超聲診斷復(fù)習(xí)

超聲診斷學(xué)基礎(chǔ)概述（一）超聲診斷的概念利用超聲波探查人體器官診斷疾病的方法簡稱超聲波診斷，又謂超聲診斷。包括超聲原理， 儀器構(gòu)造， 顯示方法，操作技術(shù)，記錄方法及對回聲訊號的判斷分析。是聲學(xué)，電子工程學(xué)與醫(yī)學(xué)相結(jié)合的一門獨(dú)立的邊緣性學(xué)科，是形態(tài)學(xué)的診斷。（二）超聲醫(yī)學(xué)的發(fā)展史超聲診斷起于 40年代，1942年用于醫(yī)學(xué)，由德國精神病醫(yī)生 Dussik首先將A型用于顱腦的診斷，開創(chuàng)超聲醫(yī)學(xué)新的領(lǐng)域。1952年美國Howry醫(yī)生開始研究 B型切面顯象，臨床應(yīng)用價值更加提高。1954年瑞典的 Edller醫(yī)生首先用 M型（超聲光點(diǎn)掃描法）診斷心臟疾病。1957年日本里村茂夫首先用 D型診斷心臟病。我國超聲醫(yī)學(xué)的興起與發(fā)展50年代：A型廣泛用于臨床，肝、脾、婦科等。 （1958年上海六醫(yī)院首先使用）60年代為A型普及 ,61、62年北京、武漢先后開展。 80年代B型迅速發(fā)展，彩色多普勒應(yīng)用擴(kuò)大了應(yīng)用范圍，同時提高了診斷水平?！ㄈ┏暤姆N類超聲信息的顯示方法有多種， A、B、M、D型。根據(jù)不同需要選擇使用：A型：（原始超聲檢查儀）為幅度調(diào)制型。它是根據(jù)波的高低、稀密和波形的特點(diǎn)診斷。B型：為輝度調(diào)制型，是在 A型和M型顯示的技術(shù)上發(fā)展起來的二維切面顯示方式。由于能將瞬間動態(tài)的反射信息連成圖象， 又稱實時顯像。 是以光點(diǎn)的多少及回聲的強(qiáng)弱連成一片。切面圖像與解剖接近，提高診斷率。B型分：線掃—視野廣，適合淺表器官扇掃—較小接觸面而獲得較大視野，適于心臟。凸面掃—弧形，心腹均可M型：為活動顯示型。光點(diǎn)連成曲線 +慢掃描，是心臟疾患診斷的較早的診斷工具。彩色多普勒問世后，單一 M型少見，都作為二維超聲心動圖儀的一種顯示模式。D型：為差頻示波型，應(yīng)用 Doppler原理測定心臟大血管內(nèi)任一點(diǎn)的血流方向、速度及性質(zhì)。多普勒效應(yīng)：指聲源與接收器之間在連續(xù)介質(zhì)中作相對運(yùn)動時，所造成的接收頻率不同于發(fā)射頻率的變化，這種現(xiàn)象稱之。二、超聲診斷的物理基礎(chǔ)（一）聲與超聲聲：是一種機(jī)械振動， 在彈性介質(zhì)中以縱軸波的形式傳播， 使介質(zhì)粒子產(chǎn)生壓縮及馳張，交替變化來傳播能量。1、聲波：由聲振動激起的一種疏密波2、聲的單位：1Hz（赫茲）=1次/秒超聲與能聽到的聲音一樣都是物質(zhì)振動形成的，振動往復(fù)一次稱一周。物理學(xué)上用Hz表示。3、聲的分類：可聞聲、 超聲、次聲頻率范圍： 16-20000Hz、 >20000Hz、 <16Hz次聲與超聲是人類聽不到的兩種聲波，在自然界中超聲是客觀存在的（如蝙蝠能發(fā)出超聲做飛翔導(dǎo)向工具，借助超聲的反射，準(zhǔn)確捕捉昆蟲）超聲診斷最常用物理量波長（入）：聲振動一個周期傳播的距離頻率（ f）：聲每秒振動的次數(shù)聲速（ c）：聲單位時間在介質(zhì)中傳播的距離三者之間關(guān)系密切： c=fx入 可見在同一個介質(zhì)中，速度不變， f與入呈反比頻率越高、波長越短——分辨率越高，穿透力越弱；頻率越小、波長越長——分辨率越差，穿透力越強(qiáng)。檢測表淺器官用高頻探頭，取其分辨率高，檢測內(nèi)臟用低頻探頭，取其穿透性強(qiáng)近場區(qū)：近場聲束寬幾乎相等，分辨率好。遠(yuǎn)場區(qū)：聲束開始擴(kuò)散，使圖象質(zhì)量下降，影響診斷。4.超聲的物理特性⑴指向性⑵反射、折射、散射超聲在介質(zhì)中傳播時， 由于不同介質(zhì)的聲阻抗不同， 界面大小不一， 可發(fā)生反射、 折射、散射。聲阻抗定義：阻抗聲能傳播的力量稱之為聲阻抗。 （聲阻抗差越大，反射越強(qiáng)，折射和透射就越?。┞曌杩梗╖）=介質(zhì)密度（P）X聲速（C）即介質(zhì)密度越大，聲速越快，聲阻抗越大骨阻抗最大，肝臟次之，血液最小兩種聲阻抗不同的物體相互接觸形成一個界面， 界面尺寸大于波長時叫大界面， 小于波長時叫小界面。超聲遇到大界面產(chǎn)生反射和折射，遇到小界面發(fā)生繞射和散射。小界面（界面尺寸小于波長） 對入射超聲產(chǎn)生散射， 使超聲的能量中的一部分向各個空間方向分散輻射。故 散射無方向性。散射為臟器內(nèi)微小結(jié)構(gòu)信息（凹凸不平界面時）血管中 10—100個紅細(xì)胞聚合即可產(chǎn)生。（3）吸收衰減吸收：由于介質(zhì)粘滯性、導(dǎo)熱性等 ---一部分聲能不可逆的轉(zhuǎn)換為其他形式的能量。衰減：指聲能在傳播的過程中，因小界面的散射，大界面的反射，聲束的擴(kuò)散以及軟組織對超聲能量的吸收等而使聲能逐漸減弱。含蛋白質(zhì)高的吸收亦高，水的吸收系數(shù)最小Doppler效應(yīng)指聲源與接收器之間在連續(xù)介質(zhì)中作相對運(yùn)動時，所造成的接收頻率不同于發(fā)射頻率的變化，這種現(xiàn)象稱之。這一現(xiàn)象是奧地利學(xué)者克約斯琴 .約翰 .多普勒在 1824年發(fā)現(xiàn)的。根據(jù)該效應(yīng)可測出有無血流或組織的活動，活動的方向及活動的速度，可以檢查心、血管病變。根據(jù)聲阻相差的大小與組織結(jié)構(gòu)內(nèi)部的均勻程度，將人體組織、器官等的聲學(xué)類型分為四種：無反射型 少反射型 多反射型 全反射型1）無反射型：所有液性組織無聲阻抗相差異界面，反射少吸收亦少，聲能很好傳導(dǎo)—如膽囊、膀胱、囊腫、胸腹水等2）少反射型：均勻的實質(zhì)臟器反射少，密集光點(diǎn)—肝、脾、子宮等3）多反射型：結(jié)構(gòu)雜亂的實質(zhì)器官和腫塊，反射多—正常乳腺、異常癌腫等。4）全反射型：肺、腸、骨，反射系數(shù) 99.9%，近全反射，不能穿透第二介質(zhì)。三、超聲儀的組成和發(fā)展趨勢主機(jī) +探頭組成探頭又稱換能器 （為具有壓電效應(yīng)的晶體組成）主機(jī)（供給電源） —產(chǎn)生高壓電脈沖—激歷換能器晶體—電能轉(zhuǎn)換為聲能—發(fā)射到人體在組織中傳播， 收集信號—在換能器中把聲能轉(zhuǎn)變?yōu)殡娔堋谥鳈C(jī)中經(jīng)過檢波處理—然后顯示在熒光屏上。逆壓電效應(yīng)：由在外電場作用下，晶體將產(chǎn)生幾何變形，稱為逆壓電效應(yīng) （亦稱電致伸縮效應(yīng)）。正壓電效應(yīng)：定義：由外力作用引起的電介質(zhì)表面荷電效應(yīng)，稱為正壓電效應(yīng)?？梢詢鼋Y(jié)采集圖象或錄像保存，黑白打印、彩色打印、硬盤直接留存等。超聲醫(yī)生結(jié)合圖像解剖、 病理、生理與臨床醫(yī)學(xué)分析總結(jié)其規(guī)律， 對患者病變的部位、性質(zhì)和功能障礙程度作出概括性的診斷。四、超聲診斷術(shù)語（以回聲形態(tài)命名））光點(diǎn)：指回聲細(xì)小點(diǎn)狀。 （肝、脾、子宮等）光斑：指光點(diǎn)聚集呈明亮的小片狀，邊界清楚，大小約 <0.5cm。（指炎性組織、鈣化灶，小結(jié)石等）3）光團(tuán)：指回聲光點(diǎn)聚集呈明亮的團(tuán)狀，直徑 >0.5cm，有一定邊界。 （結(jié)石，腫瘤等）4）光環(huán)：指光點(diǎn)排列呈圓環(huán)形。 （胎頭、節(jié)育環(huán)）5）聲影： 在超聲波傳播途徑內(nèi)，因反射體對超聲的反射，折射，吸收等致超聲能量的衰減，使聲能不能到達(dá)其后方，而形成的直線陰影。 （可見于結(jié)石、鈣化）6）聲暈： 指腫瘤光團(tuán)周圍出現(xiàn)一圈暗帶（可見于原發(fā)性肝 Ca）7）蜂窩狀：指多個低中等強(qiáng)度的粗細(xì)不等的光點(diǎn)、光團(tuán)，其間夾有很多散在的小暗區(qū)，

