vte 接受抗栓藥物治療的普通外科病人圍術(shù)期血栓管理課件

接受抗栓藥物治療的普通外科病人圍術(shù)期血栓管理接受抗栓藥物治療的普通外科病人圍術(shù)期血栓管理《普通外科圍手術(shù)期血栓預防和管理指南》

2016年4月最新發(fā)布2016年4月，由中華醫(yī)學會外科學分會牽頭，依據(jù)現(xiàn)有的循證醫(yī)學證據(jù)，參考相關(guān)學科專家的意見和已有的工作基礎(chǔ)，制定并發(fā)布《普通外科圍手術(shù)期血栓預防和管理指南》《普通外科圍手術(shù)期血栓預防和管理指南》

2016年4月最新發(fā)《普通外科圍手術(shù)期血栓預防和管理指南》

第二部分制定初衷越來越多的患者在接受外科手術(shù)的同時應用抗栓藥物北美每年約250,000名長期服用維生素K阻斷劑或抗血小板藥物的患者接受外科手術(shù)1每年使用華法林的房顫患者中約1/6可能遇到因為手術(shù)或侵入性操作需要中斷抗凝藥物治療的情況2術(shù)中抗栓藥物的應用策略至關(guān)重要在美國和歐洲，每年約一百萬例冠心病患者行PCI3，支架內(nèi)血栓形成是PCI后的嚴重并發(fā)癥4，主要原因與停用抗血小板治療相關(guān)約1/3患者發(fā)生支架內(nèi)血栓與非心臟手術(shù)圍術(shù)期停用抗血小板治療密切相關(guān)5,6為規(guī)范和推動我國普通外科圍手術(shù)期病人血栓管理實踐，2015

年11

月，由中華醫(yī)學會外科學分會牽頭，依據(jù)現(xiàn)有循證醫(yī)學證據(jù)，參考相關(guān)學科專家意見和已有工作基礎(chǔ)，制定此指南，希望對國內(nèi)廣大臨床醫(yī)師有所幫助1.DouketisJD,etal.CHEST.2012.141(2):e326S~e350S.2.DouketisJ,etal.NEnglJMed.2015;373(9):823~833.3.Lloyd~JonesD,etal.Circulation.2009;119(3):480~486.4.vanWerkumJW,etal.Circulation.2009;119(6):828~834.5.vanWerkumJW,etal.JAmCollCardiol.2009;53(16):1399~1409.6.Ferreira~GonzalezI,etal.Circulation.2010;122(10):1017~1025.7.中華醫(yī)學會外科學分會.中國實用外科雜志2016Vol.36(5):469~474.8.中華醫(yī)學會外科學分會.中華外科雜志,2016,54(5):321-327.《普通外科圍手術(shù)期血栓預防和管理指南》

第二部分制定初衷越來主要內(nèi)容接受抗凝藥物治療病人圍手術(shù)期藥物管理接受抗血小板治療病人圍手術(shù)期藥物管理長期服用抗凝或抗血小板藥物病人行急診手術(shù)的建議特殊人群的橋接治療圍手術(shù)期麻醉和術(shù)后留置硬膜外導管的處理主要內(nèi)容接受抗凝藥物治療病人圍手術(shù)期藥物管理分類藥物維生素K阻斷劑華法林NOAC*凝血酶抑制劑達比加群Xa因子拮抗劑利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班*NOAC：新型口服抗凝藥目前臨床常用口服抗凝藥物中華醫(yī)學會心血管病學分會,等.中華心律失常學雜志.2014;18(5):321~329.分類藥物維生素K阻斷劑華法林NOAC*凝血酶抑制劑達比加房顫、機械瓣膜置換及VTE患者是最常見的長期應用華法林患者類型GarciaDA,etal.ArchInternMed.2008Jan14;168(1):63~9.一項前瞻性、觀察性、多中心、隊列研究，在美國共選取101個中心進行，共納入1293例華法林治療患者。時間從2000年4月4日至2002年3月6日，主要結(jié)果是短期中斷華法林治療的30天內(nèi)血栓栓塞和出血事件。從試驗人群基線特征可以獲得華法林患者適應癥分布N=1024長期應用華法林患者的主要處方適應癥分布%房顫、機械瓣膜置換及VTE患者是最常見的長期應用華法林患者類長期接受抗凝治療患者圍術(shù)期同時存在兩種風險，

應進行綜合評估術(shù)前暫?？鼓幙山档统鲅怕?，但圍術(shù)期血栓栓塞風險增加1手術(shù)應激反應引起血管痙攣、血小板活性增強1手術(shù)止血、纖溶活性1、停藥導致的高凝狀態(tài)反彈2術(shù)前應綜合評估出血和血栓栓塞風險，以分別決定患者是否需暫?？鼓幬镆约巴Ｋ幒笫欠裥铇蚪涌鼓?,41.季閩春,等.中國臨床藥理學雜志.2013;3(161):228~237.2.DouketisJD,etal.NEnglJMed.2015Aug27;373(9):823~33.3.中華醫(yī)學會外科學分會.中國實用外科雜志2016Vol.36(5):469~474.4.中華醫(yī)學會外科學分會.中華外科雜志,2016,54(5):321-327.長期接受抗凝治療患者圍術(shù)期同時存在兩種風險，

應進行綜合評估根據(jù)手術(shù)類型評估出血風險風險分級手術(shù)及操作低風險內(nèi)鏡檢查無外科操作皮膚淺表手術(shù)膿腫切開引流、皮膚活檢中等風險經(jīng)內(nèi)鏡取組織活檢高風險脊髓或硬膜外麻醉腹部外科手術(shù)肝臟活檢常見的手術(shù)及操作出血風險1.中華醫(yī)學會外科學分會.中國實用外科雜志,2016,36(5):469-474.2.中華醫(yī)學會外科學分會.中華外科雜志,2016,54(5):321-327.根據(jù)手術(shù)類型評估出血風險風險分級手術(shù)及操作低風險內(nèi)鏡檢查無外根據(jù)出血風險決定是否需要術(shù)前停用抗凝藥低出血風險手術(shù)可以繼續(xù)抗凝治療非低出血風險手術(shù)術(shù)前應暫?？鼓幬?.中華醫(yī)學會外科學分會.中國實用外科雜志,2016,36(5):469-474.2.中華醫(yī)學會外科學分會.中華外科雜志,2016,54(5):321-327.根據(jù)出血風險決定是否需要術(shù)前停用抗凝藥低出血風險手術(shù)可以繼續(xù)華法林應在術(shù)前5d停藥藥物的抗凝作用從第一個半衰期開始逐漸減退，經(jīng)5個半衰期以后殘留抗凝作用僅3.125%，但并不是所有患者都遵循此規(guī)律1華法林半衰期36~42h2，單劑經(jīng)2~5d后抗凝作用被消除31.DouketisJD,etal.Chest.2012Feb;141(2Suppl)e326S~50S.2.中華醫(yī)學會心血管病學分會,等.中華內(nèi)科雜志.2013;52(1):76~82.3.ArmstrongMJ,etal.Neurology.2013May28;80(22):2065~9.4.中華醫(yī)學會外科學分會.中國實用外科雜志,2016,36(5):469-474.5.中華醫(yī)學會外科學分會.中華外科雜志,2016,54(5):321-327.術(shù)前5d停用華法林，術(shù)前1d監(jiān)測INR，若INR仍延長（>1.5）但病人須及早手術(shù)，則口服小劑量維生素K（1~2mg）使INR盡快恢復正常華法林應在術(shù)前5d停藥藥物的抗凝作用從第一個半衰期開始逐漸減研究證實華法林停藥≥7d將導致血栓栓塞風險升高GarciaDA,etal.ArchInternMed.2008Jan14;168(1):63~9.血栓栓塞發(fā)生率(%)4/9843/13595%CI:0.2%~1.0%95%CI:0.8%~6.3%一項前瞻性、觀察性、多中心、隊列研究，共納入1293例華法林治療患者，主要終點為短期中斷華法林治療的30天內(nèi)血栓栓塞和出血事件。在所有試驗者中，短期中斷華法林治療的30天內(nèi)，血栓栓塞的發(fā)生率為0.5%（7/1293,95%CI,0.3%~1.1%），其中停藥時間小于等于5天的試驗者血栓栓塞發(fā)生率為0.4%（4/984,95%CI,0.2%~1.0%），停藥時間超過7天的試驗者血栓栓塞發(fā)生率為2.2%（3/135,95%CI,0.8%~6.3%）**最長10d研究證實華法林停藥≥7d將導致血栓栓塞風險升高Garcia與華法林不同，NOAC半衰期受腎功能影響較大腎功能達比加群瑞伐沙班阿哌沙班依度沙班華法林CrCl＞80mL/min12~24h7~8h11h9h35hCrCl

