壓瘡的預(yù)防及護(hù)理操作程序及評分標(biāo)準(zhǔn)

壓瘡的預(yù)防及護(hù)理操作程序及評分標(biāo)準(zhǔn)壓瘡的預(yù)防及護(hù)理操作程序及評分標(biāo)準(zhǔn)壓瘡的預(yù)防及護(hù)理操作程序及評分標(biāo)準(zhǔn)資料僅供參考文件編號：2022年4月壓瘡的預(yù)防及護(hù)理操作程序及評分標(biāo)準(zhǔn)版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：壓瘡的預(yù)防及護(hù)理操作程序及評分標(biāo)準(zhǔn)科室工號姓名考官成績項(xiàng)目內(nèi)容操作要求分值扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分準(zhǔn)備質(zhì)量操作人員儀表端莊，衣帽整潔2一項(xiàng)不符合要求扣1分病人評估1.核對醫(yī)囑執(zhí)行單2未核對扣2分，不符合要求扣1分向患者及家屬解釋,取得配合10信息未核對扣5分，少一項(xiàng)扣1分；未解釋扣2分；未取得配合扣2分3.酌情關(guān)閉門窗,屏風(fēng)遮擋，注意保暖3少一項(xiàng)扣1分4.按Brander評分表對患者進(jìn)行評估，了解全身皮膚狀態(tài)、壓瘡危險(xiǎn)因素等4少一項(xiàng)扣1分，評估一項(xiàng)不符合要求扣分5.壓瘡評估:口述壓瘡面積測量方法（以身體縱軸為長，橫軸為寬，面積=長×寬）及患者各部位壓瘡分期特點(diǎn)，匯報(bào)實(shí)際測量的壓瘡面積4一項(xiàng)不符合要求扣1分，少一項(xiàng)扣2分6.（口述）填寫壓瘡申報(bào)表，上報(bào)壓瘡小組審核2少一項(xiàng)扣1分操作準(zhǔn)備修剪指甲，洗手，戴口罩3少一項(xiàng)扣1分物品準(zhǔn)備翻身卡、測量尺、軟枕或楔形枕、一次性治療巾、根據(jù)情況準(zhǔn)備潰瘍貼或透明貼等敷料、無菌紗布、一次性乳膠手套、治療盤內(nèi)放安爾碘、棉簽、無菌注射器、彎盤，生理鹽水棉球、鑷子2把等5少一件扣1分，一項(xiàng)不符合要求扣分，擺放不合理扣1分操作流程質(zhì)量操作流程質(zhì)量核對信息攜用物至患者旁，核對床號、姓名詢問是否可以開始5信息未核對扣5分，少一項(xiàng)扣1分，詢問是否可以開始扣1分各期處理各期處理①Ⅰ期壓瘡：選擇大于病變面積2-3cm的透明貼或潰瘍貼保護(hù)；壓瘡部位完全減壓。一周更換一次，如有破損、脫落應(yīng)及時(shí)更換5暴露過多扣1分，敷料選擇錯誤扣2分，大小不適宜要求扣2分=2\*GB3②Ⅱ期較大水皰（面積>×）：鋪一次性治療巾于患者身下，戴手套，安爾碘棉簽消毒水皰區(qū)2遍（消毒面積大于水皰邊緣2cm—3cm），生理鹽水棉球去除安爾碘后用無菌紗布蘸干創(chuàng)面及周圍皮膚，使用潰瘍貼或透明貼覆蓋大于創(chuàng)面2—3cm，安爾碘消毒2遍被敷料覆蓋的水皰區(qū)，用無菌注射器由水皰最低位抽吸，再以棉簽輕擠出皰內(nèi)液體；壓瘡部位完全減壓。一周更換一次，如有破損、脫落應(yīng)及時(shí)更換10消毒方法及面積不符合要求各扣5分；敷料粘貼方法不正確，大小不適宜各扣2分，處理水皰方法不符合要求扣5分③（口述）Ⅱ期較小水皰（面積≤×）應(yīng)避免受壓，防止破潰，直接外敷透明貼或潰瘍貼（大于水皰面積2-3cm），促進(jìn)自行吸收。若水皰破潰，安爾碘消毒創(chuàng)面（面積大于創(chuàng)面2-3cm）后，去除痂皮等壞死物后，以生理鹽水棉球擦凈創(chuàng)面及邊緣皮膚，去掉安爾碘殘留，以無菌紗布蘸干創(chuàng)面及周圍皮膚，使用潰瘍貼或滲液吸收貼外敷（覆蓋大于創(chuàng)面2-3cm）；壓瘡部位完全減壓。一周更換一次，如有破損、脫落應(yīng)及時(shí)更換10口述少一項(xiàng)或一項(xiàng)不正確扣2分④（口述）Ⅲ期-Ⅳ期壓瘡的處理：安爾碘消毒后給予外科清創(chuàng)（醫(yī)生操作），生理鹽水沖洗創(chuàng)面，無菌紗布蘸干創(chuàng)面及周邊皮膚，使用清創(chuàng)膠+水膠體潰瘍貼（滲液量少時(shí)）；使用清創(chuàng)膠+藻酸鹽敷料+滲液吸收貼（滲液量較多時(shí)）；使用清創(chuàng)膠+銀離子抗菌敷料+滲液吸收貼（有感染時(shí)），外敷貼覆蓋大于創(chuàng)面2-3cm，充分引流，根據(jù)滲液量及時(shí)更換敷料，壓瘡部位完全減壓10口述少一項(xiàng)或一項(xiàng)不正確扣2分⑥整理床單元，必要時(shí)更換被服。以軟枕或楔形枕保持患者軀體呈30度側(cè)臥，肢體保持功能位，壓瘡部位完全減壓。手消毒，建立翻身卡，簽字5一項(xiàng)不符合要求或少一項(xiàng)扣1分預(yù)防指導(dǎo)①告知病人取舒適正確臥位（30度側(cè)臥，床頭抬高不超過30度）3未告知或指導(dǎo)錯誤不得分②指導(dǎo)患者床上活動，根據(jù)病人情況給予肢體被動運(yùn)動（15分鐘/次，2次/天）?？s短翻身時(shí)間（30min～1h）3未指導(dǎo)、指導(dǎo)方法錯誤不得分③保持皮膚清潔干爽，避免排泄物刺激，及時(shí)更換潮濕的被服3未指導(dǎo)、指導(dǎo)方法錯誤不得分④給予飲食指導(dǎo)：增加蛋白質(zhì)攝入，補(bǔ)充多種維生素（必須含有VitA、VitC、VitE），維持足夠的水分?jǐn)z入3少一項(xiàng)扣1分⑤（口述）不得按摩骨突壓紅部位；不得使用氣圈類裝置；不得使用烤燈；不得使用凡士林、氧化鋅膏等油性劑；不得頻繁、過度清潔皮膚3少一項(xiàng)扣1分⑥整理用物，規(guī)范洗手，記錄2少一項(xiàng)扣