新指南-臨床推薦部分解讀課件

2013ACC/AHA降低成人動脈粥樣硬化性

心血管風險膽固醇治療指南

<臨床推薦部分解讀>講者單位2013ACC/AHA降低成人動脈粥樣硬化性

心血管風險新指南創(chuàng)新之處及臨床意義2關于指南的思考和期待33指南對ASCVD的定義31新指南創(chuàng)新之處及臨床意義2關于指南的思考和期待33指南對AS新指南以患者為中心，定義“ASCVD”臨床確診的ASCVD（動脈粥樣硬化性心血管疾?。┒x為：急性冠脈綜合征心肌梗死的病史穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛冠狀動脈或其他血管重建術動脈粥樣硬化源性的卒中或TIA（新增）動脈粥樣硬化源性周圍動脈疾病（新增）StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.新指南以患者為中心，定義“ASCVD”臨床確診的ASCVD（新指南，創(chuàng)新之處？1明確4類他汀獲益人群2不設定LDL-C和非HDL-C治療靶目標值3注重一級預防的總體風險評估4更新了他汀治療的安全性推薦StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.新指南，創(chuàng)新之處？1明確4類他汀獲益人群2不設定LDL-C和新指南，創(chuàng)新之處？1明確4類他汀獲益人群2不設定LDL-C和非HDL-C治療靶目標值3注重一級預防的總體風險評估4更新了他汀治療的安全性推薦StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.新指南，創(chuàng)新之處？1明確4類他汀獲益人群2不設定LDL-C和新指南確定的4類他汀獲益人群臨床存在ASCVD者

（包括ACS；MI病史，穩(wěn)定或不穩(wěn)定性心絞痛；冠脈血管重建；動脈粥樣硬化源性卒中或TIA，外周動脈疾病或外周血管重建）原發(fā)性LDL–C升高≥190mg/dL者臨床無ASCVD的糖尿病，年齡40-75歲，LDL–C70-189mg/dL者臨床無ASCVD或糖尿病，LDL–C70-189mg/dL，且10年ASCVD風險≥7.5%者(匯集隊列風險方程，PooledCohortRiskEquations)StoneNJ,etal.JACC(2013),doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.新指南確定的4類他汀獲益人群臨床存在ASCVD者（包括AC4類他汀獲益人群治療方案推薦ASCVD他汀獲益人群健康生活方式是ASCVD預防的基石。在未接受降膽固醇藥物治療的個體中，年齡40-75歲，無臨床ASCVD或糖尿病，且LDL–C70-189mg/dL的個體，應每4-6年評估一次10年ASCVD風險臨床ASCVDLDL-C≥190mg/dl糖尿病1或2型40-75歲>21歲的成人且是他汀治療候選人高和中等強度他汀治療定義（參見表5）高強度降LDL-C≥50%的他汀日劑量中等強度降LDL-C30%-50%的他汀日劑量年齡≤75歲高強度他汀（如果不適用換用中等強度他?。┠挲g>75歲或不適用高強度他汀中等強度他汀高強度他汀（如果不適用換用中等強度他?。┲械葟姸人≡u估10年ASCVD風險≥7.5%高強度他汀是是是是是是否否否IAIAIBIAIIaB4類他汀獲益人群治療方案推薦ASCVD他汀獲益人群臨床ASC4類他汀獲益人群（續(xù)）使用匯集隊列方程評估10年ASCVD風險IB10年ASCVD風險≥7.5%且年齡40-75歲其他他汀治療預防ASCVD的獲益不太清楚的人群某些個體使用他汀治療時，考慮其他影響ASCVD風險的因素、潛在ASCVD風險的獲益和不良事件、藥物間相互作用及患者的選擇中等-高強度他汀IA*10年ASCVD風險在線計算器是否StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.4類他汀獲益人群（續(xù)）使用匯集隊列方程IB10年ASCVD風不同他汀及劑量的治療強度推薦高強度他汀治療中等強度他汀治療低強度他汀治療LDL-C降幅≥50%的日劑量LDL-C降低30-50%的日劑量LDL-C降幅<30%的日劑量阿托伐他汀40-80mg瑞舒伐他汀20-40*mg阿托伐他汀10（20）mg瑞舒伐他?。?）10mg辛伐他汀20-40mg普伐他汀40（80）mg洛伐他汀40mg氟伐他汀XL80mg氟伐他汀40mgbid匹伐他汀2-4mg辛伐他汀10mg普伐他汀10-20mg洛伐他汀20mg氟伐他汀20-40mg匹伐他汀1mg*瑞舒伐他汀40mg劑量在中國未獲批準StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.不同他汀及劑量的治療強度推薦高強度他汀治療中等強度他汀治療低新指南推動治療模式的轉變—3R模式

