胃癌規(guī)范化診治課件

胃癌規(guī)范化診治16、人民應(yīng)該為法律而戰(zhàn)斗，就像為了城墻而戰(zhàn)斗一樣?！绽死?7、人類對于不公正的行為加以指責(zé)，并非因?yàn)樗麄冊敢庾龀鲞@種行為，而是惟恐自己會成為這種行為的犧牲者?！乩瓐D18、制定法律法令，就是為了不讓強(qiáng)者做什么事都橫行霸道?！獖W維德19、法律是社會的習(xí)慣和思想的結(jié)晶。——托·伍·威爾遜20、人們嘴上掛著的法律，其真實(shí)含義是財(cái)富?！獝郢I(xiàn)生胃癌規(guī)范化診治胃癌規(guī)范化診治16、人民應(yīng)該為法律而戰(zhàn)斗，就像為了城墻而戰(zhàn)斗一樣?！绽死?7、人類對于不公正的行為加以指責(zé)，并非因?yàn)樗麄冊敢庾龀鲞@種行為，而是惟恐自己會成為這種行為的犧牲者?！乩瓐D18、制定法律法令，就是為了不讓強(qiáng)者做什么事都橫行霸道?！獖W維德19、法律是社會的習(xí)慣和思想的結(jié)晶?！小の椤ね栠d20、人們嘴上掛著的法律，其真實(shí)含義是財(cái)富。——愛獻(xiàn)生胃癌規(guī)范化診治馬鞍山市中醫(yī)院魏有剛提綱1.概述2.流行病學(xué)3.病因4.病理、組織類型5.臨床表現(xiàn)、檢查、診斷6.治療原則7.預(yù)后胃癌規(guī)范化診治16、人民應(yīng)該為法律而戰(zhàn)斗，就像為了城墻而戰(zhàn)斗1胃癌規(guī)范化診治課件胃癌規(guī)范化診治課件胃癌規(guī)范化診治課件胃癌規(guī)范化診治課件胃癌的發(fā)病率和死亡率在不同國家、地區(qū)相差很大：高發(fā)：日本、中國、東歐、南美最低：北非和西非流

行

病

學(xué)胃癌的發(fā)病率和死亡率在不同國家、地區(qū)相差很大：流行病學(xué)我國各省、市、自治區(qū)胃癌的發(fā)病率和死亡率分布也不平衡高發(fā)：西北地區(qū)（青海、甘肅、寧夏）東南沿海（江蘇、上海、浙江、福建）低發(fā)：廣東、廣西、貴州流

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學(xué)西北地區(qū)（青海、甘肅、寧夏）低發(fā)：廣東、廣西、貴州流行病在同一省市內(nèi)其發(fā)病率也不平衡年齡：40-60歲性別：男女比約為3:1流

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學(xué)流行病學(xué)Parkin,D.M.etal.CACancerJClin2005;55:74-108.世界胃癌年齡調(diào)整發(fā)病率Parkin,D.M.etal.CACanc2003年江蘇省部分地區(qū)主要惡性腫瘤死亡率(1/10萬)2003年江蘇省部分地區(qū)主要惡性腫瘤死亡率病因環(huán)境因素VS遺傳因素內(nèi)在因素：遺傳易感性、血型(A)外在因素：生活飲食習(xí)慣(熏制食品、亞硝酸鹽)、環(huán)境、土壤、水源疾病因素：慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生與不典型增生、胃息肉、殘胃、胃潰瘍、幽門螺桿菌（HP）感染等。病因環(huán)境因素VS遺傳因素病因幽門螺桿菌（helicobacterpylori,HP）感染HP是一種微彎曲棒狀的革蘭氏陰性桿菌存在于多數(shù)慢性胃炎病人的胃型上皮表面和腺體內(nèi)的粘液層中病因幽門螺桿菌（helicobacterpylori,病因幽門螺桿菌（helicobacterpylori,HP）感染HP通過其產(chǎn)生的粘附素粘附到胃上皮細(xì)胞表面分泌尿素酶、細(xì)胞毒素相關(guān)蛋白和細(xì)胞空泡毒素及其他一些物質(zhì)而致病。病因幽門螺桿菌（helicobacterpylori,病因與慢性胃炎、消化性潰瘍密切有關(guān)與胃癌和胃惡性淋巴瘤的發(fā)生也有一定關(guān)系WHO已將HP列為胃癌的I類致癌原幽門螺桿菌（helicobacterpylori,HP）感染病因與慢性胃炎、消化性潰瘍密切有關(guān)幽門螺桿菌（helic胃癌規(guī)范化診治課件胃癌規(guī)范化診治課件HP感染與胃癌研究了不同國籍的胃癌患者Hp感染情況，結(jié)果：Hp抗體陽性率在胃癌組明顯高于對照組病因HP感染與胃癌研究了不同國籍的胃癌患者Hp感染情況，結(jié)果：病HP感染與胃癌我國學(xué)者對Hp感染的研究發(fā)現(xiàn)：1.胃癌Hp感染的陽性率高發(fā)區(qū)：62.5%低發(fā)區(qū)：12.6%

2.萎縮性胃炎的發(fā)生率在50歲以前也是高發(fā)區(qū)明顯高于低發(fā)區(qū)病因HP感染與胃癌我國學(xué)者對Hp感染的研究發(fā)現(xiàn)：2.萎縮性胃炎的HP感染與胃癌胃癌高發(fā)區(qū)人群中，Hp感染的年齡早且感染率高，萎

