杜氏肌營(yíng)養(yǎng)不良癥課件

Duchenne型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥狀(DMD).1Duchenne型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥狀(DMD).1杜氏肌營(yíng)養(yǎng)不良(DMD)屬于X連鎖隱性遺傳病，是男性中常見(jiàn)的遺傳性疾病。發(fā)病率約為1/3500活男嬰，女性多為致病基因攜帶者，發(fā)病者罕見(jiàn)，且癥狀較輕。DMD發(fā)病年齡偏小，起病隱襲，病程長(zhǎng)，在男患中癥狀較重，且病死率高，患者常常以肌肉的進(jìn)行性萎縮無(wú)力并伴有腓腸肌假性肥大為特征，多在3,5歲發(fā)病，病程進(jìn)展快，大多在20歲左右死于心肺衰竭。患兒由臥到站立有特殊的過(guò)程（Gower征），走路為鴨型步態(tài)。DMD---臨床表現(xiàn).2杜氏肌營(yíng)養(yǎng)不良(DMD)屬于X連鎖隱性遺傳病，是男性中常見(jiàn)藥物治療：糖皮質(zhì)激素治療是目前唯一被循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效，可延緩DMD病程的藥物。短期口服激素治療可增強(qiáng)骨骼肌力量和功能，并可能在更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)穩(wěn)定骨骼肌力量和功能。基因治療：利用不直接引起人類疾病，免疫原性較小的腺相關(guān)病毒（AAV）為載體，導(dǎo)入人工剪裁的Dys基因?？祻?fù)治療、矯形治療、社會(huì)心理治療等。DMD---臨床治療.3藥物治療：糖皮質(zhì)激素治療是目前唯一被循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效，可延緩DMD---遺傳方式及特征.4DMD---遺傳方式及特征.4（1）系譜中常常只有男性患者（2）父母都無(wú)病時(shí)，女兒則不會(huì)發(fā)病，兒子可能發(fā)??；（3）由于交叉遺傳，患者的同胞、舅舅、姨表兄弟、外甥常常為本病患者；（4）由于男性患者的子女都正常，故可見(jiàn)隔代遺傳；（5）女性患者的父親一定是患者,母親一定是攜帶者。注：在XR病中，男性的致病基因只能從母親傳來(lái)，將來(lái)只能傳給女兒，不存在從男性向男性傳遞。即父?jìng)髋?，母?jìng)髯樱Q為交叉遺傳DMD---遺傳方式及特征.5（1）系譜中常常只有男性患者DMD---遺傳方式及特征.5DMD由抗肌萎縮蛋白（Dys）基因突變所致，屬于進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥常見(jiàn)類型。已證實(shí)人類抗肌萎縮蛋白基因定位于X染色體短臂上(Xp21.1－3)，基因全長(zhǎng)約2220kb，含79個(gè)外顯子，cDNA長(zhǎng)14kb，是目前已知的最大人類基因。DMD---分子遺傳及突變情況.6DMD由抗肌萎縮蛋白（Dys）基因突變Dys和抗肌萎縮蛋白聚糖等蛋白裝配在一起形成抗肌萎縮蛋白的結(jié)合蛋白復(fù)合物(DAPC)。DAPC形成了一個(gè)穿過(guò)肌膜傳遞信號(hào)，連接細(xì)胞外基質(zhì)和細(xì)胞內(nèi)肌動(dòng)蛋白骨架的重要結(jié)構(gòu)。Dys基因表達(dá)的缺乏會(huì)影響DAPC的形成，使分子橋中斷，至少導(dǎo)致兩個(gè)結(jié)果：第一，細(xì)胞膜變得更脆弱在肌肉離心性收縮的時(shí)候會(huì)被機(jī)械力破壞；第二，框架蛋白，尤其是對(duì)機(jī)械力敏感的離子通道將會(huì)失調(diào)。這就是導(dǎo)致疾病的發(fā)生機(jī)制。

