheproximaljejunum.(b)Coronalreformationdemonstratestheintraluminallocationofthetumor(arrow),withnomesentericinvolvement.Histologicfindingsrevealedabenignstromaltumorofthejejunum.診斷原則小腸完全梗阻的典型征象：腸曲擴張呈“魚肋骨狀”或大跨度腸曲；腹腔內(nèi)多個“階梯狀”液平呈倒“U”字形；腸蠕動亢進，液平上下運動；結(jié)腸閉塞無氣X線征象結(jié)合臨床癥狀可診斷；確定有無絞窄、是否完全是關(guān)鍵。絞窄性腸梗阻腸系膜血管發(fā)生絞窄，血液循環(huán)發(fā)生障礙。易引起小腸壞死，臨床癥狀危重。血液丟失；毒素吸收；體液、電解質(zhì)丟失；腹痛、嘔吐、腹脹、休克。缺血初期－腸管痙攣收縮－舒張麻痹、無力－腸腔充滿不能吸收和排出的腸液和血性滲出物，氣體較少－腸壁水腫、壞死－閉袢系膜水腫充血變厚、縮短－腸管和系膜壞死。X線征象“假腫瘤征”：閉袢內(nèi)大量積液，在周圍充氣腸曲的襯托下，顯示為一團“腫瘤”狀的軟組織陰影。多位于下腹部，立臥位不變，捫診有壓痛，其上方腸曲充氣擴大有液平。馬蹄形或C形蜷曲腸袢呈“咖啡豆征”或“香蕉串征”。腸袢顯著擴大充氣，呈大跨度長液平腸袢，氣柱低而扁。腹腔大量積液。Targetsign:aroundsoft-tissuemassintherightupperquadrant

Bariumenematherapy:theintussusceptumisoutlinedforseveralcentimetersbybariuminthecolon.Airenematherapy.(a)Imageobtainedatthebeginningofanairenemastudyshowsthemeniscussignandamassinthemiddleoftheupperabdomen.(b)Imageobtainedaftercompletereductionshowsgaspassingfreelyintothesmallintestine.TargetsignherniaJejunojejunalintussusception

Smallbowelvolvulussecondarytointestinalmalrotation

Strangulatingsmallbowelobstructioncharacteristicwhirlsign(arrow)correspondingtotwistedmesentery小腸扭轉(zhuǎn)絞窄性腸梗阻常見原因之一?？栈啬c換位或排列紊亂交錯?？漳c位于右下腹，回腸位于左上腹。（腸曲延腸系膜根部扭轉(zhuǎn)）。小跨度蜷曲腸袢。小腸曲充氣擴大，跨度較小，蜷曲顯著呈馬蹄形、C形、U形、8字形、花瓣狀、香蕉串、同心園狀。（閉袢系膜水腫增厚縮短牽拉蜷曲所至）。診斷原則典型征象可診斷。單純性小腸梗阻和絞窄性腸梗阻可相互轉(zhuǎn)換。絞窄性腸梗阻亦可無陽性發(fā)現(xiàn)，緊密結(jié)合臨床和動態(tài)觀察是正確診斷腸梗阻的關(guān)鍵。麻痹性腸梗阻常見于腹部手術(shù)后、腹部炎癥（腹膜炎）、胸腹部外傷及感染。X線表現(xiàn)大小腸呈均等積氣、擴張，并可有液平形成。合并腹膜炎時，腸間隙增寬，腹脂線模糊。麻痹性腸梗阻的診斷除典型的X線表現(xiàn)外，還應(yīng)結(jié)合臨床病史。腸系膜動脈梗塞常見心臟病栓子脫落而使腸系膜動脈發(fā)生梗塞。腸系膜上動脈較下動脈多見。動脈硬化癥亦可由于動脈管腔狹窄而形成血栓。病理：梗塞－小腸缺血性痙攣－水腫－靜脈栓塞－腸壁毛細血管充血－破裂、出血－腸壞死、穿孔。腹痛：持續(xù)性；伴嘔吐血樣物；腹瀉；血便。X線表現(xiàn)腸曲擴張充氣，以右下腹為重，盲升結(jié)腸同時擴張。受累管壁增厚、僵直、管腔變小，粘膜皺璧增粗，腸管外壁呈鋸齒狀。可見假腫瘤征。腸壁可見氣體陰影，為腸壞死征象。門靜脈內(nèi)可見氣體出現(xiàn)。腹腔內(nèi)積液。X線平片為非特異性，需結(jié)合臨床，血管造影為確診檢查。急性結(jié)腸腸梗阻乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)：常見乙狀結(jié)腸過長而腸系膜過多時，多見老年人。盲腸扭轉(zhuǎn)：少見，由于盲腸和升結(jié)腸位置固定且無腸系膜。劇烈運動可引起扭轉(zhuǎn)。乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)可分為閉袢性和非閉袢性。前者為腸腔在扭轉(zhuǎn)處形成閉袢，閉袢內(nèi)有擴張的結(jié)腸袢，內(nèi)容物可進入擴張的近端，不易排出。非閉袢性扭轉(zhuǎn)為乙狀結(jié)腸在一點形成單純旋轉(zhuǎn)360度，無閉袢形成，無腸壁血供障礙，只有單純腸腔狹窄。X線表現(xiàn)扭轉(zhuǎn)以上結(jié)腸擴張，程度較清，回腸可輕度擴張，擴張結(jié)腸內(nèi)無或少量液平。閉袢性結(jié)腸扭轉(zhuǎn)表現(xiàn)為結(jié)