縮性胃炎和腸化生也重于低發(fā)區(qū)社會經(jīng)濟(jì)地位低下者，胃癌發(fā)生率高，Hp感染率也高Hp感染與胃癌相關(guān)的一些特征符合流行病學(xué)的規(guī)律：病因HP感染與胃癌Hp感染與胃癌相關(guān)的一些特征符合流行病學(xué)的規(guī)律HP感染與胃癌發(fā)達(dá)國家：胃癌發(fā)生率低，Hp感染率也低發(fā)展中國家：胃癌發(fā)生率高，Hp感染率也高Hp感染與胃癌相關(guān)的一些特征符合流行病學(xué)的規(guī)律：提示環(huán)境因素在Hp與胃癌的關(guān)系中起重要作用

病因HP感染與胃癌發(fā)達(dá)國家：胃癌發(fā)生率低，Hp感染率也低Hp感染HP感染與胃癌根據(jù)Hp感染是慢性胃竇炎的主要病因，以及伴腸化和萎縮病變等最終可引致癌變的研究結(jié)果，提出假設(shè)：Hp相關(guān)性胃竇炎→萎縮性胃炎→腸化生→癌變病因HP感染與胃癌根據(jù)Hp感染是慢性胃竇炎的主要病因，以及伴腸化HP感染與胃癌還有許多需要解釋及解決的問題為什么Hp在人群中感染率高，但大部分Hp感染者無胃癌？為什么Hp感染與胃癌的機(jī)會比明顯低于乙肝病毒感染與肝細(xì)胞癌的機(jī)會比？病因HP感染與胃癌還有許多需要解釋及解決的問題病因胃癌好發(fā)部位：胃竇、胃小彎、賁門、胃大彎胃癌好發(fā)部位：胃竇、胃小彎、賁門、胃大彎病理胃癌的癌前疾病(Precancerouscondition)是一個(gè)臨床概念,是指一些發(fā)生胃癌可能性較大的疾病慢性萎縮性胃炎腺體萎縮消失、腸上皮化生、異型增生（癌變率：1.2%-7.1%）胃息肉:腺瘤型息肉（癌變率：10%-50%）病理胃癌的癌前疾病(Precancerouscondi病理胃潰瘍:慢性病變修復(fù)再生（癌變率：1%-5%）殘胃:十二指腸液返流加重胃粘膜病變（癌變率：1%-5%）其它：肥厚性胃炎、疣狀胃炎等病理胃潰瘍:慢性病變修復(fù)再生病理胃癌的癌前病變(Precancerouslesions)是一個(gè)病理學(xué)概念,是指胃粘膜上皮的病理改變并在此病變基礎(chǔ)上發(fā)生癌變病理胃癌的癌前病變(Precancerouslesio病理胃癌的癌前病變(Precancerouslesions)以往用胃粘膜上皮異型增生（dysplasia）或不典型增生（atypicalhyperplasia）來描述這類病變在新版WHO胃腸腫瘤分類中，已明確用上皮內(nèi)瘤變（intraepithelialneoplasia，IN）取代異型增生或非典型增生。病理胃癌的癌前病變(Precancerouslesio病理早期胃癌局限于粘膜或粘膜下層的胃癌，不論其有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移形態(tài)分隆起型表淺型凹陷型病理早期胃癌局限于粘膜或粘膜下層的胃癌，不論其有無淋巴結(jié)病理早期胃癌早期胃癌經(jīng)手術(shù)切除治療，預(yù)后頗為良好小黏膜癌、淺表癌術(shù)后10年存活率可達(dá)90％普查人群發(fā)生率30～50％，一般16～24％病理早期胃癌病理進(jìn)展期胃癌病理學(xué)概念：（advancedgastriccarcinoma）癌組織浸潤到粘膜下層以下者均屬進(jìn)展期胃癌中期：浸潤肌層晚期：超出肌層病理進(jìn)展期胃癌病理進(jìn)展期胃癌臨床概念：

