圍手術(shù)期處理課件講義

圍手術(shù)期處理

基本概念手術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)后處理術(shù)后并發(fā)癥的防治1.圍手術(shù)期處理基本概念1.【基本概念】

圍手術(shù)期：是指從確定手術(shù)治療時(shí)起，至與本次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止的一段時(shí)間。分手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后三個(gè)階段。圍手術(shù)期處理是指以手術(shù)為中心而進(jìn)行的各項(xiàng)處理措施，即術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中保障、術(shù)后處理。高度重視圍術(shù)期的處理，對(duì)保證患者安全、提高治療效果有重要意義。2.【基本概念】圍手術(shù)期：是指從確定手術(shù)治療時(shí)起，至與本次手圍術(shù)期處理包括以下內(nèi)容：33.圍術(shù)期處理包括以下內(nèi)容：33.【手術(shù)前準(zhǔn)備】

指針對(duì)患者的術(shù)前全面檢查結(jié)果及預(yù)期施行的手術(shù)方式，采取相應(yīng)的措施，盡可能使患者具有良好的心理準(zhǔn)備和機(jī)體條件，以便更安全地耐受手術(shù)。手術(shù)種類（按照其期限性，可分為三類）急癥手術(shù)限期手術(shù)擇期手術(shù)

病人耐受力的判斷

耐受力良好：一般準(zhǔn)備即可耐受力不良：需要積極而細(xì)致的特殊準(zhǔn)備4.【手術(shù)前準(zhǔn)備】指針對(duì)患者的術(shù)前全面檢查結(jié)果及預(yù)

一般準(zhǔn)備

心理準(zhǔn)備——

外科手術(shù)都會(huì)引起患者和家屬的焦慮、恐懼等不良心理，尤其是年老和年幼患者，需進(jìn)行心理疏導(dǎo)。并簽訂手術(shù)協(xié)議書 生理準(zhǔn)備——

適應(yīng)性鍛煉：大手術(shù)訓(xùn)練床上大小便；正確的咳嗽、咳痰；戒煙2周。

輸血和補(bǔ)液：手術(shù)前配血、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)及糾正貧血（一般應(yīng)達(dá)到Hb100g／L）

皮膚準(zhǔn)備：5.一般準(zhǔn)備心理準(zhǔn)備——5.

胃腸道準(zhǔn)備：成人術(shù)前12小時(shí)禁食，4小時(shí)禁飲；必要時(shí)胃腸減壓幽門梗阻患者術(shù)前3天每晚用NS洗胃并行胃腸減壓結(jié)腸或直腸手術(shù)患者的腸道準(zhǔn)備：

術(shù)前2~3天進(jìn)流食并口服腸道制菌藥物。術(shù)前1天服用瀉藥，術(shù)前晚清潔灌腸。

一般準(zhǔn)備6.胃腸道準(zhǔn)備：一般準(zhǔn)備6.

預(yù)防感染：

符合以下條件時(shí)，預(yù)防性應(yīng)用抗生素：

涉及感染病灶或接近感染區(qū)域的手術(shù)胃腸道手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)面大的手術(shù)開放性創(chuàng)傷難以徹底清創(chuàng)者癌腫手術(shù)涉及大血管的手術(shù)需要植入人工制品的手術(shù)器官移植預(yù)防性應(yīng)用抗生素的原則

用在細(xì)菌種植之前（麻醉前或術(shù)前2小時(shí)開始用）應(yīng)用時(shí)間要短（術(shù)后1~2天）不能代替外科的基本原則

一般準(zhǔn)備7.預(yù)防感染：一般準(zhǔn)備7.

其他手術(shù)前夜，認(rèn)真檢查手術(shù)前準(zhǔn)備，必要時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)定劑保證患者睡眠；發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)與疾病無關(guān)的體溫升高或婦女月經(jīng)來潮，應(yīng)延期手術(shù)；估計(jì)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)（超過3h）或直腸、盆腔手術(shù)，需置導(dǎo)尿管；如患者有活動(dòng)性義齒、首飾，應(yīng)予取下。

一般準(zhǔn)備8.一般準(zhǔn)備8.

特殊準(zhǔn)備

營(yíng)養(yǎng)不良常伴低蛋白血癥，常與貧血、血容量減少并存。術(shù)前應(yīng)糾正低蛋白血癥、貧血、負(fù)氮平衡，以提高機(jī)體與組織的抗感染能力。白蛋白>30g/L

術(shù)前貧血的適度糾正

Hb<70g/L,應(yīng)考慮輸血

Hb在70-100g/L之間,應(yīng)根據(jù)情況決定是否輸血

Hb>100g/L可不輸血9.特殊準(zhǔn)備營(yíng)養(yǎng)不良9.

特殊準(zhǔn)備

高血壓：

血壓在160/100mmHg以下，不需做特殊準(zhǔn)備；超過180/100mmHg，術(shù)前選用合適的降壓藥物（如鈣通道阻滯劑或β受體阻滯劑等）控制血壓，但并不要求血壓降至正常水平。心臟?。?/p>

心律失常：心動(dòng)過速﹥100次/分；心動(dòng)過緩﹤50次/分；

急性心肌梗死：6個(gè)月內(nèi)不做擇期手術(shù)；持續(xù)穩(wěn)定6個(gè)月以上，良好的監(jiān)護(hù)下手術(shù)。

心力衰竭：心衰控制3~4周后手術(shù)。10.特殊準(zhǔn)備高血壓：10.