形成蜂窩狀改變。 （葡萄胎）8）平行管征 ：正?？偰懝軆?nèi)徑是門靜脈的 1/3，其擴(kuò)張時內(nèi)徑大于或等于門靜脈而出Ca）Ca）Ca）Ca）由于腫塊生長在臟器的淺表9）牛眼征：在病灶實質(zhì)回聲中心出現(xiàn)無回聲（多見于轉(zhuǎn)移10）靶環(huán)征：在病灶低回聲區(qū)中心出現(xiàn)強(qiáng)回聲（多見于轉(zhuǎn)移11）駝峰征：指腫瘤組織向臟器表面的隆起象駱駝駝峰。處，向外突出時表現(xiàn)出丘狀突起，形如駝峰。 （肝Ca）12）角征：多指腫瘤組織位于臟器邊緣而使其失去正常角度。多指腫瘤組織位于臟器邊緣而使其失去正常角度。13）假腎征：來自胃腸道的腫塊形成類似腎臟的聲像。14）“彗星尾”征：強(qiáng)光斑后方出現(xiàn)的狹長的帶狀回聲。 （小結(jié)石、避孕環(huán)）五、優(yōu)缺點(diǎn)及臨床應(yīng)用1、優(yōu)點(diǎn)：）無放射性損傷，為無創(chuàng)傷性檢查技術(shù)?？色@得豐實信息，切面圖象清晰，層次清楚，接近于解剖結(jié)構(gòu)。對活動介面能作動態(tài)的實時顯示，便于觀察。發(fā)揮管腔造影功能，無需造影劑可顯示管腔結(jié)構(gòu)，大血管、肝靜脈、肝內(nèi)門靜脈、膽管等。2、局限性：1）超聲偽像：如混響效應(yīng)，旁瓣效應(yīng)等干擾，可出現(xiàn)超聲的假象，經(jīng)驗不足易誤診。故各種儀器檢查應(yīng)相互彌補(bǔ)， 現(xiàn)CT、超聲、核磁共振已構(gòu)成了現(xiàn)代診斷醫(yī)學(xué)的三大發(fā)展。2）超聲在空氣中產(chǎn)生全反射，看不到被遮蓋的臟器，故胃腸顯示差；骨骼密度大，超聲難以穿透。在臨床應(yīng)用中有其局限性。3）檢查時需涂耦合劑，消除皮膚與探頭之間的空氣，使聲阻抗差減小，便于清晰顯示圖象。六、常見的幾種超聲效應(yīng)與圖象偽差：七、臨床應(yīng)用已廣泛應(yīng)用于內(nèi)、外、婦、兒，某些具有一定特異性1）眼科（眼內(nèi)異物的定位，視網(wǎng)膜剝離，眶內(nèi)腫瘤等）2）心臟（先心如室缺，房缺，動導(dǎo)，法四等；瓣膜疾病如瓣膜狹窄及反流，贅生物等；心包積液、心臟腫瘤等等均有重要診斷價值）3）某些器官內(nèi)占位性病變的早期發(fā)現(xiàn)（如 1cm左右的肝癌等）4）顯示肝臟的三大管道，對區(qū)別黃疸性質(zhì)有重要診斷價值。 （內(nèi)、外科）5）各體腔的積液。 （最佳）6）各臟器的結(jié)石。7）產(chǎn)科的胎兒觀察，早、中、晚期妊娠。8）婦科的子宮病變、卵巢的病變。9）泌尿系的病變：腎積水、腎結(jié)石、腎腫瘤、輸尿管結(jié)石、膀胱病變、前列腺病變。肝臟疾病超聲診斷肝臟解剖（1）大體解剖肝為人體最大實質(zhì)性臟器， 呈楔形，主要位于右季肋部， 部分位于上腹部和左季肋部。其上屆與膈同高，平右側(cè)第五肋間，下屆一般不超過右肋弓。肝由鐮狀韌帶分為左右兩葉，左葉小而薄，右葉大而厚。膈面光滑，臟面凹凸不平，由左右縱溝和中間橫溝形成“ H”形結(jié)構(gòu)。①右前縱溝有膽囊窩—內(nèi)有膽囊②右后縱溝為腔靜脈窩—有下腔靜脈通過—第二肝門③左前縱溝有肝圓韌帶—胎兒臍靜脈遺跡④左后縱溝有靜脈韌帶—胎兒靜脈導(dǎo)管遺跡⑤橫溝（肝門）肝動脈、門靜脈、膽管的出入一為第一肝門（2）肝內(nèi)管道系統(tǒng)格林森斯系統(tǒng)、肝靜脈系統(tǒng)肝靜脈：起源于肝實質(zhì)內(nèi)毛細(xì)血管， 逐步匯合成左、中、 右三支肝靜脈， 于第二肝門處匯入下腔靜脈終入右心房。特點(diǎn)：管壁薄而光滑，周邊無脂肪，呈放射狀向下腔靜脈集中。門靜脈由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成， 將胃腸道吸收的營養(yǎng)物質(zhì)帶入肝臟。 分為左、右兩支。右支分為 右后 右前左支分為四部 ①橫部 ②角部 ③矢狀 ④囊部肝靜脈及門靜脈為肝臟分葉，分段的標(biāo)志。（3）肝動脈、膽管肝動脈是腹主動脈的第一腹側(cè)支－腹腔動脈的分支，它帶含氧血入肝。膽管則起源于肝內(nèi)毛細(xì)膽管， 逐漸匯合成小葉間膽管、 肝段及左右肝管， 在肝門橫溝內(nèi)匯合成肝總管出肝。一、正常聲像圖1、肝臟形態(tài)規(guī)則，被膜光滑，膈面呈弧形，回聲強(qiáng)。2、肝實質(zhì)表現(xiàn)為中等回聲細(xì)小光點(diǎn)，分布均勻。3、肝內(nèi)管道系統(tǒng)清晰顯示。檢查前準(zhǔn)備一般不需作特殊準(zhǔn)備，最好檢查前先作肝功測定，以便對傳染性肝炎起到隔離作用，已免交叉感染。聲像特點(diǎn)：（1）肝內(nèi)見一個或多個孤立存在的無回聲暗區(qū)，圓形或橢圓形。（2）囊壁纖細(xì)，規(guī)則，部分囊腫可見分隔光帶。（3）囊壁后壁效應(yīng)增強(qiáng)。（4）與正常肝組織境界分明。多囊肝為一種先天性肝臟多囊疾病， 有家族史，一部分病例可同時伴有腎， 胰，脾等其它臟器多囊性病變，大多長期無癥狀。癥狀隨年齡增大而逐漸出現(xiàn)，加重。聲像圖特點(diǎn)：1、肝體積普遍增大，形態(tài)失常，不規(guī)則。2、肝內(nèi)見多個大小不等的無回聲暗區(qū)，正常肝結(jié)構(gòu)不清。3、合并其他多囊臟器（脾、腎、胰等） 。肝膿腫【病理】（三步曲）細(xì)菌炎癥｛一部分膿腔形成—膿腔完全形成阿米巴【臨床】細(xì)菌性一重、高熱、肝區(qū)疼痛， WBCT,NT阿米巴—較輕，中等熱，肝區(qū)可疼痛，阿米巴原蟲（大便）聲像圖特點(diǎn)、直接征象a.早期（炎癥期）肝區(qū)內(nèi)見一個或多個低一中等強(qiáng)度回聲光團(tuán)，邊界毛糙，模糊。 （易與肝Ca相混淆，結(jié)合臨床動態(tài)觀察）液化不全期（逐漸形成膿腔）肝區(qū)見一個或多個低回聲或無回聲暗區(qū)，暗區(qū)內(nèi)見中等回聲光斑、光點(diǎn)（未溶解肝膽管組織）特點(diǎn)：邊界毛糙，欠規(guī)則，后壁效應(yīng)輕度增強(qiáng)。膿腫形成期肝區(qū)內(nèi)見不規(guī)則液性暗區(qū)，壁毛糙，增厚，內(nèi)見細(xì)小光點(diǎn)（膿栓） ，隨體位改變可見漂浮，后壁效應(yīng)增強(qiáng)。愈合期治療后，暗區(qū)逐漸縮小，壁增厚，內(nèi)回聲增強(qiáng)（肉芽組織充填）2）、間接征象肝腫大，以局部腫大為明顯膈活動受限（肝周炎與膈的粘連，疼痛）反應(yīng)性右胸腔積液（部分可見）【臨床意義】對肝占位病變診斷和鑒別診斷，制定治療方案。清晰顯示膿腫部位、大小、數(shù)目，指導(dǎo)臨床穿剌手術(shù)定位。判斷膿腫與周鄰臟器的關(guān)系。動態(tài)觀察治療前后消漲變化。原發(fā)性肝癌超聲按腫塊形態(tài)分四型：巨塊型 、結(jié)節(jié)型、彌漫型 、混合型聲像圖特征：直接征象：肝內(nèi)見一個或數(shù)個光團(tuán)光團(tuán)的形態(tài)不規(guī)則，可以是圓形、橢圓形、分葉狀光團(tuán)的內(nèi)部光點(diǎn)分布不均，回聲強(qiáng)弱不一，當(dāng)腫塊中心部液化壞死時，可出現(xiàn)無回聲暗區(qū)光團(tuán)周邊可以見聲暈（光團(tuán)周圍一圈細(xì)的低回聲暗帶）或“靶環(huán)征” （光團(tuán)周圍寬的低回聲暗帶） .光團(tuán)周邊及內(nèi)可見豐富的 動靜脈血流信號間接征象：肝切面形態(tài)失常，肝腫大，可出現(xiàn)“駝峰征”或“角征”出現(xiàn)血管繞行，管道移位。 （由于腫塊壓迫，肝靜脈、門靜脈、肝管受壓）當(dāng)肝癌有擴(kuò)散轉(zhuǎn)移時，門靜脈、肝管內(nèi)出現(xiàn)癌栓，肝靜脈內(nèi)的癌栓可以延至下腔靜脈轉(zhuǎn)移性肝癌全身各組織器官的惡性腫瘤都可以轉(zhuǎn)移至肝， 最常見原發(fā)灶多來自消化器官， 其次為血液系統(tǒng)，多經(jīng)血液，少部分經(jīng)淋巴循環(huán)或直接侵入肝臟。聲像圖復(fù)雜多變，多有肝體積的腫大，形態(tài)失常，壓迫管道致其移位或閉塞，腫塊多呈彌漫性小結(jié)節(jié)，回聲可強(qiáng)可弱。因圖像不具特異性，檢查時必須結(jié)合病史，追蹤復(fù)查。聲像圖特點(diǎn)：a.肝內(nèi)見圓形或橢圓形的光團(tuán)。b.光團(tuán)邊界輪廓清晰。c.光團(tuán)內(nèi)部可成強(qiáng)回聲（毛細(xì)血管型） ，低回聲（海棉狀）血管瘤聲像圖特征.肝內(nèi)出現(xiàn)邊界十分清楚的光團(tuán)，有強(qiáng)回聲型或回聲減低型.外型可為圓形、橢圓或不規(guī)則型.直徑v2cm的血管瘤以強(qiáng)回聲多見，境界極為分明，內(nèi)部光點(diǎn)分布均勻， 2—4cm的血管瘤有強(qiáng)回聲型，常常邊界欠規(guī)則，內(nèi)部回聲不均.彩色多普勒：較大光團(tuán)內(nèi)可見少許低速的血流信號肝癌與血管瘤在聲像圖上有時很相似， 其鑒別診斷之一是血管瘤一般不造成肝靜脈， 門脈的壓迫轉(zhuǎn)移。鑒別之二是動態(tài)觀察，血管瘤的生長速度慢，而肝癌則生長迅速，變化大。肝彌漫性病變、肝硬化肝硬化是由多種原因引起的一種常見的慢性進(jìn)行性彌漫性肝損害。【病理】肝細(xì)胞變性壞死，結(jié)締組織增生，纖維化，假小葉形成，肝血循環(huán)破壞和重建，導(dǎo)致肝硬化?！静∫蚍诸悺块T脈性 肝炎，長期飲酒，營養(yǎng)缺乏壞死后性 化學(xué)中毒、肝炎、感染膽汁性 膽汁長期淤積淤血性 慢性充血性心功能不全聲像圖特點(diǎn)1、肝體積的變化：早期不同程度腫大，晚期萎縮。2、肝包膜不平整，呈結(jié)節(jié)樣或波浪狀，鋸齒樣改變。3、肝內(nèi)光點(diǎn)增粗，回聲增強(qiáng)，分布不均。4、門靜脈內(nèi)徑增寬R1.4cm,壁厚，回聲增強(qiáng)，肝靜脈變細(xì)或走向不清。5、脾腫大，脾厚大于 4.0cm,脾靜脈內(nèi)徑R0.8cm。6、膽囊壁呈雙邊改變。7、晚期失代償時出現(xiàn)腹水。