DMD---分子遺傳及突變情況.7Dys和抗肌萎縮蛋白聚糖等蛋白裝配在一起形成抗肌萎縮蛋白的DMD患者約30%為自發(fā)性突變，其余的為X染色體隱性遺傳。在各種類型突變中，單個(gè)或多個(gè)外顯子缺失突變患者占65%－70%；無(wú)意義或框移造成的點(diǎn)突變占30%，重復(fù)占5%－15%：故DMD突變類型主要為缺失，其特點(diǎn)是Xp21上外顯子缺失的不均一性。

DMD---分子遺傳及突變情況.8DMD患者約30%為自發(fā)性突變，其余的為X染色體隱性細(xì)胞遺傳學(xué)檢查生物化學(xué)檢查基因診斷DMD---實(shí)驗(yàn)室診斷.9細(xì)胞遺傳學(xué)檢查DMD---實(shí)驗(yàn)室診斷.9染色體檢查（X,Y）X染色質(zhì)檢查

X染色質(zhì)的檢查可刮取口腔粘膜、陰道粘膜脫落上皮細(xì)胞，亦可采用絨毛或羊水中胎兒脫落細(xì)胞涂片，經(jīng)硫堇或甲苯胺藍(lán)染色，在光鏡下計(jì)數(shù)X染色質(zhì)數(shù)目。Y染色質(zhì)檢查

Y染色質(zhì)檢查適用于具有一個(gè)或一個(gè)以上Y染色體的個(gè)體或細(xì)胞群。DMD---實(shí)驗(yàn)室診斷.10染色體檢查（X,Y）DMD---實(shí)驗(yàn)室診斷.10生物化學(xué)診斷可對(duì)血清酶和蛋白質(zhì)進(jìn)行定性和定量分析。血清肌酸激酶（CK）含量在血清酶學(xué)檢查中最有價(jià)值。DMD---實(shí)驗(yàn)室診斷.11生物化學(xué)診斷DMD---實(shí)驗(yàn)室診斷.11基因診斷DMD---實(shí)驗(yàn)室診斷.12基因診斷DMD---實(shí)驗(yàn)室診斷.12DMD---風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)DMD家系圖譜DMD為XR遺傳病女性攜帶者中約有1/3血清肌酐正常Ⅱ—2為攜帶者，核型XAXa假設(shè)Ⅲ-1核型為XAXaⅢ-1核型為XAXA前概率1/21/2條件概率1/31聯(lián)合概率1/2×1/31/2后概率1/43/4.13DMD---風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)DMD家系圖譜DMD為XR遺傳病假設(shè)Ⅲ-產(chǎn)前診斷有2個(gè)時(shí)間窗口:首選10~12孕周采集絨毛;次選為15~18孕周采集羊水。選擇絨毛進(jìn)行產(chǎn)前診斷的理由有3條:(1)防止母源污染:DMD和SMA以缺失型突變?yōu)橹?母源污染將導(dǎo)致診斷錯(cuò)誤,發(fā)生血性羊水時(shí)若不經(jīng)培養(yǎng)則直接導(dǎo)致診斷錯(cuò)誤,而絨毛則可通過(guò)形態(tài)檢查準(zhǔn)確挑選。(2)早期診斷:如胎兒受累,處理比較方便(夫婦的知情選擇),而且萬(wàn)一取材失敗或分析中出現(xiàn)問(wèn)題,還可在稍后時(shí)間取羊水;采集羊水在孕中期,萬(wàn)一發(fā)生血性污染則需進(jìn)行羊水培養(yǎng),回旋余地太小,重新取樣時(shí)間上比較困難。(3)成功率高:絨毛提取的DNA質(zhì)好量多,成功率高。

產(chǎn)前診斷--時(shí)機(jī).14產(chǎn)前診斷有2個(gè)時(shí)間窗口:首選10~12孕周采集絨毛;次選為1由于基因突變情況復(fù)雜,產(chǎn)前診斷前要進(jìn)行先證者預(yù)分析,以確定其基因突變細(xì)節(jié)及父母基因多態(tài)性標(biāo)記是否提供了雜合狀態(tài)的信息,以確定在該家系中實(shí)行產(chǎn)前診斷的途徑和策略。首先應(yīng)進(jìn)行家系成員21號(hào)染色體上STR標(biāo)記的分析。

