膀胱截石位下下肢神經(jīng)損傷課件

膀胱截石位下下肢神經(jīng)損傷病例1一般資料患者：女43歲，因子宮脫垂、子宮肌瘤，行子宮全切及陰道修補(bǔ)術(shù)。即往無(wú)腰腿部疼痛史，血小板108×109L，PT、APTT正常。膀胱截石位下行陰道修補(bǔ)術(shù)1小時(shí)40分。后仰臥位開(kāi)腹行子宮全切術(shù)2小時(shí)。麻醉方式采用雙持麻醉，穿刺部位T12-L1向上置管，L3-4向骶尾部置管，穿刺過(guò)程順利，下管置管時(shí)病人述右腿有觸電感，即停置管，退管后病人無(wú)不適。常規(guī)椎管內(nèi)加入2%利多卡因（上），1.5%利多卡因（下），后因麻醉效果欠佳，追加1%耐樂(lè)品6ml。麻醉仍欠佳改行腰硬聯(lián)合麻醉。經(jīng)L2-3穿刺，過(guò)程順利，鞘內(nèi)注射0.5%布比卡因3ml。麻醉效果好，手術(shù)順利完成。肌電圖：示右腓總神經(jīng)傳導(dǎo)消失。MRI：椎管內(nèi)未見(jiàn)異常專(zhuān)家會(huì)診意見(jiàn)麻醉科、神經(jīng)內(nèi)科部分教授：腓總神經(jīng)損傷。部分神經(jīng)內(nèi)科教授：腰3、4、5骶1神經(jīng)根損傷。愈后：3天后除小腿外側(cè)及足背感覺(jué)障礙外其他部位感覺(jué)恢復(fù)正常。經(jīng)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥及理療2月以后踝關(guān)節(jié)功能稍恢復(fù)，仍呈跨閾步態(tài)，出院。病例2一般資料:患者、女、25歲，消瘦。因先天性陰道閉鎖行陰道型術(shù)。即往無(wú)腰腿疼痛及下肢運(yùn)動(dòng)感覺(jué)障礙。血小板156×109L，PT、APTT正常。結(jié)果：：術(shù)后病人自述左小腿無(wú)力，無(wú)感覺(jué)查體左小腿膝關(guān)節(jié)以下感覺(jué)運(yùn)動(dòng)全失，腓腸肌，脛前肌肌力為零。左下肢踝反射消失，膝反射正常。肌電圖未見(jiàn)異常。術(shù)后第三天，雙下肢散在出血點(diǎn)，一周左右消失MRI提示椎管內(nèi)未見(jiàn)確切異常。愈后：經(jīng)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療及理療功能鍛煉，3月后恢復(fù)運(yùn)動(dòng)，無(wú)殘疾。專(zhuān)家的看法：

硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后嚴(yán)重神經(jīng)并發(fā)癥原因有：穿刺損傷、藥物化學(xué)性損傷、機(jī)械性壓迫（硬膜外血腫或膿腫）及脊髓血管病變、感染。藥物化學(xué)性損傷應(yīng)該是雙下肢而不應(yīng)該僅限于一側(cè)，此病人可以排除。硬膜外血腫壓迫或膿腫：MRI提示椎管內(nèi)未見(jiàn)異常，可以排除。。脊髓前動(dòng)脈綜合癥：應(yīng)是以運(yùn)動(dòng)障礙為主，而此病人同時(shí)有感覺(jué)障礙，不支持。穿刺損傷：穿刺部位L2-3成人也是馬尾神經(jīng)，漂浮于腦脊液中較活動(dòng)穿刺針不易傷及。脊神經(jīng)離開(kāi)硬膜到椎間孔處較為固定，當(dāng)進(jìn)針?lè)较蚱鈧?cè)時(shí)，可損傷神經(jīng)根，但即使損傷也只能1-2根神經(jīng)根癥狀。麻醉不可能傷及4根神經(jīng)根。神經(jīng)根損傷：硬膜外麻醉均在背部進(jìn)行，脊神經(jīng)根損傷主要在后根。臨床表現(xiàn)主要是根痛，而此病人4個(gè)神經(jīng)根損傷而無(wú)一點(diǎn)根痛不支持。L3、4、5S1除了組成坐骨神經(jīng)還參與閉孔神經(jīng)、股神經(jīng)（L2、3）、臀上神經(jīng)（L3、4、5S1）臀下神經(jīng)（L4、5S1）的組成。此病人除了坐骨神經(jīng)損傷以外其它所有和L3、4、5S1有關(guān)系的神經(jīng)均未損傷不能解釋。損傷部位：腓總神經(jīng)（1）摑窩部（2）。原因：估計(jì)是膀胱截石位小腿外側(cè)受托鐙壓迫損及腓總神經(jīng)（1）。腿部束縛過(guò)緊致?lián)澑C部過(guò)份牽拉所致（2）。助手拉鉤可能壓迫神經(jīng)有關(guān)(3