特殊準(zhǔn)備

呼吸功能障礙有肺功能不全的患者，術(shù)前應(yīng)作血?dú)夥治?、肺功能檢查、胸部X線片、心電圖等。吸煙者，需停止吸煙2周，練習(xí)深呼吸和咳嗽。針對(duì)肺部原發(fā)病的不同情況，采取相應(yīng)措施，改善肺功能。（霧化吸入、擴(kuò)張支氣管）麻醉前給藥量要適量，以免抑制呼吸。合并感染者，控制感染后才施行手術(shù)。急性呼吸道感染者，擇期手術(shù)應(yīng)推遲至治愈后1～2周；急癥手術(shù)，應(yīng)用抗生素、避免吸入麻醉。11.特殊準(zhǔn)備呼吸功能障礙11.

特殊準(zhǔn)備

肝臟疾?。焊窝?、肝硬化最常見術(shù)前給予高糖、高蛋白飲食以改善營(yíng)養(yǎng)。術(shù)前可輸入葡萄糖、胰島素以增加肝糖原儲(chǔ)備，必要時(shí)補(bǔ)充白蛋白制劑（白蛋白≥35g/L）、各種維生素（尤其是維生素K）。有凝血障礙的病人補(bǔ)充血小板或其他凝血因子。有胸、腹水時(shí)，應(yīng)限制鈉鹽，同時(shí)用利尿劑12.特殊準(zhǔn)備肝臟疾?。焊窝住⒏斡不畛Ｒ?2.

特殊準(zhǔn)備

腎臟疾?。?/p>

常規(guī)化驗(yàn)了解患者的術(shù)前腎功能狀況（血鈉、鉀、鈣、磷；血尿素氮、肌酐等）。

輕、中度損害者，經(jīng)過內(nèi)科適當(dāng)處理，一般能較好地耐受手術(shù)；

重度損害者（血BUN﹥25.3mmol/L），只要有效的透析療法保護(hù)，可相當(dāng)安全地耐受手術(shù)，但手術(shù)前應(yīng)最大限度地改善腎功能。13.特殊準(zhǔn)備腎臟疾?。?3.

特殊準(zhǔn)備

腎上腺皮質(zhì)功能不足：

凡術(shù)前正在服用激素或近期使用激素超過1~2周者，腎上腺皮質(zhì)功能可能會(huì)有不同程度的抑制。術(shù)前2日開始用氫化可的松，100mg/d。第3日即手術(shù)當(dāng)天給予氫化可的松300mg。術(shù)中、術(shù)后根據(jù)應(yīng)激反應(yīng)（低血壓）情況，決定激素用量及停藥時(shí)間。14.特殊準(zhǔn)備腎上腺皮質(zhì)功能不足：14.

特殊準(zhǔn)備

糖尿?。?/p>

糖尿病影響傷口愈合，感染并發(fā)癥增多，其并發(fā)癥和死亡率較無糖尿病者上升50%。僅以飲食控制病情者，不需特殊處理。

有污染的手術(shù)，術(shù)前使用抗生素預(yù)防感染。

大手術(shù)患者，血糖最好控制在輕度升高狀態(tài)(5.6～11.2mmol/L)

,此時(shí)尿糖+～++。

※（

7.28~8.33mmol/L

）

手術(shù)應(yīng)在當(dāng)日盡早施行，以縮短術(shù)前禁食時(shí)間，避免發(fā)生酮癥酸中毒。15.特殊準(zhǔn)備糖尿?。?5.

胰島素的用法與用量：

應(yīng)用長(zhǎng)效或口服降糖藥者，術(shù)前均改為普通胰島素，每4～6小時(shí)1次。

術(shù)前先測(cè)空腹血糖，后開始靜滴5%葡萄糖，并取平時(shí)清晨胰島素用量的1/3～2/3作皮下注射。

術(shù)中按5:1比例(葡萄糖5g加胰島素1U)在葡萄糖溶液中加入胰島素。

術(shù)后據(jù)尿糖（4～6小時(shí)一次）調(diào)整胰島素用量，如尿糖為++++，用12U；+++，8U；++，4U；+，不用胰島素。如尿液酮體陽性，胰島素劑量應(yīng)增加4U。16.胰島素的用法與用量：16.【手術(shù)后處理】

是指針對(duì)麻醉的殘余作用及手術(shù)創(chuàng)傷造成的影響，采取綜合治療措施，防止可能的并發(fā)癥，盡快恢復(fù)生理功能，促使病人早日康復(fù)。（一）體位：

全麻未醒：蛛網(wǎng)膜下強(qiáng)麻醉（腰麻）：去枕平臥或頭低臥位12小時(shí)顱腦手術(shù)：無休克及昏迷，15°~30°頭高腳低斜坡臥位頸、胸手術(shù)：高半坐臥位腹部手術(shù)：低半臥位或斜坡臥位脊柱/臀部手術(shù)：俯臥或仰臥位休克病人：肥胖病人：可取側(cè)臥位，有利于呼吸和靜脈回流。17.【手術(shù)后處理】是指針對(duì)麻醉的殘余作用及手術(shù)創(chuàng)傷造成的影（二）監(jiān)護(hù)：

生命體征：

血壓、脈搏、呼吸頻率及持續(xù)心電監(jiān)測(cè)等。

中心靜脈壓：術(shù)中如有大量失血或失液,術(shù)后早期應(yīng)監(jiān)測(cè)

體液平衡：

中等及較大手術(shù)，術(shù)后詳細(xì)記錄液體出入量

以評(píng)估體液平衡和指導(dǎo)補(bǔ)液。其他項(xiàng)目：根據(jù)不同原發(fā)病以及不同手術(shù)情況決定。18.（二）監(jiān)護(hù)：18.（三）活動(dòng)和起床：

