妊娠劇吐的診斷及臨床處理課件

妊娠劇吐的診斷及臨床處理主講人韋建迪妊娠劇吐的診斷及臨床處理主講人1妊娠早期約50％的孕婦會出現(xiàn)惡心嘔吐，25％僅有惡心而無嘔吐，25％無癥狀。這些癥狀多始于孕4周，孕9N時最為嚴重；60％的孕婦孕12周后癥狀自行緩解，91％的孕婦孕20周后緩解，約10％的孕婦在整個妊娠期持續(xù)惡心嘔吐u。，。再次妊娠惡心嘔吐復發(fā)率為15．2％～81．O％”。1。妊娠劇吐是妊娠嘔吐最嚴重的階段，往往因醫(yī)患對早孕期用藥安全性的顧慮而延誤就診或治療不足導致孕婦嚴重并發(fā)癥甚至危及母親生命，被迫終止妊娠。因此，早期識別、正確處理具有重要臨床意義。中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組組織國內(nèi)有關專家參考國際妊娠劇吐的診療指南，以及止吐藥物在妊娠早期應用的最新循證醫(yī)學證據(jù)，并結合國內(nèi)臨床實踐，制定了“妊娠劇吐的診斷及臨床處理專家共識f2015)”，旨在規(guī)范和指導婦產(chǎn)科醫(yī)師對妊娠劇吐的臨床處理，改善妊娠結局，減少不必要的醫(yī)源性終止妊娠。妊娠早期約50％的孕婦會出現(xiàn)惡心嘔吐，25％2一、定義妊娠劇吐指妊娠早期孕婦出現(xiàn)嚴重持續(xù)的惡心、嘔吐引起脫水、酮癥甚至酸中毒，需要住院治療。有惡心嘔吐的孕婦中通常只有0．3％～1．0％發(fā)展為妊娠劇吐，是否需要住院治療常作為臨床上判斷妊娠劇吐的重要依據(jù)之一m1。一、定義3二、診斷1．臨床表現(xiàn)9叫：(1)病史：妊娠劇吐為排除性診斷，應仔細詢問病史，排除可能引起嘔吐的其他疾病，如胃腸道感染(伴腹瀉)、膽囊炎、膽道蛔蟲、胰腺炎(伴腹痛，血漿淀粉酶水平升高達正常值5～10倍)、尿路感染(伴排尿困難或腰部疼痛)、病毒性肝炎(肝炎病毒學陽性，肝酶水平升高達1000U／L以上)或孕前疾病(如糖尿病引起的嘔吐、Addison二、診斷4病)。應特別詢問是否伴有上腹部疼痛及嘔血或其他病變(如胃潰瘍)引起的癥狀。(2)癥狀：幾乎所有的妊娠劇吐均發(fā)生于孕9周以前，這對鑒別診斷尤為重要t”。典型表現(xiàn)為孕6周左右出現(xiàn)惡心、嘔吐并隨妊娠進展逐漸加重，至孕8周左右發(fā)展為持續(xù)性嘔吐，不能進食，極為嚴重者出現(xiàn)嗜睡、意識模糊、譫妄甚至昏迷、死亡。病)。應特別詢問是否伴有上腹部疼痛及嘔血或其52．體征：孕婦體質(zhì)量下降，下降幅度甚至超過發(fā)病前的5％，出現(xiàn)明顯消瘦、極度疲乏、口唇干裂、皮膚干燥、眼球凹陷及尿量減少等癥狀。3．輔助檢查n牛5-：(1)尿液檢查：饑餓狀態(tài)下機體動員脂肪組織供給能量，使脂肪代謝的中問產(chǎn)物酮體聚積，尿酮體檢測陽性；同時測定尿量、尿比重，注意有無蛋白尿及管型尿；中段尿細菌培養(yǎng)以排除泌尿系統(tǒng)感染。(2)血常規(guī)：因血液濃縮致血紅蛋白水平升高，可達150g／L以上，紅細胞比容達45％以上。(3)生化指標：血清鉀、鈉、氯水平降低，呈代謝性低氯性堿中毒，67％的妊娠劇吐孕婦肝酶水平升高，但通常不超過正常上限值的4倍或300U／L；血清膽紅素水平升高，但不超過4mg／d!f1mg／dl=17．1Ixmol／L)；血漿淀粉酶和脂肪酶水平升高可達正常值5倍；若腎功能不全則出現(xiàn)尿素氮、肌酐水平升高。