椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥課件

椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥

---截癱

1椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥

---截癱椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥椎管內(nèi)阻滯相關(guān)并發(fā)癥心血管系統(tǒng)并發(fā)癥呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥全脊髓麻醉異常廣泛地阻滯脊神經(jīng)惡心嘔吐尿潴留藥物毒性相關(guān)并發(fā)癥全身毒性（中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)）馬尾綜合癥短暫神經(jīng)癥（TNS）腎上腺素的不良反應(yīng)穿刺與置管相關(guān)并發(fā)癥椎管內(nèi)血腫

出血

感染硬脊膜穿破后頭痛神經(jīng)機(jī)械性損傷脊髓缺血性損傷和脊髓前動(dòng)脈綜合癥導(dǎo)管折斷或打結(jié)2椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥椎管內(nèi)阻滯相關(guān)并發(fā)癥2截癱的因素麻醉因素

硬膜外血腫、脊髓損傷、藥物誤注等病人的自身的因素癔病、脊髓病變、椎管內(nèi)占位、脊髓前動(dòng)脈綜合癥等偶合情況椎管內(nèi)腫瘤、腰椎管狹窄、腰間盤脫出等3截癱的因素3截癱原因措施防治硬膜外血腫脊髓損傷脊髓前動(dòng)脈綜合征馬尾神經(jīng)叢綜合征硬膜外膿腫粘連性蛛網(wǎng)膜炎短暫神經(jīng)癥婦產(chǎn)科手術(shù)與椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛4截癱原因硬膜外血腫4椎管內(nèi)麻醉的禁忌癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，特別是脊髓或脊神經(jīng)根病變，列為絕對禁忌。對于慢性或退行性病變，如脊髓前角灰白質(zhì)炎，絕對禁忌。疑有顱內(nèi)壓增高的病人，禁忌。全身性嚴(yán)重感染，穿刺部位有炎癥或感染者。高血壓和并冠心病患者，脊禁腰麻。休克病人禁忌使用腰麻。慢性貧血病人，在血容量足的情況下，可以考慮使用低位腰麻。老年人循環(huán)儲(chǔ)備能力差的，腰麻禁忌。腹內(nèi)壓明顯升高的，禁忌腰麻。脊椎外傷或有嚴(yán)重腰背痛病史者，脊柱畸形的患者，如氟骨癥患者。精神疾患、嚴(yán)重神經(jīng)官能癥或小兒等不能合作的病人。5椎管內(nèi)麻醉的禁忌癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，特別是脊髓或脊神經(jīng)根病變硬膜外血腫6硬膜外血腫6硬膜外血腫硬膜外間隙有豐富的靜脈叢：穿刺出血率為2％～6％．形成血腫出現(xiàn)神經(jīng)并發(fā)癥者，其發(fā)生率僅為0．0013‰～0．006‰。友情提示：穿刺出血引起截癱的近萬分之一，從這點(diǎn)上我們可以看出，還有其他重要的因素在起作用引起硬膜外血腫：如抗凝治療、合并出血性疾病：如血小板減少，血友病等。這些合并癥應(yīng)引起我們足夠的重視。

7硬膜外血腫硬膜外間隙有豐富的靜脈叢：7關(guān)于出血源的問題：有人認(rèn)為是脊髓硬膜外靜脈。其原因是由于椎體靜脈叢缺乏靜脈瓣而不能抵抗壓力，劇烈活動(dòng)、咳嗽、穿刺時(shí)容易引起靜脈損傷，致硬膜外血腫。BedefiauxD，PafizalP，BankWO．IntraspinalandIntramedullarypathology．In：ManelfeCed．Imagingofthespinalcord．NewYork：RavenPress，1992，16：5578關(guān)于出血源的問題：8硬膜外血腫原因直接原因：穿刺針、置入導(dǎo)管的損傷，促發(fā)因素：病人凝血機(jī)制障礙及抗凝治療。病人自身因素：椎管內(nèi)腫瘤或血管畸形、椎管內(nèi)“自發(fā)性”出血。大多數(shù)“自發(fā)性”出血發(fā)生于抗凝或溶栓治療之后，尤其后者最為危險(xiǎn)。

血腫形成的先兆如發(fā)現(xiàn)麻醉作用持久不消退，麻醉作用消退后又復(fù)出現(xiàn)，同時(shí)腰背部劇痛，短時(shí)間后出現(xiàn)肌無力及括約肌障礙發(fā)展致完全截癱。9硬膜外血腫原因9硬膜外血腫處理如果懷疑脊髓受壓的原因是出血，行凝血時(shí)間檢查;影像學(xué)的檢查;請相關(guān)科室會(huì)診早期診斷及時(shí)手術(shù);爭取在血腫形成后8h內(nèi)進(jìn)行，如超過24h則很難恢復(fù)。預(yù)防萬一發(fā)生出血，應(yīng)用生理鹽水反復(fù)沖洗，待血色回流變淡后，改用其他麻醉方法;對有凝血功能障礙和應(yīng)用抗凝治療的病人，應(yīng)避免應(yīng)用椎管內(nèi)麻醉;穿刺動(dòng)作輕柔，避免反復(fù)穿刺。

10硬膜外血腫處理10硬膜外血腫友情提示：對于有穿刺出血的患者，以下應(yīng)該和外科醫(yī)師溝通，術(shù)后抗凝藥的應(yīng)用應(yīng)慎重，在監(jiān)測凝血時(shí)間的基礎(chǔ)上應(yīng)用抗凝藥。術(shù)后隨訪注意術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況。對于大出血需要大量輸血的患者，要注意補(bǔ)充新鮮冰凍血漿，以補(bǔ)充丟失的凝血因子，以消除硬膜外血腫的誘因。有關(guān)椎管內(nèi)阻滯血小板計(jì)數(shù)的安全低限，目前尚不明確。一般認(rèn)為，血小板低于80×109/L椎管內(nèi)血腫風(fēng)險(xiǎn)明顯增大；產(chǎn)科患者凝血異常和血小板減少癥較常見，其麻醉前血小板下降的速度與血小板計(jì)數(shù)同樣重要，血小板進(jìn)行性下降提示椎管內(nèi)血腫的風(fēng)險(xiǎn)較大。11硬膜外血腫友情提示：11

關(guān)于圍手術(shù)期應(yīng)用不同抗凝藥物治療的患者，椎管內(nèi)血腫的預(yù)防原則美國局部麻醉和疼痛醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)（ASRA）于2003年發(fā)布的椎管內(nèi)阻滯與抗凝的專家共識(shí)（附錄一）。

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關(guān)于圍手術(shù)期應(yīng)用不同抗凝藥物治療的患者，椎管內(nèi)血腫的預(yù)防抗凝藥與椎管內(nèi)麻醉普通肝素靜脈注射肝素：停藥4h,凝血指標(biāo)恢復(fù)正常之后方可應(yīng)用，至少拔管1h后方可靜脈應(yīng)用肝素；

皮下注射肝素：每日小于10,000單位的小劑量肝素，椎管內(nèi)阻滯無禁忌。但在衰弱的患者，應(yīng)特別加以注意；每日大于10,000單位則處理同靜脈應(yīng)用肝素；

