顱腦損傷康復(fù)課件整理

顱腦損傷的康復(fù)

賀亞麗12/15/202212/14/2022第一節(jié)顱腦損傷的臨床診治第二節(jié)顱腦損傷的臨床康復(fù)第三節(jié)顱腦損傷的高壓氧治療12/15/2022第一節(jié)顱腦損傷的臨床診治12/14/2022第一節(jié)臨床診治顱腦損傷是一種常見(jiàn)的創(chuàng)傷，發(fā)病率逐年增高，在全身各部位損傷中，其發(fā)生率僅次于四肢損傷。傷情復(fù)雜嚴(yán)重，死亡率高。經(jīng)搶救治療，大部分患者雖然幸存下來(lái)，但常遺留有不同程度的神經(jīng)功能障礙。諸如意識(shí)、運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、言語(yǔ)、認(rèn)知功能、排便排尿等方面的障礙。這些障礙都可以影響患者的生活和工作，給病人及其家庭帶來(lái)痛苦和困難，同時(shí)也給社會(huì)造成很大負(fù)擔(dān)。第一節(jié)臨床診治顱腦損傷是一種常見(jiàn)的創(chuàng)傷，發(fā)病率逐年增高因此，對(duì)顱腦損傷病人進(jìn)行早期和積極的康復(fù)治療，使病人受損的功能得以最大限度地恢復(fù)和代償是很重要的。因此，對(duì)顱腦損傷病人進(jìn)行早期和積極的康復(fù)治療，使病人受損的功顱腦損傷的分類一按損傷性質(zhì)分類1.閉合性顱腔與外界不相通。2.開(kāi)放性頭皮有裂傷、顱骨骨折、硬腦膜破裂、腦與外界相通二按損傷程度分類輕、中、重度顱腦損傷，依據(jù)格拉斯哥昏迷量表三按損傷部位分類12/15/2022顱腦損傷的分類一按損傷性質(zhì)分類12/14/2022頭皮損傷（頭皮血腫、頭皮裂傷）顱骨骨折（如顱底骨折）原發(fā)腦損傷：腦震蕩彌漫性軸索損傷腦挫裂傷原發(fā)腦干損傷顱內(nèi)血腫：硬膜外血腫(CT:顱骨下雙凸透鏡形）硬膜下血腫(CT:顱骨內(nèi)板和腦表面間，新月形）頭皮損傷（頭皮血腫、頭皮裂傷）臨床治療原則一病情觀察二急診處理三昏迷病人的護(hù)理與治療四腦水腫的治療五手術(shù)治療12/15/2022臨床治療原則一病情觀察12/14/2022昏迷病人的護(hù)理與治療保持內(nèi)外環(huán)境的穩(wěn)定、防治各種并發(fā)癥及綜合促醒治療。1保證呼吸道暢通防治其感染2保證營(yíng)養(yǎng)支持，提高機(jī)體免疫力3促醒治療關(guān)鍵在于早期防治腦水腫，及時(shí)解除顱內(nèi)壓增高，可使用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物、康復(fù)治療及高壓氧。4注意防治壓瘡，定期翻身拍背12/15/2022昏迷病人的護(hù)理與治療12/14/20225無(wú)菌導(dǎo)尿，防治尿路感染12/15/20225無(wú)菌導(dǎo)尿，防治尿路感染12/14/2022并發(fā)癥治療1高熱中樞性高熱物理降溫2躁動(dòng)3蛛網(wǎng)膜下腔出血4繼發(fā)性癲癇5消化道出血6尿崩7急性神經(jīng)源性肺水腫12/15/2022并發(fā)癥治療1高熱12/14/2022外傷后癲癇

(post-traumaticepilepsy)

是顱腦損傷后嚴(yán)重的并發(fā)癥，尤其是重型顱腦損傷。早期癲癇一般發(fā)生于傷后1周內(nèi)，占5%，其中1／3發(fā)生在傷后1小時(shí)內(nèi)，1／3發(fā)生在24小時(shí)內(nèi)，1／3發(fā)生在傷后2～7天。病因可能由于顱內(nèi)出血、凹陷骨折刺激、腦損傷愈合和繼發(fā)腦損傷所致。外傷后癲癇

(早期癲癇的重要在于它是晚期癲癇發(fā)生的預(yù)測(cè)指標(biāo)，約25%的早期癲癇病人發(fā)展為晚期癲癇。晚期癲癇出現(xiàn)于傷后1周以上至數(shù)年，此類癲癇多由于腦組織瘢痕形成、腦萎縮及顱內(nèi)并發(fā)癥(如血腫、腦膿腫等)所致。外傷性癲癇發(fā)作時(shí)間一般有3個(gè)高峰即：傷后1個(gè)月、半年和1年。絕大多數(shù)病例發(fā)作出現(xiàn)于傷后2年內(nèi)。5年以上無(wú)發(fā)作者，出現(xiàn)發(fā)作的機(jī)會(huì)則極小。如發(fā)作也要考慮其他因素存在。早期癲癇的重要在于它是晚期癲癇發(fā)生的預(yù)測(cè)指標(biāo)，約25%的早期第二節(jié)顱腦損傷的臨床康復(fù)一康復(fù)評(píng)定（一）嚴(yán)重程度的評(píng)定1格拉斯哥昏迷量表（GCS）2蓋爾維斯頓定向力及記憶遺忘檢查（GOAT）（二）功能預(yù)后的評(píng)定格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）殘疾分級(jí)量表（DRS）12/15/2022第二節(jié)顱腦損傷的臨床康復(fù)一康復(fù)評(píng)定12/14/202患者意識(shí)狀態(tài)評(píng)估一、Glasgow昏迷評(píng)分法睜眼反應(yīng)言語(yǔ)反應(yīng)運(yùn)動(dòng)動(dòng)作正常睜眼4回答正確5遵命動(dòng)作6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4定位動(dòng)作5刺激睜眼2含混不清3肢體回縮4無(wú)反應(yīng)1只發(fā)單音2肢體屈曲3無(wú)反應(yīng)1肢體過(guò)伸2無(wú)反應(yīng)114患者意識(shí)狀態(tài)評(píng)估一、Glasgow昏迷評(píng)分法睜眼反應(yīng)言語(yǔ)反應(yīng)總分：最高15分----意識(shí)清楚；