新指南從LDL-C目標值到直接推薦有明確獲益證據(jù)的治療方案是更簡單、易操作的臨床實踐模式

對于四類他汀獲益人群，推薦大部分患者使用高強度他汀治療，目的是降低ASCVD事件，而不是降低LDL-C達到某個目標值或減少動脈粥樣硬化。RightPatients,RightStatin，RightDosage新指南推動治療模式的轉變—3R模式

新指南從LDL-C目標值臨床確診ASCVD者

啟動他汀治療流程（第1類他汀獲益人群）ASCVD患者，當前未使用他汀啟動他汀前的初始評估

空腹血脂ALTCK（如果存在指征）考慮評估其他影響他汀安全性的繼發(fā)原因或并發(fā)癥年齡≤75歲，無禁忌癥或不耐受史啟動高強度他汀治療啟動中等強度他汀治療年齡>75歲或他汀不耐受監(jiān)測他汀治療評估和治療實驗室異常參數(shù)TG≥500mg/dlLDL-C≥190mg/dl繼發(fā)原因如果原發(fā)，篩查家族性高膽固醇血癥3.原因不明的ALT>3XULNStoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.臨床確診ASCVD者

啟動他汀治療流程（第1類他汀獲益人群）ASCVD患者首選高強度他汀

主要源于阿托伐他汀的高質量RCT證據(jù)高強度他汀用于確診ASCVD患者的RCT證據(jù)阿托伐他汀瑞舒伐他汀ACSMIRACL（+）PROVEIT（+）——冠心病TNT（+）IDEAL（+）ALLIANCE(+)GREACE(+)——腦卒中SPARCL（+）——ASCVD患者首選高強度他汀

主要源于阿托伐他汀的高質量RC證據(jù)顯示，阿托伐他汀40-80mg

顯著降低ASCVD患者的心腦血管事件ACS穩(wěn)定性冠心病腦卒中PROVEITTNTALLIANCESPARCL阿托伐他汀80mg

vs普伐他汀40mg阿托伐他汀80mgvs阿托伐他汀10mg阿托伐他汀平均40.5mgvs常規(guī)治療阿托伐他汀80mgvs安慰劑16%P=0.005主要CV事件和死亡22%P<0.001主要CV事件25%P=0.02腦卒中17%P=0.02CV事件48%P=0.0002非致死性MI腦卒中主要冠脈事件16%P=0.0335%P=0.003證據(jù)顯示，阿托伐他汀40-80mg

顯著降低ASCVD患者的ASCVD一級預防人群

啟動他汀治療流程（第2-4類他汀獲益人群）無臨床ASCVD當前未使用降膽固醇藥物，啟動他汀前的初始評估

空腹血脂參數(shù)ALTHBA1c（如果糖尿病狀態(tài)未知）CK（如果是易感人群）考慮評估其他影響他汀安全性的繼發(fā)原因或并發(fā)癥屬于他汀獲益人群進行健康生活方式指導無糖尿病，40-75歲，LDL-C70-189mg/dl糖尿病且年齡40-75歲，或LDL-C

≥190mg/dl評估和治療實驗室異常參數(shù)TG≥500mg/dlLDL-C≥190mg/dl繼發(fā)原因如果原發(fā)，篩查家族性高膽固醇血癥3.原因不明的ALT>3XULN使用匯集隊列方程評估10年ASCVD風險是否StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.ASCVD一級預防人群

啟動他汀治療流程（第2-4類他汀獲益ASCVD一級預防人群

啟動他汀治療流程續(xù)（第2-4類他汀獲益人群）使用匯集隊列方程評估10年ASCVD風險10年ASCVD風險≥7.5%10年ASCVD風險5%-7.5%10年ASCVD風險<5%<40歲或>75歲，或LDL-C<190醫(yī)生和患者應進行討論：ASCVD風險降低的獲益不良事件藥物間相互作用患者的選擇個別患者需要考慮其他風險因素指導治療決策啟動他汀治療再次強調健康生活方式監(jiān)測他汀治療StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.ASCVD一級預防人群

啟動他汀治療流程續(xù)（第2-4類他汀獲第三類他汀獲益人群證據(jù)基礎：

CARDS：迄今唯一針對糖尿病患者的研究ColhounHM,BetteridgeDJ,DurringtonPN,etal.Lancet.2004;364:685-696.主要終點：首次發(fā)生主要冠脈事件的時間，包括急性冠心病死亡、非致死性心梗（包括無癥狀型心梗）、不穩(wěn)定性心絞痛、CABG或其它冠脈血管成形術、心臟驟停復蘇、腦卒中阿托伐他汀10mg/d顯著降低DM患者CV事件年安慰劑事件數(shù)127阿托伐他汀事件數(shù)83累積危險(%)051015012344.7537%P=0.001由于療效顯著，研究比預期提前2年結束第三類他汀獲益人群證據(jù)基礎：