13抗凝藥與椎管內(nèi)麻醉普通肝素13抗凝藥與椎管內(nèi)麻醉低分子量肝素低分子量肝素與抗血小板藥物或口服抗凝劑聯(lián)合應(yīng)用增加椎管內(nèi)血腫的風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)前應(yīng)用低分子量肝素的患者，施行單次脊麻是最安全的椎管內(nèi)阻滯方法。至少在血栓預(yù)防劑量給藥后12h或治療劑量給藥后24h，方可施行穿刺、置管或拔管）。術(shù)前2h應(yīng)用的患者抗凝活性正值高峰，應(yīng)避免施行椎管內(nèi)阻滯；術(shù)后需用低分子量肝素預(yù)防血栓形成的患者，應(yīng)于椎管內(nèi)穿刺24h以后，且導(dǎo)管拔除2h以上，方可開始應(yīng)用低分子量肝素。14抗凝藥與椎管內(nèi)麻醉低分子量肝素14抗凝藥與椎管內(nèi)麻醉口服抗凝劑

椎管內(nèi)阻滯前應(yīng)停用口服抗凝劑，并確認(rèn)凝血酶原時(shí)間(PT)和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)恢復(fù)正常；術(shù)前口服華法林治療超過36h者，應(yīng)每日監(jiān)測PT和INR。長期口服華法林的患者停藥后3～5d，PT和方可恢復(fù)正常；術(shù)前36h內(nèi)開始華法林治療者，不影響患者的凝血狀態(tài)；拔除椎管內(nèi)留置導(dǎo)管時(shí)機(jī)為INR<1.5。

15抗凝藥與椎管內(nèi)麻醉口服抗凝劑15抗凝藥與椎管內(nèi)麻醉抗血小板藥物單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林或非甾體抗炎藥（NSAIDs）不增加椎管內(nèi)阻滯血腫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。但阿司匹林或非甾體抗炎藥與其他抗凝藥物聯(lián)合應(yīng)用則增加出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)；施行椎管內(nèi)阻滯前推薦的停藥時(shí)間如下：噻氯匹定（ticlopidine）為14天、氯吡格雷（clopidogrel）為7天、血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑依替非巴肽（eptifibatide）和替羅非班（tirofiban）為8小時(shí)、abciximab為48小時(shí)。

16抗凝藥與椎管內(nèi)麻醉抗血小板藥物16抗凝藥與椎管內(nèi)麻醉中草藥：如大蒜、銀杏、人參等單獨(dú)應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)不大。與其他抗凝血藥物聯(lián)合應(yīng)用，如口服抗凝劑或肝素，風(fēng)險(xiǎn)增加。

17抗凝藥與椎管內(nèi)麻醉中草藥：如大蒜、銀杏、人參等17抗凝藥與椎管內(nèi)麻醉

溶栓藥和纖維蛋白溶解藥：溶栓藥的消除半衰期僅數(shù)小時(shí)，但其溶栓作用則可持續(xù)數(shù)日。除特殊情況外，應(yīng)用溶栓藥和纖溶藥的患者盡量避免施行椎管內(nèi)阻滯。一般認(rèn)為溶栓治療10d內(nèi)椎管內(nèi)阻滯應(yīng)視為禁忌，在椎管內(nèi)阻滯后10d內(nèi)應(yīng)避免應(yīng)用該類藥物。對已施行椎管內(nèi)阻滯者，應(yīng)至少每隔2h進(jìn)行神經(jīng)功能評估；如應(yīng)用連續(xù)硬膜外腔阻滯，應(yīng)使做到最小有效的感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯，以利于神經(jīng)功能的評估；何時(shí)拔出椎管內(nèi)留置導(dǎo)管可參考纖維蛋白原的測定結(jié)果。

18抗凝藥與椎管內(nèi)麻醉溶栓藥和纖維蛋白溶解藥：18脊髓損傷19脊髓損傷19脊髓損傷神經(jīng)損傷的發(fā)生率脊麻：3.5/10,000～8.3/10,000，硬膜外腔阻滯：0.4/10,000～3.6/10,000。20脊髓損傷神經(jīng)損傷的發(fā)生率20脊髓損傷—脊麻損傷部位神經(jīng)根，L2,3以下的間隙不致?lián)p傷脊髓。表現(xiàn)在1或2根脊神經(jīng)炎的癥狀，對于脊髓穿刺傷，因繼發(fā)水腫比實(shí)際損傷的程度嚴(yán)重得多。臨床上出現(xiàn)超出預(yù)期時(shí)間和范圍的感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯。預(yù)兆穿刺時(shí)的感覺異常和注射局麻藥時(shí)出現(xiàn)疼痛提示可能有神經(jīng)損傷；治療：早期積極的脫水，激素治療效果顯著，即使已經(jīng)出現(xiàn)了截癱，經(jīng)過恰當(dāng)?shù)闹委熞材苁勾蟛糠止δ芑謴?fù)。21脊髓損傷—脊麻損傷部位21脊髓損傷—硬膜外病因穿刺針或?qū)Ч艿闹苯訖C(jī)械損傷間接機(jī)械損傷包括硬膜內(nèi)占位損傷（如阿片類藥物長期持續(xù)鞘內(nèi)注射引起的鞘內(nèi)肉芽腫）硬膜外腔占位性損傷（如血腫、膿腫、脂肪過多癥、腫瘤、椎管狹窄）。局麻藥注入癥狀脊髓損傷：立即感覺劇痛，一過性意識(shí)障礙，隨即出現(xiàn)完全性弛緩性癱瘓神經(jīng)根損傷：即受損神經(jīng)根的分布區(qū)疼，胸根為“束帶樣痛，四肢則呈條形分布；有感覺減退或消失。根痛以損傷3天以內(nèi)最劇，然后逐漸減輕，2周內(nèi)多數(shù)病人緩解或消失，遺留片狀麻木區(qū)數(shù)月以上，采用對癥治療，預(yù)后均較好。

22脊髓損傷—硬膜外病因22脊髓損傷危險(xiǎn)因素肥胖患者，需準(zhǔn)確定位椎間隙；長期鞘內(nèi)應(yīng)用阿片類藥物治療的患者，有發(fā)生鞘內(nèi)肉芽腫風(fēng)險(xiǎn)；伴后背痛的癌癥患者，90%以上有脊椎轉(zhuǎn)移；全身麻醉或深度鎮(zhèn)靜下穿刺。23脊髓損傷危險(xiǎn)因素23脊髓損傷影像學(xué)檢查有利于判定神經(jīng)損傷發(fā)生的位置，肌電圖檢查有利于神經(jīng)損傷的定位。由于去神經(jīng)電位出現(xiàn)于神經(jīng)損傷后兩周，如果在麻醉后不久便檢出該電位則說明麻醉前就并存有神經(jīng)損傷。24脊髓損傷影像學(xué)檢查有利于判定神經(jīng)損傷發(fā)生的位置，24脊髓損傷預(yù)防