患者術(shù)后，原則上應(yīng)該早期活動(dòng)

(特殊情況例外)。

活動(dòng)量據(jù)患者的耐受程度，逐步增加。

患者清醒、麻醉消失,盡早鼓勵(lì)和協(xié)助患者在床上活動(dòng)。

術(shù)后早期，患者活動(dòng)需要醫(yī)護(hù)人員給予指導(dǎo)和幫助。

深呼吸、四肢主動(dòng)活動(dòng)及間歇翻身,有利于促進(jìn)

靜脈回流。

鼓勵(lì)患者咳嗽、排痰。

手術(shù)后第1～3天，可酌情離床活動(dòng)。早期活動(dòng)的優(yōu)點(diǎn)：19.（三）活動(dòng)和起床：19.（四）飲食和輸液：非腹部手術(shù)——(視手術(shù)大小、麻醉方法和患者反應(yīng)決定)局麻、體表或肢體手術(shù),全身反應(yīng)輕,術(shù)后即可進(jìn)食；

蛛網(wǎng)膜下腔和硬脊膜外腔麻醉者,術(shù)后3～6小時(shí)可進(jìn)食；全麻醉者，待麻醉清醒，惡心、嘔吐反應(yīng)消失后,方可進(jìn)食。手術(shù)范圍較大，全身反應(yīng)明顯者,2～4天后方可進(jìn)食

20.（四）飲食和輸液：20.（四）飲食和輸液：

腹部手術(shù)——

尤其是胃腸道術(shù)后，一般需禁食24～48小時(shí)。待腸道蠕動(dòng)恢復(fù)、肛門排氣后，可從試飲水開始、流質(zhì)飲食逐步過渡到普通飲食。攝食量不足期間，需經(jīng)靜脈輸液補(bǔ)充水、葡萄糖、電解質(zhì)、維生素等持續(xù)禁食超過7天者，需給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持21.（四）飲食和輸液：21.（五）引流物的處理

常用的引流物包括：煙卷引流、乳膠片引流、乳膠管引流、雙套管引流及T管引流、胃腸減壓管引流、導(dǎo)尿管引流等

具體選擇根據(jù)手術(shù)部位、病情及目的而定。

經(jīng)常檢查引流管有無阻塞、扭曲和脫出等情況。若引流液粘稠，可采取負(fù)壓吸引。及時(shí)換藥并應(yīng)觀察記錄引流量和顏色的變化。

引流物的拔除：根據(jù)具體情況決定

※

胃腸減壓管拔除指征：胃腸功能恢復(fù)、肛門排氣后。拔除前需作夾管實(shí)驗(yàn)。

22.（五）引流物的處理22.（六）縫線拆除和切口的愈合記錄

縫線的拆除時(shí)間頭、面、頸部——術(shù)后4～5天拆線下腹部、會(huì)陰部——6～7天胸部、上腹部、背部、臀部——7～9天四肢——10～12天(近關(guān)節(jié)處可適當(dāng)延長(zhǎng))，減張縫線——14天

青少年患者時(shí)間可適當(dāng)縮短

年老、營(yíng)養(yǎng)不良患者時(shí)間可延遲

可先間隔拆線，1～2天后再將剩余縫線拆除。23.（六）縫線拆除和切口的愈合記錄23.切口分三類

清潔切口，用“Ⅰ”表示可能污染切口，用“Ⅱ”表示污染切口，用“Ⅲ”表示。愈合分三級(jí)甲級(jí)愈合，愈合優(yōu)良，用“甲”表示乙級(jí)愈合，有炎癥反應(yīng)，未化膿用“乙”表示丙級(jí)愈合，切口化膿，用“丙”表示

切口愈合記錄如甲狀腺大部切除術(shù)后愈合優(yōu)良，則記為“Ⅰ／甲”胃大部切除術(shù)后切口有血腫，則記為“Ⅱ／乙”闌尾穿孔切除術(shù)后切口愈合優(yōu)良，則記為“Ⅲ／甲24.切口分三類愈合分三級(jí)切口愈合記錄24.（七）各種不適癥的處理

疼痛

24h內(nèi)最劇烈，2～3d后明顯減輕。

3d后持續(xù)疼痛,或減輕后再度加重，提示切口可能存在問題（血腫、炎癥乃至膿腫形成），應(yīng)仔細(xì)檢查,及時(shí)處理。處理原則:

教患者學(xué)會(huì)咳嗽.翻身.活動(dòng)肢體的正確方法（減少切口張力）。必要時(shí)口服鎮(zhèn)靜、止痛類藥物。

大手術(shù)后l～2天內(nèi)，可用哌替啶肌肉或皮下注射(嬰兒禁用)。必要時(shí)4～6小時(shí)可重復(fù)使用。大中手術(shù)后早期也可采用鎮(zhèn)痛泵。25.（七）各種不適癥的處理疼痛25.（七）各種不適癥的處理

發(fā)熱

術(shù)后24小時(shí)以內(nèi)升高幅度在1.0℃左右，稱為吸收熱術(shù)后3～6天的發(fā)熱，警惕感染的可能（切口、尿路、肺部）

發(fā)熱持續(xù)不退，應(yīng)注意排除術(shù)后體腔內(nèi)殘余膿腫等更為嚴(yán)重的并發(fā)癥。處理原則：一般行對(duì)癥處理：應(yīng)用退熱藥物或物理降溫。針對(duì)性檢查（胸片、B超、CT、分泌液涂片和培養(yǎng)、血培養(yǎng)、尿液檢查等），明確

診斷并作相應(yīng)治療。26.（七）各種不適癥的處理發(fā)熱26.惡心、嘔吐

常為麻醉反應(yīng)所致，反應(yīng)消失后即可停止。也可見于顱內(nèi)壓增高、糖尿病酸中毒、尿毒癥、低鉀、低鈉等。腹部手術(shù)后如出現(xiàn)反復(fù)嘔吐，有可能是胃癱或腸梗阻

處理原則：對(duì)癥治療：可用阿托品、奮乃靜或氯丙嗪等鎮(zhèn)

靜、鎮(zhèn)吐藥物。應(yīng)盡早查明原因，進(jìn)行針對(duì)性處理。有胃潴留時(shí)應(yīng)予胃腸減壓。（七）各種不適癥的處理27.惡心、嘔吐（七）各種不適癥的處理27.