50~80mL/min16.6h8.7h14.2h12.9h35hCrCl

30~50mL/min18.7h9.0h18.2h16.5h35hCrCl

15~30mL/min27.5h9.5hN/A17.5h35hMarPL,etal.IntJCardiol.2016Jan1;202:578~85.NOAC與華法林在不同腎功能患者中的半衰期比較與華法林不同，NOAC半衰期受腎功能影響較大腎功能達比加群瑞對長期應用NOAC患者的停藥建議1.中華醫(yī)學會外科學分會.中國實用外科雜志2016Vol.36(5):469~474.2.中華醫(yī)學會外科學分會.中華外科雜志,2016,54(5):321-327.

3.MarPL,etal.IntJCardiol.2016Jan1;202:578~85.考慮患者腎功能腎功能減退患者可能需要術(shù)前停藥更長時間對主要經(jīng)腎臟排泄的NOAC術(shù)前停藥時間還需考慮病人腎功能情況1,2一般出血風險類手術(shù)，可在停藥48h后進行手術(shù)高出血風險手術(shù)，需停藥72h后手術(shù)1,2考慮手術(shù)出血風險根據(jù)腎功能決定NOAC停藥時間腎功能達比加群瑞伐沙班阿哌沙班依度沙班華法林CrCl80mL/min出血風險中等1d1d1d1d出血風險高2d2dCrCl

50~80mL/min3d1d2d2dCrCl

30~50mL/min4d1d3d3dCrCl

15~30mL/min5d2dN/A3d對長期應用NOAC患者的停藥建議1.中華醫(yī)學會外科學分會.機械性瓣膜置換患者的血栓栓塞風險主要與瓣膜類型、位置相關(guān)，中~高危患者需橋接抗凝根據(jù)血栓風險決定是否橋接抗凝按照血栓栓塞發(fā)生風險分為高、中、低危，高危指年血栓栓塞風險＞10%，中危指年血栓栓塞風險為5%~10%，低危指年血栓栓塞風險＜5%危險分級危險因素中斷維生素K拮抗劑后是否橋接抗凝高危二尖瓣置換；籠球瓣或斜碟形主動脈瓣置換術(shù)；6個月內(nèi)卒中或短暫性腦缺血發(fā)作推薦中危雙葉狀主動脈瓣膜置換和下列因素中的1個或多個：房顫、既往有卒中或短暫性腦缺血發(fā)作、高血壓、糖尿病、充血性心力衰竭、年齡＞75歲推薦低危雙葉狀主動脈瓣置換，且無心房纖顫和其他卒中的危險因素無須橋接心臟機械瓣膜置換術(shù)后患者血栓風險分層及橋接抗凝推薦1.中華醫(yī)學會外科學分會.中國實用外科雜志,2016,36(5):469-474.2.中華醫(yī)學會外科學分會.中華外科雜志,2016,54(5):321-327.機械性瓣膜置換患者的血栓栓塞風險主要與瓣膜類型、位置相關(guān)，中VTE病史患者血栓栓塞風險與距前次VTE事件發(fā)生時間長短相關(guān)，中~高?；颊咝铇蚪涌鼓ｋU分級危險因素中斷維生素K拮抗劑后是否橋接抗凝高危3個月內(nèi)VTE史嚴重的血栓形成傾向（蛋白S、蛋白C、抗凝血酶缺乏；抗磷脂抗體等）推薦中危既往3~12個月內(nèi)VTE史不嚴重的血栓形成傾向（凝血因子leiden雜合子、凝血酶原基因突變）VTE復發(fā)腫瘤治療6個月內(nèi)或姑息性治療推薦低危既往VTE史＞12個月，且無其他危險因素無須橋接VTE病史患者血栓風險分層及橋接抗凝推薦根據(jù)血栓風險決定是否橋接抗凝1.中華醫(yī)學會外科學分會.中國實用外科雜志,2016,36(5):469-474.2.中華醫(yī)學會外科學分會.中華外科雜志,2016,54(5):321-327.VTE病史患者血栓栓塞風險與距前次VTE事件發(fā)生時間長短相關(guān)危險分級危險因素中斷維生素K拮抗劑后是否橋接抗凝高危CHADS2評分5或6分3個月內(nèi)卒中或短暫性腦缺血發(fā)作風濕性心臟瓣膜疾病推薦中危CHADS2評分3或4分無須橋接低危CHADS2評分≤2分無須橋接房顫患者血栓風險分層及橋接抗凝推薦

