腦血管疾病定稿

第十章神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理

第五節(jié)腦血管疾病

內(nèi)科護(hù)理學(xué)教研室徐艷第一頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。腦血管疾病的概述

第二頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。教學(xué)目標(biāo)第三頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。一、概念腦血管疾病（cerebralvasculardiseases，CVD）在腦血管病變或血流障礙基礎(chǔ)上發(fā)生的局限性或彌漫性腦功能障礙。腦卒中（stroke）急性起病，由于腦局部血液循環(huán)障礙所導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損綜合征，癥狀持續(xù)時(shí)間至少24小時(shí)以上，包括腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。短暫性腦缺血發(fā)作（transientischemicattack，TIA）腦缺血癥狀持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，最多不超過(guò)24小時(shí)，且無(wú)CT或MRI顯示的結(jié)構(gòu)性改變。第四頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。背景美國(guó)每45秒就有一個(gè)腦卒中新發(fā)或復(fù)發(fā)病例中國(guó)每年約有250萬(wàn)新發(fā)病例其中因腦卒中死亡人數(shù)150萬(wàn)腦卒中死亡率占所有疾病10%致殘率達(dá)：50-70%復(fù)發(fā)率：14-17%認(rèn)知障礙發(fā)生率：50-75%腦卒中腦卒中是人類健康的第一殺手全球每6個(gè)人中有1人可能在一生中罹患腦卒中每6秒鐘就有1人死于腦卒中每6秒鐘就有1人因卒中永久致殘第五頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。二、流行病學(xué)高發(fā)病率：我國(guó)年發(fā)病率城市：219/10萬(wàn)農(nóng)村：185/10萬(wàn)高死亡率：我國(guó)年死亡率城市：116/10萬(wàn)農(nóng)村：142/10萬(wàn)高致殘率：約3/4不同程度的喪失勞動(dòng)能力，其中，重度致殘者約占40%第六頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。我國(guó)：北方高于南方、西部高于東部，且寒冷季節(jié)發(fā)病率高；男：女=（1.3～1.7）：1腦卒中的發(fā)病率、死亡率和患病率與年齡成正相關(guān)，75歲以上者發(fā)病率是45～54歲組的5～8倍社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、職業(yè)和種族等，均與腦血管疾病的發(fā)病有關(guān)二、流行病學(xué)第七頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。三、腦血管疾病的分類依據(jù)癥狀持續(xù)時(shí)間短暫性腦缺血發(fā)作、腦卒中依據(jù)病理性質(zhì)缺血性卒中、出血性卒中依據(jù)發(fā)病急緩急性腦血管疾病、慢性腦血管疾病第八頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。四、腦的血液循環(huán)1.腦的血液供應(yīng)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)--供應(yīng)眼部和大腦半球前3/5部分的血液椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)--供應(yīng)小腦、腦干和大腦半球后2/5部分的血液（前循環(huán)）（后循環(huán)）腦底動(dòng)脈環(huán)（cirleofWillis)第九頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。

腦部動(dòng)脈分支示意圖

第十頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。第十一頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。第十二頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。2.腦血流量的調(diào)節(jié)正常成人腦重1500g，僅占體重的2%～3%；腦血流量為800～1000ml/min，占每分心搏出量的20%；腦組織幾乎無(wú)葡萄糖和氧的儲(chǔ)備，對(duì)缺血缺氧性損害十分敏感；腦組織血供完全中斷，2分鐘內(nèi)腦電活動(dòng)停止，5分鐘后腦組織出現(xiàn)不可逆性損傷。四、腦的血液循環(huán)第十三頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。2.腦血流量的調(diào)節(jié)腦血流量與腦灌注壓成正比，與腦血管阻力成反比；腦血管具有自動(dòng)調(diào)節(jié)能力；與腦血流量的自動(dòng)調(diào)節(jié)有關(guān)的因素包括腦灌注壓、腦血管阻力、化學(xué)和神經(jīng)因素和血液黏滯度等。四、腦的血液循環(huán)第十四頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。五、腦血管疾病的病因1．血管壁病變：高血壓性動(dòng)脈硬化和動(dòng)脈粥樣硬化最常見(jiàn)2．血液流變學(xué)及血液成分異常：血液黏滯度增高、

凝血機(jī)制異常3．心臟病和血流動(dòng)力學(xué)異常：血壓波動(dòng)、心臟病變4．其他：頸椎壓迫、顱外栓子第十五頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。六、腦血管疾病的危險(xiǎn)因素第十六頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。糖尿病卒中高血壓高鹽飲食心臟病高同型半胱氨酸血癥超重高血脂吸煙感染腦卒中史酗酒體力活動(dòng)少可干預(yù)的危險(xiǎn)因素第十七頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。七、腦血管疾病的預(yù)防1.一級(jí)預(yù)防指發(fā)病前的預(yù)防。對(duì)有卒中傾向，尚無(wú)卒中病史的個(gè)體，通過(guò)早期改變不健康的生活方式，積極主動(dòng)地控制各種危險(xiǎn)因素，達(dá)到使腦血管病不發(fā)生或推遲發(fā)生的目的。第十八頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。一級(jí)預(yù)防的措施第十九頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。2.二級(jí)預(yù)防