TNM:T4或N3或M1中的任一項(xiàng)—晚期胃癌；非根治性手術(shù):姑息切除,改道手術(shù),探查術(shù)；根治術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移又不能再手術(shù)切除者病理進(jìn)展期胃癌臨床概念：胃癌肉眼形態(tài)胃癌肉眼形態(tài)胃癌的組織類型乳頭狀腺癌管狀腺癌（高、中分化型）低分化腺癌（髓樣癌、硬癌）印戒細(xì)胞癌粘液細(xì)胞癌胃癌的組織類型乳頭狀腺癌胃癌規(guī)范化診治課件胃癌轉(zhuǎn)移擴(kuò)散途徑直接浸潤淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移腹腔種植胃癌轉(zhuǎn)移擴(kuò)散途徑直接浸潤胃癌規(guī)范化診治課件胃癌的臨床表現(xiàn)上消化道癥狀，早期缺乏特異性上腹隱痛、腹脹、食欲不振、惡心嘔吐嘔血與黑便、貧血、體重下降胃癌的臨床表現(xiàn)上消化道癥狀，早期缺乏特異性胃癌的臨床表現(xiàn)體征上腹部深壓痛、腫塊左鎖骨上淋巴結(jié)腫大直腸指診觸及腸壁外腫塊腹水胃癌的臨床表現(xiàn)體征胃癌的檢查和診斷胃鏡檢查+病理活檢超聲內(nèi)鏡檢查X線鋇餐檢查B超或CT檢查腫瘤標(biāo)志檢測（CEA、CA199、胃蛋白酶原等）胃癌的檢查和診斷胃鏡檢查+病理活檢內(nèi)窺鏡（胃鏡）胃癌的檢查和診斷內(nèi)窺鏡（胃鏡）胃癌的檢查和診斷內(nèi)窺鏡（胃鏡）胃癌的檢查和診斷內(nèi)窺鏡（胃鏡）胃癌的檢查和診斷胃癌規(guī)范化診治課件胃癌的檢查和診斷超聲內(nèi)鏡圖像胃癌的檢查和診斷超聲內(nèi)鏡圖像胃癌X線鋇餐影像胃癌X線鋇餐影像胃癌CT檢查影像胃癌CT檢查影像胃癌的診斷胃癌的早期診斷是本病根治的前提也是當(dāng)前我國防治胃癌的關(guān)鍵胃癌的診斷胃癌的早期診斷是本病根治的前提胃癌的診斷早期診斷，高危人群，重點(diǎn)檢查：40歲以后開始出現(xiàn)胃部不適、疼痛或食欲不振者；慢性萎縮性胃炎伴有腸化生及異型增生者；胃潰瘍經(jīng)嚴(yán)格內(nèi)科保守治療，癥狀不緩解，或大便潛血不陰轉(zhuǎn)者；胃息肉特別是多發(fā)性息肉和菜花樣息肉者；惡性貧血患者。胃癌的診斷早期診斷，高危人群，重點(diǎn)檢查：胃癌的治療胃癌治療效果取決于是否能早期診斷內(nèi)科治療只能減輕癥狀和支持治療的作用胃癌的治療胃癌治療效果取決于是否能早期診斷胃癌的治療手術(shù)治療化學(xué)治療放射治療生物免疫治療中醫(yī)中藥治療支持對癥治療胃癌的治療治療原則根據(jù)腫瘤侵犯深度早期胃癌無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)內(nèi)鏡下治療手術(shù)治療術(shù)后無需輔助放療或化療治療原則根據(jù)腫瘤侵犯深度內(nèi)鏡下治療術(shù)后無需輔助放療或化療50進(jìn)展期胃癌伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌根治性手術(shù)新輔助化療后根治性手術(shù)根據(jù)術(shù)后病理分期決定輔助治療方案輔助化療/輔助化放療腫瘤侵犯深度是否伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移成功實(shí)施根治性手術(shù)治療原則進(jìn)展期胃癌根治性手術(shù)根據(jù)術(shù)后病理分期腫瘤侵犯深度成功實(shí)施根治51以藥物治療為主綜合治療姑息性手術(shù)放射治療介入/射頻止痛支架置入營養(yǎng)支持復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性胃癌治療原則以藥物治療為主姑息性手術(shù)放射治療介入/射頻止痛支架置入營養(yǎng)支52手術(shù)治療姑息性手術(shù)胃癌姑息性切除術(shù)胃空腸吻合術(shù)空腸營養(yǎng)管置入術(shù)等根治性手術(shù)早期胃癌EMR\ESDD0\D1切除術(shù)等部分進(jìn)展期胃癌（D2）擴(kuò)大手術(shù)（D2+）手術(shù)切除是胃癌的主要治療手段目前治愈胃癌的唯一方法應(yīng)當(dāng)力爭根治性切除治療原則手術(shù)治療姑息性手術(shù)根治性手術(shù)手術(shù)切除是胃癌的主要治療手段治療53根治性手術(shù)是目前唯一可以治愈胃癌的手段胃癌診斷一旦確立，力爭盡早行根治性手術(shù)治療原則手術(shù)治療根治性手術(shù)是目前唯一可以治愈胃癌的手段治療原則手術(shù)治療腹腔鏡是近來發(fā)展較快的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)在胃癌的應(yīng)用目前應(yīng)當(dāng)選擇I期患者為宜現(xiàn)仍沿用D（dissection）表示淋巴結(jié)清除范圍如D1手術(shù)指清掃區(qū)域淋巴結(jié)至第1站D2手術(shù)指清除掃區(qū)域淋巴結(jié)至第2站如果達(dá)不到第1站淋巴結(jié)清掃的要求，則視為D0手術(shù)鄰近食道及十二指腸的胃癌，應(yīng)當(dāng)盡量完整切除病灶必要時(shí)行術(shù)中冰凍病理檢查，以保證切緣無癌殘留外科手術(shù)應(yīng)當(dāng)完整切除原發(fā)病灶，徹底清掃區(qū)域淋巴結(jié)呈局限性生長的胃癌，切緣距病灶至少3cm呈浸潤性生長的胃癌，切緣距病灶超過5cm。治療原則腹腔鏡是近來發(fā)展較快的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)現(xiàn)仍沿用D（dissect55放射治療不可手術(shù)切除的局部晚期進(jìn)展期胃癌T3-4淋巴結(jié)陽性術(shù)后放化療術(shù)前放化療姑息性放療改善生活質(zhì)量腫瘤局部區(qū)域復(fù)發(fā)和/或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移治療原則放射治療不可手術(shù)切除的局部晚期T3-4術(shù)后放化療術(shù)前放化療姑56放射治療治療原則放射治療治療原則胃癌根治術(shù)后（R0），病理分期為T3-4或淋巴結(jié)陽性（T3-4N+M0）者，如未行標(biāo)準(zhǔn)D2手術(shù)，且未行術(shù)前放化療者，建議術(shù)后同步放化療局部晚期不可手術(shù)切除的胃癌（T4NxM0）可以考慮術(shù)前同步放化療治療后重新評估，爭取行根治性手術(shù)胃癌非根治性切除，有腫瘤殘存患者（R1或R2切除）建議行術(shù)后同步放化療局部區(qū)域復(fù)發(fā)的胃癌，建議放療或放化療病變范圍相對局限骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛和腦轉(zhuǎn)移等轉(zhuǎn)移性胃癌考慮腫瘤轉(zhuǎn)移灶或原發(fā)病灶的姑息減癥放療治療原則放射