8、臍靜脈可重新開放。門靜脈高壓，為代償性減少門靜脈壓力，使肝緣韌帶內(nèi)已閉塞的臍靜脈分離，出現(xiàn)管狀無回聲區(qū)，自門靜脈左支囊部延腹壁臨床意義1、確診肝硬化以及程度。2、判斷有無門靜脈高壓，鑒別上消化道出血。3、觀察腹水消漲，評估治療前后肝臟恢復(fù)情況。、血吸蟲病肝血吸蟲侵入肝臟的主要途徑是：尾蚴侵入人體，到達(dá)肺后，可穿出血管壁或穿透肺組織和橫膈而進(jìn)入肝，從而侵入門靜脈系統(tǒng)。另一途徑可通過肺血管經(jīng)肺靜脈入大循環(huán)，經(jīng)腸系膜靜脈到達(dá)門靜脈系統(tǒng)。蟲卵可隨血流沉著于肝臟，引起肝組織損害，甚至肝硬化。由于急性血吸蟲病對肝臟的損害超聲并無特異性，所有本節(jié)主要介紹慢性血吸蟲病肝。慢性血吸蟲病肝常由于血吸蟲病在急性期未積極治療或反復(fù)感染，蟲卵不斷沉著而演變?yōu)槁栽鲋承圆∽?。聲像圖特征1、肝體積的變化：右葉可縮小，左葉可增大。2、肝表面不平整，有結(jié)節(jié)樣或鋸齒樣改變。3、肝內(nèi)門靜脈管壁回聲增強(qiáng)。門脈主干及分支纖維結(jié)締組織增生，呈“網(wǎng)絡(luò)樣”改變（增生的纖維結(jié)締組織沿門靜脈分支分布） 。脾腫大。晚期可有腹水。（三）、淤血肝慢性充血性心力衰竭，尤以右心衰后，右房壓力T, 導(dǎo)致下腔靜脈回流受阻， 壓力T,致不具備靜脈辨的肝靜脈壓T, 擴(kuò)張淤血，肝細(xì)胞缺氧， 變性壞死，晚期可形成心源性肝硬化。聲像圖特點(diǎn)、肝均勻性腫大。2、肝內(nèi)光點(diǎn)增多，增強(qiáng)，分布尚較均勻。3、肝靜脈增寬，內(nèi)徑 >1.0cm；下腔靜脈擴(kuò)張，內(nèi)徑>2.5cm。4、下腔靜脈及肝靜脈于深呼吸時變化不明顯甚至消失。（四）、脂肪肝正常肝臟含脂肪約 5％。當(dāng)肝內(nèi)脂肪含量大量增加，肝細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)大量脂肪顆粒時，稱脂肪肝。長期脂肪肝可發(fā)展為肝硬化。脂肪肝無獨(dú)特的臨床癥狀或征象，大多患者血脂過高。聲像圖特點(diǎn)1、肝臟均勻性增大，輪廓較平整，邊緣角可較圓鈍。2、肝內(nèi)回聲增多增強(qiáng)，前段細(xì)而密，呈云霧狀改變；深部回聲衰減，微弱而稀少。3、肝內(nèi)管道顯示不清。膽疾患超聲診斷一、適應(yīng)癥：.膽囊炎（急、慢性）.膽道結(jié)石（※膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石）.膽道腫瘤（※膽囊癌、膽管癌、膽囊息肉）.先天性膽道疾?。懣偣苣夷[、無膽囊、雙膽囊）.膽道寄生蟲（膽道蛔蟲）.※鑒別黃疸性質(zhì)（肝內(nèi)、肝外）二、膽道解剖膽道是指肝臟排泌的膽汁輸入 12指腸的管道結(jié)構(gòu)。超聲顯示： 膽道包括膽囊和膽管。膽囊位于肝右葉前下方（臟面下方）的膽囊窩內(nèi)，形態(tài)為梨形，中空器官，分為膽囊底、體、頸三部，膽囊頸膨出的后壁形成一漏斗狀，稱哈氏囊，結(jié)石易嵌頓于此。空腹膽囊腔內(nèi)充滿膽汁，為一無回聲暗區(qū)，膽管沿門脈上方走行，管狀回聲。膽汁代謝：肝細(xì)胞分泌膽汁-毛細(xì)膽管-小葉間膽管-肝段膽管-肝葉膽管-左右肝管-肝總管-膽總管-十二指腸壺腹部膽囊管 胰管膽總管分為四段：十二指腸上段，位于肝十二指腸韌帶右緣內(nèi)。 （易顯示）十二指腸后段，下腔靜脈前方和門靜脈右側(cè)。胰腺段，十二指腸降部和胰頭之間。 （易顯示）腸壁內(nèi)段，由膽總管和胰管匯合、膨大，形成肝胰壺腹，最后開口于十二指腸降部下 1/3段的十二指腸乳頭。測量：正常膽囊超聲測量長徑一般不超過 9cm,前后徑多不超過3cm,壁厚不超過0.3cm。膽管與門脈平行位于其前方， 肝門處膽總管與肝總管不易區(qū)別 （統(tǒng)稱肝外膽管，內(nèi)徑v0.8cm。左右肝管可顯示，內(nèi)徑多在 0.2cm以內(nèi)，二級以上的膽管，超聲難以清晰顯示。檢查方法：）空腹 8—12小時，保證膽汁充盈。24小時禁脂肪食物，禁阿托品類藥物。X線胃腸造影 3天后方可檢查。4）高度脹氣，緩泄、灌腸。體位：）仰臥 2）左側(cè)臥位 3）俯臥位三、正常膽道聲像特點(diǎn)1、膽囊為一梨形或茄形無回聲暗區(qū)。2、邊界輪廓清晰、規(guī)則、壁纖細(xì)，后壁效應(yīng)增強(qiáng)。3、囊壁厚〈 0.3cm。4、肝內(nèi)膽管〈0.2cm,肝外膽管〈0.8cm?！九R床】為常見的急腹癥之一， 是有結(jié)石梗阻， 細(xì)菌感染， 胰液反流等因素所致的一種化膿性炎癥。 臨床主要特征是右上腹絞痛和膽囊區(qū)壓痛。 病程往往發(fā)展迅速， 可于數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。因而及時確診和了解病情的進(jìn)展情況，對于確定有效的治療方案至關(guān)重要。超聲特點(diǎn)1、膽囊腫大（膽囊頸部水腫變窄，膽汁淤積）2、膽囊壁增厚，出現(xiàn)雙邊征（粘膜充血水腫）3、膽囊暗區(qū)內(nèi)出現(xiàn)分布不均勻的細(xì)小光點(diǎn)（膽汁排空受阻）脂餐試驗 進(jìn)食煎雞蛋后 1h,1.5h,2h觀察膽囊大小，收縮 2/3以上，提示功能好。慢性膽囊炎【病理與臨床】可以是急性膽囊炎的后遺癥，也可以是原發(fā)的慢性炎癥改變，往往合并有膽囊結(jié)石。基本病理改變是纖維組織增生及慢性炎性細(xì)胞浸潤， 使膽囊壁增厚； 肌纖維萎縮， 故膽囊的收縮功能減退。超聲特點(diǎn)、膽囊體積大多增大，或正常，少數(shù)萎縮。2、膽囊壁增厚〉0.4cm,甚至達(dá)1cm,毛糙不平（均勻增厚）3、合并結(jié)石，可見光斑、光團(tuán)，后伴聲影。4、粘連時輪廓不清。膽囊結(jié)石單純結(jié)石如不伴炎癥可無臨床癥狀，阻塞時可有疼痛，繼發(fā)感染和黃疸。典型結(jié)石1、膽囊內(nèi)有一個或多個強(qiáng)回聲光團(tuán)或者光斑。2、光斑、光團(tuán)可隨體位改變，沿重力方向移動（嵌頓者除外）3、強(qiáng)光斑、光團(tuán)后伴直線聲影，或彗星尾。不典型膽囊結(jié)石：1）充填型膽囊結(jié)石a.膽囊形態(tài)不清b.膽囊解剖位置見強(qiáng)光團(tuán)或光帶（弧形） ，后伴聲影。c.變換體位無改變。2）泥沙結(jié)石a.膽囊內(nèi)見小顆?；蚰嗌硺庸獍摺.后方聲影不典型或?qū)拵曈啊?/p>

c.隨體位改變可見光斑群移動。3）膽囊壁內(nèi)結(jié)石囊壁上見強(qiáng)光斑，后伴“彗星尾”征。膽管結(jié)石①小顆粒或泥沙樣光斑或光團(tuán)，一個或多個位于膽管內(nèi)。②光斑、光團(tuán)后伴彗星尾或者聲影。③近段膽管擴(kuò)張。膽管上段易觀察，中下段腹部脹氣聲像圖較差。膽道蛔蟲膽道蛔蟲是腸蛔蟲的常見并發(fā)癥，系腸蛔蟲通過十二指腸乳頭的開口鉆入膽道所致。臨床特點(diǎn)是上腹部劇烈絞痛而體征卻不明顯。蟲體可引起膽道機(jī)械性阻塞和細(xì)菌感染。超聲特點(diǎn)1、總膽管輕度 擴(kuò)張。2、擴(kuò)張膽管內(nèi)可見中等強(qiáng)度回聲的平行光帶，中間是暗區(qū)（蛔蟲體腔） ，有時可見蠕動。3、后方不伴聲影。膽囊內(nèi)蛔蟲 于膽囊內(nèi)見平行光帶，活蛔蟲可見蠕動。 呈V型、S型膽道腫瘤原發(fā)性膽囊癌是一種惡性程度較高的腫瘤， 早期無特殊癥狀和體征， 其診斷往往被延誤。膽囊癌在 X線造影時，多不顯影。其它檢查方法，僅能發(fā)現(xiàn)一些晚期征象，無特異性。超聲檢查能直接顯示膽囊壁的增厚和腔內(nèi)的腫塊，從而提高了膽囊癌的臨床診斷水平。1、膽囊癌聲像圖特征a.膽囊壁不規(guī)則局限性增厚b.向囊腔內(nèi)突出的中等回聲實質(zhì)性光團(tuán)，邊界不規(guī)則。c.光團(tuán)后方多無聲影，也不隨體位改變而移動（如合并結(jié)石并伴結(jié)石聲像圖）不同階段分四種類型圖象：小結(jié)節(jié) 傘型J J小結(jié)節(jié) 傘型J J早期不平 基底寬基底較寬 乳頭狀息肉與Ca的鑒別2、膽管癌聲像圖特征厚壁型 混合實塊型J J壁不均勻 厚壁+腫塊增厚不規(guī)則a.膽管壁增厚，不均勻，管腔變窄。b.管腔內(nèi)可見單個或數(shù)個回聲不等光團(tuán)。c.光團(tuán)后無明顯聲影。d.腫塊以上膽管擴(kuò)張。黃疸的鑒別診斷黃疸分為：肝細(xì)胞性、阻塞性、溶血性三種。肝內(nèi)二級以上膽管一般而超聲可根據(jù)肝內(nèi)外膽管是否擴(kuò)張來鑒別肝細(xì)胞性或阻塞性。肝內(nèi)二級以上膽管一般不顯示，左右肝管v0.2cm。阻塞的病因多由膽管內(nèi)外占位性病變引起。膽管內(nèi)：結(jié)石、腫瘤、炎癥。膽管外：第一肝門、胰頭、十二指腸乏特氏壺腹部占位壓迫。鑒別是否是阻塞性黃疸－－看有無膽管擴(kuò)張（膽道系統(tǒng)顯示擴(kuò)張，是超生診斷阻塞性黃疸的根據(jù)）1、膽系肝外阻塞的超聲表現(xiàn)膽道系統(tǒng)顯示擴(kuò)張，是超聲診斷阻塞性黃疸的根據(jù)。a.