根據(jù)血栓風險決定是否橋接抗凝注：CHADS2評分：充血性心力衰竭1分，高血壓1分，年齡＞75歲1分，糖尿病1分，腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作2分最新BRIDGE研究證實：對于接受華法林治療的房顫患者，不采取橋接抗凝治療不劣于橋接抗凝組，這可能由于納入患者多為中~低?；颊咚隆；诖俗C據(jù)，具有血栓栓塞高危風險的房顫患者仍然應停藥并橋接抗凝1.中華醫(yī)學會外科學分會.中國實用外科雜志,2016,36(5):469-474.2.中華醫(yī)學會外科學分會.中華外科雜志,2016,54(5):321-327.危險分級危險因素中斷維生素K拮抗劑后是否橋接抗凝高危CHAD最新BRIDGE研究證實：對于接受華法林治療的房顫患者，不采取橋接抗凝治療組不劣于橋接抗凝組因擇期手術(shù)或其他擇期有創(chuàng)操作而中斷華法林治療的房顫患者中：未橋接抗凝治療不劣于圍手術(shù)期用LMWH*橋接抗凝的效果，并且能降低大出血的發(fā)生危險非劣效性P=0.01優(yōu)效性P=0.005DouketisJD,etal.NEnglJMed.2015Aug27;373(9):823~33.*LMWH：低分子肝素一項隨機、雙盲、安慰劑對照研究，納入1884例接受華法林治療的房顫且需手術(shù)的患者，在圍手術(shù)期中斷華法林治療后將患者隨機分為橋接抗凝組(n=934,低分子量肝素100IU/kg)和無橋接抗凝組(n=950)，評估無橋接抗凝是否非劣于橋接抗凝最新BRIDGE研究證實：對于接受華法林治療的房顫患者，結(jié)果討論：可能由于納入患者多為中~低?；颊咚翨RIDGE研究納入的患者中，＞95%的患者均屬于血栓栓塞風險中低?；颊?，因此對于血栓中低?；颊?，無需橋接抗凝治療，而高危患者需要DouketisJD,etal.NEnglJMed.2015Aug27;373(9):823~33.CHADS2評分：高危低?；颊弑壤?%)一項隨機、雙盲、安慰劑對照研究，納入1884例接受華法林治療的房顫且需手術(shù)的患者，在圍手術(shù)期中斷華法林治療后將患者隨機分為橋接抗凝組(n=934,低分子量肝素100IU/kg)和無橋接抗凝組(n=950)，評估無橋接抗凝是否非劣于橋接抗凝結(jié)果討論：可能由于納入患者多為中~低危患者所致BRIDGE研NOAC具有“開關(guān)”效應，無需肝素橋接與維生素K阻斷劑相比，NOAC能快速“打開”——快速起效(1~3h)，并快速“關(guān)閉”——半衰期短（9~15h）3大多數(shù)不需要肝素橋接治療1.中華醫(yī)學會外科學分會.中國實用外科雜志,2016,36(5):469-474.2.中華醫(yī)學會外科學分會.中華外科雜志,2016,54(5):321-327.3.LiewA,etal.InternEmergMed.2013Sep;8(6):477~84.NOAC具有“開關(guān)”效應，無需肝素橋接與維生素K阻斷劑相比，橋接抗凝時間術(shù)前：一般在停用華法林后第二天啟用普通肝素活低分子肝素治療術(shù)前4~6h停用普通肝素術(shù)前20~24h停用低分子肝素術(shù)后：根據(jù)不同出血風險選擇24h~72h開始使用普通肝素或低分子肝素對于出血風險高的大手術(shù)，普通肝素或低分子肝素在術(shù)后48~72h恢復1.中華醫(yī)學會外科學分會.中國實用外科雜志,2016,36(5):469-474.2.中華醫(yī)學會外科學分會.中華外科雜志,2016,54(5):321-327.橋接抗凝時間術(shù)前：1.中華醫(yī)學會外科學分會.中國實用外科雜橋接抗凝藥物劑量推薦橋接抗凝劑量治療劑量中間劑量(介于兩者之間)低劑量(預防劑量)依諾肝素

1mg/kg，2次/d，皮下注射或每日總用量1.5mg/kg達肝素

100IU/kg，2次/d，皮下注射或每日總用量200IU/kg普通肝素靜脈用量保持aPTT1.5~2倍于標準aPTT依諾肝素

30mg，2次/d，皮下注射或每日總用量40mg達肝素每日用量5000IU，皮下注射普通肝素

5000~7500IU，2次/d皮下注射依諾肝素

40mg，2次/d，皮下注射1.中華醫(yī)學會外科學分會.中國實用外科雜志,2016,36(5):469-474.2.中華醫(yī)學會外科學分會.中華外科雜志,2016,54(5):321-327.橋接抗凝藥物劑量推薦橋接抗凝治療劑量中間劑量低劑量依諾肝素低危病人：一般無須橋接抗凝，如果手術(shù)伴隨明顯的血栓形成風險增加，則應使用橋接抗凝中危病人：建議給予低劑量或中間劑量的低分子肝素或普通肝素橋接高危病人：建議采用治療劑量的低分子肝素或普通肝素行橋接抗凝高出血風險手術(shù)需在中斷VKA

治療后，進一步評估其血栓形成的風險不同血栓栓塞風險患者適合的橋接劑量不同房顫病人：對于CHADS2評分5~6分的高危病人：仍推薦治療劑量橋接抗凝1.中華醫(yī)學會外科學分會.中國實用外科雜志,2016,36(5):469-474.2.中華醫(yī)學會外科學分會.中華外科雜志,2016,54(5):321-327.低危病人：一般無須橋接抗凝，如果手術(shù)伴隨明顯的血栓形成風險增停止橋接及術(shù)后恢復抗凝時間大多數(shù)外科手術(shù)和操作，應在手術(shù)后1~2d(有些病人須延遲到術(shù)后3~5d)出血風險下降后再開始服用NOAC對于大多數(shù)手術(shù)類型，術(shù)后48~72h如直接使用完整劑量利伐沙班可能會增加出血風險，建議開始減量至10~15mg，1次/d(血栓風險高使用15mg)，72h內(nèi)恢復至完整劑量劑量20mg術(shù)后病人血流動力學穩(wěn)定，應12~24h恢復華法林治療(常用劑量，一般在手術(shù)當晚或第二天)當INR達到2或以上時，停用肝素類藥物華法林NOAC1.中華醫(yī)學會外科學分會.中國實用外科雜志,2016,36(5):469-474.2.中華醫(yī)學會外科學分會.中華外科雜志,2016,54(5):321-327.停止橋接及術(shù)后恢復抗凝時間大多數(shù)外科手術(shù)和操作，應在手術(shù)后1橋接抗凝給藥方案—以華法林為例術(shù)前5天停用華法林術(shù)后根據(jù)不同出血風險選擇24~72h開始使用普通肝素或低分子肝素，對于出血風險高的大手術(shù)，普通肝素或低分子肝素在術(shù)后48~72h恢復術(shù)前手術(shù)術(shù)后一般在停用華法林后第2天啟用普通肝素或低分子肝素治療術(shù)前4~6h停用普通肝素，術(shù)前20~24h停用低分子肝素術(shù)后病人血流動力學穩(wěn)定，應在12~24h恢復華法林治療（常用劑量一般在手術(shù)當晚或第2天）當INR達到2或以上時，停用肝素類藥物1.中華醫(yī)學會外科學分會.中國實用外科雜志,2016,36(5):469-474.2.中華醫(yī)學會外科學分會.中華外科雜志,2016,54(5):321-327.橋接抗凝給藥方案—以華法林為例術(shù)前5天停用華法林術(shù)后根據(jù)不同主要內(nèi)容接受抗凝藥物治療病人圍手術(shù)期藥物管理接受抗血小板治療病人圍手術(shù)期藥物管理長期服用抗凝或抗血小板藥物病人行急診手術(shù)的建議特殊人群的橋接治療圍手術(shù)期麻醉和術(shù)后留置硬膜外導管的處理主要內(nèi)容接受抗凝藥物治療病人圍手術(shù)期藥物管理分類藥物TXA2抑制劑阿司匹林P2Y12受體拮抗劑噻吩吡啶類噻氯匹定、氯吡格雷、普拉格雷非噻吩吡啶類替格瑞洛GPIIb/IIIa受體拮抗劑阿昔單抗、依替巴肽、替羅非班、拉米非班其他西洛他唑目前臨床常用抗血小板藥物中華醫(yī)學會心血管病學會分會,等.中華心血管病雜志.2013;41(3)183~194.分類藥物TXA2抑制劑阿司匹林P2Y12受體拮抗劑噻吩對長期接受抗血小板治療患者，圍術(shù)期