治療胃癌根治術(shù)后（R0），病理分期為T3-4或淋巴結(jié)陽性（T3-58化學(xué)治療姑息化療、輔助化療和新輔助化療應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握臨床適應(yīng)證并在腫瘤內(nèi)科醫(yī)生的指導(dǎo)下施行病期、體力狀況不良反應(yīng)生活質(zhì)量患者意愿治療原則化學(xué)治療姑息化療、輔助化療和新輔助化療應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握臨床適應(yīng)證59化療化療1.抗癌藥物常用以補(bǔ)充手術(shù)療法在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后使用以抑制癌細(xì)胞的擴(kuò)散和殺傷殘存癌細(xì)胞,以提高手術(shù)療效2.對不能施行手術(shù)者化療起姑息治療的作用可減輕癥狀和延長壽命治療原則化學(xué)治療1.抗癌藥物常用以補(bǔ)充手術(shù)療法治療原則化學(xué)治療治療原則化學(xué)治療治療原則化學(xué)治療酌情調(diào)整藥物和（或）劑量及時(shí)評估化療療效避免治療過度或治療不足密切監(jiān)測及防治不良反應(yīng)治療原則化學(xué)治療酌情調(diào)整藥物和（或）劑量及時(shí)評估化療療效避免治療過度或治療不63姑息化療目的緩解腫瘤導(dǎo)致的臨床癥狀改善生活質(zhì)量延長生存期適用于全身狀況良好主要臟器功能基本正常無法切除、復(fù)發(fā)或姑息性切除術(shù)后的患者治療原則姑息化療目的適用于治療原則645-氟尿嘧啶卡培他濱替吉奧順鉑表阿霉素多西紫杉醇紫杉醇奧沙利鉑伊立替康治療原則姑息化療5-氟尿嘧啶卡培他濱替吉奧順鉑表阿霉素多西紫杉醇紫杉醇奧沙利65兩藥聯(lián)合5-FU/LV+順鉑（FP）卡培他濱+順鉑替吉奧+順鉑卡培他濱+奧沙利鉑（XELOX）FOLFOX卡培他濱+紫杉醇FOLFIRI三藥方案適用于體力狀況好的晚期胃癌患者ECF及其衍生方案（EOX、ECX、EOF）DCF及其改良方案等單藥化療對體力狀態(tài)差、高齡患者，考慮采用口服氟尿嘧啶類藥物或紫杉類藥物的單藥化療姑息化療治療原則兩藥聯(lián)合5-FU/LV+順鉑（FP）三藥方案適用于體力狀況好66對HER-2表達(dá)呈陽性晚期胃癌患者（免疫組化染色呈+++，免疫組化染色呈++且FISH檢測呈陽性）可考慮在化療的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用分子靶向治療藥物曲妥珠單抗治療原則姑息化療對HER-2表達(dá)呈陽性晚期胃癌患者（免疫組化染色呈+++，可67輔助化療輔助化療的對象術(shù)后病理分期為II期及以上者術(shù)后病理分期為Ib期伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者治療原則輔助化療輔助化療的對象術(shù)后病理分期術(shù)后病理分期為Ib期治療原68輔助化療聯(lián)合化療在6個(gè)月內(nèi)完成A單藥化療不宜超過1年Text始于患者術(shù)后體力狀況基本恢復(fù)正常一般在術(shù)后3-4周開始治療原則輔助化療聯(lián)合化療在6個(gè)月內(nèi)完成A單藥化療不宜超過1年Text69推薦氟尿嘧啶類藥物聯(lián)合鉑類的兩藥聯(lián)合方案口服氟尿嘧啶類藥物的單藥化療Ib期體力狀況差高齡不耐受兩藥聯(lián)合方案者輔助化療治療原則推薦氟尿嘧啶類藥物聯(lián)合鉑類的兩藥聯(lián)合方案口服氟尿嘧啶類藥物I70支持治療具體措施包括支架置入、腸內(nèi)外營養(yǎng)支持控制腹水、中醫(yī)中藥治療等包括糾正貧血、改善營養(yǎng)狀況、改善食欲、緩解梗阻、鎮(zhèn)痛、心理治療等應(yīng)當(dāng)在選擇治療方案、判斷療效時(shí)統(tǒng)籌考慮目的緩解癥狀減輕痛苦改善生活質(zhì)量治療原則支持治療具體措施包括支架置入、腸內(nèi)外營養(yǎng)支持包括糾正貧血、改71新輔助化療推薦ECF及其改良方案無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的局部進(jìn)展期胃癌（T3/4、N+）推薦新輔助化療,兩藥或三藥聯(lián)合的化療方案,不宜單藥應(yīng)用時(shí)限一般不超過3個(gè)月,及時(shí)評估療效并注意判斷不良反應(yīng),避免增加手術(shù)并發(fā)癥治療原則新輔助化療推薦ECF及其改良方案無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的局部進(jìn)展期胃癌（72胃癌診療流程胃癌診療流程73胃癌的預(yù)后年齡：年青病人預(yù)后差（發(fā)現(xiàn)晚，彌漫型多）胃癌的預(yù)后年齡：年青病人預(yù)后差（發(fā)現(xiàn)晚，彌漫型多）年齡：年青病人預(yù)后差發(fā)現(xiàn)晚，彌漫型多胃癌的預(yù)后年齡：年青病人預(yù)后差胃癌的預(yù)后分期：提供非常重要預(yù)后信息！腫瘤大小浸潤深度淋巴管及血管浸潤預(yù)后差淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況重要（1－6、7－15、>15/五年生存率44％VS30%VS11％癌組織浸潤越深，預(yù)后越差，侵至漿膜層的5年存活率較侵至肌層的明顯降低胃癌的預(yù)后分期：提供非常重要預(yù)后信息！胃癌的預(yù)后早期胃癌預(yù)后佳只侵及粘膜層：手術(shù)后5年生存率可達(dá)95％以上累及粘膜下層：常有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，5年存活率約為70％侵及肌層：但手術(shù)時(shí)未發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，術(shù)后5年存活率仍可達(dá)60－70％深達(dá)肌層或漿膜層而局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較多者：預(yù)后很差，5年存活率僅20％左右胃癌的預(yù)后早期胃癌預(yù)后佳胃癌的預(yù)后謝謝謝謝26、要使整個(gè)人生都過得舒適、愉快，這是不可能的，因?yàn)槿祟惐仨毦邆湟环N能應(yīng)付逆境的態(tài)度?！R梭