(4)動脈血氣分析：二氧化碳結合力下降至<22mmol／L。上述異常指標通常在糾正脫水、恢復進食后迅速恢復正常。(5)眼底檢查：妊娠劇吐嚴重者可出現(xiàn)視神經(jīng)炎及視網(wǎng)膜出血。2．體征：孕婦體質(zhì)量下降，下降幅度甚至超過6三、特殊并發(fā)癥1．甲狀腺功能亢進“‘21：60％．70％的妊娠劇吐孕婦可出現(xiàn)短暫的甲狀腺功能亢進(甲亢)，表現(xiàn)為促甲狀腺激素(TSH)水平下降或游離T。水平升高，原因在于p—hCG的p亞單位結構與TSH化學結構相似，妊娠后13一hCG水平升高，刺激甲狀腺分泌甲狀腺激素，繼而反饋性抑制TSH水平。常為暫時性，多數(shù)并不嚴重，一般無需使用抗甲狀腺藥物。原發(fā)性甲亢患者很少出現(xiàn)嘔吐，而妊娠劇吐孕婦沒有甲亢的臨床表現(xiàn)(如甲狀腺腫大)或甲狀腺抗體，應在孕20周復查甲狀腺功能，甲狀腺激素水平通常會恢復正常。三、特殊并發(fā)癥72．Wernicke腦病∞1：一般在妊娠劇吐持續(xù)3周后發(fā)病，為嚴重嘔吐引起維生素B。嚴重缺乏所致。約10％的妊娠劇吐患者并發(fā)該病，主要特征為眼肌麻痹、軀干共濟失調(diào)和遺忘性精神癥狀。臨床表現(xiàn)為眼球震顫、視力障礙、步態(tài)和站立姿勢受影響，個別可發(fā)生木僵或昏迷?；颊呓?jīng)治療后死亡率仍為10％，未治療者的死亡率高達50％。2．Wernicke腦病∞1：一般在妊娠劇吐持續(xù)3周8四、治療持續(xù)性嘔吐并酮癥的妊娠劇吐孕婦需要住院治療，包括靜脈補液、補充多種維生素、糾正脫水及電解質(zhì)紊亂、合理使用止吐藥物、防治并發(fā)癥。1．一般處理及心理支持治療：應盡量避免接觸容易誘發(fā)嘔吐的氣味、食品或添加劑。避免早晨空腹，鼓勵少量多餐，兩餐之間飲水、進食清淡干燥及高蛋白的食物。醫(yī)務人員和家屬應給予患者心理疏導，告知妊娠劇吐經(jīng)積極治療2～3d后，病情多迅速好轉(zhuǎn)，僅少數(shù)孕婦出院后癥狀復發(fā)，需再次人院治療。四、治療92．糾正脫水及電解質(zhì)紊亂嗍：(1)每天靜脈滴注葡萄糖液、葡萄糖鹽水、生理鹽水及平衡液共3000ml左右，其中加入維生素B。100mg、維生素B，100mg、維生素C2～3g，連續(xù)輸液至少3d(視嘔吐緩解程度和進食情況而定)，維持每天尿量≥1000ml。可按照葡萄糖4～5g+胰島素1u+10％KCl1．0—1．5g配成極化液輸注補充能量，但應注意先補充維生素B。后再輸注葡萄糖，以防止發(fā)生Wernicke腦病u，。常規(guī)治療無效不能維持正常體質(zhì)量者可考慮鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)，腸外靜脈營養(yǎng)由于其潛在的母親嚴重并發(fā)癥，只能在前述治療無效時作為最后的支持治療”]。(2)一般補鉀3—4g／d，嚴重低鉀血癥時可補鉀至6—8g／d。注意觀察尿量，原則上每500毫升尿量補鉀1g較為安全，同時監(jiān)測血清鉀水平和心電圖，酌情調(diào)整劑量。根據(jù)血二氧化碳水平適當補充碳酸氫鈉或乳酸鈉溶液糾正代謝性酸中毒，常用量為125～250ml／次。2．