臨床決策闡述的應(yīng)用課件

臨床決策分析的應(yīng)用臨床決策分析的應(yīng)用1學(xué)習(xí)目的熟悉如何提出臨床問(wèn)題，如何根據(jù)臨床問(wèn)題檢索臨床決策分析掌握評(píng)價(jià)臨床決策分析質(zhì)量的方法掌握如何運(yùn)用臨床決策解決具體臨床問(wèn)題學(xué)習(xí)目的熟悉如何提出臨床問(wèn)題，如何根據(jù)臨床問(wèn)題檢索臨床決策分2病案39歲孕婦，G1P015+2,宮內(nèi)孕活胎曾因不育治療5年，產(chǎn)科檢查正常孕婦及家人對(duì)即將出生的嬰兒非常期盼，但擔(dān)心胎兒是否正常由于了解到孕婦年齡增加，新生嬰兒發(fā)生先天愚型的可能性增加，故來(lái)門診要求產(chǎn)前診斷病案39歲孕婦，G1P015+2,宮內(nèi)孕活胎3產(chǎn)前診斷通常的選擇：先篩查，便于對(duì)高危者施行風(fēng)險(xiǎn)性大的有創(chuàng)性診斷試驗(yàn)。直接采用診斷試驗(yàn)，以減少多項(xiàng)檢查，并降低診斷成本。診斷試驗(yàn)包括羊水穿刺術(shù)和絨毛膜取樣術(shù)兩種檢查方法由于準(zhǔn)確性的差異，可能對(duì)診斷結(jié)果的可靠性產(chǎn)生影響產(chǎn)前診斷通常的選擇：先篩查，便于對(duì)高危者施行風(fēng)險(xiǎn)性大的有創(chuàng)性4患者面臨多種選擇和多個(gè)結(jié)局接受檢查：A排隊(duì)診斷，順利生下正常嬰兒，或引起流產(chǎn)或胎兒損傷；B發(fā)現(xiàn)異常，終止妊娠。不接受檢查：A自然流產(chǎn);B生產(chǎn)正常嬰兒；C生產(chǎn)畸形嬰兒。醫(yī)生在面臨這種多個(gè)選擇方法，且有多個(gè)不確定性結(jié)果的決策時(shí)，甚為困難，如何為患者提出建議？患者面臨多種選擇和多個(gè)結(jié)局接受檢查：A排隊(duì)診斷，順利生下正5臨床決策分析的循證實(shí)踐步驟1、根據(jù)患者情況提出臨床決策問(wèn)題2、用恰當(dāng)?shù)闹黝}詞（關(guān)鍵詞、自由詞）檢索相關(guān)的臨床決策證據(jù)3、決策分析研究結(jié)果是否真實(shí)？（1）研究是否包括了所有重要的決策備選方案和可能的結(jié)局？（2）確立、選擇和運(yùn)用證據(jù)確定概率時(shí)，是否采用了明確的、敏感的方法？（3）是否采用了明確而敏感的方法從可信的資源確定效用值？（4）是否考慮了潛在的不確定因素的影響？臨床決策分析的循證實(shí)踐步驟1、根據(jù)患者情況提出臨床決策問(wèn)題6臨床決策分析的循證實(shí)踐步驟決策分析結(jié)果是否具有臨床重要性？（1）在基線分析中，對(duì)患者而言，是否推薦方案具有臨床重要性？結(jié)局可靠嗎？（2）決策分析中的證據(jù)強(qiáng)度如何？（3）證據(jù)的不缺確定因素影響決策分析的結(jié)果嗎？決策分析的結(jié)果是否用于自己的患者？（1）結(jié)果的概率估計(jì)是否符合自己患者的臨床特點(diǎn)？（2）決策分析中的效用值能否反應(yīng)患者對(duì)結(jié)局的評(píng)價(jià)？臨床決策分析的循證實(shí)踐步驟決策分析結(jié)果是否具有臨床重要性？7臨床決策分析的循證實(shí)踐步驟1、根據(jù)患者情況提出臨床決策問(wèn)題2、用恰當(dāng)?shù)闹黝}詞（關(guān)鍵詞、自由詞）檢索相關(guān)的臨床決策證據(jù)3、決策分析研究結(jié)果是否真實(shí)？（1）研究是否包括了所有重要的決策備選方案和可能的結(jié)局？（2）確立、選擇和運(yùn)用證據(jù)確定概率時(shí)，是否采用了明確的、敏感的方法？（3）是否采用了明確而敏感的方法從可信的資源確定效用值？（4）是否考慮了潛在的不確定因素的影響？臨床決策分析的循證實(shí)踐步驟1、根據(jù)患者情況提出臨床決策問(wèn)題8一、提出可回答的臨床問(wèn)題（一）臨床初始決策本病例特點(diǎn)：高齡孕婦（>35歲）珍貴兒（高齡、多年不孕）先天愚型患兒的發(fā)病率增加（25歲:1/1100新生兒；38歲:1/175新生兒）在眾多產(chǎn)前診斷檢查中，如何為患者作出明智的選擇？產(chǎn)前診斷檢查可導(dǎo)致胎兒流產(chǎn)或損傷醫(yī)生需要回答：是否作產(chǎn)前診斷？采用哪一種診斷方法？診斷可能帶來(lái)的后果是什么？風(fēng)險(xiǎn)有多大？一、提出可回答的臨床問(wèn)題（一）臨床初始決策9（二）轉(zhuǎn)換成可以回答的臨床問(wèn)題構(gòu)建基于PICO四要素患者（P）產(chǎn)前診斷孕婦干預(yù)措施（I）羊膜腔穿刺術(shù)或絨毛膜取樣術(shù)結(jié)局指標(biāo)（O）順利生下正常嬰兒（二）轉(zhuǎn)換成可以回答的臨床問(wèn)題構(gòu)建基于PICO四要素10臨床決策分析的循證實(shí)踐步驟1、根據(jù)患者情況提出臨床決策問(wèn)題2、用恰當(dāng)?shù)闹黝}詞（關(guān)鍵詞、自由詞）檢索相關(guān)的臨床決策證據(jù)3、決策分析研究結(jié)果是否真實(shí)？（1）研究是否包括了所有重要的決策備選方案和可能的結(jié)局？（2）確立、選擇和運(yùn)用證據(jù)確定概率時(shí)，是否采用了明確的、敏感的方法？（3）是否采用了明確而敏感的方法從可信的資源確定效用值？（4）是否考慮了潛在的不確定因素的影響？臨床決策分析的循證實(shí)踐步驟1、根據(jù)患者情況提出臨床決策問(wèn)題11二、獲取證據(jù)檢索CochraneLibrary,查到一篇關(guān)于羊膜腔穿刺與絨毛膜活檢比較的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，中期妊娠前兩種方法在流產(chǎn)率上沒有差別PubMed上篩查出51篇文獻(xiàn)，有關(guān)診斷性研究文獻(xiàn)中，檢索到一篇（Costutilityofdiagnosisandtherisk-basedthreshold.)，比較羊膜腔穿刺術(shù)、絨毛膜取樣術(shù)和不作產(chǎn)前診斷三種方案的成本效用二、獲取證據(jù)檢索CochraneLibrary,查到一篇關(guān)12臨床決策闡述的應(yīng)用課件13臨床決策闡述的應(yīng)用課件14Costutilityofdiagnosisandtherisk-basedthresholdBackgroundPrenataltestingguidelinesrecommendofferingamniocentesisorchorionicvillussamplingtowomenaged35yearsorolder,orwhohavebeenfoundbyscreeningtobeatasimilarlyhighriskofgivingbirthtoaninfantwithDown'ssyndromeoranotherchromosomalabnormality.Thisthresholdwaschosen,inpart,because35wastheapproximateageatwhichamniocentesiswascostbeneficialwhentestingguidelinesweredevelopedintheUSAinthe1970s.WeaimedtoassesstheeconomicvalidityofthresholdsbasedonageorriskforofferinginvasiveprenataldiagnosisCostutilityofdiagnosisand15Costutilityofdiagnosisandtherisk-basedthresholdMethodsWedidacost-utilityanalysisofchorionicvillussamplingandamniocentesisversusnoinvasivetestingusingdatafromrandomisedtrials,caseregistries,andautilityassessmentof534diversepregnantwomenaged16—47yearsCostutilityofdiagnosisand16Costutilityofdiagnosisandtherisk-basedthresholdFindingsIntheUSA,comparedwithnodiagnostictesting,amniocentesiscostslessthanUS$15