對凝血異常的患者避免應(yīng)用椎管內(nèi)阻滯；嚴(yán)格的無菌操作、仔細(xì)地確定椎間隙、細(xì)心地實(shí)施操作；在實(shí)施操作時(shí)保持患者清醒或輕度鎮(zhèn)靜；對已知合并有硬膜外腫瘤、椎管狹窄或下肢神經(jīng)病變的患者盡可能避免應(yīng)用椎管內(nèi)阻滯；穿刺或置管時(shí)如伴有明顯的疼痛，應(yīng)立即撤回穿刺針或拔出導(dǎo)管，建議放棄椎管內(nèi)阻滯，改行其他麻醉方法。25脊髓損傷預(yù)防25脊髓損傷

治療

出現(xiàn)神經(jīng)機(jī)械性損傷應(yīng)立即靜脈給予大劑量的類固醇激素（氫化可的松300mg/d，連續(xù)三天），嚴(yán)重?fù)p傷者可立即靜脈給予甲基強(qiáng)的松龍30mg/kg，45min后靜注5.4mg/kg.h至24小時(shí)，同時(shí)給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物。有神經(jīng)占位性損傷應(yīng)立即請神經(jīng)外科會(huì)診。26脊髓損傷

治療26脊髓前動(dòng)脈綜合征27脊髓前動(dòng)脈綜合征27脊髓前動(dòng)脈綜合征

解剖脊髓前動(dòng)脈實(shí)際上是一根終末動(dòng)脈，供應(yīng)脊髓截面前2/3的區(qū)域，血供范圍大而血流相對較少，故易遭缺血性損害。病理變化脊髓前角萎縮，側(cè)角及前角不完全脫髓鞘現(xiàn)象。28脊髓前動(dòng)脈綜合征解剖28脊髓前動(dòng)脈綜合征誘發(fā)因素先天性血管發(fā)育不良,脊髓動(dòng)靜脈畸形;血管原有病變:動(dòng)脈硬化,血管腔狹窄,血流不暢（如糖尿病人）;直接損傷血管或誤注藥物阻塞血管局麻藥中腎上腺素濃度過高，引起血管持久收縮;麻醉前有休克癥象或麻醉中較長時(shí)間的低血壓狀態(tài)。外科手術(shù)時(shí)鉗夾或牽拉胸、腹主動(dòng)脈致脊髓無灌注或血供不足；椎管或脊髓轉(zhuǎn)移癌、椎管內(nèi)血腫或膿腫壓迫血管。29脊髓前動(dòng)脈綜合征誘發(fā)因素29脊髓前動(dòng)脈綜合征臨床表現(xiàn)病人一般無感覺障礙，主訴軀體沉重，翻身困難。典型的表現(xiàn)為老年患者突發(fā)下肢無力伴有分離性感覺障礙（痛溫覺缺失而本體感覺尚存）和膀胱直腸功能障礙。預(yù)后部分病人能逐漸恢復(fù)，也有些病人病情不斷惡化，終致截癱。30脊髓前動(dòng)脈綜合征臨床表現(xiàn)30脊髓前動(dòng)脈綜合征預(yù)防對于低血壓、休克病人，盡量避免硬膜外麻醉；維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，避免長時(shí)間低血壓。血容量嚴(yán)重不足的病人，盡快輸液補(bǔ)充血容量，嚴(yán)禁盲目使用縮血管藥物，以防血管痙攣，加重脊髓缺血。椎管內(nèi)避免使用苯腎上腺素等作用強(qiáng)的縮血管藥，應(yīng)用腎上腺素的濃度不超過（5μg/ml）；控制局麻藥液容量避免一次注入過大容量藥液；治療已診斷明確的脊髓前動(dòng)脈綜合癥病例主要是對癥支持治療。31脊髓前動(dòng)脈綜合征預(yù)防31馬尾神經(jīng)叢綜合征32馬尾神經(jīng)叢綜合征32馬尾神經(jīng)叢綜合征定義是以脊髓圓錐水平以下神經(jīng)根受損為特征的臨床綜合癥，其表現(xiàn)為：不同程度的大便失禁及尿道括約肌麻痹、會(huì)陰部感覺缺失和下肢運(yùn)動(dòng)功能減弱。33馬尾神經(jīng)叢綜合征定義33馬尾神經(jīng)叢綜合征病因局麻藥鞘內(nèi)的直接神經(jīng)毒性；

芬太尼、舒芬太尼、嗎啡、地塞米松、糖、鹽水、腎上腺素；局麻藥濃度給藥劑量腎上腺素本身無脊髓損傷但局麻藥比重脊麻藥中添加腎上腺素可加局麻藥的種類作用，重鞘內(nèi)應(yīng)用利多卡因2-氯血管收縮劑的應(yīng)用。普魯卡因引起的神經(jīng)損傷壓迫性損傷：如硬膜外腔血腫或膿腫；操作時(shí)損傷。

34馬尾神經(jīng)叢綜合征病因34馬尾神經(jīng)叢綜合征臨床表現(xiàn)脊麻后下肢感覺及運(yùn)動(dòng)功能長時(shí)間不恢復(fù)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)鞍骶神經(jīng)受累，大便失禁及尿道括約肌麻痹，一般數(shù)周或數(shù)月可能恢復(fù)，35馬尾神經(jīng)叢綜合征臨床表現(xiàn)35馬尾神經(jīng)叢綜合征預(yù)防連續(xù)脊麻的導(dǎo)管置入蛛網(wǎng)膜下腔的深度不宜超過4cm,以免置管向尾過深；采用能夠滿足手術(shù)要求的最小局麻藥劑量；嚴(yán)格執(zhí)行脊麻局麻藥最高限量的規(guī)定；脊麻中應(yīng)當(dāng)選用最低有效局麻藥濃度；注入蛛網(wǎng)膜下腔局麻藥液葡萄糖的終濃度（1.25％至8％）不得超過8％。