該項(xiàng)檢測(cè)具備的優(yōu)點(diǎn):一是檢測(cè)21三體綜合征,因?yàn)樵诙紊龝r(shí)孕婦年齡普遍偏大,生育21三體綜合征患兒的風(fēng)險(xiǎn)大為提高;二是判斷是否有母源污染及污染程度,有時(shí)會(huì)出現(xiàn)“胎兒材料”完全是母源的情況;三是核對(duì)所分析的DNA材料是否存在混亂。后兩點(diǎn)是導(dǎo)致產(chǎn)前診斷差錯(cuò)的主要原因。產(chǎn)前診斷--策略.15由于基因突變情況復(fù)雜,產(chǎn)前診斷前要進(jìn)行先證者預(yù)分析,以確定其確定胎兒性別

如胎兒為男性,則應(yīng)針對(duì)先證者的基因突變或多態(tài)性標(biāo)記進(jìn)行分析,確定胎兒是否獲得突變等位基因;如為女性,則可停止基因診斷,因?yàn)榕噪s合子通常不患病。產(chǎn)前診斷--策略.16確定胎兒性別產(chǎn)前診斷--策略.16多重PCRSTR-PCR探針連接多重?cái)U(kuò)增(MLPA)變性高效液相色譜(DHPLC)抗肌萎縮蛋白的免疫組化DMD--產(chǎn)前基因診斷方法.17多重PCRDMD--產(chǎn)前基因診斷方法.17DMD是以缺失型突變占基因的突變55%~65%,主要分布5′端和中央2個(gè)缺失熱點(diǎn)區(qū),在對(duì)其缺失突變熱點(diǎn)區(qū)進(jìn)行基因檢測(cè)時(shí),可檢出至少一半患者。它是目前用于缺失型DMD診斷最簡(jiǎn)便最有效的方法,已成為D/BMD患者基因診斷及產(chǎn)前基因診斷的首選技術(shù),而且此技術(shù)可根據(jù)檢出缺失外顯子是整碼還是移碼來(lái)判斷患者的預(yù)后。產(chǎn)前診斷--缺失型突變檢測(cè)方法

多重PCR.18DMD是以缺失型突變占基因的突變55%~65%,主要分布5′多重PCR方法可檢測(cè)到缺失型男性患者,對(duì)女性攜帶者及非缺失型突變患者無(wú)能為力。目前應(yīng)用STR-PCR技術(shù)進(jìn)行連鎖分析已成為非缺失型DMD家系連鎖分析的首選技術(shù)。此方法在有先證者的家系或先證者已故但有肯定攜帶者的家系中較有價(jià)值,而先證者已故的散發(fā)病例意義不大,是一種概率性診斷,只有選擇的STR位點(diǎn)越多,其分析結(jié)果越可靠。聯(lián)合多重PCR和STR多態(tài)單體型連鎖分析是缺失和重復(fù)型檢測(cè)的理想方法,可對(duì)胎兒進(jìn)行初步的產(chǎn)前基因診斷,但對(duì)由新生突變所致的散發(fā)型DMD者不能作出檢測(cè),可用其他方法解決。產(chǎn)前診斷--非缺失型突變檢測(cè)方法

STR-PCR.19多重PCR方法可檢測(cè)到缺失型男性患者,對(duì)女性攜帶者及非缺失型目前MLPA是檢測(cè)缺失和重復(fù)突變的新方法,尤其對(duì)受累者致病性突變未知的女性攜帶者基因突變的篩查更為重要。它可全面分析DMD基因的79個(gè)外顯子的缺失或重復(fù)突變,擴(kuò)大傳統(tǒng)mPCR方法檢測(cè)缺失的范圍,簡(jiǎn)便、高效,但技術(shù)條件要求高,成本大。產(chǎn)前診斷--探針連接多重?cái)U(kuò)增(MLPA)