針對(duì)發(fā)生過(guò)一次或多次腦卒中的病人，通過(guò)尋找卒中事件發(fā)生的原因，對(duì)所有可干預(yù)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行治療，以達(dá)到預(yù)防或降低再次發(fā)生卒中的危險(xiǎn)，減輕殘疾程度。七、腦血管疾病的預(yù)防第二十頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。二級(jí)預(yù)防的措施加強(qiáng)宣傳教育，腦血管病重在預(yù)防！第二十一頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。短暫性腦缺血發(fā)作

（transientischemicattacke，TIA）

第二十二頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。教學(xué)目標(biāo)第二十三頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。一、概述1.短暫性腦缺血發(fā)作（transientischemicattack,TIA）是由顱內(nèi)動(dòng)脈病變致腦動(dòng)脈一過(guò)性供血不足引起的短暫性、局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙；表現(xiàn)為供血區(qū)神經(jīng)功能缺失的癥狀和體征。癥狀持續(xù)10-15min，多在1h內(nèi)恢復(fù)，最長(zhǎng)不超過(guò)24h，無(wú)遺留癥狀，影像學(xué)無(wú)表現(xiàn)，反復(fù)發(fā)作是缺血性腦卒中最重要的危險(xiǎn)因素。第二十四頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。二、病因和發(fā)病機(jī)制微栓塞腦血管狹窄或痙攣其他1.血流動(dòng)力學(xué)改變：腦動(dòng)脈粥樣硬化或管腔狹窄基礎(chǔ)上，血壓波動(dòng)引起腦缺血；血液有形成分堆積、高凝狀態(tài)等淤積引起腦缺血發(fā)作；此種發(fā)作頻繁，但癥狀較輕，多不超過(guò)10min。2.微栓塞：脫落的栓子堵塞顱內(nèi)血管腦缺血發(fā)作微栓子崩解或移動(dòng)癥狀消失第二十五頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。二、病因和發(fā)病機(jī)制3、腦血管狹窄或痙攣：腦血管粥樣硬化血管管腔狹窄腦缺血發(fā)作；腦血管受壓迫或各種刺激腦血管痙攣一過(guò)性缺血發(fā)作4、其他：顱內(nèi)動(dòng)脈炎、無(wú)名動(dòng)脈和鎖骨下動(dòng)脈閉塞，上肢活動(dòng)引起鎖骨下動(dòng)脈盜血第二十六頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。三、臨床表現(xiàn)1.第二十七頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。三、臨床表現(xiàn)2.不同動(dòng)脈系統(tǒng)TIA表現(xiàn)各異：動(dòng)脈系統(tǒng)名稱常見(jiàn)癥狀特征性癥狀可能出現(xiàn)的癥狀頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)病灶對(duì)側(cè)發(fā)作性肢體單癱、偏癱、面癱、單肢或偏身麻木病變側(cè)單眼一過(guò)性黑蒙或失明、對(duì)側(cè)偏癱及感覺(jué)障礙，失語(yǔ)病灶對(duì)側(cè)同向性偏盲椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)眩暈、惡心和嘔吐、平衡失調(diào)跌倒發(fā)作短暫性全面遺忘癥吞咽障礙構(gòu)音不清共濟(jì)失調(diào)交叉性癱瘓第二十八頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1.影像學(xué)：MRA可見(jiàn)顱內(nèi)血管狹窄；DSA可明確狹窄程度；發(fā)作時(shí)彌散加權(quán)MRI和PET可見(jiàn)片狀缺血區(qū)2.TCD：可見(jiàn)動(dòng)脈狹窄，粥樣硬化斑等3.其他：血常規(guī)、血流變、血脂、血糖、同型半胱氨酸等，有助于發(fā)現(xiàn)病因第二十九頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。四、診斷要點(diǎn)主要依靠病史：中老年人突然出現(xiàn)局灶性腦損害癥狀或體征并在24小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù)者，應(yīng)考慮TIA可能第三十頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。五、治療要點(diǎn)TIA是卒中的高危因素，需積極進(jìn)行治療。治療目的是消除病因，減少及預(yù)防復(fù)發(fā)，保護(hù)腦功能關(guān)鍵！第三十一頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。抗血小板聚集藥物第三十二頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。五、治療要點(diǎn)TIA是卒中的高危因素，需積極進(jìn)行治療。治療目的是消除病因，減少及預(yù)防復(fù)發(fā)，保護(hù)腦功能關(guān)鍵！第三十三頁(yè)，共一百五十二頁(yè)?？鼓幬?.不作為T(mén)IA的常規(guī)治療2.發(fā)作頻繁、發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)、癥狀逐漸加重且無(wú)出血傾向和嚴(yán)重高血壓、肝腎疾病、消化性潰瘍者可行3.常用藥物：肝素（靜滴）、低分子肝素（皮下注射）、華法林（口服）4、抗凝標(biāo)準(zhǔn)：凝血活酶時(shí)間（APTT）控制在治療前倍第三十四頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。五、治療要點(diǎn)TIA是卒中的高危因素，需積極進(jìn)行治療。治療目的是消除病因，減少及預(yù)防復(fù)發(fā)，保護(hù)腦功能關(guān)鍵！第三十五頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。鈣拮抗劑和中藥鈣拮抗劑：能防止血管痙攣，增加血流量，改善循環(huán)；常用尼莫地平或鹽酸氟桂利嗪中醫(yī)中藥：常用藥物有川芎、丹參、紅花、三七等第三十六頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。六、常用護(hù)理診斷/問(wèn)題、措施及依據(jù)P:有跌倒的危險(xiǎn)：與突發(fā)眩暈、平衡失調(diào)和一過(guò)性失明有關(guān)O:1.安全護(hù)理：防止跌倒和外傷2.用藥護(hù)理：正確服藥、告知藥物作用及副反應(yīng)3.病情觀察：觀察發(fā)作情況，有無(wú)腦梗死發(fā)生第三十七頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。七、其他護(hù)理診斷/問(wèn)題、措施及依據(jù)潛在并發(fā)癥：腦卒中知識(shí)缺乏：缺乏疾病的防治知識(shí)第三十八頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。八、健康指導(dǎo)1.疾病預(yù)防指導(dǎo)：戒煙限酒合理飲食：低鹽、低脂、足量蛋白質(zhì)和豐富維生素控制體重，保持心態(tài)平衡，情緒穩(wěn)定第三十九頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。八、健康指導(dǎo)2.疾病知識(shí)指導(dǎo)第四十頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。九、預(yù)后TIA病人發(fā)生腦卒中概率明顯高于一般人一次TIA發(fā)生后發(fā)生腦卒中幾率：1月內(nèi)4-8%；1年內(nèi)12-13%；5年內(nèi)24-29%