000perquality-adjustedlifeyeargainedforwomenofallagesandrisklevels.TheresultsdonotdependonmaternalageorriskofDown'ssyndrome-affectedbirth.Thecost-utilityratioforanyindividualwomandependsonherpreferencesforreassuranceaboutthechromosomalstatusofherfetus,and,toalesserextent,formiscarriageCostutilityofdiagnosisand17Costutilityofdiagnosisandtherisk-basedthresholdInterpretationPrenataldiagnostictestingcanbecosteffectiveatanyageorrisklevel.Currentguidelinesshouldbechangedtooffertestingtoallpregnantwomen,notjustthosewhoseriskofcarryinganaffectedfetusexceedsaspecifiedthreshold.Costutilityofdiagnosisand18三、評(píng)價(jià)證據(jù)（一）臨床決策與決策分析的基本知識(shí)決策：當(dāng)人們面臨問(wèn)題，在權(quán)衡了可選擇的方案的利后，涉及選擇最佳方案并付諸實(shí)施的過(guò)程臨床決策：臨床實(shí)踐過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員為解決疾病的診治問(wèn)題，在權(quán)衡了各種不同診治方案的風(fēng)險(xiǎn)和利益后，對(duì)患者所作也的一種有益選擇。三、評(píng)價(jià)證據(jù)（一）臨床決策與決策分析的基本知識(shí)19（一）臨床決策與決策分析的基本知識(shí)經(jīng)驗(yàn)決策：在長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)積累的基礎(chǔ)上所作出的決策，它既不強(qiáng)調(diào)多方案優(yōu)選，也不依靠科學(xué)的分析方法，因而是主觀性很強(qiáng)的決策過(guò)程循證決策：它強(qiáng)調(diào)收集全面的研究證據(jù)，使用科學(xué)的方法進(jìn)行分析，在遵循證據(jù)的基礎(chǔ)上，將自身的臨床專業(yè)知識(shí)結(jié)合相關(guān)醫(yī)學(xué)科學(xué)研究結(jié)果，并考慮患者的意愿和價(jià)值觀，選擇最優(yōu)方案（一）臨床決策與決策分析的基本知識(shí)20臨床決策分析的循證實(shí)踐步驟1、根據(jù)患者情況提出臨床決策問(wèn)題2、用恰當(dāng)?shù)闹黝}詞（關(guān)鍵詞、自由詞）檢索相關(guān)的臨床決策證據(jù)3、決策分析研究結(jié)果是否真實(shí)？（1）研究是否包括了所有重要的決策備選方案和可能的結(jié)局？（2）確立、選擇和運(yùn)用證據(jù)確定概率時(shí)，是否采用了明確的、敏感的方法？（3）是否采用了明確而敏感的方法從可信的資源確定效用值？（4）是否考慮了潛在的不確定因素的影響？臨床決策分析的循證實(shí)踐步驟1、根據(jù)患者情況提出臨床決策問(wèn)題21（二）評(píng)價(jià)決策分析證據(jù)的方法

當(dāng)獲得自己需要的決策分析相關(guān)文獻(xiàn)后，應(yīng)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行三個(gè)方面的評(píng)價(jià)，以確定決策分析的結(jié)果是否適用于自己的患者。1、確定決策分析研究結(jié)果的真實(shí)性對(duì)不同方案多種結(jié)局的比較通常采用決策樹進(jìn)行分析決策樹展示的模式左端為決策，像一棵大樹的主干，用□型表示，稱為決策結(jié)。中間為可供選擇的不同方案，由決策結(jié)發(fā)生的線條表示。不同方案可能發(fā)生的事件用○型表示，稱為機(jī)會(huì)結(jié)。右側(cè)為可能的結(jié)局，用型表示（圖10-1）（二）評(píng)價(jià)決策分析證據(jù)的方法22臨床決策闡述的應(yīng)用課件23Treeagepro

軟件基本操作方法Treeagepro軟件基本操作方法24HealthcaremoduleHealthcaremodule25Treeage操作界面Treeage操作界面26單擊這里右擊單擊這里右擊27決策結(jié)機(jī)會(huì)結(jié)決策結(jié)機(jī)會(huì)結(jié)28單擊這里右擊單擊這里單擊這里右擊單擊這里29臨床決策闡述的應(yīng)用課件30添加文本添加文本31臨床決策分析的循證實(shí)踐步驟1、根據(jù)患者情況提出臨床決策問(wèn)題2、用恰當(dāng)?shù)闹黝}詞（關(guān)鍵詞、自由詞）檢索相關(guān)的臨床決策證據(jù)3、決策分析研究結(jié)果是否真實(shí)？（1）研究是否包括了所有重要的決策備選方案和可能的結(jié)局？（2）確立、選擇和運(yùn)用證據(jù)確定概率時(shí)，是否采用了明確的、敏感的方法？（3）是否采用了明確而敏感的方法從可信的資源確定效用值？（4）是否考慮了潛在的不確定因素的影響？臨床決策分析的循證實(shí)踐步驟1、根據(jù)患者情況提出臨床決策問(wèn)題32（1）研究是否包括了所有重要的決策備選方案和可能的結(jié)局？首先應(yīng)明確文獻(xiàn)分析所用的模型或方法是否能解決自己所面臨的臨床決策問(wèn)題。至少應(yīng)該有2個(gè)或2個(gè)以上的方案相互比較，大多數(shù)臨床決策分析是以決策樹而建立，而這些文獻(xiàn)通常都會(huì)用一種到多種圖示表示用于分析的決策樹結(jié)構(gòu)。（1）研究是否包括了所有重要的決策備選方案和可能的結(jié)局？33（1）研究是否包括了所有重要的決策備選方案和可能的結(jié)局？如在處理可疑皰疹性腦炎的臨床決策中，研究者分析了3種對(duì)臨床醫(yī)生適用的處理方案

