白血病化療流程-課件

白血病化療流程白血病化療流程1急性淋巴細(xì)胞白血病化療流程強(qiáng)的松試驗(yàn)階段簽手術(shù)操作同意書、化療同意書骨穿，分型免疫分型要自己送標(biāo)本，要及時(shí)Bcr/abl融合基因由家屬送省醫(yī)留科研用的骨髓標(biāo)本有一次腰穿，要求盡量不損傷強(qiáng)的松結(jié)束的次日（第八天）要開VDDex醫(yī)囑，停pred醫(yī)囑保證當(dāng)日要有血常規(guī)當(dāng)日做血涂片，自己去采血涂片2急性淋巴細(xì)胞白血病化療流程強(qiáng)的松試驗(yàn)階段簽手術(shù)操作同意書、化急性淋巴細(xì)胞白血病化療流程誘導(dǎo)緩解階段I留意收集資料并填在流程表上：免疫分型、融合基因、強(qiáng)的松敏感試驗(yàn)第5天記得開L-asp兩次骨穿、兩次腰穿藥物及副作用觀察：VCR：外周神經(jīng)毒性，手足麻木DNR：心臟毒性，心律Dex：胃損傷，高血壓等L-asp：胰腺炎——腹痛糖尿病——乏力，多尿低蛋白——水腫3急性淋巴細(xì)胞白血病化療流程誘導(dǎo)緩解階段I留意收集資料并填在流急性淋巴細(xì)胞白血病化療流程誘導(dǎo)緩解階段II相隔一般2~3天，條件許可應(yīng)盡早開始CAMD1開始HD-CTX、6MPCTX前及后6小時(shí)測(cè)生化，注意有無(wú)嘔吐及尿少，處理低鈉CTX前要水化并用止嘔藥D3開始Ara-C，要用止嘔藥如中間粒細(xì)胞太低，應(yīng)中斷，但不能在4天的Ara-C中間斷開4急性淋巴細(xì)胞白血病化療流程誘導(dǎo)緩解階段II相隔一般2~3天，急性淋巴細(xì)胞白血病化療流程鞏固階段:HD-MTXHDMTX第一瓶后ITMTX濃度CF解救要特別注意水化，尿少者要加補(bǔ)液進(jìn)入本階段的條件:先在家服6MP,天后回院HDMTX條件有所不同下次入院時(shí)，病歷應(yīng)描述上次HDMTX后有無(wú)口腔、皮膚、肛周潰爛，有無(wú)咳嗽腹瀉，并填在上次的化療監(jiān)測(cè)表上。5急性淋巴細(xì)胞白血病化療流程鞏固階段:HD-MTXHDMTX第HDMTX化療的原理超大劑量MTX——突破腫瘤細(xì)胞的耐藥機(jī)制突破生理屏障，清除庇護(hù)所腫瘤細(xì)胞二氫葉酸還原酶四氫葉酸二氫葉酸MTXCF天一神水6HDMTX化療的原理超大劑量MTX——二氫葉酸還原酶四氫葉酸急性淋巴細(xì)胞白血病化療流程維持階段CAM后一般1~2周條件具備，進(jìn)入MM維持階段維持開始后每月進(jìn)行一次IT第三次IT時(shí)復(fù)查骨髓維持階段要求WBC2~4，ANC1~2，實(shí)行個(gè)體化化療。過(guò)高或過(guò)低需調(diào)整劑量7急性淋巴細(xì)胞白血病化療流程維持階段CAM后一般1~2周條件具急性淋巴細(xì)胞白血病化療流程再誘導(dǎo)階段HDMTX后有一段休息，之后條件符合時(shí)開始服地塞米松，約5~6天后返院。病史中應(yīng)提及何時(shí)開始服地塞米松，切記！第8天進(jìn)行骨穿，開始VCR與ADMCAM與初次誘導(dǎo)的相似，但很少需要中斷8急性淋巴細(xì)胞白血病化療流程再誘導(dǎo)階段HDMTX后有一段休息，大家有疑問(wèn)的，可以詢問(wèn)和交流可以互相討論下，但要小聲點(diǎn)9大家有疑問(wèn)的，可以詢問(wèn)和交流可以互相討論下，但要小聲點(diǎn)9查房時(shí)應(yīng)匯報(bào)的資料姓名診斷（包括形態(tài)學(xué)、高/中/低危，如屬高危，提及判定高危的原因；初診者尚需包括免疫分型、融合基因結(jié)果）目前化療階段目前的問(wèn)題（骨髓抑制、感染、經(jīng)濟(jì)問(wèn)題、其它副作用）下一步計(jì)劃（檢查及結(jié)果，治療）10查房時(shí)應(yīng)匯報(bào)的資料姓名10再入院時(shí)病歷書寫注意事項(xiàng)初診主訴、日期診斷（包括形態(tài)分型、免疫分型、危級(jí)）強(qiáng)的松敏感試驗(yàn)、第8、26天骨髓M1/M2M3用過(guò)的化療方案，如有特殊副作用應(yīng)列出最近的化療方案及日期上次出院后至今有無(wú)感染、出血、復(fù)發(fā)跡象皮膚粘膜（上次為HDMTX）開始6MP（本次為HDMTX）、Dex（本次為再誘導(dǎo)）的日期過(guò)去史與初診有所不同，肯定多了“有多次輸血史（有無(wú)反應(yīng)？）體檢注意皮膚粘膜、肝脾淋巴結(jié)、關(guān)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)（腦白）睪丸（睪白）11再入院時(shí)病歷書寫注意事項(xiàng)初診主訴、日期11急性白血病免疫分型Clustersofdifferentiation(CD分化群)******McAb單克隆抗體,鑒定胞膜或胞漿中的標(biāo)志CD19及HLA-DR可識(shí)別全部B-cell*******CD7可識(shí)別全部T-cell目前McAb只用于區(qū)別AML與ALL*********M4/M5表達(dá)CD4*******M3缺HLA-DR