發(fā)生卒中較正常人群1年內(nèi)高13-16倍，5年內(nèi)7倍表現(xiàn)為大腦半球癥狀的TIA和伴有頸動(dòng)脈狹窄病人70%預(yù)后不佳椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)發(fā)生腦梗死較少

第四十一頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。腦梗死

（cerebralinfarction，CI）

第四十二頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。教學(xué)目標(biāo)第四十三頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。一、概念腦梗死（cerebralinfarction，CI）又稱缺血性腦卒中（cerebralischemicstroke）指各種原因引起腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織缺血性壞死或軟化。占全部腦卒中的60%～80%。臨床最常見(jiàn)類型為腦血栓形成和腦栓塞。第四十四頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。

動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死（atheroscleroticthromboticcerebralinfarction）在腦動(dòng)脈粥樣硬化等動(dòng)脈壁病變的基礎(chǔ)上，腦動(dòng)脈主干或分支管腔狹窄、閉塞或形成血栓，造成該動(dòng)脈供血區(qū)局部腦組織血流中斷而發(fā)生缺血、缺氧性壞死，引起偏癱、失語(yǔ)等相應(yīng)的神經(jīng)癥狀和體征。

是最常見(jiàn)的腦血管疾病，也是腦梗死最常見(jiàn)的臨床類型，約占全部腦梗死的60%。

腦血栓形成（cerebralthrombosis，CT）第四十五頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。二、病因1．腦動(dòng)脈粥樣硬化2．腦動(dòng)脈炎3．其他真性紅細(xì)胞增多癥、血小板增多癥、彌散性血管內(nèi)凝血、腦淀粉樣血管病、顱內(nèi)外夾層動(dòng)脈瘤等。第四十六頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。三、發(fā)病機(jī)制第四十七頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。四、臨床表現(xiàn)---臨床特點(diǎn)多見(jiàn)于50歲以上有動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、高血脂、糖尿病者。IschemiccorePenumbra缺血半暗帶安靜或休息狀態(tài)發(fā)病，部分病人發(fā)病前有肢體麻木、無(wú)力等前驅(qū)癥狀或TIA發(fā)作。起病緩慢，癥狀多在發(fā)病后10小時(shí)或1～2天達(dá)高峰。以偏癱、失語(yǔ)、偏身感覺(jué)障礙和共濟(jì)失調(diào)等局灶定位癥狀為主。部分病人可有頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等全腦癥狀。第四十八頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。四、臨床表現(xiàn)---臨床類型1.完全型起病后6小時(shí)內(nèi)病情達(dá)高峰，病情重，表現(xiàn)為一側(cè)肢體完全癱瘓甚至昏迷。2.進(jìn)展型發(fā)病后癥狀在48小時(shí)內(nèi)逐漸進(jìn)展或呈階梯式加重。3.緩慢進(jìn)展型起病2周后癥狀仍逐漸發(fā)展。多見(jiàn)于頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段血栓形成，與全身或局部因素所致腦灌注減少有關(guān)。第四十九頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。4.可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失癥狀和體征持續(xù)時(shí)間超過(guò)24小時(shí)，但在1~3周內(nèi)完全恢復(fù)，不留任何后遺癥?？赡芘c缺血未導(dǎo)致不可逆的神經(jīng)細(xì)胞損害，側(cè)支循環(huán)迅速而充分地代償，發(fā)生的血栓不牢固，伴發(fā)的血管痙攣及時(shí)解除等有關(guān)。四、臨床表現(xiàn)---臨床類型第五十頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1.血液檢查包括血常規(guī)、血流變、血糖、血脂、腎功能、凝血功能有助于發(fā)現(xiàn)腦梗死危險(xiǎn)因素和病因2.影像學(xué)檢查頭顱CT、MRI、血管造影可顯示腦梗死的部位、范圍、血管分布3.TCD第五十一頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。正常頭顱CT第五十二頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。腦梗死后頭顱CT第五十三頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。六、診斷要點(diǎn)中、老年病人，存在動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、高血糖等腦卒中的危險(xiǎn)因素靜息狀態(tài)下或睡眠中起病，病前有反復(fù)的TIA發(fā)作史偏癱、失語(yǔ)、感覺(jué)障礙等局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征在數(shù)小時(shí)或數(shù)日內(nèi)達(dá)高峰，多無(wú)意識(shí)障礙結(jié)合CT或MRI可明確診斷。第五十四頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。七、治療要點(diǎn)卒中病人應(yīng)收入卒中單元治療原則：超早期、個(gè)體化和整體化急性期治療恢復(fù)期治療第五十五頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。