繼發(fā)高血壓課件

繼發(fā)性高血壓

(secondaryhypertension)高血壓小組羅艷概述繼發(fā)性高血壓患者在人群中占5%~10%，隨著對(duì)高血壓發(fā)病機(jī)制研究的深入及診斷技術(shù)的提高，這個(gè)比例在不斷的提高。繼發(fā)性高血壓在難治性高血壓中所占的比例較大，若能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正原發(fā)病，血壓有可能隨之恢復(fù)正常。在診斷原發(fā)性高血壓臨床醫(yī)師凡遇到以下情況，要進(jìn)行認(rèn)真詳盡的篩選檢查：1、中重度血壓升高的患者。2、癥狀，體征或?qū)嶒?yàn)室檢查有懷疑線索，例如肢體脈搏搏動(dòng)不對(duì)稱性減弱或缺失，腹部聽到粗糙的血管雜音等。3、藥物聯(lián)合治療效果差，或者治療過程中血壓曾經(jīng)控制良好但最近又明顯升高。4、惡性高血壓患者。定義繼發(fā)性高血壓是由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高，又稱癥狀性高血壓。當(dāng)查出病因并有效去除或控制病因后，作為繼發(fā)癥狀的高血壓可被治愈或明顯緩解。繼發(fā)性高血壓患者發(fā)生心血管病、腦卒中、腎功能不全的危險(xiǎn)性更高，而病因常被忽略以致延誤診斷。疾病分類1.腎實(shí)質(zhì)性疾病2.內(nèi)分泌性疾病3.心血管病變4.顱腦病變5.其他1.腎實(shí)質(zhì)性疾病

腎小球腎炎慢性腎盂腎炎先天性腎臟病變（多囊腎）繼發(fā)性腎臟病變（結(jié)締組織病，糖尿病腎病，腎淀粉樣變等）腎動(dòng)脈狹窄腎腫瘤2.內(nèi)分泌性疾病cushing綜合征（皮質(zhì)醇增多癥）嗜鉻細(xì)胞瘤原發(fā)性醛固酮增多癥腎上腺性變態(tài)綜合征甲亢甲減甲狀旁腺功能亢進(jìn)3.心血管病變主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全完全性房室傳導(dǎo)阻滯主動(dòng)脈縮窄多發(fā)性大動(dòng)脈炎5.其他妊娠高血壓綜合征紅細(xì)胞增多癥藥物（糖皮質(zhì)激素，擬交感神經(jīng)藥，干草）臨床癥狀：在高血壓之前或同時(shí)出現(xiàn)蛋白尿、血尿及腎功能異常，應(yīng)高度懷疑是腎實(shí)質(zhì)性高血壓。腎臟病變的發(fā)生常先于高血壓或與其同時(shí)出現(xiàn)；血壓水平較高且較難控制、易進(jìn)展為惡性高血壓；蛋白尿/血尿發(fā)生早、程度重、腎臟功能受損明顯。診斷及鑒別診斷：根據(jù)腎病的臨床表現(xiàn)及輔助檢查作出相應(yīng)診斷，血、尿常規(guī)及尿沉渣顯微鏡檢、腎功能（血肌酐、血尿酸）、尿白蛋白/肌酐比值（ACR）、24小時(shí)尿蛋白定量，注意與原發(fā)性高血壓伴腎臟損害相鑒別。相關(guān)免疫檢查：免疫全套，補(bǔ)體全套，血沉，抗“O”。其他輔助檢查：腎臟B超檢查，腎臟穿刺。腎實(shí)質(zhì)性高血壓主要診斷要點(diǎn)有：病人一般年齡較輕；既往有腎病史；血壓以舒張壓較高、脈壓小、血壓中重度升高為特點(diǎn)；常有腎病的跡象如貧血、血尿、蛋白尿、夜尿等腎功能不同程度損害；B超檢查顯示雙腎實(shí)質(zhì)呈彌漫性病變，雙腎皮質(zhì)變薄等。治療嚴(yán)格控制鈉鹽攝入，＜3g/d；根據(jù)原發(fā)腎臟疾病進(jìn)行病因治療是根本。通常需要３種以上降壓藥物聯(lián)用，將血壓控制在130/80mmHg以下；聯(lián)合治療方案應(yīng)包括ACEI或ARB。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管經(jīng)張素II受體拮抗劑（ARB），通過降壓與抑制腎素-血管緊張素-醛固酮（RAS）系統(tǒng)，是目前證據(jù)最多的延緩腎臟病發(fā)展的降壓藥物，而成為首選，降尿蛋白，保護(hù)腎臟。㈡腎血管性高血壓