腹脹早期腹脹常為胃腸蠕動(dòng)受抑制所致，一般可自行緩解。術(shù)后數(shù)日仍未排氣兼有腹脹，應(yīng)作進(jìn)一步檢查和處理。嚴(yán)重腹脹對(duì)呼吸循環(huán)系統(tǒng)、胃腸吻合口和腹壁切口愈合影響較大，故需及時(shí)處理。處理原則：持續(xù)胃腸減壓，放置肛管，高滲溶液低壓灌腸等。非胃腸道手術(shù)，可應(yīng)用新斯的明等肌肉注射促進(jìn)腸蠕動(dòng)。腹腔內(nèi)感染，或機(jī)械性腸梗阻，非手術(shù)治療無效，常需再次手術(shù)。（七）各種不適癥的處理28.腹脹（七）各種不適癥的處理28.（七）各種不適癥的處理

呃逆多為暫時(shí)性，但有時(shí)可為頑固性?？赡苁巧窠?jīng)中樞或膈肌直接受刺激引起。處理原則：一般措施：壓迫眶上緣，短時(shí)間吸入二氧化碳，抽吸胃內(nèi)積氣、積液，鎮(zhèn)靜或解痙藥物應(yīng)用等。上腹部術(shù)后頑固性呃逆。應(yīng)作X線攝片或超聲檢查，特別警惕吻合口或十二指腸殘端漏、膈下感染等，明確診斷及時(shí)處理

未查明原因一般治療又無效，可行頸部膈神經(jīng)封閉。29.（七）各種不適癥的處理呃逆29.（七）各種不適癥的處理尿潴留常見原因：麻醉抑制、切口疼痛引起反射性痙攣，不習(xí)慣在床上排尿等。多見與老年人、盆腔手術(shù)、會(huì)陰部手術(shù)及腰麻后病人。術(shù)后6～8小時(shí)未排尿,或尿量甚少，次數(shù)頻繁，下腹部恥骨上區(qū)叩診呈濁音，提示尿潴留。應(yīng)及時(shí)處理處理原則：安定患者情緒，消除患者顧慮。如無禁忌，可協(xié)助患者坐起或立起排尿。下腹部熱敷，輕柔按摩，止痛藥解除切口疼痛，氨甲酰甲膽堿等刺激膀胱收縮—促使患者自行排尿。如無效，應(yīng)行導(dǎo)尿術(shù)。

一次導(dǎo)尿量超過500ml，應(yīng)留置導(dǎo)尿管l～2天。

腹會(huì)陰手術(shù)、前列腺肥大等導(dǎo)尿管應(yīng)至少放置4～5天。30.（七）各種不適癥的處理尿潴留30.

【術(shù)后并發(fā)癥的防治

】（一）術(shù)后出血原因：術(shù)中止血不完善、原痙攣的小動(dòng)脈斷端舒張、結(jié)扎線脫

落、凝血障礙等是常見原因。診斷：可以發(fā)生在手術(shù)切口、空腔臟器及體腔內(nèi)。只有通過密切的臨床觀察，必要時(shí)進(jìn)行穿刺確診。腹腔手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)休克，應(yīng)考慮由內(nèi)出血，B超及腹腔穿刺可確診。胸腔手術(shù)后從引流管內(nèi)每小時(shí)引流出血液持續(xù)超過100ml，提示有內(nèi)出血。處理原則：預(yù)防為主(術(shù)中嚴(yán)密止血，結(jié)扎血管規(guī)范牢靠，

關(guān)閉切口前仔細(xì)檢查，保證沒有出血點(diǎn))。一旦確診，保守治療無效應(yīng)緊急手術(shù)止血。31.【術(shù)后并發(fā)癥的防治】（一）術(shù)后出血31.（二）切口感染原因:

細(xì)菌侵入，血腫、異物、局部缺血、全身抵抗力削弱等。臨床表現(xiàn)：術(shù)后3～4天，切口疼痛加重，伴體溫升高、脈率加速和白細(xì)胞升高。切口局部紅、腫、熱和壓痛甚至波動(dòng)感。

預(yù)防：術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)、操作輕柔精細(xì)、嚴(yán)密止血；加強(qiáng)手術(shù)前、后處理，增強(qiáng)患者抗感染能力。治療：早期：應(yīng)用抗生素和局部理療等，使其不發(fā)展為膿腫。膿腫形成者，應(yīng)切開引流，創(chuàng)面清潔時(shí)，可考慮行二期縫合。32.（二）切口感染32.（三）切口裂開影響因素：很多，但不外乎兩大類－全身因素和局部因素常發(fā)生于術(shù)后l周左右，在一次突然用力時(shí)?？煞譃槿珜恿验_和部分裂開。預(yù)防：①