糾正脫水及電解質(zhì)紊亂嗍：(1)每天靜脈滴注103．止吐治療：(1)止吐藥物的安全性：由于妊娠劇吐發(fā)生于妊娠早期，正值胎兒最易致畸的敏感時期，因而止吐藥物的安全性備受關注。①維生素B。或維生素B。一多西拉敏復合制劑：研究證實，早孕期妊娠劇吐應用安全、有效，于2013年通過美國食品與藥品監(jiān)督管理局(FDA)認證，推薦作為一線用藥”1，但我國尚無多西拉敏。②甲氧氯普胺(其他名稱：胃復安)：多中心前瞻|!生研究顯示，早孕期應用甲氧氯普胺并未增加胎兒畸形、自然流產(chǎn)的發(fā)生風險，新生兒出生體質(zhì)量與正常對照組相比沒有顯著差異”1。另1項大樣本量研究顯示，早孕期應用甲氧氯普胺并未增加新生兒出生缺陷、低出生體質(zhì)量、早產(chǎn)、圍產(chǎn)兒死亡的發(fā)生風險崢1。3．止吐治療：(1)止吐藥物的安全性：由于妊娠11最近1項評價孕期應用甲氧氯普胺安全性特大樣本量(120余萬例)的研究進一步證實，該藥并未增加出生缺陷(包括神經(jīng)管畸形、大血管轉(zhuǎn)位、室問隔缺損、房間隔缺損、法洛四聯(lián)癥、主動脈縮窄、唇裂、腭裂、肛門閉鎖或狹窄、肢體短小)以及早產(chǎn)、死產(chǎn)的風險u01。③昂丹司瓊(其他名稱：恩丹西酮)：為5一羥色胺3型受體拮抗劑，迄今最大樣本量(60余萬例)的單胎妊娠、早孕期孕婦應用昂丹司瓊的安全性研究顯示，該藥未增加自然流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)、新生兒出生缺陷、早產(chǎn)、新生兒低出生體質(zhì)量及小于胎齡兒的發(fā)生風險n”，但也有報道與胎兒唇裂有關u”。最近美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(ACOG)認為盡管缺乏足夠證據(jù)證實昂丹司瓊對胎兒的安全性，但其絕對風險是很低的，應權衡利弊使用u，。另一方面，昂丹司瓊有增加患者心臟QT間期延長引發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速的潛在風險，故FDA建議單次使用最近1項評價孕期應用甲氧氯普胺安全性特12劑量不應超過16mg，有QT問期延長、心功能衰竭、低鉀血癥、低鎂血癥個人及家族史的患者在使用昂丹司瓊時，應監(jiān)測電解質(zhì)及心電圖n2。1”。同時，另1項隨機對照雙盲研究證實，靜脈滴注甲氧氯普胺與昂丹司瓊的止吐效果近似，但后者的副反應如嗜睡、口干、尿酮癥發(fā)生率低于甲氧氯普胺，而甲氧氯普胺以其對胎兒較安全、止吐效果良好且價廉的優(yōu)勢成為妊娠劇吐孕婦的另一選擇u?。④異丙嗪：1項隨機對照雙盲研究結果顯示，異丙嗪的止吐療效與甲氧氯普胺基本相似，但甲氧氯普胺的副反應發(fā)生率卻低于異丙嗪”51。劑量不應超過16mg，有QT問期延長、心功能衰竭、13此外，有文獻還報道，孕早期應用異丙嗪止吐雖然未增加出生缺陷率發(fā)生率，但在妊娠晚期持續(xù)使用可致新生兒發(fā)生戒斷效應和錐體外系反應一，。⑤糖皮質(zhì)激素：研究報道，甲基強的松龍可緩解妊娠劇吐的癥狀，但鑒于早孕期應用與胎兒唇裂相關16。81，ACOG建議應避免在孕10周前作為一線用藥，且僅作為頑固性妊娠劇吐患者的最后止吐方案n·。(2)妊娠劇吐的常用止吐藥物：見表1。