肝臟疾病檢查課件

第六章肝臟疾病檢查

王梅臨床檢驗(yàn)與輸血學(xué)教研室江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院肝臟的主要功能1、代謝作用2、生物轉(zhuǎn)化功能3、分泌排泄作用糖、脂類、蛋白質(zhì)的新陳代謝功能；核酸代謝；酶、凝血因子的合成；膽色素代謝；激素的滅活、排泄；對(duì)各種物質(zhì)的氧化還原；水解、結(jié)合等的解毒功能；維生素的代謝等。膽汁的分泌排泄2022/12/113分類肝臟正常物質(zhì)代謝功能

糖代謝

糖原合成糖原分解糖異生作用脂類代謝①促進(jìn)脂類的消化與吸收。②合成甘油三酯、磷脂、膽固醇及脂蛋白③甘油三酯、磷脂、膽固醇及脂蛋白的代謝場(chǎng)所④產(chǎn)生酮體蛋白質(zhì)代謝合成與分泌血漿蛋白質(zhì)（除γ-球蛋白）。清除血漿蛋白（除清蛋白）。分解苯丙氨酸、酪氨酸及色氨酸等芳香族氨基酸合成尿素激素代謝激素在肝臟中滅活維生素代謝①維生素A,E,K和B12的主要儲(chǔ)存場(chǎng)所②維生素K參與肝細(xì)胞內(nèi)凝血酶原及凝血因子的合成。③將維生素D轉(zhuǎn)化為25-羥維生素D（一）肝臟的物質(zhì)代謝（三）排泄功能主要排泄對(duì)象：膽汁酸、膽紅素、氨1、膽汁酸代謝膽汁功能：促進(jìn)脂類的消化吸收，同時(shí)能將體內(nèi)某些代謝產(chǎn)物及生物轉(zhuǎn)化產(chǎn)物不斷地排入腸道隨糞便排出體外。膽汁的來源：肝膽汁膽囊膽汁十二指腸膽汁的成分：膽汁酸（含量最多）、卵磷脂、蛋白質(zhì)、脂肪酸和膽固醇2、膽紅素代謝膽色素

尿膽素原糞膽素原尿膽素糞膽素膽綠素膽紅素非結(jié)合膽紅素(單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)如骨髓、脾臟)結(jié)合膽紅素（肝臟）膽素原膽色素(bilepigment)是體內(nèi)鐵卟啉化合物的主要分解代謝產(chǎn)物，包括膽紅素、膽綠素、膽素原和膽素等。3、血氨代謝藥物及體內(nèi)含氮物質(zhì)（如嘌呤、嘧啶等）來源去路相對(duì)平衡肝功能檢測(cè)的各項(xiàng)指標(biāo)1、蛋白質(zhì)代謝檢查2、血脂測(cè)定3、膽紅素代謝檢查4、膽汁酸代謝檢查5、各種酶學(xué)檢查病毒感染檢測(cè)（一）血清總蛋白和白蛋白、

球蛋白比值（A/G）測(cè)定清蛋白（albuminA）全部的血清清蛋白（albuminA）由肝臟合成，占血清總蛋白（serumtoyalprotein，STP）90%以上，因此血清總蛋白和清蛋白檢測(cè)是反映肝功能的重要指標(biāo)。球蛋白(G，globulin)

為血清總蛋白中除去白蛋白以外的蛋白質(zhì)(TP-A=G),是多種蛋白質(zhì)的混合物，其中包括含量較多的免疫球蛋白和補(bǔ)體、各種糖蛋白、脂蛋白、金屬結(jié)合蛋白和酶類等，球蛋白主要是由單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)合成,與機(jī)體免疫有關(guān)。r球蛋白由B淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞產(chǎn)生。臨床意義：血漿膠滲壓的75%由白蛋白維持。檢測(cè)血清蛋白可反應(yīng)出慢性肝損害，肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞儲(chǔ)備功能。1.血清總蛋白及清蛋白增高：常為相對(duì)增高（血清水分減少，如急性失水）。2.血清總蛋白及清蛋白降低:當(dāng)TP<60g/L，A<25g/L稱低蛋白血癥；A<25g/L時(shí)易產(chǎn)生腹水。清蛋白（A）變化的意義A的高低與肝細(xì)胞數(shù)量呈正相關(guān)A的體內(nèi)半衰期約為21天,急性肝炎時(shí)A無明顯變化A<25g/L以下,腹水產(chǎn)生,且二者呈正相關(guān)A在治療后回升為病情好轉(zhuǎn)指征A逐漸下降或持續(xù)降低提示臨床預(yù)后不良3.血清總蛋白及球蛋白增高：TP>80g/L,G>35g/L慢性肝?。愿窝?、肝硬化）M蛋白血癥：多發(fā)性骨髓瘤,淋巴瘤等自身免疫性疾?。⊿LE）慢性炎癥4.血清球蛋白濃度降低：主要是合成減少生理性減少：嬰幼兒免疫功能抑制：藥物先天性低r球蛋白血癥5.A/G倒置:

慢性肝炎、肝硬化、原發(fā)性肝癌多發(fā)性骨髓瘤巨球蛋白血癥

白蛋白／球蛋白比值（A／G）

【參考值】1.5～2.5

【異常結(jié)果分析】

☆A(yù)／G比值＜1提示有慢性肝實(shí)質(zhì)性損害。

☆動(dòng)態(tài)觀察A／G比值可提示病情的發(fā)展和估計(jì)預(yù)后，病情惡化時(shí)白蛋白逐漸減少，A／G比值下降，A／G比值持續(xù)倒置表示預(yù)后較差。20【臨床意義】

1.是一種急性時(shí)相蛋白。

2.反映營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)。

3.

肝臟疾病時(shí)均降低，且往往早于其它血清蛋白成分的改變。

（三）血清蛋白電泳

（Serumproteinelectrophoresis）

參考值：

白蛋白0.60～0.71或（60%-71%）

α1球蛋白0.03～0.04或（3％～4％）

α2球蛋白0.06～0.10或（6％～10％）

β球蛋白0.07～0.11或（7％～11％）

γ球蛋白0.09～0.18或（9％～18％）

23正常血清蛋白電泳圖24血清蛋白電泳圖血清蛋白電泳正常血清蛋白電泳26幾種常見病理的電泳圖型低2022/12/1127【異常結(jié)果分析】

★肝癌患者有時(shí)在白蛋白和α1球蛋白之間出現(xiàn)一條新區(qū)帶即甲胎蛋白區(qū)帶?！锒喟l(fā)性骨髓瘤患者在β、γ之間或γ區(qū)可見M蛋白區(qū)帶。28（四）血漿凝血因子測(cè)定（1）凝血酶原時(shí)間（PT）測(cè)定反映血漿因子II、V、VII、X含量，用于判斷肝病預(yù)后。（2）活化部分凝血活酶時(shí)間測(cè)定（APTT）反映血漿因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅹ、Ⅸ含量

延長(zhǎng)見于嚴(yán)重肝病、維生素K缺乏。30這是一個(gè)肝硬化的病人。

1）早期表現(xiàn)有表情淡漠，反應(yīng)遲鈍。

2）隨后出現(xiàn)撲翼樣震顫。

3）接著出現(xiàn)煩躁不安，要打架（患者生病之前脾氣是很好的）。

4）幾天之后，病人出現(xiàn)昏迷不醒。

31二、脂類代謝功能檢查血清脂類包括：膽固醇、膽固醇酯、磷脂、甘油三酯及游離脂肪酸。參考值：總膽固醇（膽固醇+膽固醇酯）2.0-6.0mmol/L膽固醇酯(占總膽固醇的60-80%)2.34-3.38mmol/L膽固醇+脂肪酸肝細(xì)胞?；D(zhuǎn)移酶膽固醇酯膽固醇酯:游離膽固醇=3:1

血清膽固醇和膽固醇酯測(cè)定

（總膽固醇=游離膽固醇+膽固醇酯）1.原理：肝細(xì)胞合成：膽固醇及

卵磷脂膽固醇脂肪酰基轉(zhuǎn)移酶(LCAT)

膽固醇＋卵磷脂膽固醇酯2.參考值：總膽固醇：2.9－6.0mmol/L

膽固醇酯：2.34－3.38mmol/L333.

臨床意義：

1).降低:

肝細(xì)胞受損:（膽固醇酯降低,

重時(shí)TC降低）甲亢、營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)…..2).升高：膽汁淤積，無肝損害時(shí)（游離膽固醇升高總膽固醇上升，膽固醇酯:游離膽固醇比值降低）34血清總膽紅素測(cè)定（STB）、血清結(jié)合膽紅素(CB)

與未結(jié)合膽紅素(UCB)測(cè)定尿內(nèi)膽紅素檢查尿內(nèi)尿膽原檢查三.膽紅素代謝檢查35（一）STB、CB、UCB測(cè)定臨床意義判斷黃疸類型：

CB/STB

正常：20%~40%溶血性黃疸:UCB升高，CB/STB<20%肝細(xì)胞性黃疸:三者皆高，CB/STB20%~50%梗阻性黃疸:CB升高，CB/STB>50%36（二）尿膽紅素測(cè)定(UBI)原理：