（一）急性期治療早期溶栓在發(fā)病后6小時(shí)以內(nèi)進(jìn)行溶栓（rt-PA，UK）調(diào)整血壓急性期應(yīng)維持病人血壓于較平時(shí)稍高水平防治腦水腫高顱壓征象時(shí)，應(yīng)用藥物（呋塞米、20%甘露醇）控制血糖第五十六頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。抗血小板聚集抗凝治療常用藥物包括肝素、低分子肝素和華法林腦保護(hù)治療高壓氧艙治療中醫(yī)中藥治療丹參、川芎嗪、三七、葛根素、銀杏葉制劑等（一）急性期治療第五十七頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。10.外科或介入治療開(kāi)顱降壓術(shù)，部分腦組織切除術(shù),腦室引流頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)，血管成形術(shù)，血管內(nèi)支架置入術(shù)11.早期康復(fù)治療良肢位的擺放加強(qiáng)呼吸道管理和皮膚的管理進(jìn)行肢體被動(dòng)或主動(dòng)運(yùn)動(dòng)（一）急性期治療第五十八頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。（二）恢復(fù)期治療進(jìn)入恢復(fù)期后，病人的患側(cè)肢體由遲緩性癱瘓逐漸進(jìn)入痙攣性癱瘓。1.繼續(xù)穩(wěn)定病情2.康復(fù)治療物理療法、針灸言語(yǔ)訓(xùn)練、認(rèn)知訓(xùn)練、吞咽功能訓(xùn)練合理使用各種支具第五十九頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。八、護(hù)理護(hù)理評(píng)估常用護(hù)理診斷/問(wèn)題目標(biāo)其他護(hù)理診斷/問(wèn)題評(píng)價(jià)護(hù)理措施及依據(jù)健康指導(dǎo)第六十頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。（一）護(hù)理評(píng)估1．病史2．身體評(píng)估3．實(shí)驗(yàn)室及其他檢查第六十一頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。病史1（1）病因和危險(xiǎn)因素（2）起病情況和臨床表現(xiàn)（3）心理-社會(huì)狀況（一）護(hù)理評(píng)估第六十二頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。（1）生命體征：BP、P、R、T（2）意識(shí)狀態(tài)：意識(shí)狀態(tài)、類型及嚴(yán)重程度（3）頭頸部檢查：瞳孔、視野、眼球、面部表情、聽(tīng)力、吞咽等（4）四肢脊柱檢查：肢體活動(dòng)、步態(tài)、四肢肌力、肌張力、皮膚、括約肌身體評(píng)估2（一）護(hù)理評(píng)估第六十三頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。分級(jí)臨床表現(xiàn)0級(jí)肌肉無(wú)任何收縮（完全癱瘓）。1級(jí)肌肉可輕微收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作（不能活動(dòng)關(guān)節(jié)）。2級(jí)肌肉收縮可引起關(guān)節(jié)活動(dòng)，但不能抵抗地心引力，即無(wú)能抬起。3級(jí)肢體能抵抗重力離開(kāi)床面，但不能抵抗阻力。4級(jí)肢體能作抗阻力動(dòng)作，但未達(dá)到正常。5級(jí)正常肌力。肌力分級(jí)第六十四頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。第六十五頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。第六十六頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。第六十七頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。（1）血液檢查（2）影像學(xué)檢查（3）TCD實(shí)驗(yàn)室及其他檢查3（一）護(hù)理評(píng)估第六十八頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。（二）常用護(hù)理診斷/問(wèn)題1．軀體活動(dòng)障礙與運(yùn)動(dòng)中樞損害致肢體癱瘓有關(guān)。2．語(yǔ)言溝通障礙與語(yǔ)言中樞損害有關(guān)。3．吞咽障礙與意識(shí)障礙或延髓麻痹有關(guān)。第六十九頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。（三）目標(biāo)1．病人能掌握肢體功能鍛煉的方法并主動(dòng)配合進(jìn)行肢體功能的康復(fù)訓(xùn)練，軀體活動(dòng)能力逐步增強(qiáng)。2．能采取有效的溝通方式表達(dá)自己的需求，能掌握語(yǔ)言功能訓(xùn)練的方法并主動(dòng)配合康復(fù)活動(dòng)，語(yǔ)言表達(dá)能力逐步增強(qiáng)。3．能掌握恰當(dāng)?shù)倪M(jìn)食方法，并主動(dòng)配合進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，營(yíng)養(yǎng)需要得到滿足，吞咽功能逐漸恢復(fù)。第七十頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。（四）護(hù)理措施及依據(jù)---軀體活動(dòng)障礙1.生活、安全護(hù)理生活護(hù)理：舒適臥位、床單位整潔、皮膚護(hù)理、大小便護(hù)理、飲食護(hù)理、口腔護(hù)理等。安全護(hù)理：防止墜床或跌倒、保護(hù)性床欄、建立“無(wú)障礙通道”、地面干燥防濕防滑第七十一頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。病房走道扶手保護(hù)性床欄第七十二頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。2.康復(fù)護(hù)理