腦組織活檢、經(jīng)驗(yàn)性采用Vidarabine、任何都不采用該模型代表著當(dāng)時(shí)最佳的臨床決策，后來(lái)隨著阿昔洛韋廣泛用于這一疾病，而原有的模型并求包括阿昔洛韋，因此就不再認(rèn)為該模型能正確地表達(dá)臨床決策。（1）研究是否包括了所有重要的決策備選方案和可能的結(jié)局？34（1）研究是否包括了所有重要的決策備選方案和可能的結(jié)局？本研究文獻(xiàn)：我們關(guān)注的問(wèn)題是該孕婦進(jìn)行產(chǎn)科檢查可選擇的方案和可能的結(jié)局，確定是否作產(chǎn)前檢查，采用哪種方法，作檢查出現(xiàn)不良結(jié)局與不作檢查發(fā)生比率的差異，以及不同方法檢查之間的各種結(jié)局的差異（1）研究是否包括了所有重要的決策備選方案和可能的結(jié)局？35（1）研究是否包括了所有重要的決策備選方案和可能的結(jié)局？本研究比較了絨毛膜取樣術(shù)、羊水穿刺術(shù)和不進(jìn)行診斷三種方案，同時(shí)考慮了所有年齡段及不同危險(xiǎn)水平的婦女如果該研究只是比較羊水穿刺術(shù)與絨毛膜取樣術(shù)，就不能判斷檢查與不檢查對(duì)該孕婦的意義，若不考慮不同年齡段和不同危險(xiǎn)水平，也難以對(duì)具體的孕婦提出建議（1）研究是否包括了所有重要的決策備選方案和可能的結(jié)局？36（1）研究是否包括了所有重要的決策備選方案和可能的結(jié)局？該研究在分析中包括了如下可能的結(jié)局：有染色體異常的胎兒出生流產(chǎn)胎兒染色體異常終止妊娠本次妊娠結(jié)束后未來(lái)是否妊娠與檢查有關(guān)的胎兒的肢體損傷（1）研究是否包括了所有重要的決策備選方案和可能的結(jié)局？37臨床決策分析的循證實(shí)踐步驟1、根據(jù)患者情況提出臨床決策問(wèn)題2、用恰當(dāng)?shù)闹黝}詞（關(guān)鍵詞、自由詞）檢索相關(guān)的臨床決策證據(jù)3、決策分析研究結(jié)果是否真實(shí)？（1）研究是否包括了所有重要的決策備選方案和可能的結(jié)局？（2）確立、選擇和運(yùn)用證據(jù)確定概率時(shí)，是否采用了明確的、敏感的方法？（3）是否采用了明確而敏感的方法從可信的資源確定效用值？（4）是否考慮了潛在的不確定因素的影響？臨床決策分析的循證實(shí)踐步驟1、根據(jù)患者情況提出臨床決策問(wèn)題38（2）確立、選擇和運(yùn)用證據(jù)確定概率時(shí)，是否采用了明確的、敏感的方法？綜合大量的信息，檢索文獻(xiàn)、咨詢專家和訪問(wèn)患者用明確和無(wú)偏倚的方法檢索和收集文獻(xiàn)采用可重復(fù)的方法評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的真實(shí)性確定療效差異的大小和不同研究之間是否具有同質(zhì)性用meta分析估計(jì)事件發(fā)生的概率，并將這些概率分配到分析模型的各節(jié)點(diǎn)的分支上，如從0（不可能）到1（肯定），以此來(lái)計(jì)算每一個(gè)機(jī)會(huì)結(jié)（2）確立、選擇和運(yùn)用證據(jù)確定概率時(shí)，是否采用了明確的、敏感39（2）確立、選擇和運(yùn)用證據(jù)確定概率時(shí)，是否采用了明確的、敏感的方法？本研究文獻(xiàn)：從決策樹可看出，不同的方案都有很多機(jī)會(huì)結(jié)，比如不檢查和檢查相比，機(jī)會(huì)結(jié)有兩種可能，流產(chǎn)和不流產(chǎn)，流產(chǎn)者未來(lái)生育和不生育的概率，而不流產(chǎn)者有正常新生兒和異常新生兒的概率。文獻(xiàn)表明了不同概率的來(lái)源和具體方法。比如，21-三體綜合征的年齡段發(fā)生概率是基于4000多例孕10周胎兒的絨毛膜取樣還對(duì)診斷試驗(yàn)的敏感性、特異性、診斷失敗的補(bǔ)救措施、檢查結(jié)果對(duì)妊娠結(jié)局的影響等概率的確立和校正進(jìn)行說(shuō)明（2）確立、選擇和運(yùn)用證據(jù)確定概率時(shí)，是否采用了明確的、敏感40臨床決策分析的循證實(shí)踐步驟1、根據(jù)患者情況提出臨床決策問(wèn)題2、用恰當(dāng)?shù)闹黝}詞（關(guān)鍵詞、自由詞）檢索相關(guān)的臨床決策證據(jù)3、決策分析研究結(jié)果是否真實(shí)？（1）研究是否包括了所有重要的決策備選方案和可能的結(jié)局？（2）確立、選擇和運(yùn)用證據(jù)確定概率時(shí)，是否采用了明確的、敏感的方法？（3）是否采用了明確而敏感的方法從可信的資源確定效用值？（4）是否考慮了潛在的不確定因素的影響？臨床決策分析的循證實(shí)踐步驟1、根據(jù)患者情況提出臨床決策問(wèn)題41（3）是否采用了明確而敏感的方法從可信的資源確定效用值?效用值是一種通過(guò)量化的方法使不同結(jié)局進(jìn)行比較的方法，反映了患者對(duì)健康狀況的意愿針對(duì)某一患者，應(yīng)根據(jù)患者對(duì)最終結(jié)局的評(píng)價(jià)來(lái)確定針對(duì)某一特殊疾病患者群，由該患者群對(duì)最終結(jié)局的評(píng)價(jià)結(jié)果來(lái)確定正常人群，應(yīng)選擇有代表性的人群調(diào)查來(lái)確定（3）是否采用了明確而敏感的方法從可信的資源確定效用值?42（3）是否采用了明確而敏感的方法從可信的資源確定效用值?本研究文獻(xiàn):作者采用時(shí)間權(quán)衡法評(píng)價(jià)了534名孕婦并獲得相關(guān)效用值（表10-3）時(shí)間權(quán)衡法計(jì)算效用值的方法是：調(diào)查對(duì)象認(rèn)為擁有健康孩子生活30年與擁有先天愚型孩子存貨40年等值，其效用值為30/40=0.75（3）是否采用了明確而敏感的方法從可信的資源確定效用值?43表10-3有創(chuàng)性產(chǎn)前檢查不同結(jié)局的效用值檢查結(jié)果及妊娠結(jié)局效用值證據(jù)質(zhì)量不檢查，正常分娩0.923（0.62～1）2檢查正常，正常分娩0.918（0.63～1）檢查后流產(chǎn)，將來(lái)正常生育0.870（0.51～1）檢查后流產(chǎn)，將來(lái)不生育0.700（0.18～10檢查異常后選擇流產(chǎn)，將來(lái)正常生育0.836(0.40~1)檢查異常后選擇流產(chǎn)，將來(lái)不生育0.692(0.13~1)檢查結(jié)果正常，胎兒肢體受損0.900(0.41~1)唐氏綜合征（21-三體綜合征0.672(0.13~1)表10-3有創(chuàng)性產(chǎn)前檢查不同結(jié)局的效用值檢查結(jié)果及妊娠結(jié)局44臨床決策分析的循證實(shí)踐步驟1、根據(jù)患者情況提出臨床決策問(wèn)題2、用恰當(dāng)?shù)闹黝}詞（關(guān)鍵詞、自由詞）檢索相關(guān)的臨床決策證據(jù)3、決策分析研究結(jié)果是否真實(shí)？（1）研究是否包括了所有重要的決策備選方案和可能的結(jié)局？（2）確立、選擇和運(yùn)用證據(jù)確定概率時(shí)，是否采用了明確的、敏感的方法？（3）是否采用了明確而敏感的方法從可信的資源確定效用值？（4）是否考慮了潛在的不確定因素的影響？臨床決策分析的循證實(shí)踐步驟1、根據(jù)患者情況提出臨床決策問(wèn)題45（4）是否考慮了潛在的不確定因素的影響？臨床決策中的大多數(shù)不確定性都源于文獻(xiàn)缺乏真實(shí)性證據(jù)，這將防礙臨床決策和決策分析。比如對(duì)風(fēng)濕性多發(fā)性肌痛處理的決策分析，研究者檢索了顳動(dòng)脈活檢診斷巨細(xì)胞動(dòng)脈炎的所有文獻(xiàn)，所報(bào)道的試驗(yàn)敏感度范圍從60%到100%，在決策分析中，分析者設(shè)定基線值83%，但是重復(fù)分析值在60%和100%之間。（4）是否考慮了潛在的不確定因素的影響？46（4）是否考慮了潛在的不確定因素的影響？決策分析對(duì)資料中的不確定性可以使用“敏感性分析”進(jìn)行檢查，敏感性分析要求詢問(wèn)決策分析所下的結(jié)論、在產(chǎn)生結(jié)果值或可信區(qū)間時(shí)是否受到不確定因素的影響。對(duì)效用值也應(yīng)該進(jìn)行敏感性分析，其值的變動(dòng)范圍也取決于引用文獻(xiàn)的研究質(zhì)量。（4）是否考慮了潛在的不確定因素的影響？47（4）是否考慮了潛在的不確定因素的影響？本研究文獻(xiàn)：羊水穿刺術(shù)和絨毛膜取樣術(shù)的敏感性和特異性指標(biāo)來(lái)源于兩個(gè)大型的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，作者在應(yīng)用中除了考慮不同研究樣本量，還注意到細(xì)胞遺傳學(xué)和胎兒姓別對(duì)結(jié)果的影響，并作了敏感性分析。（4）是否考慮了潛在的不確定因素的影響？48臨床決策分析的循證實(shí)踐步驟決策分析結(jié)果是否具有臨床重要性？（1）在基線分析中，對(duì)患者而言，是否推薦方案具有臨床重要性？結(jié)局可靠嗎？（2）決策分析中的證據(jù)強(qiáng)度如何？（3）證據(jù)的不缺確定因素影響決策分析的結(jié)果嗎？決策分析的結(jié)果是否用于自己的患者？（1）結(jié)果的概率估計(jì)是否符合自己患者的臨床特點(diǎn)？（2）決策分析中的效用值能否反應(yīng)患者對(duì)結(jié)局的評(píng)價(jià)？臨床決策分析的循證實(shí)踐步驟決策分析結(jié)果是否具有臨床重要性？492、決策分析結(jié)果是否具有臨床重要性？在確定了文獻(xiàn)決策分析結(jié)果真實(shí)性的基礎(chǔ)上，下一步就該明確該研究所建議的方案可能給患者帶來(lái)多大的凈效益以及該效益的可信度如何?？梢詮娜齻€(gè)方面決策分析結(jié)果的重要性。2、決策分析結(jié)果是否具有臨床重要性？50臨床決策分析的循證實(shí)踐步驟決策分析結(jié)果是否具有臨床重要性？