肝內(nèi)膽管擴(kuò)張左右膽管內(nèi)徑>0.3cm;二級以上膽管與伴行的門脈呈“小平行管征” ；重度擴(kuò)張時,膽管呈“樹枝狀”或“叢狀”向肝門部匯集。b.肝外膽管擴(kuò)張肝外膽管擴(kuò)張上段內(nèi)徑 >0.8cm。2、梗阻部位的判斷：僅膽囊腫大，肝內(nèi)外膽管不擴(kuò)張，屬膽囊頸梗阻。膽囊腫大，膽總管顯示擴(kuò)張是下段梗阻的可靠指征。膽總管顯示正常，而肝內(nèi)膽管或左右肝管擴(kuò)張—上段肝門部梗阻。膽總管擴(kuò)張， 膽囊腫大， 肝內(nèi)膽管擴(kuò)張 +胰管擴(kuò)張， 則為12指腸乏特氏壺腹水平處病變。多數(shù)情況下，膽囊與膽總管的張力狀態(tài)是一致的，即膽囊擴(kuò)大提示下段梗阻，膽囊不大提示上段肝門部梗阻。總之：肝外阻黃約 90%以上是膽管結(jié)石、膽管癌、胰頭癌、乏特氏壺腹癌等腫瘤壓迫總膽管所致。胰腺疾患的超聲診斷胰腺疾患臨床上并不少見， 胰腺炎占首位， 胰腺癌近年也有上升趨勢， 臨床癥狀不明顯，過去缺乏滿意的直觀檢查方法， 所以，早期診斷率不高， B超的問世提供了診斷和鑒別診斷的依據(jù)。適應(yīng)癥①胰腺炎（急、慢性）②胰腺囊腫③胰腺腫瘤（胰腺癌、壺腹癌）（一）解剖胰腺是薄而長的腺體，長約 12-15cm,寬約3-4cm,厚約1.5-3.5cm,重約60—100g,橫貼于上腹部腹膜后間隙，于正中線橫跨第 1-2腰椎前方。分頭、頸、體、尾四部，形如臘腸、啞鈴、蝌蚪。胰頭、頸部在腹正中線右側(cè)，體尾部在腹正中線左側(cè)（腹主動脈前方） 。胰頭被12指腸環(huán)抱， 其前方是總膽管和門脈， 胰頸前方是胃后壁， 后方是腸系膜上靜脈與脾靜脈匯合處，并形成門脈，胰尾可達(dá)脾門。胰實質(zhì)內(nèi)有胰管，分主胰管和副胰管，由尾向頭部走行并逐漸增粗，進(jìn)入胰頭后與膽總管匯合共同開口于 12指腸，胰管內(nèi)徑多 <0.3cm。（二）正常聲像圖特點(diǎn)1、檢查前準(zhǔn)備：a.空腹8h以上，晨起禁食，于前晚吃清淡飲食（減少胃內(nèi)食物引起過多氣體，干擾超聲的傳入）b.可飲水500-800ml,以充盈胃做透聲窗，便于顯示胰腺2、體位：仰臥位為常規(guī)檢查體位，另可取半臥位或坐位，側(cè)臥位。3、胰腺定位及正常聲像圖由深層逐漸向淺層尋找： 先探到病人脊柱， 呈半圓形衰減區(qū)， 前方是下腔靜脈及腹主動脈，再前方是腸系膜上靜脈系脾靜脈。胰腺就在其淺層。由后向前尋找胰腺， 不受患者胖瘦影響， 解剖關(guān)系固定， 易于從復(fù)雜的腹腔器官中迅速找到胰腺。正常胰腺常見有蝌蚪形，啞鈴形及臘腸形。邊緣整齊光滑，回聲強(qiáng)度略高于或等于肝臟回聲，胰腺厚度應(yīng)v3cm。（三）胰腺炎1、急性胰腺炎急性胰腺炎是常見的急腹癥之一， 起病急， 常見病因有膽系感染，酒精中毒，外傷等等。一般分水腫型、壞死型，前者多見，癥狀輕，后者少見，癥狀重。病理：早期輕度腫脹、充血、水腫即而出血、壞死，主胰管可擴(kuò)張。聲像圖特征：1、胰腺體積增大，輪廓不清。 （可呈普遍性，均勻性腫大，也可為局限性腫大）2、胰腺內(nèi)部回聲減弱，可呈無回聲區(qū)。 （由于急性炎癥造成的腫脹，出血及壞死所致）3、胰腺區(qū)呈全氣體反射。 （急性胰腺炎可引起胃腸道積氣，故超聲出現(xiàn)氣體全反射現(xiàn)象，而胰腺本身顯示不清）2、慢性胰腺炎又稱慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎， 約半數(shù)病人由急性炎癥反復(fù)發(fā)作演變而成。 其主要癥狀為上腹痛，腹脹、厭油膩、脂肪瀉及消瘦等。病理變化是胰腺小葉周圍及腺泡間纖維化， 伴有局灶性壞死及鈣化。 胰腺外觀呈結(jié)節(jié)狀，質(zhì)地變硬，縮小及纖維化。聲像圖特征1、胰腺體積可稍大（為彌漫性） ，亦可縮小。2、邊緣輪廓多不規(guī)則。3、內(nèi)部回聲多增強(qiáng)，光點(diǎn)增粗，分布不均。4、可出現(xiàn)假性囊腫。5、主胰管擴(kuò)張，呈囊狀扭曲或串珠狀，其內(nèi)可有結(jié)石。（四）胰腺癌胰腺癌近年來發(fā)病有上升的趨勢。 多見于40歲以上，男性多于女性。 過去認(rèn)為黃疸是胰腺癌的早期癥狀，目前許多醫(yī)生認(rèn)為，上腹部不適，腹痛，食欲減退，乏力，體重減輕等是胰腺癌最常見的癥狀，比黃疸出現(xiàn)為早。胰腺癌可發(fā)生在胰腺任何部位，多見于胰頭，約占 3/4，胰腺體尾部約占 1/4。聲像圖特征：1、胰腺多呈局限性腫大，也可廣泛侵潤致彌漫性腫大而失去正常形態(tài)。2、胰腺邊緣輪廓不規(guī)則，癌腫向周圍組織呈蟹足樣侵潤。3、胰腺癌內(nèi)部呈低回聲，中間夾雜有散在不均質(zhì)光點(diǎn)，癌瘤后方呈實性衰減。癌瘤較大時，中心產(chǎn)生液化壞死，超聲可顯示不規(guī)則無回聲區(qū)。4、CDFI:腫塊周圍及內(nèi)可見到豐富的血流信號。5、間接征象：a.胰腺癌壓迫周圍臟器，可出現(xiàn)擠壓現(xiàn)象，如胰頭癌可使 12指腸曲張擴(kuò)大，肝臟受擠壓移位；胰尾癌可使胃，左腎及脾受壓。b.胰腺癌可擠壓血管，膽管或胰管，引起梗阻如胰頭癌向后擠壓下腔靜脈， 使其變窄,遠(yuǎn)端出現(xiàn)擴(kuò)張。壓迫膽總管時，可引起阻黃；胰頸癌可使門脈，腸系膜上靜脈受壓移位；胰體尾癌可使脾靜脈及腸系膜上動脈受壓移位。c.晚期，常有肝轉(zhuǎn)移，周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腹水。肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶：多個低回聲區(qū)，周圍淋巴結(jié)可以腫大，血行轉(zhuǎn)移可見癌栓，多見于下腔靜脈，轉(zhuǎn)移至腹腔可出現(xiàn)腹水。胰腺癌與慢性胰腺炎的鑒別胰腺癌慢性胰腺炎 臨床病情隱匿，逐漸加重反復(fù)發(fā)作，淀粉酶升高胰腺腫大局部腫大，向周圍組織浸潤彌漫性輕度腫大內(nèi)部回聲呈不均勻性的回聲整個回聲增強(qiáng)胰管管徑呈均勻性增寬呈不均勻串珠狀增寬轉(zhuǎn)移癌向肝及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移f無泌尿系疾病適應(yīng)范圍：1、對腎、輸尿管、膀胱的占位病變是首選。囊性？實性？2、尿路結(jié)石3、泌尿系先天畸形4、腎臟外傷（挫傷、裂傷）5、膀胱異物6、腎感染腎膿腫，結(jié)核，尿毒癥等。一、正常泌尿系統(tǒng)：（一）解剖腎臟位于腹膜后脊柱兩側(cè)，上端多平第12或第11胸椎，下端多平第3或第2腰椎。腎有上下兩端，前后兩面，內(nèi)外側(cè)兩緣，內(nèi)側(cè)緣中部凹陷，稱腎門，是腎的動靜脈，淋巴管,神經(jīng)和腎盂（腎蒂）進(jìn)出腎的部位。腎分腎實質(zhì)和腎竇腎實質(zhì)又分為皮質(zhì)和髓質(zhì)皮質(zhì)一厚8-10mm,腎小球就在腎皮質(zhì)，皮質(zhì)伸入椎體之間為腎柱。髓質(zhì)一由8-15個腎椎體組成，椎體尖端為腎乳頭一腎小盞一腎大盞一腎盂 ，椎體底部是皮質(zhì)，髓質(zhì)的分界。腎竇一一由腎盞、腎盂、腎動靜脈和脂肪等組織組成，超聲也稱之集合系統(tǒng)。膀胱是一肌性囊狀貯尿器官，尿液充盈時，近橢圓形。膀胱后下方為三角區(qū)：兩側(cè)輸尿管下端出口和尿道內(nèi)口。（二）聲像圖※探測途徑：（1）側(cè)臥位：常規(guī)檢查法（冠狀切）左 .、右側(cè)借助于肝脾為透聲窗，觀察右腎和左腎。（2）俯臥位：通過背部探測，進(jìn)行縱橫切面。（3）仰臥位：經(jīng)腹部探測，主要用于腎門血管結(jié)構(gòu)顯示。（4）站立位：觀察游走腎※聲像圖正常腎臟冠狀切面呈一豆形，腎輪廓線明亮、光滑。腎皮質(zhì)為細(xì)小均勻低回聲光點(diǎn)， 腎椎體為圓錐形呈放射狀排列弱回聲區(qū) （青少年更易顯示）腎竇是腎盂、腎盞、血管和脂肪組織的綜合回聲，亦稱集合系統(tǒng)。為密集增強(qiáng)回聲。寬度占腎前后徑的 1/2-2/3。含尿液時，中央可出現(xiàn)暗區(qū)，直徑小于 1cm。輸尿管不擴(kuò)張時圖象不易顯示。膀胱壁光滑、連續(xù)、壁厚（充盈）小于1mm,排尿后約3mm。正常人腎臟大?。洪L10-12cm,寬5-7cm,厚3-5cm。腎臟的血管主腎動脈 段動脈 葉間動脈弓形動脈 小葉間動脈左腎靜脈在腹主動脈和腸系膜上動脈夾角間穿行，回流至下腔靜脈，如靜脈受壓可發(fā)生一系列癥狀縱切示腸系膜上動脈與腹主動脈夾角明顯變小胡桃夾綜合征△腎臟疾病：一、腎積水：病理：尿路梗阻引起腎內(nèi)尿液滯留。腎盂、腎盞擴(kuò)張，由于積液造成腎實質(zhì)變薄、萎縮，嚴(yán)重者全腎成為一個巨大囊腔，失去功能。梗阻原因多為機(jī)械性，也可能為動力性的。病因：成人常見由結(jié)石，腫瘤，炎癥狹窄、損傷所引起。婦女多與盆腔疾病有關(guān)，如宮頸癌、盆腔包塊可累及輸尿管下段，妊娠壓迫，輸卵管囊腫等均可致。男性老年人多為前列腺肥大。小兒常見為先天性畸形。【臨床表現(xiàn)】 ：輕度無癥狀，當(dāng)積水達(dá)一定量時可出現(xiàn)脹痛不適，腹部腫物或腎功衰竭。