8分以下---昏迷；最低為3分。腦損傷分級(jí)：意識(shí)障礙6小時(shí)以上，處于13—15分者為輕度；8—12分為中度；3---7分為重度?？偡郑鹤罡?5分----意識(shí)清楚；GCS和預(yù)后的關(guān)系昏迷積分嚴(yán)重程度恢復(fù)良好或中度殘疾重度殘疾或PVS死亡3--8嚴(yán)重50—60%19%21-31%9--12中度87%10%3%13--15輕100%0016GCS和預(yù)后的關(guān)系昏迷積分嚴(yán)重程度恢復(fù)良好或中度殘疾重度殘疾(二)認(rèn)知功能的評(píng)定1失認(rèn)癥的評(píng)定單側(cè)忽略、疾病失認(rèn)、視覺(jué)失認(rèn)和Gerstmam綜合征Gerstmam綜合征包括左右失定向、手指失認(rèn)、失寫和失算四種癥狀。病變常在左側(cè)頂葉后部和顳葉交界處。12/15/2022(二)認(rèn)知功能的評(píng)定12/14/20222失用癥的評(píng)定結(jié)構(gòu)性失用運(yùn)動(dòng)失用穿衣失用意念性失用意念運(yùn)動(dòng)性失用12/15/20222失用癥的評(píng)定12/14/20223記憶的評(píng)定韋氏記憶量表（WMS）評(píng)定A機(jī)械記憶B視覺(jué)再生看一幅畫(huà)30秒，然后將其蓋上，在紙上默畫(huà)出來(lái)時(shí)間為120秒C規(guī)律記憶12/15/20223記憶的評(píng)定12/14/20224注意的評(píng)定視跟蹤和辨認(rèn)數(shù)和詞的辨認(rèn)5嚴(yán)重認(rèn)知障礙的評(píng)定簡(jiǎn)明精神狀態(tài)檢查（MMSE）12/15/20224注意的評(píng)定12/14/2022（四）情緒障礙的評(píng)定顱腦損傷患者常見(jiàn)情緒障礙，可表現(xiàn)為抑郁或焦慮，可用漢米爾頓抑郁量表或焦慮自評(píng)量表進(jìn)行評(píng)定12/15/2022（四）情緒障礙的評(píng)定12/14/2022（五）行為障礙的評(píng)定發(fā)作性失控負(fù)性行為障礙額葉攻擊行為12/15/2022（五）行為障礙的評(píng)定12/14/2022二康復(fù)治療（一）昏迷和無(wú)意識(shí)期的康復(fù)音樂(lè)刺激穴位刺激頭針、體針及特定促醒穴位語(yǔ)言刺激深淺感覺(jué)刺激關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、肢體按摩加強(qiáng)觸覺(jué)、痛覺(jué)及深感覺(jué)的輸入12/15/2022二康復(fù)治療12/14/2022（二）認(rèn)知功能障礙的康復(fù)1失認(rèn)癥的訓(xùn)練

（1）單側(cè)忽略訓(xùn)練法主要訓(xùn)練患者忽略側(cè)，引起對(duì)患側(cè)的注意（2）視覺(jué)失認(rèn)顏色、面容、方向、結(jié)構(gòu)失認(rèn)訓(xùn)練訓(xùn)練是多種多樣的12/15/2022（二）認(rèn)知功能障礙的康復(fù)12/14/2022Gerstmam綜合征失寫患者著重訓(xùn)練健手書(shū)寫2失用癥的訓(xùn)練結(jié)構(gòu)性失用運(yùn)動(dòng)性失用穿衣失用意念性失用12/15/2022Gerstmam綜合征12/14/2022意念性失用當(dāng)患者不能按指令完成系列動(dòng)作，如泡茶后喝茶，可通過(guò)視覺(jué)暗示幫助患者?？蓪⑦B續(xù)動(dòng)作分解，分部訓(xùn)練，在上一個(gè)動(dòng)作將要結(jié)束時(shí)，提醒下一個(gè)動(dòng)作，啟發(fā)患者有意識(shí)地活動(dòng)。12/15/2022意念性失用12/14/20223.記憶的訓(xùn)練(1)訓(xùn)練1視覺(jué)記憶(visualmemory)先將3～5張繪有日常生活中熟悉物品的圖片卡放在患者面前，告訴患者每卡可以看到5秒，看后將卡收去，讓患者用筆寫下所看到的物品的名稱，反復(fù)數(shù)次，成功后增加卡的數(shù)目；反復(fù)數(shù)次，成功后再增加卡片的行數(shù)(如原僅一行，現(xiàn)改放兩行或三行卡片等)。