腎血管性高血壓——腎動(dòng)脈狹窄腎動(dòng)脈主干或分支狹窄，導(dǎo)致患腎缺血，腎素血管緊張素系統(tǒng)活性明顯增高，引起高血壓及患腎功能減退。腎動(dòng)脈狹窄是引起高血壓重要原因之一，患病率占高血壓人群的1%～3%。目前，動(dòng)脈粥樣硬化是引起我國腎動(dòng)脈狹窄的最常見病因，據(jù)估計(jì)約為70%，其次為大動(dòng)脈炎（約25%）及纖維肌性發(fā)育不良（約5%）。

治療●經(jīng)皮腎動(dòng)脈成形術(shù)（PTRA）。●手術(shù)治療：血運(yùn)重建；腎移植；腎切除。●不適宜上述治療的可采用降壓藥物治療，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、腎功能已受損或非狹窄側(cè)腎功能較差的患者禁用ACEI或ARB。鈣通道阻滯劑（CCB）

是治療腎血管性高血壓的安全有效藥物，為治療腎血管性高血壓的首選藥物。㈢原發(fā)性醛固酮增多癥原發(fā)性醛固酮增多癥（原醛癥）——是由于腎上腺自主分泌過多醛固酮，而導(dǎo)致水鈉潴留、高血壓、低血鉀和血漿腎素活性受抑制的臨床綜合征，常見原因是腎上腺腺瘤、單側(cè)或雙側(cè)腎上腺增生，少見原因?yàn)橄侔┖吞瞧べ|(zhì)激素可調(diào)節(jié)性醛固酮增多癥（GRA）。實(shí)驗(yàn)室檢查低血鉀、高血鈉、代堿、血漿腎素活性降低，血尿醛固酮增多等；超聲、放射性核素、CT可確定病變性質(zhì)和部位。治療：●首選手術(shù)治療。●藥物治療宜選擇螺內(nèi)酯和長效鈣拮抗劑。㈣嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤多見于青壯年，高發(fā)年齡為30～50歲，可起源于腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)或其他部位的嗜鉻組織，由于過度分泌兒茶酚胺，引起持續(xù)性或陣發(fā)性高血壓和多個(gè)器官功能及代謝紊亂。某些患者可因長期高血壓致嚴(yán)重的心、腦、腎損害或因突發(fā)嚴(yán)重高血壓而導(dǎo)致危象，危及生命，但如能及時(shí)、早期獲得診斷和治療，是一種可治愈的繼發(fā)性高血壓病。㈤皮質(zhì)醇增多癥病因及發(fā)病機(jī)理：主要由于垂體促腎上腺皮質(zhì)激素ACTH分泌過多導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)增生或者腎上腺皮質(zhì)腺瘤，引起糖皮質(zhì)激素過多所致。癥狀與診斷：一般檢查：血象變化WBC升高，嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)下降，

24小時(shí)尿17羥和17酮類固醇增多；皮質(zhì)醇分泌升高，伴有節(jié)律改變或消失。高血壓同時(shí)有向心性肥胖、滿月臉、水牛背、皮膚紫紋、毛發(fā)增多、血糖增高等表現(xiàn)；CT、放射性核素可明確病變部位。治療：●采用手術(shù)、放射、藥物根治病變本身?！窠祲褐委熆刹捎美騽┖推渌祲核幬锫?lián)合應(yīng)用。㈥主動(dòng)脈縮窄病因：先天性心臟大血管畸形或多發(fā)性大動(dòng)脈炎。癥狀與診斷：上肢血壓增高而下肢血壓不高或反而降低，腹部聽診血管雜音；胸片見肋骨受側(cè)枝動(dòng)脈侵蝕引起的切跡；主動(dòng)脈造影可確定診斷。治療：手術(shù)療法。預(yù)防1、忌煙酒、控制食鹽攝入，高血壓的發(fā)病率與食鹽攝入量成正比關(guān)系。2、控制體重，少吃肥肉及動(dòng)