梗阻部位可在腎盞、腎盂、輸尿管、膀胱。一側(cè)上尿路梗阻引起單側(cè)腎積水，下尿路梗阻造成雙側(cè)腎積水。聲像圖特征：1、腎竇回聲（集合系統(tǒng)）分離，其內(nèi)出現(xiàn)無回聲的液性暗區(qū)，液性暗區(qū)可相互連通。2、腎形增大：中度以上腎積水，有腎形增大。3、重度腎積水時腎實質(zhì)萎縮變薄。腎積水的分型：1）輕度腎積水：腎實質(zhì)與腎外形一般無改變，集合系統(tǒng)出現(xiàn)液性暗區(qū)。前后徑 2-3cm。腎竇回聲呈 O形或C形2）中度積水：腎體積輕度增大，腎集合系統(tǒng)分離前后徑 3—4cm,腎盂，腎盞擴(kuò)大呈喇叭花或煙斗狀。重度積水：腎集合系統(tǒng)分離前后徑 >4cm,此時腎體積增大，形態(tài)失常，腎區(qū)被巨大無回聲所代替，腎實質(zhì)受壓變薄。臨床意義：超聲敏感性高，可判斷積水程度，確定梗阻病因及部位，指導(dǎo)臨床治療。二、腎液性占位病變腎囊腫【病理】單純性漿液性囊腫是腎臟生理衰老反應(yīng)而產(chǎn)生，是退行性改變，多見于腎兩極，一般為單個，也可數(shù)個，小者數(shù)毫米，大者形成巨大腹部腫塊。一般無臨床癥狀，往往于超聲體檢而發(fā)現(xiàn)，發(fā)病年齡 50歲以上。聲像圖特點(diǎn)：（1）腎切面形態(tài)失常，局部增大。（2）腎實質(zhì)內(nèi)可見單個或者多個無回聲區(qū)，互不相通（圓、橢圓形） 。※與腎積水鑒別：主要改變探頭方位，觀察暗區(qū)是否可相通，如相互連通則為積水，不相互連通則考慮腎囊腫。多囊腎【病理】：為家族遺傳疾病，分成人型與嬰兒型兩類。成人型屬常染色體顯性遺傳病，嬰兒型為常染色體隱性遺傳病，因囊腫太小，超聲不能顯示。成人型其病理改變是在兩側(cè)腎實質(zhì)內(nèi)發(fā)生無數(shù)個潴留性囊腫， 囊的大小不一， 密密麻麻遍布整個腎臟泡，囊壁之間互不相通?！九R床表現(xiàn)】一般在40－60歲出現(xiàn)癥狀，主要癥狀是腹部腫塊， 腰痛和血尿。 最后出現(xiàn)高血壓，腎功能減退，直至發(fā)生尿毒癥死亡。常合并多囊肝等其他臟器的多囊性疾病。本病出現(xiàn)癥狀愈早，預(yù)后愈差。聲像圖特征：1、雙腎顯著增大，表面極不規(guī)則。2、腎實質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)多個大小不等液性暗區(qū)，互不相通。三、泌尿系結(jié)石【臨床表現(xiàn)】單純腎結(jié)石可無癥狀，如引起尿路阻塞或腎盂、輸尿管平滑肌強(qiáng)烈收縮則產(chǎn)生腎絞痛，血尿或鏡下血尿，合并感染可有尿路刺激及全身癥狀，阻塞尿路可引起腎積水。聲像圖特征1、腎結(jié)石a.腎竇內(nèi)出現(xiàn)回聲增強(qiáng)的光斑、光團(tuán)，可單發(fā)可多發(fā)。b.光斑、光團(tuán)后方伴聲影或“彗星尾”征。c.伴或不伴腎積水?！九R床價值】 可以發(fā)現(xiàn)直徑 >1mm小結(jié)石，并對透光結(jié)石得以顯示，彌補(bǔ) X線平片檢查的不足，超聲可判定結(jié)石所在部位、大小、深度。腎結(jié)石伴腎積水聲像圖腎盂結(jié)石伴腎盂擴(kuò)張腎盂呈花瓣狀積水可發(fā)現(xiàn)腹平片陰性結(jié)石2、輸尿管結(jié)石上、下段可見，中段因腸氣干擾而顯示不清，只在輸尿管擴(kuò)張（積水）時才容易找到。聲像圖特征：在擴(kuò)張的輸尿管內(nèi)見到增強(qiáng)的光團(tuán)，光斑，可引起腎盂積水。3、膀胱結(jié)石膀胱結(jié)石常繼發(fā)于下尿路梗阻， 男多于女， 前列腺增生是最常見的膀胱結(jié)石發(fā)病原因。膀胱異物、膀胱憩室等也是形成膀胱結(jié)石的常見原因?！九R床表現(xiàn)】排尿疼痛、尿流中斷等。聲像圖特征：1、膀胱內(nèi)出現(xiàn)結(jié)石強(qiáng)光斑、光團(tuán)。2、光斑、團(tuán)后伴聲影。3、除炎癥粘連外，結(jié)石可隨體位改變而移動。四、腎腫瘤可分為腎實質(zhì)腫瘤和腎盂腫瘤兩類，約 90％以上為惡性。腎實質(zhì)的惡性腫瘤中，最常見的在成人為腎細(xì)胞癌，在兒童為腎母細(xì)胞瘤（ wilm’s?。?。其他惡性腫瘤有纖維肉瘤，脂肪肉瘤，惡性淋巴瘤和轉(zhuǎn)移性瘤等，均極少見。腎實質(zhì)良性腫瘤有血管平滑肌脂肪瘤（錯構(gòu)瘤） ，血管瘤，纖維瘤，平滑肌瘤，脂肪瘤和腺瘤等，均少見。其中以血管平滑肌脂肪瘤較多被發(fā)現(xiàn)。腎盂腫瘤主要為移行上皮乳頭狀瘤。1、腎細(xì)胞癌（腎癌）聲像圖特征：a.腎切面形態(tài)失常，表面有局部隆起，集合系統(tǒng)回聲受壓或缺損。b.腎內(nèi)出現(xiàn)占位性病灶，圓形或橢圓形或分葉狀， ，邊界清楚，大的腎癌邊界欠清。其內(nèi)部光點(diǎn)分布不均，回聲強(qiáng)弱不一，以低回聲為最常見，可合并鈣化，出血，壞死。c.轉(zhuǎn)移：可累及腎靜脈，下腔靜脈，于相應(yīng)官腔內(nèi)出現(xiàn)癌栓；可轉(zhuǎn)移至腎門淋巴結(jié)；可轉(zhuǎn)移至膀胱。2、腎血管平滑肌脂肪瘤（錯構(gòu)瘤）又稱良性間葉瘤。是一種良性腫瘤，由成熟的血管，平滑肌和脂肪交織構(gòu)成。聲像圖特征1）腎實質(zhì)內(nèi)見增強(qiáng)光團(tuán)2）邊界清晰，形態(tài)規(guī)則。3）其后無聲影。正常膀胱（五）膀胱腫瘤占泌尿系腫瘤首位，多發(fā)生于 40歲以上的成人，血尿是其最常見的癥狀，并在 60％病例中為最早的癥狀。 無痛性肉眼血尿呈間歇性發(fā)作是其典型表現(xiàn)， 可伴膀胱刺激癥， 可引起排尿困難和尿潴留。聲像圖特征：1、膀胱壁上可見向腔內(nèi)突起的贅生物，光團(tuán)內(nèi)回聲不一，形態(tài)多樣，不規(guī)則。2、除內(nèi)部出血、壞死外，多為實質(zhì)組織回聲結(jié)構(gòu)。3、光團(tuán)后不伴聲影，可有回聲衰減。4、如侵蝕膀胱壁可見壁的連續(xù)缺損、中斷，可進(jìn)行分期。超聲與膀胱鏡優(yōu)缺點(diǎn)比較超聲：無創(chuàng)傷，前壁地毯形檢出率低膀胱鏡：有創(chuàng)傷，前壁地毯形檢出率高（六）其他1、膀胱憩室膀胱壁的部分向外突起，形成一個具有狹小頸部的囊袋稱為膀胱憩室。有先天性和后天性兩種。后天性是因下尿路長期梗阻所致。憩室常發(fā)生在膀胱后方和兩側(cè)，單發(fā)或多發(fā)，三角區(qū)不發(fā)生憩室。主要癥狀是排尿不盡或“二次排尿” ，合并感染者有排尿刺激癥狀。2、膀胱異物和血塊膀胱異物種類很多，如發(fā)夾，塑料絲，筆心，蠟塊，小木棒等。極大多數(shù)均有患者本人造成，僅少數(shù)為醫(yī)源性，常見臨床表現(xiàn)是尿頻， 尿痛等。膀胱凝血塊在肉眼血尿病人是常見的。聲像圖特征因異物屬性和形態(tài)不同，有很多變化，金屬異物常呈強(qiáng)回聲，但各種異物回聲有其共同之處，就是隨體位改變向重力方向移動。膀胱內(nèi)血塊的回聲頗像膀胱腫瘤， 但往往扁平而大， 膀胱壁回聲清晰完整， 改變體位時，血塊回聲隨之飄動，容易與腫瘤鑒別。3、輸尿管囊腫是一種先天性疾病， 輸尿管末端在膀胱內(nèi)呈囊腫樣膨出， 囊腫壁菲薄， 由一層膀胱粘膜和一層輸尿管粘膜組成。 隨著輸尿管蠕動尿液進(jìn)入囊腫， 使囊腫膨大， 在輸尿管蠕動的間歇期，囊內(nèi)尿液自囊腫的狹小出口緩慢流出，囊腫回縮，形成有節(jié)律性的膨大和縮小改變。早期無癥狀，晚期出現(xiàn)下尿道梗阻癥狀。聲像圖特征在膀胱三角區(qū)出現(xiàn)圓形囊腫， 囊壁纖細(xì)， 有膨大與縮小節(jié)律性改變。 4cm以上的大囊腫，此改變不明顯。婦科疾病超聲診斷應(yīng)用范圍1、先天性疾患 先天畸形如幼稚子宮，雙子宮，先天卵巢發(fā)育不良，處女膜閉鎖，二性畸形等。2、盆腔占位性病變 子宮肌瘤，子宮內(nèi)膜異位癥等。3、炎性病變 如炎性包塊，輸卵管積液等?！鶛z查要求：檢查前2小時飲水 500－800ml,使膀胱中度充盈，形成透聲窗，且可推開腸管，避免腸管脹氣，影響圖像質(zhì)量。最好囑患者排空大便，必要時可配合雙合診，將腫塊托起。超聲來鑒別其與子宮的關(guān)系。現(xiàn)在有了先進(jìn)的陰道探頭，圖像就更清晰。※檢查方法：1、經(jīng)腹壁探測法。2、雙合診下探測法。3、陰道探頭直接探測法。 （圖象清晰）※體位：仰臥位 截石位一、正常子宮、附件（一）解剖1、位置：子宮位于小骨盆腔中央，前為膀胱，后為直腸（子宮直腸陷凹為液體易積處）2、形態(tài)：子宮是一倒置梨形，分子宮、底、體、頸，上部寬大部位為子宮體，上面隆突部為子宮底，下 1/3圓柱狀為子宮頸，頸體之間較狹部位稱為子宮狹部。輸卵管為一對細(xì)長而彎曲的管道，內(nèi)側(cè)與子宮角相連通， 外端游離，與卵巢接近。 長約8－14cm，寬約0.4－0.5cm，厚約 0.2－0.3cm。分四部：⑴間質(zhì)部或稱壁內(nèi)部 ，長^1cm;⑵峽部，長2—3cm；⑶壺腹部，長約5—8cm;⑷漏斗部或稱傘部，為輸卵管末端，開口于腹腔，游離端稱漏斗狀，長約 1－1.5cm。卵巢為一對扁橢圓形的性腺， 位于子宮兩側(cè)。 