CARDS：迄今唯一針對糖尿病亞組[mmol/L(mg/dL)]安慰劑n(%)阿托伐他汀n(%)HR(95%CI)LDL-C≥3.1(120)66(9.5)44(6.1)0.62(0.43,0.91)LDL-C<3.1(120)61(8.5)39(5.6)0.63(0.42,0.94)P=.96HDL-C≥1.35(54)62(8.4)36(5.2)0.59(0.39,0.89)HDL-C<1.35(54)65(9.6)47(6.4)0.66(0.45,0.95)P=.71TG≥1.7(150)67(9.6)40(5.5)0.56(0.38,0.82)TG<1.7(150)60(8.4)43(6.1)0.71(0.48,1.05)P=.40TC≥5.4(200)71(10.1)44(6.2)0.59(0.41,0.86)TC<5.4(200)56(7.9)39(5.5)0.67(0.45,1.01)P=..811.2阿托伐他汀更好

安慰劑更好CARDS：糖尿病患者使用阿托伐他汀普遍獲益，與基線LDL-C水平無關ColhounHM,BetteridgeDJ,DurringtonPN,etal.Lancet.2004;364:685-696.亞組[mmol/L(mg/dL)]安慰ASCVD患者一級預防證據(jù)：ASCOT研究高血壓年齡≥55歲男性微量白蛋白尿/蛋白尿吸煙家族CHD史血清TC:HDL-C≥62型糖尿病確認ECG異常LVH先前發(fā)生腦血管事件外周血管病病人伴危險因素(%)0102030405060708090100847761302724241413116100SeverPS,etal,Lancet.2003;361:1149-58入選高血壓伴≥3個CV危險因素的高風險人群ASCVD患者一級預防證據(jù)：ASCOT研究高血壓病人伴危險因卒中冠心病結果證實，阿托伐他汀10mg/d：

顯著降低一級預防高風險患者的冠心病和卒中36%27%降壓藥＋安慰劑3.0降壓藥＋阿托伐他汀P=0.0005P=0.0236降壓藥＋安慰劑2.4降壓藥＋阿托伐他汀事件累積發(fā)生率(%)冠心病事件卒中事件SeverPS,etal,Lancet.2003;361:1149-581.91.7卒中冠心病結果證實，阿托伐他汀10mg/d：

顯著降低一級預新指南，創(chuàng)新之處？1明確4類他汀獲益人群2不設定LDL-C和非HDL-C治療靶目標值3注重一級預防的總體風險評估4更新了他汀治療的安全性推薦StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.新指南，創(chuàng)新之處？1明確4類他汀獲益人群2不設定LDL-C和NCEPATPI

啟動藥物治療的最低閾值：

LDL-C≥160mg/dL最低LDL-C目標

<130mg/dL19881989199119901992Framingham心臟研究,MRFIT,飛他汀類藥物臨床終點研究NCEPATPIII啟動藥物治療的最低閾值：

LDL-C≥130mg/dL最低LDL-C目標：

<100mg/dL199819992001200020024S(1994)WOSCOPS(1995)CARE(1996)LIPID(1998)AFCAPS/TexCAPS(1998)MIRACL(2001)NKFKDOQI(2007)diabetes+CKD(1-4期)患者理想的

LDL-C目標：

<70mg/dLAHA/ACC(2006)LDL-C<70mg/dL是“合理的”ADA2005DM+CVD患者理想的LDL-C目標：<70mg/dLNCEPATPIII更新理想的

LDL-C目標：

<70mg/dL2003HPS(2002)PROSPER(2002)ALLHAT-LLT(2002)ASCOT-LLA(2003)HPSdiabetes(2003)CARDS(2004)20042005PROVEIT(2004)20072006TNT(2005)IDEAL(2005)NCEPATPII啟動藥物治療的最低閾值：LDL-C≥130mg/dL最低LDL-C目標：≤100mg/dL19931994199619951997Helsinki心臟研究,

影像學研究、薈萃分析降脂指南:更低LDL-C目標值的演變1601501401301201101009080706050LDL21NCEPATPI1988198919911990199NCEPATPIV啟動藥物治療的閾值:??更低的

LDL-C目標

??或更大的LDL-C降幅??20122013對新指南LDL-C目標值的猜測：

ATPIV？1601501401301201101009080706050LDL?22NCEPATPIV20122013對新指南LDL-C目標不設定LDL-C或非HDL-C目標值的原因

RCTs清楚地表明：降低ASCVD事件是來自于最大耐受劑量他汀強化治療，而不是逐步滴定到特定LDL-C或非HDL-C目標值2，不清楚更低的治療目標值與另一較高目標值相比，能獲得的ASCVD風險降低的幅度大小。3，為了實現(xiàn)特定的目標，可能有潛在的不利影響，如多藥聯(lián)合治療。目前證據(jù)表明：盡管該聯(lián)合治療可以進一步降低LDL-C，但未被證明能夠減少ASCVD事件。StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.不設定LDL-C或非HDL-C目標值的原因

