髂股動脈長段閉塞腔內(nèi)治療的技術(shù)問題課件

髂股動脈長段閉塞腔內(nèi)治療的技術(shù)問題蘇州大學(xué)附二院血管外科

李曉強(qiáng)編輯課件髂股動脈長段閉塞蘇州大學(xué)附二院血管外科李曉強(qiáng)編輯課件1髂、股動脈長段閉塞的腔內(nèi)治療

血管外科的難題：

特點技術(shù)困難：病變長，斑塊硬、進(jìn)入內(nèi)膜下、導(dǎo)管通過及球擴(kuò)困難，繼發(fā)血栓，再阻塞：遠(yuǎn)離心臟，壓力低，術(shù)后易形成血栓、動脈硬化進(jìn)展流出道差編輯課件髂、股動脈長段閉塞的腔內(nèi)治療

血管外科的難題：特點編輯2長段病變開通在技術(shù)操作上面對的幾個問題入路髂、股淺動脈開口處閉塞：如何進(jìn)入？對于硬斑塊、完全閉塞：如何通過？如何減少進(jìn)入內(nèi)膜下的機(jī)會？進(jìn)入內(nèi)膜下：如何再回到遠(yuǎn)端真腔？血栓的處理:編輯課件長段病變開通在技術(shù)操作上面對的幾個問題入路編輯課件3一：髂、股淺動脈開口處閉塞，如何進(jìn)入？1，斜位觀察：只是假象：正位看，開口處阻塞，如果做個斜位？DSA：左或右前斜20-300，即可以看到殘端術(shù)前仔細(xì)看CTA，MRA非常重要：多角度觀察有無殘端，如有根據(jù)其角度選擇造影編輯課件一：髂、股淺動脈開口處閉塞，如何進(jìn)入？1，斜位觀察：只是假象4

DSA：左前斜200左股A，DSA正位編輯課件DSA：左前斜200左股A，DSA正位編輯課件5DSA造影：左前斜200DSA造影：右前斜200編輯課件DSA造影：左前斜200DSA造影：右前斜200編輯課件62,觀察髂、股動脈鈣化斑塊的走向腹主動脈、雙髂造影編輯課件2,觀察髂、股動脈鈣化斑塊的走向腹主動脈、雙髂造影編輯課件73,多角度看不到殘端：開口處阻塞,(1)，與對側(cè)比較，觀察對側(cè)開口位置(2)，導(dǎo)管頂住股淺開口處，耐心用直頭滑導(dǎo)絲探尋，手推造影編輯課件3,多角度看不到殘端：開口處阻塞,編輯課件8二：對于硬斑塊所致的完全閉塞如何通過?直接穿入法：單彎或直管+直頭軟滑導(dǎo)絲捻鉆法:導(dǎo)管頂在閉塞部位，旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲前進(jìn)內(nèi)膜下通過

編輯課件二：對于硬斑塊所致的完全閉塞如何通過?直接穿入法：單彎9內(nèi)膜下通過病變段編輯課件內(nèi)膜下通過病變段編輯課件10三：進(jìn)入內(nèi)膜下:如何再回到遠(yuǎn)端真腔？J頭導(dǎo)絲成袢、球擴(kuò)、導(dǎo)絲成袢、前推編輯課件三：進(jìn)入內(nèi)膜下:如何再回到遠(yuǎn)端真腔？J頭導(dǎo)絲成袢、球擴(kuò)、導(dǎo)絲11病例：左髂閉塞，