.20目前MLPA是檢測(cè)缺失和重復(fù)突變的新方法,尤其對(duì)受累者致病性DHPLC技術(shù)是通過(guò)離子對(duì)反向液相色譜分析來(lái)區(qū)分異源雙鏈核酸分子及同源雙鏈核酸分子DNA片段,篩查DNA的變化,且不需要放射性同位素及溴化乙啶凝膠,相對(duì)高效、經(jīng)濟(jì)、自動(dòng)化程度高。產(chǎn)前診斷--變性高效液相色譜(DHPLC).21DHPLC技術(shù)是通過(guò)離子對(duì)反向液相色譜分析來(lái)區(qū)分異源雙鏈核酸抗肌萎縮蛋白不同程度的缺乏是DMD基本病理基礎(chǔ),因此對(duì)DMD患者或攜帶者除基因水平上檢測(cè),還可從蛋白水平上進(jìn)行抗肌萎縮蛋白檢測(cè)。國(guó)內(nèi)學(xué)者已用免疫熒光技術(shù)檢測(cè)抗肌萎縮蛋白,發(fā)現(xiàn)它有助于DMD或其他類型患者的臨床診斷。產(chǎn)前診斷--抗肌萎縮蛋白的免疫組化.22抗肌萎縮蛋白不同程度的缺乏是DMD基本病理基礎(chǔ),因此對(duì)DMD你的女兒有四分之一的概率為DMD的攜帶者，這樣她與正常男性結(jié)婚所生子女當(dāng)中，兒子有八分之一的發(fā)病可能性，而女兒都不會(huì)發(fā)病，但會(huì)有八分之一為攜帶者的幾率。所以我建議你女兒進(jìn)行產(chǎn)前性別鑒定，選擇生育女兒。醫(yī)師建議.23你的女兒有四分之一的概率為DMD的攜帶者，這樣她與正常男性結(jié)Duchenne型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥狀(DMD).24Duchenne型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥狀(DMD).1杜氏肌營(yíng)養(yǎng)不良(DMD)屬于X連鎖隱性遺傳病，是男性中常見(jiàn)的遺傳性疾病。發(fā)病率約為1/3500活男嬰，女性多為致病基因攜帶者，發(fā)病者罕見(jiàn)，且癥狀較輕。DMD發(fā)病年齡偏小，起病隱襲，病程長(zhǎng)，在男患中癥狀較重，且病死率高，患者常常以肌肉的進(jìn)行性萎縮無(wú)力并伴有腓腸肌假性肥大為特征，多在3,5歲發(fā)病，病程進(jìn)展快，大多在20歲左右死于心肺衰竭。患兒由臥到站立有特殊的過(guò)程（Gower征），走路為鴨型步態(tài)。DMD---臨床表現(xiàn).25杜氏肌營(yíng)養(yǎng)不良(DMD)屬于X連鎖隱性遺傳病，是男性中常見(jiàn)藥物治療：糖皮質(zhì)激素治療是目前唯一被循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效，可延緩DMD病程的藥物。短期口服激素治療可增強(qiáng)骨骼肌力量和功能，并可能在更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)穩(wěn)定骨骼肌力量和功能。基因治療：利用不直接引起人類疾病，免疫原性較小的腺相關(guān)病毒（AAV）為載體，導(dǎo)入人工剪裁的Dys基因?？祻?fù)治療、矯形治療、社會(huì)心理治療等。DMD---臨床治療.26藥物治療：糖皮質(zhì)激素治療是目前唯一被循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效，可延緩DMD---遺傳方式及特征.27DMD---遺傳方式及特征.4（1）系譜中常常只有男性患者（2）父母都無(wú)病時(shí)，女兒則不會(huì)發(fā)病，兒子可能發(fā)??；（3）由于交叉遺傳，患者的同胞、舅舅、姨表兄弟、外甥常常為本病患者；（4）由于男性患者的子女都正常，故可見(jiàn)隔代遺傳；（5）女性患者的父親一定是患者,母親一定是攜帶者。注：在XR病中，男性的致病基因只能從母親傳來(lái)，將來(lái)只能傳給女兒，不存在從男性向男性傳遞。即父?jìng)髋競(jìng)髯?，稱為交叉遺傳DMD---遺傳方式及特征.28（1）系譜中常常只有男性患者DMD---遺傳方式及特征.5DMD由抗肌萎縮蛋白（Dys）基因突變所致，屬于進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥常見(jiàn)類型。已證實(shí)人類抗肌萎縮蛋白基因定位于X染色體短臂上(Xp21.1－3)，基因全長(zhǎng)約2220kb，含79個(gè)外顯子，cDNA長(zhǎng)14kb，是目前已知的最大人類基因。DMD---分子遺傳及突變情況.29DMD由抗肌萎縮蛋白（Dys）基因突變Dys和抗肌萎縮蛋白聚糖等蛋白裝配在一起形成抗肌萎縮蛋白的結(jié)合蛋白復(fù)合物(DAPC)。DAPC形成了一個(gè)穿過(guò)肌膜傳遞信號(hào)，連接細(xì)胞外基質(zhì)和細(xì)胞內(nèi)肌動(dòng)蛋白骨架的重要結(jié)構(gòu)。Dys基因表達(dá)的缺乏會(huì)影響DAPC的形成，使分子橋中斷，至少導(dǎo)致兩個(gè)結(jié)果：第一，細(xì)胞膜變得更脆弱在肌肉離心性收縮的時(shí)候會(huì)被機(jī)械力破壞；第二，框架蛋白，尤其是對(duì)機(jī)械力敏感的離子通道將會(huì)失調(diào)。這就是導(dǎo)致疾病的發(fā)生機(jī)制。