(2)訓(xùn)練2—地圖作業(yè)(maptask)在患者面前放一張大的、上有街道和建筑物而無(wú)文字標(biāo)明的城市地圖，告訴患者先由術(shù)者用手指從某處出發(fā)，沿其中街道走到某一點(diǎn)停住，讓患者將手指放在術(shù)者手指停住處，從該處找回到出發(fā)點(diǎn)，反復(fù)10次，連續(xù)兩日無(wú)錯(cuò)誤，再增加難度(路程更長(zhǎng)，繞彎更多等)。3.記憶的訓(xùn)練(3)訓(xùn)練3—彩色積木塊排列(colorblocksequencing)用品為6塊2.5×2.5×2.5cm的不同顏色的積木塊和一塊秒表，以每3秒一塊的速度向患者陳示木塊，陳示完畢，讓患者按術(shù)者所陳示次序向術(shù)者陳示木塊，正確的記“+”；不正確的記“-”，反復(fù)10次，連續(xù)二日均10次完全正確時(shí)，加大難度進(jìn)行(增多木塊數(shù)或縮短陳示時(shí)間等)。(3)訓(xùn)練3—彩色積木塊排列(colorblockseq除上述專門的訓(xùn)練外，在日常生活中建議采用下述的方式：①建立恒定的每日活動(dòng)常規(guī)，讓患者不斷地重復(fù)和排練；②耐心細(xì)聲地向患者提問(wèn)和下命令，等候他們緩慢、審慎的回答；③練習(xí)從簡(jiǎn)單到復(fù)雜進(jìn)行，將整個(gè)練習(xí)分解為若干小部，先一小部一小部地訓(xùn)練，成功后再逐步聯(lián)合；④利用視、聽(tīng)、觸、嗅和運(yùn)動(dòng)等多種感覺(jué)輸入來(lái)配合訓(xùn)練；采用代償方法，如患者視記憶不佳就多聽(tīng)記憶等；⑤每次訓(xùn)練時(shí)間要短，記憶正確時(shí)要及時(shí)、頻每地給以獎(jiǎng)勵(lì)；除上述專門的訓(xùn)練外，在日常生活中建議采用下述的方式：①建立恒⑥讓患者分清重點(diǎn)，先記住最必須記的事，不去記憶一些無(wú)關(guān)的瑣事；⑦多利用記憶輔助物(prostheticmemoryaids)，如在患者房間內(nèi)掛大的鐘、大的日歷，大字寫的每日活動(dòng)表等；將每日經(jīng)常要進(jìn)行的活動(dòng)，分步驟地寫成清單放在床邊；門上貼患者家庭的合照可幫助他找到自己的房間；讓患者常帶記事本，本中記有家庭地址、常用電話號(hào)碼、生日等、并讓他經(jīng)常作記錄和查閱⑥讓患者分清重點(diǎn)，先記住最必須記的事，不去記憶一些無(wú)關(guān)的瑣事4.注意力和集中力訓(xùn)練(1)訓(xùn)練1—猜測(cè)游戲(shellgame)取兩個(gè)透明杯子和一個(gè)彈球，要患者注視下由術(shù)者將一杯覆扣在彈球上，讓患者指出何杯中有彈球，反復(fù)數(shù)次，無(wú)誤差后改用兩個(gè)不透明的杯子，操作同上，此時(shí)患者已不能透過(guò)杯壁看到彈球，讓患者指出何杯中有彈球，反復(fù)數(shù)次，成功后改用三個(gè)或更多的不透明杯子和一個(gè)彈球，方法同前，成功后改用3個(gè)或更多的不透明杯子和兩個(gè)或更多的顏色不同的彈球，扣上后讓患者指出各種顏色的彈球被在那里，移動(dòng)容器后再問(wèn)。4.注意力和集中力訓(xùn)練(2)訓(xùn)練2—?jiǎng)h除作業(yè)(cancellationtask)在白紙上寫幾個(gè)大寫漢語(yǔ)拼音字母如KBLZBOY(亦可依患者文化程度選用數(shù)目字、圖形)，讓患者用鉛筆刪去術(shù)者指定的字母如“B”。改換字母的順序和規(guī)定要?jiǎng)h的字母，反復(fù)進(jìn)行數(shù)次，成功后改用兩行印得小些的字母，以同樣的方式進(jìn)行數(shù)次；成功后改為三行或更多行的字母，方式同前；成功后再改為紙上同時(shí)出現(xiàn)大寫和小寫字母；再讓患者刪去指定的字母(大寫及小寫的)，反復(fù)數(shù)次，成功后在此基礎(chǔ)上穿插加入以前沒(méi)出過(guò)的字母，讓患者刪去，反復(fù)數(shù)次，成功后再將以前沒(méi)出現(xiàn)過(guò)的字母三個(gè)一組地穿插入其中，讓患者把這些三個(gè)一組地插入的字母一并刪刪去。(2)訓(xùn)練2—?jiǎng)h除作業(yè)(cancellationtask)(3)訓(xùn)練3—時(shí)間感（timesense)給患者一只秒表，讓他按術(shù)者口令啟動(dòng)并于10秒內(nèi)由患者自動(dòng)停止它。然后將時(shí)間由10秒逐步延長(zhǎng)至1分鐘，當(dāng)誤差小于1~2秒時(shí)改為不讓患者看表，啟動(dòng)后讓他心算到10秒時(shí)停止，然后將時(shí)間延長(zhǎng)，到2分時(shí)停止。誤差應(yīng)不超過(guò)每10秒有1.5秒，即30秒時(shí)允許范圍為30±(3×1.5)秒。當(dāng)誤差不超過(guò)此值時(shí)再改為一邊與患者交談一邊讓患者進(jìn)行同上訓(xùn)練，患者盡量控制自己不受交談分散注意力。