應進行心腦血管風險評估中華醫(yī)學會心血管病學會分會,等.中華心血管病雜志.2013;41(3):183~194.抗血小板藥被廣泛用于心腦血管病心腦血管病二級預防心腦血管病一級預防高血壓糖尿病高膽固醇血癥肥胖、吸煙等冠心病卒中急性期冠狀動脈血運重建術(shù)其他這類患者具有潛在的心血管事件發(fā)生風險，在進行普外科手術(shù)時，術(shù)前應進行心腦血管風險評估以減少不良心臟事件(如心源性猝死或心肌梗死)的發(fā)生對長期接受抗血小板治療患者，圍術(shù)期

應進行心腦血管風險評估中依據(jù)手術(shù)或介入類型評估手術(shù)中心腦血管事件風險低風險：＜1%中等風險：1~5%高風險：＞5%體表手術(shù)甲狀腺/乳腺手術(shù)無癥狀頸動脈狹窄手術(shù)(CEA或CAS)腹腔手術(shù)癥狀性頸動脈狹窄手術(shù)(CEA或CAS)外周動脈成形術(shù)腔內(nèi)血管瘤修補術(shù)頭頸部手術(shù)主動脈及大血管手術(shù)開放式下肢血運重建術(shù)或截肢術(shù)或取栓術(shù)十二指腸/胰腺手術(shù)肝切除術(shù)，膽道手術(shù)消化道穿孔修補術(shù)肝移植

術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生不良心臟事件的風險1.中華醫(yī)學會外科學分會.中國實用外科雜志,2016,36(5):469-474.2.中華醫(yī)學會外科學分會.中華外科雜志,2016,54(5):321-327.依據(jù)手術(shù)或介入類型評估手術(shù)中低風險：中等風險：高風險：體表手應用抗血小板單藥和雙聯(lián)方案患者的停藥策略不同單藥雙聯(lián)出血風險低的小手術(shù)，可以不停用抗血小板藥物服用阿司匹林單藥病人：心血管事件低危者，術(shù)前7~10d停用，術(shù)后24h恢復心血管事件中至高危者，可不停藥，但需注意出血風險術(shù)中血流動力學很難控制者，術(shù)前可考慮暫時停用阿司匹林治療服用P2Y12阻滯劑單藥的病人：如不伴嚴重心血管缺血風險，可考慮停用替格瑞洛或氯吡格雷5d后再手術(shù)，或停用普拉格雷7d后再手術(shù)推遲外科手術(shù)至金屬裸支架植入后至少6周，藥物洗脫支架植入后至少6個月：圍手術(shù)期可繼續(xù)服用阿司匹林術(shù)前5d停用替格瑞洛或氯吡格雷，或術(shù)前7d停用普拉格雷，術(shù)后24h恢復使用裸支架植入術(shù)后6周內(nèi)或藥物洗脫支架植入術(shù)后6個月內(nèi)需要外科手術(shù)時：推薦在手術(shù)前繼續(xù)雙聯(lián)抗血小板治療若發(fā)生嚴重出血，可輸注單采血小板或其他止血藥物1.中華醫(yī)學會外科學分會.中國實用外科雜志,2016,36(5):469-474.2.中華醫(yī)學會外科學分會.中華外科雜志,2016,54(5):321-327.應用抗血小板單藥和雙聯(lián)方案患者的停藥策略不同單藥雙聯(lián)出血風險停用抗血小板藥物患者是否需“橋接”？該研究有7名支架患者，術(shù)前5~7天停用雙聯(lián)抗血小板治療，并在術(shù)前96-6h使用短效GPIIb/IIIa抑制劑(eptifibatide)橋接，術(shù)后24~48h恢復雙抗血小板藥物。術(shù)前利用ADP集合度測定法檢測血小板功能，所有患者術(shù)前血小板抑制在57%~100%1.中華醫(yī)學會外科學分會.中國實用外科雜志2016Vol.36(5):469~474.

2.BigalkeB,etal.ClinResCardiol.2009May;98(5):335~9.對血栓風險極高的冠狀動脈支架患者，即6周內(nèi)置入金屬裸支架和6月內(nèi)置入藥物洗脫支架的患者，進行高出血風險手術(shù)，有研究報道圍術(shù)期使用短效GPIIb/IIIa抑制劑橋接，隨訪3個月，臨床狀況良好并均無血栓發(fā)生3手術(shù)阿司匹林+氯吡格雷低分子GPIIb/IIIa抑制劑圍術(shù)期停止抗栓治療目前，尚無證據(jù)表明長期服用抗血小板藥物病人，圍手術(shù)期需用肝素橋接治療。有研究提出圍手術(shù)期可使用短效GPⅡb/Ⅲa

抑制劑進行橋接，但證據(jù)尚不充分1.中華醫(yī)學會外科學分會.中國實用外科雜志,2016,36(5):469-474.2.中華醫(yī)學會外科學分會.中華外科雜志,2016,54(5):321-327.3.BigalkeB,etal.ClinResCardiol.2009May;98(5):335~9.停用抗血小板藥物患者是否需“橋接”？該研究有7名支架患者，術(shù)主要內(nèi)容接受抗凝藥物治療病人圍手術(shù)期藥物管理接受抗血小板治療病人圍手術(shù)期藥物管理長期服用抗凝或抗血小板藥物病人行急診手術(shù)的建議特殊人群的橋接治療圍手術(shù)期麻醉和術(shù)后留置硬膜外導管的處理主要內(nèi)容接受抗凝藥物治療病人圍手術(shù)期藥物管理指南對長期服用抗栓藥物患者行急診手術(shù)的建議①仔細詢問病史和查體，以了解病人血小板和凝血功能②術(shù)前應常規(guī)檢查凝血功能，一般INR＜1.5，大部分手術(shù)均可安全進行而無需特殊處理③對于術(shù)前口服華法林等藥物的病人，若需急診手術(shù)，而INR明顯延長，可以給予輸注新鮮冰凍血漿(5~8mL/kg)或凝血酶原復合物術(shù)前口服氯吡格雷等藥物的病人，若需急診手術(shù)或發(fā)生大量出血，可以給予輸注單采血小板或其他止血藥物對于雙聯(lián)抗血小板治療病人，可測定血小板動態(tài)功能和靜態(tài)功能，但檢測結(jié)果僅供臨床參考，不作為手術(shù)依據(jù)1.中華醫(yī)學會外科學分會.中國實用外科雜志,2016,36(5):469-474.2.中華醫(yī)學會外科學分會.中華外科雜志,2016,54(5):321-327.指南對長期服用抗栓藥物患者行急診手術(shù)的建議①仔細詢問病史和查主要內(nèi)容接受抗凝藥物治療病人圍手術(shù)期藥物管理接受抗血小板治療病人圍手術(shù)期藥物管理長期服用抗凝或抗血小板藥物病人行急診手術(shù)的建議特殊人群的橋接治療腎功能不全低體重年齡>75歲圍手術(shù)期麻醉和術(shù)后留置硬膜外導管的處理主要內(nèi)容接受抗凝藥物治療病人圍手術(shù)期藥物管理肝素的清除與患者腎功能緊密相關(guān)，