成年女子卵巢重約 5－6g，絕經(jīng)期后卵巢萎縮變小，變硬。3、大?。?）子宮長約7—8cm,寬約4—5cm,厚約3—4cm。（三者之和，未產(chǎn)婦不大于15cm,經(jīng)產(chǎn)婦不大于 18cm）（2）輸卵管長約8—14cm,前后徑約0.3—0.5cm。（3）卵巢左右各一，大小約為 4.0X3.0X1cm（成年），3X2X1cm（未成年）（二）、聲像圖特點(diǎn)1、縱切：充盈膀胱之后方為實質(zhì)均質(zhì)性結(jié)構(gòu)，形如倒置梨形，茄形。邊緣輪廓線光滑，內(nèi)部為均勻分布的細(xì)小光點(diǎn)， 中間可見宮腔內(nèi)膜線呈增強(qiáng)光帶， 隨月經(jīng)周期內(nèi)膜的變化， 宮腔回聲有所不同。宮頸回聲較宮體回聲稍強(qiáng)，可見帶狀宮頸管回聲，與宮腔內(nèi)膜線相連。2、橫切：子宮呈橢圓形，兩側(cè)子宮角可見輸卵管開口，內(nèi)徑 <0.5cm，一般不易顯示。卵巢通常位于子宮體部兩側(cè)外上方， 但有很多變異， 正常位置的卵巢， 其后外側(cè)可顯示髂內(nèi)血管， 可作為卵巢定位的標(biāo)志。 正常卵巢切面聲像圖呈杏仁形， 內(nèi)部回聲略高于子宮。卵巢內(nèi)有時可見卵泡， 為無回聲區(qū)。 卵巢的大小及卵泡的有無隨月經(jīng)周期而改變， 故超聲診斷應(yīng)密切結(jié)合臨床。二、常見婦科疾病的超聲診斷、子宮肌瘤※病理與臨床病理變化主要由子宮平滑肌細(xì)胞增生而形成，又稱子宮平滑肌瘤。腫瘤可發(fā)生在子宮的任何部位，但絕大多數(shù)（ 95％）發(fā)生在子宮體部，可單發(fā)也可多發(fā)。根據(jù)腫瘤所在位置分為粘膜下，肌壁間和漿膜下肌瘤。腫瘤與周圍的肌組織受壓后而形成一層疏松網(wǎng)隙區(qū)域，稱之為假包膜。腫瘤標(biāo)本切面呈灰白色，具有漩渦狀或多種變性，如玻璃樣變，脂肪變，囊性變及鈣化等。可使宮臨床表現(xiàn)與腫瘤的生長部位有關(guān)，主要癥狀是①子宮出血，發(fā)生于壁間肌瘤者表現(xiàn)為月經(jīng)量增多， ②經(jīng)期延長， 粘膜下肌瘤表現(xiàn)為陰道持續(xù)性出血或不規(guī)則出血， ③漿膜下肌瘤很少伴有出血癥狀。腫瘤一般生長緩慢，長到一定程度時，可產(chǎn)生下墜感及壓迫癥狀，如壓迫膀胱可引起尿頻或排尿困難。根據(jù)腫瘤所在位置分為粘膜下，肌壁間和漿膜下肌瘤。腫瘤與周圍的肌組織受壓后而形成一層疏松網(wǎng)隙區(qū)域，稱之為假包膜。聲像圖特征a.子宮增大。增大程度與肌瘤大小，數(shù)目有關(guān)。b.子宮形態(tài)失常，輪廓不規(guī)則。單發(fā)肌瘤內(nèi)可見結(jié)節(jié)狀低回聲光團(tuán)，多發(fā)肌瘤或漿膜下肌瘤子宮形態(tài)失常，表面凹凸不平，肌壁間肌瘤可造成宮腔內(nèi)膜線偏移或變形，粘膜下肌瘤可使宮腔內(nèi)膜線消失。c.肌瘤結(jié)節(jié)一般呈圓形低回聲區(qū)或等回聲區(qū)以及分布不均勻的高回聲區(qū)。結(jié)節(jié)周圍有時可見假包膜形成的暈圈。d.肌瘤繼發(fā)變性時可出現(xiàn)相應(yīng)的聲像圖特征。例如合并液化，壞死，腫瘤相應(yīng)部位可出現(xiàn)無回聲區(qū)或低回聲區(qū)；伴有鈣化時，可出現(xiàn)“新月形”強(qiáng)回聲光團(tuán)或光帶，后伴聲影等等。子宮肌瘤血流、子宮腺肌癥當(dāng)子宮內(nèi)膜侵入子宮肌層時，稱為子宮腺肌癥或內(nèi)在性子宮內(nèi)膜異位癥。多發(fā)生于 30－50歲的經(jīng)產(chǎn)婦。子宮多呈均勻性增大，以后壁居多。異位的子宮內(nèi)膜也可能局限于肌層內(nèi)，稱子宮腺肌瘤。腺肌瘤周圍無假性包膜，此與肌瘤不同。聲像圖特征、子宮均勻性增大2、肌層增厚，內(nèi)可見多個小的無回聲區(qū)（由囊狀積血所致）3、子宮大小和內(nèi)部回聲，月經(jīng)前后比較常有變化。4、形成腺肌瘤者，可使子宮呈局限性隆起，呈非對稱性增大，腫塊邊緣不規(guī)則，無包膜回聲，以后壁居多。、卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫※病理與臨床子宮內(nèi)膜異位于卵巢， 隨卵巢的功能而變化， 周期性出血和其他周圍組織纖維化而逐漸形成囊腫， 約50%以上累及雙側(cè)卵巢。 囊內(nèi)含有巧克力樣陳舊性血液， 囊腫直徑一般為 5—6cm,多與周圍組織緊密粘連。臨床表現(xiàn)為痛經(jīng)，呈繼發(fā)性漸進(jìn)性， 有逐年加劇傾向。月經(jīng)失調(diào)， 月經(jīng)量增多或經(jīng)期延長，并有不孕。 20％病例可無自覺癥狀。 查體可發(fā)現(xiàn)子宮有粘連， 后傾固定，一側(cè)或雙側(cè)附件區(qū)可捫及與子宮相連的不活動腫塊， 有輕壓痛， 子宮后壁或后陷凹處有米粒至蠶豆大小， 不規(guī)則的硬結(jié)節(jié)，觸痛明顯。聲像圖特征a.子宮后方出現(xiàn)圓形或不規(guī)則性無回聲區(qū)。b.壁厚，內(nèi)壁欠光滑，中等大小，一般為 5—6cm。c.無回聲區(qū)內(nèi)可見不均勻的散在光點(diǎn)回聲。（四）、卵巢非贅生性囊腫卵巢非贅生性囊腫系一種特殊的囊性結(jié)構(gòu)而非真性卵巢腫瘤，一般體積較小，多能自行消退。1、濾泡囊腫來自卵巢的生理囊腫。由于卵泡不成熟或成熟后不排卵，卵泡未破裂或閉鎖，因而持續(xù)增大，卵泡液潴留而形成囊腫，一般直徑 1—3cm,最大不超過5cm,常為多發(fā)。2、黃體囊腫系黃體形成過程中，黃體血腫液化所致。囊腫內(nèi)徑一般在 3cm左右，可大于 3cm,妊娠黃體也可增大形成囊腫， 一般在妊娠 3個月可自然消失。 較大的黃體囊腫可能自發(fā)破裂，發(fā)生急腹癥，酷似宮外孕破裂表現(xiàn)，需注意鑒別。3、黃素囊腫病理情況下發(fā)生，與滋養(yǎng)層細(xì)胞腫瘤伴發(fā)。如葡萄胎患者 50％－ 60%有之。由于絨毛膜促性腺激素刺激卵泡使之過度黃素化所引起，多呈雙側(cè)性。囊腫大小不一，一般為 3－5cm,隨滋養(yǎng)層細(xì)胞腫瘤治療后，囊腫可自行消退。4、多囊卵巢多囊卵巢綜合征又稱施－李綜合征， 多見于 17－30歲婦女，系月經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制失常所致，是與內(nèi)分泌有關(guān)的疾病。（五）、卵巢贅生性囊性腫瘤是真性腫瘤，不可自行消失，而且繼續(xù)增大1、漿液性囊腺瘤（癌）多為單房，中等大小，5—10cm,囊壁纖細(xì)，光滑。2、粘液性囊腺瘤（癌）多為單側(cè)多房，體積較大，多在 10cm以上，囊壁均勻增厚。 （>5mm）

3、卵巢囊性畸胎瘤（皮樣囊腫）發(fā)生于生殖細(xì)胞，是最常見的卵巢腫瘤之一，占所有卵巢畸胎瘤的 95％以上。腫瘤直徑一般5—6cm,中等大小，圓形，表面光滑，常為單房。腫瘤內(nèi)容物由兩或三個胚層的多種成熟組織所形成，主要含外胚層組織，包括皮膚，皮脂腺，毛發(fā)，部分有牙齒及神經(jīng)組織，此外亦可見中胚層組織如脂肪，軟骨等，內(nèi)胚層組織少。腫瘤可發(fā)生于任何年齡，但 80％－90％患者為生育年齡的年輕婦女。聲像圖特征1、脂液分層征：腫瘤內(nèi)有一強(qiáng)回聲水平線，在線上方為脂質(zhì)成份，呈均勻密集細(xì)小光點(diǎn)，水平線以下為液性無回聲區(qū)。2、面團(tuán)征：腫物無回聲區(qū)內(nèi)有光團(tuán)回聲， 邊緣較清晰， 附于囊腫壁的一側(cè)， 為發(fā)－脂形成的團(tuán)塊所致。3、瀑布征或垂柳征：當(dāng)腫瘤中的毛發(fā)與油脂物呈松散結(jié)合未構(gòu)成團(tuán)塊時，上半部為強(qiáng)回聲，后方聲衰減，反射活躍呈瀑布狀。4、星花征：其粘稠的油脂物呈現(xiàn)均質(zhì)密集細(xì)小光點(diǎn)， 伴有強(qiáng)回聲光點(diǎn)， 漂浮于無回聲區(qū)中， 推動和加壓時彌散型分布的光點(diǎn)可隨之移動。5、壁立結(jié)節(jié)征：腫瘤囊壁可見到隆起的結(jié)節(jié)強(qiáng)回聲，似乳頭狀，其后可伴有聲影。6、多囊征：腫瘤的無回聲區(qū)內(nèi)可見到小囊，即囊中囊的表現(xiàn)。7、雜亂結(jié)構(gòu)征：復(fù)雜型中， 囊內(nèi)可含有牙齒，骨組織，鈣化及油脂樣物質(zhì)，聲像圖上表現(xiàn)為無回聲區(qū)內(nèi)有明顯增強(qiáng)的光點(diǎn)，光團(tuán)，光斑，并伴有聲衰減和聲影，但腫塊仍有完整的包膜回聲。8、線條征：腫瘤無回聲區(qū)內(nèi)可見多條短線狀強(qiáng)回聲平行排列，浮在其中。巧克力囊腫與卵巢囊腫鑒別診斷卵巢囊腫多在宮底水平圓形或橢圓形薄，光滑無回聲卵巢囊腫多在宮底水平圓形或橢圓形薄，光滑無回聲除蒂扭轉(zhuǎn)及過大外余無不適位置 多在宮頸水平形態(tài) 圓形橢圓形或不規(guī)則包膜 厚，不光滑內(nèi)部回聲 可出現(xiàn)細(xì)小光點(diǎn)臨床表現(xiàn) 痛經(jīng)月經(jīng)過多不孕、卵巢惡性實質(zhì)性腫瘤※臨床生長迅速，病程短，婦檢腫塊質(zhì)硬，較固定，向盆腔浸潤則常伴腹水。