12急性白血病免疫分型Clustersofdifferent非T-ALL免疫分型

T-ALL免疫分型

13非T-ALL免疫分型T-ALL免疫分型13骨髓穿刺及腰椎穿刺注意有無(wú)操作同意書（維持期間IT一次的，歸于化療同意書，紅筆劃底）首次進(jìn)行的，需要主治以上醫(yī)生查房意見要寫操作記錄（提及操作者、記錄者）14骨髓穿刺及腰椎穿刺注意有無(wú)操作同意書14如何判斷骨髓標(biāo)本的質(zhì)量和涂片質(zhì)量15如何判斷骨髓標(biāo)本的質(zhì)量15100倍16100倍16100倍17100倍17400倍18400倍18骨髓活檢術(shù)簽署知情同意書物品準(zhǔn)備：安爾碘、棉簽、彎盆、一次性無(wú)菌手套、敷貼，骨穿包及骨髓活檢針，利多卡因，小瓶裝10%福爾馬林病人處理：鎮(zhèn)靜操作流程：1.

病人取仰臥位，以髂前上棘為穿刺點(diǎn)，穿刺部位消毒（可由助手完成）2.

洗手、穿手套3.

檢查骨穿包物品及骨髓活檢針4.

鋪無(wú)菌孔巾5.

逐層充分麻醉穿刺點(diǎn)皮膚、骨膜6.左手食指、拇指固定穿刺部位，右手持骨髓活檢針向骨面垂直刺入，抵骨面后左右旋轉(zhuǎn)推進(jìn)，直至骨髓活檢針固定7.

撥出針芯，接上延長(zhǎng)套，再套入針芯，以同一方向旋轉(zhuǎn)刺入，達(dá)一定深度后再以相同方向旋轉(zhuǎn)拔針8.

退出針芯和延長(zhǎng)套，再插入針芯推出骨髓組織，放于福爾馬林中送檢9.

穿刺點(diǎn)以無(wú)菌紗布按壓1~2min，再貼上敷貼收拾物品，寫骨髓活檢記錄

19骨髓活檢術(shù)簽署知情同意書19簽署知情同意書物品準(zhǔn)備：無(wú)菌手套、一次性腰穿包（內(nèi)含腰穿針、注射器、孔巾、試管、測(cè)壓管、敷貼等）、安爾碘、棉簽、彎盆、利多卡因，需鞘注者準(zhǔn)備好鞘注藥物術(shù)前鎮(zhèn)靜病人體位：左側(cè)抱膝臥位，充分彎腰（需助手協(xié)助）穿刺定位：雙側(cè)髂嵴連線與棘突連線的交點(diǎn)（腰3、4或腰4、5棘突間隙）操作流程：1.

局部消毒2.

穿無(wú)菌手套3.

檢查腰穿包物品4.

鋪無(wú)菌孔巾5.

利多卡因局麻皮膚6.