RCTs清楚地表設定LDL-C或非HDL-C目標值的局限性（一）使用LDL-C目標值可能會導致有循證證據(jù)的他汀治療不足（減量、停藥、換成弱他?。ㄒ驗檫_標了，會導致有循證證據(jù)的他汀治療未達最佳劑量）或者在RCT未證明降低ASCVD事件的非他汀藥物的過度治療（依折麥布、貝特、煙酸）（為了達到某一特定靶標，加用無RCTs獲益證據(jù)的非他汀類藥物）StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.設定LDL-C或非HDL-C目標值的局限性（一）Stone設定LDL-C或非HDL-C目標值的局限性（二）“LDL-C達標值”的治療方法會使患者產生“像一個失敗者”的不必要的感覺場景一：許多LDL-C＞190mg/dL的家族性高膽固醇血癥患者無法達到LDL-C＜100mg/dL這個目標值，但是觀察性研究表明這些患者LDL-C下降＞50%就會有顯著的ASCVD事件降低場景二：糖尿病患者的LDL-C水平常常比無糖尿病患者的LDL-C水平更低，“目標值指導治療”常常會鼓勵醫(yī)生或患者使用比經RCT證明有效的劑量更低的他汀劑量，同時為升高較低的HDL-C或降低高水平TG而添加非他汀治療。然而，在伴有DM的ASCVD一級/二級預防中，均證明高強度他汀較中等強度他汀降低ASCVD事件更多。設定LDL-C或非HDL-C目標值的局限性（二）“LDL-CAIM-HIGH：

煙酸顯著提高HDL-C水平，但未帶來CV獲益入選3414例低HDL-C水平（<40mg/dl）的穩(wěn)定性CHD患者，給予辛伐他汀40-80mg/日，并根據(jù)需要給予依折麥布10mg/日，以使LDL-C水平維持在40-80mg/dl。患者隨機加用緩釋煙酸1500-2000mg/日或安慰劑，以評估煙酸能否降低CV殘余風險。累積主要終點事件患者百分比（%）血脂水平變化（mg/dl）：（基線和治療2年）HDL-C：35→42TG：164→122LDL-C：74→62煙酸+他汀安慰劑+他汀P=0.79主要終點：首次發(fā)生冠心病死亡、非致死MI、缺血性卒中、ACS住院或癥狀所致冠脈/腦血管重建NEnglJMed2011;365:2255-67.年AIM-HIGH：

煙酸顯著提高HDL-C水平，但未帶來CV以他汀為對照，盡管加用了其他調脂藥，

更多降低了LDL-C，但未能更多降低事件在25,673例試驗者中，他汀+煙酸組LDL-C降低了10

mg/dL，基于以前的研究，預計這種脂質的差異可能會轉化為減少10-15%的血管事件，但是未能更多降低事件隨訪時間LDL-C(mg/dL)HDL-C(mg/dL)TG(mg/dL)1-126-354-76-31平均水平-106-33(mmol/L)(-0.25)(0.16)-0.37HPS2-THRIVE（他汀+煙酸）

HPS2-THRIVECollaborativeGroup.EuropeanHeartJournal(2013)34,1279–1291以他汀為對照，盡管加用了其他調脂藥，