(3)訓(xùn)練3—時(shí)間感（timesense)給患者一只秒表(4)訓(xùn)練4—數(shù)目順序(numbersequencing)讓患者按順序說(shuō)或?qū)懗?～10的數(shù)字，如有困難，給他11張上面分別寫有0~10數(shù)字的字卡，讓他按順序排好。增加數(shù)字跨度，反復(fù)數(shù)次，成功后改為讓患者按奇數(shù)、偶數(shù)或逢10的規(guī)律說(shuō)或?qū)懗鲆幌盗袛?shù)字，并由述乾隨意指定數(shù)字的起點(diǎn)，成功后可變換方向如原由小到大改為由大到小等，反復(fù)數(shù)次，成功后先由術(shù)者向患者提供一系列數(shù)字中的頭四個(gè)數(shù)，從第五個(gè)數(shù)起往后遞增時(shí)加一個(gè)數(shù)目如“4”等；讓患者繼續(xù)進(jìn)行，每次報(bào)出加后之和，反復(fù)數(shù)次，成功后改為每次遞增時(shí)從原數(shù)上乘以另一數(shù)值或除以另一數(shù)值。(4)訓(xùn)練4—數(shù)目順序(numbersequencing)(5)訓(xùn)練5—代幣法(takeneconomyprogramme)訓(xùn)練注意除用上述1～4法外，尚可利用行為療法中的代幣法進(jìn)行?，F(xiàn)以訓(xùn)練患者注意康復(fù)治療為例來(lái)說(shuō)明這種方法。讓工作人員用簡(jiǎn)單的方法在30分鐘的治療中，每?jī)煞忠淮蔚赜涗浕颊呤欠褡⒁庵委熑蝿?wù)，連記5日作為行為基線。然后在治療中應(yīng)用代幣法，每當(dāng)患者能注意治療時(shí)就給予代幣，每次治療中患者得到的代幣數(shù)要達(dá)到給定值才能換取患者喜愛(ài)的實(shí)物，當(dāng)注意改善后，工作人員逐步提高上述的給定值。(5)訓(xùn)練5—代幣法(takeneconomyprogr5.推理及解決問(wèn)題能力的訓(xùn)練如前述，認(rèn)知包括推理、分析、綜合、比較、抽象、概括等多種過(guò)程，而這些過(guò)程往往在人類解決問(wèn)題時(shí)從思維中表現(xiàn)出來(lái)，因此訓(xùn)練解決總是的能力就等于訓(xùn)練了上述大部分的抽象邏輯思維的能力。下面就介紹實(shí)用的訓(xùn)練推理和解決問(wèn)題能力的一些方法。(1)訓(xùn)練1—指出報(bào)紙中的消息(indicatinginformationinthenewspaper)取一張當(dāng)?shù)氐膱?bào)紙，首先問(wèn)患者有關(guān)報(bào)紙首頁(yè)的信息如大標(biāo)題、日期、報(bào)紙的名稱等，如回答無(wú)誤，再請(qǐng)他指出報(bào)紙中的專欄如體育、商業(yè)、分類廣告等；回答無(wú)誤后，再訓(xùn)練他尋找特殊的消息，可問(wèn)他兩個(gè)球隊(duì)比賽的比分如何？當(dāng)日的氣象預(yù)告如何等？回答無(wú)誤后，再訓(xùn)練他尋找一些需要由他決定的消息5.推理及解決問(wèn)題能力的訓(xùn)練(2)訓(xùn)練2—排列數(shù)字(randeringmumber)給患者三張數(shù)字卡，讓他由低到高地將順序排好，然后每次給他一張數(shù)字卡，讓他根據(jù)其數(shù)值的大小插進(jìn)，已排好的三張之間，正確地?zé)o誤后，再給他幾個(gè)數(shù)卡，問(wèn)他其中有什么共同之處(如有些都是奇數(shù)或偶數(shù)，有些可以互為倍數(shù)等)？(3)訓(xùn)練3—問(wèn)題狀況的處理(problemsituation)給患者紙和筆，紙上寫有一個(gè)簡(jiǎn)單動(dòng)作的步驟職刷牙，將牙膏放在牙刷上，取出牙膏和牙刷等，問(wèn)患者孰先孰后？更換幾種簡(jiǎn)單動(dòng)作，都回答正確后再讓他分析更復(fù)雜的動(dòng)作如油剪雞蛋、補(bǔ)自行車內(nèi)胎等，此時(shí)讓患者自己說(shuō)出或?qū)懗霾襟E，如漏了其中某一步或幾步，術(shù)者可以問(wèn)他“這一步該放在哪里？”訓(xùn)練成功后，術(shù)者可向患者提出一些需要他在其中作出決定的困難處境，看他如何解決？如問(wèn)他“丟失錢包怎么辦”？“在新城市中迷了路怎么辦？”“在隆重的宴會(huì)上穿著不恰當(dāng)怎么辦”？等等。(2)訓(xùn)練2—排列數(shù)字(randeringmumber)(4)訓(xùn)練4—從一般到特殊地推理(reasoning,fromgeneraltospecific)從工具動(dòng)物、植物、國(guó)家、職業(yè)、食品、運(yùn)動(dòng)等內(nèi)容中隨便指出一項(xiàng)如食品，讓患者盡量多地想出與食品有關(guān)的細(xì)項(xiàng)，如回答順利，可對(duì)一些項(xiàng)目給出一些限制條件，讓患者想出符合這些條件的項(xiàng)目，如談到運(yùn)動(dòng)時(shí)，可向患者提出那些需要跑步？那些要用球？