發(fā)生可能性很大的患者，縫合腹壁切口時(shí)，加作全層腹壁減張縫線；②

應(yīng)在良好麻醉、腹壁松弛條件下縫合切口；③

及時(shí)處理腹脹；④

患者咳嗽時(shí)最好平臥，減輕咳嗽時(shí)驟然增加的腹內(nèi)壓力；⑤

適當(dāng)?shù)母共考訅喊?。處理原則：立刻無菌敷料覆蓋，送手術(shù)室重新縫合，同時(shí)加用減張縫線。術(shù)后常有腸麻痹，應(yīng)予胃腸減壓。部分裂開的處理，視具體情況而定。

33.（三）切口裂開33.（四）肺不張及肺部感染常發(fā)生于胸腹部大手術(shù)后表現(xiàn)：⑴術(shù)后早期發(fā)熱，R、P增快等。⑵胸部檢查⑶輔助檢查:PaO2↓、PaCO2↑。X線檢查有助于診斷。預(yù)防：

①術(shù)前鍛煉深呼吸，②術(shù)后避免限制呼吸的固定或綁扎；③減少肺泡和支氣管內(nèi)的分泌物：術(shù)前2周停止吸煙；④鼓勵(lì)咳痰，利用體位或藥物以利排出支氣管內(nèi)分泌物；⑤防止分泌物誤吸肺部。治療：鼓勵(lì)患者深吸氣、多翻身。幫助及教會(huì)患者咳痰。痰液粘稠，可蒸氣吸入、超聲霧化器或口服氯化銨等.痰量過多而不易咳出者，可經(jīng)支氣管鏡吸痰，必要時(shí)氣管切開。給予抗生素治療。34.（四）肺不張及肺部感染34.（五）尿路感染原因：尿潴留和經(jīng)尿道的器械操作或檢查最常見。臨床表現(xiàn)：

急性膀胱炎主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛忽然排尿困難，可有輕度發(fā)熱；上行感染→急性腎盂腎炎，女性多見。主要表現(xiàn)是怕冷、發(fā)熱、腎區(qū)疼痛，WBC升高，中段尿鏡檢可見大量WBC和膿細(xì)胞，細(xì)菌培養(yǎng)可確診。預(yù)防：主要是預(yù)防和及時(shí)處理尿潴留。

※

尿潴留的處理原則：是在膀胱過度膨脹前設(shè)法排尿。如尿潴留量>500ml，應(yīng)放置導(dǎo)尿管作持續(xù)引流。安置導(dǎo)尿管和沖洗膀胱時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握無菌技術(shù)。治療：主要是應(yīng)用有效抗生素，維持充分的尿量，保持排尿通暢。35.（五）尿路感染35.結(jié)束36.結(jié)束36.圍手術(shù)期處理

基本概念手術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)后處理術(shù)后并發(fā)癥的防治37.圍手術(shù)期處理基本概念1.【基本概念】

圍手術(shù)期：是指從確定手術(shù)治療時(shí)起，至與本次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止的一段時(shí)間。分手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后三個(gè)階段。圍手術(shù)期處理是指以手術(shù)為中心而進(jìn)行的各項(xiàng)處理措施，即術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中保障、術(shù)后處理。高度重視圍術(shù)期的處理，對(duì)保證患者安全、提高治療效果有重要意義。38.【基本概念】圍手術(shù)期：是指從確定手術(shù)治療時(shí)起，至與本次手圍術(shù)期處理包括以下內(nèi)容：3939.圍術(shù)期處理包括以下內(nèi)容：33.【手術(shù)前準(zhǔn)備】

指針對(duì)患者的術(shù)前全面檢查結(jié)果及預(yù)期施行的手術(shù)方式，采取相應(yīng)的措施，盡可能使患者具有良好的心理準(zhǔn)備和機(jī)體條件，以便更安全地耐受手術(shù)。手術(shù)種類（按照其期限性，可分為三類）急癥手術(shù)限期手術(shù)擇期手術(shù)

病人耐受力的判斷

耐受力良好：一般準(zhǔn)備即可耐受力不良：需要積極而細(xì)致的特殊準(zhǔn)備40.【手術(shù)前準(zhǔn)備】指針對(duì)患者的術(shù)前全面檢查結(jié)果及預(yù)

一般準(zhǔn)備

心理準(zhǔn)備——

外科手術(shù)都會(huì)引起患者和家屬的焦慮、恐懼等不良心理，尤其是年老和年幼患者，需進(jìn)行心理疏導(dǎo)。并簽訂手術(shù)協(xié)議書 生理準(zhǔn)備——

適應(yīng)性鍛煉：大手術(shù)訓(xùn)練床上大小便；正確的咳嗽、咳痰；戒煙2周。

輸血和補(bǔ)液：手術(shù)前配血、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)及糾正貧血（一般應(yīng)達(dá)到Hb100g／L）

皮膚準(zhǔn)備：41.一般準(zhǔn)備心理準(zhǔn)備——5.

胃腸道準(zhǔn)備：成人術(shù)前12小時(shí)禁食，4小時(shí)禁飲；必要時(shí)胃腸減壓幽門梗阻患者術(shù)前3天每晚用NS洗胃并行胃腸減壓結(jié)腸或直腸手術(shù)患者的腸道準(zhǔn)備：

術(shù)前2~3天進(jìn)流食并口服腸道制菌藥物。術(shù)前1天服用瀉藥，術(shù)前晚清潔灌腸。

一般準(zhǔn)備42.胃腸道準(zhǔn)備：一般準(zhǔn)備6.