更多降低了LDL-C新指南，創(chuàng)新之處？1明確4類他汀獲益人群2不設定LDL-C和非HDL-C治療靶目標值3注重一級預防的總體風險評估4更新了他汀治療的安全性推薦StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.新指南，創(chuàng)新之處？1明確4類他汀獲益人群2不設定LDL-C和一級預防總體風險評估評估10年ASCVD風險使用新的匯集隊列風險方程適用于白人和黑人男性和女性更加精確地識別他汀治療的高風險人群關注那些最有可能從他汀治療中獲益的人群在無獲益的高風險人群中避免啟動他汀治療（心衰分級高的患者和透析患者）一級預防總體風險評估評估10年ASCVD風險一級預防的他汀治療啟動他汀治療的風險分層源于RCTs在啟動他汀治療前，醫(yī)生和患者應進行相關討論：ASCVD風險降低的獲益、潛在不良事件、藥物間相互作用及患者的選擇一級預防的他汀治療啟動他汀治療的風險分層源于RCTs新指南創(chuàng)新了ASCVD一級預防的風險評估手段/Cardiology/ASCVD/PooledCohort.aspx與Framingham風險評分相比，增加了種族和糖尿病StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.新指南創(chuàng)新了ASCVD一級預防的風險評估手段http://c一級預防的風險評估工具的創(chuàng)新與局限新的風險評估模式同時評估冠心病和卒中風險，評估的風險因素與Framingham評分相比增加了種族和糖尿病。新的ASCVD風險評估模式，旨在通過更精確地識別高風險他汀治療人群，使最有可能從他汀治療中獲益的人群得到合適的治療。但該評估模式是否適合亞裔人群仍需進一步探索。一級預防的風險評估工具的創(chuàng)新與局限新的風險評估模式同時評估冠新指南，創(chuàng)新之處？1明確4類他汀獲益人群2不設定LDL-C和非HDL-C治療靶目標值3注重一級預防的總體風險評估4更新了他汀治療的安全性推薦StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.新指南，創(chuàng)新之處？1明確4類他汀獲益人群2不設定LDL-C和新指南對他汀安全性的推薦RCTs&RCTs的薈萃分析常常確定重要安全性問題允許評估他汀治療的凈獲益ASCVD風險的降低vs.不良事件專家對他汀相關不良事件的管理進行了指導，包括肌肉癥狀建議使用其他信息，包括藥劑師提供的信息、處方信息&復雜病例藥物信息中心的信息新指南對他汀安全性的推薦RCTs&RCTs的薈萃分析常常血脂監(jiān)測管理的推薦RCT證據(jù)支持：開始他汀治療后4-12周進行第二次血脂檢查，此后每3個月-12個月評估一次LDL-C的監(jiān)測是為了觀察患者對藥物的依從性、對他汀生物反應的變異性一般來說，高強度他汀會從未經治療的基線水平平均降低LDL-C≥50%一般來說，中等強度他汀會從未經治療的基線水平平均降低LDL-C30%-50%血脂監(jiān)測管理的推薦RCT證據(jù)支持：開始他汀治療后4-12周進審視新指南，我們的思考結合國人經濟狀況、血脂水平特點，充實國人循證證據(jù)，更新中國自己的指南。不同種族的基因多態(tài)性可導致藥物在不同人群中的藥代動力學差異和安全性差異。如瑞舒伐他汀在亞裔人群的血藥濃度是西方白人的2倍，而阿托伐他汀則無人種差異。因此，新指南應對亞裔人群中的安全性問題予以考慮。審視新指南，我們的思考結合國人經濟狀況、血脂水平特點，充實國新指南的積極意義新指南強調對于病人進行整體評估，以病人為中心，以減少ASCVD事件為目的，而非僅關注LDL-C的降低及動脈粥樣硬化的減少新指南引領了治療理念的變革，貼近臨床，簡單易行，對明確獲益人群給與治療方案的推薦啟發(fā)臨床醫(yī)生重新審視降脂治療的策略RightPatients,RightStatin，RightDosage新指南的積極意義新指南強調對于病人進行整體評估，以病人為中心謝謝！謝謝！2013ACC/AHA降低成人動脈粥樣硬化性

心血管風險膽固醇治療指南

<臨床推薦部分解讀>講者單位2013ACC/AHA降低成人動脈粥樣硬化性

心血管風險新指南創(chuàng)新之處及臨床意義2關于指南的思考和期待33指南對ASCVD的定義31新指南創(chuàng)新之處及臨床意義2關于指南的思考和期待33指南對AS新指南以患者為中心，定義“ASCVD”臨床確診的ASCVD（動脈粥樣硬化性心血管疾?。┒x為：急性冠脈綜合征心肌梗死的病史穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛冠狀動脈或其他血管重建術動脈粥樣硬化源性的卒中或TIA（新增）動脈粥樣硬化源性周圍動脈疾?。ㄐ略觯㏒toneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.新指南以患者為中心，定義“ASCVD”臨床確診的ASCVD（新指南，創(chuàng)新之處？1明確4類他汀獲益人群2不設定LDL-C和非HDL-C治療靶目標值3注重一級預防的總體風險評估4更新了他汀治療的安全性推薦StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.新指南，創(chuàng)新之處？1明確4類他汀獲益人群2不設定LDL-C和新指南，創(chuàng)新之處？1明確4類他汀獲益人群2不設定LDL-C和非HDL-C治療靶目標值3注重一級預防的總體風險評估4更新了他汀治療的安全性推薦StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.新指南，創(chuàng)新之處？1明確4類他汀獲益人群2不設定LDL-C和新指南確定的4類他汀獲益人群臨床存在ASCVD者

