copd的內(nèi)科治療課件

慢性阻塞性肺疾病的內(nèi)科治療無(wú)錫市人民醫(yī)院呼吸科崔小川慢性阻塞性肺疾病的內(nèi)科治療無(wú)錫市人民醫(yī)院呼吸科崔小制定:由世界衛(wèi)生組織(WHO)及美國(guó)國(guó)家心,肺,血液研究所(NHLBI)共同發(fā)起目的:1.引起醫(yī)務(wù)人員及廣大公眾對(duì)COPD所帶來(lái)的嚴(yán)重問(wèn)題的重視.2.制定了COPD診斷，治療和預(yù)防的策略，通過(guò)完善診斷及管理方法來(lái)減少COPD的發(fā)病率及死亡率.3.推動(dòng)對(duì)COPD的研究。GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease制定:由世界衛(wèi)生組織(WHO)及美國(guó)國(guó)家心,肺,血液研究COPD的定義慢性阻塞性肺部疾?。╟hronicobstructivepulmonarydisease，COPD）是以氣道不完全可逆性氣流受限為特征的疾病。氣流受限通常是漸進(jìn)性的，并且伴有肺部對(duì)有毒顆粒或氣體的異常的炎癥反應(yīng)。COPD并不包括可導(dǎo)致不可逆性氣流受限的其他疾病如：支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張癥、肺囊性纖維化、肺結(jié)核。除非這些病與COPD重疊存在。COPD的定義慢性阻塞性肺部疾?。╟hron并非所有的慢性支氣管炎和肺氣腫均為COPD，只有當(dāng)該兩種疾病存在氣流阻塞這個(gè)共同的病理生理特征時(shí)，才可稱為COPD。支氣管哮喘氣流阻塞具有很大的可逆性，目前認(rèn)為不屬于COPD。某些慢性哮喘患者在疾病發(fā)展過(guò)程中，因氣道慢性非特異性炎癥導(dǎo)致氣道重建，也可發(fā)展為不可逆性氣流阻塞，或當(dāng)慢性支氣管炎與哮喘重疊存在時(shí)，亦可視為COPD。COPD是一種小氣道疾病。COPD的定義并非所有的慢性支氣管炎和肺氣腫均為COPD，只有COPD的定包括：1）具有氣流阻塞的慢性支氣管炎①；2）具有氣流阻塞的肺氣腫②；3）具有氣流阻塞的慢支合并肺氣腫③；4）氣流阻塞為不可逆的支氣管哮喘：包括支氣管哮喘合并慢支④；支氣管哮喘合并肺氣腫⑤；支氣管哮喘合并慢支和肺氣腫⑥。COPD的定義包括：COPD的定義

463215肺氣腫COPD支氣管哮喘慢性支氣管炎內(nèi)為氣流阻塞COPD

COPD內(nèi)涵示意圖

463215肺氣腫COPD支氣管哮喘慢性支氣管炎內(nèi)為氣流阻COPD的現(xiàn)狀現(xiàn)狀一：（美）COPD是第四位的死亡原因?，F(xiàn)狀二：（中）COPD在大城市是第四位的死亡原因（估計(jì)到2020年，它將上升到第3位），在農(nóng)村則為第一位的死亡原因。現(xiàn)狀三：WHO估計(jì)2000年全球約274萬(wàn)人死于COPD?，F(xiàn)狀四：（中）90年COPD流行病學(xué)，男性26.20/1000，女性23.70/1000。（全球）男性9.34/1000，女性7.33/1000.COPD的現(xiàn)狀現(xiàn)狀一：（美）COPD是第四位的死亡原因。我國(guó)COPD現(xiàn)狀2000年中國(guó)主要死亡原因死因1.惡性腫瘤2.腦血管病3.心臟病4.呼吸系病5.損傷和中毒6.消化系病...構(gòu)成比27.2320.8116.4912.776.693.37

我國(guó)COPD現(xiàn)狀2000年中國(guó)主要死亡原因死因構(gòu)成比2000年中國(guó)農(nóng)村主要死亡原因死因1.呼吸系病2.惡性腫瘤3.腦血管病4.損傷和中毒5.心臟病6.消化系病...構(gòu)成比21.462018.5711.7710.784.20

我國(guó)COPD現(xiàn)狀2000年中國(guó)農(nóng)村主要死亡原因死因構(gòu)成比我國(guó)COPD現(xiàn)狀最主要的危險(xiǎn)因素是吸煙，估計(jì)80-90%的COPD病人有吸煙史。其它危險(xiǎn)因素包括：被動(dòng)吸煙、有害粉塵污染、感染、a1抗胰蛋白酶的缺乏、職業(yè)因素、性別、種族和社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài)等。

COPD的危險(xiǎn)因素最主要的危險(xiǎn)因素是吸煙，估計(jì)80-90%的COPD病人有吸煙蛋白酶蛋白酶抑制劑？CD8+淋巴細(xì)胞吸煙

O2/H2O2/HO肺泡巨噬細(xì)胞嗜中性粒細(xì)胞化學(xué)趨動(dòng)因子白介素（IL-8）

介質(zhì)（LTB4）嗜中性粒細(xì)胞嗜中性細(xì)胞彈性蛋白酶組織蛋白酶基質(zhì)金屬蛋白酶-抗胰蛋白酶SLP1TIMPS肺泡壁破壞（肺氣腫）粘液分泌亢進(jìn)（慢性支氣管炎）COPD的發(fā)病機(jī)制蛋白酶蛋白酶抑制劑？CD8+吸煙O2/H2O2/吸煙煙霧巨噬細(xì)胞多形核細(xì)胞氧自由基鐵一氧化氮氧化作用增強(qiáng)宿主防御異常（感染分泌亢進(jìn)）抗蛋白酶作用鈍化（彈性蛋白酶毒性作用）抗氧化劑缺乏（谷胱甘肽，維生素E，C）脂類過(guò)氧化作用（F2-活化性前列腺素）炎癥（IL-8TNF-）DNA損傷（8-OH-脫氧烏苷）NF-KB活化COPD吸煙煙霧巨噬細(xì)胞多形核細(xì)胞氧自由基鐵一氧化氮氧化作用增強(qiáng)宿主COPD和哮喘的發(fā)病機(jī)制有明顯的不同，但均存在累及氣道、肺實(shí)質(zhì)、肺血管的慢性炎癥。COPD的發(fā)病機(jī)理COPD和哮喘的發(fā)病機(jī)制有明顯的不同，但均存在累及氣道、肺實(shí)（1）黏膜慢性充血水腫，黏液腺增生肥大、導(dǎo)管擴(kuò)張，黏液分泌增多；（2）杯狀細(xì)胞增多，并出現(xiàn)在小氣道；（3）黏膜下各種炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，包括巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞（主要是CD8+）、中性粒細(xì)胞以及部分嗜酸細(xì)胞；（4）氣道壁炎性損害，遠(yuǎn)端終末細(xì)支氣管肺組織破壞導(dǎo)致肺氣腫的發(fā)生。病理特征（1）黏膜慢性充血水腫，黏液腺增生肥大、導(dǎo)管擴(kuò)張，黏液分泌增慢性炎癥→氣道壁的反復(fù)損傷和修復(fù)→導(dǎo)致氣道壁結(jié)構(gòu)的重塑（伴有膠原蛋白含量增加以及瘢痕組織的形成）→管腔狹窄和固定性的氣道阻塞。COPD的發(fā)病機(jī)理慢性炎癥→氣道壁的反復(fù)損傷和修復(fù)COPD的發(fā)病機(jī)理累及氣道、肺實(shí)質(zhì)以及肺血管的慢性炎癥。

COPD的發(fā)病特征COPD的發(fā)病特征吸入有害顆粒和氣體可引起肺的炎癥吸煙可導(dǎo)致炎癥和直接損害肺組織吸入有害顆粒和氣體可引起肺的炎癥因此，COPD可能是多種炎癥和非炎癥細(xì)胞綜合作用及多種變化過(guò)程的結(jié)果。這些相關(guān)的細(xì)胞和作用通路在不同的病人，以及疾病的不同階段是不同的。

因此，可能需要多種途徑治療COPD。COPD的發(fā)病機(jī)理因此，COPD可能是多種炎癥和非炎癥細(xì)胞綜合作用及多種變化過(guò)癥狀咳嗽咳痰呼吸困難易感因素吸煙職業(yè)室內(nèi)/外污染肺功能COPD的診斷è癥狀咳嗽易感因素吸煙肺功能COPD的診斷èCOPD與其他疾病的鑒別診斷哮喘充血性心力衰竭支氣管擴(kuò)張肺結(jié)核閉塞性支氣管炎泛細(xì)支氣管炎氣道內(nèi)膜病變

COPD與其他疾病的鑒別診斷哮喘COPD的診斷（癥狀）

慢性咳嗽開(kāi)始為間歇性，后進(jìn)為每日咳嗽整日咳嗽很少僅有夜間咳嗽慢性咳痰任何形式呼吸困難進(jìn)行性持續(xù)性活動(dòng)后加重呼吸道感染后加重危險(xiǎn)因子暴露史吸煙職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)來(lái)源于烹調(diào)和燃料的煙霧考慮COPD診斷的主要指征COPD的診斷（癥狀）