內(nèi)膜下通過左髂動脈閉塞進(jìn)入內(nèi)膜下導(dǎo)絲成袢前推通過病變支架、造影編輯課件病例：左髂閉塞，

內(nèi)膜下通過左髂動脈閉塞進(jìn)入內(nèi)膜下導(dǎo)絲成袢前12病例：內(nèi)膜下，球擴(kuò)后通過左股淺長段閉塞導(dǎo)管進(jìn)入內(nèi)膜下導(dǎo)管不能進(jìn)入真腔球擴(kuò)導(dǎo)管進(jìn)入真腔編輯課件病例：內(nèi)膜下，球擴(kuò)后通過左股淺導(dǎo)管進(jìn)入導(dǎo)管不能球擴(kuò)導(dǎo)管進(jìn)入真13病例，右髂動脈閉塞，右股深動脈為流出道，第一次治療經(jīng)左肱動脈入路，術(shù)前造影經(jīng)左肱動脈入右髂A內(nèi)膜下球擴(kuò)球擴(kuò)后仍在內(nèi)膜下溶栓導(dǎo)管編輯課件病例，右髂動脈閉塞，右股深動脈為流出道，第一次治療經(jīng)左肱動脈145天，第二次治療，經(jīng)左股入路進(jìn)入右髂A導(dǎo)管到股動脈造影在內(nèi)膜下球擴(kuò)球擴(kuò)后再造影仍在內(nèi)膜下，導(dǎo)絲導(dǎo)管不能進(jìn)入股深再次置管溶栓3天再造影支架后造影Everflex編輯課件5天，第二次治療，經(jīng)左股入路進(jìn)入右髂A導(dǎo)管到股動脈造影在內(nèi)膜15進(jìn)入內(nèi)膜下，試用多種方法

仍回不到遠(yuǎn)端真腔？造影造影造影導(dǎo)管進(jìn)入股動脈內(nèi)膜下內(nèi)膜下球擴(kuò)后再造影支架后造影膝下編輯課件進(jìn)入內(nèi)膜下，試用多種方法

仍回不到遠(yuǎn)端真腔？造影造影造影導(dǎo)管16四:如何減少進(jìn)入內(nèi)膜下?（1）在股淺動脈直行管道：直頭軟滑導(dǎo)絲或單彎或直管結(jié)合直頭導(dǎo)絲直頭導(dǎo)絲通過狹窄處J型頭在狹窄處受阻編輯課件四:如何減少進(jìn)入內(nèi)膜下?（1）在股淺動脈直行管道：直頭導(dǎo)絲17四:如何減少進(jìn)入內(nèi)膜下?(2)順血流進(jìn)導(dǎo)絲、導(dǎo)管：對于髂動脈完全閉塞：同側(cè)逆行向上，易進(jìn)入內(nèi)膜下而從對側(cè)經(jīng)腹主動脈向下，反而容易通過編輯課件四:如何減少進(jìn)入內(nèi)膜下?(2)順血流進(jìn)導(dǎo)絲、導(dǎo)管：編輯課件18左髂動脈閉塞，經(jīng)左股動脈入路，

進(jìn)入內(nèi)膜下

編輯課件左髂動脈閉塞，經(jīng)左股動脈入路，

進(jìn)入內(nèi)膜下

編輯課件19四:如何減少進(jìn)入內(nèi)膜下?（3）、球擴(kuò)后再造影以往的方法：進(jìn)導(dǎo)管造影、撤導(dǎo)絲，造影后再進(jìn)導(dǎo)管，易入夾層往往失?。〗?jīng)驗:.014導(dǎo)絲+5F導(dǎo)管接Y閥，

通過鞘或?qū)Ч軒?dǎo)絲造影，

導(dǎo)絲不要撤出?。【庉嬚n件四:如何減少進(jìn)入內(nèi)膜下?（3）、球擴(kuò)后再造影編輯課件20右股A閉塞導(dǎo)管通過球擴(kuò)后，撤導(dǎo)絲造影，再進(jìn)導(dǎo)絲，過不去，

編輯課件右股A閉塞導(dǎo)管通過球擴(kuò)后，撤導(dǎo)絲造影，編輯課件21五：長段閉塞：導(dǎo)絲通過，導(dǎo)管跟不進(jìn)