（1）在基線分析中，對(duì)患者而言，是否推薦方案具有臨床重要性？結(jié)局可靠嗎？（2）決策分析中的證據(jù)強(qiáng)度如何？（3）證據(jù)的不缺確定因素影響決策分析的結(jié)果嗎？決策分析的結(jié)果是否用于自己的患者？（1）結(jié)果的概率估計(jì)是否符合自己患者的臨床特點(diǎn)？（2）決策分析中的效用值能否反應(yīng)患者對(duì)結(jié)局的評(píng)價(jià)？臨床決策分析的循證實(shí)踐步驟決策分析結(jié)果是否具有臨床重要性？51（1）在基線分析中，對(duì)患者而言，是否后推薦方案具有臨床重要性？結(jié)果可靠嗎？基線分析：在分析中設(shè)定的概率或其他參數(shù)，是分析者認(rèn)為最佳的估計(jì)值在決策樹中，對(duì)兩個(gè)措施進(jìn)行選擇是通過(guò)比較所追蹤的每個(gè)措施期望獲得的總效益，稱為“期望效用”決策分析是通過(guò)比較各方案可能獲得的總“期望效用”，取效用最大的方案作為最佳方案（1）在基線分析中，對(duì)患者而言，是否后推薦方案具有臨床重要性52（1）在基線分析中，對(duì)患者而言，是否后推薦方案具有臨床重要性？結(jié)果可靠嗎？本研究文獻(xiàn)的基線分析從社會(huì)的角度出發(fā)，將相關(guān)成本和生命質(zhì)量作為結(jié)局評(píng)價(jià)指標(biāo)，通過(guò)三種方案比較和不同概率的敏感性分析來(lái)確立診斷試驗(yàn)決策研究結(jié)果表明，孕婦年齡和發(fā)病危險(xiǎn)水平影響預(yù)期效用。不同年齡組的期望壽命羊水穿刺檢查術(shù)均高于絨毛膜活檢術(shù)和不檢查（表10-4）（1）在基線分析中，對(duì)患者而言，是否后推薦方案具有臨床重要性53表10-4年齡及發(fā)病危險(xiǎn)性對(duì)預(yù)期效用的校正年齡段項(xiàng)目QALY20歲CVS24.13羊水穿刺術(shù)24.16不檢查24.0835歲CVS20.35羊水穿刺術(shù)20.39不檢查20.3044歲CVS17.03羊水穿刺術(shù)17.08不檢查16.98表10-4年齡及發(fā)病危險(xiǎn)性對(duì)預(yù)期效用的校正年齡段項(xiàng)目QALY54（1）在基線分析中，對(duì)患者而言，是否后推薦方案具有臨床重要性？結(jié)果可靠嗎？在臨床決策中，決策分析的預(yù)期壽命可能低于自己的愿望，確定其臨床意文受很多因素影響，沒用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為，獲得的預(yù)期壽命或質(zhì)量調(diào)整壽命年（QALY）2個(gè)月以上具有臨床重要性。（1）在基線分析中，對(duì)患者而言，是否后推薦方案具有臨床重要性55臨床決策分析的循證實(shí)踐步驟決策分析結(jié)果是否具有臨床重要性？（1）在基線分析中，對(duì)患者而言，是否推薦方案具有臨床重要性？結(jié)局可靠嗎？

（2）決策分析中的證據(jù)強(qiáng)度如何？（3）證據(jù)的不缺確定因素影響決策分析的結(jié)果嗎？決策分析的結(jié)果是否用于自己的患者？（1）結(jié)果的概率估計(jì)是否符合自己患者的臨床特點(diǎn)？（2）決策分析中的效用值能否反應(yīng)患者對(duì)結(jié)局的評(píng)價(jià)？臨床決策分析的循證實(shí)踐步驟決策分析結(jié)果是否具有臨床重要性？56（2）決策分析中的證據(jù)強(qiáng)度如何？決策分析研究結(jié)果的可靠性取決于原始研究資料的可靠性。本研究文獻(xiàn)對(duì)模型分析中的各項(xiàng)數(shù)據(jù)及來(lái)源均有詳細(xì)的交代，并對(duì)應(yīng)用證據(jù)的強(qiáng)度進(jìn)行標(biāo)注。部分概率值的估計(jì)，由于缺乏隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果，采用了非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，但均為超過(guò)千例的大樣本，對(duì)可能影響結(jié)果的指標(biāo)也作了敏感性分析。（2）決策分析中的證據(jù)強(qiáng)度如何？57臨床決策分析的循證實(shí)踐步驟決策分析結(jié)果是否具有臨床重要性？（1）在基線分析中，對(duì)患者而言，是否推薦方案具有臨床重要性？結(jié)局可靠嗎？（2）決策分析中的證據(jù)強(qiáng)度如何？

（3）證據(jù)的不缺確定因素影響決策分析的結(jié)果嗎？決策分析的結(jié)果是否用于自己的患者？（1）結(jié)果的概率估計(jì)是否符合自己患者的臨床特點(diǎn)？（2）決策分析中的效用值能否反應(yīng)患者對(duì)結(jié)局的評(píng)價(jià)？臨床決策分析的循證實(shí)踐步驟決策分析結(jié)果是否具有臨床重要性？58（3）證據(jù)的不確定因素影響決策分析的結(jié)果嗎？臨床的任何變量，比如流產(chǎn)的發(fā)生率、未來(lái)正常妊娠分娩率、年齡與唐氏綜合征的發(fā)生率等都可能影響決策的結(jié)果。因此，對(duì)不確定因素進(jìn)行敏感性，可確定決策分析結(jié)果在不同變量域值的適用范圍，也可以判斷結(jié)果的可信程度。（3）證據(jù)的不確定因素影響決策分析的結(jié)果嗎？59（3）證據(jù)的不確定因素影響決策分析的結(jié)果嗎？本研究文獻(xiàn)：產(chǎn)前檢查的這篇進(jìn)行了單因素變化和多因素變化的敏感性分析，尤其考慮了來(lái)自非隨機(jī)試驗(yàn)的證據(jù)模型分析的影響。研究表明，除孕婦對(duì)檢查的意愿或?qū)Π踩缘念檻]外，其他變量幾乎對(duì)結(jié)果沒有影響。（3）證據(jù)的不確定因素影響決策分析的結(jié)果嗎？60臨床決策分析的循證實(shí)踐步驟決策分析結(jié)果是否具有臨床重要性？（1）在基線分析中，對(duì)患者而言，是否推薦方案具有臨床重要性？結(jié)局可靠嗎？（2）決策分析中的證據(jù)強(qiáng)度如何？（3）證據(jù)的不缺確定因素影響決策分析的結(jié)果嗎？決策分析的結(jié)果是否用于自己的患者？