36馬尾神經(jīng)叢綜合征預(yù)防36馬尾神經(jīng)叢綜合征治療早期可采用大劑量激素、脫水利尿、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物；后期可采用高壓氧治療、理療、針灸、功能鍛煉等；局麻藥神經(jīng)毒性引起馬尾綜合癥的患者，腸道尤其是膀胱功能失常較為明顯，需要支持療法以避免繼發(fā)感染等其他并發(fā)癥。如為化學(xué)性損害，如為用錯(cuò)藥物，可能不再恢復(fù)。37馬尾神經(jīng)叢綜合征治療37硬膜外膿腫38硬膜外膿腫38硬膜外膿腫原因消毒不徹底（穿刺部位皮膚及麻醉用具），穿刺時(shí)未嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)；穿刺部位及鄰近組織有感染灶，長時(shí)間導(dǎo)管留置。潛在的膿毒菌癥、糖尿?。患に刂委?、免疫抑制狀態(tài)（如艾滋病、癌癥化療、器官移植、慢性消耗狀態(tài)、慢性酒精中毒、靜脈藥物濫用等）。39硬膜外膿腫原因39硬膜外膿腫臨床表現(xiàn)麻醉后數(shù)天出現(xiàn)畏寒發(fā)熱、頭痛白細(xì)胞增多；背部劇烈疼痛；脊髓受壓的體征：感覺、運(yùn)動(dòng)、括約肌障礙截癱。40硬膜外膿腫臨床表現(xiàn)40硬膜外膿腫預(yù)防麻醉的整個(gè)過程應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作程序，建議使用一次性椎管內(nèi)阻滯材料；理論上任何可能發(fā)生菌血癥的患者都有發(fā)生椎管內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)，是否施行椎管內(nèi)阻滯取決于對每個(gè)患者個(gè)體化的利弊分析；對于有全身性感染的患者，如已經(jīng)過適當(dāng)?shù)目股刂委煟冶憩F(xiàn)出治療效果（如發(fā)熱減輕），可以施行脊麻。但對這類患者是否可以留置硬膜外腔導(dǎo)管或鞘內(nèi)導(dǎo)管仍存在爭議；41硬膜外膿腫預(yù)防41硬膜外膿腫治療脊髓損害的嚴(yán)重程度即脊髓受壓的程度，而且因?yàn)橛材ね忾g隙感染常伴有血流供應(yīng)銳減及血栓形成。故不宜等到脊髓受壓迫的體征很明顯時(shí)才作出診斷，而更應(yīng)該重視早期病情的細(xì)致觀察，及時(shí)切開椎板引流，絕不能寄希望于抗生素的治療上，以致措施良機(jī)。（蛛網(wǎng)膜下腔感染，經(jīng)抗菌素治療后可以迅速好轉(zhuǎn)）預(yù)后取決于手術(shù)的早晚，凡手術(shù)延遲者可致終身癱瘓。42硬膜外膿腫治療42粘連性蛛網(wǎng)膜炎43粘連性蛛網(wǎng)膜炎43粘連性蛛網(wǎng)膜炎病變是軟膜和蛛網(wǎng)膜的慢性增生性炎癥反應(yīng)。蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外腔均粘連閉鎖。血管易因炎癥肌化而閉塞，引起脊髓和神經(jīng)根的退行性改變。44粘連性蛛網(wǎng)膜炎病變44粘連性蛛網(wǎng)膜炎原因不一定由麻醉藥引起多數(shù)是認(rèn)為是藥物化學(xué)刺激所引起誤注其他藥品：無效、抽搐、截癱、甚至死亡。

意外帶入有害物質(zhì)：消毒皮膚的溶液；手套上的滑石粉；注射器上的棉纖維；高滲葡萄糖、蛛網(wǎng)膜下腔出血、病毒感染等。45粘連性蛛網(wǎng)膜炎意外帶入有害物質(zhì)：45粘連性蛛網(wǎng)膜炎癥狀病程進(jìn)行性發(fā)展，進(jìn)展緩慢；約經(jīng)數(shù)周或數(shù)月出現(xiàn)疼痛及感覺異常，運(yùn)動(dòng)功能的改變，最后發(fā)展成完全性弛緩性癱瘓。若間隔期一年以上出現(xiàn)者，應(yīng)考慮與脊麻無關(guān)多數(shù)病人的病程還不斷進(jìn)展使截癱平面上升，預(yù)后不佳。46粘連性蛛網(wǎng)膜炎癥狀46粘連性蛛網(wǎng)膜炎預(yù)防近年來強(qiáng)調(diào)了無菌技術(shù)操作和藥液的正確使用，這種并發(fā)癥已罕見。在麻醉時(shí)注意麻醉藥的配伍濃度、滲透壓及藥物的純度等因素。47粘連性蛛網(wǎng)膜炎預(yù)防47粘連性蛛網(wǎng)膜炎治療：當(dāng)前無特效療法主要是用神經(jīng)營養(yǎng)藥，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)；對較局限的粘連性性蛛網(wǎng)膜炎，雖可行手術(shù)治療，但效果并不滿意。48粘連性蛛網(wǎng)膜炎治療：當(dāng)前無特效療法48急性非特異性脊髓炎是一種脊髓急性橫貫性損傷的炎癥性脊髓病變。原因并非由細(xì)菌感染所引起，而是局麻藥對含髓磷脂組織的影響?；颊叱Ｓ趽p傷前1～4周有發(fā)熱、全身不適等病毒感染癥狀史。病人表現(xiàn)感覺喪失及弛緩性麻痹。預(yù)后：可能恢復(fù)，也可能終身殘廢。49急性非特異性脊髓炎是一種脊髓急性橫貫性損傷的炎癥性脊髓病變。短暫神經(jīng)癥（TNS）50短暫神經(jīng)癥（TNS）50短暫神經(jīng)癥（TNS）病因和危險(xiǎn)因素局麻藥特殊神經(jīng)毒性，利多卡因脊麻發(fā)生率高；患者的體位影響，截石位發(fā)生率高于仰臥位；手術(shù)種類，如膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)等；穿刺針損傷、坐骨神經(jīng)牽拉引起的神經(jīng)缺血、小口徑筆尖式腰麻針造成局麻藥的濃聚等。51短暫神經(jīng)癥（TNS）病因和危險(xiǎn)因素51短暫神經(jīng)癥（TNS）臨床表現(xiàn)常于脊麻作用消失后24h內(nèi)出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)臀部疼痛，一多半的患者并存背痛，少部分患者表現(xiàn)為放射至大腿前部或后部的感覺遲鈍。疼痛的性質(zhì)為銳痛或刺痛、鈍痛、痙攣性痛或燒灼痛。通?；顒?dòng)能改善，而夜間疼痛加重，給予非甾體類抗炎藥有效。至少70%的患者的疼痛程度為中度至重度，癥狀在6小時(shí)到4天消除，約90%可以在一周內(nèi)自行緩解，疼痛超過二周者少見。體格檢查和影像學(xué)檢查無神經(jīng)學(xué)陽性改變。

52短暫神經(jīng)癥（TNS）臨床表現(xiàn)52短暫神經(jīng)癥（TNS）預(yù)防盡可能采用最低有效濃度和最低有效劑量的局麻藥液。治療椎管內(nèi)阻滯后出現(xiàn)背痛和腰腿痛時(shí)，應(yīng)首先排除椎管內(nèi)血腫或膿腫、馬尾綜合征等后，再開始TNS的治療；最有效的治療藥物為非甾體抗炎藥；對非甾體抗炎藥治療無效可加用阿片類藥物。對癥治療：熱敷、下肢抬高等；如伴隨有肌肉痙攣可使用環(huán)苯扎林；

53短暫神經(jīng)癥（TNS）預(yù)防53婦產(chǎn)科手術(shù)與椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛54婦產(chǎn)科手術(shù)與椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛54婦產(chǎn)科手術(shù)與椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛

值得注意的是并不是所有發(fā)生于椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛后的神經(jīng)并發(fā)癥都與椎管內(nèi)阻滯有關(guān)，還可能由妊娠和分娩所引起，應(yīng)加以鑒別診斷：

腰骶干損傷腓總神經(jīng)麻痹感覺異常性股痛股神經(jīng)麻痹閉孔神經(jīng)麻痹55婦產(chǎn)科手術(shù)與椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛值得注意的是并不是所有發(fā)婦產(chǎn)科手術(shù)與椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛腰骶干損傷：原因胎兒頭部在骶翼處壓迫腰骶干所引起。臨床表現(xiàn)踝部背屈和外翻無力，小腿外側(cè)和足背感覺減弱。其危險(xiǎn)因素包括：產(chǎn)程過長、巨大胎兒、骶髂關(guān)節(jié)突出的后部寬的扁平骨盆、中位產(chǎn)鉗胎頭旋轉(zhuǎn)后。