預(yù)防感染：

符合以下條件時(shí)，預(yù)防性應(yīng)用抗生素：

涉及感染病灶或接近感染區(qū)域的手術(shù)胃腸道手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)面大的手術(shù)開放性創(chuàng)傷難以徹底清創(chuàng)者癌腫手術(shù)涉及大血管的手術(shù)需要植入人工制品的手術(shù)器官移植預(yù)防性應(yīng)用抗生素的原則

用在細(xì)菌種植之前（麻醉前或術(shù)前2小時(shí)開始用）應(yīng)用時(shí)間要短（術(shù)后1~2天）不能代替外科的基本原則

一般準(zhǔn)備43.預(yù)防感染：一般準(zhǔn)備7.

其他手術(shù)前夜，認(rèn)真檢查手術(shù)前準(zhǔn)備，必要時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)定劑保證患者睡眠；發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)與疾病無關(guān)的體溫升高或婦女月經(jīng)來潮，應(yīng)延期手術(shù)；估計(jì)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)（超過3h）或直腸、盆腔手術(shù)，需置導(dǎo)尿管；如患者有活動(dòng)性義齒、首飾，應(yīng)予取下。

一般準(zhǔn)備44.一般準(zhǔn)備8.

特殊準(zhǔn)備

營(yíng)養(yǎng)不良常伴低蛋白血癥，常與貧血、血容量減少并存。術(shù)前應(yīng)糾正低蛋白血癥、貧血、負(fù)氮平衡，以提高機(jī)體與組織的抗感染能力。白蛋白>30g/L

術(shù)前貧血的適度糾正

Hb<70g/L,應(yīng)考慮輸血

Hb在70-100g/L之間,應(yīng)根據(jù)情況決定是否輸血

Hb>100g/L可不輸血45.特殊準(zhǔn)備營(yíng)養(yǎng)不良9.

特殊準(zhǔn)備

高血壓：

血壓在160/100mmHg以下，不需做特殊準(zhǔn)備；超過180/100mmHg，術(shù)前選用合適的降壓藥物（如鈣通道阻滯劑或β受體阻滯劑等）控制血壓，但并不要求血壓降至正常水平。心臟病：

心律失常：心動(dòng)過速﹥100次/分；心動(dòng)過緩﹤50次/分；

急性心肌梗死：6個(gè)月內(nèi)不做擇期手術(shù)；持續(xù)穩(wěn)定6個(gè)月以上，良好的監(jiān)護(hù)下手術(shù)。

心力衰竭：心衰控制3~4周后手術(shù)。46.特殊準(zhǔn)備高血壓：10.

特殊準(zhǔn)備

呼吸功能障礙有肺功能不全的患者，術(shù)前應(yīng)作血?dú)夥治?、肺功能檢查、胸部X線片、心電圖等。吸煙者，需停止吸煙2周，練習(xí)深呼吸和咳嗽。針對(duì)肺部原發(fā)病的不同情況，采取相應(yīng)措施，改善肺功能。（霧化吸入、擴(kuò)張支氣管）麻醉前給藥量要適量，以免抑制呼吸。合并感染者，控制感染后才施行手術(shù)。急性呼吸道感染者，擇期手術(shù)應(yīng)推遲至治愈后1～2周；急癥手術(shù)，應(yīng)用抗生素、避免吸入麻醉。47.特殊準(zhǔn)備呼吸功能障礙11.

特殊準(zhǔn)備

肝臟疾?。焊窝?、肝硬化最常見術(shù)前給予高糖、高蛋白飲食以改善營(yíng)養(yǎng)。術(shù)前可輸入葡萄糖、胰島素以增加肝糖原儲(chǔ)備，必要時(shí)補(bǔ)充白蛋白制劑（白蛋白≥35g/L）、各種維生素（尤其是維生素K）。有凝血障礙的病人補(bǔ)充血小板或其他凝血因子。有胸、腹水時(shí)，應(yīng)限制鈉鹽，同時(shí)用利尿劑48.特殊準(zhǔn)備肝臟疾?。焊窝?、肝硬化最常見12.

特殊準(zhǔn)備

腎臟疾?。?/p>

常規(guī)化驗(yàn)了解患者的術(shù)前腎功能狀況（血鈉、鉀、鈣、磷；血尿素氮、肌酐等）。

輕、中度損害者，經(jīng)過內(nèi)科適當(dāng)處理，一般能較好地耐受手術(shù)；

重度損害者（血BUN﹥25.3mmol/L），只要有效的透析療法保護(hù)，可相當(dāng)安全地耐受手術(shù)，但手術(shù)前應(yīng)最大限度地改善腎功能。49.特殊準(zhǔn)備腎臟疾?。?3.

特殊準(zhǔn)備

腎上腺皮質(zhì)功能不足：

凡術(shù)前正在服用激素或近期使用激素超過1~2周者，腎上腺皮質(zhì)功能可能會(huì)有不同程度的抑制。術(shù)前2日開始用氫化可的松，100mg/d。第3日即手術(shù)當(dāng)天給予氫化可的松300mg。術(shù)中、術(shù)后根據(jù)應(yīng)激反應(yīng)（低血壓）情況，決定激素用量及停藥時(shí)間。50.特殊準(zhǔn)備腎上腺皮質(zhì)功能不足：14.

特殊準(zhǔn)備

糖尿?。?/p>

糖尿病影響傷口愈合，感染并發(fā)癥增多，其并發(fā)癥和死亡率較無糖尿病者上升50%。僅以飲食控制病情者，不需特殊處理。

有污染的手術(shù)，術(shù)前使用抗生素預(yù)防感染。

大手術(shù)患者，血糖最好控制在輕度升高狀態(tài)(5.6～11.2mmol/L)

,此時(shí)尿糖+～++。

※（

7.28~8.33mmol/L

）

手術(shù)應(yīng)在當(dāng)日盡早施行，以縮短術(shù)前禁食時(shí)間，避免發(fā)生酮癥酸中毒。51.特殊準(zhǔn)備糖尿?。?5.