早期康復(fù)干預(yù)：早期康復(fù)有助于抑制和減輕肢體痙攣?zhàn)藙?shì)的出現(xiàn)與發(fā)展，能預(yù)防并發(fā)癥、促進(jìn)康復(fù)、減輕致殘程度和提高生活質(zhì)量。（四）護(hù)理措施及依據(jù)---軀體活動(dòng)障礙第七十三頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。良肢位的擺放仰臥位患側(cè)臥位健側(cè)臥位第七十四頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。床上坐姿第七十五頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。上肢關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)第七十六頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。下肢關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)第七十七頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。床上翻身訓(xùn)練向患側(cè)翻身向健側(cè)翻身第七十八頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。臥位到坐位第七十九頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。把健側(cè)腿放在患側(cè)下，帶動(dòng)患側(cè)到床邊把較強(qiáng)的手放至床的另一邊來(lái)推動(dòng)上身起床雙腳移至床邊。用較強(qiáng)的手來(lái)幫助身體坐立12435678第八十頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。墊上運(yùn)動(dòng)跪姿下，雙肘支撐爬的姿勢(shì)下，用患側(cè)的手來(lái)支撐雙手支撐，使身體向前移動(dòng)雙手交叉握緊，用跪姿走路第八十一頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。橋式運(yùn)動(dòng)第八十二頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。多媒體運(yùn)動(dòng)跟隨訓(xùn)練

第八十三頁(yè)，共一百五十二頁(yè)?？祻?fù)訓(xùn)練室站立訓(xùn)練第八十四頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。3.心理護(hù)理關(guān)心、尊重病人，鼓勵(lì)其表達(dá)自己的感受多與病人和家屬溝通（四）護(hù)理措施及依據(jù)---軀體活動(dòng)障礙第八十五頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。4.用藥護(hù)理（1）溶栓和抗凝藥物：嚴(yán)格掌握藥物劑量，監(jiān)測(cè)BT、PT、APTT，觀察有無(wú)黑便、牙齦出血、皮膚瘀點(diǎn)瘀斑等出血表現(xiàn)；觀察有無(wú)并發(fā)顱內(nèi)出血；觀察有無(wú)栓子脫落所致其他部位栓塞的表現(xiàn)。（2）甘露醇：監(jiān)測(cè)尿量及尿液顏色；有無(wú)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等低顱壓綜合征的表現(xiàn)。

（四）護(hù)理措施及依據(jù)---軀體活動(dòng)障礙第八十六頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。1.溝通方法指導(dǎo)提問(wèn)簡(jiǎn)單的問(wèn)題，借助卡片、筆、本、圖片、表情或手勢(shì)溝通安靜的語(yǔ)言交流環(huán)境，關(guān)心、體貼，緩慢、耐心等。2.語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練

肌群運(yùn)動(dòng)、發(fā)音、復(fù)述、命名訓(xùn)練等由少到多、由易到難、由簡(jiǎn)單到復(fù)雜原則，循序漸進(jìn)。（四）護(hù)理措施及依據(jù)---語(yǔ)言溝通障礙第八十七頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練鼓腮吹吸訓(xùn)練舔舌語(yǔ)言訓(xùn)練(肌群運(yùn)動(dòng)）第八十八頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。（四）護(hù)理措施及依據(jù)---吞咽障礙1.病情評(píng)估吞咽困難持續(xù)的時(shí)間和發(fā)生頻度觀察病人能否經(jīng)口進(jìn)食及進(jìn)食類型（固體、流質(zhì)、半流質(zhì)）、進(jìn)食量和進(jìn)食速度飲水時(shí)有無(wú)嗆咳評(píng)估病人吞咽功能第八十九頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。2.飲食護(hù)理體位選擇能坐者坐位進(jìn)食，頭略前屈不能坐起者將床頭搖起30°，頭下墊枕頭部前屈食物選擇食物柔軟、密度與性狀均一；不易松散有一定黏度；能夠變形；不易粘在黏膜上。吞咽方法選擇空吞咽和吞咽食物交替進(jìn)行；側(cè)方吞咽：吞咽時(shí)頭側(cè)向健側(cè)肩部；點(diǎn)頭樣吞咽；不能吞咽的病人給予鼻飼飲食。（四）護(hù)理措施及依據(jù)---吞咽障礙第九十頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。體位選擇

能坐起者，在坐位姿勢(shì)進(jìn)食；不能坐起者，取30°臥位，頭部前屈。禁忌平躺體位喂食。第九十一頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。3.防止窒息

進(jìn)食前應(yīng)注意休息；保持進(jìn)餐環(huán)境的安靜、舒適；減少進(jìn)餐時(shí)環(huán)境中分散注意力的干擾因素（四）護(hù)理措施及依據(jù)---吞咽障礙第九十二頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。吞咽訓(xùn)練第九十三頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。吞咽訓(xùn)練第九十四頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。（五）評(píng)價(jià)1．病人掌握了肢體功能鍛煉的方法并在醫(yī)護(hù)人員和家屬協(xié)助下主動(dòng)活動(dòng)，肌力增強(qiáng)，生活自理能力提高，無(wú)壓瘡和墜積性肺炎等并發(fā)癥。