那些運(yùn)動(dòng)時(shí)隊(duì)員有身體接觸等，這時(shí)患者必需除外一些不符合上述條件的項(xiàng)目，其中就有了決定的過(guò)程。成功后可進(jìn)而告訴患者，假設(shè)術(shù)者在雜貨店里習(xí)回食品，讓他通過(guò)向術(shù)者提問(wèn)的方式猜出買的什么？鼓勵(lì)他先提一般的問(wèn)題，如它是植物嗎？是肉類嗎？等，術(shù)者回答后他才進(jìn)一步問(wèn)特殊的問(wèn)題，如術(shù)者回答是植物，他可以再部是黃瓜嗎？西紅柿嗎等？起初允許他通過(guò)無(wú)數(shù)的提問(wèn)猜出結(jié)果，以后限制他必須用30次的提問(wèn)猜出結(jié)果，成功后再限定為20次、15次等。(4)訓(xùn)練4—從一般到特殊地推理(reasoning,fro(5)訓(xùn)練5—分類(categorization)給患者一張上面有30項(xiàng)物品名稱的單子，并告訴他30項(xiàng)物品都屬于三類(如食品、家具、衣服)物品中的一類，讓他進(jìn)行分類，如不能進(jìn)行，可幫助他。訓(xùn)練成功后，仍給他上面列有30項(xiàng)物品的清單，讓他進(jìn)行更細(xì)的分類，如初步分為食品類后，再細(xì)分是植物、肉、奶品？等；(6)訓(xùn)練6—作預(yù)算(budgeting)讓患者假設(shè)一個(gè)家庭在房租、水、電、食品等方面的每月開(kāi)支賬目(可作6個(gè)月或1年的)，然后問(wèn)患者那一個(gè)月的某一項(xiàng)(如電)花費(fèi)最高或最低？回答正確后，再讓他算算各項(xiàng)開(kāi)支每年的總消耗是多少錢，如每年電費(fèi)花費(fèi)若干等，回答正確后，讓他改變各項(xiàng)開(kāi)支的總消耗數(shù)然后再加入其他開(kāi)支類別(如衣服、娛樂(lè)等)。問(wèn)患者在上述預(yù)算內(nèi)每月要用多少錢才能生活？進(jìn)而讓他分解為每周多少錢？每小時(shí)需多少錢？(5)訓(xùn)練5—分類(categorization)給患者一第三節(jié)顱腦損傷高壓氧治療高壓氧：采用多人高壓氧艙面罩吸氧，1次/天12/15/2022第三節(jié)顱腦損傷高壓氧治療高壓氧：采用多人高壓氧艙面罩吸

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顱腦損傷的康復(fù)

賀亞麗12/15/202212/14/2022第一節(jié)顱腦損傷的臨床診治第二節(jié)顱腦損傷的臨床康復(fù)第三節(jié)顱腦損傷的高壓氧治療12/15/2022第一節(jié)顱腦損傷的臨床診治12/14/2022第一節(jié)臨床診治顱腦損傷是一種常見(jiàn)的創(chuàng)傷，發(fā)病率逐年增高，在全身各部位損傷中，其發(fā)生率僅次于四肢損傷。傷情復(fù)雜嚴(yán)重，死亡率高。經(jīng)搶救治療，大部分患者雖然幸存下來(lái)，但常遺留有不同程度的神經(jīng)功能障礙。諸如意識(shí)、運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、言語(yǔ)、認(rèn)知功能、排便排尿等方面的障礙。這些障礙都可以影響患者的生活和工作，給病人及其家庭帶來(lái)痛苦和困難，同時(shí)也給社會(huì)造成很大負(fù)擔(dān)。第一節(jié)臨床診治顱腦損傷是一種常見(jiàn)的創(chuàng)傷，發(fā)病率逐年增高因此，對(duì)顱腦損傷病人進(jìn)行早期和積極的康復(fù)治療，使病人受損的功能得以最大限度地恢復(fù)和代償是很重要的。因此，對(duì)顱腦損傷病人進(jìn)行早期和積極的康復(fù)治療，使病人受損的功顱腦損傷的分類一按損傷性質(zhì)分類1.閉合性顱腔與外界不相通。2.開(kāi)放性頭皮有裂傷、顱骨骨折、硬腦膜破裂、腦與外界相通二按損傷程度分類輕、中、重度顱腦損傷，依據(jù)格拉斯哥昏迷量表三按損傷部位分類12/15/2022顱腦損傷的分類一按損傷性質(zhì)分類12/14/2022頭皮損傷（頭皮血腫、頭皮裂傷）顱骨骨折（如顱底骨折）原發(fā)腦損傷：腦震蕩彌漫性軸索損傷腦挫裂傷原發(fā)腦干損傷顱內(nèi)血腫：硬膜外血腫(CT:顱骨下雙凸透鏡形）硬膜下血腫(CT:顱骨內(nèi)板和腦表面間，新月形）頭皮損傷（頭皮血腫、頭皮裂傷）臨床治療原則一病情觀察二急診處理三昏迷病人的護(hù)理與治療四腦水腫的治療五手術(shù)治療12/15/2022臨床治療原則一病情觀察12/14/2022昏迷病人的護(hù)理與治療保持內(nèi)外環(huán)境的穩(wěn)定、防治各種并發(fā)癥及綜合促醒治療。1保證呼吸道暢通防治其感染2保證營(yíng)養(yǎng)支持，提高機(jī)體免疫力3促醒治療關(guān)鍵在于早期防治腦水腫，及時(shí)解除顱內(nèi)壓增高，可使用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物、康復(fù)治療及高壓氧。4注意防治壓瘡，定期翻身拍背12/15/2022昏迷病人的護(hù)理與治療12/14/20225無(wú)菌導(dǎo)尿，防治尿路感染12/15/20225無(wú)菌導(dǎo)尿，防治尿路感染12/14/2022并發(fā)癥治療1高熱中樞性高熱物理降溫2躁動(dòng)3蛛網(wǎng)膜下腔出血4繼發(fā)性癲癇5消化道出血6尿崩7急性神經(jīng)源性肺水腫12/15/2022并發(fā)癥治療1高熱12/14/2022外傷后癲癇