CB溶于水,當(dāng)CB>34umol/L(腎閾)，通過腎小球?yàn)V出隨尿排出--膽紅素尿。特點(diǎn):尿液深黃色參考值：正常為陰性，陽性提示血中結(jié)合膽紅素增加。37臨床意義肝細(xì)胞性黃疸(+)梗阻性黃疸(+)溶血性黃疸？38參考值：陰性或弱陽性臨床意義：

URO:溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸

URO:梗阻性黃疸/缺如

（三）尿內(nèi)尿膽原測(cè)定(URO)

三種黃疸的鑒別診斷

CBUCBCB/STBUBIURO正常人0-6.81.7-10.20.2-0.4陰陰或弱陽梗阻性明顯輕度>0.5強(qiáng)陽減少或無溶血性輕度明顯<0.2陰性明顯增加肝細(xì)胞性中度中度0.2-0.5陽性正常或輕度

四、血清酶學(xué)檢查ALP80%ASTGGT20%ASTALT2022/12/1141變化機(jī)理

常見血清酶

酶存在于肝細(xì)胞內(nèi)，肝細(xì)胞受損后酶從細(xì)胞內(nèi)釋放入血，使血清酶活性升高

酶由肝細(xì)胞合成，肝臟疾病時(shí)肝細(xì)胞合成酶減少，使血清酶活性減低

維生素K依賴性凝血因子，因膽汁淤滯，膽汁酸鹽不能進(jìn)入腸道使維生素K吸收障礙，肝臟不能合成這些酶因子

膽道梗阻，酶排泄受阻，使血清酶濃度升高肝臟纖維組織增生時(shí)某些酶活性升高

ALT、AST、LDH、ALD、GDH各種凝血因子CHE、LCAT凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ

ALP、GGTMAO、PH、PⅢP、HA

肝病酶血清濃度變化機(jī)理

2022/12/1142分類

代表酶

肝細(xì)胞損害為主的酶

膽汁淤滯為主的酶

肝臟纖維組織增生為主的酶

協(xié)助診斷肝細(xì)胞癌的酶類

丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）乳酸脫氫酶（LDH）谷氨酸脫氫酶（GDH或GLDH）谷胱甘肽S轉(zhuǎn)換酶（GST）膽堿脂酶（CHE）卵磷脂膽固醇?；D(zhuǎn)移酶（LCAT）堿性磷酸酶（ALP）γ-谷氨酰轉(zhuǎn)換酶（γ-GT或GGT）亮氨酸氨基肽酶（LAP）5’-核苷酸酶（5’-NT）單胺氧化酶（MAO）脯氨酰羥化酶（PH）膠原酶（collagenase）γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶同工酶Ⅱ（γ-GTⅡ）α-L-巖藻糖苷酶（AFU）堿性磷酸酶同工酶Ⅰ（ALP-Ⅰ）5’-核苷酸磷酸二脂酶同工酶Ⅴ（5’-NPDⅤ）醛縮酶同工酶A（ALD-A）

肝臟疾病診斷酶分類

1、轉(zhuǎn)氨酶：天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST、GOT）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ＡLT、GPT）原理：α-氨基酸在轉(zhuǎn)氨酶的作用下變成α-酮酸，在蛋白質(zhì)代謝過程中，是促使氨基酸轉(zhuǎn)換的重要物質(zhì)。參考值：

ALT:10-40u/LAST:10-40u/LALT/AST≤1急性肝炎:ALT，AST，陽性率近100%ALT>AST,ALT/AST>1急性重癥肝炎：ALT＜AST,ALT/AST＜1STB,AST及ALT---膽酶分離,（表現(xiàn)為膽紅素進(jìn)行性升高，而ALT則為先升后降。為肝炎后肝細(xì)胞壞死表現(xiàn)，見于重型肝炎，提示嚴(yán)重肝細(xì)胞壞死,預(yù)后極差）。

慢性肝炎,肝硬化:AST,ALT均升高,ALT/AST>1,如AST升高>ALT,ALT/AST<1--慢性肝炎進(jìn)入活動(dòng)期肝硬化AST,ALT升高—逐漸下降A(chǔ)LT&

AST非病毒性肝炎和肝病(酒精,藥物):AST,ALT輕度升高,ALT/AST<1膽汁郁積:AST,ALT輕度升高,伴ALP升高ALT&

ASTALP堿性磷酸酶Alkalinephosphatase(ALP)參考值范圍：40-150U/L

兒童<500U/L

48ALP主要分布在肝臟、骨骼、腎、小腸、及胎盤中血清中ALP主要來源于肝臟和骨骼肝膽及骨骼疾病時(shí)血中ALP升高ALPALP生理性增加：妊娠中晚期生長(zhǎng)中兒童O型及B型人群病理性升高：肝膽系統(tǒng)疾病肝內(nèi)、外膽管阻塞性疾病:ALP--↑↑