左手定位，右手持針，順棘突解剖方向進(jìn)針。有突破感或至一定深度后，退出針芯，有腦脊液滴出為成功7.

接測(cè)壓管測(cè)壓，或數(shù)滴速8.

以無(wú)菌試管接腦脊液送檢查9.

（鞘內(nèi)緩慢注入藥物）10.

拔針，局部以沾安爾碘的棉簽接壓11.

貼上敷貼收拾物品，寫腰穿記錄腰椎穿刺術(shù)20簽署知情同意書腰椎穿刺術(shù)20壓頸試驗(yàn)原理靜脈竇頸內(nèi)靜脈蛛網(wǎng)膜下腔中央孔第四腦室中央導(dǎo)水管第三腦室側(cè)腦室室間孔21壓頸試驗(yàn)原理靜脈竇頸內(nèi)靜脈蛛網(wǎng)膜下腔中央孔第四腦室中央導(dǎo)水管第幾天出現(xiàn)第幾天愈?第幾天?第幾天?22第幾天出現(xiàn)第幾天愈?第幾天?第幾天?22化療方案????23化療方案????23白血病化療流程白血病化療流程24急性淋巴細(xì)胞白血病化療流程強(qiáng)的松試驗(yàn)階段簽手術(shù)操作同意書、化療同意書骨穿，分型免疫分型要自己送標(biāo)本，要及時(shí)Bcr/abl融合基因由家屬送省醫(yī)留科研用的骨髓標(biāo)本有一次腰穿，要求盡量不損傷強(qiáng)的松結(jié)束的次日（第八天）要開VDDex醫(yī)囑，停pred醫(yī)囑保證當(dāng)日要有血常規(guī)當(dāng)日做血涂片，自己去采血涂片25急性淋巴細(xì)胞白血病化療流程強(qiáng)的松試驗(yàn)階段簽手術(shù)操作同意書、化急性淋巴細(xì)胞白血病化療流程誘導(dǎo)緩解階段I留意收集資料并填在流程表上：免疫分型、融合基因、強(qiáng)的松敏感試驗(yàn)第5天記得開L-asp兩次骨穿、兩次腰穿藥物及副作用觀察：VCR：外周神經(jīng)毒性，手足麻木DNR：心臟毒性，心律Dex：胃損傷，高血壓等L-asp：胰腺炎——腹痛糖尿病——乏力，多尿低蛋白——水腫26急性淋巴細(xì)胞白血病化療流程誘導(dǎo)緩解階段I留意收集資料并填在流急性淋巴細(xì)胞白血病化療流程誘導(dǎo)緩解階段II相隔一般2~3天，條件許可應(yīng)盡早開始CAMD1開始HD-CTX、6MPCTX前及后6小時(shí)測(cè)生化，注意有無(wú)嘔吐及尿少，處理低鈉CTX前要水化并用止嘔藥D3開始Ara-C，要用止嘔藥如中間粒細(xì)胞太低，應(yīng)中斷，但不能在4天的Ara-C中間斷開27急性淋巴細(xì)胞白血病化療流程誘導(dǎo)緩解階段II相隔一般2~3天，急性淋巴細(xì)胞白血病化療流程鞏固階段:HD-MTXHDMTX第一瓶后ITMTX濃度CF解救要特別注意水化，尿少者要加補(bǔ)液進(jìn)入本階段的條件:先在家服6MP,天后回院HDMTX條件有所不同下次入院時(shí)，病歷應(yīng)描述上次HDMTX后有無(wú)口腔、皮膚、肛周潰爛，有無(wú)咳嗽腹瀉，并填在上次的化療監(jiān)測(cè)表上。28急性淋巴細(xì)胞白血病化療流程鞏固階段:HD-MTXHDMTX第HDMTX化療的原理超大劑量MTX——突破腫瘤細(xì)胞的耐藥機(jī)制突破生理屏障，清除庇護(hù)所腫瘤細(xì)胞二氫葉酸還原酶四氫葉酸二氫葉酸MTXCF天一神水29HDMTX化療的原理超大劑量MTX——二氫葉酸還原酶四氫葉酸急性淋巴細(xì)胞白血病化療流程維持階段CAM后一般1~2周條件具備，進(jìn)入MM維持階段維持開始后每月進(jìn)行一次IT第三次IT時(shí)復(fù)查骨髓維持階段要求WBC2~4，ANC1~2，實(shí)行個(gè)體化化療。過(guò)高或過(guò)低需調(diào)整劑量30急性淋巴細(xì)胞白血病化療流程維持階段CAM后一般1~2周條件具急性淋巴細(xì)胞白血病化療流程再誘導(dǎo)階段HDMTX后有一段休息，之后條件符合時(shí)開始服地塞米松，約5~6天后返院。病史中應(yīng)提及何時(shí)開始服地塞米松，切記！第8天進(jìn)行骨穿，開始VCR與ADMCAM與初次誘導(dǎo)的相似，但很少需要中斷31急性淋巴細(xì)胞白血病化療流程再誘導(dǎo)階段HDMTX后有一段休息，大家有疑問(wèn)的，可以詢問(wèn)和交流可以互相討論下，但要小聲點(diǎn)32大家有疑問(wèn)的，可以詢問(wèn)和交流可以互相討論下，但要小聲點(diǎn)9查房時(shí)應(yīng)匯報(bào)的資料姓名診斷（包括形態(tài)學(xué)、高/中/低危，如屬高危，提及判定高危的原因；初診者尚需包括免疫分型、融合基因結(jié)果）目前化療階段目前的問(wèn)題（骨髓抑制、感染、經(jīng)濟(jì)問(wèn)題、其它副作用）下一步計(jì)劃（檢查及結(jié)果，治療）33查房時(shí)應(yīng)匯報(bào)的資料姓名10再入院時(shí)病歷書寫注意事項(xiàng)初診主訴、日期診斷（包括形態(tài)分型、免疫分型、危級(jí)）強(qiáng)的松敏感試驗(yàn)、第8、26天骨髓M1/M2M3用過(guò)的化療方案，如有特殊副作用應(yīng)列出最近的化療方案及日期上次出院后至今有無(wú)感染、出血、復(fù)發(fā)跡象皮膚粘膜（上次為HDMTX）開始6MP（本次為HDMTX）、Dex（本次為再誘導(dǎo)）的日期過(guò)去史與初診有所不同，肯定多了“有多次輸血史（有無(wú)反應(yīng)？）體檢注意皮膚粘膜、肝脾淋巴結(jié)、關(guān)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)（腦白）睪丸（睪白）34再入院時(shí)病歷書寫注意事項(xiàng)初診主訴、日期11急性白血病免疫分型Clustersofdifferentiation(CD分化群)******McAb單克隆抗體,鑒定胞膜或胞漿中的標(biāo)志CD19及HLA-DR可識(shí)別全部B-cell*******CD7可識(shí)別全部T-cell目前McAb只用于區(qū)別AML與ALL*********M4/M5表達(dá)CD4*******M3缺HLA-DR