腎功能不全或受損患者應用時需進行劑量調(diào)整1.BeckerRC,etal.AmHeartJ.2002May;143(5):753~9.2.HirshJ,etal.Chest.2004Sep;126(3Suppl):188S~203S.肌酐清除率(ml/min)依諾肝素的表觀清除率*和肌酐清除率之間相關(guān)性*基于對抗Xa活性的測定群體藥代動力學研究顯示，患者肌酐清除率與LMWH表觀清除率之間存在明顯的線性相關(guān)性1,2與腎功能正常(肌酐清除率88ml/min)患者相比，肌酐清除率≤40ml/min患者對LMWH的表觀清除率下降22%1對445例非ST段抬高急性冠脈綜合癥患者進行的研究，給藥方案：依諾肝素30mg靜脈滴注，隨后根據(jù)體重調(diào)整劑量，1mg/kg或1.25mg/Kg，q12h肝素的清除與患者腎功能緊密相關(guān)，

腎功能不全或受損患者應用時腎功能受損患者適合應用低劑量低分子肝素橋接HammerstinglC,etal.ThrombHaemost.2009Jun;101(6):1085~90.事件發(fā)生率(%)大部分為輕微出血(90%)N=373出血事件發(fā)生率(%)P=0.08(N=99)(N=274)腎功能受損患者應用小劑量LMWH橋接的血栓栓塞和出血發(fā)生率較低且輕微腎功能受損程度不同患者應用小劑量LMWH橋接的出血發(fā)生率無顯著性差異一項對373例腎功能受損需進行侵入性手術(shù)的患者進行的研究，患者在終止口服抗凝藥治療以后應用依諾肝素1mg/kg·d，INR＜1.5時進行手術(shù)，旨在觀察LMWH減量用于腎功能受損患者橋接抗凝的效果和安全性腎功能受損患者適合應用低劑量低分子肝素橋接Hammersti腎功能受影響的三類特殊患者

進行橋接抗凝時應減量腎功能不全嚴重腎功能不全患者(肌酐清除率<30mL/min)應使用比標準劑量低的低分子肝素劑量建議評估低體重患者的肌酐清除率，并調(diào)整用藥劑量如果采取治療劑量的橋接，依諾肝素可減量至0.75mg/kg，1次/12h1.中華醫(yī)學會外科學分會.中國實用外科雜志,2016,36(5):469-474.2.中華醫(yī)學會外科學分會.中華外科雜志,2016,54(5):321-327.腎功能受影響的三類特殊患者

進行橋接抗凝時應減量腎功能不全嚴主要內(nèi)容接受抗凝藥物治療病人圍手術(shù)期藥物管理接受抗血小板治療病人圍手術(shù)期藥物管理長期服用抗凝或抗血小板藥物病人行急診手術(shù)的建議特殊人群的橋接治療圍手術(shù)期麻醉和術(shù)后留置硬膜外導管的處理主要內(nèi)容接受抗凝藥物治療病人圍手術(shù)期藥物管理若病人術(shù)前已經(jīng)接受了抗栓藥物，采取硬膜外麻醉必須慎重。需格外關(guān)注置管或拔管與抗凝藥物用藥時間間隔末次給藥與硬膜外穿刺時間間隔硬膜外穿刺后首次給藥時間間隔硬膜外導管拔除與再次給藥時間間隔末次給藥與硬膜外導管拔除時間間隔肝素64~64~66治療劑量的低分子肝素244~64~624預防劑量的低分子肝素124~64~612硬膜外麻醉置管或拔管與抗凝藥物的用藥時間間隔（h）圍手術(shù)期麻醉和術(shù)后留置硬膜外導管的處理1.中華醫(yī)學會外科學分會.中國實用外科雜志,2016,36(5):469-474.2.中華醫(yī)學會外科學分會.中華外科雜志,2016,54(5):321-327.若病人術(shù)前已經(jīng)接受了抗栓藥物，采取硬膜外麻醉必須慎重。需格外THANKYOU！THANKYOU！接受抗栓藥物治療的普通外科病人圍術(shù)期血栓管理接受抗栓藥物治療的普通外科病人圍術(shù)期血栓管理《普通外科圍手術(shù)期血栓預防和管理指南》

2016年4月最新發(fā)布2016年4月，由中華醫(yī)學會外科學分會牽頭，依據(jù)現(xiàn)有的循證醫(yī)學證據(jù)，參考相關(guān)學科專家的意見和已有的工作基礎(chǔ)，制定并發(fā)布《普通外科圍手術(shù)期血栓預防和管理指南》《普通外科圍手術(shù)期血栓預防和管理指南》

2016年4月最新發(fā)《普通外科圍手術(shù)期血栓預防和管理指南》

第二部分制定初衷越來越多的患者在接受外科手術(shù)的同時應用抗栓藥物北美每年約250,000名長期服用維生素K阻斷劑或抗血小板藥物的患者接受外科手術(shù)1每年使用華法林的房顫患者中約1/6可能遇到因為手術(shù)或侵入性操作需要中斷抗凝藥物治療的情況2術(shù)中抗栓藥物的應用策略至關(guān)重要在美國和歐洲，每年約一百萬例冠心病患者行PCI3，支架內(nèi)血栓形成是PCI后的嚴重并發(fā)癥4，主要原因與停用抗血小板治療相關(guān)約1/3患者發(fā)生支架內(nèi)血栓與非心臟手術(shù)圍術(shù)期停用抗血小板治療密切相關(guān)5,6為規(guī)范和推動我國普通外科圍手術(shù)期病人血栓管理實踐，2015

年11

月，由中華醫(yī)學會外科學分會牽頭，依據(jù)現(xiàn)有循證醫(yī)學證據(jù)，參考相關(guān)學科專家意見和已有工作基礎(chǔ)，制定此指南，希望對國內(nèi)廣大臨床醫(yī)師有所幫助1.DouketisJD,etal.CHEST.2012.141(2):e326S~e350S.2.DouketisJ,etal.NEnglJMed.2015;373(9):823~833.3.Lloyd~JonesD,etal.Circulation.2009;119(3):480~486.4.vanWerkumJW,etal.Circulation.2009;119(6):828~834.5.vanWerkumJW,etal.JAmCollCardiol.2009;53(16):1399~1409.6.Ferreira~GonzalezI,etal.Circulation.2010;122(10):1017~1025.7.中華醫(yī)學會外科學分會.中國實用外科雜志2016Vol.36(5):469~474.8.中華醫(yī)學會外科學分會.中華外科雜志,2016,54(5):321-327.《普通外科圍手術(shù)期血栓預防和管理指南》

第二部分制定初衷越來主要內(nèi)容接受抗凝藥物治療病人圍手術(shù)期藥物管理接受抗血小板治療病人圍手術(shù)期藥物管理長期服用抗凝或抗血小板藥物病人行急診手術(shù)的建議特殊人群的橋接治療圍手術(shù)期麻醉和術(shù)后留置硬膜外導管的處理主要內(nèi)容接受抗凝藥物治療病人圍手術(shù)期藥物管理分類藥物維生素K阻斷劑華法林NOAC*凝血酶抑制劑達比加群Xa因子拮抗劑利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班*NOAC：新型口服抗凝藥目前臨床常用口服抗凝藥物中華醫(yī)學會心血管病學分會,等.中華心律失常學雜志.2014;18(5):321~329.分類藥物維生素K阻斷劑華法林NOAC*凝血酶抑制劑達比加房顫、機械瓣膜置換及VTE患者是最常見的長期應用華法林患者類型GarciaDA,etal.ArchInternMed.2008Jan14;168(1):63~9.一項前瞻性、觀察性、多中心、隊列研究，在美國共選取101個中心進行，共納入1293例華法林治療患者。時間從2000年4月4日至2002年3月6日，主要結(jié)果是短期中斷華法林治療的30天內(nèi)血栓栓塞和出血事件。從試驗人群基線特征可以獲得華法林患者適應癥分布N=1024長期應用華法林患者的主要處方適應癥分布%房顫、機械瓣膜置換及VTE患者是最常見的長期應用華法林患者類長期接受抗凝治療患者圍術(shù)期同時存在兩種風險，