（包括ACS；MI病史，穩(wěn)定或不穩(wěn)定性心絞痛；冠脈血管重建；動脈粥樣硬化源性卒中或TIA，外周動脈疾病或外周血管重建）原發(fā)性LDL–C升高≥190mg/dL者臨床無ASCVD的糖尿病，年齡40-75歲，LDL–C70-189mg/dL者臨床無ASCVD或糖尿病，LDL–C70-189mg/dL，且10年ASCVD風險≥7.5%者(匯集隊列風險方程，PooledCohortRiskEquations)StoneNJ,etal.JACC(2013),doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.新指南確定的4類他汀獲益人群臨床存在ASCVD者（包括AC4類他汀獲益人群治療方案推薦ASCVD他汀獲益人群健康生活方式是ASCVD預防的基石。在未接受降膽固醇藥物治療的個體中，年齡40-75歲，無臨床ASCVD或糖尿病，且LDL–C70-189mg/dL的個體，應每4-6年評估一次10年ASCVD風險臨床ASCVDLDL-C≥190mg/dl糖尿病1或2型40-75歲>21歲的成人且是他汀治療候選人高和中等強度他汀治療定義（參見表5）高強度降LDL-C≥50%的他汀日劑量中等強度降LDL-C30%-50%的他汀日劑量年齡≤75歲高強度他?。ㄈ绻贿m用換用中等強度他汀）年齡>75歲或不適用高強度他汀中等強度他汀高強度他?。ㄈ绻贿m用換用中等強度他?。┲械葟姸人≡u估10年ASCVD風險≥7.5%高強度他汀是是是是是是否否否IAIAIBIAIIaB4類他汀獲益人群治療方案推薦ASCVD他汀獲益人群臨床ASC4類他汀獲益人群（續(xù)）使用匯集隊列方程評估10年ASCVD風險IB10年ASCVD風險≥7.5%且年齡40-75歲其他他汀治療預防ASCVD的獲益不太清楚的人群某些個體使用他汀治療時，考慮其他影響ASCVD風險的因素、潛在ASCVD風險的獲益和不良事件、藥物間相互作用及患者的選擇中等-高強度他汀IA*10年ASCVD風險在線計算器是否StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.4類他汀獲益人群（續(xù)）使用匯集隊列方程IB10年ASCVD風不同他汀及劑量的治療強度推薦高強度他汀治療中等強度他汀治療低強度他汀治療LDL-C降幅≥50%的日劑量LDL-C降低30-50%的日劑量LDL-C降幅<30%的日劑量阿托伐他汀40-80mg瑞舒伐他汀20-40*mg阿托伐他汀10（20）mg瑞舒伐他?。?）10mg辛伐他汀20-40mg普伐他汀40（80）mg洛伐他汀40mg氟伐他汀XL80mg氟伐他汀40mgbid匹伐他汀2-4mg辛伐他汀10mg普伐他汀10-20mg洛伐他汀20mg氟伐他汀20-40mg匹伐他汀1mg*瑞舒伐他汀40mg劑量在中國未獲批準StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.不同他汀及劑量的治療強度推薦高強度他汀治療中等強度他汀治療低新指南推動治療模式的轉變—3R模式

新指南從LDL-C目標值到直接推薦有明確獲益證據(jù)的治療方案是更簡單、易操作的臨床實踐模式

對于四類他汀獲益人群，推薦大部分患者使用高強度他汀治療，目的是降低ASCVD事件，而不是降低LDL-C達到某個目標值或減少動脈粥樣硬化。RightPatients,RightStatin，RightDosage新指南推動治療模式的轉變—3R模式

新指南從LDL-C目標值臨床確診ASCVD者

啟動他汀治療流程（第1類他汀獲益人群）ASCVD患者，當前未使用他汀啟動他汀前的初始評估

空腹血脂ALTCK（如果存在指征）考慮評估其他影響他汀安全性的繼發(fā)原因或并發(fā)癥年齡≤75歲，無禁忌癥或不耐受史啟動高強度他汀治療啟動中等強度他汀治療年齡>75歲或他汀不耐受監(jiān)測他汀治療評估和治療實驗室異常參數(shù)TG≥500mg/dlLDL-C≥190mg/dl繼發(fā)原因如果原發(fā)，篩查家族性高膽固醇血癥3.原因不明的ALT>3XULNStoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.臨床確診ASCVD者

啟動他汀治療流程（第1類他汀獲益人群）ASCVD患者首選高強度他汀

主要源于阿托伐他汀的高質量RCT證據(jù)高強度他汀用于確診ASCVD患者的RCT證據(jù)阿托伐他汀瑞舒伐他汀ACSMIRACL（+）PROVEIT（+）——冠心病TNT（+）IDEAL（+）ALLIANCE(+)GREACE(+)——腦卒中SPARCL（+）——ASCVD患者首選高強度他汀

主要源于阿托伐他汀的高質量RC證據(jù)顯示，阿托伐他汀40-80mg

顯著降低ASCVD患者的心腦血管事件ACS穩(wěn)定性冠心病腦卒中PROVEITTNTALLIANCESPARCL阿托伐他汀80mg

vs普伐他汀40mg阿托伐他汀80mgvs阿托伐他汀10mg阿托伐他汀平均40.5mgvs常規(guī)治療阿托伐他汀80mgvs安慰劑16%P=0.005主要CV事件和死亡22%P<0.001主要CV事件25%P=0.02腦卒中17%P=0.02CV事件48%P=0.0002非致死性MI腦卒中主要冠脈事件16%P=0.0335%P=0.003證據(jù)顯示，阿托伐他汀40-80mg