慢性咳嗽開(kāi)始為間歇性，后進(jìn)為每日咳嗽COPD與哮喘的診斷區(qū)別診斷有參考意義的特征COPD中年發(fā)病癥狀緩慢進(jìn)展長(zhǎng)期吸煙史活動(dòng)后呼吸困難氣流受限大部分不可逆哮喘早年發(fā)病每日癥狀變化大夜間或清晨有癥狀可同時(shí)出現(xiàn)過(guò)敏癥，鼻炎，和/或濕疹哮喘家族史氣流受限大部分可逆COPD與哮喘的診斷區(qū)別診斷有參考意義的特征COPD中年發(fā)COPD與哮喘的診斷區(qū)別

COPD哮喘血象中性粒細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞氣道高反應(yīng)性無(wú)有對(duì)B2激動(dòng)劑反應(yīng)弱強(qiáng)對(duì)趟皮質(zhì)激素反應(yīng)無(wú)（90%患者）有COPD與哮喘的診斷區(qū)別

COPD哮喘血象中性粒細(xì)胞嗜酸性COPD的分期分期

特征0:

危險(xiǎn)期

肺功能正常 慢性癥狀（咳嗽、咳痰）I:輕度

FEV1/FVC<70%;FEV1380%predicted 伴或不伴有癥狀（咳嗽、咳痰）II:中度

FEV1/FVC<70%;30%￡FEV1<80%predicted (IIA:50%￡FEV1<80%predicted; IIB:30%￡FEV1<50%predicted) 伴或不伴有慢性癥狀（咳嗽、咳痰、呼吸困難）III:重度

FEV1/FVC<70%;FEV1<30%predorFEV1<50%pred +呼吸衰竭或右心衰竭的臨床癥狀COPD的分期分期 特征

COPD處理的四個(gè)成分評(píng)價(jià)和監(jiān)測(cè)疾病減少危險(xiǎn)因子處理穩(wěn)定期COPD教育藥物治療非藥物治療處理急性加重

COPD處理的四個(gè)成分評(píng)價(jià)和監(jiān)測(cè)疾病減少危險(xiǎn)因素(Tobecontinued)減少病人接觸易感因素是防止COPD發(fā)作和發(fā)展的重要手段（戒煙、遠(yuǎn)離職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)、減少室內(nèi)/外空氣污染）戒煙是降低COPD的危險(xiǎn)和阻止疾病進(jìn)展的獨(dú)立的、最有效的、成本-效益最好的方法。即使對(duì)一個(gè)吸煙者進(jìn)行一個(gè)短暫、3分鐘時(shí)間的戒煙勸導(dǎo)教育也是有效的。

減少危險(xiǎn)因素(Tobecontinued)減少病人接觸易當(dāng)勸阻戒煙無(wú)效時(shí)，推薦使用藥物治療研究表明，任何形式的尼古丁替代療法肯定能夠提高長(zhǎng)期戒煙率當(dāng)勸阻戒煙無(wú)效時(shí)，推薦使用藥物治療穩(wěn)定期COPD的治療目標(biāo)防治病因緩解癥狀減慢肺功能衰退減少急性發(fā)作和醫(yī)院就診改善生活質(zhì)量穩(wěn)定期COPD的治療目標(biāo)防治病因穩(wěn)定期COPD的處理：關(guān)鍵點(diǎn)穩(wěn)定期COPD的總體處理方向，應(yīng)該是根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度，逐步增加治療措施健康教育對(duì)COPD病人提高妥善處理疾病的技巧、能力和健康狀態(tài)方面有重要作用現(xiàn)存的COPD治療藥物，都不能改變做為COPD特征的肺功能的長(zhǎng)期下降。因此，COPD的藥物治療目的在于減少癥狀和/或并發(fā)癥。穩(wěn)定期COPD的處理：關(guān)鍵點(diǎn)穩(wěn)定期COPD的總體處理方向，應(yīng)穩(wěn)定期COPD的藥物治療藥物治療：改善和預(yù)防癥狀；減少發(fā)作的頻率和嚴(yán)重程度；改善健康狀態(tài)和提高活動(dòng)耐受力。-----藥物治療（GOLD）

支氣管擴(kuò)張劑是COPD癥狀治療的中心。按需或規(guī)則給藥，以預(yù)防和減少癥狀?；镜闹夤軘U(kuò)張劑治療有β2受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物、茶堿、或上述藥物的聯(lián)合。穩(wěn)定期COPD的藥物治療藥物治療：支氣管擴(kuò)張劑以按需或規(guī)律使用，以預(yù)防發(fā)作或緩解癥狀。首選吸入性支氣管擴(kuò)張劑。與增加單一支氣管擴(kuò)張劑的劑量相比，聯(lián)合應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑可增加療效，并減少副反應(yīng)的危險(xiǎn)性。支氣管擴(kuò)張劑以按需或規(guī)律使用，以預(yù)防發(fā)作或緩解癥狀。吸入療法（inhalationtherapy）將藥物制成氣溶膠或干粉，通過(guò)吸氣動(dòng)作把藥物吸入呼吸道，達(dá)到治療效果吸入療法的優(yōu)點(diǎn)：直接作用于靶器官和病變部位，避免首過(guò)效應(yīng)，全身副作用小。與口服給藥相比，所需劑量小、起效迅速吸入療法（inhalationtherapy）將藥物制成氣吸入療法的種類定量氣霧吸入法

MDImetereddoseinhaler干粉吸入器霧化器

噴射式霧化吸入超聲霧化吸入吸入療法的種類定量氣霧吸入法MDI每次用手按動(dòng)活塞，可定量噴出藥液，氣溶膠微粒直徑1.5～4.5μm。85～90%的藥物被咽下，僅約10%的微粒得以進(jìn)入下呼吸道和肺內(nèi)而起治療作用。優(yōu)點(diǎn)；便于攜帶、可反復(fù)定量給藥、不必定期消毒缺點(diǎn)：正確掌握操作技術(shù)的困難-------

貯物裝置（Spacer）MDI每次用手按動(dòng)活塞，可定量噴出藥液，氣溶膠微粒直徑1.5噴射式霧化吸入

原理壓縮空氣或高壓氧為驅(qū)動(dòng)力，攜帶罐內(nèi)的藥液產(chǎn)生氣霧微粒。霧粒直徑2～4μm。氣溶膠在肺內(nèi)沉積率約10%適應(yīng)證使用MDI有困難的病人

COPD急性發(fā)作肺功能重度損減呼吸肌無(wú)力噴射式霧化吸入

原理壓縮空氣或高壓氧為驅(qū)動(dòng)力，三種支氣管擴(kuò)張劑抗膽堿能藥物β2激動(dòng)劑茶堿三種支氣管擴(kuò)張劑抗膽堿能藥物抗膽堿能藥物?2-受體激動(dòng)劑茶堿平滑肌細(xì)胞收縮 舒張cAMPAMPM1M2M3三大類支氣管擴(kuò)張劑作用機(jī)制cGMP抗膽堿能藥物?2-受體激動(dòng)劑茶堿平滑肌細(xì)胞收縮 支氣管擴(kuò)張劑：抗膽堿能藥物

溴化異丙托品Atrovent（愛(ài)全樂(lè)）支氣管擴(kuò)張劑：抗膽堿能藥物

溴化異丙托品Atrovent調(diào)節(jié)膽堿能張力，有效舒張氣道。它與氣道平滑肌上M受體(毒蕈堿受體)結(jié)合，阻斷由膽堿能神經(jīng)引起的支氣管痙攣支氣管痙攣Atrovent溴化異丙托品解除支氣管痙攣的機(jī)制Atrovent調(diào)節(jié)膽堿能張力，有效舒張氣道。它與氣道平滑肌Atrovent為阿托品的季胺鹽衍生物，吸入后僅對(duì)局部的、吸入部位起作用，無(wú)全身作用15分鐘后產(chǎn)生顯著的肺功能改善，1-2小時(shí)后達(dá)到峰值，持續(xù)作用可達(dá)6小時(shí)副作用：少數(shù)患者有口苦或一過(guò)性口干藥物不慎噴入眼中，會(huì)造成暫時(shí)的視力模糊。尿潴留少見(jiàn)。Atrovent為阿托品的季胺鹽衍生物，吸入后僅對(duì)局部的、成人

2-4噴X3-4次/天（40-80ug）

2ml+2ml生理鹽水X3-4次/天

Atrovent劑型和用法成人 2-4噴抗膽堿能藥物的發(fā)展——

選擇性強(qiáng)的長(zhǎng)效制劑M1-R：副交感神經(jīng)節(jié)，支氣管收縮M3-R：氣道平滑肌和腺體，支氣管收縮M2-R：膽堿能神經(jīng)末梢，突觸前抑制，支氣管舒張阿托品和溴化異丙托品均為非選擇性抗膽堿能藥。