（1）

結(jié)果的概率估計(jì)是否符合自己患者的臨床特點(diǎn)？（2）決策分析中的效用值能否反應(yīng)患者對(duì)結(jié)局的評(píng)價(jià)？臨床決策分析的循證實(shí)踐步驟決策分析結(jié)果是否具有臨床重要性？61四、應(yīng)用證據(jù)（一）結(jié)果的概率估計(jì)是否符合自己患者的臨床特點(diǎn)？文獻(xiàn)研究的結(jié)果是否適合于自己的患者，首先要了解研究中的患者特征是否與自己患者相似。針對(duì)每一個(gè)具體的患者，一方面可以直接從文獻(xiàn)的描述中判斷她是否屬于文獻(xiàn)研究所包括的范圍，另一方面若引用的原始文獻(xiàn)證據(jù)未標(biāo)明你所關(guān)注的研究對(duì)象特征，就檢索原始文獻(xiàn)，查詢其納入標(biāo)準(zhǔn)和排隊(duì)標(biāo)準(zhǔn)是否包括與自己患者相似的研究對(duì)象。四、應(yīng)用證據(jù)（一）結(jié)果的概率估計(jì)是否符合自己患者的臨床特點(diǎn)？62（一）結(jié)果的概率估計(jì)是否符合自己患者的臨床特點(diǎn)？本研究的目的主要是針對(duì)當(dāng)前產(chǎn)前診斷指南，從社會(huì)的角度充分考慮孕婦的意愿及各種結(jié)局，用成本效用分析進(jìn)行評(píng)價(jià)。所研究的對(duì)象包括了不同年齡段、不同發(fā)病危險(xiǎn)和不同語(yǔ)種的人群，本病例無(wú)論在人口學(xué)特征和臨床特征上與研究對(duì)象相似。（一）結(jié)果的概率估計(jì)是否符合自己患者的臨床特點(diǎn)？63臨床決策分析的循證實(shí)踐步驟決策分析結(jié)果是否具有臨床重要性？（1）在基線分析中，對(duì)患者而言，是否推薦方案具有臨床重要性？結(jié)局可靠嗎？（2）決策分析中的證據(jù)強(qiáng)度如何？（3）證據(jù)的不缺確定因素影響決策分析的結(jié)果嗎？決策分析的結(jié)果是否用于自己的患者？（1）結(jié)果的概率估計(jì)是否符合自己患者的臨床特點(diǎn)？

（2）決策分析中的效用值能否反應(yīng)患者對(duì)結(jié)局的評(píng)價(jià)？臨床決策分析的循證實(shí)踐步驟決策分析結(jié)果是否具有臨床重要性？64（二）決策分析中的效用值能否反映對(duì)結(jié)局的評(píng)價(jià)？由于決策分析的效用值對(duì)決策分析中不同方案的選擇具有重要的影響，所以要確定自己患者的價(jià)值觀是否與研究對(duì)象一致。本病例：本研究在西方國(guó)家進(jìn)行，由于社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化和宗教等背景的差異，盜用值測(cè)定的結(jié)果可能不完全于自己的患者?？梢岳梦闹薪o出的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)具體的患者進(jìn)行相關(guān)的測(cè)定，判斷其對(duì)可能發(fā)生的結(jié)局的意愿。（二）決策分析中的效用值能否反映對(duì)結(jié)局的評(píng)價(jià)？65（二）決策分析中的效用值能否反映對(duì)結(jié)局的評(píng)價(jià)？本文結(jié)果用于自己的患者，下列問(wèn)題值得進(jìn)一步確定：從患者孕周來(lái)看，已超過(guò)絨毛膜取樣術(shù)的孕齡（孕10周左右）需要進(jìn)一步確定孕婦及家人對(duì)羊水穿刺術(shù)各種結(jié)局的效用值，充分反映出他們的意愿（二）決策分析中的效用值能否反映對(duì)結(jié)局的評(píng)價(jià)？66（二）決策分析中的效用值能否反映對(duì)結(jié)局的評(píng)價(jià)？若結(jié)果相似于研究對(duì)象，則建議羊水穿刺術(shù)檢查。本文主要從成本效用的角度評(píng)價(jià)，結(jié)論是不僅對(duì)35歲以上或有高危因素的孕婦進(jìn)行產(chǎn)前檢查，還應(yīng)對(duì)所有的孕婦進(jìn)行產(chǎn)前檢查，關(guān)鍵取決于孕婦的意愿。成本效用評(píng)價(jià)的結(jié)果顯示，羊水穿刺術(shù)與不檢查相比，增量成本在各年齡段均低于目前所接受的成本效果界值（5000美元/QALY）（二）決策分析中的效用值能否反映對(duì)結(jié)局的評(píng)價(jià)？67謝謝謝謝68臨床決策分析的應(yīng)用臨床決策分析的應(yīng)用69學(xué)習(xí)目的熟悉如何提出臨床問(wèn)題，如何根據(jù)臨床問(wèn)題檢索臨床決策分析掌握評(píng)價(jià)臨床決策分析質(zhì)量的方法掌握如何運(yùn)用臨床決策解決具體臨床問(wèn)題學(xué)習(xí)目的熟悉如何提出臨床問(wèn)題，如何根據(jù)臨床問(wèn)題檢索臨床決策分70病案39歲孕婦，G1P015+2,宮內(nèi)孕活胎曾因不育治療5年，產(chǎn)科檢查正常孕婦及家人對(duì)即將出生的嬰兒非常期盼，但擔(dān)心胎兒是否正常由于了解到孕婦年齡增加，新生嬰兒發(fā)生先天愚型的可能性增加，故來(lái)門診要求產(chǎn)前診斷病案39歲孕婦，G1P015+2,宮內(nèi)孕活胎71產(chǎn)前診斷通常的選擇：先篩查，便于對(duì)高危者施行風(fēng)險(xiǎn)性大的有創(chuàng)性診斷試驗(yàn)。直接采用診斷試驗(yàn)，以減少多項(xiàng)檢查，并降低診斷成本。診斷試驗(yàn)包括羊水穿刺術(shù)和絨毛膜取樣術(shù)兩種檢查方法由于準(zhǔn)確性的差異，可能對(duì)診斷結(jié)果的可靠性產(chǎn)生影響產(chǎn)前診斷通常的選擇：先篩查，便于對(duì)高危者施行風(fēng)險(xiǎn)性大的有創(chuàng)性72患者面臨多種選擇和多個(gè)結(jié)局接受檢查：A排隊(duì)診斷，順利生下正常嬰兒，或引起流產(chǎn)或胎兒損傷；B發(fā)現(xiàn)異常，終止妊娠。不接受檢查：A自然流產(chǎn);B生產(chǎn)正常嬰兒；C生產(chǎn)畸形嬰兒。醫(yī)生在面臨這種多個(gè)選擇方法，且有多個(gè)不確定性結(jié)果的決策時(shí)，甚為困難，如何為患者提出建議？患者面臨多種選擇和多個(gè)結(jié)局接受檢查：A排隊(duì)診斷，順利生下正73臨床決策分析的循證實(shí)踐步驟1、根據(jù)患者情況提出臨床決策問(wèn)題2、用恰當(dāng)?shù)闹黝}詞（關(guān)鍵詞、自由詞）檢索相關(guān)的臨床決策證據(jù)3、決策分析研究結(jié)果是否真實(shí)？（1）研究是否包括了所有重要的決策備選方案和可能的結(jié)局？（2）確立、選擇和運(yùn)用證據(jù)確定概率時(shí)，是否采用了明確的、敏感的方法？（3）是否采用了明確而敏感的方法從可信的資源確定效用值？（4）是否考慮了潛在的不確定因素的影響？臨床決策分析的循證實(shí)踐步驟1、根據(jù)患者情況提出臨床決策問(wèn)題74臨床決策分析的循證實(shí)踐步驟決策分析結(jié)果是否具有臨床重要性？（1）在基線分析中，對(duì)患者而言，是否推薦方案具有臨床重要性？結(jié)局可靠嗎？（2）決策分析中的證據(jù)強(qiáng)度如何？（3）證據(jù)的不缺確定因素影響決策分析的結(jié)果嗎？決策分析的結(jié)果是否用于自己的患者？（1）結(jié)果的概率估計(jì)是否符合自己患者的臨床特點(diǎn)？（2）決策分析中的效用值能否反應(yīng)患者對(duì)結(jié)局的評(píng)價(jià)？臨床決策分析的循證實(shí)踐步驟決策分析結(jié)果是否具有臨床重要性？75臨床決策分析的循證實(shí)踐步驟1、根據(jù)患者情況提出臨床決策問(wèn)題2、用恰當(dāng)?shù)闹黝}詞（關(guān)鍵詞、自由詞）檢索相關(guān)的臨床決策證據(jù)3、決策分析研究結(jié)果是否真實(shí)？（1）研究是否包括了所有重要的決策備選方案和可能的結(jié)局？（2）確立、選擇和運(yùn)用證據(jù)確定概率時(shí)，是否采用了明確的、敏感的方法？（3）是否采用了明確而敏感的方法從可信的資源確定效用值？（4）是否考慮了潛在的不確定因素的影響？臨床決策分析的循證實(shí)踐步驟1、根據(jù)患者情況提出臨床決策問(wèn)題76一、提出可回答的臨床問(wèn)題（一）臨床初始決策本病例特點(diǎn)：高齡孕婦（>35歲）珍貴兒（高齡、多年不孕）先天愚型患兒的發(fā)病率增加（25歲:1/1100新生兒；38歲:1/175新生兒）在眾多產(chǎn)前診斷檢查中，如何為患者作出明智的選擇？產(chǎn)前診斷檢查可導(dǎo)致胎兒流產(chǎn)或損傷醫(yī)生需要回答：是否作產(chǎn)前診斷？采用哪一種診斷方法？診斷可能帶來(lái)的后果是什么？風(fēng)險(xiǎn)有多大？一、提出可回答的臨床問(wèn)題（一）臨床初始決策77（二）轉(zhuǎn)換成可以回答的臨床問(wèn)題構(gòu)建基于PICO四要素患者（P）產(chǎn)前診斷孕婦干預(yù)措施（I）羊膜腔穿刺術(shù)或絨毛膜取樣術(shù)結(jié)局指標(biāo)（O）順利生下正常嬰兒（二）轉(zhuǎn)換成可以回答的臨床問(wèn)題構(gòu)建基于PICO四要素78臨床決策分析的循證實(shí)踐步驟1、根據(jù)患者情況提出臨床決策問(wèn)題2、用恰當(dāng)?shù)闹黝}詞（關(guān)鍵詞、自由詞）檢索相關(guān)的臨床決策證據(jù)3、決策分析研究結(jié)果是否真實(shí)？（1）研究是否包括了所有重要的決策備選方案和可能的結(jié)局？（2）確立、選擇和運(yùn)用證據(jù)確定概率時(shí)，是否采用了明確的、敏感的方法？（3）是否采用了明確而敏感的方法從可信的資源確定效用值？（4）是否考慮了潛在的不確定因素的影響？臨床決策分析的循證實(shí)踐步驟1、根據(jù)患者情況提出臨床決策問(wèn)題79二、獲取證據(jù)檢索CochraneLibrary,查到一篇關(guān)于羊膜腔穿刺與絨毛膜活檢比較的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，中期妊娠前兩種方法在流產(chǎn)率上沒有差別PubMed上篩查出51篇文獻(xiàn)，有關(guān)診斷性研究文獻(xiàn)中，檢索到一篇（Costutilityofdiagnosisandtherisk-basedthreshold.)，比較羊膜腔穿刺術(shù)、絨毛膜取樣術(shù)和不作產(chǎn)前診斷三種方案的成本效用二、獲取證據(jù)檢索CochraneLibrary,查到一篇關(guān)80臨床決策闡述的應(yīng)用課件81臨床決策闡述的應(yīng)用課件82Costutilityofdiagnosisandtherisk-basedthresholdBackgroundPrenataltestingguidelinesrecommendofferingamniocentesisorchorionicvillussamplingtowomenaged35yearsorolder,orwhohavebeenfoundbyscreeningtobeatasimilarlyhighriskofgivingbirthtoaninfantwithDown'ssyndromeoranotherchromosomalabnormality.Thisthresholdwaschosen,inpart,because35wastheapproximateageatwhichamniocentesiswascostbeneficialwhentestingguidelinesweredevelopedintheUSAinthe1970s.WeaimedtoassesstheeconomicvalidityofthresholdsbasedonageorriskforofferinginvasiveprenataldiagnosisCostutilityofdiagnosisand83Costutilityofdiagnosisandtherisk-basedthresholdMethodsWedidacost-utilityanalysisofchorionicvillussamplingandamniocentesisversusnoinvasivetestingusingdatafromrandomisedtrials,caseregistries,andautilityassessmentof534diversepregnantwomenaged16—47yearsCostutilityofdiagnosisand84Costutilityofdiagnosisandtherisk-basedthresholdFindingsIntheUSA,comparedwithnodiagnostictesting,amniocentesiscostslessthanUS$15

