醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系及管理流程

醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系及管理流程 特此制定質(zhì)量管理。一、指導思想實。確的診療方案中。影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題進行專門調(diào)研并制定全面的干預措施。二、管理體系全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務人員自我管理三級管理體系。組成，業(yè)務院長任組長，院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責任者。醫(yī)療護理部作為醫(yī)療質(zhì)量控制常設的辦事機構。其職責分述如下1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責醫(yī)療作風，改善服務態(tài)度，增強質(zhì)量意識。保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。評審要求和獎懲制度。措施，不斷提高醫(yī)療護理質(zhì)量。存在的問題提出整改要求論，提出建議，提交院長辦公會義審議。2、醫(yī)務科護理部職責導 對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。問題 協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報。果 分析、確認后 通報相應科室人員并提出整改意見。 以便與績效工資掛鉤。量的第一責任者?？剖屹|(zhì)控小組職責如下1、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任、護士長和科室質(zhì)控人員組成。2、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢 制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施,責任落實到個人,與績效工資掛鉤。3、定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī) 強化質(zhì)量意識。4、參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議

反映問題。收集與本科室有關的問題,提出整改措施。施。對各級醫(yī)務人員的要求分述如下：1、門診醫(yī)師（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。（2）詢問病史詳細、物理檢查認真 要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。（4）合理檢查 申請單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應：

a.

建議專科就診b.請上級醫(yī)師診視 c.

收住院。

請科主任會診

b.

收住院 c.

患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。(10）按?？剖罩尾∪?。2、病房住院醫(yī)師（1）病人入院

30

分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫，普通病人24

小時、危重病人6

小時8

前完成。(4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。

小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。未完成的病程錄中注明原因。（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對所管病人 每天至少上、下午各巡診一次。(8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄、會診、術前討論、術前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院記錄和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄。（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。（10）診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定、嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，全愈者主治醫(yī)師審簽，好轉(zhuǎn)、未愈者需科主任批準 應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。3、病房主治醫(yī)師（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。48

②必要的鑒別診斷 ③治療原則 ④診治中的注意事項。（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關，并在病歷首頁簽名。（5）入院

3

天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應及時舉行科內(nèi)或科間會診。（6）待診病人在入院

1

周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。（7）根據(jù)抗菌素的合理使用原則正確分級使用抗生素和?？朴盟?。（8）手術和介入治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄

24小時完成手術記錄。（9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。（10）負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。4、病房主任（副主任）醫(yī)師（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（2）指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。72

少每日查房

1

1

次。（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據(jù) ②鑒別診斷 ③治療原則 ②明確的診斷思路和方法 ③擬定相應的治療措施。危重病人應有:①當前的主要問題

②解決主要問題的方法。（5）疑難病例及入院

1

周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務處申請院外會診。（6）指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟帯＃?）組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫(yī)師做好術中、術后醫(yī)療工作。重大手術和重要治療要親自參加。（8）審批未愈患者出院 并指導病人出院后的繼續(xù)治療。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。5、醫(yī)患溝通實物保存等有關工作制度。三、考核內(nèi)容等多個組成部分。其考核內(nèi)容按過程分為:（一）門診醫(yī)療1、掛號、分診咨詢處、掛號室：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導患者掛號。分診護士：①對一般病人應測量血壓 發(fā)熱患者應測量體溫。②加強巡視 視病情輕重 決定病人是否需要提前就診。③根據(jù)病人主訴指導分診，發(fā)現(xiàn)傳染病患者要及時隔離，并指導就診。④復查再分診，保證患者?？茖Ｖ?。2、首診醫(yī)師診斷，做出恰當處理，同時按病歷要求書寫門診、急診病歷。b、建議?？崎T診就診。c、收住院。①原接診醫(yī)師應：a.應提請上級醫(yī)師會診

b.建議?？凭驮\

c.收住院。②新接診醫(yī)師應：a

收住院 b

門診治療。

請科主任會診 b.收住院，患者拒絕住院應履行簽字手續(xù)。l、24

小時內(nèi)

30

分鐘內(nèi)應給予初步處理。院內(nèi)會診。

小時內(nèi)完成病歷書寫。2、入院三天內(nèi) 做進一步檢查 必要時組織科內(nèi)討論、科間會診。3、入院后

1

周未確診者，必須進行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會診 可請

周內(nèi)仍未能確診者須進行院外會診。特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行。4、治療措施

制定專科用藥規(guī)范并嚴格執(zhí)行 b.加強抗生素的合理使用；②用藥后注意觀察療效；③根據(jù)病情、療效及時更改、調(diào)整用藥方案；④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。②.按手術常規(guī)操作；③按診療常規(guī)做好術后處理。5、轉(zhuǎn)歸 專科門診隨訪。

周內(nèi)完成死亡病例討論并及時上交病案。1、治愈者由主治醫(yī)師審批出院。治療的注意事項 并批準方可出院。3、未愈者由科主任或正、副主任醫(yī)師向病人做繼續(xù)治療指導并批準方可出院。(四)病案歸檔凡出院病歷應于患者出院后5

統(tǒng)計上報醫(yī)務科。注：1、根據(jù)病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診等。2、重危病人應床邊交接班，每天有交接班記錄。3、報告方式，對病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務處，對特殊、上報醫(yī)務處。四、考核方法和獎懲制度1、門診醫(yī)療質(zhì)量由各門診部負責考核、統(tǒng)計，基礎質(zhì)量由醫(yī)在診療過程中的“活病歷”隨機抽查，按考核表內(nèi)容逐點考核，一般每個月對每個醫(yī)療組考核1-2

案室負責考評。2、分析各項診療活動對整體醫(yī)療質(zhì)量的影響程度，對各質(zhì)控點度缺陷（×