2．能通過(guò)非語(yǔ)言溝通表達(dá)自己的需求，主動(dòng)進(jìn)行語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練，語(yǔ)言表達(dá)能力增強(qiáng)。

3．掌握正確進(jìn)食或鼻飼方法，吞咽功能逐漸恢復(fù)，未發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良、誤吸、窒息等并發(fā)癥。第九十五頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。（六）其他護(hù)理診斷/問(wèn)題1．有失用綜合征的危險(xiǎn)與意識(shí)障礙、偏癱所致長(zhǎng)期臥床有關(guān)。2．焦慮/抑郁與癱瘓、失語(yǔ)、缺少社會(huì)支持及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。3．知識(shí)缺乏：缺乏疾病治療、護(hù)理、康復(fù)和預(yù)防復(fù)發(fā)的相關(guān)知識(shí)。第九十六頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。九、健康指導(dǎo)1．疾病預(yù)防指導(dǎo)飲食指導(dǎo)、生活指導(dǎo)等。2．疾病知識(shí)指導(dǎo)用藥指導(dǎo)3.康復(fù)指導(dǎo)4.鼓勵(lì)生活自理第九十七頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。十、預(yù)后急性期病死率約為10%，致殘率達(dá)＞50%；存活者中＞40%可復(fù)發(fā)，且復(fù)發(fā)次數(shù)越多，病死率和致殘率越高。影響預(yù)后的因素：神經(jīng)功能缺損的嚴(yán)重程度、年齡、病因等。第九十八頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。腦栓塞

(cerebralembolism)第九十九頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。一、概念腦栓塞是指血液中的各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，導(dǎo)致血管腔急性閉塞，引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血性壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征。占腦梗死的15-20%腦栓塞患病率為13/10萬(wàn)，年發(fā)病率為6/10萬(wàn)病原不消除即可能復(fù)發(fā)，2/3發(fā)生在第一次發(fā)病后一年內(nèi)第一百頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。二、病因和發(fā)病機(jī)制根據(jù)栓子來(lái)源分為三類：第一百零一頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。二、病因和發(fā)病機(jī)制1.病理改變與腦血栓形成基本相同2.腦動(dòng)脈突然阻塞腦血管痙攣加重腦缺血，且無(wú)充足時(shí)間建立側(cè)支循環(huán)，所以范圍更大3.分型：缺血性、出血性（最常見(jiàn)）、混合型4、出血性梗死占30-50%：栓子破裂移向遠(yuǎn)端血流從栓塞受傷血管溢出腦組織缺血缺氧功能障礙第一百零二頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。三、臨床表現(xiàn)1.發(fā)病年齡任：何年齡均可發(fā)病，風(fēng)心病青壯發(fā)??；中老年發(fā)病常見(jiàn)冠心病及動(dòng)脈粥樣硬化2.安靜時(shí)及活動(dòng)時(shí)均可發(fā)病3.以偏癱、失語(yǔ)等局灶癥狀為主要表現(xiàn)4.多有導(dǎo)致栓塞的原發(fā)病和同時(shí)并發(fā)腦外栓塞的表現(xiàn).第一百零三頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。三、臨床表現(xiàn)1.與腦血栓形成相比，易發(fā)生多發(fā)性梗死，易復(fù)發(fā)和出血，病情波動(dòng)大，初始癥狀嚴(yán)重2.如血管再通，臨床癥狀看可迅速緩解3.如并發(fā)出血，臨床癥狀急劇惡化4.如栓塞再發(fā)，臨床癥狀可再次加重5.去除病因，否則，反復(fù)發(fā)作，病情危重第一百零四頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1.頭顱CT：栓塞發(fā)病后24-48小時(shí)呈低密度影像，出血見(jiàn)高密度影像2.腦脊液：大面積梗死腦脊液壓力增高；心內(nèi)膜炎可見(jiàn)細(xì)菌栓子；脂肪栓塞可見(jiàn)脂肪球，出血性梗死可見(jiàn)血性腦脊液或鏡檢紅細(xì)胞3..其他：根據(jù)臨床癥狀選擇相應(yīng)檢查化驗(yàn)第一百零五頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。五、診斷要點(diǎn)1.病史：既往有風(fēng)心、房顫、大動(dòng)脈粥樣硬化、嚴(yán)重骨折等病史2.突發(fā)神經(jīng)功能缺損，癥狀在數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)到達(dá)高峰3.頭顱CT和MRI可確定栓塞部位第一百零六頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。五、治療要點(diǎn)包括腦栓塞和原發(fā)病的治療1.腦栓塞治療：溶栓，減少栓子脫落風(fēng)險(xiǎn)2.原發(fā)病治療：消除栓子來(lái)源，防止復(fù)發(fā)3.抗凝和血小板聚集治療4.如有出血性梗死，立即停用溶栓、抗凝和抗血小板聚集藥物，防止出血加重第一百零七頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。五、常用護(hù)理診斷/問(wèn)題、措施及依據(jù)見(jiàn)腦血栓形成第一百零八頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。六、預(yù)后與被栓塞血管大小、部位、栓子數(shù)量有關(guān)急性期病死率5-15%，多死于腦疝、肺部感染和心力衰竭心梗所致預(yù)后差，多留后遺癥易復(fù)發(fā)，10-20%病人在10天內(nèi)發(fā)生二次栓塞，復(fù)發(fā)者病死率高第一百零九頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。腦出血