000perquality-adjustedlifeyeargainedforwomenofallagesandrisklevels.TheresultsdonotdependonmaternalageorriskofDown'ssyndrome-affectedbirth.Thecost-utilityratioforanyindividualwomandependsonherpreferencesforreassuranceaboutthechromosomalstatusofherfetus,and,toalesserextent,formiscarriageCostutilityofdiagnosisand85Costutilityofdiagnosisandtherisk-basedthresholdInterpretationPrenataldiagnostictestingcanbecosteffectiveatanyageorrisklevel.Currentguidelinesshouldbechangedtooffertestingtoallpregnantwomen,notjustthosewhoseriskofcarryinganaffectedfetusexceedsaspecifiedthreshold.Costutilityofdiagnosisand86三、評(píng)價(jià)證據(jù)（一）臨床決策與決策分析的基本知識(shí)決策：當(dāng)人們面臨問(wèn)題，在權(quán)衡了可選擇的方案的利后，涉及選擇最佳方案并付諸實(shí)施的過(guò)程臨床決策：臨床實(shí)踐過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員為解決疾病的診治問(wèn)題，在權(quán)衡了各種不同診治方案的風(fēng)險(xiǎn)和利益后，對(duì)患者所作也的一種有益選擇。三、評(píng)價(jià)證據(jù)（一）臨床決策與決策分析的基本知識(shí)87（一）臨床決策與決策分析的基本知識(shí)經(jīng)驗(yàn)決策：在長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)積累的基礎(chǔ)上所作出的決策，它既不強(qiáng)調(diào)多方案優(yōu)選，也不依靠科學(xué)的分析方法，因而是主觀性很強(qiáng)的決策過(guò)程循證決策：它強(qiáng)調(diào)收集全面的研究證據(jù)，使用科學(xué)的方法進(jìn)行分析，在遵循證據(jù)的基礎(chǔ)上，將自身的臨床專業(yè)知識(shí)結(jié)合相關(guān)醫(yī)學(xué)科學(xué)研究結(jié)果，并考慮患者的意愿和價(jià)值觀，選擇最優(yōu)方案（一）臨床決策與決策分析的基本知識(shí)88臨床決策分析的循證實(shí)踐步驟1、根據(jù)患者情況提出臨床決策問(wèn)題2、用恰當(dāng)?shù)闹黝}詞（關(guān)鍵詞、自由詞）檢索相關(guān)的臨床決策證據(jù)3、決策分析研究結(jié)果是否真實(shí)？（1）研究是否包括了所有重要的決策備選方案和可能的結(jié)局？（2）確立、選擇和運(yùn)用證據(jù)確定概率時(shí)，是否采用了明確的、敏感的方法？（3）是否采用了明確而敏感的方法從可信的資源確定效用值？（4）是否考慮了潛在的不確定因素的影響？臨床決策分析的循證實(shí)踐步驟1、根據(jù)患者情況提出臨床決策問(wèn)題89（二）評(píng)價(jià)決策分析證據(jù)的方法

當(dāng)獲得自己需要的決策分析相關(guān)文獻(xiàn)后，應(yīng)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行三個(gè)方面的評(píng)價(jià)，以確定決策分析的結(jié)果是否適用于自己的患者。1、確定決策分析研究結(jié)果的真實(shí)性對(duì)不同方案多種結(jié)局的比較通常采用決策樹進(jìn)行分析決策樹展示的模式左端為決策，像一棵大樹的主干，用□型表示，稱為決策結(jié)。中間為可供選擇的不同方案，由決策結(jié)發(fā)生的線條表示。不同方案可能發(fā)生的事件用○型表示，稱為機(jī)會(huì)結(jié)。右側(cè)為可能的結(jié)局，用型表示（圖10-1）（二）評(píng)價(jià)決策分析證據(jù)的方法90臨床決策闡述的應(yīng)用課件91Treeagepro