(post-traumaticepilepsy)

是顱腦損傷后嚴(yán)重的并發(fā)癥，尤其是重型顱腦損傷。早期癲癇一般發(fā)生于傷后1周內(nèi)，占5%，其中1／3發(fā)生在傷后1小時(shí)內(nèi)，1／3發(fā)生在24小時(shí)內(nèi)，1／3發(fā)生在傷后2～7天。病因可能由于顱內(nèi)出血、凹陷骨折刺激、腦損傷愈合和繼發(fā)腦損傷所致。外傷后癲癇

(早期癲癇的重要在于它是晚期癲癇發(fā)生的預(yù)測(cè)指標(biāo)，約25%的早期癲癇病人發(fā)展為晚期癲癇。晚期癲癇出現(xiàn)于傷后1周以上至數(shù)年，此類癲癇多由于腦組織瘢痕形成、腦萎縮及顱內(nèi)并發(fā)癥(如血腫、腦膿腫等)所致。外傷性癲癇發(fā)作時(shí)間一般有3個(gè)高峰即：傷后1個(gè)月、半年和1年。絕大多數(shù)病例發(fā)作出現(xiàn)于傷后2年內(nèi)。5年以上無(wú)發(fā)作者，出現(xiàn)發(fā)作的機(jī)會(huì)則極小。如發(fā)作也要考慮其他因素存在。早期癲癇的重要在于它是晚期癲癇發(fā)生的預(yù)測(cè)指標(biāo)，約25%的早期第二節(jié)顱腦損傷的臨床康復(fù)一康復(fù)評(píng)定（一）嚴(yán)重程度的評(píng)定1格拉斯哥昏迷量表（GCS）2蓋爾維斯頓定向力及記憶遺忘檢查（GOAT）（二）功能預(yù)后的評(píng)定格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）殘疾分級(jí)量表（DRS）12/15/2022第二節(jié)顱腦損傷的臨床康復(fù)一康復(fù)評(píng)定12/14/202患者意識(shí)狀態(tài)評(píng)估一、Glasgow昏迷評(píng)分法睜眼反應(yīng)言語(yǔ)反應(yīng)運(yùn)動(dòng)動(dòng)作正常睜眼4回答正確5遵命動(dòng)作6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4定位動(dòng)作5刺激睜眼2含混不清3肢體回縮4無(wú)反應(yīng)1只發(fā)單音2肢體屈曲3無(wú)反應(yīng)1肢體過(guò)伸2無(wú)反應(yīng)155患者意識(shí)狀態(tài)評(píng)估一、Glasgow昏迷評(píng)分法睜眼反應(yīng)言語(yǔ)反應(yīng)總分：最高15分----意識(shí)清楚；

8分以下---昏迷；最低為3分。腦損傷分級(jí)：意識(shí)障礙6小時(shí)以上，處于13—15分者為輕度；8—12分為中度；3---7分為重度?？偡郑鹤罡?5分----意識(shí)清楚；GCS和預(yù)后的關(guān)系昏迷積分嚴(yán)重程度恢復(fù)良好或中度殘疾重度殘疾或PVS死亡3--8嚴(yán)重50—60%19%21-31%9--12中度87%10%3%13--15輕100%0057GCS和預(yù)后的關(guān)系昏迷積分嚴(yán)重程度恢復(fù)良好或中度殘疾重度殘疾(二)認(rèn)知功能的評(píng)定1失認(rèn)癥的評(píng)定單側(cè)忽略、疾病失認(rèn)、視覺(jué)失認(rèn)和Gerstmam綜合征Gerstmam綜合征包括左右失定向、手指失認(rèn)、失寫和失算四種癥狀。病變常在左側(cè)頂葉后部和顳葉交界處。12/15/2022(二)認(rèn)知功能的評(píng)定12/14/20222失用癥的評(píng)定結(jié)構(gòu)性失用運(yùn)動(dòng)失用穿衣失用意念性失用意念運(yùn)動(dòng)性失用12/15/20222失用癥的評(píng)定12/14/20223記憶的評(píng)定韋氏記憶量表（WMS）評(píng)定A機(jī)械記憶B視覺(jué)再生看一幅畫(huà)30秒，然后將其蓋上，在紙上默畫(huà)出來(lái)時(shí)間為120秒C規(guī)律記憶12/15/20223記憶的評(píng)定12/14/20224注意的評(píng)定視跟蹤和辨認(rèn)數(shù)和詞的辨認(rèn)5嚴(yán)重認(rèn)知障礙的評(píng)定簡(jiǎn)明精神狀態(tài)檢查（MMSE）12/15/20224注意的評(píng)定12/14/2022（四）情緒障礙的評(píng)定顱腦損傷患者常見(jiàn)情緒障礙，可表現(xiàn)為抑郁或焦慮，可用漢米爾頓抑郁量表或焦慮自評(píng)量表進(jìn)行評(píng)定12/15/2022