此外，有文獻還報道，孕早期應用異丙嗪止吐144．終止妊娠指征：(1)體溫持續(xù)高于38℃；(2)臥床休息時心率>120次／min；(3)持續(xù)黃疸或蛋白尿；(4)出現(xiàn)多發(fā)性神經(jīng)炎及神經(jīng)性體征；(5)有顱內(nèi)或眼『芪出血經(jīng)治療不好轉(zhuǎn)者；(6)出現(xiàn)Wernicke腦病。4．終止妊娠指征：(1)體溫持續(xù)高于38℃；(2)15五、妊娠劇吐的用藥流程妊娠劇吐的用藥流程2”見圖1。五、妊娠劇吐的用藥流程16六、預后和預防加用苯海拉明50～100mg，每4d,時1次，n服或直腸內(nèi)給藥(每日不超過400mg)有脫水聯(lián)合應用下列任何1種藥物：(1)甲氧氯普胺5～10rag,每8小時1次，口服、肌內(nèi)注射或靜脈滴注；(2)昂丹司瓊4～8mg，每12JJ,時1次，肌內(nèi)注射或口服：(3)異丙嗪12．5～25．0mg，每4小時1次，肌內(nèi)注射或口服，也可直腸內(nèi)給藥靜脈補液及靜脈補充多種維生素a；聯(lián)合應用下列任何i種藥物：(1)甲氧氯普胺5～10mg，每8小時1次，靜脈滴注：(2)昂丹司瓊8mg，每12小時1次靜脈滴注，至少在15rain靜脈滴注完；(3)異丙嗪12．5～25．0rag,每4小時1次靜脈滴注：(4)在上述藥物無效時加甲基強的松龍n16rag,每9小時1次，靜脈滴注或口服，連續(xù)3d，用藥超過2周即逐漸減量。直至最低有效劑量；如果有效，使用總期限不應超過6周注：(1)應用該流程時必須排除其他原因引起的嘔吐；(2)在任何步驟，如果有指征都應考慮腸內(nèi)營養(yǎng)；8建議任何需要水化和嘔吐超過3周的患者每日補充維生素B，100mg，連續(xù)2～3d，其次，補充多種維生素；“在孕10周前使用糖皮質(zhì)激素可能會增加胎兒唇裂風險圖1妊娠劇吐的用藥流程六、預后和預防17一些研究認為，妊娠劇吐孕婦的子代低出生體質(zhì)量的風險并未增加，且圍產(chǎn)兒結局與無妊娠劇吐者相比也無顯著差異口”。而最近1項大樣本量研究報道，早孕期發(fā)生妊娠劇吐的孕婦發(fā)生子癇前期的風險輕微升高，在孕中期(12～21周)因妊娠劇吐人院者，孕37周前發(fā)生子癇前期的風險上升2倍，胎盤早剝風險增高3倍，小于胎齡兒風險增高39％，提示在妊娠中期仍然持續(xù)劇吐可能與胎盤功能異常有關皿”。但就大多數(shù)妊娠劇吐患者而言，臨床經(jīng)過多為良性，經(jīng)過積極正確的治療，病情會很快得以改善并隨著妊娠進展而自然消退，總體母兒預后良好。妊娠劇吐的治療始于預防，研究發(fā)現(xiàn)，受孕時服用復合維生素可能減少因嘔吐需要的醫(yī)療處理，因此，推薦孕前3個月服用復合維生素方案，可能降低妊娠劇吐的發(fā)生率及其嚴重程度uJ。一些研究認為，妊娠劇吐孕婦的子代18妊娠劇吐的診斷及臨床處理主講人韋建迪妊娠劇吐的診斷及臨床處理主講人19妊娠早期約50％的孕婦會出現(xiàn)惡心嘔吐，25％僅有惡心而無嘔吐，25％無癥狀。這些癥狀多始于孕4周，孕9N時最為嚴重；60％的孕婦孕12周后癥狀自行緩解，91％的孕婦孕20周后緩解，約10％的孕婦在整個妊娠期持續(xù)惡心嘔吐u。，。再次妊娠惡心嘔吐復發(fā)率為15．2％～81．O％”。1。