抗膽堿能藥物的發(fā)展——

噻托溴胺tiotropium同等程度地結(jié)合M1-R、M2-R、M3-R，但與M2-R迅速解離。因此相當(dāng)于選擇性地結(jié)合M1-R、M3-R。與M-R結(jié)合強(qiáng)度是溴化異丙托品的10倍。臨床研究顯示一次吸入后，支氣管擴(kuò)張作用可持續(xù)24小時(shí)以上。噻托溴胺tiotropium同等程度地結(jié)合M1-R、M交感神經(jīng)釋放去甲腎上腺素去甲腎上腺素激活-腎上腺素能受體腺苷酸環(huán)化酶釋放催化ATP轉(zhuǎn)變成cAMP增加了cAMP含量抑制肥大細(xì)胞脫顆粒松弛支氣管平滑肌增強(qiáng)粘液的清除功能抑制炎癥支氣管舒張2激動(dòng)劑的作用機(jī)理交感神經(jīng)釋放去甲腎上腺素去甲腎上腺素激活-腎上腺素能受體腺短效β2激動(dòng)劑

MDI

沙丁胺醇（喘樂(lè)寧）、特布他林（喘康速）

1分鐘起效、45分鐘達(dá)高峰，持續(xù)4-6小時(shí)

霧化溶液沙丁胺醇（喘樂(lè)寧）

口服片

特布他林（博利康尼）短效β2激動(dòng)劑長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑

MDI

沙美特羅（Salmeterol，施立穩(wěn)）

福莫特羅（Formoterol，foradil）

班布特羅（Bambuterol，bambec）

口服片丙卡特羅（美喘清）藥效強(qiáng)于沙丁胺醇，作用長(zhǎng)達(dá)12小時(shí)以上，每天使用1-2次長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑MDI沙美特羅（Salmetβ2激動(dòng)劑的主要副作用肌顫、手抖心動(dòng)過(guò)速低鉀長(zhǎng)期大量應(yīng)用的“減敏”現(xiàn)象β2激動(dòng)劑的主要副作用肌顫、手抖PrePostPrePostFEV-1(liters)1.21.11.00.9

第1天第90天FVC(liters)2.72.62.52.42.32.22.1

PrePostPrePost第1天第90天異丙托溴銨組?2受體激動(dòng)劑組7組臨床資料回顧性分析，COPD患者1445例“ExtendedtherapywithIpratropiumBromideisassociatedwithimprovedlungfunctioninpatientswithCOPD”StephenRennard,ChestJuly1996抗膽堿能藥vsβ2激動(dòng)劑PrePostPrePos支氣管擴(kuò)張劑——茶堿類支氣管擴(kuò)張劑——茶堿可解除氣道平滑肌痙攣，小劑量還具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用。此外，茶堿具有強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)冠、興奮呼吸中樞的作用?，F(xiàn)常用緩釋型或控釋型茶堿每天一次（葆樂(lè)輝）或兩次（舒弗美）口服可達(dá)穩(wěn)定的血漿濃度茶堿可解除氣道平滑肌痙攣，小劑量還具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用。此茶堿的藥物相互作用血藥濃度的監(jiān)測(cè)對(duì)估計(jì)療效和副作用有一定意義血濃度>5μg/ml即有治療作用；>15μg/ml時(shí)副作用明顯增加吸煙、飲酒、服用抗驚厥藥物可使血茶堿濃度減少高齡、肥胖、持續(xù)發(fā)熱、心力衰竭和肝功能明顯障礙者，同時(shí)應(yīng)用西米替丁、大環(huán)內(nèi)酯類藥物（紅霉素等）、氟喹諾酮類藥物（環(huán)丙沙星）、口服避孕藥等都可使血茶堿濃度升高副作用：惡心、嘔吐、頭痛、心律失常茶堿的藥物相互作用血藥濃度的監(jiān)測(cè)對(duì)估計(jì)療效和副作用有一定意義穩(wěn)定期COPD中的支氣管舒張劑應(yīng)用支氣管舒張劑在COPD癥狀治療中起主要作用；首選吸入療法；選擇β2受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物、茶堿或合用取決于藥物的供應(yīng)和個(gè)人對(duì)治療的反應(yīng)支氣管舒張劑可以按需給藥以預(yù)防或減輕癥狀；長(zhǎng)效支氣管舒張劑使用更方便；與單獨(dú)增加一種支氣管舒張劑的劑量相比，聯(lián)合用藥可提高療效和降低副作用

穩(wěn)定期COPD中的支氣管舒張劑應(yīng)用支氣管舒張劑在COPD癥狀小結(jié)支氣管擴(kuò)張劑是穩(wěn)定期COPD治療的基石首選吸入療法，按需或規(guī)律使用聯(lián)合用藥優(yōu)于單一用藥長(zhǎng)效劑型使用更加方便小結(jié)支氣管擴(kuò)張劑是穩(wěn)定期COPD治療的腎上腺皮質(zhì)激素在治療

穩(wěn)定期COPD中的意義腎上腺皮質(zhì)激素在治療

穩(wěn)定期COPD中的意義規(guī)律使用吸入性糖皮質(zhì)激素僅用于：有癥狀且經(jīng)肺功能測(cè)定證實(shí)對(duì)糖皮質(zhì)激素治療有反應(yīng)的COPD患者；FEV1<50%預(yù)計(jì)值且病情反復(fù)發(fā)作需要使用抗生素和/或口服糖皮質(zhì)激素者；

---藥物治療（GOLD）規(guī)律使用吸入性糖皮質(zhì)激素僅用于：吸入激素長(zhǎng)期吸入激素并不能改變COPD患者的FEV1的進(jìn)行性遞減規(guī)律吸入激素的適應(yīng)征

有癥狀的COPD患者并經(jīng)肺功能證實(shí)對(duì)激素治療有反應(yīng)者

FEV1＜50%pred（IIB和III級(jí)）病情反復(fù)發(fā)作需使用抗生素和口服激素治療

COPD合并哮喘吸入激素長(zhǎng)期吸入激素并不能改變COPD患者的FEV1的進(jìn)行性口服激素長(zhǎng)期全身應(yīng)用激素副作用：類固醇肌病，導(dǎo)致晚期COPD患者肌無(wú)力、功能衰竭、呼吸衰竭由于不利的效益-風(fēng)險(xiǎn)比，應(yīng)避免系統(tǒng)性糖皮質(zhì)激素的長(zhǎng)期治療口服激素長(zhǎng)期全身應(yīng)用激素副作用：類固醇肌病，導(dǎo)致晚期COPD其他藥物治療疫苗流感疫苗抗生素穩(wěn)定期不推薦常規(guī)應(yīng)用粘液溶解劑可能對(duì)部分患者有效抗氧化劑NAC（N-乙酰半胱氨酸）鎮(zhèn)咳藥禁止常規(guī)使用

？其他藥物治療疫苗流感疫苗？沐舒坦的抗炎作用Park等發(fā)現(xiàn)沐舒坦能抑制人白細(xì)胞和肥大細(xì)胞釋放組織胺，白三烯和細(xì)胞因子，可抑制支氣管上皮細(xì)胞的炎癥反應(yīng)，研究發(fā)現(xiàn)，100microM的沐舒坦能明顯抑制抗IgE誘導(dǎo)的嗜堿性粒細(xì)胞釋放組胺，LTC4，IL-4，IL-13，并能減少C5a誘導(dǎo)單核細(xì)胞釋放組胺和LTB4。研究表明，沐舒坦可以抑制活化的中性粒細(xì)胞的反應(yīng)，包括呼吸爆發(fā)，溶酶體的釋放。Gillissen.Aetal,RespiratoryMedicine(1998)92,609-623沐舒坦的抗炎作用Park等發(fā)現(xiàn)沐舒坦能抑制人白細(xì)胞和肥大細(xì)胞沐舒坦的抗炎作用沐舒坦通過(guò)抑制磷脂酶A2和活化乙酰轉(zhuǎn)移酶的雙重作用而減少游離的花生四烯酸的濃度。研究還發(fā)現(xiàn)，沐舒坦能減少TNF-A，IL-2及干擾素-A。沐舒坦的抗炎作用呈劑量依賴性。Gillissen.Aetal,RespiratoryMedicine(1998)92,609-623沐舒坦的抗炎作用沐舒坦通過(guò)抑制磷脂酶A2和活化乙酰轉(zhuǎn)移酶的雙沐舒坦的抗氧化作用沐舒坦可抑制反應(yīng)性的自由氧基團(tuán)(ROS)如O2,O2-,H2O2,.OH,HOCL的過(guò)氧化作用(體外實(shí)驗(yàn)）。沐舒坦對(duì)反應(yīng)性的自由氧基團(tuán)有直接的清除作用。沐舒坦通過(guò)清除.OH和抑制激活的單核細(xì)胞釋放IL-1,TNF從而抑制由LPS介導(dǎo)的脂質(zhì)過(guò)氧化過(guò)程。生理濃度下的沐舒坦抑制人PMN細(xì)胞的移行和化學(xué)防御反應(yīng)而起到抗炎作用。沐舒坦的抗氧化作用呈劑量依賴性。