56婦產(chǎn)科手術(shù)與椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛腰骶干損傷：56婦產(chǎn)科手術(shù)與椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛腓總神經(jīng)麻痹：原因截石位時(shí)，腳蹬雙腿位置擺放不佳，腓總神經(jīng)受腓骨頭壓迫所引起。臨床表現(xiàn)踝部背屈和外翻無力，足背區(qū)感覺減弱。57婦產(chǎn)科手術(shù)與椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛腓總神經(jīng)麻痹：57婦產(chǎn)科手術(shù)與椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛感覺異常性股痛概述這是最常見的產(chǎn)科相關(guān)神經(jīng)損傷，是位于腹股溝韌帶下方的側(cè)方股皮神經(jīng)受壓所致。危險(xiǎn)因素截石位髖關(guān)節(jié)曲屈時(shí)間過長。表現(xiàn)為大腿前側(cè)方的上部感覺減弱。58婦產(chǎn)科手術(shù)與椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛感覺異常性股痛58婦產(chǎn)科手術(shù)與椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛股神經(jīng)麻痹原因由股神經(jīng)在骨盆內(nèi)受胎頭壓迫或手術(shù)牽拉所引起，也可在腹股溝韌帶下方由于髖關(guān)節(jié)過分彎曲而受壓。臨床表現(xiàn)為股四頭肌無力，在上樓梯時(shí)癥狀為明顯，常常伴有延伸到踝部的細(xì)長型感覺喪失區(qū)。

59婦產(chǎn)科手術(shù)與椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛股神經(jīng)麻痹59婦產(chǎn)科手術(shù)與椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛

閉孔神經(jīng)麻痹閉孔神經(jīng)麻痹是最少見的產(chǎn)科相關(guān)神經(jīng)損傷，原因：由于在閉孔內(nèi)神經(jīng)受壓引起。表現(xiàn)大腿內(nèi)上部感覺減弱和髖關(guān)節(jié)內(nèi)收及旋轉(zhuǎn)無力。預(yù)后以上產(chǎn)科相關(guān)的神經(jīng)麻痹，經(jīng)過對癥治療數(shù)周到數(shù)月后神經(jīng)功能均可恢復(fù)。

60婦產(chǎn)科手術(shù)與椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛閉孔神經(jīng)麻痹60婦產(chǎn)科手術(shù)與椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛

馬尾神經(jīng)綜合征原因阻斷脊髓圓錐和馬尾神經(jīng)的血供為控制嚴(yán)重的子宮出血而進(jìn)行的血管結(jié)扎或卵巢癌的患者實(shí)施子宮、雙側(cè)附件切除加盆腔淋巴清掃術(shù)時(shí)，有時(shí)會(huì)因?yàn)樾g(shù)野粘連嚴(yán)重，解剖結(jié)構(gòu)不清，從而導(dǎo)致永久性的神經(jīng)損傷。61婦產(chǎn)科手術(shù)與椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛馬尾神經(jīng)綜合征61謝謝！

請多提寶貴意見62謝謝！

請多提寶貴意見62椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥

---截癱

63椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥

---截癱椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥椎管內(nèi)阻滯相關(guān)并發(fā)癥心血管系統(tǒng)并發(fā)癥呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥全脊髓麻醉異常廣泛地阻滯脊神經(jīng)惡心嘔吐尿潴留藥物毒性相關(guān)并發(fā)癥全身毒性（中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)）馬尾綜合癥短暫神經(jīng)癥（TNS）腎上腺素的不良反應(yīng)穿刺與置管相關(guān)并發(fā)癥椎管內(nèi)血腫

出血

感染硬脊膜穿破后頭痛神經(jīng)機(jī)械性損傷脊髓缺血性損傷和脊髓前動(dòng)脈綜合癥導(dǎo)管折斷或打結(jié)64椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥椎管內(nèi)阻滯相關(guān)并發(fā)癥2截癱的因素麻醉因素

硬膜外血腫、脊髓損傷、藥物誤注等病人的自身的因素癔病、脊髓病變、椎管內(nèi)占位、脊髓前動(dòng)脈綜合癥等偶合情況椎管內(nèi)腫瘤、腰椎管狹窄、腰間盤脫出等65截癱的因素3截癱原因措施防治硬膜外血腫脊髓損傷脊髓前動(dòng)脈綜合征馬尾神經(jīng)叢綜合征硬膜外膿腫粘連性蛛網(wǎng)膜炎短暫神經(jīng)癥婦產(chǎn)科手術(shù)與椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛66截癱原因硬膜外血腫4椎管內(nèi)麻醉的禁忌癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，特別是脊髓或脊神經(jīng)根病變，列為絕對禁忌。對于慢性或退行性病變，如脊髓前角灰白質(zhì)炎，絕對禁忌。疑有顱內(nèi)壓增高的病人，禁忌。全身性嚴(yán)重感染，穿刺部位有炎癥或感染者。高血壓和并冠心病患者，脊禁腰麻。休克病人禁忌使用腰麻。慢性貧血病人，在血容量足的情況下，可以考慮使用低位腰麻。老年人循環(huán)儲(chǔ)備能力差的，腰麻禁忌。腹內(nèi)壓明顯升高的，禁忌腰麻。脊椎外傷或有嚴(yán)重腰背痛病史者，脊柱畸形的患者，如氟骨癥患者。精神疾患、嚴(yán)重神經(jīng)官能癥或小兒等不能合作的病人。67椎管內(nèi)麻醉的禁忌癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，特別是脊髓或脊神經(jīng)根病變硬膜外血腫68硬膜外血腫6硬膜外血腫硬膜外間隙有豐富的靜脈叢：穿刺出血率為2％～6％．形成血腫出現(xiàn)神經(jīng)并發(fā)癥者，其發(fā)生率僅為0．0013‰～0．006‰。友情提示：穿刺出血引起截癱的近萬分之一，從這點(diǎn)上我們可以看出，還有其他重要的因素在起作用引起硬膜外血腫：如抗凝治療、合并出血性疾?。喝缪“鍦p少，血友病等。這些合并癥應(yīng)引起我們足夠的重視。

69硬膜外血腫硬膜外間隙有豐富的靜脈叢：7關(guān)于出血源的問題：有人認(rèn)為是脊髓硬膜外靜脈。其原因是由于椎體靜脈叢缺乏靜脈瓣而不能抵抗壓力，劇烈活動(dòng)、咳嗽、穿刺時(shí)容易引起靜脈損傷，致硬膜外血腫。BedefiauxD，PafizalP，BankWO．IntraspinalandIntramedullarypathology．In：ManelfeCed．Imagingofthespinalcord．NewYork：RavenPress，1992，16：55770關(guān)于出血源的問題：8硬膜外血腫原因直接原因：穿刺針、置入導(dǎo)管的損傷，促發(fā)因素：病人凝血機(jī)制障礙及抗凝治療。病人自身因素：椎管內(nèi)腫瘤或血管畸形、椎管內(nèi)“自發(fā)性”出血。大多數(shù)“自發(fā)性”出血發(fā)生于抗凝或溶栓治療之后，尤其后者最為危險(xiǎn)。