27、只有把抱怨環(huán)境的心情，化為上進(jìn)的力量，才是成功的保證。——羅曼·羅蘭

28、知之者不如好之者，好之者不如樂之者?！鬃?/p>

29、勇猛、大膽和堅(jiān)定的決心能夠抵得上武器的精良?！_(dá)·芬奇

30、意志是一個(gè)強(qiáng)壯的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上?！灞救A謝謝！7926、要使整個(gè)人生都過得舒適、愉快，這是不可能的，因?yàn)槿祟惐匚赴┮?guī)范化診治16、人民應(yīng)該為法律而戰(zhàn)斗，就像為了城墻而戰(zhàn)斗一樣?！绽死?7、人類對于不公正的行為加以指責(zé)，并非因?yàn)樗麄冊敢庾龀鲞@種行為，而是惟恐自己會成為這種行為的犧牲者?！乩瓐D18、制定法律法令，就是為了不讓強(qiáng)者做什么事都橫行霸道。——奧維德19、法律是社會的習(xí)慣和思想的結(jié)晶?！小の椤ね栠d20、人們嘴上掛著的法律，其真實(shí)含義是財(cái)富?！獝郢I(xiàn)生胃癌規(guī)范化診治胃癌規(guī)范化診治16、人民應(yīng)該為法律而戰(zhàn)斗，就像為了城墻而戰(zhàn)斗一樣?！绽死?7、人類對于不公正的行為加以指責(zé)，并非因?yàn)樗麄冊敢庾龀鲞@種行為，而是惟恐自己會成為這種行為的犧牲者?！乩瓐D18、制定法律法令，就是為了不讓強(qiáng)者做什么事都橫行霸道?！獖W維德19、法律是社會的習(xí)慣和思想的結(jié)晶?！小の椤ね栠d20、人們嘴上掛著的法律，其真實(shí)含義是財(cái)富?！獝郢I(xiàn)生胃癌規(guī)范化診治馬鞍山市中醫(yī)院魏有剛提綱1.概述2.流行病學(xué)3.病因4.病理、組織類型5.臨床表現(xiàn)、檢查、診斷6.治療原則7.預(yù)后胃癌規(guī)范化診治16、人民應(yīng)該為法律而戰(zhàn)斗，就像為了城墻而戰(zhàn)斗80胃癌規(guī)范化診治課件胃癌規(guī)范化診治課件胃癌規(guī)范化診治課件胃癌規(guī)范化診治課件胃癌的發(fā)病率和死亡率在不同國家、地區(qū)相差很大：高發(fā)：日本、中國、東歐、南美最低：北非和西非流

行

病

學(xué)胃癌的發(fā)病率和死亡率在不同國家、地區(qū)相差很大：流行病學(xué)我國各省、市、自治區(qū)胃癌的發(fā)病率和死亡率分布也不平衡高發(fā)：西北地區(qū)（青海、甘肅、寧夏）東南沿海（江蘇、上海、浙江、福建）低發(fā)：廣東、廣西、貴州流

行

病

學(xué)西北地區(qū)（青海、甘肅、寧夏）低發(fā)：廣東、廣西、貴州流行病在同一省市內(nèi)其發(fā)病率也不平衡年齡：40-60歲性別：男女比約為3:1流