（四）情緒障礙的評(píng)定12/14/2022（五）行為障礙的評(píng)定發(fā)作性失控負(fù)性行為障礙額葉攻擊行為12/15/2022（五）行為障礙的評(píng)定12/14/2022二康復(fù)治療（一）昏迷和無(wú)意識(shí)期的康復(fù)音樂(lè)刺激穴位刺激頭針、體針及特定促醒穴位語(yǔ)言刺激深淺感覺(jué)刺激關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、肢體按摩加強(qiáng)觸覺(jué)、痛覺(jué)及深感覺(jué)的輸入12/15/2022二康復(fù)治療12/14/2022（二）認(rèn)知功能障礙的康復(fù)1失認(rèn)癥的訓(xùn)練

（1）單側(cè)忽略訓(xùn)練法主要訓(xùn)練患者忽略側(cè)，引起對(duì)患側(cè)的注意（2）視覺(jué)失認(rèn)顏色、面容、方向、結(jié)構(gòu)失認(rèn)訓(xùn)練訓(xùn)練是多種多樣的12/15/2022（二）認(rèn)知功能障礙的康復(fù)12/14/2022Gerstmam綜合征失寫患者著重訓(xùn)練健手書(shū)寫2失用癥的訓(xùn)練結(jié)構(gòu)性失用運(yùn)動(dòng)性失用穿衣失用意念性失用12/15/2022Gerstmam綜合征12/14/2022意念性失用當(dāng)患者不能按指令完成系列動(dòng)作，如泡茶后喝茶，可通過(guò)視覺(jué)暗示幫助患者?？蓪⑦B續(xù)動(dòng)作分解，分部訓(xùn)練，在上一個(gè)動(dòng)作將要結(jié)束時(shí)，提醒下一個(gè)動(dòng)作，啟發(fā)患者有意識(shí)地活動(dòng)。12/15/2022意念性失用12/14/20223.記憶的訓(xùn)練(1)訓(xùn)練1視覺(jué)記憶(visualmemory)先將3～5張繪有日常生活中熟悉物品的圖片卡放在患者面前，告訴患者每卡可以看到5秒，看后將卡收去，讓患者用筆寫下所看到的物品的名稱，反復(fù)數(shù)次，成功后增加卡的數(shù)目；反復(fù)數(shù)次，成功后再增加卡片的行數(shù)(如原僅一行，現(xiàn)改放兩行或三行卡片等)。(2)訓(xùn)練2—地圖作業(yè)(maptask)在患者面前放一張大的、上有街道和建筑物而無(wú)文字標(biāo)明的城市地圖，告訴患者先由術(shù)者用手指從某處出發(fā)，沿其中街道走到某一點(diǎn)停住，讓患者將手指放在術(shù)者手指停住處，從該處找回到出發(fā)點(diǎn)，反復(fù)10次，連續(xù)兩日無(wú)錯(cuò)誤，再增加難度(路程更長(zhǎng)，繞彎更多等)。3.記憶的訓(xùn)練(3)訓(xùn)練3—彩色積木塊排列(colorblocksequencing)用品為6塊2.5×2.5×2.5cm的不同顏色的積木塊和一塊秒表，以每3秒一塊的速度向患者陳示木塊，陳示完畢，讓患者按術(shù)者所陳示次序向術(shù)者陳示木塊，正確的記“+”；不正確的記“-”，反復(fù)10次，連續(xù)二日均10次完全正確時(shí)，加大難度進(jìn)行(增多木塊數(shù)或縮短陳示時(shí)間等)。(3)訓(xùn)練3—彩色積木塊排列(colorblockseq除上述專門的訓(xùn)練外，在日常生活中建議采用下述的方式：①建立恒定的每日活動(dòng)常規(guī)，讓患者不斷地重復(fù)和排練；②耐心細(xì)聲地向患者提問(wèn)和下命令，等候他們緩慢、審慎的回答；③練習(xí)從簡(jiǎn)單到復(fù)雜進(jìn)行，將整個(gè)練習(xí)分解為若干小部，先一小部一小部地訓(xùn)練，成功后再逐步聯(lián)合；④利用視、聽(tīng)、觸、嗅和運(yùn)動(dòng)等多種感覺(jué)輸入來(lái)配合訓(xùn)練；采用代償方法，如患者視記憶不佳就多聽(tīng)記憶等；⑤每次訓(xùn)練時(shí)間要短，記憶正確時(shí)要及時(shí)、頻每地給以獎(jiǎng)勵(lì)；除上述專門的訓(xùn)練外，在日常生活中建議采用下述的方式：①建立恒⑥讓患者分清重點(diǎn)，先記住最必須記的事，不去記憶一些無(wú)關(guān)的瑣事；⑦多利用記憶輔助物(prostheticmemoryaids)，如在患者房間內(nèi)掛大的鐘、大的日歷，大字寫的每日活動(dòng)表等；將每日經(jīng)常要進(jìn)行的活動(dòng)，分步驟地寫成清單放在床邊；門上貼患者家庭的合照可幫助他找到自己的房間；讓患者常帶記事本，本中記有家庭地址、常用電話號(hào)碼、生日等、并讓他經(jīng)常作記錄和查閱⑥讓患者分清重點(diǎn)，先記住最必須記的事，不去記憶一些無(wú)關(guān)的瑣事4.