應進行綜合評估術(shù)前暫?？鼓幙山档统鲅怕剩珖g(shù)期血栓栓塞風險增加1手術(shù)應激反應引起血管痙攣、血小板活性增強1手術(shù)止血、纖溶活性1、停藥導致的高凝狀態(tài)反彈2術(shù)前應綜合評估出血和血栓栓塞風險，以分別決定患者是否需暫停抗凝藥物以及停藥后是否需橋接抗凝3,41.季閩春,等.中國臨床藥理學雜志.2013;3(161):228~237.2.DouketisJD,etal.NEnglJMed.2015Aug27;373(9):823~33.3.中華醫(yī)學會外科學分會.中國實用外科雜志2016Vol.36(5):469~474.4.中華醫(yī)學會外科學分會.中華外科雜志,2016,54(5):321-327.長期接受抗凝治療患者圍術(shù)期同時存在兩種風險，

應進行綜合評估根據(jù)手術(shù)類型評估出血風險風險分級手術(shù)及操作低風險內(nèi)鏡檢查無外科操作皮膚淺表手術(shù)膿腫切開引流、皮膚活檢中等風險經(jīng)內(nèi)鏡取組織活檢高風險脊髓或硬膜外麻醉腹部外科手術(shù)肝臟活檢常見的手術(shù)及操作出血風險1.中華醫(yī)學會外科學分會.中國實用外科雜志,2016,36(5):469-474.2.中華醫(yī)學會外科學分會.中華外科雜志,2016,54(5):321-327.根據(jù)手術(shù)類型評估出血風險風險分級手術(shù)及操作低風險內(nèi)鏡檢查無外根據(jù)出血風險決定是否需要術(shù)前停用抗凝藥低出血風險手術(shù)可以繼續(xù)抗凝治療非低出血風險手術(shù)術(shù)前應暫停抗凝藥物1.中華醫(yī)學會外科學分會.中國實用外科雜志,2016,36(5):469-474.2.中華醫(yī)學會外科學分會.中華外科雜志,2016,54(5):321-327.根據(jù)出血風險決定是否需要術(shù)前停用抗凝藥低出血風險手術(shù)可以繼續(xù)華法林應在術(shù)前5d停藥藥物的抗凝作用從第一個半衰期開始逐漸減退，經(jīng)5個半衰期以后殘留抗凝作用僅3.125%，但并不是所有患者都遵循此規(guī)律1華法林半衰期36~42h2，單劑經(jīng)2~5d后抗凝作用被消除31.DouketisJD,etal.Chest.2012Feb;141(2Suppl)e326S~50S.2.中華醫(yī)學會心血管病學分會,等.中華內(nèi)科雜志.2013;52(1):76~82.3.ArmstrongMJ,etal.Neurology.2013May28;80(22):2065~9.4.中華醫(yī)學會外科學分會.中國實用外科雜志,2016,36(5):469-474.5.中華醫(yī)學會外科學分會.中華外科雜志,2016,54(5):321-327.術(shù)前5d停用華法林，術(shù)前1d監(jiān)測INR，若INR仍延長（>1.5）但病人須及早手術(shù)，則口服小劑量維生素K（1~2mg）使INR盡快恢復正常華法林應在術(shù)前5d停藥藥物的抗凝作用從第一個半衰期開始逐漸減研究證實華法林停藥≥7d將導致血栓栓塞風險升高GarciaDA,etal.ArchInternMed.2008Jan14;168(1):63~9.血栓栓塞發(fā)生率(%)4/9843/13595%CI:0.2%~1.0%95%CI:0.8%~6.3%一項前瞻性、觀察性、多中心、隊列研究，共納入1293例華法林治療患者，主要終點為短期中斷華法林治療的30天內(nèi)血栓栓塞和出血事件。在所有試驗者中，短期中斷華法林治療的30天內(nèi)，血栓栓塞的發(fā)生率為0.5%（7/1293,95%CI,0.3%~1.1%），其中停藥時間小于等于5天的試驗者血栓栓塞發(fā)生率為0.4%（4/984,95%CI,0.2%~1.0%），停藥時間超過7天的試驗者血栓栓塞發(fā)生率為2.2%（3/135,95%CI,0.8%~6.3%）**最長10d研究證實華法林停藥≥7d將導致血栓栓塞風險升高Garcia與華法林不同，NOAC半衰期受腎功能影響較大腎功能達比加群瑞伐沙班阿哌沙班依度沙班華法林CrCl＞80mL/min12~24h7~8h11h9h35hCrCl

50~80mL/min16.6h8.7h14.2h12.9h35hCrCl

30~50mL/min18.7h9.0h18.2h16.5h35hCrCl

15~30mL/min27.5h9.5hN/A17.5h35hMarPL,etal.IntJCardiol.2016Jan1;202:578~85.NOAC與華法林在不同腎功能患者中的半衰期比較與華法林不同，NOAC半衰期受腎功能影響較大腎功能達比加群瑞對長期應用NOAC患者的停藥建議1.中華醫(yī)學會外科學分會.中國實用外科雜志2016Vol.36(5):469~474.2.中華醫(yī)學會外科學分會.中華外科雜志,2016,54(5):321-327.

3.MarPL,etal.IntJCardiol.2016Jan1;202:578~85.考慮患者腎功能腎功能減退患者可能需要術(shù)前停藥更長時間對主要經(jīng)腎臟排泄的NOAC術(shù)前停藥時間還需考慮病人腎功能情況1,2一般出血風險類手術(shù)，可在停藥48h后進行手術(shù)高出血風險手術(shù)，需停藥72h后手術(shù)1,2考慮手術(shù)出血風險根據(jù)腎功能決定NOAC停藥時間腎功能達比加群瑞伐沙班阿哌沙班依度沙班華法林CrCl80mL/min出血風險中等1d1d1d1d出血風險高2d2dCrCl