行

病

學(xué)流行病學(xué)Parkin,D.M.etal.CACancerJClin2005;55:74-108.世界胃癌年齡調(diào)整發(fā)病率Parkin,D.M.etal.CACanc2003年江蘇省部分地區(qū)主要惡性腫瘤死亡率(1/10萬)2003年江蘇省部分地區(qū)主要惡性腫瘤死亡率病因環(huán)境因素VS遺傳因素內(nèi)在因素：遺傳易感性、血型(A)外在因素：生活飲食習(xí)慣(熏制食品、亞硝酸鹽)、環(huán)境、土壤、水源疾病因素：慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生與不典型增生、胃息肉、殘胃、胃潰瘍、幽門螺桿菌（HP）感染等。病因環(huán)境因素VS遺傳因素病因幽門螺桿菌（helicobacterpylori,HP）感染HP是一種微彎曲棒狀的革蘭氏陰性桿菌存在于多數(shù)慢性胃炎病人的胃型上皮表面和腺體內(nèi)的粘液層中病因幽門螺桿菌（helicobacterpylori,病因幽門螺桿菌（helicobacterpylori,HP）感染HP通過其產(chǎn)生的粘附素粘附到胃上皮細(xì)胞表面分泌尿素酶、細(xì)胞毒素相關(guān)蛋白和細(xì)胞空泡毒素及其他一些物質(zhì)而致病。病因幽門螺桿菌（helicobacterpylori,病因與慢性胃炎、消化性潰瘍密切有關(guān)與胃癌和胃惡性淋巴瘤的發(fā)生也有一定關(guān)系WHO已將HP列為胃癌的I類致癌原幽門螺桿菌（helicobacterpylori,HP）感染病因與慢性胃炎、消化性潰瘍密切有關(guān)幽門螺桿菌（helic胃癌規(guī)范化診治課件胃癌規(guī)范化診治課件HP感染與胃癌研究了不同國籍的胃癌患者Hp感染情況，結(jié)果：Hp抗體陽性率在胃癌組明顯高于對照組病因HP感染與胃癌研究了不同國籍的胃癌患者Hp感染情況，結(jié)果：病HP感染與胃癌我國學(xué)者對Hp感染的研究發(fā)現(xiàn)：1.胃癌Hp感染的陽性率高發(fā)區(qū)：62.5%低發(fā)區(qū)：12.6%

2.萎縮性胃炎的發(fā)生率在50歲以前也是高發(fā)區(qū)明顯高于低發(fā)區(qū)病因HP感染與胃癌我國學(xué)者對Hp感染的研究發(fā)現(xiàn)：2.萎縮性胃炎的HP感染與胃癌胃癌高發(fā)區(qū)人群中，Hp感染的年齡早且感染率高，萎

縮性胃炎和腸化生也重于低發(fā)區(qū)社會經(jīng)濟(jì)地位低下者，胃癌發(fā)生率高，Hp感染率也高Hp感染與胃癌相關(guān)的一些特征符合流行病學(xué)的規(guī)律：病因HP感染與胃癌Hp感染與胃癌相關(guān)的一些特征符合流行病學(xué)的規(guī)律HP感染與胃癌發(fā)達(dá)國家：胃癌發(fā)生率低，Hp感染率也低發(fā)展中國家：胃癌發(fā)生率高，Hp感染率也高Hp感染與胃癌相關(guān)的一些特征符合流行病學(xué)的規(guī)律：提示環(huán)境因素在Hp與胃癌的關(guān)系中起重要作用

病因HP感染與胃癌發(fā)達(dá)國家：胃癌發(fā)生率低，Hp感染率也低Hp感染HP感染與胃癌根據(jù)Hp感染是慢性胃竇炎的主要病因，以及伴腸化和萎縮病變等最終可引致癌變的研究結(jié)果，提出假設(shè)：Hp相關(guān)性胃竇炎→萎縮性胃炎→腸化生→癌變病因HP感染與胃癌根據(jù)Hp感染是慢性胃竇炎的主要病因，以及伴腸化HP感染與胃癌還有許多需要解釋及解決的問題為什么Hp在人群中感染率高，但大部分Hp感染者無胃癌？為什么Hp感染與胃癌的機(jī)會比明顯低于乙肝病毒感染與肝細(xì)胞癌的機(jī)會比？病因HP感染與胃癌還有許多需要解釋及解決的問題病因胃癌好發(fā)部位：胃竇、胃小彎、賁門、胃大彎胃癌好發(fā)部位：胃竇、胃小彎、賁門、胃大彎病理胃癌的癌前疾病(Precancerouscondition)是一個(gè)臨床概念,是指一些發(fā)生胃癌可能性較大的疾病慢性萎縮性胃炎腺體萎縮消失、腸上皮化生、異型增生（癌變率：1.2%-7.1%）胃息肉:腺瘤型息肉（癌變率：10%-50%）病理胃癌的癌前疾病(Precancerouscondi病理胃潰瘍:慢性病變修復(fù)再生（癌變率：1%-5%）殘胃:十二指腸液返流加重胃粘膜病變（癌變率：1%-5%）其它：肥厚性胃炎、疣狀胃炎等病理胃潰瘍:慢性病變修復(fù)再生病理胃癌的癌前病變(Precancerouslesions)是一個(gè)病理學(xué)概念,是指胃粘膜上皮的病理改變并在此病變基礎(chǔ)上發(fā)生癌變病理胃癌的癌前病變(Precancerouslesio病理胃癌的癌前病變(Precancerouslesions)以往用胃粘膜上皮異型增生（dysplasia）或不典型增生（atypicalhyperplasia）來描述這類病變在新版WHO胃腸腫瘤分類中，已明確用上皮內(nèi)瘤變（intraepithelialneoplasia，IN）取代異型增生或非典型增生。病理胃癌的癌前病變(Precancerouslesio病理早期胃癌局限于粘膜或粘膜下層的胃癌，不論其有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移形態(tài)分隆起型表淺型凹陷型病理早期胃癌局限于粘膜或粘膜下層的胃癌，不論其有無淋巴結(jié)病理早期胃癌早期胃癌經(jīng)手術(shù)切除治療，預(yù)后頗為良好小黏膜癌、淺表癌術(shù)后10年存活率可達(dá)90％普查人群發(fā)生率30～50％，一般16～24％病理早期胃癌病理進(jìn)展期胃癌病理學(xué)概念：（advancedgastriccarcinoma）癌組織浸潤到粘膜下層以下者均屬進(jìn)展期胃癌中期：浸潤肌層晚期：超出肌層病理進(jìn)展期胃癌病理進(jìn)展期胃癌臨床概念：

