醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系及管理流程

醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系及管理流程 特此制定質(zhì)量管理。一、指導(dǎo)思想實(shí)。確的診療方案中。影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行專門調(diào)研并制定全面的干預(yù)措施。二、管理體系全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理三級(jí)管理體系。組成，業(yè)務(wù)院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)療護(hù)理部作為醫(yī)療質(zhì)量控制常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)。其職責(zé)分述如下1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。存在的問(wèn)題提出整改要求論，提出建議，提交院長(zhǎng)辦公會(huì)義審議。2、醫(yī)務(wù)科護(hù)理部職責(zé)導(dǎo) 對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。問(wèn)題 協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過(guò)程中存在的問(wèn)題和矛盾。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。果 分析、確認(rèn)后 通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見。 以便與績(jī)效工資掛鉤。量的第一責(zé)任者。科室質(zhì)控小組職責(zé)如下1、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任、護(hù)士長(zhǎng)和科室質(zhì)控人員組成。2、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì) 制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施,責(zé)任落實(shí)到個(gè)人,與績(jī)效工資掛鉤。3、定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī) 強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。4、參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議

反映問(wèn)題。收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題,提出整改措施。施。對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：1、門診醫(yī)師（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。（2）詢問(wèn)病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真 要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（4）合理檢查 申請(qǐng)單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：

a.

建議?？凭驮\b.請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視 c.

收住院。

請(qǐng)科主任會(huì)診

b.

收住院 c.

患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。(10）按?？剖罩尾∪恕?、病房住院醫(yī)師（1）病人入院

30

分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。（3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫，普通病人24

小時(shí)、危重病人6

小時(shí)8

前完成。(4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。

小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。未完成的病程錄中注明原因。（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對(duì)所管病人 每天至少上、下午各巡診一次。(8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄、會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院記錄和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄。（9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。（10）診療過(guò)程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定、嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。（11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，全愈者主治醫(yī)師審簽，好轉(zhuǎn)、未愈者需科主任批準(zhǔn) 應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。3、病房主治醫(yī)師（1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。48

②必要的鑒別診斷 ③治療原則 ④診治中的注意事項(xiàng)。（3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。（4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁(yè)簽名。（5）入院

3

天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診。（6）待診病人在入院

1

周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì)診。（7）根據(jù)抗菌素的合理使用原則正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟帯＃?）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄

24小時(shí)完成手術(shù)記錄。（9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。4、病房主任（副主任）醫(yī)師（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（2）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。72

少每日查房

1

1

次。（4）查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù) ②鑒別診斷 ③治療原則 ②明確的診斷思路和方法 ③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有:①當(dāng)前的主要問(wèn)題

②解決主要問(wèn)題的方法。（5）疑難病例及入院

1

周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)處申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診。（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟?。（7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。（8）審批未愈患者出院 并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。5、醫(yī)患溝通實(shí)物保存等有關(guān)工作制度。三、考核內(nèi)容等多個(gè)組成部分。其考核內(nèi)容按過(guò)程分為:（一）門診醫(yī)療1、掛號(hào)、分診咨詢處、掛號(hào)室：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導(dǎo)患者掛號(hào)。分診護(hù)士：①對(duì)一般病人應(yīng)測(cè)量血壓 發(fā)熱患者應(yīng)測(cè)量體溫。②加強(qiáng)巡視 視病情輕重 決定病人是否需要提前就診。③根據(jù)病人主訴指導(dǎo)分診，發(fā)現(xiàn)傳染病患者要及時(shí)隔離，并指導(dǎo)就診。④復(fù)查再分診，保證患者?？茖Ｖ?。2、首診醫(yī)師診斷，做出恰當(dāng)處理，同時(shí)按病歷要求書寫門診、急診病歷。b、建議?？崎T診就診。c、收住院。①原接診醫(yī)師應(yīng)：a.應(yīng)提請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診

b.建議?？凭驮\

c.收住院。②新接診醫(yī)師應(yīng)：a

收住院 b

門診治療。

請(qǐng)科主任會(huì)診 b.收住院，患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)。l、24

小時(shí)內(nèi)

30

分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。院內(nèi)會(huì)診。

小時(shí)內(nèi)完成病歷書寫。2、入院三天內(nèi) 做進(jìn)一步檢查 必要時(shí)組織科內(nèi)討論、科間會(huì)診。3、入院后

1

周未確診者，必須進(jìn)行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會(huì)診 可請(qǐng)

周內(nèi)仍未能確診者須進(jìn)行院外會(huì)診。特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行。4、治療措施

制定?？朴盟幰?guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行 b.加強(qiáng)抗生素的合理使用；②用藥后注意觀察療效；③根據(jù)病情、療效及時(shí)更改、調(diào)整用藥方案；④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對(duì)其它臟器及其它疾病的影響。②.按手術(shù)常規(guī)操作；③按診療常規(guī)做好術(shù)后處理。5、轉(zhuǎn)歸 ?？崎T診隨訪。

周內(nèi)完成死亡病例討論并及時(shí)上交病案。1、治愈者由主治醫(yī)師審批出院。治療的注意事項(xiàng) 并批準(zhǔn)方可出院。3、未愈者由科主任或正、副主任醫(yī)師向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準(zhǔn)方可出院。(四)病案歸檔凡出院病歷應(yīng)于患者出院后5

統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)科。注：1、根據(jù)病情，不受時(shí)間限制及時(shí)組織各種形式的會(huì)診，如院外會(huì)診等。2、重危病人應(yīng)床邊交接班，每天有交接班記錄。3、報(bào)告方式，對(duì)病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務(wù)處，對(duì)特殊、上報(bào)醫(yī)務(wù)處。四、考核方法和獎(jiǎng)懲制度1、門診醫(yī)療質(zhì)量由各門診部負(fù)責(zé)考核、統(tǒng)計(jì)，基礎(chǔ)質(zhì)量由醫(yī)在診療過(guò)程中的“活病歷”隨機(jī)抽查，按考核表內(nèi)容逐點(diǎn)考核，一般每個(gè)月對(duì)每個(gè)醫(yī)療組考核1-2

案室負(fù)責(zé)考評(píng)。2、分析各項(xiàng)診療活動(dòng)對(duì)整體醫(yī)療質(zhì)量的影響程度，對(duì)各質(zhì)控點(diǎn)度缺陷（×