※聲像圖特征a.腫瘤形態(tài)多不規(guī)則，輪廓模糊。b.邊緣回聲不整或中斷，厚薄不均。c.內(nèi)部回聲強(qiáng)弱不一，呈彌漫性分布的雜亂光點(diǎn)，光團(tuán)，有出血壞死，囊性變時，可局部形成無回聲區(qū)。d.常伴粘連性腹水征?！鵆DFI檢查腫瘤部位血流信號豐富，頻譜多普勒具高速低阻特征。卵巢良惡性腫瘤的鑒別（七）、盆腔炎性腫塊慢性輸卵管積水聲像圖表現(xiàn)為：雙側(cè)附件區(qū)出現(xiàn)紡錘形腫塊圖像，壁薄，內(nèi)部呈無回聲區(qū)。盆腔膿腫聲像圖表現(xiàn)為：常在子宮直腸窩處形成橢圓形無回聲區(qū)，子宮可因受壓或粘連發(fā)生變形與移位。（八）、盆腔腫塊圖像分析時的注意事項1、應(yīng)密切結(jié)合臨床病史體征分析※根據(jù)其生長速度緩慢而無不適者多為良性腫瘤?！鶕?jù)其生長快而伴腹痛，固定者多為惡性或蒂扭轉(zhuǎn)?！唐趦?nèi)形成有發(fā)熱，腹痛，多為炎性包塊。※有月經(jīng)過多者，常見子宮肌瘤?！型＝?jīng)史，腹痛者，陰道不規(guī)則出血，要懷疑宮外孕?！^大盆腔腫塊可引起壓迫癥狀，尿頻，二便困難等。2、要了解腫塊與子宮的關(guān)系。首先一點(diǎn)要確定在子宮內(nèi)還是子宮外。宮內(nèi)的子宮肌瘤看其與子宮融合連續(xù)有無分界。注意宮腔內(nèi)膜線有無偏移或消失。3、確定腫塊的物理性質(zhì)。囊性邊界清楚，后壁效應(yīng)增強(qiáng)，內(nèi)部是無回聲區(qū)， 考慮卵巢囊腫，巧克力囊腫等。實質(zhì)性邊界形態(tài)多樣，不甚清楚，無后壁效應(yīng)增強(qiáng)，其內(nèi)為實質(zhì)性光點(diǎn)，如腫瘤等。混合性腫塊內(nèi)有比例不等的液性暗區(qū)和實質(zhì)性光團(tuán)，如卵巢癌，畸胎瘤等。4、要鑒別排除直腸糞塊及腸內(nèi)氣體回聲還要與腹水鑒別。必要時請婦科雙合診， 同時結(jié)合觀察圖像。還要與腹水鑒別。其他婦科疾病的超聲診斷※子宮發(fā)育異常子宮發(fā)育異常是生殖器官常見的一種畸形， 正確診斷畸形的類型， 對臨床有重要意義，超聲診斷較準(zhǔn)確。1、先天性無子宮和幼稚子宮※臨床表現(xiàn) 月經(jīng)稀少、原發(fā)閉經(jīng)、不孕先天性無子宮超聲特征（1）縱橫切均找不到子宮輪廓（2）有時可見兩側(cè)卵巢幼稚子宮：（1）青春后期的婦女子宮各切面徑線均小于正常。（2）宮體明顯較正常小，宮頸相對較長。2、雙子宮超聲特征：兩個狹長的子宮，宮體左右對稱。橫斷面似蝴蝶狀。3、處女膜閉鎖常見畸形之一，子宮、陰道發(fā)育正常，月經(jīng)來潮經(jīng)血潴留，積于陰道子宮輸卵管—腹腔，出現(xiàn)臨床癥狀，周期性腹痛，下腹捫及腫塊。超聲特征：a.陰道顯著擴(kuò)張似囊腫，內(nèi)為無回聲暗區(qū)。b.宮腔、宮頸擴(kuò)張，內(nèi)為無回聲區(qū)，內(nèi)可見細(xì)小光點(diǎn)。c.可以伴隨輸卵管擴(kuò)張征象。產(chǎn)科超聲診斷產(chǎn)科疾病在超聲診斷上應(yīng)用已相當(dāng)廣泛，它能觀察胎兒在母體內(nèi)的發(fā)育情況，其有準(zhǔn)確及時、操作簡單、 對患者無痛、 無損傷的優(yōu)點(diǎn)， 是圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的監(jiān)測指標(biāo)， 為優(yōu)生學(xué)的一方面，因而是現(xiàn)代婦產(chǎn)科臨床工作中一項不可缺少的、首選的檢查及診斷方法。適用范圍1、確定有無妊娠（ 5-6W），妊囊的位置，是宮內(nèi)還是宮外。TOC\o"1-5"\h\z2、診斷異常妊娠（流產(chǎn)、宮外孕、葡萄胎等） 。3、確定胎位，診斷多胎 。5、監(jiān)護(hù)妊娠各期胚胎和胎兒發(fā)育。6、觀察胎盤情況。 。7、觀察羊水情況。8、妊娠合并盆腔腫物。9、臍帶繞頸。檢查要求：凡檢查下項目需充盈膀胱：（一）觀察子宮大小及位置。（二）早期妊娠 2-3月以前，與早孕有關(guān)疾病的診斷與鑒別診斷，特別是異位妊娠和妊娠合并腫物。（三）妊娠中、晚期判定胎盤前置程度者。一、正常妊娠妊娠是指從受精卵開始至胎兒發(fā)育成熟， 娩出母體的整個過程， 歷程40周。從妊娠的開始至胎兒的娩出其過程相當(dāng)復(fù)雜。卵子在輸卵管受精-受精卵 3—4天-桑棋胚第五天-囊胚宮腔游離 3—4天-植入子宮壁接觸內(nèi)膜-著床-胚胎 11周-胎兒妊娠分期：早期 ：停經(jīng) 12w以內(nèi)是否懷孕、胎兒是否存活，流產(chǎn)的性質(zhì)。中期：停經(jīng) 13—27w（4—7個月）胎兒是否存活、發(fā)育情況。晚期 ：28—40w臨產(chǎn)前，又叫圍產(chǎn)期，存活否、胎位、有無明顯畸形，從優(yōu)生學(xué)方面、從遺傳疾?。ㄑ巡。┯泻艽笠饬x。聲像圖特征（一）、早期妊娠1、子宮增大2、宮腔內(nèi)見妊娠囊（孕囊）在增大的子宮切面內(nèi)顯示一圓形或類圓形的光環(huán)回聲。 經(jīng)腹探查最早需 5－5.5周可見。妊娠囊的回聲來自胚胎的絨毛膜，妊娠囊即絨毛膜囊（非羊膜囊） 。正常妊娠囊的囊壁厚度應(yīng)均勻，回聲強(qiáng)度應(yīng)一致，妊娠囊輪廓應(yīng)完整。隨孕齡的增加，孕囊逐漸增大， 11周時孕囊的直徑達(dá) 5cm,12周時充滿整個宮腔，與子宮壁重合而消失。妊娠囊大小 應(yīng)與孕齡相等，最易測孕囊的時間為 5－7孕周，孕 6周前超聲可顯示孕囊，其直徑小于或等于2cm;孕8周時孕囊約占子宮腔 1/2強(qiáng)；10孕周時孕囊滿占子宮腔；至12孕周后，孕囊消失。孕齡=妊娠囊最大直徑（cm）+3妊娠囊內(nèi)部回聲 如有無胚胎，卵黃囊等結(jié)構(gòu)回聲。3、妊娠囊內(nèi)胚芽組織由密集回聲增強(qiáng)的光點(diǎn)形成的豆芽狀光團(tuán)。第 6周可見胚芽， 8周出現(xiàn)頭體， 11－14周可測頭臀長。4、原始心管搏動最早出現(xiàn)于第 6周末。呈節(jié)律性搏動，頻率約 120－160次/分。5、胎動超聲最早于第 7周可見胎動， 9－10孕周胎動。6、黃體囊腫1/3－1/2孕婦伴有黃體囊腫。（二）、中晚期妊娠1、胎兒發(fā)育可見胎頭，四肢，軀干部的脊柱及內(nèi)臟，能測雙頂徑，腦室前后徑，胎兒胸腹徑，股骨長，可探及節(jié)律性胎心搏動，晚孕可見心臟各房室及瓣膜活動，明確胎盤位置，確定單胎，雙胎或多胎妊娠。2、胎盤胎盤絨毛膜板 系胎盤的胎兒面，界于羊水與胎盤實質(zhì)之間。聲像圖中呈一平直光滑線狀回聲，隨孕齡可出現(xiàn)波狀起伏，輕微或深達(dá)基底膜底凹陷切跡。胎盤實質(zhì) 初為彌漫均勻分布底細(xì)小偏強(qiáng)回聲。一般在第 29孕周后，其間回聲可增強(qiáng)，出現(xiàn)光團(tuán)，光環(huán)等。胎盤基底膜 系胎盤母體面，居于胎盤實質(zhì)與子宮肌層之間。最初不易辨認(rèn)，后呈線狀排列底斷續(xù)強(qiáng)光點(diǎn)或短線狀回聲，最后變長，變粗而互相融合相連。胎盤成熟度的判斷（0—出級）3、羊水聲像圖上為透聲良好的液性暗區(qū)，近足月時因羊水中含有胎脂，上皮細(xì)胞等成分，故透聲性下降。可見無回聲區(qū)內(nèi)漂浮的微弱細(xì)小回聲。正常妊娠時羊水超聲垂直體表測量時，深度范圍約 3－8cm。根據(jù)孕囊發(fā)育的聲像圖指標(biāo)估測孕齡：胎囊（妊囊）胚芽5-6W；6-7W；胎心7-8W（9W后無胎心為異常）胎動8-9W；胎盤9-10W；胎頭12W（16W后無胎頭為異常）面部結(jié)構(gòu) 耳朵頭發(fā) 脊柱、異常妊娠:早期常見： 流產(chǎn)；異位妊娠；葡萄胎。中晚期常見：胎盤早剝；前置胎盤。（一）流產(chǎn)：妊娠不足 20周，體重不足 500g而中止妊娠者稱為流產(chǎn)。 12周前為早期流產(chǎn)。 12周以后為晚期流產(chǎn) ?！玖鳟a(chǎn)原因】孕囊異常，發(fā)生在 8周前占 80%（多為母體內(nèi)分泌失調(diào)） 。黃體功能不全，孕激素水平下降，子宮發(fā)育不全?！景Y狀】為早期妊娠陰道出血，部分伴下腹疼痛，臨床申請 B超。目的了解是否正常存活。以確定是保胎還是終止妊娠。【流產(chǎn)分型】（1）先兆流產(chǎn) （2）難免流產(chǎn) （3）過期流產(chǎn)先兆流產(chǎn)停經(jīng)后出現(xiàn)陰道少量出血， 伴有輕微下腹痛及下墜感， 早孕反應(yīng)仍然存在， 尿妊娠試驗陽性。超聲特點(diǎn)：子宮腔內(nèi)似可顯示妊娠囊， 形態(tài)完整， 有節(jié)律性原始心管搏動， 可見胚芽組織， 卵黃囊，官腔內(nèi)另可見低回聲暗區(qū) （范圍大小與出血量的多少有關(guān)）難免流產(chǎn)由先兆流產(chǎn)發(fā)展而來 ,出血量更多，繼續(xù)妊娠已不可能，臨床表現(xiàn)陰道出血量增多或有血塊，超過正常月經(jīng)量 ,HCG多（－）。