TNM:T4或N3或M1中的任一項(xiàng)—晚期胃癌；非根治性手術(shù):姑息切除,改道手術(shù),探查術(shù)；根治術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移又不能再手術(shù)切除者病理進(jìn)展期胃癌臨床概念：胃癌肉眼形態(tài)胃癌肉眼形態(tài)胃癌的組織類型乳頭狀腺癌管狀腺癌（高、中分化型）低分化腺癌（髓樣癌、硬癌）印戒細(xì)胞癌粘液細(xì)胞癌胃癌的組織類型乳頭狀腺癌胃癌規(guī)范化診治課件胃癌轉(zhuǎn)移擴(kuò)散途徑直接浸潤淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移腹腔種植胃癌轉(zhuǎn)移擴(kuò)散途徑直接浸潤胃癌規(guī)范化診治課件胃癌的臨床表現(xiàn)上消化道癥狀，早期缺乏特異性上腹隱痛、腹脹、食欲不振、惡心嘔吐嘔血與黑便、貧血、體重下降胃癌的臨床表現(xiàn)上消化道癥狀，早期缺乏特異性胃癌的臨床表現(xiàn)體征上腹部深壓痛、腫塊左鎖骨上淋巴結(jié)腫大直腸指診觸及腸壁外腫塊腹水胃癌的臨床表現(xiàn)體征胃癌的檢查和診斷胃鏡檢查+病理活檢超聲內(nèi)鏡檢查X線鋇餐檢查B超或CT檢查腫瘤標(biāo)志檢測（CEA、CA199、胃蛋白酶原等）胃癌的檢查和診斷胃鏡檢查+病理活檢內(nèi)窺鏡（胃鏡）胃癌的檢查和診斷內(nèi)窺鏡（胃鏡）胃癌的檢查和診斷內(nèi)窺鏡（胃鏡）胃癌的檢查和診斷內(nèi)窺鏡（胃鏡）胃癌的檢查和診斷胃癌規(guī)范化診治課件胃癌的檢查和診斷超聲內(nèi)鏡圖像胃癌的檢查和診斷超聲內(nèi)鏡圖像胃癌X線鋇餐影像胃癌X線鋇餐影像胃癌CT檢查影像胃癌CT檢查影像胃癌的診斷胃癌的早期診斷是本病根治的前提也是當(dāng)前我國防治胃癌的關(guān)鍵胃癌的診斷胃癌的早期診斷是本病根治的前提胃癌的診斷早期診斷，高危人群，重點(diǎn)檢查：40歲以后開始出現(xiàn)胃部不適、疼痛或食欲不振者；慢性萎縮性胃炎伴有腸化生及異型增生者；胃潰瘍經(jīng)嚴(yán)格內(nèi)科保守治療，癥狀不緩解，或大便潛血不陰轉(zhuǎn)者；胃息肉特別是多發(fā)性息肉和菜花樣息肉者；惡性貧血患者。胃癌的診斷早期診斷，高危人群，重點(diǎn)檢查：胃癌的治療胃癌治療效果取決于是否能早期診斷內(nèi)科治療只能減輕癥狀和支持治療的作用胃癌的治療胃癌治療效果取決于是否能早期診斷胃癌的治療手術(shù)治療化學(xué)治療放射治療生物免疫治療中醫(yī)中藥治療支持對癥治療胃癌的治療治療原則根據(jù)腫瘤侵犯深度早期胃癌無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)內(nèi)鏡下治療手術(shù)治療術(shù)后無需輔助放療或化療治療原則根據(jù)腫瘤侵犯深度內(nèi)鏡下治療術(shù)后無需輔助放療或化療129進(jìn)展期胃癌伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌根治性手術(shù)新輔助化療后根治性手術(shù)根據(jù)術(shù)后病理分期決定輔助治療方案輔助化療/輔助化放療腫瘤侵犯深度是否伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移成功實(shí)施根治性手術(shù)治療原則進(jìn)展期胃癌根治性手術(shù)根據(jù)術(shù)后病理分期腫瘤侵犯深度成功實(shí)施根治130以藥物治療為主綜合治療姑息性手術(shù)放射治療介入/射頻止痛支架置入營養(yǎng)支持復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性胃癌治療原則以藥物治療為主姑息性手術(shù)放射治療介入/射頻止痛支架置入營養(yǎng)支131手術(shù)治療姑息性手術(shù)胃癌姑息性切除術(shù)胃空腸吻合術(shù)空腸營養(yǎng)管置入術(shù)等根治性手術(shù)早期胃癌EMR\ESDD0\D1切除術(shù)等部分進(jìn)展期胃癌（D2）擴(kuò)大手術(shù)（D2+）手術(shù)切除是胃癌的主要治療手段目前治愈胃癌的唯一方法應(yīng)當(dāng)力爭根治性切除治療原則手術(shù)治療姑息性手術(shù)根治性手術(shù)手術(shù)切除是胃癌的主要治療手段治療132根治性手術(shù)是目前唯一可以治愈胃癌的手段胃癌診斷一旦確立，力爭盡早行根治性手術(shù)治療原則手術(shù)治療根治性手術(shù)是目前唯一可以治愈胃癌的手段治療原則手術(shù)治療腹腔鏡是近來發(fā)展較快的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)在胃癌的應(yīng)用目前應(yīng)當(dāng)選擇I期患者為宜現(xiàn)仍沿用D（dissection）表示淋巴結(jié)清除范圍如D1手術(shù)指清掃區(qū)域淋巴結(jié)至第1站D2手術(shù)指清除掃區(qū)域淋巴結(jié)至第2站如果達(dá)不到第1站淋巴結(jié)清掃的要求，則視為D0手術(shù)鄰近食道及十二指腸的胃癌，應(yīng)當(dāng)盡量完整切除病灶必要時(shí)行術(shù)中冰凍病理檢查，以保證切緣無癌殘留外科手術(shù)應(yīng)當(dāng)完整切除原發(fā)病灶，徹底清掃區(qū)域淋巴結(jié)呈局限性生長的胃癌，切緣距病灶至少3cm呈浸潤性生長的胃癌，切緣距病灶超過5cm。治療原則腹腔鏡是近來發(fā)展較快的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)現(xiàn)仍沿用D（dissect134放射治療不可手術(shù)切除的局部晚期進(jìn)展期胃癌T3-4淋巴結(jié)陽性術(shù)后放化療術(shù)前放化療姑息性放療改善生活質(zhì)量腫瘤局部區(qū)域復(fù)發(fā)和/或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移治療原則放射治療不可手術(shù)切除的局部晚期T3-4術(shù)后放化療術(shù)前放化療姑135放射治療治療原則放射治療治療原則胃癌根治術(shù)后（R0），病理分期為T3-4或淋巴結(jié)陽性（T3-4N+M0）者，如未行標(biāo)準(zhǔn)D2手術(shù)，且未行術(shù)前放化療者，建議術(shù)后同步放化療局部晚期不可手術(shù)切除的胃癌（T4NxM0）可以考慮術(shù)前同步放化療治療后重新評估，爭取行根治性手術(shù)胃癌非根治性切除，有腫瘤殘存患者（R1或R2切除）建議行術(shù)后同步放化療局部區(qū)域復(fù)發(fā)的胃癌，建議放療或放化療病變范圍相對局限骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛和腦轉(zhuǎn)移等轉(zhuǎn)移性胃癌考慮腫瘤轉(zhuǎn)移灶或原發(fā)病灶的姑息減癥放療治療原則放射