①換用更細(xì)導(dǎo)管，4F

②常規(guī)應(yīng)用Crossover鞘（翻山鞘），增加導(dǎo)管支撐力③0.014或.018導(dǎo)絲通過后，2mm或3mm球囊預(yù)擴(kuò)張編輯課件五：長段閉塞：導(dǎo)絲通過，導(dǎo)管跟不進(jìn)編輯課件22六、血栓的處理原因原來存在操作中產(chǎn)生術(shù)前抗血小板不夠術(shù)中抗凝不足處理1，手術(shù)取栓:有效,麻煩2，先導(dǎo)管溶栓，再腔內(nèi)，垃圾腳？3，支架壓住:陳舊4，導(dǎo)管抽吸:新鮮編輯課件六、血栓的處理原因處理編輯課件23病例1：長段閉塞支架后造影發(fā)現(xiàn)腘動脈下端血栓，導(dǎo)管抽吸血栓編輯課件病例1：長段閉塞支架后造影發(fā)現(xiàn)腘編輯課件24

病例：男，67歲，右下肢疼痛、發(fā)涼5月導(dǎo)管通過病變段球擴(kuò)造影：股動脈不顯影支架后：支架遠(yuǎn)端血栓，血流通暢導(dǎo)管溶栓24小時腘動脈切開取栓：

絮狀物，小斑塊腘動脈切開取栓術(shù)后缺血明顯改善，二天后缺血再次加重編輯課件

病例：導(dǎo)管通過病變段球擴(kuò)造影：股動脈不顯影支架后：支架遠(yuǎn)端25Buerger病，球擴(kuò)、支架后溶栓術(shù)前造影導(dǎo)管進(jìn)入膝下球擴(kuò)球擴(kuò)球擴(kuò)后造影球擴(kuò)后造影球擴(kuò)后造影編輯課件Buerger病，球擴(kuò)、支架后溶栓術(shù)前造影導(dǎo)管進(jìn)入膝下球擴(kuò)球26支架支架后造影置管溶栓24小時置管溶栓24小時置管溶栓24小時膝下編輯課件支架支架后造影置管溶栓24小時置管溶栓24小時置管溶栓24小27七，注意:髂動脈球擴(kuò)，動脈破裂

血腫右髂動脈閉塞編輯課件七，注意:髂動脈球擴(kuò)，動脈破裂血腫右髂動脈閉塞編輯課件28左髂動脈狹窄，8mm球擴(kuò)，破裂8mm球擴(kuò),造影：髂A破裂，血腫覆膜支架置入覆膜支架編輯課件左髂動脈狹窄，8mm球擴(kuò)，破裂8mm球擴(kuò),造影：覆膜支架置入29體會病人全身狀況差：合并心腦等病變，易出現(xiàn)并發(fā)癥，治療的目的:對多數(shù)病人來說:雪中送炭!而不是錦上添花!手術(shù)時間盡量短：做到見好就收!編輯課件體會病人全身狀況差：合并心腦等病變，易出現(xiàn)并發(fā)癥，編輯課件30謝謝編輯課件謝謝編輯課件31髂股動脈長段閉塞腔內(nèi)治療的技術(shù)問題蘇州大學(xué)附二院血管外科

李曉強(qiáng)編輯課件髂股動脈長段閉塞蘇州大學(xué)附二院血管外科李曉強(qiáng)編輯課件32髂、股動脈長段閉塞的腔內(nèi)治療

血管外科的難題：

特點技術(shù)困難：病變長，斑塊硬、進(jìn)入內(nèi)膜下、導(dǎo)管通過及球擴(kuò)困難，繼發(fā)血栓，再阻塞：遠(yuǎn)離心臟，壓力低，術(shù)后易形成血栓、動脈硬化進(jìn)展流出道差編輯課件髂、股動脈長段閉塞的腔內(nèi)治療