妊娠劇吐是妊娠嘔吐最嚴重的階段，往往因醫(yī)患對早孕期用藥安全性的顧慮而延誤就診或治療不足導致孕婦嚴重并發(fā)癥甚至危及母親生命，被迫終止妊娠。因此，早期識別、正確處理具有重要臨床意義。中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組組織國內(nèi)有關專家參考國際妊娠劇吐的診療指南，以及止吐藥物在妊娠早期應用的最新循證醫(yī)學證據(jù)，并結合國內(nèi)臨床實踐，制定了“妊娠劇吐的診斷及臨床處理專家共識f2015)”，旨在規(guī)范和指導婦產(chǎn)科醫(yī)師對妊娠劇吐的臨床處理，改善妊娠結局，減少不必要的醫(yī)源性終止妊娠。妊娠早期約50％的孕婦會出現(xiàn)惡心嘔吐，25％20一、定義妊娠劇吐指妊娠早期孕婦出現(xiàn)嚴重持續(xù)的惡心、嘔吐引起脫水、酮癥甚至酸中毒，需要住院治療。有惡心嘔吐的孕婦中通常只有0．3％～1．0％發(fā)展為妊娠劇吐，是否需要住院治療常作為臨床上判斷妊娠劇吐的重要依據(jù)之一m1。一、定義21二、診斷1．臨床表現(xiàn)9叫：(1)病史：妊娠劇吐為排除性診斷，應仔細詢問病史，排除可能引起嘔吐的其他疾病，如胃腸道感染(伴腹瀉)、膽囊炎、膽道蛔蟲、胰腺炎(伴腹痛，血漿淀粉酶水平升高達正常值5～10倍)、尿路感染(伴排尿困難或腰部疼痛)、病毒性肝炎(肝炎病毒學陽性，肝酶水平升高達1000U／L以上)或孕前疾病(如糖尿病引起的嘔吐、Addison二、診斷22病)。應特別詢問是否伴有上腹部疼痛及嘔血或其他病變(如胃潰瘍)引起的癥狀。(2)癥狀：幾乎所有的妊娠劇吐均發(fā)生于孕9周以前，這對鑒別診斷尤為重要t”。典型表現(xiàn)為孕6周左右出現(xiàn)惡心、嘔吐并隨妊娠進展逐漸加重，至孕8周左右發(fā)展為持續(xù)性嘔吐，不能進食，極為嚴重者出現(xiàn)嗜睡、意識模糊、譫妄甚至昏迷、死亡。病)。應特別詢問是否伴有上腹部疼痛及嘔血或其232．體征：孕婦體質(zhì)量下降，下降幅度甚至超過發(fā)病前的5％，出現(xiàn)明顯消瘦、極度疲乏、口唇干裂、皮膚干燥、眼球凹陷及尿量減少等癥狀。3．輔助檢查n牛5-：(1)尿液檢查：饑餓狀態(tài)下機體動員脂肪組織供給能量，使脂肪代謝的中問產(chǎn)物酮體聚積，尿酮體檢測陽性；同時測定尿量、尿比重，注意有無蛋白尿及管型尿；中段尿細菌培養(yǎng)以排除泌尿系統(tǒng)感染。(2)血常規(guī)：因血液濃縮致血紅蛋白水平升高，可達150g／L以上，紅細胞比容達45％以上。(3)生化指標：血清鉀、鈉、氯水平降低，呈代謝性低氯性堿中毒，67％的妊娠劇吐孕婦肝酶水平升高，但通常不超過正常上限值的4倍或300U／L；血清膽紅素水平升高，但不超過4mg／d!f1mg／dl=17．1Ixmol／L)；血漿淀粉酶和脂肪酶水平升高可達正常值5倍；若腎功能不全則出現(xiàn)尿素氮、肌酐水平升高。(4)動脈血氣分析：二氧化碳結合力下降至<22mmol／L。上述異常指標通常在糾正脫水、恢復進食后迅速恢復正常。(5)眼底檢查：妊娠劇吐嚴重者可出現(xiàn)視神經(jīng)炎及視網(wǎng)膜出血。2．體征：孕婦體質(zhì)量下降，下降幅度甚至超過24三、特殊并發(fā)癥1．甲狀腺功能亢進“‘21：60％．