DMD---分子遺傳及突變情況.30Dys和抗肌萎縮蛋白聚糖等蛋白裝配在一起形成抗肌萎縮蛋白的DMD患者約30%為自發(fā)性突變，其余的為X染色體隱性遺傳。在各種類型突變中，單個(gè)或多個(gè)外顯子缺失突變患者占65%－70%；無(wú)意義或框移造成的點(diǎn)突變占30%，重復(fù)占5%－15%：故DMD突變類型主要為缺失，其特點(diǎn)是Xp21上外顯子缺失的不均一性。

DMD---分子遺傳及突變情況.31DMD患者約30%為自發(fā)性突變，其余的為X染色體隱性細(xì)胞遺傳學(xué)檢查生物化學(xué)檢查基因診斷DMD---實(shí)驗(yàn)室診斷.32細(xì)胞遺傳學(xué)檢查DMD---實(shí)驗(yàn)室診斷.9染色體檢查（X,Y）X染色質(zhì)檢查

X染色質(zhì)的檢查可刮取口腔粘膜、陰道粘膜脫落上皮細(xì)胞，亦可采用絨毛或羊水中胎兒脫落細(xì)胞涂片，經(jīng)硫堇或甲苯胺藍(lán)染色，在光鏡下計(jì)數(shù)X染色質(zhì)數(shù)目。Y染色質(zhì)檢查

Y染色質(zhì)檢查適用于具有一個(gè)或一個(gè)以上Y染色體的個(gè)體或細(xì)胞群。DMD---實(shí)驗(yàn)室診斷.33染色體檢查（X,Y）DMD---實(shí)驗(yàn)室診斷.10生物化學(xué)診斷可對(duì)血清酶和蛋白質(zhì)進(jìn)行定性和定量分析。血清肌酸激酶（CK）含量在血清酶學(xué)檢查中最有價(jià)值。DMD---實(shí)驗(yàn)室診斷.34生物化學(xué)診斷DMD---實(shí)驗(yàn)室診斷.11基因診斷DMD---實(shí)驗(yàn)室診斷.35基因診斷DMD---實(shí)驗(yàn)室診斷.12DMD---風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)DMD家系圖譜DMD為XR遺傳病女性攜帶者中約有1/3血清肌酐正常Ⅱ—2為攜帶者，核型XAXa假設(shè)Ⅲ-1核型為XAXaⅢ-1核型為XAXA前概率1/21/2條件概率1/31聯(lián)合概率1/2×1/31/2后概率1/43/4.36DMD---風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)DMD家系圖譜DMD為XR遺傳病假設(shè)Ⅲ-產(chǎn)前診斷有2個(gè)時(shí)間窗口:首選10~12孕周采集絨毛;次選為15~18孕周采集羊水。選擇絨毛進(jìn)行產(chǎn)前診斷的理由有3條:(1)防止母源污染:DMD和SMA以缺失型突變?yōu)橹?母源污染將導(dǎo)致診斷錯(cuò)誤,發(fā)生血性羊水時(shí)若不經(jīng)培養(yǎng)則直接導(dǎo)致診斷錯(cuò)誤,而絨毛則可通過(guò)形態(tài)檢查準(zhǔn)確挑選。(2)早期診斷:如胎兒受累,處理比較方便(夫婦的知情選擇),而且萬(wàn)一取材失敗或分析中出現(xiàn)問(wèn)題,還可在稍后時(shí)間取羊水;采集羊水在孕中期,萬(wàn)一發(fā)生血性污染則需進(jìn)行羊水培養(yǎng),回旋余地太小,重新取樣時(shí)間上比較困難。(3)成功率高:絨毛提取的DNA質(zhì)好量多,成功率高。