50~80mL/min3d1d2d2dCrCl

30~50mL/min4d1d3d3dCrCl

15~30mL/min5d2dN/A3d對長期應用NOAC患者的停藥建議1.中華醫(yī)學會外科學分會.機械性瓣膜置換患者的血栓栓塞風險主要與瓣膜類型、位置相關(guān)，中~高?；颊咝铇蚪涌鼓鶕?jù)血栓風險決定是否橋接抗凝按照血栓栓塞發(fā)生風險分為高、中、低危，高危指年血栓栓塞風險＞10%，中危指年血栓栓塞風險為5%~10%，低危指年血栓栓塞風險＜5%危險分級危險因素中斷維生素K拮抗劑后是否橋接抗凝高危二尖瓣置換；籠球瓣或斜碟形主動脈瓣置換術(shù)；6個月內(nèi)卒中或短暫性腦缺血發(fā)作推薦中危雙葉狀主動脈瓣膜置換和下列因素中的1個或多個：房顫、既往有卒中或短暫性腦缺血發(fā)作、高血壓、糖尿病、充血性心力衰竭、年齡＞75歲推薦低危雙葉狀主動脈瓣置換，且無心房纖顫和其他卒中的危險因素無須橋接心臟機械瓣膜置換術(shù)后患者血栓風險分層及橋接抗凝推薦1.中華醫(yī)學會外科學分會.中國實用外科雜志,2016,36(5):469-474.2.中華醫(yī)學會外科學分會.中華外科雜志,2016,54(5):321-327.機械性瓣膜置換患者的血栓栓塞風險主要與瓣膜類型、位置相關(guān)，中VTE病史患者血栓栓塞風險與距前次VTE事件發(fā)生時間長短相關(guān)，中~高?；颊咝铇蚪涌鼓ｋU分級危險因素中斷維生素K拮抗劑后是否橋接抗凝高危3個月內(nèi)VTE史嚴重的血栓形成傾向（蛋白S、蛋白C、抗凝血酶缺乏；抗磷脂抗體等）推薦中危既往3~12個月內(nèi)VTE史不嚴重的血栓形成傾向（凝血因子leiden雜合子、凝血酶原基因突變）VTE復發(fā)腫瘤治療6個月內(nèi)或姑息性治療推薦低危既往VTE史＞12個月，且無其他危險因素無須橋接VTE病史患者血栓風險分層及橋接抗凝推薦根據(jù)血栓風險決定是否橋接抗凝1.中華醫(yī)學會外科學分會.中國實用外科雜志,2016,36(5):469-474.2.中華醫(yī)學會外科學分會.中華外科雜志,2016,54(5):321-327.VTE病史患者血栓栓塞風險與距前次VTE事件發(fā)生時間長短相關(guān)危險分級危險因素中斷維生素K拮抗劑后是否橋接抗凝高危CHADS2評分5或6分3個月內(nèi)卒中或短暫性腦缺血發(fā)作風濕性心臟瓣膜疾病推薦中危CHADS2評分3或4分無須橋接低危CHADS2評分≤2分無須橋接房顫患者血栓風險分層及橋接抗凝推薦

根據(jù)血栓風險決定是否橋接抗凝注：CHADS2評分：充血性心力衰竭1分，高血壓1分，年齡＞75歲1分，糖尿病1分，腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作2分最新BRIDGE研究證實：對于接受華法林治療的房顫患者，不采取橋接抗凝治療不劣于橋接抗凝組，這可能由于納入患者多為中~低?；颊咚??；诖俗C據(jù)，具有血栓栓塞高危風險的房顫患者仍然應停藥并橋接抗凝1.中華醫(yī)學會外科學分會.中國實用外科雜志,2016,36(5):469-474.2.中華醫(yī)學會外科學分會.中華外科雜志,2016,54(5):321-327.危險分級危險因素中斷維生素K拮抗劑后是否橋接抗凝高危CHAD最新BRIDGE研究證實：對于接受華法林治療的房顫患者，不采取橋接抗凝治療組不劣于橋接抗凝組因擇期手術(shù)或其他擇期有創(chuàng)操作而中斷華法林治療的房顫患者中：未橋接抗凝治療不劣于圍手術(shù)期用LMWH*橋接抗凝的效果，并且能降低大出血的發(fā)生危險非劣效性P=0.01優(yōu)效性P=0.005DouketisJD,etal.NEnglJMed.2015Aug27;373(9):823~33.*LMWH：低分子肝素一項隨機、雙盲、安慰劑對照研究，納入1884例接受華法林治療的房顫且需手術(shù)的患者，在圍手術(shù)期中斷華法林治療后將患者隨機分為橋接抗凝組(n=934,低分子量肝素100IU/kg)和無橋接抗凝組(n=950)，評估無橋接抗凝是否非劣于橋接抗凝最新BRIDGE研究證實：對于接受華法林治療的房顫患者，結(jié)果討論：可能由于納入患者多為中~低危患者所致BRIDGE研究納入的患者中，＞95%的患者均屬于血栓栓塞風險中低?；颊撸虼藢τ谘ㄖ械臀；颊?，無需橋接抗凝治療，而高危患者需要DouketisJD,etal.NEnglJMed.2015Aug27;373(9):823~33.CHADS2評分：高危低?；颊弑壤?%)一項隨機、雙盲、安慰劑對照研究，納入1884例接受華法林治療的房顫且需手術(shù)的患者，在圍手術(shù)期中斷華法林治療后將患者隨機分為橋接抗凝組(n=934,低分子量肝素100IU/kg)和無橋接抗凝組(n=950)，評估無橋接抗凝是否非劣于橋接抗凝結(jié)果討論：可能由于納入患者多為中~低?；颊咚翨RIDGE研NOAC具有“開關(guān)”效應，無需肝素橋接與維生素K阻斷劑相比，NOAC能快速“打開”——快速起效(1~3h)，并快速“關(guān)閉”——半衰期短（9~15h）3大多數(shù)不需要肝素橋接治療1.中華醫(yī)學會外科學分會.中國實用外科雜志,2016,36(5):469-474.2.中華醫(yī)學會外科學分會.中華外科雜志,2016,54(5):321-327.3.LiewA,etal.InternEmergMed.2013Sep;8(6):477~84.NOAC具有“開關(guān)”效應，無需肝素橋接與維生素K阻斷劑相比，橋接抗凝時間術(shù)前：一般在停用華法林后第二天啟用普通肝素活低分子肝素治療術(shù)前4~6h停用普通肝素術(shù)前20~24h停用低分子肝素術(shù)后：根據(jù)不同出血風險選擇24h~72h開始使用普通肝素或低分子肝素對于出血風險高的大手術(shù)，普通肝素或低分子肝素在術(shù)后48~72h恢復1.中華醫(yī)學會外科學分會.中國實用外科雜志,2016,36(5):469-474.2.中華醫(yī)學會外科學分會.中華外科雜志,2016,54(5):321-327.橋接抗凝時間術(shù)前：1.中華醫(yī)學會外科學分會.中國實用外科雜橋接抗凝藥物劑量推薦橋接抗凝劑量治療劑量中間劑量(介于兩者之間)低劑量(預防劑量)依諾肝素

1mg/kg，2次/d，皮下注射或每日總用量1.5mg/kg達肝素

100IU/kg，2次/d，皮下注射或每日總用量200IU/kg普通肝素靜脈用量保持aPTT1.5~2倍于標準aPTT依諾肝素

30mg，2次/d，皮下注射或每日總用量40mg達肝素每日用量5000IU，皮下注射普通肝素

5000~7500IU，2次/d皮下注射依諾肝素

40mg，2次/d，皮下注射1.中華醫(yī)學會外科學分會.中國實用外科雜志,2016,36(5):469-474.2.中華醫(yī)學會外科學分會.中華外科雜志,2016,54(5):321-327.橋接抗凝藥物劑量推薦橋接抗凝治療劑量中間劑量低劑量依諾肝素低危病人：一般無須橋接抗凝，如果手術(shù)伴隨明顯的血栓形成風險增加，則應使用橋接抗凝中危病人：建議給予低劑量或中間劑量的低分子肝素或普通肝素橋接高危病人：建議采用治療劑量的低分子肝素或普通肝素行橋接抗凝高出血風險手術(shù)需在中斷VKA