Gillissen.Aetal,RespiratoryMedicine(1998)92,609-623沐舒坦的抗氧化作用沐舒坦可抑制反應(yīng)性的自由氧基團(tuán)(ROS)如沐舒坦對(duì)人體抗氧化作用的臨床實(shí)驗(yàn)：沐舒坦（120mg/day)減輕癌癥病人接受博來(lái)霉素、亞硝脲治療所致肺功能惡化。沐舒坦對(duì)術(shù)后肺部并發(fā)癥的影響（大型多中心雙盲試驗(yàn)）：252例病人，沐舒坦1g/dayiv,治療六天（手術(shù)前后各三天），與安慰劑比較肺不張發(fā)生率降低（10.6%vs23.9%，P<0.05），ARDS和其它胸部術(shù)后肺部并發(fā)癥減少。沐舒坦——

抗炎抗氧化作用Gillissen.Aetal,RespiratoryMedicine(1998)92,609-623沐舒坦對(duì)人體抗氧化作用的臨床實(shí)驗(yàn)：沐舒坦——抗炎抗氧化作NAC在iv.和口服（600-1800mg）后，在BAL中未檢出。而沐舒坦對(duì)肺組織有高度親和力，肺組織濃度可比血清濃度高20倍以上。沐舒坦(1g/天）具有抗炎抗氧化活性。沐舒坦—抗炎抗氧化作用Gillissen.Aetal,RespiratoryMedicine(1998)92,609-623（與N-乙酰半胱氨酸相比）NAC在iv.和口服（600-1800mg）后，在B沐舒坦對(duì)慢性支氣管炎急性發(fā)作的預(yù)防沐舒坦對(duì)冬季急性發(fā)作的保護(hù)作用——以安慰劑對(duì)照的長(zhǎng)期、雙盲、多中心臨床試驗(yàn)Respiration51:suppl.1,pp.41-51(1987)方法：冬季六個(gè)月中，以安慰劑作雙盲對(duì)照，按隨機(jī)分組，110位病人接受沐舒坦75mg/day治療，104位病人接受安慰劑治療六個(gè)月。觀察指標(biāo)：比較兩組急性發(fā)作次數(shù)、因病喪失工作天數(shù)、需抗生素治療天數(shù)、癥狀：包括咳痰困難度、咳嗽、呼吸困難情況和肺部聽(tīng)診及可能相關(guān)的副作用。沐舒坦對(duì)慢性支氣管炎急性發(fā)作的預(yù)防Respiration5沐舒坦減少慢支病人急性發(fā)作次數(shù)月份未出現(xiàn)急性發(fā)作的病人%Respiration51:suppl.1,pp.41-51(1987)P<0.01沐舒坦減少慢支病人急性發(fā)作次數(shù)月份未出現(xiàn)急性發(fā)作Respir沐舒坦減少抗生素治療天數(shù)P<0.01需抗生素 沐舒坦 安慰劑治療天數(shù) (n=110)

(n=104)

0 70481-10292511-20819>21312Respiration51:suppl.1,pp.41-51(1987)沐舒坦減少抗生素治療天數(shù)P<0.01需抗生素 病情嚴(yán)重情況輕度中度重度抗膽堿能茶堿吸入激素定量噴霧劑霧化吸入+++或+霧化吸入霧化吸入定量噴霧劑階梯形給藥,以得到最佳方案茶堿茶堿+2-agonist抗膽堿能+2-agonist抗膽堿能+2-agonist抗膽堿能+2-agonist抗膽堿能中國(guó)的COPDGUIDELINE推薦的階梯治療病情嚴(yán)重情況輕度中度重度抗膽堿能茶堿吸入激素定COPD患者的氧療氧療的適應(yīng)證慢性呼吸衰竭，伴或不伴合并癥（肺動(dòng)脈高壓、右心衰竭、紅細(xì)胞增多癥）氧療的目標(biāo)基礎(chǔ)PaO2≥60mmHg/SiO2≥90%氧療的時(shí)間LTOT：1-2L/min，≥15hs/dayCOPD患者的氧療氧療的適應(yīng)證根據(jù)疾病嚴(yán)重度處理

COPD0期:危險(xiǎn)期

1期:輕度COPD

2期:中度COPD

3期:重度COPD根據(jù)疾病嚴(yán)重度處理COPD0期:危險(xiǎn)期

COPD處理：適用于各期避免毒性物質(zhì)

戒煙

減少室內(nèi)空氣污染

減少職業(yè)性暴露

流感疫苗接種

COPD處理：適用于各期避免毒性物質(zhì)COPD0期:高危期

特征推薦治療慢性癥狀

-咳嗽

-咳痰無(wú)肺功能異常COPD0期:高危期COPDI期:輕度COPD特征推薦治療

FEV1/FVC<70%FEV1

>80%pred伴或不伴癥狀必要時(shí)給予短效支氣管擴(kuò)張劑COPDI期:輕度COPDCOPDIIA期:中度COPDFEV1/FVC<70%50%<FEV1<80%predicted伴或不伴癥狀1種或多種支氣管舒張劑康復(fù)如可減輕癥狀和肺功能部分可逆，則給予糖皮質(zhì)激素吸入治療

特征推薦治療COPDIIA期:中度COPDFEV1/FVC<COPDIIB期:中度COPDFEV1/FVC<70%30%<FEV1<50%predicted伴或不伴癥狀1種或多種支氣管舒張劑康復(fù)如可減輕癥狀和肺功能部分可逆或癥狀反復(fù)加重，則給予糖皮質(zhì)激素吸入治療

特征推薦治療COPDIIB期:中度COPDFEV1/FVC<COPDIII期:重度COPDFEV1/FVC<70%FEV1<30%predicted或存在呼吸和心力衰竭

特征推薦治療1種或多種支氣管舒張劑如可減輕癥狀和肺功能部分可逆或癥狀反復(fù)加重，則給予糖皮質(zhì)激素吸入治療治療并發(fā)癥康復(fù)長(zhǎng)期氧療（呼吸衰竭）手術(shù)治療（減容）COPDIII期:重度COPDFEV1/FVC<COPD急性加重期的處理COPD急性加重期的處理處理急性加重：病因需要醫(yī)療干預(yù)的呼吸道癥狀急性加重是COPD重要的臨床事件。急性加重最常見(jiàn)的原因?yàn)闅夤苤夤軜?shù)的感染和空氣污染。其他原因有使用鎮(zhèn)靜劑、吸氧濃度過(guò)高、代謝性堿中毒、肺栓塞、左心衰竭、自發(fā)性氣胸等，肺心病患者常使用利尿劑或皮質(zhì)激素等，但近1/3患者病因不明。(Tobecontinued)處理急性加重：病因需要醫(yī)療干預(yù)的呼吸道癥狀急性加重是COPD處理急性加重：氧療、藥物氧療是COPD急性加重的基礎(chǔ)治療。原則：持續(xù)低流量吸氧，防止CO2潴留支氣管擴(kuò)張劑

β2受體激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物聯(lián)合壓縮空氣吸入茶堿：口服或靜脈應(yīng)用，保持其濃度5~15μg/ml糖皮質(zhì)激素口服或靜脈應(yīng)用激素對(duì)COPD急性加重的治療是有效的（證據(jù)A）。可口服強(qiáng)的松30-40mg/日，或靜脈點(diǎn)滴氫化可的松100-200mg/日，共7-14天(Tobecontinued)處理急性加重：氧療、藥物氧療是COPD急性加重的基礎(chǔ)治療。(存在氣道感染臨床表現(xiàn)的加重期COPD患者

使用抗生素治療

---GOLD處理急性加重：抗感染存在氣道感染臨床表現(xiàn)的加重期COPD患者處理急性加重：抗感染處理急性加重：抗感染對(duì)于氣道感染臨床癥象（如痰量增加，顏色改變，和/或發(fā)熱）的COPD急性加重病人，抗生素治療可能有益（證據(jù)B）抗生素的選擇根據(jù)藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整(Tobecontinued)處理急性加重：抗感染對(duì)于氣道感染臨床癥象（如痰量增加，顏色改處理急性加重：輔助通氣無(wú)創(chuàng)通氣

非侵入性的間歇正壓通氣（NIIPV）可改善血?dú)夂蚿H，減少住院期間死亡率，降低侵入性機(jī)械通氣和插管的需求，減少住院天數(shù)有創(chuàng)通氣

嚴(yán)重呼吸困難、嚴(yán)重低氧血癥（PaO2＜40mmHg）、嗜睡和神志障礙、嚴(yán)重酸中毒、NIIPV治療無(wú)效，等。處理急性加重：輔助通氣無(wú)創(chuàng)通氣對(duì)非危及生命的嚴(yán)重的COPD急性加重期的急診或住院診療

---GOLD對(duì)非危及生命的嚴(yán)重的COPD急性加評(píng)價(jià)癥狀的嚴(yán)重程度:

血?dú)夥治觥光胸片；給予控制性氧療,30分鐘后復(fù)查血?dú)猓?/p>

---GOLD診療評(píng)價(jià)癥狀的嚴(yán)重程度:支氣管舒張劑的應(yīng)用：1）增加劑量或給藥次數(shù);2）聯(lián)合使用β2激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物;3）使用貯霧罐或氣體驅(qū)動(dòng)霧化器；4）如有必要加用靜脈用茶堿類藥。

---GOLD診療支氣管舒張劑的應(yīng)用：加用：糖皮質(zhì)激素（口服或靜脈注射）；考慮加用抗生素：當(dāng)存在細(xì)菌感染時(shí)，使用口服或偶爾靜脈用;考慮使用無(wú)創(chuàng)人工通氣

---GOLD診療加用：糖皮質(zhì)激素（口服或靜脈注射）；任何時(shí)候應(yīng)注意：1）監(jiān)測(cè)液體平衡和營(yíng)養(yǎng)支持；2）考慮皮下注射肝素；3）確定并治療伴隨的病變（心衰、心律失常）；4）嚴(yán)密觀察病人的情況。

---GOLD診療

任何時(shí)候應(yīng)注意：2）考慮皮下注射肝素；*入選標(biāo)準(zhǔn)（至少有2條）：中重度呼吸困難伴有輔助呼吸肌動(dòng)用和反常腹部呼吸運(yùn)動(dòng)中重度酸中毒（pH：7.30-7.35）以及高碳酸血癥

(PaCO2:6.0-8.0Kpa,45-60mmHg);呼吸頻率>25次/分;*排除標(biāo)準(zhǔn)(有任一條):呼吸停止;心血管情況不穩(wěn)定(低血壓、心律失常、心機(jī)梗塞)；嗜睡、精神狀態(tài)受損、不能配合的病人；有高誤吸危險(xiǎn)，氣道分泌物多或粘稠；近期有面部或胃、食道手術(shù)史；頭面部外傷，固有的鼻咽部異常；極度肥胖。

---GOLD診療NIPPV適應(yīng)癥和禁忌癥*入選標(biāo)準(zhǔn)（至少有2條）：NIPPV適應(yīng)癥和禁忌癥嚴(yán)重的呼吸困難伴有輔助呼吸肌動(dòng)用和反常腹部呼吸運(yùn)動(dòng)呼吸頻率>35次/分；危及生命的低氧血癥（PaO2<5.3Kpa,40mmHg或PaO2/FiO2<200mmHg;嚴(yán)重的酸中毒(pH<7.25)和高碳酸血癥(PaCO2>8.0Kpa,60mmHg);呼吸停止;嗜睡,神志障礙;心血管系統(tǒng)合并癥(低血壓,休克,心衰);其它合并癥(代謝紊亂,菌毒血癥,肺炎,肺栓塞,氣壓傷,大量胸積液);NIPPV治療無(wú)效.---GOLD診療有創(chuàng)機(jī)械通氣的指征嚴(yán)重的呼吸困難伴有輔助呼吸肌動(dòng)用和反常腹部呼吸運(yùn)動(dòng)有創(chuàng)機(jī)械通總結(jié)--COPD治療病因和發(fā)病機(jī)制多樣性個(gè)體差異大戒煙和氧療是已經(jīng)證實(shí)有效平喘藥物改善癥狀，長(zhǎng)期療效？全身性激素:急性發(fā)作期/開(kāi)始治療時(shí)吸入激素的價(jià)值？（吸入方法的正確性）新的療法：抗氧化治療，表面活性物質(zhì)，疫苗，肺減容術(shù)，肺移植等綜合處理(長(zhǎng)期氧療/康復(fù)/營(yíng)養(yǎng)等)（不同的病人對(duì)藥物反應(yīng)有明顯的個(gè)體差異）總結(jié)--COPD治療病因和發(fā)病機(jī)制多樣性COPD的研究方向流行病學(xué)資料病因和發(fā)病機(jī)制GOLD診療方案的合理性和實(shí)用性COPD發(fā)病的細(xì)胞學(xué)分子學(xué)機(jī)制氣道炎癥的監(jiān)測(cè)指標(biāo)延緩進(jìn)展和控制癥狀的藥物預(yù)防的方法新的療法：NIPPV，抗氧化治療，表面活性物質(zhì)，疫苗，肺減容術(shù)，肺移植等COPD的研究方向流行病學(xué)資料感謝感謝后面內(nèi)容直接刪除就行資料可以編輯修改使用資料可以編輯修改使用后面內(nèi)容直接刪除就行主要經(jīng)營(yíng)：網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計(jì)、圖文設(shè)計(jì)制作、發(fā)布廣告等公司秉著以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)對(duì)待每一位客戶，做到讓客戶滿意！主要經(jīng)營(yíng)：網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計(jì)、圖文設(shè)計(jì)制作、發(fā)布廣告等致力于數(shù)據(jù)挖掘，合同簡(jiǎn)歷、論文寫作、PPT設(shè)計(jì)、計(jì)劃書(shū)、策劃案、學(xué)習(xí)課件、各類模板等方方面面，打造全網(wǎng)一站式需求致力于數(shù)據(jù)挖掘，合同簡(jiǎn)歷、論文寫作、PPT設(shè)計(jì)、計(jì)劃書(shū)、策劃感謝您的觀看和下載Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield感謝您的觀看和下載Theusercandemonstr后面內(nèi)容直接刪除就行資料可以編輯修改使用資料可以編輯修改使用后面內(nèi)容直接刪除就行主要經(jīng)營(yíng)：網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計(jì)、圖文設(shè)計(jì)制作、發(fā)布廣告等公司秉著以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)對(duì)待每一位客戶，做到讓客戶滿意！主要經(jīng)營(yíng)：網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計(jì)、圖文設(shè)計(jì)制作、發(fā)布廣告等致力于數(shù)據(jù)挖掘，合同簡(jiǎn)歷、論文寫作、PPT設(shè)計(jì)、計(jì)劃書(shū)、策劃案、學(xué)習(xí)課件、各類模板等方方面面，打造全網(wǎng)一站式需求致力于數(shù)據(jù)挖掘，合同簡(jiǎn)歷、論文寫作、PPT設(shè)計(jì)、計(jì)劃書(shū)、策劃感謝您的觀看和下載Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield感謝您的觀看和下載Theusercandemonstr慢性阻塞性肺疾病的內(nèi)科治療無(wú)錫市人民醫(yī)院呼吸科崔小川慢性阻塞性肺疾病的內(nèi)科治療無(wú)錫市人民醫(yī)院呼吸科崔小制定:由世界衛(wèi)生組織(WHO)及美國(guó)國(guó)家心,肺,血液研究所(NHLBI)共同發(fā)起目的:1.引起醫(yī)務(wù)人員及廣大公眾對(duì)COPD所帶來(lái)的嚴(yán)重問(wèn)題的重視.2.制定了COPD診斷，治療和預(yù)防的策略，通過(guò)完善診斷及管理方法來(lái)減少COPD的發(fā)病率及死亡率.3.推動(dòng)對(duì)COPD的研究。GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease制定:由世界衛(wèi)生組織(WHO)及美國(guó)國(guó)家心,肺,血液研究COPD的定義慢性阻塞性肺部疾?。╟hronicobstructivepulmonarydisease，COPD）是以氣道不完全可逆性氣流受限為特征的疾病。氣流受限通常是漸進(jìn)性的，并且伴有肺部對(duì)有毒顆?；驓怏w的異常的炎癥反應(yīng)。COPD并不包括可導(dǎo)致不可逆性氣流受限的其他疾病如：支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張癥、肺囊性纖維化、肺結(jié)核。除非這些病與COPD重疊存在。COPD的定義慢性阻塞性肺部疾病（chron并非所有的慢性支氣管炎和肺氣腫均為COPD，只有當(dāng)該兩種疾病存在氣流阻塞這個(gè)共同的病理生理特征時(shí)，才可稱為COPD。支氣管哮喘氣流阻塞具有很大的可逆性，目前認(rèn)為不屬于COPD。某些慢性哮喘患者在疾病發(fā)展過(guò)程中，因氣道慢性非特異性炎癥導(dǎo)致氣道重建，也可發(fā)展為不可逆性氣流阻塞，或當(dāng)慢性支氣管炎與哮喘重疊存在時(shí)，亦可視為COPD。COPD是一種小氣道疾病。COPD的定義并非所有的慢性支氣管炎和肺氣腫均為COPD，只有COPD的定包括：1）具有氣流阻塞的慢性支氣管炎①；2）具有氣流阻塞的肺氣腫②；3）具有氣流阻塞的慢支合并肺氣腫③；4）氣流阻塞為不可逆的支氣管哮喘：包括支氣管哮喘合并慢支④；支氣管哮喘合并肺氣腫⑤；支氣管哮喘合并慢支和肺氣腫⑥。COPD的定義包括：COPD的定義