(intracerebralhemorrhage，ICH)第一百一十頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。一、概念

腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，也稱自發(fā)性腦出血，占急性腦血管病的20%～30%。

-年發(fā)病率為（60～80）/10萬(wàn)人

-急性期病死率為30%～40%

-是病死率最高的腦卒中類型。80%為大腦半球出血，腦干和小腦出血約占20%。第一百一十一頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。二、病因高血壓合并細(xì)、小動(dòng)脈硬化腦動(dòng)脈粥樣硬化顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈畸形腦動(dòng)脈炎血液病梗死后出血腦淀粉樣血管病腦底異常血管網(wǎng)病

第一百一十二頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。三、發(fā)病機(jī)制基礎(chǔ)病變：高血壓和腦血管病變外加因素：用力和情緒改變

腦內(nèi)小動(dòng)脈外膜不發(fā)達(dá)、無(wú)外彈力層、中層肌細(xì)胞較少

高BP

腦小動(dòng)脈硬化→脂肪玻璃樣變→微動(dòng)脈瘤→破裂出血

大腦中動(dòng)脈呈直角發(fā)出深穿支－豆紋動(dòng)脈，壓力易傳導(dǎo)第一百一十三頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。四、臨床表現(xiàn)---臨床特點(diǎn)多見(jiàn)于50歲以上有高血壓病史者，男性較女性多見(jiàn)，冬季發(fā)病率較高。體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病，多無(wú)前驅(qū)癥狀。起病較急，癥狀于數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)高峰。有肢體癱瘓、失語(yǔ)等局灶定位癥狀和劇烈頭痛、噴射性嘔吐、意識(shí)障礙等全腦癥狀。發(fā)病時(shí)血壓明顯升高。第一百一十四頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。四、臨床表現(xiàn)---不同部位出血的表現(xiàn)1.殼核出血（占50%～60%）對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙和同向性偏盲（“三偏征”）2.丘腦出血（20%）“三偏征”，通常感覺(jué)障礙重于運(yùn)動(dòng)障礙第一百一十五頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。3.腦干出血（10%）突發(fā)頭痛、嘔吐、眩暈、復(fù)視、交叉性癱瘓或偏癱、四肢癱。4.小腦出血（10%）

發(fā)病突然，眩暈和共濟(jì)失調(diào)明顯，可伴頻繁嘔吐和枕部疼痛。四、臨床表現(xiàn)---不同部位出血的表現(xiàn)第一百一十六頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。

5.腦室出血（3%～5%）

出血量較少時(shí)，僅表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽(yáng)性，出血量大時(shí)，很快進(jìn)入昏迷或昏迷逐漸加深6.腦葉出血（5%～10%）

常由CAA、腦動(dòng)靜脈畸形、高血壓、血液病等所致。出血以頂葉最為常見(jiàn)，其次為顳葉、枕葉及額葉四、臨床表現(xiàn)---不同部位出血的表現(xiàn)第一百一十七頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1．頭顱CT確診腦出血的首選檢查方法2．頭顱MRI3．腦脊液4．DSA5．其他檢查血常規(guī)、血生化、凝血功能、心電圖等第一百一十八頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。殼核出血丘腦出血第一百一十九頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。腦干出血腦葉出血小腦出血第一百二十頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。六、診斷要點(diǎn)50歲以上中老年病人。有長(zhǎng)期高血壓病史，情緒激動(dòng)或體力活動(dòng)時(shí)突然發(fā)病。迅速出現(xiàn)頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)和偏癱、失語(yǔ)等局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀，血壓明顯升高，可伴有意識(shí)障礙，應(yīng)高度懷疑腦出血。頭顱CT檢查有助于明確診斷。第一百二十一頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。腦梗死腦出血發(fā)病年齡60歲以上多見(jiàn)50～65歲多見(jiàn)常見(jiàn)病因動(dòng)脈粥樣硬化高血壓及動(dòng)脈硬化TIA史多見(jiàn)少見(jiàn)發(fā)病狀態(tài)安靜或睡眠中活動(dòng)中或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病速度緩慢，數(shù)小時(shí)或1～2日癥狀達(dá)高峰快，數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)癥狀達(dá)高峰全腦癥狀無(wú)或輕多見(jiàn)（劇烈頭痛、噴射性嘔吐）意識(shí)障礙無(wú)或較輕多見(jiàn)（較重，持續(xù)）腦膜刺激征無(wú)可有（高顱壓）頭顱CT腦實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度灶腦實(shí)質(zhì)內(nèi)高密度灶腦脊液多正常壓力增高，可為血性腦出血與腦梗死的鑒別第一百二十二頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。七、治療要點(diǎn)治療原則脫水降顱壓、調(diào)整血壓、防止繼續(xù)出血、減輕血腫所致繼發(fā)性損害、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)、加強(qiáng)護(hù)理防治并發(fā)癥。第一百二十三頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。1．一般治療臥床休息，密切觀察生命體征，保持呼吸道通暢，吸氧，保持肢體的功能位，鼻飼，預(yù)防感染，維持水、電解質(zhì)平衡等。2．脫水降顱壓目的：控制腦水腫藥物：20%甘露醇、呋塞米、甘油果糖、人血白蛋白