注意力和集中力訓(xùn)練(1)訓(xùn)練1—猜測(cè)游戲(shellgame)取兩個(gè)透明杯子和一個(gè)彈球，要患者注視下由術(shù)者將一杯覆扣在彈球上，讓患者指出何杯中有彈球，反復(fù)數(shù)次，無(wú)誤差后改用兩個(gè)不透明的杯子，操作同上，此時(shí)患者已不能透過(guò)杯壁看到彈球，讓患者指出何杯中有彈球，反復(fù)數(shù)次，成功后改用三個(gè)或更多的不透明杯子和一個(gè)彈球，方法同前，成功后改用3個(gè)或更多的不透明杯子和兩個(gè)或更多的顏色不同的彈球，扣上后讓患者指出各種顏色的彈球被在那里，移動(dòng)容器后再問(wèn)。4.注意力和集中力訓(xùn)練(2)訓(xùn)練2—?jiǎng)h除作業(yè)(cancellationtask)在白紙上寫幾個(gè)大寫漢語(yǔ)拼音字母如KBLZBOY(亦可依患者文化程度選用數(shù)目字、圖形)，讓患者用鉛筆刪去術(shù)者指定的字母如“B”。改換字母的順序和規(guī)定要?jiǎng)h的字母，反復(fù)進(jìn)行數(shù)次，成功后改用兩行印得小些的字母，以同樣的方式進(jìn)行數(shù)次；成功后改為三行或更多行的字母，方式同前；成功后再改為紙上同時(shí)出現(xiàn)大寫和小寫字母；再讓患者刪去指定的字母(大寫及小寫的)，反復(fù)數(shù)次，成功后在此基礎(chǔ)上穿插加入以前沒(méi)出過(guò)的字母，讓患者刪去，反復(fù)數(shù)次，成功后再將以前沒(méi)出現(xiàn)過(guò)的字母三個(gè)一組地穿插入其中，讓患者把這些三個(gè)一組地插入的字母一并刪刪去。(2)訓(xùn)練2—?jiǎng)h除作業(yè)(cancellationtask)(3)訓(xùn)練3—時(shí)間感（timesense)給患者一只秒表，讓他按術(shù)者口令啟動(dòng)并于10秒內(nèi)由患者自動(dòng)停止它。然后將時(shí)間由10秒逐步延長(zhǎng)至1分鐘，當(dāng)誤差小于1~2秒時(shí)改為不讓患者看表，啟動(dòng)后讓他心算到10秒時(shí)停止，然后將時(shí)間延長(zhǎng)，到2分時(shí)停止。誤差應(yīng)不超過(guò)每10秒有1.5秒，即30秒時(shí)允許范圍為30±(3×1.5)秒。當(dāng)誤差不超過(guò)此值時(shí)再改為一邊與患者交談一邊讓患者進(jìn)行同上訓(xùn)練，患者盡量控制自己不受交談分散注意力。(3)訓(xùn)練3—時(shí)間感（timesense)給患者一只秒表(4)訓(xùn)練4—數(shù)目順序(numbersequencing)讓患者按順序說(shuō)或?qū)懗?～10的數(shù)字，如有困難，給他11張上面分別寫有0~10數(shù)字的字卡，讓他按順序排好。增加數(shù)字跨度，反復(fù)數(shù)次，成功后改為讓患者按奇數(shù)、偶數(shù)或逢10的規(guī)律說(shuō)或?qū)懗鲆幌盗袛?shù)字，并由述乾隨意指定數(shù)字的起點(diǎn)，成功后可變換方向如原由小到大改為由大到小等，反復(fù)數(shù)次，成功后先由術(shù)者向患者提供一系列數(shù)字中的頭四個(gè)數(shù)，從第五個(gè)數(shù)起往后遞增時(shí)加一個(gè)數(shù)目如“4”等；讓患者繼續(xù)進(jìn)行，每次報(bào)出加后之和，反復(fù)數(shù)次，成功后改為每次遞增時(shí)從原數(shù)上乘以另一數(shù)值或除以另一數(shù)值。(4)訓(xùn)練4—數(shù)目順序(numbersequencing)(5)訓(xùn)練5—代幣法(takeneconomyprogramme)訓(xùn)練注意除用上述1～4法外，尚可利用行為療法中的代幣法進(jìn)行?，F(xiàn)以訓(xùn)練患者注意康復(fù)治療為例來(lái)說(shuō)明這種方法。讓工作人員用簡(jiǎn)單的方法在30分鐘的治療中，每?jī)煞忠淮蔚赜涗浕颊呤欠褡⒁庵委熑蝿?wù)，連記5日作為行為基線。然后在治療中應(yīng)用代幣法，每當(dāng)患者能注意治療時(shí)就給予代幣，每次治療中患者得到的代幣數(shù)要達(dá)到給定值才能換取患者喜愛(ài)的實(shí)物，當(dāng)注意改善后，工作人員逐步提高上述的給定值。(5)訓(xùn)練5—代幣法(takeneconomyprogr5.推理及解決問(wèn)題能力的訓(xùn)練如前述，認(rèn)知包括推理、分析、綜合、比較、抽象、概括等多種過(guò)程，而這些過(guò)程往往在人類解決問(wèn)題時(shí)從思維中表現(xiàn)出來(lái)，因此訓(xùn)練解決總是的能力就等于訓(xùn)練了上述大部分的抽象邏輯思維的能力。下面就介紹實(shí)用的訓(xùn)練推理和解決問(wèn)題能力的一些方法。(1)訓(xùn)練1—指出報(bào)紙中的消息(indicatinginformationinthenewspaper)取一張當(dāng)?shù)氐膱?bào)紙，首先問(wèn)患者有關(guān)報(bào)紙首頁(yè)的信息如大標(biāo)題、日期、報(bào)紙的名稱等，如回答無(wú)誤，再請(qǐng)他指出報(bào)紙中的專欄如體育、