463215肺氣腫COPD支氣管哮喘慢性支氣管炎內(nèi)為氣流阻塞COPD

COPD內(nèi)涵示意圖

463215肺氣腫COPD支氣管哮喘慢性支氣管炎內(nèi)為氣流阻COPD的現(xiàn)狀現(xiàn)狀一：（美）COPD是第四位的死亡原因?，F(xiàn)狀二：（中）COPD在大城市是第四位的死亡原因（估計(jì)到2020年，它將上升到第3位），在農(nóng)村則為第一位的死亡原因?，F(xiàn)狀三：WHO估計(jì)2000年全球約274萬(wàn)人死于COPD。現(xiàn)狀四：（中）90年COPD流行病學(xué)，男性26.20/1000，女性23.70/1000。（全球）男性9.34/1000，女性7.33/1000.COPD的現(xiàn)狀現(xiàn)狀一：（美）COPD是第四位的死亡原因。我國(guó)COPD現(xiàn)狀2000年中國(guó)主要死亡原因死因1.惡性腫瘤2.腦血管病3.心臟病4.呼吸系病5.損傷和中毒6.消化系病...構(gòu)成比27.2320.8116.4912.776.693.37

我國(guó)COPD現(xiàn)狀2000年中國(guó)主要死亡原因死因構(gòu)成比2000年中國(guó)農(nóng)村主要死亡原因死因1.呼吸系病2.惡性腫瘤3.腦血管病4.損傷和中毒5.心臟病6.消化系病...構(gòu)成比21.462018.5711.7710.784.20

我國(guó)COPD現(xiàn)狀2000年中國(guó)農(nóng)村主要死亡原因死因構(gòu)成比我國(guó)COPD現(xiàn)狀最主要的危險(xiǎn)因素是吸煙，估計(jì)80-90%的COPD病人有吸煙史。其它危險(xiǎn)因素包括：被動(dòng)吸煙、有害粉塵污染、感染、a1抗胰蛋白酶的缺乏、職業(yè)因素、性別、種族和社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài)等。

COPD的危險(xiǎn)因素最主要的危險(xiǎn)因素是吸煙，估計(jì)80-90%的COPD病人有吸煙蛋白酶蛋白酶抑制劑？CD8+淋巴細(xì)胞吸煙

O2/H2O2/HO肺泡巨噬細(xì)胞嗜中性粒細(xì)胞化學(xué)趨動(dòng)因子白介素（IL-8）

介質(zhì)（LTB4）嗜中性粒細(xì)胞嗜中性細(xì)胞彈性蛋白酶組織蛋白酶基質(zhì)金屬蛋白酶-抗胰蛋白酶SLP1TIMPS肺泡壁破壞（肺氣腫）粘液分泌亢進(jìn)（慢性支氣管炎）COPD的發(fā)病機(jī)制蛋白酶蛋白酶抑制劑？CD8+吸煙O2/H2O2/吸煙煙霧巨噬細(xì)胞多形核細(xì)胞氧自由基鐵一氧化氮氧化作用增強(qiáng)宿主防御異常（感染分泌亢進(jìn)）抗蛋白酶作用鈍化（彈性蛋白酶毒性作用）抗氧化劑缺乏（谷胱甘肽，維生素E，C）脂類過(guò)氧化作用（F2-活化性前列腺素）炎癥（IL-8TNF-）DNA損傷（8-OH-脫氧烏苷）NF-KB活化COPD吸煙煙霧巨噬細(xì)胞多形核細(xì)胞氧自由基鐵一氧化氮氧化作用增強(qiáng)宿主COPD和哮喘的發(fā)病機(jī)制有明顯的不同，但均存在累及氣道、肺實(shí)質(zhì)、肺血管的慢性炎癥。COPD的發(fā)病機(jī)理COPD和哮喘的發(fā)病機(jī)制有明顯的不同，但均存在累及氣道、肺實(shí)（1）黏膜慢性充血水腫，黏液腺增生肥大、導(dǎo)管擴(kuò)張，黏液分泌增多；（2）杯狀細(xì)胞增多，并出現(xiàn)在小氣道；（3）黏膜下各種炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，包括巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞（主要是CD8+）、中性粒細(xì)胞以及部分嗜酸細(xì)胞；（4）氣道壁炎性損害，遠(yuǎn)端終末細(xì)支氣管肺組織破壞導(dǎo)致肺氣腫的發(fā)生。病理特征（1）黏膜慢性充血水腫，黏液腺增生肥大、導(dǎo)管擴(kuò)張，黏液分泌增慢性炎癥→氣道壁的反復(fù)損傷和修復(fù)→導(dǎo)致氣道壁結(jié)構(gòu)的重塑（伴有膠原蛋白含量增加以及瘢痕組織的形成）→管腔狹窄和固定性的氣道阻塞。COPD的發(fā)病機(jī)理慢性炎癥→氣道壁的反復(fù)損傷和修復(fù)COPD的發(fā)病機(jī)理累及氣道、肺實(shí)質(zhì)以及肺血管的慢性炎癥。

COPD的發(fā)病特征COPD的發(fā)病特征吸入有害顆粒和氣體可引起肺的炎癥吸煙可導(dǎo)致炎癥和直接損害肺組織吸入有害顆粒和氣體可引起肺的炎癥因此，COPD可能是多種炎癥和非炎癥細(xì)胞綜合作用及多種變化過(guò)程的結(jié)果。這些相關(guān)的細(xì)胞和作用通路在不同的病人，以及疾病的不同階段是不同的。

因此，可能需要多種途徑治療COPD。COPD的發(fā)病機(jī)理因此，COPD可能是多種炎癥和非炎癥細(xì)胞綜合作用及多種變化過(guò)癥狀咳嗽咳痰呼吸困難易感因素吸煙職業(yè)室內(nèi)/外污染肺功能COPD的診斷è癥狀咳嗽易感因素吸煙肺功能COPD的診斷èCOPD與其他疾病的鑒別診斷哮喘充血性心力衰竭支氣管擴(kuò)張肺結(jié)核閉塞性支氣管炎泛細(xì)支氣管炎氣道內(nèi)膜病變

COPD與其他疾病的鑒別診斷哮喘COPD的診斷（癥狀）

慢性咳嗽開(kāi)始為間歇性，后進(jìn)為每日咳嗽整日咳嗽很少僅有夜間咳嗽慢性咳痰任何形式呼吸困難進(jìn)行性持續(xù)性活動(dòng)后加重呼吸道感染后加重危險(xiǎn)因子暴露史吸煙職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)來(lái)源于烹調(diào)和燃料的煙霧考慮COPD診斷的主要指征COPD的診斷（癥狀）

慢性咳嗽開(kāi)始為間歇性，后進(jìn)為每日咳嗽COPD與哮喘的診斷區(qū)別診斷有參考意義的特征COPD中年發(fā)病癥狀緩慢進(jìn)展長(zhǎng)期吸煙史活動(dòng)后呼吸困難氣流受限大部分不可逆哮喘早年發(fā)病每日癥狀變化大夜間或清晨有癥狀可同時(shí)出現(xiàn)過(guò)敏癥，鼻炎，和/或濕疹哮喘家族史氣流受限大部分可逆COPD與哮喘的診斷區(qū)別診斷有參考意義的特征COPD中年發(fā)COPD與哮喘的診斷區(qū)別

COPD哮喘血象中性粒細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞氣道高反應(yīng)性無(wú)有對(duì)B2激動(dòng)劑反應(yīng)弱強(qiáng)對(duì)趟皮質(zhì)激素反應(yīng)無(wú)（90%患者）有COPD與哮喘的診斷區(qū)別

COPD哮喘血象中性粒細(xì)胞嗜酸性COPD的分期分期

特征0:

危險(xiǎn)期

肺功能正常 慢性癥狀（咳嗽、咳痰）I:輕度

FEV1/FVC<70%;FEV1380%predicted 伴或不伴有癥狀（咳嗽、咳痰）II:中度

FEV1/FVC<70%;30%￡FEV1<80%predicted (IIA:50%￡FEV1<80%predicted; IIB:30%￡FEV1<50%predicted) 伴或不伴有慢性癥狀（咳嗽、咳痰、呼吸困難）III:重度

FEV1/FVC<70%;FEV1<30%predorFEV1<50%pred +呼吸衰竭或右心衰竭的臨床癥狀COPD的分期分期 特征

COPD處理的四個(gè)成分評(píng)價(jià)和監(jiān)測(cè)疾病減少危險(xiǎn)因子處理穩(wěn)定期COPD教育藥物治療非藥物治療處理急性加重

COPD處理的四個(gè)成分評(píng)價(jià)和監(jiān)測(cè)疾病減少危險(xiǎn)因素(Tobecontinued)減少病人接觸易感因素是防止COPD發(fā)作和發(fā)展的重要手段（戒煙、遠(yuǎn)離職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)、減少室內(nèi)/外空氣污染）戒煙是降低COPD的危險(xiǎn)和阻止疾病進(jìn)展的獨(dú)立的、最有效的、成本-效益最好的方法。即使對(duì)一個(gè)吸煙者進(jìn)行一個(gè)短暫、3分鐘時(shí)間的戒煙勸導(dǎo)教育也是有效的。