血腫形成的先兆如發(fā)現(xiàn)麻醉作用持久不消退，麻醉作用消退后又復(fù)出現(xiàn)，同時(shí)腰背部劇痛，短時(shí)間后出現(xiàn)肌無力及括約肌障礙發(fā)展致完全截癱。71硬膜外血腫原因9硬膜外血腫處理如果懷疑脊髓受壓的原因是出血，行凝血時(shí)間檢查;影像學(xué)的檢查;請相關(guān)科室會(huì)診早期診斷及時(shí)手術(shù);爭取在血腫形成后8h內(nèi)進(jìn)行，如超過24h則很難恢復(fù)。預(yù)防萬一發(fā)生出血，應(yīng)用生理鹽水反復(fù)沖洗，待血色回流變淡后，改用其他麻醉方法;對有凝血功能障礙和應(yīng)用抗凝治療的病人，應(yīng)避免應(yīng)用椎管內(nèi)麻醉;穿刺動(dòng)作輕柔，避免反復(fù)穿刺。

72硬膜外血腫處理10硬膜外血腫友情提示：對于有穿刺出血的患者，以下應(yīng)該和外科醫(yī)師溝通，術(shù)后抗凝藥的應(yīng)用應(yīng)慎重，在監(jiān)測凝血時(shí)間的基礎(chǔ)上應(yīng)用抗凝藥。術(shù)后隨訪注意術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況。對于大出血需要大量輸血的患者，要注意補(bǔ)充新鮮冰凍血漿，以補(bǔ)充丟失的凝血因子，以消除硬膜外血腫的誘因。有關(guān)椎管內(nèi)阻滯血小板計(jì)數(shù)的安全低限，目前尚不明確。一般認(rèn)為，血小板低于80×109/L椎管內(nèi)血腫風(fēng)險(xiǎn)明顯增大；產(chǎn)科患者凝血異常和血小板減少癥較常見，其麻醉前血小板下降的速度與血小板計(jì)數(shù)同樣重要，血小板進(jìn)行性下降提示椎管內(nèi)血腫的風(fēng)險(xiǎn)較大。73硬膜外血腫友情提示：11

關(guān)于圍手術(shù)期應(yīng)用不同抗凝藥物治療的患者，椎管內(nèi)血腫的預(yù)防原則美國局部麻醉和疼痛醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)（ASRA）于2003年發(fā)布的椎管內(nèi)阻滯與抗凝的專家共識(shí)（附錄一）。

74

關(guān)于圍手術(shù)期應(yīng)用不同抗凝藥物治療的患者，椎管內(nèi)血腫的預(yù)防抗凝藥與椎管內(nèi)麻醉普通肝素靜脈注射肝素：停藥4h,凝血指標(biāo)恢復(fù)正常之后方可應(yīng)用，至少拔管1h后方可靜脈應(yīng)用肝素；

皮下注射肝素：每日小于10,000單位的小劑量肝素，椎管內(nèi)阻滯無禁忌。但在衰弱的患者，應(yīng)特別加以注意；每日大于10,000單位則處理同靜脈應(yīng)用肝素；

75抗凝藥與椎管內(nèi)麻醉普通肝素13抗凝藥與椎管內(nèi)麻醉低分子量肝素低分子量肝素與抗血小板藥物或口服抗凝劑聯(lián)合應(yīng)用增加椎管內(nèi)血腫的風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)前應(yīng)用低分子量肝素的患者，施行單次脊麻是最安全的椎管內(nèi)阻滯方法。至少在血栓預(yù)防劑量給藥后12h或治療劑量給藥后24h，方可施行穿刺、置管或拔管）。術(shù)前2h應(yīng)用的患者抗凝活性正值高峰，應(yīng)避免施行椎管內(nèi)阻滯；術(shù)后需用低分子量肝素預(yù)防血栓形成的患者，應(yīng)于椎管內(nèi)穿刺24h以后，且導(dǎo)管拔除2h以上，方可開始應(yīng)用低分子量肝素。76抗凝藥與椎管內(nèi)麻醉低分子量肝素14抗凝藥與椎管內(nèi)麻醉口服抗凝劑

椎管內(nèi)阻滯前應(yīng)停用口服抗凝劑，并確認(rèn)凝血酶原時(shí)間(PT)和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)恢復(fù)正常；術(shù)前口服華法林治療超過36h者，應(yīng)每日監(jiān)測PT和INR。長期口服華法林的患者停藥后3～5d，PT和方可恢復(fù)正常；術(shù)前36h內(nèi)開始華法林治療者，不影響患者的凝血狀態(tài)；拔除椎管內(nèi)留置導(dǎo)管時(shí)機(jī)為INR<1.5。

77抗凝藥與椎管內(nèi)麻醉口服抗凝劑15抗凝藥與椎管內(nèi)麻醉抗血小板藥物單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林或非甾體抗炎藥（NSAIDs）不增加椎管內(nèi)阻滯血腫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。但阿司匹林或非甾體抗炎藥與其他抗凝藥物聯(lián)合應(yīng)用則增加出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)；施行椎管內(nèi)阻滯前推薦的停藥時(shí)間如下：噻氯匹定（ticlopidine）為14天、氯吡格雷（clopidogrel）為7天、血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑依替非巴肽（eptifibatide）和替羅非班（tirofiban）為8小時(shí)、abciximab為48小時(shí)。

78抗凝藥與椎管內(nèi)麻醉抗血小板藥物16抗凝藥與椎管內(nèi)麻醉中草藥：如大蒜、銀杏、人參等單獨(dú)應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)不大。與其他抗凝血藥物聯(lián)合應(yīng)用，如口服抗凝劑或肝素，風(fēng)險(xiǎn)增加。

79抗凝藥與椎管內(nèi)麻醉中草藥：如大蒜、銀杏、人參等17抗凝藥與椎管內(nèi)麻醉

溶栓藥和纖維蛋白溶解藥：溶栓藥的消除半衰期僅數(shù)小時(shí)，但其溶栓作用則可持續(xù)數(shù)日。除特殊情況外，應(yīng)用溶栓藥和纖溶藥的患者盡量避免施行椎管內(nèi)阻滯。一般認(rèn)為溶栓治療10d內(nèi)椎管內(nèi)阻滯應(yīng)視為禁忌，在椎管內(nèi)阻滯后10d內(nèi)應(yīng)避免應(yīng)用該類藥物。對已施行椎管內(nèi)阻滯者，應(yīng)至少每隔2h進(jìn)行神經(jīng)功能評估；如應(yīng)用連續(xù)硬膜外腔阻滯，應(yīng)使做到最小有效的感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯，以利于神經(jīng)功能的評估；何時(shí)拔出椎管內(nèi)留置導(dǎo)管可參考纖維蛋白原的測定結(jié)果。