70％的妊娠劇吐孕婦可出現(xiàn)短暫的甲狀腺功能亢進(甲亢)，表現(xiàn)為促甲狀腺激素(TSH)水平下降或游離T。水平升高，原因在于p—hCG的p亞單位結構與TSH化學結構相似，妊娠后13一hCG水平升高，刺激甲狀腺分泌甲狀腺激素，繼而反饋性抑制TSH水平。常為暫時性，多數(shù)并不嚴重，一般無需使用抗甲狀腺藥物。原發(fā)性甲亢患者很少出現(xiàn)嘔吐，而妊娠劇吐孕婦沒有甲亢的臨床表現(xiàn)(如甲狀腺腫大)或甲狀腺抗體，應在孕20周復查甲狀腺功能，甲狀腺激素水平通常會恢復正常。三、特殊并發(fā)癥252．Wernicke腦病∞1：一般在妊娠劇吐持續(xù)3周后發(fā)病，為嚴重嘔吐引起維生素B。嚴重缺乏所致。約10％的妊娠劇吐患者并發(fā)該病，主要特征為眼肌麻痹、軀干共濟失調(diào)和遺忘性精神癥狀。臨床表現(xiàn)為眼球震顫、視力障礙、步態(tài)和站立姿勢受影響，個別可發(fā)生木僵或昏迷?；颊呓?jīng)治療后死亡率仍為10％，未治療者的死亡率高達50％。2．Wernicke腦病∞1：一般在妊娠劇吐持續(xù)3周26四、治療持續(xù)性嘔吐并酮癥的妊娠劇吐孕婦需要住院治療，包括靜脈補液、補充多種維生素、糾正脫水及電解質(zhì)紊亂、合理使用止吐藥物、防治并發(fā)癥。1．一般處理及心理支持治療：應盡量避免接觸容易誘發(fā)嘔吐的氣味、食品或添加劑。避免早晨空腹，鼓勵少量多餐，兩餐之間飲水、進食清淡干燥及高蛋白的食物。醫(yī)務人員和家屬應給予患者心理疏導，告知妊娠劇吐經(jīng)積極治療2～3d后，病情多迅速好轉(zhuǎn)，僅少數(shù)孕婦出院后癥狀復發(fā)，需再次人院治療。四、治療272．糾正脫水及電解質(zhì)紊亂嗍：(1)每天靜脈滴注葡萄糖液、葡萄糖鹽水、生理鹽水及平衡液共3000ml左右，其中加入維生素B。100mg、維生素B，100mg、維生素C2～3g，連續(xù)輸液至少3d(視嘔吐緩解程度和進食情況而定)，維持每天尿量≥1000ml?？砂凑掌咸烟?～5g+胰島素1u+10％KCl1．0—1．5g配成極化液輸注補充能量，但應注意先補充維生素B。后再輸注葡萄糖，以防止發(fā)生Wernicke腦病u，。常規(guī)治療無效不能維持正常體質(zhì)量者可考慮鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)，腸外靜脈營養(yǎng)由于其潛在的母親嚴重并發(fā)癥，只能在前述治療無效時作為最后的支持治療”]。(2)一般補鉀3—4g／d，嚴重低鉀血癥時可補鉀至6—8g／d。注意觀察尿量，原則上每500毫升尿量補鉀1g較為安全，同時監(jiān)測血清鉀水平和心電圖，酌情調(diào)整劑量。根據(jù)血二氧化碳水平適當補充碳酸氫鈉或乳酸鈉溶液糾正代謝性酸中毒，常用量為125～250ml／次。2．糾正脫水及電解質(zhì)紊亂嗍：(1)每天靜脈滴注283．止吐治療：(1)止吐藥物的安全性：由于妊娠劇吐發(fā)生于妊娠早期，正值胎兒最易致畸的敏感時期，因而止吐藥物的安全性備受關注。①維生素B。或維生素B。一多西拉敏復合制劑：研究證實，早孕期妊娠劇吐應用安全、有效，于2013年通過美國食品與藥品監(jiān)督管理局(FDA)認證，推薦作為一線用藥”1，但我國尚無多西拉敏。②甲氧氯普胺(其他名稱：胃復安)：多中心前瞻|!