軟件基本操作方法Treeagepro軟件基本操作方法92HealthcaremoduleHealthcaremodule93Treeage操作界面Treeage操作界面94單擊這里右擊單擊這里右擊95決策結(jié)機(jī)會(huì)結(jié)決策結(jié)機(jī)會(huì)結(jié)96單擊這里右擊單擊這里單擊這里右擊單擊這里97臨床決策闡述的應(yīng)用課件98添加文本添加文本99臨床決策分析的循證實(shí)踐步驟1、根據(jù)患者情況提出臨床決策問(wèn)題2、用恰當(dāng)?shù)闹黝}詞（關(guān)鍵詞、自由詞）檢索相關(guān)的臨床決策證據(jù)3、決策分析研究結(jié)果是否真實(shí)？（1）研究是否包括了所有重要的決策備選方案和可能的結(jié)局？（2）確立、選擇和運(yùn)用證據(jù)確定概率時(shí)，是否采用了明確的、敏感的方法？（3）是否采用了明確而敏感的方法從可信的資源確定效用值？（4）是否考慮了潛在的不確定因素的影響？臨床決策分析的循證實(shí)踐步驟1、根據(jù)患者情況提出臨床決策問(wèn)題100（1）研究是否包括了所有重要的決策備選方案和可能的結(jié)局？首先應(yīng)明確文獻(xiàn)分析所用的模型或方法是否能解決自己所面臨的臨床決策問(wèn)題。至少應(yīng)該有2個(gè)或2個(gè)以上的方案相互比較，大多數(shù)臨床決策分析是以決策樹而建立，而這些文獻(xiàn)通常都會(huì)用一種到多種圖示表示用于分析的決策樹結(jié)構(gòu)。（1）研究是否包括了所有重要的決策備選方案和可能的結(jié)局？101（1）研究是否包括了所有重要的決策備選方案和可能的結(jié)局？如在處理可疑皰疹性腦炎的臨床決策中，研究者分析了3種對(duì)臨床醫(yī)生適用的處理方案

腦組織活檢、經(jīng)驗(yàn)性采用Vidarabine、任何都不采用該模型代表著當(dāng)時(shí)最佳的臨床決策，后來(lái)隨著阿昔洛韋廣泛用于這一疾病，而原有的模型并求包括阿昔洛韋，因此就不再認(rèn)為該模型能正確地表達(dá)臨床決策。（1）研究是否包括了所有重要的決策備選方案和可能的結(jié)局？102（1）研究是否包括了所有重要的決策備選方案和可能的結(jié)局？本研究文獻(xiàn)：我們關(guān)注的問(wèn)題是該孕婦進(jìn)行產(chǎn)科檢查可選擇的方案和可能的結(jié)局，確定是否作產(chǎn)前檢查，采用哪種方法，作檢查出現(xiàn)不良結(jié)局與不作檢查發(fā)生比率的差異，以及不同方法檢查之間的各種結(jié)局的差異（1）研究是否包括了所有重要的決策備選方案和可能的結(jié)局？103（1）研究是否包括了所有重要的決策備選方案和可能的結(jié)局？本研究比較了絨毛膜取樣術(shù)、羊水穿刺術(shù)和不進(jìn)行診斷三種方案，同時(shí)考慮了所有年齡段及不同危險(xiǎn)水平的婦女如果該研究只是比較羊水穿刺術(shù)與絨毛膜取樣術(shù)，就不能判斷檢查與不檢查對(duì)該孕婦的意義，若不考慮不同年齡段和不同危險(xiǎn)水平，也難以對(duì)具體的孕婦提出建議（1）研究是否包括了所有重要的決策備選方案和可能的結(jié)局？104（1）研究是否包括了所有重要的決策備選方案和可能的結(jié)局？該研究在分析中包括了如下可能的結(jié)局：有染色體異常的胎兒出生流產(chǎn)胎兒染色體異常終止妊娠本次妊娠結(jié)束后未來(lái)是否妊娠與檢查有關(guān)的胎兒的肢體損傷（1）研究是否包括了所有重要的決策備選方案和可能的結(jié)局？105臨床決策分析的循證實(shí)踐步驟1、根據(jù)患者情況提出臨床決策問(wèn)題2、用恰當(dāng)?shù)闹黝}詞（關(guān)鍵詞、自由詞）檢索相關(guān)的臨床決策證據(jù)3、決策分析研究結(jié)果是否真實(shí)？（1）研究是否包括了所有重要的決策備選方案和可能的結(jié)局？（2）確立、選擇和運(yùn)用證據(jù)確定概率時(shí)，是否采用了明確的、敏感的方法？（3）是否采用了明確而敏感的方法從可信的資源確定效用值？（4）是否考慮了潛在的不確定因素的影響？臨床決策分析的循證實(shí)踐步驟1、根據(jù)患者情況提出臨床決策問(wèn)題106（2）確立、選擇和運(yùn)用證據(jù)確定概率時(shí)，是否采用了明確的、敏感的方法？綜合大量的信息，檢索文獻(xiàn)、咨詢專家和訪問(wèn)患者用明確和無(wú)偏倚的方法檢索和收集文獻(xiàn)采用可重復(fù)的方法評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的真實(shí)性確定療效差異的大小和不同研究之間是否具有同質(zhì)性用meta分析估計(jì)事件發(fā)生的概率，并將這些概率分配到分析模型的各節(jié)點(diǎn)的分支上，如從0（不可能）到1（肯定），以此來(lái)計(jì)算每一個(gè)機(jī)會(huì)結(jié)（2）確立、選擇和運(yùn)用證據(jù)確定概率時(shí)，是否采用了明確的、敏感107（2）確立、選擇和運(yùn)用證據(jù)確定概率時(shí)，是否采用了明確的、敏感的方法？本研究文獻(xiàn)：從決策樹可看出，不同的方案都有很多機(jī)會(huì)結(jié)，比如不檢查和檢查相比，機(jī)會(huì)結(jié)有兩種可能，流產(chǎn)和不流產(chǎn)，流產(chǎn)者未來(lái)生育和不生育的概率，而不流產(chǎn)者有正常新生兒和異常新生兒的概率。文獻(xiàn)表明了不同概率的來(lái)源和具體方法。比如，21-三體綜合征的年齡段發(fā)生概率是基于4000多例孕10周胎兒的絨毛膜取樣還對(duì)診斷試驗(yàn)的敏感性、特異性、診斷失敗的補(bǔ)救措施、檢查結(jié)果對(duì)妊娠結(jié)局的影響等概率的確立和校正進(jìn)行說(shuō)明（2）確立、選擇和運(yùn)用證據(jù)確定概率時(shí)，是否采用了明確的、敏感108臨床決策分析的循證實(shí)踐步驟1、根據(jù)患者情況提出臨床決策問(wèn)題2、用恰當(dāng)?shù)闹黝}詞（關(guān)鍵詞、自由詞）檢索相關(guān)的臨床決策證據(jù)3、決策分析研究結(jié)果是否真實(shí)？（1）研究是否包括了所有重要的決策備選方案和可能的結(jié)局？（2）確立、選擇和運(yùn)用證據(jù)確定概率時(shí)，是否采用了明確的、敏感的方法？（3）是否采用了明確而敏感的方法從可信的資源確定效用值？（4）是否考慮了潛在的不確定因素的影響？臨床決策分析的循證實(shí)踐步驟1、根據(jù)患者情況提出臨床決策問(wèn)題109（3）是否采用了明確而敏感的方法從可信的資源確定效用值?效用值是一種通過(guò)量化的方法使不同結(jié)局進(jìn)行比較的方法，反映了患者對(duì)健康狀況的意愿針對(duì)某一患者，應(yīng)根據(jù)患者對(duì)最終結(jié)局的評(píng)價(jià)來(lái)確定針對(duì)某一特殊疾病患者群，由該患者群對(duì)最終結(jié)局的評(píng)價(jià)結(jié)果來(lái)確定正常人群，應(yīng)選擇有代表性的人群調(diào)查來(lái)確定（3）是否采用了明確而敏感的方法從可信的資源確定效用值?110（3）是否采用了明確而敏感的方法從可信的資源確定效用值?本研究文獻(xiàn):作者采用時(shí)間權(quán)衡法評(píng)價(jià)了534名孕婦并獲得相關(guān)效用值（表10-3）時(shí)間權(quán)衡法計(jì)算效用值的方法是：調(diào)查對(duì)象認(rèn)為擁有健康孩子生活30年與擁有先天愚型孩子存貨40年等值，其效用值為30/40=0.75（3）是否采用了明確而敏感的方法從可信的資源確定效用值?111表10-3有創(chuàng)性產(chǎn)前檢查不同結(jié)局的效用值檢查結(jié)果及妊娠結(jié)局效用值證據(jù)質(zhì)量不檢查，正常分娩0.923（0.62～1）2檢查正常，正常分娩0.918（0.63～1）檢查后流產(chǎn)，將來(lái)正常生育0.870（0.51～1）檢查后流產(chǎn)，將來(lái)不生育0.700（0.18～10檢查異常后選擇流產(chǎn)，將來(lái)正常生育0.836(0.40~1)檢查異常后選擇流產(chǎn)，將來(lái)不生育0.692(0.13~1)檢查結(jié)果正常，胎兒肢體受損0.900(0.41~1)唐氏綜合征（21-三體綜合征0.672(0.13~1)表10-3有創(chuàng)性產(chǎn)前檢查不同結(jié)局的效用值檢查結(jié)果及妊娠結(jié)局112臨床決策分析的循證實(shí)踐步驟1、根據(jù)患者情況提出臨床決策問(wèn)題2、用恰當(dāng)?shù)闹黝}詞（關(guān)鍵詞、自由詞）檢索相關(guān)的臨床決策證據(jù)3、決策分析研究結(jié)果是否真實(shí)？（1）研究是否包括了所有重要的決策備選方案和可能的結(jié)局？（2）確立、選擇和運(yùn)用證據(jù)確定概率時(shí)，是否采用了明確的、敏感的方法？（3）是否采用了明確而敏感的方法從可信的資源確定效用值？（4）是否考慮了潛在的不確定因素的影響？臨床決策分析的循證實(shí)踐步驟1、根據(jù)患者情況提出臨床決策問(wèn)題113（4）是否考慮了潛在的不確定因素的影響？臨床決策中的大多數(shù)不確定性都源于文獻(xiàn)缺乏真實(shí)性證據(jù)，這將防礙臨床決策和決策分析。比如對(duì)風(fēng)濕性多發(fā)性肌痛處理的決策分析，研究者檢索了顳動(dòng)脈活檢診斷巨細(xì)胞動(dòng)脈炎的所有文獻(xiàn)，所報(bào)道的試驗(yàn)敏感度范圍從60%到100%，在決策分析中，分析者設(shè)定基線值83%，但是重復(fù)分析值在60%和100%之間。（4）是否考慮了潛在的不確定因素的影響？114（4）是否考慮了潛在的不確定因素的影響？決策分析對(duì)資料中的不確定性可以使用“敏感性分析”進(jìn)行檢查，敏感性分析要求詢問(wèn)決策分析所下的結(jié)論、在產(chǎn)生結(jié)果值或可信區(qū)間時(shí)是否受到不確定因素的影響。對(duì)效用值也應(yīng)該進(jìn)行敏感性分析，其值的變動(dòng)范圍也取決于引用文獻(xiàn)的研究質(zhì)量。（4）是否考慮了潛在的不確定因素的影響？115（4）是否考慮了潛在的不確定因素的影響？本研究文獻(xiàn)：羊水穿刺術(shù)和絨毛膜取樣術(shù)的敏感性和特異性指標(biāo)來(lái)源于兩個(gè)大型的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，作者在應(yīng)用中除了考慮不同研究樣本量，還注意到細(xì)胞遺傳學(xué)和胎兒姓別對(duì)結(jié)果的影響，并作了敏感性分析。（4）是否考慮了潛在的不確定因素的影響？116臨床決策分析的循證實(shí)踐步驟決策分析結(jié)果是否具有臨床重要性？（1）在基線分析中，對(duì)患者而言，是否推薦方案具有臨床重要性？結(jié)局可靠嗎？（2）決策分析中的證據(jù)強(qiáng)度如何？（3）證據(jù)的不缺確定因素影響決策分析的結(jié)果嗎？決策分析的結(jié)果是否用于自己的患者？（1）結(jié)果的概率估計(jì)是否符合自己患者的臨床特點(diǎn)？（2）決策分析中的效用值能否反應(yīng)患者對(duì)結(jié)局的評(píng)價(jià)？臨床決策分析的循證實(shí)踐步驟決策分析結(jié)果是否具有臨床重要性？1172、決策分析結(jié)果是否具有臨床重要性？在確定了文獻(xiàn)決策分析結(jié)果真實(shí)性的基礎(chǔ)上，下一步就該明確該研究所建議的方案可能給患者帶來(lái)多大的凈效益以及該效益的可信度如何?？梢詮娜齻€(gè)方面決策分析結(jié)果的重要性。2、決策分析結(jié)果是否具有臨床重要性？118臨床決策分析的循證實(shí)踐步驟決策分析結(jié)果是否具有臨床重要性？