80抗凝藥與椎管內(nèi)麻醉溶栓藥和纖維蛋白溶解藥：18脊髓損傷81脊髓損傷19脊髓損傷神經(jīng)損傷的發(fā)生率脊麻：3.5/10,000～8.3/10,000，硬膜外腔阻滯：0.4/10,000～3.6/10,000。82脊髓損傷神經(jīng)損傷的發(fā)生率20脊髓損傷—脊麻損傷部位神經(jīng)根，L2,3以下的間隙不致?lián)p傷脊髓。表現(xiàn)在1或2根脊神經(jīng)炎的癥狀，對于脊髓穿刺傷，因繼發(fā)水腫比實(shí)際損傷的程度嚴(yán)重得多。臨床上出現(xiàn)超出預(yù)期時(shí)間和范圍的感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯。預(yù)兆穿刺時(shí)的感覺異常和注射局麻藥時(shí)出現(xiàn)疼痛提示可能有神經(jīng)損傷；治療：早期積極的脫水，激素治療效果顯著，即使已經(jīng)出現(xiàn)了截癱，經(jīng)過恰當(dāng)?shù)闹委熞材苁勾蟛糠止δ芑謴?fù)。83脊髓損傷—脊麻損傷部位21脊髓損傷—硬膜外病因穿刺針或?qū)Ч艿闹苯訖C(jī)械損傷間接機(jī)械損傷包括硬膜內(nèi)占位損傷（如阿片類藥物長期持續(xù)鞘內(nèi)注射引起的鞘內(nèi)肉芽腫）硬膜外腔占位性損傷（如血腫、膿腫、脂肪過多癥、腫瘤、椎管狹窄）。局麻藥注入癥狀脊髓損傷：立即感覺劇痛，一過性意識(shí)障礙，隨即出現(xiàn)完全性弛緩性癱瘓神經(jīng)根損傷：即受損神經(jīng)根的分布區(qū)疼，胸根為“束帶樣痛，四肢則呈條形分布；有感覺減退或消失。根痛以損傷3天以內(nèi)最劇，然后逐漸減輕，2周內(nèi)多數(shù)病人緩解或消失，遺留片狀麻木區(qū)數(shù)月以上，采用對癥治療，預(yù)后均較好。

84脊髓損傷—硬膜外病因22脊髓損傷危險(xiǎn)因素肥胖患者，需準(zhǔn)確定位椎間隙；長期鞘內(nèi)應(yīng)用阿片類藥物治療的患者，有發(fā)生鞘內(nèi)肉芽腫風(fēng)險(xiǎn)；伴后背痛的癌癥患者，90%以上有脊椎轉(zhuǎn)移；全身麻醉或深度鎮(zhèn)靜下穿刺。85脊髓損傷危險(xiǎn)因素23脊髓損傷影像學(xué)檢查有利于判定神經(jīng)損傷發(fā)生的位置，肌電圖檢查有利于神經(jīng)損傷的定位。由于去神經(jīng)電位出現(xiàn)于神經(jīng)損傷后兩周，如果在麻醉后不久便檢出該電位則說明麻醉前就并存有神經(jīng)損傷。86脊髓損傷影像學(xué)檢查有利于判定神經(jīng)損傷發(fā)生的位置，24脊髓損傷預(yù)防

對凝血異常的患者避免應(yīng)用椎管內(nèi)阻滯；嚴(yán)格的無菌操作、仔細(xì)地確定椎間隙、細(xì)心地實(shí)施操作；在實(shí)施操作時(shí)保持患者清醒或輕度鎮(zhèn)靜；對已知合并有硬膜外腫瘤、椎管狹窄或下肢神經(jīng)病變的患者盡可能避免應(yīng)用椎管內(nèi)阻滯；穿刺或置管時(shí)如伴有明顯的疼痛，應(yīng)立即撤回穿刺針或拔出導(dǎo)管，建議放棄椎管內(nèi)阻滯，改行其他麻醉方法。87脊髓損傷預(yù)防25脊髓損傷

治療

出現(xiàn)神經(jīng)機(jī)械性損傷應(yīng)立即靜脈給予大劑量的類固醇激素（氫化可的松300mg/d，連續(xù)三天），嚴(yán)重?fù)p傷者可立即靜脈給予甲基強(qiáng)的松龍30mg/kg，45min后靜注5.4mg/kg.h至24小時(shí)，同時(shí)給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物。有神經(jīng)占位性損傷應(yīng)立即請神經(jīng)外科會(huì)診。88脊髓損傷

治療26脊髓前動(dòng)脈綜合征89脊髓前動(dòng)脈綜合征27脊髓前動(dòng)脈綜合征

解剖脊髓前動(dòng)脈實(shí)際上是一根終末動(dòng)脈，供應(yīng)脊髓截面前2/3的區(qū)域，血供范圍大而血流相對較少，故易遭缺血性損害。病理變化脊髓前角萎縮，側(cè)角及前角不完全脫髓鞘現(xiàn)象。90脊髓前動(dòng)脈綜合征解剖28脊髓前動(dòng)脈綜合征誘發(fā)因素先天性血管發(fā)育不良,脊髓動(dòng)靜脈畸形;血管原有病變:動(dòng)脈硬化,血管腔狹窄,血流不暢（如糖尿病人）;直接損傷血管或誤注藥物阻塞血管局麻藥中腎上腺素濃度過高，引起血管持久收縮;麻醉前有休克癥象或麻醉中較長時(shí)間的低血壓狀態(tài)。外科手術(shù)時(shí)鉗夾或牽拉胸、腹主動(dòng)脈致脊髓無灌注或血供不足；椎管或脊髓轉(zhuǎn)移癌、椎管內(nèi)血腫或膿腫壓迫血管。91脊髓前動(dòng)脈綜合征誘發(fā)因素29脊髓前動(dòng)脈綜合征臨床表現(xiàn)病人一般無感覺障礙，主訴軀體沉重，翻身困難。典型的表現(xiàn)為老年患者突發(fā)下肢無力伴有分離性感覺障礙（痛溫覺缺失而本體感覺尚存）和膀胱直腸功能障礙。預(yù)后部分病人能逐漸恢復(fù)，也有些病人病情不斷惡化，終致截癱。92脊髓前動(dòng)脈綜合征臨床表現(xiàn)30脊髓前動(dòng)脈綜合征預(yù)防對于低血壓、休克病人，盡量避免硬膜外麻醉；維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，避免長時(shí)間低血壓。血容量嚴(yán)重不足的病人，盡快輸液補(bǔ)充血容量，嚴(yán)禁盲目使用縮血管藥物，以防血管痙攣，加重脊髓缺血。椎管內(nèi)避免使用苯腎上腺素等作用強(qiáng)的縮血管藥，應(yīng)用腎上腺素的濃度不超過（5μg/ml）；控制局麻藥液容量避免一次注入過大容量藥液；治療已診斷明確的脊髓前動(dòng)脈綜合癥病例主要是對癥支持治療。93脊髓前動(dòng)脈綜合征預(yù)防31馬尾神經(jīng)叢綜合征94馬尾神經(jīng)叢綜合征32馬尾神經(jīng)叢綜合征定義是以脊髓圓錐水平以下神經(jīng)根受損為特征的臨床綜合癥，其表現(xiàn)為：不同程度的大便失禁及尿道括約肌麻痹、會(huì)陰部感覺缺失和下肢運(yùn)動(dòng)功能減弱。95馬尾神經(jīng)叢綜合征定義33馬尾神經(jīng)叢綜合征病因局麻藥鞘內(nèi)的直接神經(jīng)毒性；