顯著降低ASCVD患者的ASCVD一級預防人群

啟動他汀治療流程（第2-4類他汀獲益人群）無臨床ASCVD當前未使用降膽固醇藥物，啟動他汀前的初始評估

空腹血脂參數(shù)ALTHBA1c（如果糖尿病狀態(tài)未知）CK（如果是易感人群）考慮評估其他影響他汀安全性的繼發(fā)原因或并發(fā)癥屬于他汀獲益人群進行健康生活方式指導無糖尿病，40-75歲，LDL-C70-189mg/dl糖尿病且年齡40-75歲，或LDL-C

≥190mg/dl評估和治療實驗室異常參數(shù)TG≥500mg/dlLDL-C≥190mg/dl繼發(fā)原因如果原發(fā)，篩查家族性高膽固醇血癥3.原因不明的ALT>3XULN使用匯集隊列方程評估10年ASCVD風險是否StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.ASCVD一級預防人群

啟動他汀治療流程（第2-4類他汀獲益ASCVD一級預防人群

啟動他汀治療流程續(xù)（第2-4類他汀獲益人群）使用匯集隊列方程評估10年ASCVD風險10年ASCVD風險≥7.5%10年ASCVD風險5%-7.5%10年ASCVD風險<5%<40歲或>75歲，或LDL-C<190醫(yī)生和患者應進行討論：ASCVD風險降低的獲益不良事件藥物間相互作用患者的選擇個別患者需要考慮其他風險因素指導治療決策啟動他汀治療再次強調健康生活方式監(jiān)測他汀治療StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.ASCVD一級預防人群

啟動他汀治療流程續(xù)（第2-4類他汀獲第三類他汀獲益人群證據(jù)基礎：

CARDS：迄今唯一針對糖尿病患者的研究ColhounHM,BetteridgeDJ,DurringtonPN,etal.Lancet.2004;364:685-696.主要終點：首次發(fā)生主要冠脈事件的時間，包括急性冠心病死亡、非致死性心梗（包括無癥狀型心梗）、不穩(wěn)定性心絞痛、CABG或其它冠脈血管成形術、心臟驟停復蘇、腦卒中阿托伐他汀10mg/d顯著降低DM患者CV事件年安慰劑事件數(shù)127阿托伐他汀事件數(shù)83累積危險(%)051015012344.7537%P=0.001由于療效顯著，研究比預期提前2年結束第三類他汀獲益人群證據(jù)基礎：

CARDS：迄今唯一針對糖尿病亞組[mmol/L(mg/dL)]安慰劑n(%)阿托伐他汀n(%)HR(95%CI)LDL-C≥3.1(120)66(9.5)44(6.1)0.62(0.43,0.91)LDL-C<3.1(120)61(8.5)39(5.6)0.63(0.42,0.94)P=.96HDL-C≥1.35(54)62(8.4)36(5.2)0.59(0.39,0.89)HDL-C<1.35(54)65(9.6)47(6.4)0.66(0.45,0.95)P=.71TG≥1.7(150)67(9.6)40(5.5)0.56(0.38,0.82)TG<1.7(150)60(8.4)43(6.1)0.71(0.48,1.05)P=.40TC≥5.4(200)71(10.1)44(6.2)0.59(0.41,0.86)TC<5.4(200)56(7.9)39(5.5)0.67(0.45,1.01)P=..811.2阿托伐他汀更好

安慰劑更好CARDS：糖尿病患者使用阿托伐他汀普遍獲益，與基線LDL-C水平無關ColhounHM,BetteridgeDJ,DurringtonPN,etal.Lancet.2004;364:685-696.亞組[mmol/L(mg/dL)]安慰ASCVD患者一級預防證據(jù)：ASCOT研究高血壓年齡≥55歲男性微量白蛋白尿/蛋白尿吸煙家族CHD史血清TC:HDL-C≥62型糖尿病確認ECG異常LVH先前發(fā)生腦血管事件外周血管病病人伴危險因素(%)0102030405060708090100847761302724241413116100SeverPS,etal,Lancet.2003;361:1149-58入選高血壓伴≥3個CV危險因素的高風險人群ASCVD患者一級預防證據(jù)：ASCOT研究高血壓病人伴危險因卒中冠心病結果證實，阿托伐他汀10mg/d：

顯著降低一級預防高風險患者的冠心病和卒中36%27%降壓藥＋安慰劑3.0降壓藥＋阿托伐他汀P=0.0005P=0.0236降壓藥＋安慰劑2.4降壓藥＋阿托伐他汀事件累積發(fā)生率(%)冠心病事件卒中事件SeverPS,etal,Lancet.2003;361:1149-581.91.7卒中冠心病結果證實，阿托伐他汀10mg/d：

顯著降低一級預新指南，創(chuàng)新之處？1明確4類他汀獲益人群2不設定LDL-C和非HDL-C治療靶目標值3注重一級預防的總體風險評估4更新了他汀治療的安全性推薦StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.新指南，創(chuàng)新之處？1明確4類他汀獲益人群2不設定LDL-C和NCEPATPI