減少危險(xiǎn)因素(Tobecontinued)減少病人接觸易當(dāng)勸阻戒煙無(wú)效時(shí)，推薦使用藥物治療研究表明，任何形式的尼古丁替代療法肯定能夠提高長(zhǎng)期戒煙率當(dāng)勸阻戒煙無(wú)效時(shí)，推薦使用藥物治療穩(wěn)定期COPD的治療目標(biāo)防治病因緩解癥狀減慢肺功能衰退減少急性發(fā)作和醫(yī)院就診改善生活質(zhì)量穩(wěn)定期COPD的治療目標(biāo)防治病因穩(wěn)定期COPD的處理：關(guān)鍵點(diǎn)穩(wěn)定期COPD的總體處理方向，應(yīng)該是根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度，逐步增加治療措施健康教育對(duì)COPD病人提高妥善處理疾病的技巧、能力和健康狀態(tài)方面有重要作用現(xiàn)存的COPD治療藥物，都不能改變做為COPD特征的肺功能的長(zhǎng)期下降。因此，COPD的藥物治療目的在于減少癥狀和/或并發(fā)癥。穩(wěn)定期COPD的處理：關(guān)鍵點(diǎn)穩(wěn)定期COPD的總體處理方向，應(yīng)穩(wěn)定期COPD的藥物治療藥物治療：改善和預(yù)防癥狀；減少發(fā)作的頻率和嚴(yán)重程度；改善健康狀態(tài)和提高活動(dòng)耐受力。-----藥物治療（GOLD）

支氣管擴(kuò)張劑是COPD癥狀治療的中心。按需或規(guī)則給藥，以預(yù)防和減少癥狀。基本的支氣管擴(kuò)張劑治療有β2受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物、茶堿、或上述藥物的聯(lián)合。穩(wěn)定期COPD的藥物治療藥物治療：支氣管擴(kuò)張劑以按需或規(guī)律使用，以預(yù)防發(fā)作或緩解癥狀。首選吸入性支氣管擴(kuò)張劑。與增加單一支氣管擴(kuò)張劑的劑量相比，聯(lián)合應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑可增加療效，并減少副反應(yīng)的危險(xiǎn)性。支氣管擴(kuò)張劑以按需或規(guī)律使用，以預(yù)防發(fā)作或緩解癥狀。吸入療法（inhalationtherapy）將藥物制成氣溶膠或干粉，通過(guò)吸氣動(dòng)作把藥物吸入呼吸道，達(dá)到治療效果吸入療法的優(yōu)點(diǎn)：直接作用于靶器官和病變部位，避免首過(guò)效應(yīng)，全身副作用小。與口服給藥相比，所需劑量小、起效迅速吸入療法（inhalationtherapy）將藥物制成氣吸入療法的種類定量氣霧吸入法

MDImetereddoseinhaler干粉吸入器霧化器

噴射式霧化吸入超聲霧化吸入吸入療法的種類定量氣霧吸入法MDI每次用手按動(dòng)活塞，可定量噴出藥液，氣溶膠微粒直徑1.5～4.5μm。85～90%的藥物被咽下，僅約10%的微粒得以進(jìn)入下呼吸道和肺內(nèi)而起治療作用。優(yōu)點(diǎn)；便于攜帶、可反復(fù)定量給藥、不必定期消毒缺點(diǎn)：正確掌握操作技術(shù)的困難-------

貯物裝置（Spacer）MDI每次用手按動(dòng)活塞，可定量噴出藥液，氣溶膠微粒直徑1.5噴射式霧化吸入

原理壓縮空氣或高壓氧為驅(qū)動(dòng)力，攜帶罐內(nèi)的藥液產(chǎn)生氣霧微粒。霧粒直徑2～4μm。氣溶膠在肺內(nèi)沉積率約10%適應(yīng)證使用MDI有困難的病人

COPD急性發(fā)作肺功能重度損減呼吸肌無(wú)力噴射式霧化吸入

原理壓縮空氣或高壓氧為驅(qū)動(dòng)力，三種支氣管擴(kuò)張劑抗膽堿能藥物β2激動(dòng)劑茶堿三種支氣管擴(kuò)張劑抗膽堿能藥物抗膽堿能藥物?2-受體激動(dòng)劑茶堿平滑肌細(xì)胞收縮 舒張cAMPAMPM1M2M3三大類支氣管擴(kuò)張劑作用機(jī)制cGMP抗膽堿能藥物?2-受體激動(dòng)劑茶堿平滑肌細(xì)胞收縮 支氣管擴(kuò)張劑：抗膽堿能藥物

溴化異丙托品Atrovent（愛(ài)全樂(lè)）支氣管擴(kuò)張劑：抗膽堿能藥物

溴化異丙托品Atrovent調(diào)節(jié)膽堿能張力，有效舒張氣道。它與氣道平滑肌上M受體(毒蕈堿受體)結(jié)合，阻斷由膽堿能神經(jīng)引起的支氣管痙攣支氣管痙攣Atrovent溴化異丙托品解除支氣管痙攣的機(jī)制Atrovent調(diào)節(jié)膽堿能張力，有效舒張氣道。它與氣道平滑肌Atrovent為阿托品的季胺鹽衍生物，吸入后僅對(duì)局部的、吸入部位起作用，無(wú)全身作用15分鐘后產(chǎn)生顯著的肺功能改善，1-2小時(shí)后達(dá)到峰值，持續(xù)作用可達(dá)6小時(shí)副作用：少數(shù)患者有口苦或一過(guò)性口干藥物不慎噴入眼中，會(huì)造成暫時(shí)的視力模糊。尿潴留少見(jiàn)。Atrovent為阿托品的季胺鹽衍生物，吸入后僅對(duì)局部的、成人

2-4噴X3-4次/天（40-80ug）

2ml+2ml生理鹽水X3-4次/天

Atrovent劑型和用法成人 2-4噴抗膽堿能藥物的發(fā)展——

選擇性強(qiáng)的長(zhǎng)效制劑M1-R：副交感神經(jīng)節(jié)，支氣管收縮M3-R：氣道平滑肌和腺體，支氣管收縮M2-R：膽堿能神經(jīng)末梢，突觸前抑制，支氣管舒張阿托品和溴化異丙托品均為非選擇性抗膽堿能藥。

抗膽堿能藥物的發(fā)展——

噻托溴胺tiotropium同等程度地結(jié)合M1-R、M2-R、M3-R，但與M2-R迅速解離。因此相當(dāng)于選擇性地結(jié)合M1-R、M3-R。與M-R結(jié)合強(qiáng)度是溴化異丙托品的10倍。臨床研究顯示一次吸入后，支氣管擴(kuò)張作用可持續(xù)24小時(shí)以上。噻托溴胺tiotropium同等程度地結(jié)合M1-R、M交感神經(jīng)釋放去甲腎上腺素去甲腎上腺素激活-腎上腺素能受體腺苷酸環(huán)化酶釋放催化ATP轉(zhuǎn)變成cAMP增加了cAMP含量抑制肥大細(xì)胞脫顆粒松弛支氣管平滑肌增強(qiáng)粘液的清除功能抑制炎癥支氣管舒張2激動(dòng)劑的作用機(jī)理交感神經(jīng)釋放去甲腎上腺素去甲腎上腺素激活-腎上腺素能受體腺短效β2激動(dòng)劑

MDI

沙丁胺醇（喘樂(lè)寧）、特布他林（喘康速）

1分鐘起效、45分鐘達(dá)高峰，持續(xù)4-6小時(shí)

霧化溶液沙丁胺醇（喘樂(lè)寧）

口服片

特布他林（博利康尼）短效β2激動(dòng)劑長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑

MDI

沙美特羅（Salmeterol，施立穩(wěn)）

福莫特羅（Formoterol，foradil）

班布特羅（Bambuterol，bambec）

口服片丙卡特羅（美喘清）藥效強(qiáng)于沙丁胺醇，作用長(zhǎng)達(dá)12小時(shí)以上，每天使用1-2次長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑MDI沙美特羅（Salmetβ2激動(dòng)劑的主要副作用肌顫、手抖心動(dòng)過(guò)速低鉀長(zhǎng)期大量應(yīng)用的“減敏”現(xiàn)象β2激動(dòng)劑的主要副作用肌顫、手抖PrePostPrePostFEV-1(liters)1.21.11.00.9