胰島素的用法與用量：

應(yīng)用長(zhǎng)效或口服降糖藥者，術(shù)前均改為普通胰島素，每4～6小時(shí)1次。

術(shù)前先測(cè)空腹血糖，后開始靜滴5%葡萄糖，并取平時(shí)清晨胰島素用量的1/3～2/3作皮下注射。

術(shù)中按5:1比例(葡萄糖5g加胰島素1U)在葡萄糖溶液中加入胰島素。

術(shù)后據(jù)尿糖（4～6小時(shí)一次）調(diào)整胰島素用量，如尿糖為++++，用12U；+++，8U；++，4U；+，不用胰島素。如尿液酮體陽性，胰島素劑量應(yīng)增加4U。52.胰島素的用法與用量：16.【手術(shù)后處理】

是指針對(duì)麻醉的殘余作用及手術(shù)創(chuàng)傷造成的影響，采取綜合治療措施，防止可能的并發(fā)癥，盡快恢復(fù)生理功能，促使病人早日康復(fù)。（一）體位：

全麻未醒：蛛網(wǎng)膜下強(qiáng)麻醉（腰麻）：去枕平臥或頭低臥位12小時(shí)顱腦手術(shù)：無休克及昏迷，15°~30°頭高腳低斜坡臥位頸、胸手術(shù)：高半坐臥位腹部手術(shù)：低半臥位或斜坡臥位脊柱/臀部手術(shù)：俯臥或仰臥位休克病人：肥胖病人：可取側(cè)臥位，有利于呼吸和靜脈回流。53.【手術(shù)后處理】是指針對(duì)麻醉的殘余作用及手術(shù)創(chuàng)傷造成的影（二）監(jiān)護(hù)：

生命體征：

血壓、脈搏、呼吸頻率及持續(xù)心電監(jiān)測(cè)等。

中心靜脈壓：術(shù)中如有大量失血或失液,術(shù)后早期應(yīng)監(jiān)測(cè)

體液平衡：

中等及較大手術(shù)，術(shù)后詳細(xì)記錄液體出入量

以評(píng)估體液平衡和指導(dǎo)補(bǔ)液。其他項(xiàng)目：根據(jù)不同原發(fā)病以及不同手術(shù)情況決定。54.（二）監(jiān)護(hù)：18.（三）活動(dòng)和起床：

患者術(shù)后，原則上應(yīng)該早期活動(dòng)

(特殊情況例外)。

活動(dòng)量據(jù)患者的耐受程度，逐步增加。

患者清醒、麻醉消失,盡早鼓勵(lì)和協(xié)助患者在床上活動(dòng)。

術(shù)后早期，患者活動(dòng)需要醫(yī)護(hù)人員給予指導(dǎo)和幫助。

深呼吸、四肢主動(dòng)活動(dòng)及間歇翻身,有利于促進(jìn)

靜脈回流。

鼓勵(lì)患者咳嗽、排痰。

手術(shù)后第1～3天，可酌情離床活動(dòng)。早期活動(dòng)的優(yōu)點(diǎn)：55.（三）活動(dòng)和起床：19.（四）飲食和輸液：非腹部手術(shù)——(視手術(shù)大小、麻醉方法和患者反應(yīng)決定)局麻、體表或肢體手術(shù),全身反應(yīng)輕,術(shù)后即可進(jìn)食；

蛛網(wǎng)膜下腔和硬脊膜外腔麻醉者,術(shù)后3～6小時(shí)可進(jìn)食；全麻醉者，待麻醉清醒，惡心、嘔吐反應(yīng)消失后,方可進(jìn)食。手術(shù)范圍較大，全身反應(yīng)明顯者,2～4天后方可進(jìn)食

56.（四）飲食和輸液：20.（四）飲食和輸液：

腹部手術(shù)——

尤其是胃腸道術(shù)后，一般需禁食24～48小時(shí)。待腸道蠕動(dòng)恢復(fù)、肛門排氣后，可從試飲水開始、流質(zhì)飲食逐步過渡到普通飲食。攝食量不足期間，需經(jīng)靜脈輸液補(bǔ)充水、葡萄糖、電解質(zhì)、維生素等持續(xù)禁食超過7天者，需給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持57.（四）飲食和輸液：21.（五）引流物的處理

常用的引流物包括：煙卷引流、乳膠片引流、乳膠管引流、雙套管引流及T管引流、胃腸減壓管引流、導(dǎo)尿管引流等

具體選擇根據(jù)手術(shù)部位、病情及目的而定。

經(jīng)常檢查引流管有無阻塞、扭曲和脫出等情況。若引流液粘稠，可采取負(fù)壓吸引。及時(shí)換藥并應(yīng)觀察記錄引流量和顏色的變化。

引流物的拔除：根據(jù)具體情況決定

※

胃腸減壓管拔除指征：胃腸功能恢復(fù)、肛門排氣后。拔除前需作夾管實(shí)驗(yàn)。

58.（五）引流物的處理22.（六）縫線拆除和切口的愈合記錄

縫線的拆除時(shí)間頭、面、頸部——術(shù)后4～5天拆線下腹部、會(huì)陰部——6～7天胸部、上腹部、背部、臀部——7～9天四肢——10～12天(近關(guān)節(jié)處可適當(dāng)延長(zhǎng))，減張縫線——14天