生研究顯示，早孕期應用甲氧氯普胺并未增加胎兒畸形、自然流產(chǎn)的發(fā)生風險，新生兒出生體質(zhì)量與正常對照組相比沒有顯著差異”1。另1項大樣本量研究顯示，早孕期應用甲氧氯普胺并未增加新生兒出生缺陷、低出生體質(zhì)量、早產(chǎn)、圍產(chǎn)兒死亡的發(fā)生風險崢1。3．止吐治療：(1)止吐藥物的安全性：由于妊娠29最近1項評價孕期應用甲氧氯普胺安全性特大樣本量(120余萬例)的研究進一步證實，該藥并未增加出生缺陷(包括神經(jīng)管畸形、大血管轉(zhuǎn)位、室問隔缺損、房間隔缺損、法洛四聯(lián)癥、主動脈縮窄、唇裂、腭裂、肛門閉鎖或狹窄、肢體短小)以及早產(chǎn)、死產(chǎn)的風險u01。③昂丹司瓊(其他名稱：恩丹西酮)：為5一羥色胺3型受體拮抗劑，迄今最大樣本量(60余萬例)的單胎妊娠、早孕期孕婦應用昂丹司瓊的安全性研究顯示，該藥未增加自然流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)、新生兒出生缺陷、早產(chǎn)、新生兒低出生體質(zhì)量及小于胎齡兒的發(fā)生風險n”，但也有報道與胎兒唇裂有關u”。最近美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(ACOG)認為盡管缺乏足夠證據(jù)證實昂丹司瓊對胎兒的安全性，但其絕對風險是很低的，應權衡利弊使用u，。另一方面，昂丹司瓊有增加患者心臟QT間期延長引發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速的潛在風險，故FDA建議單次使用最近1項評價孕期應用甲氧氯普胺安全性特30劑量不應超過16mg，有QT問期延長、心功能衰竭、低鉀血癥、低鎂血癥個人及家族史的患者在使用昂丹司瓊時，應監(jiān)測電解質(zhì)及心電圖n2。1”。同時，另1項隨機對照雙盲研究證實，靜脈滴注甲氧氯普胺與昂丹司瓊的止吐效果近似，但后者的副反應如嗜睡、口干、尿酮癥發(fā)生率低于甲氧氯普胺，而甲氧氯普胺以其對胎兒較安全、止吐效果良好且價廉的優(yōu)勢成為妊娠劇吐孕婦的另一選擇u?。④異丙嗪：1項隨機對照雙盲研究結果顯示，異丙嗪的止吐療效與甲氧氯普胺基本相似，但甲氧氯普胺的副反應發(fā)生率卻低于異丙嗪”51。劑量不應超過16mg，有QT問期延長、心功能衰竭、31此外，有文獻還報道，孕早期應用異丙嗪止吐雖然未增加出生缺陷率發(fā)生率，但在妊娠晚期持續(xù)使用可致新生兒發(fā)生戒斷效應和錐體外系反應一，。⑤糖皮質(zhì)激素：研究報道，甲基強的松龍可緩解妊娠劇吐的癥狀，但鑒于早孕期應用與胎兒唇裂相關16。81，ACOG建議應避免在孕10周前作為一線用藥，且僅作為頑固性妊娠劇吐患者的最后止吐方案n·。(2)妊娠劇吐的常用止吐藥物：見表1。此外，有文獻還報道，孕早期應用異丙嗪止吐324．終止妊娠指征：(1)體溫持續(xù)高于38℃；(2)臥床休息時心率>120次／min；(3)持續(xù)黃疸或蛋白尿；(4)出現(xiàn)多發(fā)性神經(jīng)炎及神經(jīng)性體征；(5)有顱內(nèi)或眼『芪出血經(jīng)治療不好轉(zhuǎn)者；(6)出現(xiàn)Wernicke腦病。4．終止妊娠指征：(1)體溫持續(xù)高于38