頜骨壞死課件

Logo病例討論主訴：左上后牙區(qū)反復(fù)腫痛9個(gè)月?，F(xiàn)病史：患者9個(gè)月前出現(xiàn)左上后牙伸長(zhǎng)，咀嚼疼痛，牙齦腫痛，自服消炎藥，病情緩解，但易反復(fù)，10天前于當(dāng)?shù)乜谇辉\所拔除#26，拔牙區(qū)腫痛明顯，拔牙窩不愈合，發(fā)現(xiàn)#27松動(dòng)嚴(yán)重，伴牙齦流膿。既往史：肺部腫瘤史3年，定期到山東腫瘤醫(yī)院行藥物治療（唑來膦酸），其它系統(tǒng)性疾病否認(rèn)。12/10/2022查體：#26缺失，拔牙窩溢膿，頰側(cè)牙齦萎縮，可見牙槽骨外露，色白，邊緣銳利，#27殘冠，Ⅲ°松動(dòng)，叩痛（+），牙齦萎縮，牙齦紅腫溢膿，#26、#27頰腭側(cè)骨質(zhì)吸收，未捫及乒乓球樣感，前庭溝紅腫、牙痛。診斷：左上頜骨骨髓炎12/10/2022分類化膿性頜骨骨髓炎1嬰幼兒頜骨骨髓炎2放射性頜骨骨髓炎3雙磷酸鹽相關(guān)性頜骨壞死412/10/2022雙磷酸鹽相關(guān)性頜骨壞死

4病因1235臨床表現(xiàn)診斷治療預(yù)防12/10/2022概況雙磷酸鹽類藥物是上世紀(jì)八十年代研發(fā)出來的，在體內(nèi)、外均有抑制骨吸收作用。至今人工合成的雙磷酸鹽類藥物有10多種，大致分為3代：第一代代表品種有：依替磷酸鈉（Etidronatedisodium,幫得林）；第二代代表品種有：阿侖膦酸鈉（Alendronatesodium,福善美，F(xiàn)osamax，又名固邦）；唑來膦酸（Zoledronicacid，Zometa）是第三代代表品種。唑來膦酸是由瑞士諾華公司（Novartis）研發(fā)的含氮雜環(huán)雙磷酸鹽，于2000年10月在加拿大首次上市。其作用強(qiáng)度是前幾代BPs類藥物的100～850倍。12/10/2022概況唑來膦酸（擇泰）是一種強(qiáng)效含氮雙磷酸鹽，其咪唑環(huán)上含有兩個(gè)氮原子，是目前已知作用最強(qiáng)的雙磷酸鹽。雙磷酸鹽藥物可以抑制破骨細(xì)胞的活性和吸收。作用：預(yù)防治療骨質(zhì)疏松、變形性骨炎、惡性腫瘤的骨轉(zhuǎn)移、多發(fā)骨髓瘤、骨脆性增加的疾病。靜脈給藥用于治療骨轉(zhuǎn)移、口服用于治療骨質(zhì)疏松或骨質(zhì)減少。12/10/2022病因雙膦酸鹽類藥物對(duì)骨更新的抑制：抑制破骨細(xì)胞的活性骨代謝紊亂；雙膦酸鹽類藥物對(duì)血管形成的抑制作用：抗血管的生成頜骨的愈合代償能力破壞，傷口不愈合，死骨形成且不易分離；炎癥感染免疫功能異常局部危險(xiǎn)因素：各種牙槽骨手術(shù)，拔牙是主要的誘因；靜脈滴注雙磷酸鹽，牙槽骨手術(shù)后頜骨壞死率升高。12/10/2022臨床表現(xiàn)BRONJ臨床可分5期：風(fēng)險(xiǎn)期：口服或靜脈注射雙膦酸鹽治療的患者，但無(wú)明顯暴露/壞死骨；0期：非特異性臨床表現(xiàn)和癥狀，如下頜疼痛或骨硬化，但無(wú)骨外露的臨床證據(jù)；Ⅰ期：有暴露/壞死骨，病人無(wú)癥狀，無(wú)感染表現(xiàn)；Ⅱ期：暴露/壞死骨與感染有關(guān)，如骨外露區(qū)域疼痛和紅斑，伴或不伴口內(nèi)瘺管形成；Ⅲ期：暴露/壞死骨疼痛，感染，并至少有1種下述表現(xiàn)，如病理性骨折、外口瘺，或骨質(zhì)溶解破壞延伸至下頜骨下緣或上頜竇12/10/2022診斷美國(guó)口腔頜面外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（AAOMS）提議存在以下3個(gè)特征，可以診斷：①有雙磷酸鹽藥物治療史；②頜面部有暴露的死骨，并持續(xù)存在8周以上；③頜骨未曾接受放射治療。12/10/2022治療目前尚缺乏有效的治療措施，普通的骨髓炎的外科治療方案對(duì)于此類頜骨壞死效果不佳。常用的治療方法：①在不影響全身惡性疾病治療的前提下停用，一般建議外科手術(shù)開始前3個(gè)月停用雙膦酸鹽。②保守性清創(chuàng)、止痛、控制感染、使用漱口液以保持口腔衛(wèi)生等；③及時(shí)去除松動(dòng)的或?qū)浗M織產(chǎn)生不良刺激的死骨；④暴露在死骨中的有癥狀患牙予以拔除；⑤病理性骨折應(yīng)行局部截骨，并用重建鈦板固定。手術(shù)清創(chuàng)有時(shí)可能會(huì)加速骨壞死的進(jìn)程，使病變區(qū)擴(kuò)大。12/10/2022治療

AAOMS針對(duì)不同的階段，提出相應(yīng)的治療原則：①風(fēng)險(xiǎn)患者：接受雙磷酸鹽治療的患者，無(wú)明顯暴露的骨壞死，不需要治療；②一期：見暴露的死骨，無(wú)疼痛和感染癥狀，使用抗菌的含漱液，無(wú)需手術(shù)治療；③二期：可見暴露的死骨，伴有疼痛、感染癥狀，積極止痛，抗菌含漱液+抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用，可進(jìn)行淺表性清創(chuàng)；④三期：可見暴露的死骨，伴疼痛、感染癥狀，并伴有以下癥狀的一項(xiàng)或多項(xiàng)：病理性骨折、口外瘺、骨質(zhì)破壞至下頜下緣。積極止痛，手術(shù)清創(chuàng)、截骨切除+抗菌藥物治療，但手術(shù)清創(chuàng)應(yīng)慎重。12/10/2022治療最新進(jìn)展研究：外周骨來源的骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞在頜骨病損處分化出成軟骨細(xì)胞，啟動(dòng)了軟骨內(nèi)成骨，促進(jìn)骨損傷修復(fù)，為干細(xì)胞抑制壞死進(jìn)程，進(jìn)而用于治療骨壞死的設(shè)想提供了理論支持。干細(xì)胞可誘導(dǎo)異位骨形成和血管生成：干細(xì)胞相關(guān)的免疫調(diào)節(jié)治療，可能成為一種安全有效的治療BRONJ的