治療后，進一步評估其血栓形成的風險不同血栓栓塞風險患者適合的橋接劑量不同房顫病人：對于CHADS2評分5~6分的高危病人：仍推薦治療劑量橋接抗凝1.中華醫(yī)學會外科學分會.中國實用外科雜志,2016,36(5):469-474.2.中華醫(yī)學會外科學分會.中華外科雜志,2016,54(5):321-327.低危病人：一般無須橋接抗凝，如果手術(shù)伴隨明顯的血栓形成風險增停止橋接及術(shù)后恢復抗凝時間大多數(shù)外科手術(shù)和操作，應在手術(shù)后1~2d(有些病人須延遲到術(shù)后3~5d)出血風險下降后再開始服用NOAC對于大多數(shù)手術(shù)類型，術(shù)后48~72h如直接使用完整劑量利伐沙班可能會增加出血風險，建議開始減量至10~15mg，1次/d(血栓風險高使用15mg)，72h內(nèi)恢復至完整劑量劑量20mg術(shù)后病人血流動力學穩(wěn)定，應12~24h恢復華法林治療(常用劑量，一般在手術(shù)當晚或第二天)當INR達到2或以上時，停用肝素類藥物華法林NOAC1.中華醫(yī)學會外科學分會.中國實用外科雜志,2016,36(5):469-474.2.中華醫(yī)學會外科學分會.中華外科雜志,2016,54(5):321-327.停止橋接及術(shù)后恢復抗凝時間大多數(shù)外科手術(shù)和操作，應在手術(shù)后1橋接抗凝給藥方案—以華法林為例術(shù)前5天停用華法林術(shù)后根據(jù)不同出血風險選擇24~72h開始使用普通肝素或低分子肝素，對于出血風險高的大手術(shù)，普通肝素或低分子肝素在術(shù)后48~72h恢復術(shù)前手術(shù)術(shù)后一般在停用華法林后第2天啟用普通肝素或低分子肝素治療術(shù)前4~6h停用普通肝素，術(shù)前20~24h停用低分子肝素術(shù)后病人血流動力學穩(wěn)定，應在12~24h恢復華法林治療（常用劑量一般在手術(shù)當晚或第2天）當INR達到2或以上時，停用肝素類藥物1.中華醫(yī)學會外科學分會.中國實用外科雜志,2016,36(5):469-474.2.中華醫(yī)學會外科學分會.中華外科雜志,2016,54(5):321-327.橋接抗凝給藥方案—以華法林為例術(shù)前5天停用華法林術(shù)后根據(jù)不同主要內(nèi)容接受抗凝藥物治療病人圍手術(shù)期藥物管理接受抗血小板治療病人圍手術(shù)期藥物管理長期服用抗凝或抗血小板藥物病人行急診手術(shù)的建議特殊人群的橋接治療圍手術(shù)期麻醉和術(shù)后留置硬膜外導管的處理主要內(nèi)容接受抗凝藥物治療病人圍手術(shù)期藥物管理分類藥物TXA2抑制劑阿司匹林P2Y12受體拮抗劑噻吩吡啶類噻氯匹定、氯吡格雷、普拉格雷非噻吩吡啶類替格瑞洛GPIIb/IIIa受體拮抗劑阿昔單抗、依替巴肽、替羅非班、拉米非班其他西洛他唑目前臨床常用抗血小板藥物中華醫(yī)學會心血管病學會分會,等.中華心血管病雜志.2013;41(3)183~194.分類藥物TXA2抑制劑阿司匹林P2Y12受體拮抗劑噻吩對長期接受抗血小板治療患者，圍術(shù)期

應進行心腦血管風險評估中華醫(yī)學會心血管病學會分會,等.中華心血管病雜志.2013;41(3):183~194.抗血小板藥被廣泛用于心腦血管病心腦血管病二級預防心腦血管病一級預防高血壓糖尿病高膽固醇血癥肥胖、吸煙等冠心病卒中急性期冠狀動脈血運重建術(shù)其他這類患者具有潛在的心血管事件發(fā)生風險，在進行普外科手術(shù)時，術(shù)前應進行心腦血管風險評估以減少不良心臟事件(如心源性猝死或心肌梗死)的發(fā)生對長期接受抗血小板治療患者，圍術(shù)期

應進行心腦血管風險評估中依據(jù)手術(shù)或介入類型評估手術(shù)中心腦血管事件風險低風險：＜1%中等風險：1~5%高風險：＞5%體表手術(shù)甲狀腺/乳腺手術(shù)無癥狀頸動脈狹窄手術(shù)(CEA或CAS)腹腔手術(shù)癥狀性頸動脈狹窄手術(shù)(CEA或CAS)外周動脈成形術(shù)腔內(nèi)血管瘤修補術(shù)頭頸部手術(shù)主動脈及大血管手術(shù)開放式下肢血運重建術(shù)或截肢術(shù)或取栓術(shù)十二指腸/胰腺手術(shù)肝切除術(shù)，膽道手術(shù)消化道穿孔修補術(shù)肝移植

術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生不良心臟事件的風險1.中華醫(yī)學會外科學分會.中國實用外科雜志,2016,36(5):469-474.2.中華醫(yī)學會外科學分會.中華外科雜志,2016,54(5):321-327.依據(jù)手術(shù)或介入類型評估手術(shù)中低風險：中等風險：高風險：體表手應用抗血小板單藥和雙聯(lián)方案患者的停藥策略不同單藥雙聯(lián)出血風險低的小手術(shù)，可以不停用抗血小板藥物服用阿司匹林單藥病人：心血管事件低危者，術(shù)前7~10d停用，術(shù)后24h恢復心血管事件中至高危者，可不停藥，但需注意出血風險術(shù)中血流動力學很難控制者，術(shù)前可考慮暫時停用阿司匹林治療服用P2Y12阻滯劑單藥的病人：如不伴嚴重心血管缺血風險，可考慮停用替格瑞洛或氯吡格雷5d后再手術(shù)，或停用普拉格雷7d后再手術(shù)推遲外科手術(shù)至金屬裸支架植入后至少6周，藥物洗脫支架植入后至少6個月：圍手術(shù)期可繼續(xù)服用阿司匹林術(shù)前5d停用替格瑞洛或氯吡格雷，或術(shù)前7d停用普拉格雷，術(shù)后24h恢復使用裸支架植入術(shù)后6周內(nèi)或藥物洗脫支架植入術(shù)后6個月內(nèi)需要外科手術(shù)時：推薦在手術(shù)前繼續(xù)雙聯(lián)抗血小板治療若發(fā)生嚴重出血，可輸注單采血小板或其他止血藥物1.中華醫(yī)學會外科學分會.中國實用外科雜志,2016,36(5):469-474.2.中華醫(yī)學會外科學分會.中華外科雜志,2016,54(5):321-327.應用抗血小板單藥和雙聯(lián)方案患者的停藥策略不同單藥雙聯(lián)出血風險停用抗血小板藥物患者是否需“橋接”？該研究有7名支架患者，術(shù)前5~7天停用雙聯(lián)抗血小板治療，并在術(shù)前96-6h使用短效GPIIb/IIIa抑制劑(eptifibatide)橋接，術(shù)后24~48h恢復雙抗血小板藥物。術(shù)前利用ADP集合度測定法檢測血小板功能，所有患者術(shù)前血小板抑制在57%~100%1.中華醫(yī)學會外科學分會.中國實用外科雜志2016Vol.36(5):469~474.

2.BigalkeB,etal.ClinResCardiol.2009May;98(5):335~9.對血栓風險極高的冠狀動脈支架患者，即6周內(nèi)置入金屬裸支架和6月內(nèi)置入藥物洗脫支架的患者，進行高出血風險手術(shù)，有研究報道圍術(shù)期使用短效GPIIb/IIIa抑制