血管外科的難題：特點編輯33長段病變開通在技術(shù)操作上面對的幾個問題入路髂、股淺動脈開口處閉塞：如何進(jìn)入？對于硬斑塊、完全閉塞：如何通過？如何減少進(jìn)入內(nèi)膜下的機(jī)會？進(jìn)入內(nèi)膜下：如何再回到遠(yuǎn)端真腔？血栓的處理:編輯課件長段病變開通在技術(shù)操作上面對的幾個問題入路編輯課件34一：髂、股淺動脈開口處閉塞，如何進(jìn)入？1，斜位觀察：只是假象：正位看，開口處阻塞，如果做個斜位？DSA：左或右前斜20-300，即可以看到殘端術(shù)前仔細(xì)看CTA，MRA非常重要：多角度觀察有無殘端，如有根據(jù)其角度選擇造影編輯課件一：髂、股淺動脈開口處閉塞，如何進(jìn)入？1，斜位觀察：只是假象35

DSA：左前斜200左股A，DSA正位編輯課件DSA：左前斜200左股A，DSA正位編輯課件36DSA造影：左前斜200DSA造影：右前斜200編輯課件DSA造影：左前斜200DSA造影：右前斜200編輯課件372,觀察髂、股動脈鈣化斑塊的走向腹主動脈、雙髂造影編輯課件2,觀察髂、股動脈鈣化斑塊的走向腹主動脈、雙髂造影編輯課件383,多角度看不到殘端：開口處阻塞,(1)，與對側(cè)比較，觀察對側(cè)開口位置(2)，導(dǎo)管頂住股淺開口處，耐心用直頭滑導(dǎo)絲探尋，手推造影編輯課件3,多角度看不到殘端：開口處阻塞,編輯課件39二：對于硬斑塊所致的完全閉塞如何通過?直接穿入法：單彎或直管+直頭軟滑導(dǎo)絲捻鉆法:導(dǎo)管頂在閉塞部位，旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲前進(jìn)內(nèi)膜下通過

編輯課件二：對于硬斑塊所致的完全閉塞如何通過?直接穿入法：單彎40內(nèi)膜下通過病變段編輯課件內(nèi)膜下通過病變段編輯課件41三：進(jìn)入內(nèi)膜下:如何再回到遠(yuǎn)端真腔？J頭導(dǎo)絲成袢、球擴(kuò)、導(dǎo)絲成袢、前推編輯課件三：進(jìn)入內(nèi)膜下:如何再回到遠(yuǎn)端真腔？J頭導(dǎo)絲成袢、球擴(kuò)、導(dǎo)絲42病例：左髂閉塞，

內(nèi)膜下通過左髂動脈閉塞進(jìn)入內(nèi)膜下導(dǎo)絲成袢前推通過病變支架、造影編輯課件病例：左髂閉塞，

內(nèi)膜下通過左髂動脈閉塞進(jìn)入內(nèi)膜下導(dǎo)絲成袢前43病例：內(nèi)膜下，球擴(kuò)后通過左股淺長段閉塞導(dǎo)管進(jìn)入內(nèi)膜下導(dǎo)管不能進(jìn)入真腔球擴(kuò)導(dǎo)管進(jìn)入真腔編輯課件病例：內(nèi)膜下，球擴(kuò)后通過左股淺導(dǎo)管進(jìn)入導(dǎo)管不能球擴(kuò)導(dǎo)管進(jìn)入真44病例，右髂動脈閉塞，右股深動脈為流出道，第一次治療經(jīng)左肱動脈入路，術(shù)前造影經(jīng)左肱動脈入右髂A內(nèi)膜下球擴(kuò)球擴(kuò)后仍在內(nèi)膜下溶栓導(dǎo)管編輯課件病例，右髂動脈閉塞，右股深動脈為流出道，第一次治療經(jīng)左肱動脈455天，第二次治療，經(jīng)左股入路進(jìn)入右髂A導(dǎo)管到股動脈造影在內(nèi)膜下球擴(kuò)球擴(kuò)后再造影仍在內(nèi)膜下，導(dǎo)絲導(dǎo)管不能進(jìn)入股深再次置管溶栓3天再造影支架后造影Everflex編輯課件5天，第二次治療，經(jīng)左股入路進(jìn)入右髂A導(dǎo)管到股動脈造影在內(nèi)膜46進(jìn)入內(nèi)膜下，試用多種方法