產(chǎn)前診斷--時(shí)機(jī).37產(chǎn)前診斷有2個(gè)時(shí)間窗口:首選10~12孕周采集絨毛;次選為1由于基因突變情況復(fù)雜,產(chǎn)前診斷前要進(jìn)行先證者預(yù)分析,以確定其基因突變細(xì)節(jié)及父母基因多態(tài)性標(biāo)記是否提供了雜合狀態(tài)的信息,以確定在該家系中實(shí)行產(chǎn)前診斷的途徑和策略。首先應(yīng)進(jìn)行家系成員21號(hào)染色體上STR標(biāo)記的分析。

該項(xiàng)檢測(cè)具備的優(yōu)點(diǎn):一是檢測(cè)21三體綜合征,因?yàn)樵诙紊龝r(shí)孕婦年齡普遍偏大,生育21三體綜合征患兒的風(fēng)險(xiǎn)大為提高;二是判斷是否有母源污染及污染程度,有時(shí)會(huì)出現(xiàn)“胎兒材料”完全是母源的情況;三是核對(duì)所分析的DNA材料是否存在混亂。后兩點(diǎn)是導(dǎo)致產(chǎn)前診斷差錯(cuò)的主要原因。產(chǎn)前診斷--策略.38由于基因突變情況復(fù)雜,產(chǎn)前診斷前要進(jìn)行先證者預(yù)分析,以確定其確定胎兒性別

如胎兒為男性,則應(yīng)針對(duì)先證者的基因突變或多態(tài)性標(biāo)記進(jìn)行分析,確定胎兒是否獲得突變等位基因;如為女性,則可停止基因診斷,因?yàn)榕噪s合子通常不患病。產(chǎn)前診斷--策略.39確定胎兒性別產(chǎn)前診斷--策略.16多重PCRSTR-PCR探針連接多重?cái)U(kuò)增(MLPA)變性高效液相色譜(DHPLC)抗肌萎縮蛋白的免疫組化DMD--產(chǎn)前基因診斷方法.40多重PCRDMD--產(chǎn)前基因診斷方法.17DMD是以缺失型突變占基因的突變55%~65%,主要分布5′端和中央2個(gè)缺失熱點(diǎn)區(qū),在對(duì)其缺失突變熱點(diǎn)區(qū)進(jìn)行基因檢測(cè)時(shí),可檢出至少一半患者。它是目前用于缺失型DMD診斷最簡(jiǎn)便最有效的方法,已成為D/BMD患者基因診斷及產(chǎn)前基因診斷的首選技術(shù),而且此技術(shù)可根據(jù)檢出缺失外顯子是整碼還是移碼來(lái)判斷患者的預(yù)后。產(chǎn)前診斷--缺失型突變檢測(cè)方法

多重PCR.41DMD是以缺失型突變占基因的突變55%~65%,主要分布5′多重PCR方法可檢測(cè)到缺失型男性患者,對(duì)女性攜帶者及非缺失型突變患者無(wú)能為力。目前應(yīng)用STR-PCR技術(shù)進(jìn)行連鎖分析已成為非缺失型DMD家系連鎖分析的首選技術(shù)。此方法在有先證者的家系或先證者已故但有肯定攜帶者的家系中較有價(jià)值,而先證者已故的散發(fā)病例意義不大,是一種概率性診斷,只有選擇的STR位點(diǎn)越多,其分析