七、治療要點(diǎn)第一百二十四頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。腦出血病人血壓的控制無(wú)一定標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)視病人的年齡、既往有無(wú)高血壓、有無(wú)顱內(nèi)壓增高、出血病因及發(fā)病時(shí)間等情況而定。3．調(diào)控血壓腦出血后血壓升高，是機(jī)體對(duì)顱內(nèi)壓升高的自動(dòng)調(diào)節(jié)反應(yīng)，當(dāng)顱內(nèi)壓下降時(shí)血壓也隨之下降。血壓≥200/110mmHg時(shí)，可給予硫酸鎂等。七、治療要點(diǎn)第一百二十五頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。4．止血和凝血治療僅用于并發(fā)消化道出血或有凝血障礙者，對(duì)高血壓性腦出血無(wú)效（6-氨基己酸、對(duì)羧基芐氨、氨甲環(huán)酸等）。5．外科治療開(kāi)顱血腫清除、腦室穿刺引流、經(jīng)皮鉆孔血腫穿刺抽吸等。6．康復(fù)治療早期置于功能位病情穩(wěn)定后宜盡早進(jìn)行康復(fù)治療七、治療要點(diǎn)第一百二十六頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。八、護(hù)理護(hù)理評(píng)估常用護(hù)理診斷/問(wèn)題目標(biāo)其他護(hù)理診斷/問(wèn)題評(píng)價(jià)護(hù)理措施及依據(jù)健康指導(dǎo)第一百二十七頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。（一）護(hù)理評(píng)估

（1）病因和危險(xiǎn)因素（2）起病情況和臨床表現(xiàn)（3）心理-社會(huì)狀況病史1第一百二十八頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。

BP、R、P、T、意識(shí)、瞳孔、言語(yǔ)、吞咽、運(yùn)動(dòng)、排便、排尿、有無(wú)腦膜刺激征及頸部抵抗、營(yíng)養(yǎng)狀況身體評(píng)估2（一）護(hù)理評(píng)估第一百二十九頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估意識(shí)狀態(tài)語(yǔ)言刺激反應(yīng)痛刺激反應(yīng)生理反應(yīng)大小便自理配合檢查嗜睡醒后靈敏靈敏正常能能昏睡遲鈍不靈敏正常不能尚能淺昏迷無(wú)遲鈍正常不能不能昏迷無(wú)無(wú)防御減弱不能不能深昏迷無(wú)無(wú)無(wú)不能不能第一百三十頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。Glasgowcomascale評(píng)分法睜眼反應(yīng)語(yǔ)言反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)自動(dòng)睜眼4回答正確5遵囑動(dòng)作6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4疼痛定位5刺痛睜眼2吐詞不清3肢體回縮4無(wú)反應(yīng)1有音無(wú)語(yǔ)2四肢屈曲3無(wú)反應(yīng)1四肢伸直2無(wú)反應(yīng)1第一百三十一頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。瞳孔檢查瞳孔檢查第一百三十二頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。腦膜刺激征檢查第一百三十三頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。（1）頭顱CT：有無(wú)高密度影像及其出現(xiàn)時(shí)間。（2）頭顱MRI和DSA：有無(wú)腦血管畸形、腫瘤及血管瘤等病變的相應(yīng)表現(xiàn)。（3）腦脊液：顏色及壓力有無(wú)增高。（4）血液檢查：有無(wú)白細(xì)胞、血糖和血尿素氮增高及其程度等。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查3（一）護(hù)理評(píng)估第一百三十四頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。（二）常用護(hù)理診斷/問(wèn)題1．有受傷的危險(xiǎn)與腦出血導(dǎo)致腦功能損害、意識(shí)障礙有關(guān)。

2．潛在并發(fā)癥：腦疝。3．潛在并發(fā)癥：上消化道出血。第一百三十五頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。（三）目標(biāo)1．病人不發(fā)生因意識(shí)障礙導(dǎo)致的誤吸、窒息、感染和壓瘡等并發(fā)癥

。2．配合藥物治療，預(yù)防腦疝發(fā)生，發(fā)生腦疝時(shí)能及時(shí)識(shí)別

。3．預(yù)防上消化道出血，發(fā)生出血時(shí)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)

。第一百三十六頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。（四）護(hù)理措施及依據(jù)---有受傷的危險(xiǎn)1.休息與安全絕對(duì)臥床休息2～4周，抬高床頭15o～30o，減輕腦水腫。環(huán)境安靜，減少刺激。躁動(dòng)病人加保護(hù)性窗欄，必要時(shí)約束。置病人平臥位頭偏向一側(cè)或側(cè)臥位，清除口腔和鼻腔內(nèi)分泌物，防止舌根后墜阻塞呼吸道、誤吸和窒息。避免各種引起顱內(nèi)壓增高的因素。

第一百三十七頁(yè)，共一百五十二頁(yè)。2.生活護(hù)理營(yíng)養(yǎng)支持。加強(qiáng)口腔、皮膚護(hù)理和大小便的護(hù)理。將病人癱瘓側(cè)肢