超聲特點(diǎn)1、妊囊位置下移 ,或至宮頸內(nèi)口。2、妊囊多變形 ,模糊。3、無胎心 ,胎動。過期流產(chǎn) :又稱稽留流產(chǎn)， 指胚芽在宮內(nèi)死亡達(dá) 2月以上尚未排出， HCG（－）。超聲特點(diǎn) :1、子宮小于正常妊娠周數(shù)。2、子宮內(nèi)顯示枯萎的妊囊，內(nèi)無心管搏動，無胎兒肢體活動，無正常胚胎結(jié)構(gòu)。3、子宮內(nèi)大小不等散在的液性暗區(qū)。（二）異位妊娠受精卵在子宮腔以外的地方著床發(fā)育，稱異位妊娠，又稱宮外孕。宮外孕是婦產(chǎn)科急腹癥之一， 是婦科常見急腹癥之一， 異位妊娠中 95%為輸卵管妊娠，其余發(fā)生在卵巢，腹腔，闊韌帶，子宮頸等約占 5%,輸卵管妊娠以壺腹部占多數(shù)，其次為峽部?！九R床】異位妊娠在流產(chǎn)或破裂前， 往往無明顯癥狀， 診斷比較困難。 少數(shù)病人停經(jīng)后有早孕反應(yīng)，有的病人在下腹一側(cè)有隱痛或酸墜感。 HCG多（＋） 。破損后的臨床表現(xiàn)與著床部位和破損程度有關(guān)。腹痛為異位妊娠破損時的主要癥狀，系腹腔內(nèi)出血刺激腹膜所引起， 病人突感下腹一側(cè)有撕裂樣或陣發(fā)性疼痛， 持續(xù)或反復(fù)發(fā)作，常伴有惡心，嘔吐，出血量多，可出現(xiàn)昏倒與休克。聲像圖特征1、子宮輕度增大，宮內(nèi)未見孕囊。由于性激素的影響，子宮肌細(xì)胞增生肥大，子宮內(nèi)膜呈蛻膜變化，造成子宮內(nèi)膜回聲稍增多，或回聲分布紊亂。2、附件可見腫塊。因該類腫塊是由妊娠囊，血腫和粘連的腸段組成，故腫塊之邊界模糊，不整齊。未破裂前，如胚胎存活，可在腫塊內(nèi)顯示妊娠囊，可見胚芽組織及原始心管搏動；破裂后，胚胎死亡，可見強(qiáng)弱不一，分布不均的雜亂光團(tuán)。3、子宮直腸窩，盆腔等部位可見液性暗區(qū)。出血量多時，暗區(qū)不僅局限于盆腔深處，并可見波及腹腔，在腹部顯示暗區(qū)。診斷宮外孕時注意事項除了聲像圖特征外，一定要結(jié)合臨床癥狀，腹痛，陰道出血，停經(jīng)史， HCG（＋），才能下結(jié)論。（三） 、葡萄胎本病系滋養(yǎng)葉疾病中最常見， 最良性的一種類型， 由于滋養(yǎng)葉細(xì)胞增生和絨毛間質(zhì)水腫，絨毛變成大小不一的水泡，故又稱水泡狀胎塊?！九R床】患者在早期或中期妊娠中，可有不規(guī)則陰道出血。子宮增長迅速，常明顯大于孕周，有25％－ 60％患者可伴發(fā)黃素囊腫。 HCG（+）。超聲對葡萄胎可早期發(fā)現(xiàn)，準(zhǔn)確率幾乎達(dá) 90％以上，以助臨床及時，盡早治療，以免惡

聲像圖特征1、子宮大于孕周。2、宮內(nèi)未見孕囊，胚芽組織或心管搏動。3、宮內(nèi)充滿低到中等強(qiáng)度，大小不等的光點(diǎn)，光團(tuán)，其間夾雜很多散在的小暗區(qū)（蜂窩或降雪樣回聲） 。4、子宮或其附近組織內(nèi)可見一或多個邊緣不規(guī)則，境界不清的液性暗區(qū)（系合并出血所致）。5、子宮兩側(cè)?？砂l(fā)現(xiàn)黃素囊腫暗區(qū)（ 20％－ 30％），可單側(cè)，可雙側(cè)。臨床意義1、完全性葡萄胎超聲診斷率甚高，可在 90％以上。但葡萄胎圖像可與一些疾病混淆，故不能單憑超聲所見進(jìn)行確診，必須結(jié)合臨床而加以判斷。2、本病有惡變可能，應(yīng)盡早終止妊娠，并作 HCG測定，直至其恢復(fù)正常水平為止。一般在葡萄胎排除 10－12周后，HCG方可恢復(fù)正常。3、葡萄胎并發(fā)的黃素囊腫， 在水泡狀胎塊排除后，囊腫還可持續(xù)在 2－4個月，故刮宮后囊腫的存在不能作為本病復(fù)發(fā)或是惡性葡萄胎的依據(jù)。?（四） 、前置胎盤胎盤可位于子宮任何一壁，如胎盤部分或全部掩蓋子宮頸管內(nèi)口者，稱前置胎盤。是妊娠晚期陰道出血的主要原因之一，占產(chǎn)科死亡率的第三位。超聲診斷是首選。根據(jù)胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，前置胎盤分四型：? 1、中央型（完全前置） 胎盤完全覆蓋宮頸內(nèi)口。? 2、部分型（部分前置） 胎盤下緣覆蓋部分宮頸內(nèi)口，但未超過內(nèi)口而伸至對側(cè)宮頸壁。胎盤下緣到達(dá)子宮頸內(nèi)口的邊緣。3、邊緣型（邊緣前置）胎盤下緣到達(dá)子宮頸內(nèi)口的邊緣。4、低置型（低位胎盤）4、低置型（低位胎盤）胎盤下緣距子宮內(nèi)口小于 2cm。注意事項1、中期妊娠發(fā)現(xiàn)胎盤位置較低，不宜過早下結(jié)論，因為胎盤隨子宮增大而有向上牽拉作用，但有婦產(chǎn)科專兼報道：后壁低置的胎盤向上遷移的速度很慢，所以要定期復(fù)查， 以免造成生產(chǎn)時大出血。2、被檢查者需中度充盈膀胱，以顯示子宮內(nèi)口，但不能過度充盈，以免擠壓胎盤，造成假陽性。、胎盤早剝（胎盤后出血）正常位置的胎盤早期發(fā)生剝離。主要的病理變化是底蛻膜出血，形成的血腫使蛻膜分離而胎盤早剝。癥狀主要是晚期妊娠中陰道出血（占 15％－ 20％）與腹痛。其嚴(yán)重程度視出血量，剝離面積與剝離類型而定，輕癥者可無任何癥狀。聲像圖特征、顯性剝離，胎盤形態(tài)可無變化（血液可由宮頸流出） 。2、隱性剝離，則顯示剝離區(qū)的胎盤增厚，向羊膜腔膨出，胎盤厚度 >5cm。3、胎盤與子宮壁之間回聲雜亂，出現(xiàn)無固定形態(tài)的血腫回聲。4、胎盤剝離面過大，出現(xiàn)胎死宮內(nèi)。5、如血液破入羊膜腔，羊水內(nèi)可見漂浮的光點(diǎn)或光團(tuán)回聲。、臍帶繞頸早破水后，宮縮未跟上去，就易產(chǎn)生臍帶繞頸。超聲可在胎兒頸部探測到臍帶回聲，呈“v”或"w”或“vw”型。彩超可直接顯示出環(huán)繞頸部的血流，診斷非常明確。、胎兒畸形胎兒畸形在嬰兒死亡病因中占有一定比例。統(tǒng)計 30%左右早期診斷有助于終止妊娠，亦有助于作好產(chǎn)前和分娩準(zhǔn)備。 胎兒畸形有多種疾病，我們介紹無腦兒、腦積水為代表，胎兒體腔積水，胎兒內(nèi)臟外翻做一般了解。無腦畸形在畸形中占的比例最大北京醫(yī)院統(tǒng)計 54%，主要是胎兒缺少顱頂骨。超聲特征1、胎頭圓形光環(huán)不光整（ 16周后如果無腦顯示可以診斷） 。2、無正常腦室聲像。3、常伴脊柱裂“ V”、“八”型缺損。4、羊水過多腦積水腦室擴(kuò)大，腦室內(nèi)外積存過多腦積液稱之，系神經(jīng)系統(tǒng)先天發(fā)育異常所致（由于腦積液循環(huán)障礙）超聲特征、胎兒雙頂徑增大 >11cm。2、腦室擴(kuò)張，腦中線偏移3、顱內(nèi)結(jié)構(gòu)顯示不清均為液性暗區(qū)。4、胎頭與胎體不成比例。胎兒體腔積液胸水 可見胎兒胸腔出現(xiàn)液性暗區(qū)。腹水 腹徑大于胸徑。腹腔出現(xiàn)液性暗區(qū)。腔內(nèi)輪廓清晰，腸管漂浮。胎兒內(nèi)臟外翻超聲特征1、胎兒胸腹腔界限不清。2、臟器失去正常位置，移到胸腹腔以外。3、若臟器周圍有完整包膜與腹腔相連則為內(nèi)臟膨出。、羊水異常?羊水隨妊娠月份的增加而逐漸增加至 36周后逐漸減少。羊水過多要注意胎兒有無胃腸道梗阻。?羊水過少 90％胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，泌尿系畸形。羊水過多足月妊娠時羊水量如超過 2000ml,稱羊水過多。超聲特征1、子宮增大。2、羊水增多，羊水暗區(qū)>10cm。3、常伴胎兒畸形。羊水過少羊水量小于 300－500ml時，稱羊水過少。超聲特征1、子宮縮小。2、羊水減少，羊水暗區(qū) <3cm為較少； <1cm為過少。3、羊水透聲性下降。心臟疾病超聲診斷心臟結(jié)構(gòu)四個心腔兩支大動脈、兩支腔靜脈、肺靜脈四組瓣膜冠狀動脈、冠狀靜脈系統(tǒng)心臟纖維支架心包胸骨旁主動脈根部短軸見 AV,收縮期呈倒三角形，舒張期呈 Y,其周圍一圈從后部的LA起，順鐘向轉(zhuǎn)，依次為LA、IVS、RA、TV、RV、RVOT、PV（肺動脈瓣）、MPA及其分支RPA、LPA,病人條件好的足可顯示左、右冠狀A(yù)o第一節(jié)心臟瓣膜病概念：由于感染、外傷、先天性發(fā)育異常及老年退行性改變引起瓣膜病變稱為心臟瓣膜病。心臟瓣膜病主要包括瓣膜狹窄及瓣膜關(guān)閉不全， 此外瓣膜脫垂及腱索斷裂也可能導(dǎo)致瓣膜關(guān)閉不全。風(fēng)濕性心瓣膜病.尖瓣狹窄二尖瓣狹窄后， 舒張期左心房血液不能通暢進(jìn)入左心室， 淤積在左心房， 使左心房容積增大，左心房與左心室之間壓差增大。失代償時肺循環(huán)阻力增大， 肺動脈高壓，右心室負(fù)荷過重而增大超聲表現(xiàn).二維超聲①二尖瓣增厚，回聲增強(qiáng)，以瓣尖為主，有時可見贅生物形成的強(qiáng)光團(tuán)②二尖瓣活動僵硬，運(yùn)動幅度減小，前葉舒張期呈圓拱樣（氣球樣）向左心室流出道突③二尖瓣口面積縮小。正常約4cm2,舒張期跨二尖瓣口平均壓差5mmHg。輕度狹窄時，瓣口面積1.5-2.0C平均壓差10mmHg.中度狹窄時，瓣口面積1.0-1.5cm2,平均壓差10-20mmHg,重度狹窄時，瓣口面積<1.