（1）在基線分析中，對(duì)患者而言，是否推薦方案具有臨床重要性？結(jié)局可靠嗎？（2）決策分析中的證據(jù)強(qiáng)度如何？（3）證據(jù)的不缺確定因素影響決策分析的結(jié)果嗎？決策分析的結(jié)果是否用于自己的患者？（1）結(jié)果的概率估計(jì)是否符合自己患者的臨床特點(diǎn)？（2）決策分析中的效用值能否反應(yīng)患者對(duì)結(jié)局的評(píng)價(jià)？臨床決策分析的循證實(shí)踐步驟決策分析結(jié)果是否具有臨床重要性？119（1）在基線分析中，對(duì)患者而言，是否后推薦方案具有臨床重要性？結(jié)果可靠嗎？基線分析：在分析中設(shè)定的概率或其他參數(shù)，是分析者認(rèn)為最佳的估計(jì)值在決策樹中，對(duì)兩個(gè)措施進(jìn)行選擇是通過(guò)比較所追蹤的每個(gè)措施期望獲得的總效益，稱為“期望效用”決策分析是通過(guò)比較各方案可能獲得的總“期望效用”，取效用最大的方案作為最佳方案（1）在基線分析中，對(duì)患者而言，是否后推薦方案具有臨床重要性120（1）在基線分析中，對(duì)患者而言，是否后推薦方案具有臨床重要性？結(jié)果可靠嗎？本研究文獻(xiàn)的基線分析從社會(huì)的角度出發(fā)，將相關(guān)成本和生命質(zhì)量作為結(jié)局評(píng)價(jià)指標(biāo)，通過(guò)三種方案比較和不同概率的敏感性分析來(lái)確立診斷試驗(yàn)決策研究結(jié)果表明，孕婦年齡和發(fā)病危險(xiǎn)水平影響預(yù)期效用。不同年齡組的期望壽命羊水穿刺檢查術(shù)均高于絨毛膜活檢術(shù)和不檢查（表10-4）（1）在基線分析中，對(duì)患者而言，是否后推薦方案具有臨床重要性121表10-4年齡及發(fā)病危險(xiǎn)性對(duì)預(yù)期效用的校正年齡段項(xiàng)目QALY20歲CVS24.13羊水穿刺術(shù)24.16不檢查24.0835歲CVS20.35羊水穿刺術(shù)20.39不檢查20.3044歲CVS17.03羊水穿刺術(shù)17.08不檢查16.98表10-4年齡及發(fā)病危險(xiǎn)性對(duì)預(yù)期效用的校正年齡段項(xiàng)目QALY122（1）在基線分析中，對(duì)患者而言，是否后推薦方案具有臨床重要性？結(jié)果可靠嗎？在臨床決策中，決策分析的預(yù)期壽命可能低于自己的愿望，確定其臨床意文受很多因素影響，沒用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為，獲得的預(yù)期壽命或質(zhì)量調(diào)整壽命年（QALY）2個(gè)月以上具有臨床重要性。（1）在基線分析中，對(duì)患者而言，是否后推薦方案具有臨床重要性123臨床決策分析的循證實(shí)踐步驟決策分析結(jié)果是否具有臨床重要性？（1）在基線分析中，對(duì)患者而言，是否推薦方案具有臨床重要性？結(jié)局可靠嗎