第1天第90天FVC(liters)2.72.62.52.42.32.22.1

PrePostPrePost第1天第90天異丙托溴銨組?2受體激動(dòng)劑組7組臨床資料回顧性分析，COPD患者1445例“ExtendedtherapywithIpratropiumBromideisassociatedwithimprovedlungfunctioninpatientswithCOPD”StephenRennard,ChestJuly1996抗膽堿能藥vsβ2激動(dòng)劑PrePostPrePos支氣管擴(kuò)張劑——茶堿類支氣管擴(kuò)張劑——茶堿可解除氣道平滑肌痙攣，小劑量還具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用。此外，茶堿具有強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)冠、興奮呼吸中樞的作用?，F(xiàn)常用緩釋型或控釋型茶堿每天一次（葆樂(lè)輝）或兩次（舒弗美）口服可達(dá)穩(wěn)定的血漿濃度茶堿可解除氣道平滑肌痙攣，小劑量還具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用。此茶堿的藥物相互作用血藥濃度的監(jiān)測(cè)對(duì)估計(jì)療效和副作用有一定意義血濃度>5μg/ml即有治療作用；>15μg/ml時(shí)副作用明顯增加吸煙、飲酒、服用抗驚厥藥物可使血茶堿濃度減少高齡、肥胖、持續(xù)發(fā)熱、心力衰竭和肝功能明顯障礙者，同時(shí)應(yīng)用西米替丁、大環(huán)內(nèi)酯類藥物（紅霉素等）、氟喹諾酮類藥物（環(huán)丙沙星）、口服避孕藥等都可使血茶堿濃度升高副作用：惡心、嘔吐、頭痛、心律失常茶堿的藥物相互作用血藥濃度的監(jiān)測(cè)對(duì)估計(jì)療效和副作用有一定意義穩(wěn)定期COPD中的支氣管舒張劑應(yīng)用支氣管舒張劑在COPD癥狀治療中起主要作用；首選吸入療法；選擇β2受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物、茶堿或合用取決于藥物的供應(yīng)和個(gè)人對(duì)治療的反應(yīng)支氣管舒張劑可以按需給藥以預(yù)防或減輕癥狀；長(zhǎng)效支氣管舒張劑使用更方便；與單獨(dú)增加一種支氣管舒張劑的劑量相比，聯(lián)合用藥可提高療效和降低副作用

穩(wěn)定期COPD中的支氣管舒張劑應(yīng)用支氣管舒張劑在COPD癥狀小結(jié)支氣管擴(kuò)張劑是穩(wěn)定期COPD治療的基石首選吸入療法，按需或規(guī)律使用聯(lián)合用藥優(yōu)于單一用藥長(zhǎng)效劑型使用更加方便小結(jié)支氣管擴(kuò)張劑是穩(wěn)定期COPD治療的腎上腺皮質(zhì)激素在治療

穩(wěn)定期COPD中的意義腎上腺皮質(zhì)激素在治療

穩(wěn)定期COPD中的意義規(guī)律使用吸入性糖皮質(zhì)激素僅用于：有癥狀且經(jīng)肺功能測(cè)定證實(shí)對(duì)糖皮質(zhì)激素治療有反應(yīng)的COPD患者；FEV1<50%預(yù)計(jì)值且病情反復(fù)發(fā)作需要使用抗生素和/或口服糖皮質(zhì)激素者；

---藥物治療（GOLD）規(guī)律使用吸入性糖皮質(zhì)激素僅用于：吸入激素長(zhǎng)期吸入激素并不能改變COPD患者的FEV1的進(jìn)行性遞減規(guī)律吸入激素的適應(yīng)征

有癥狀的COPD患者并經(jīng)肺功能證實(shí)對(duì)激素治療有反應(yīng)者

FEV1＜50%pred（IIB和III級(jí)）病情反復(fù)發(fā)作需使用抗生素和口服激素治療

COPD合并哮喘吸入激素長(zhǎng)期吸入激素并不能改變COPD患者的FEV1的進(jìn)行性口服激素長(zhǎng)期全身應(yīng)用激素副作用：類固醇肌病，導(dǎo)致晚期COPD患者肌無(wú)力、功能衰竭、呼吸衰竭由于不利的效益-風(fēng)險(xiǎn)比，應(yīng)避免系統(tǒng)性糖皮質(zhì)激素的長(zhǎng)期治療口服激素長(zhǎng)期全身應(yīng)用激素副作用：類固醇肌病，導(dǎo)致晚期COPD其他藥物治療疫苗流感疫苗抗生素穩(wěn)定期不推薦常規(guī)應(yīng)用粘液溶解劑可能對(duì)部分患者有效抗氧化劑NAC（N-乙酰半胱氨酸）鎮(zhèn)咳藥禁止常規(guī)使用

？其他藥物治療疫苗流感疫苗？沐舒坦的抗炎作用Park等發(fā)現(xiàn)沐舒坦能抑制人白細(xì)胞和肥大細(xì)胞釋放組織胺，白三烯和細(xì)胞因子，可抑制支氣管上皮細(xì)胞的炎癥反應(yīng)，研究發(fā)現(xiàn)，100microM的沐舒坦能明顯抑制抗IgE誘導(dǎo)的嗜堿性粒細(xì)胞釋放組胺，LTC4，IL-4，IL-13，并能減少C5a誘導(dǎo)單核細(xì)胞釋放組胺和LTB4。研究表明，沐舒坦可以抑制活化的中性粒細(xì)胞的反應(yīng)，包括呼吸爆發(fā)，溶酶體的釋放。Gillissen.Aetal,RespiratoryMedicine(1998)92,609-623沐舒坦的抗炎作用Park等發(fā)現(xiàn)沐舒坦能抑制人白細(xì)胞和肥大細(xì)胞沐舒坦的抗炎作用沐舒坦通過(guò)抑制磷脂酶A2和活化乙酰轉(zhuǎn)移酶的雙重作用而減少游離的花生四烯酸的濃度。研究還發(fā)現(xiàn)，沐舒坦能減少TNF-A，IL-2及干擾素-A。沐舒坦的抗炎作用呈劑量依賴性。Gillissen.Aetal,RespiratoryMedicine(1998)92,609-623沐舒坦的抗炎作用沐舒坦通過(guò)抑制磷脂酶A2和活化乙酰轉(zhuǎn)移酶的雙沐舒坦的抗氧化作用沐舒坦可抑制反應(yīng)性的自由氧基團(tuán)(ROS)如O2,O2-,H2O2,.OH,HOCL的過(guò)氧化作用(體外實(shí)驗(yàn)）。沐舒坦對(duì)反應(yīng)性的自由氧基團(tuán)有直接的清除作用。沐舒坦通過(guò)清除.OH和抑制激活的單核細(xì)胞釋放IL-1,TNF從而抑制由LPS介導(dǎo)的脂質(zhì)過(guò)氧化過(guò)程。生理濃度下的沐舒坦抑制人PMN細(xì)胞的移行和化學(xué)防御反應(yīng)而起到抗炎作用。沐舒坦的抗氧化作用呈劑量依賴性。

Gillissen.Aetal,RespiratoryMedicine(1998)92,609-623沐舒坦的抗氧化作用沐舒坦可抑制反應(yīng)性的自由氧基團(tuán)(ROS)如沐舒坦對(duì)人體抗氧化作用的臨床實(shí)驗(yàn)：沐舒坦（120mg/day)減輕癌癥病人接受博來(lái)霉素、亞硝脲治療所致肺功能惡化。沐舒坦對(duì)術(shù)后肺部并發(fā)癥的影響（大型多中心雙盲試驗(yàn)）：252例病人，沐舒坦1g/dayiv,治療六天（手術(shù)前后各三天），與安慰劑比較肺不張發(fā)生率降低（10.6%vs23.9%，P<0.05），ARDS和其它胸部術(shù)后肺部并發(fā)癥減少。沐舒坦——

抗炎抗氧化作用Gillissen.Aetal,RespiratoryMedicine(1998)92,609-623沐舒坦對(duì)人體抗氧化作用的臨床實(shí)驗(yàn)：沐舒坦——抗炎抗氧化作NAC在iv.和口服（600-1800mg）后，在BAL中未檢出。而沐舒坦對(duì)肺組織有高度親和力，肺組織濃度可比血清濃度高20倍以上。沐舒坦(1g/天）具有抗炎抗氧化活性。沐舒坦—抗炎抗氧化作用Gillissen.Aetal,RespiratoryMedicine(1998)92,609-623（與N-乙酰半胱氨酸相比）NAC在iv.和口服（600-1800mg）后，在B沐舒坦對(duì)慢性支氣管炎急性發(fā)作的預(yù)防沐舒坦對(duì)冬季急性發(fā)作的保護(hù)作用——以安慰劑對(duì)照的長(zhǎng)期、雙盲、多中心臨床試驗(yàn)Respiration51:suppl.1,pp.41-51(1987)方法：冬季六個(gè)月中，以安慰劑作雙盲對(duì)照，按隨機(jī)分組，110位病人接受沐舒坦75mg/day治療，104位病人接受安慰劑治療六個(gè)月。觀察指標(biāo)：比較兩組急性發(fā)作次數(shù)、因病喪失工作天數(shù)、需抗生素治療天數(shù)、癥狀：包括咳痰困難度、咳嗽、呼吸困難情況和肺部聽(tīng)診及可能相關(guān)的副作用。沐舒坦對(duì)慢性支氣管炎急性發(fā)作的預(yù)防Respiration5沐舒坦減少慢支病人急性發(fā)作次數(shù)月份未出現(xiàn)急性發(fā)作的病人%Respiration5