芬太尼、舒芬太尼、嗎啡、地塞米松、糖、鹽水、腎上腺素；局麻藥濃度給藥劑量腎上腺素本身無脊髓損傷但局麻藥比重脊麻藥中添加腎上腺素可加局麻藥的種類作用，重鞘內(nèi)應(yīng)用利多卡因2-氯血管收縮劑的應(yīng)用。普魯卡因引起的神經(jīng)損傷壓迫性損傷：如硬膜外腔血腫或膿腫；操作時(shí)損傷。

96馬尾神經(jīng)叢綜合征病因34馬尾神經(jīng)叢綜合征臨床表現(xiàn)脊麻后下肢感覺及運(yùn)動(dòng)功能長時(shí)間不恢復(fù)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)鞍骶神經(jīng)受累，大便失禁及尿道括約肌麻痹，一般數(shù)周或數(shù)月可能恢復(fù)，97馬尾神經(jīng)叢綜合征臨床表現(xiàn)35馬尾神經(jīng)叢綜合征預(yù)防連續(xù)脊麻的導(dǎo)管置入蛛網(wǎng)膜下腔的深度不宜超過4cm,以免置管向尾過深；采用能夠滿足手術(shù)要求的最小局麻藥劑量；嚴(yán)格執(zhí)行脊麻局麻藥最高限量的規(guī)定；脊麻中應(yīng)當(dāng)選用最低有效局麻藥濃度；注入蛛網(wǎng)膜下腔局麻藥液葡萄糖的終濃度（1.25％至8％）不得超過8％。

98馬尾神經(jīng)叢綜合征預(yù)防36馬尾神經(jīng)叢綜合征治療早期可采用大劑量激素、脫水利尿、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物；后期可采用高壓氧治療、理療、針灸、功能鍛煉等；局麻藥神經(jīng)毒性引起馬尾綜合癥的患者，腸道尤其是膀胱功能失常較為明顯，需要支持療法以避免繼發(fā)感染等其他并發(fā)癥。如為化學(xué)性損害，如為用錯(cuò)藥物，可能不再恢復(fù)。99馬尾神經(jīng)叢綜合征治療37硬膜外膿腫100硬膜外膿腫38硬膜外膿腫原因消毒不徹底（穿刺部位皮膚及麻醉用具），穿刺時(shí)未嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)；穿刺部位及鄰近組織有感染灶，長時(shí)間導(dǎo)管留置。潛在的膿毒菌癥、糖尿病；激素治療、免疫抑制狀態(tài)（如艾滋病、癌癥化療、器官移植、慢性消耗狀態(tài)、慢性酒精中毒、靜脈藥物濫用等）。101硬膜外膿腫原因39硬膜外膿腫臨床表現(xiàn)麻醉后數(shù)天出現(xiàn)畏寒發(fā)熱、頭痛白細(xì)胞增多；背部劇烈疼痛；脊髓受壓的體征：感覺、運(yùn)動(dòng)、括約肌障礙截癱。102硬膜外膿腫臨床表現(xiàn)40硬膜外膿腫預(yù)防麻醉的整個(gè)過程應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作程序，建議使用一次性椎管內(nèi)阻滯材料；理論上任何可能發(fā)生菌血癥的患者都有發(fā)生椎管內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)，是否施行椎管內(nèi)阻滯取決于對每個(gè)患者個(gè)體化的利弊分析；對于有全身性感染的患者，如已經(jīng)過適當(dāng)?shù)目股刂委煟冶憩F(xiàn)出治療效果（如發(fā)熱減輕），可以施行脊麻。但對這類患者是否可以留置硬膜外腔導(dǎo)管或鞘內(nèi)導(dǎo)管仍存在爭議；103硬膜外膿腫預(yù)防41硬膜外膿腫治療脊髓損害的嚴(yán)重程度即脊髓受壓的程度，而且因?yàn)橛材ね忾g隙感染常伴有血流供應(yīng)銳減及血栓形成。故不宜等到脊髓受壓迫的體征很明顯時(shí)才作出診斷，而更應(yīng)該重視早期病情的細(xì)致觀察，及時(shí)切開椎板引流，絕不能寄希望于抗生素的治療上，以致措施良機(jī)。（蛛網(wǎng)膜下腔感染，經(jīng)抗菌素治療后可以迅速好轉(zhuǎn)）預(yù)后取決于手術(shù)的早晚，凡手術(shù)延遲者可致終身癱瘓。104硬膜外膿腫治療42粘連性蛛網(wǎng)膜炎105粘連性蛛網(wǎng)膜炎43粘連性蛛網(wǎng)膜炎病變是軟膜和蛛網(wǎng)膜的慢性增生性炎癥反應(yīng)。蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外腔均粘連閉鎖。血管易因炎癥肌化而閉塞，引起脊髓和神經(jīng)根的退行性改變。106粘連性蛛網(wǎng)膜炎病變44粘連性蛛網(wǎng)膜炎原因不一定由麻醉藥引起多數(shù)是認(rèn)為是藥物化學(xué)刺激所引起誤注其他藥品：無效、抽搐、截癱、甚至死亡。

意外帶入有害物質(zhì)：消毒皮膚的溶液；手套上的滑石粉；注射器上的棉纖維；高滲葡萄糖、蛛網(wǎng)膜下腔出血、病毒感染等。107粘連性蛛網(wǎng)膜炎意外帶入有害物質(zhì)：45粘連性蛛網(wǎng)膜炎癥狀病程進(jìn)行性發(fā)展，進(jìn)展緩慢；約經(jīng)數(shù)周或數(shù)月出現(xiàn)疼痛及感覺異常，運(yùn)動(dòng)功能的改變，最后發(fā)展成完全性弛緩性癱瘓。若間隔期一年以上出現(xiàn)者，應(yīng)考慮與脊麻無關(guān)多數(shù)病人的病程還不斷進(jìn)展使截癱平面上升，預(yù)后不佳。108粘連性蛛網(wǎng)膜炎癥狀46粘連性蛛網(wǎng)膜炎預(yù)防近年來強(qiáng)調(diào)了無菌技術(shù)操作和藥液的正確使用，這種并發(fā)癥已罕見。在麻醉時(shí)注意麻醉藥的配伍濃度、滲透壓及藥物的純度等因素。109粘連性蛛網(wǎng)膜炎預(yù)防47粘連性蛛網(wǎng)膜炎治療：當(dāng)前無特效療法主要是用神經(jīng)營養(yǎng)藥，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)；對較局限的粘連性性蛛網(wǎng)膜炎，雖可行手術(shù)治療，但效果并不滿意。110粘連性蛛網(wǎng)膜炎治療：當(dāng)前無特效療法48急性非特異性脊髓炎是一種脊髓急性橫貫性損傷的炎癥性脊髓病變。原因并非由細(xì)菌感染所引起，而是局麻藥對含髓磷脂組織的影響?；颊叱Ｓ趽p傷前1～4周有發(fā)熱、全身不適等病毒感染癥狀史。病人表現(xiàn)感覺喪失及弛緩性麻痹。預(yù)后：可能恢復(fù)，也可能終身殘廢。111急性