啟動藥物治療的最低閾值：

LDL-C≥160mg/dL最低LDL-C目標

<130mg/dL19881989199119901992Framingham心臟研究,MRFIT,飛他汀類藥物臨床終點研究NCEPATPIII啟動藥物治療的最低閾值：

LDL-C≥130mg/dL最低LDL-C目標：

<100mg/dL199819992001200020024S(1994)WOSCOPS(1995)CARE(1996)LIPID(1998)AFCAPS/TexCAPS(1998)MIRACL(2001)NKFKDOQI(2007)diabetes+CKD(1-4期)患者理想的

LDL-C目標：

<70mg/dLAHA/ACC(2006)LDL-C<70mg/dL是“合理的”ADA2005DM+CVD患者理想的LDL-C目標：<70mg/dLNCEPATPIII更新理想的

LDL-C目標：

<70mg/dL2003HPS(2002)PROSPER(2002)ALLHAT-LLT(2002)ASCOT-LLA(2003)HPSdiabetes(2003)CARDS(2004)20042005PROVEIT(2004)20072006TNT(2005)IDEAL(2005)NCEPATPII啟動藥物治療的最低閾值：LDL-C≥130mg/dL最低LDL-C目標：≤100mg/dL19931994199619951997Helsinki心臟研究,

影像學研究、薈萃分析降脂指南:更低LDL-C目標值的演變1601501401301201101009080706050LDL59NCEPATPI1988198919911990199NCEPATPIV啟動藥物治療的閾值:??更低的

LDL-C目標

??或更大的LDL-C降幅??20122013對新指南LDL-C目標值的猜測：

ATPIV？1601501401301201101009080706050LDL?60NCEPATPIV20122013對新指南LDL-C目標不設定LDL-C或非HDL-C目標值的原因

RCTs清楚地表明：降低ASCVD事件是來自于最大耐受劑量他汀強化治療，而不是逐步滴定到特定LDL-C或非HDL-C目標值2，不清楚更低的治療目標值與另一較高目標值相比，能獲得的ASCVD風險降低的幅度大小。3，為了實現(xiàn)特定的目標，可能有潛在的不利影響，如多藥聯(lián)合治療。目前證據(jù)表明：盡管該聯(lián)合治療可以進一步降低LDL-C，但未被證明能夠減少ASCVD事件。StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.不設定LDL-C或非HDL-C目標值的原因

RCTs清楚地表設定LDL-C或非HDL-C目標值的局限性（一）使用LDL-C目標值可能會導致有循證證據(jù)的他汀治療不足（減量、停藥、換成弱他?。ㄒ驗檫_標了，會導致有循證證據(jù)的他汀治療未達最佳劑量）或者在RCT未證明降低ASCVD事件的非他汀藥物的過度治療（依折麥布、貝特、煙酸）（為了達到某一特定靶標，加用無RCTs獲益證據(jù)的非他汀類藥物）StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.設定LDL-C或非HDL-C目標值的局限性（一）Stone設定LDL-C或非HDL-C目標值的局限性（二）“LDL-C達標值”的治療方法會使患者產生“像一個失敗者”的不必要的感覺場景一：許多LDL-C＞190mg/dL的家族性高膽固醇血癥患者無法達到LDL-C＜100mg/dL這個目標值，但是觀察性研究表明這些患者LDL-C下降＞50%就會有顯著的ASCVD事件降低場景二：糖尿病患者的LDL-C水平常常比無糖尿病患者的LDL-C水平更低，“目標值指導治療”常常會鼓勵醫(yī)生或患者使用比經RCT證明有效的劑量更低的他汀劑量，同時為升高較低的HDL-C或降低高水平TG而添加非他汀治療。然而，在伴有DM的ASCVD一級/二級預防中，均證明高強度他汀較中等強度他汀降低ASCVD事件更多。設定LDL-C或非HDL-C目標值的局限性（二）“LDL-CAIM-HIGH：

煙酸顯著提高HDL-C水平，但未帶來CV獲益入選3414例低HDL-C水平（<40mg/dl）的穩(wěn)定性CHD患者，給予辛伐他汀40-80mg/日，并根據(jù)需要給予依折麥布10mg/日，以使LDL-C水平維持在40-80mg/dl。患者隨機加用緩釋煙酸1500-2000mg/日或安慰劑，以評估煙酸能否降低CV殘余風險。累積主要終點事件患者百分比（%）血脂水平變化（mg/dl）：（基線和治療2年）HDL-C：35→42TG：164→122LDL-C：74→62煙酸+他汀安慰劑+他汀P=0.79主要終點：首次發(fā)生冠心病死亡、非致死MI、缺血性卒中、ACS住院或癥狀所致冠脈/腦血管重建NEnglJMed2011;365:2255-67.年AIM-HIGH：

煙酸顯著提高HDL-C水平，但未帶來CV以他汀為對照，盡管加用了其他調脂藥，

更多降低了LDL-C，但未能更多降低事件在25,673例