青少年患者時(shí)間可適當(dāng)縮短

年老、營(yíng)養(yǎng)不良患者時(shí)間可延遲

可先間隔拆線，1～2天后再將剩余縫線拆除。59.（六）縫線拆除和切口的愈合記錄23.切口分三類

清潔切口，用“Ⅰ”表示可能污染切口，用“Ⅱ”表示污染切口，用“Ⅲ”表示。愈合分三級(jí)甲級(jí)愈合，愈合優(yōu)良，用“甲”表示乙級(jí)愈合，有炎癥反應(yīng)，未化膿用“乙”表示丙級(jí)愈合，切口化膿，用“丙”表示

切口愈合記錄如甲狀腺大部切除術(shù)后愈合優(yōu)良，則記為“Ⅰ／甲”胃大部切除術(shù)后切口有血腫，則記為“Ⅱ／乙”闌尾穿孔切除術(shù)后切口愈合優(yōu)良，則記為“Ⅲ／甲60.切口分三類愈合分三級(jí)切口愈合記錄24.（七）各種不適癥的處理

疼痛

24h內(nèi)最劇烈，2～3d后明顯減輕。

3d后持續(xù)疼痛,或減輕后再度加重，提示切口可能存在問題（血腫、炎癥乃至膿腫形成），應(yīng)仔細(xì)檢查,及時(shí)處理。處理原則:

教患者學(xué)會(huì)咳嗽.翻身.活動(dòng)肢體的正確方法（減少切口張力）。必要時(shí)口服鎮(zhèn)靜、止痛類藥物。

大手術(shù)后l～2天內(nèi)，可用哌替啶肌肉或皮下注射(嬰兒禁用)。必要時(shí)4～6小時(shí)可重復(fù)使用。大中手術(shù)后早期也可采用鎮(zhèn)痛泵。61.（七）各種不適癥的處理疼痛25.（七）各種不適癥的處理

發(fā)熱

術(shù)后24小時(shí)以內(nèi)升高幅度在1.0℃左右，稱為吸收熱術(shù)后3～6天的發(fā)熱，警惕感染的可能（切口、尿路、肺部）

發(fā)熱持續(xù)不退，應(yīng)注意排除術(shù)后體腔內(nèi)殘余膿腫等更為嚴(yán)重的并發(fā)癥。處理原則：一般行對(duì)癥處理：應(yīng)用退熱藥物或物理降溫。針對(duì)性檢查（胸片、B超、CT、分泌液涂片和培養(yǎng)、血培養(yǎng)、尿液檢查等），明確

診斷并作相應(yīng)治療。62.（七）各種不適癥的處理發(fā)熱26.惡心、嘔吐

常為麻醉反應(yīng)所致，反應(yīng)消失后即可停止。也可見于顱內(nèi)壓增高、糖尿病酸中毒、尿毒癥、低鉀、低鈉等。腹部手術(shù)后如出現(xiàn)反復(fù)嘔吐，有可能是胃癱或腸梗阻

處理原則：對(duì)癥治療：可用阿托品、奮乃靜或氯丙嗪等鎮(zhèn)

靜、鎮(zhèn)吐藥物。應(yīng)盡早查明原因，進(jìn)行針對(duì)性處理。有胃潴留時(shí)應(yīng)予胃腸減壓。（七）各種不適癥的處理63.惡心、嘔吐（七）各種不適癥的處理27.

腹脹早期腹脹常為胃腸蠕動(dòng)受抑制所致，一般可自行緩解。術(shù)后數(shù)日仍未排氣兼有腹脹，應(yīng)作進(jìn)一步檢查和處理。嚴(yán)重腹脹對(duì)呼吸循環(huán)系統(tǒng)、胃腸吻合口和腹壁切口愈合影響較大，故需及時(shí)處理。處理原則：持續(xù)胃腸減壓，放置肛管，高滲溶液低壓灌腸等。非胃腸道手術(shù)，可應(yīng)用新斯的明等肌肉注射促進(jìn)腸蠕動(dòng)。腹腔內(nèi)感染，或機(jī)械性腸梗阻，非手術(shù)治療無效，常需再次手術(shù)。（七）各種不適癥的處理64.腹脹（七）各種不適癥的處理28.（七）各種不適癥的處理

呃逆多為暫時(shí)性，但有時(shí)可為頑固性?？赡苁巧窠?jīng)中樞或膈肌直接受刺激引起。處理原則：一般措施：壓迫眶上緣，短時(shí)間吸入二氧化碳，抽吸胃內(nèi)積氣、積液，鎮(zhèn)靜或解痙藥物應(yīng)用等。上腹部術(shù)后頑固性呃逆。應(yīng)作X線攝片或超聲檢查，特別警惕吻合口或十二指腸殘端漏、膈下感染等，明確診斷及時(shí)處理

未查明原因一般治療又無效，可行頸部膈神經(jīng)封閉。65.（七）各種不適癥的處理呃逆29.（七）各種不適癥的處理尿潴留常見原因：麻醉抑制、切口疼痛引起反射性痙攣，不習(xí)慣在床上排尿等。多見與老年人、盆腔手術(shù)、會(huì)陰部手術(shù)及腰麻后病人。術(shù)后6～8小時(shí)未排尿,或尿量甚少，次數(shù)頻繁，下腹部恥骨上區(qū)叩診呈濁音，提示尿潴留。應(yīng)及時(shí)處理處理原則：安定患者情緒，消除患者顧慮。如無禁忌，可協(xié)助患者坐起或立起排尿。下腹部熱敷，輕柔按摩，止痛藥解除切口疼痛，氨甲酰甲膽堿等刺激膀胱收縮—促使患者自行排尿。