35急性白血病免疫分型Clustersofdifferent非T-ALL免疫分型

T-ALL免疫分型

36非T-ALL免疫分型T-ALL免疫分型13骨髓穿刺及腰椎穿刺注意有無(wú)操作同意書（維持期間IT一次的，歸于化療同意書，紅筆劃底）首次進(jìn)行的，需要主治以上醫(yī)生查房意見要寫操作記錄（提及操作者、記錄者）37骨髓穿刺及腰椎穿刺注意有無(wú)操作同意書14如何判斷骨髓標(biāo)本的質(zhì)量和涂片質(zhì)量38如何判斷骨髓標(biāo)本的質(zhì)量15100倍39100倍16100倍40100倍17400倍41400倍18骨髓活檢術(shù)簽署知情同意書物品準(zhǔn)備：安爾碘、棉簽、彎盆、一次性無(wú)菌手套、敷貼，骨穿包及骨髓活檢針，利多卡因，小瓶裝10%福爾馬林病人處理：鎮(zhèn)靜操作流程：1.

病人取仰臥位，以髂前上棘為穿刺點(diǎn)，穿刺部位消毒（可由助手完成）2.

洗手、穿手套3.

檢查骨穿包物品及骨髓活檢針4.

鋪無(wú)菌孔巾5.

逐層充分麻醉穿刺點(diǎn)皮膚、骨膜6.左手食指、拇指固定穿刺部位，右手持骨髓活檢針向骨面垂直刺入，抵骨面后左右旋轉(zhuǎn)推進(jìn)，直至骨髓活檢針固定7.

撥出針芯，接上延長(zhǎng)套，再套入針芯，以同一方向旋轉(zhuǎn)刺入，達(dá)一定深度后再以相同方向旋轉(zhuǎn)拔針8.

退出針芯和延長(zhǎng)套，再插入針