肝炎、肝硬化等:ALP--↑骨骼疾病臨床意義ClinicalsignificanceALP黃疸時(shí)ALP、BIL及ALT的變化黃疸類型ALPBILALT阻塞性黃疸Obstructivejaundice↑↑↑↑↑↑↑肝細(xì)胞性黃疸HepatocellularjaundiceN或↑↑↑↑↑↑溶血性黃疸HemolyticjaundiceN↑～↑↑N注：↑：增高；↑↑：較明顯增高；↑↑↑：明顯增高GGTγ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶Gammaglutamyltransferase(GGT)參考值范圍：<50U/LGGTGGT臨床意義膽道阻塞性疾?。篏GT--↑↑↑。肝癌：GGT--↑↑↑急性病毒性肝炎:GGT--↑↑，慢性肝炎、肝硬化的非活動(dòng)期:GGT--N，若GGT持續(xù)升高，提示病變活動(dòng)或病情惡化。急、慢性酒精性肝炎、藥物性肝炎：GGT--↑↑或↑↑↑，ALT和AST--N或↑。2022/12/1153

酶學(xué)指標(biāo)

肝臟疾病ALTASTGGTALP急性病毒性肝炎↑↑↑↑↑↑↑↑↑（輕-中）（重）酒精性或藥物性肝炎↑↑-↑↑↑↑↑N或↑慢性肝細(xì)胞性疾病↑↑N或↑N或↑肝硬化N或↑N或↑N或↑N或↑膽汁淤積性疾病↑↑↑↑↑↑↑各型肝膽疾病時(shí)常用酶學(xué)指標(biāo)的變化概況血清單胺氧化酶（Serummonoamineoxidase；MAO）

☆MAO的活性升高與組織的膠原纖維增生有關(guān)☆當(dāng)機(jī)體有纖維化的疾病時(shí)常有MAO升高

【正常參考值】12～40KU/L（12～40U／ml）【異常結(jié)果分析】☆肝硬化時(shí)：80％以上的患者有MAO升高﹔是診斷肝硬化的重要指標(biāo)☆肝癌時(shí)：MAO升高，可能與伴有肝硬化有關(guān)☆進(jìn)行性全身性硬皮癥，慢性心力衰竭，糖尿病時(shí)：MAO也可升高

脯氨酸羥化酶（PH）

☆為膠原纖維合成酶

☆在臟器發(fā)生纖維化時(shí)，PH在該器官組織中的活性增強(qiáng)

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臨床意義：1.肝臟纖維化的診斷：肝硬化、慢性中、重度肝炎時(shí)：脯氨酸羥化酶可明顯升高轉(zhuǎn)移性肝癌、急、輕型肝炎時(shí)：PH大多正常2.肝臟病變隨訪及預(yù)后判斷：PH活性進(jìn)行性增高提示肝細(xì)胞壞死和纖維化加重3.無特異性，其他組織器官的纖維化亦可升高58病毒性肝炎標(biāo)志物檢查[肝炎病毒種類]HAV:RNA病毒,糞—口傳播,預(yù)后較好HBV:DNA病毒,輸血,垂直,密切接觸傳播,

預(yù)后相對(duì)差,慢性乙肝—肝硬化—肝癌HCV:RNA病毒,同上HDV:RNA病毒,同上HEV:RNA病毒,糞—口傳播,預(yù)后較好59乙型肝炎的病毒標(biāo)志物檢測(cè)

HBV屬嗜肝DNA病毒。HBV的傳播途徑：血液傳播、體液傳播和母嬰傳播。HBV的3種抗原HBsAg、HBcAg、HBeAg

，對(duì)應(yīng)的抗體為抗-HBs、抗-HBc和抗-HBe。

HBV:三大抗原—抗體系統(tǒng)

HBsAg:HBV病毒的外殼蛋白,正常-

抗-HBs:保護(hù)性抗體,具中和作用,-HBeAg:HBV核心顆粒中的蛋白,-

抗-HBe:非保護(hù)性抗體,-HBcAg:HBV的核心蛋白,-

抗-HBc:非保護(hù)性抗體,-乙型肝炎病毒標(biāo)志物測(cè)定611.HBsAg及抗-HBs

HBsAg：是感染HBV的標(biāo)志，HBsAg的多少與HBV的生成量相平行

抗-HBs：一般在發(fā)病后3～6個(gè)月出現(xiàn)，是保護(hù)性抗體。臨床上約有10%～20%的慢性乙肝患者HBsAg可同時(shí)存在，這是由于HBsAg發(fā)生變異，抗-HBs不能完全中和HBsAg所致

622.HBcAg及抗-HBc

血液中測(cè)不到游離的HBcAg。抗-HBc不是中和抗體,而是反映肝細(xì)胞受到HBV侵害的可靠指標(biāo),主要有IgM和IgG兩型?？?/p>