治療胃癌根治術(shù)后（R0），病理分期為T3-4或淋巴結(jié)陽性（T3-137化學(xué)治療姑息化療、輔助化療和新輔助化療應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握臨床適應(yīng)證并在腫瘤內(nèi)科醫(yī)生的指導(dǎo)下施行病期、體力狀況不良反應(yīng)生活質(zhì)量患者意愿治療原則化學(xué)治療姑息化療、輔助化療和新輔助化療應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握臨床適應(yīng)證138化療化療1.抗癌藥物常用以補(bǔ)充手術(shù)療法在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后使用以抑制癌細(xì)胞的擴(kuò)散和殺傷殘存癌細(xì)胞,以提高手術(shù)療效2.對不能施行手術(shù)者化療起姑息治療的作用可減輕癥狀和延長壽命治療原則化學(xué)治療1.抗癌藥物常用以補(bǔ)充手術(shù)療法治療原則化學(xué)治療治療原則化學(xué)治療治療原則化學(xué)治療酌情調(diào)整藥物和（或）劑量及時(shí)評估化療療效避免治療過度或治療不足密切監(jiān)測及防治不良反應(yīng)治療原則化學(xué)治療酌情調(diào)整藥物和（或）劑量及時(shí)評估化療療效避免治療過度或治療不142姑息化療目的緩解腫瘤導(dǎo)致的臨床癥狀改善生活質(zhì)量延長生存期適用于全身狀況良好主要臟器功能基本正常無法切除、復(fù)發(fā)或姑息性切除術(shù)后的患者治療原則姑息化療目的適用于治療原則1435-氟尿嘧啶卡培他濱替吉奧順鉑表阿霉素多西紫杉醇紫杉醇奧沙利鉑伊立替康治療原則姑息化療5-氟尿嘧啶卡培他濱替吉奧順鉑表阿霉素多西紫杉醇紫杉醇奧沙利144兩藥聯(lián)合5-FU/LV+順鉑（FP）卡培他濱+順鉑替吉奧+順鉑卡培他濱+奧沙利鉑（XELOX）FOLFOX卡培他濱+紫杉醇FOLFIRI三藥方案適用于體力狀況好的晚期胃癌患者ECF及其衍生方案（EOX、ECX、EOF）DCF及其改良方案等單藥化療對體力狀