仍回不到遠(yuǎn)端真腔？造影造影造影導(dǎo)管進(jìn)入股動脈內(nèi)膜下內(nèi)膜下球擴(kuò)后再造影支架后造影膝下編輯課件進(jìn)入內(nèi)膜下，試用多種方法

仍回不到遠(yuǎn)端真腔？造影造影造影導(dǎo)管47四:如何減少進(jìn)入內(nèi)膜下?（1）在股淺動脈直行管道：直頭軟滑導(dǎo)絲或單彎或直管結(jié)合直頭導(dǎo)絲直頭導(dǎo)絲通過狹窄處J型頭在狹窄處受阻編輯課件四:如何減少進(jìn)入內(nèi)膜下?（1）在股淺動脈直行管道：直頭導(dǎo)絲48四:如何減少進(jìn)入內(nèi)膜下?(2)順血流進(jìn)導(dǎo)絲、導(dǎo)管：對于髂動脈完全閉塞：同側(cè)逆行向上，易進(jìn)入內(nèi)膜下而從對側(cè)經(jīng)腹主動脈向下，反而容易通過編輯課件四:如何減少進(jìn)入內(nèi)膜下?(2)順血流進(jìn)導(dǎo)絲、導(dǎo)管：編輯課件49左髂動脈閉塞，經(jīng)左股動脈入路，

進(jìn)入內(nèi)膜下

編輯課件左髂動脈閉塞，經(jīng)左股動脈入路，

進(jìn)入內(nèi)膜下

編輯課件50四:如何減少進(jìn)入內(nèi)膜下?（3）、球擴(kuò)后再造影以往的方法：進(jìn)導(dǎo)管造影、撤導(dǎo)絲，造影后再進(jìn)導(dǎo)管，易入夾層往往失?。〗?jīng)驗:.014導(dǎo)絲+5F導(dǎo)管接Y閥，

通過鞘或?qū)Ч軒?dǎo)絲造影，

導(dǎo)絲不要撤出??！編輯課件四:如何減少進(jìn)入內(nèi)膜下?（3）、球擴(kuò)后再造影編輯課件51右股A閉塞導(dǎo)管通過球擴(kuò)后，撤導(dǎo)絲造影，再進(jìn)導(dǎo)絲，過不去，

編輯課件右股A閉塞導(dǎo)管通過球擴(kuò)后，撤導(dǎo)絲造影，編輯課件52五：長段閉塞：導(dǎo)絲通過，導(dǎo)管跟不進(jìn)

①換用更細(xì)導(dǎo)管，4F

②常規(guī)應(yīng)用Crossover鞘（翻山鞘），增加導(dǎo)管支撐力③0.014或.018導(dǎo)絲通過后，2mm或3mm球囊預(yù)擴(kuò)張編輯課件五：長段閉塞：導(dǎo)絲通過，導(dǎo)管跟不進(jìn)編輯課件53六、血栓的處理原因原來存在操作中產(chǎn)生術(shù)前抗血小板不夠術(shù)中抗凝不足處理1，手術(shù)取栓:有效,麻煩2，先導(dǎo)管溶栓，再腔內(nèi)，垃圾腳？3，支架壓住:陳舊4，導(dǎo)管抽吸:新鮮編輯課件六、血栓的處理原因處理編輯課件54病例1：長段閉塞支架后造影發(fā)現(xiàn)腘動脈下端血栓，導(dǎo)管抽吸血栓編輯課件病例1：長段閉塞支架后造影發(fā)現(xiàn)腘編輯課件5