“原發(fā)免疫性血小板減少癥”的臨床診斷及治療方法

原發(fā)免疫性血小板減少癥”的臨床診斷及治療方法一概述原發(fā)免疫性血小板減少癥（ITP）,以往稱特發(fā)性血小板減少性紫瘢，是一種獲得性自身免疫性疾病。是臨床所見血小板計數(shù)減少引起最常見出血性疾病。通過對患者血小板相關(guān)抗體的研究，目前公認絕大多數(shù)ITP是由于免疫介導(dǎo)的自身抗體致敏的血小板被單核巨噬細胞系統(tǒng)過度破壞所致。也有新的觀點認為是免疫介導(dǎo)損傷巨核細胞或抑制巨核細胞釋放血小板，造成患者血小板生成不足。臨床表現(xiàn)血小板計數(shù)不同程度的減少、伴或不伴皮膚黏膜出血癥狀。ITP在各個年齡階段均可發(fā)病，一般兒童多為急性型，成人多為慢性型。兩種類型在發(fā)病年齡、病因、發(fā)病機制及預(yù)后有所不同。二病因抗血小板自身抗體大多數(shù)患者抗血小板自身抗體與血小板計數(shù)之間呈負相關(guān)性。抗血小板自身抗體產(chǎn)生的部位已知主要在脾臟，同時認為血小板破壞的主要器官也是脾臟，說明脾臟在ITP的發(fā)病過程中起著中心作用。T細胞異常已在ITP患者血液中發(fā)現(xiàn)血小板反應(yīng)性T細胞。血小板相關(guān)抗原有學(xué)者認為是機體對血小板相關(guān)抗原發(fā)生免疫反應(yīng)引起血小板減少。病毒感染兒童急性ITP常與病毒感染有關(guān)，是病毒感染后的一種天然免疫防衛(wèi)反應(yīng)引起的免疫復(fù)合物病。三臨床表現(xiàn)臨床可根據(jù)ITP患者病程分為急性型和慢性型。病程在6個月以內(nèi)者稱為急性型，大于6個月者稱為慢性型。有些是急性轉(zhuǎn)為慢性型。急性型ITP一般起病急驟，表現(xiàn)全身性皮膚、黏膜多部位出血。最常見于肢體的遠端皮膚瘀斑，嚴重者瘀斑可融合成片或形成血泡?？谇火つぁ⑸囿w上血泡，牙齦和鼻腔出血。少數(shù)可有消化道和視網(wǎng)膜等部位出血。顱內(nèi)出血者少見，但在急性期血小板明顯減少時仍可能發(fā)生而危及生命。急性ITP多為自限性，部分病程遷延不愈而轉(zhuǎn)為慢性ITP。慢性型ITP一般起病隱襲，出血癥狀與血小板計數(shù)相關(guān)，30%?40%患者在診斷時無任何癥狀。主要表現(xiàn)不同程度的皮膚小出血點或瘀斑，尤其在搔抓或外傷后易出現(xiàn)。女性可表現(xiàn)月經(jīng)量增多。乏力許多患者存在明顯的乏力癥狀，部分患者表現(xiàn)比較突出。對有明顯乏力癥狀者也是疾病治療的指征。血常規(guī)血小板計數(shù)不同程度的減少，血小板大小及形態(tài)異常。一般無明顯白細胞減少和血紅蛋白降低。骨髓檢查主要是巨核細胞系的改變。①骨髓巨核細胞數(shù)量增加或正常。但能產(chǎn)生血小板的巨核細胞數(shù)量明顯減少或缺乏。②突出變化是巨核細胞的核漿成熟不平衡，胞質(zhì)中顆粒減少、并出現(xiàn)空泡、變性等。抗血小板抗體測定絕大多數(shù)ITP患者抗血小板抗體水平升高。Ml斷TP的診斷主要依據(jù)是：臨床出血征象、血小板計數(shù)減少、脾臟無腫大、骨髓巨核細胞具有質(zhì)與量的改變及抗血小板抗體檢查。全國第五屆血栓與止血學(xué)術(shù)會議提出診斷標準：多次實驗室檢查血小板計數(shù)減少。脾臟不腫大或僅輕度腫大。骨髓檢查巨核細胞數(shù)增多或正常，有成熟障礙。下列5項中應(yīng)具有其中1項：（1）潑尼松治療有效。（2）切脾治療有效。（3）抗血小板抗體增多。（4）血小板相關(guān)補體C3增多。（5）血小板壽命測定縮短。排除繼發(fā)性血小板減少癥。鑒別診斷ITP是一種除外性診斷，在診斷時必須注意與各種繼發(fā)性血小板減少癥相鑒別。假性血小板減少常見原因是取血管內(nèi)EDTA抗凝劑引起血小板在體外聚集，導(dǎo)致機器檢測時細胞計數(shù)儀出現(xiàn)錯誤識別。發(fā)生率在0.09%?0.21%。各種自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等均可在該疾病診斷前或病程中出現(xiàn)血小板計數(shù)減少。脾功能亢進血小板計數(shù)減少可以是本病的首要表現(xiàn)，但脾臟腫大是其特有的臨床特征。由于兒童急性ITP常與病毒感染有關(guān)，又多為自限性，以對癥治療為主。成人ITP自發(fā)完全和持久緩解者＜10%，治療原則應(yīng)是止血而不是將血小板提升至正常。是否需要治療主要取決于患者出血嚴重程度而不是過多關(guān)注血小板計數(shù)。血小板計數(shù)超過30X109/L并且無癥狀者一般不需治療。糖皮質(zhì)激素是治療ITP的首選藥物。適用血小板計數(shù)V30X109/L，并且有嚴重出血；或出血危險者；或存在明顯的乏力癥狀者。一般口服首選潑尼松。治療有效后逐漸減量直至停藥。大劑量靜脈丙種球蛋白在有緊急出血情況時應(yīng)用，副作用輕微。脾切除脾切除被認為是僅次于糖皮質(zhì)激素的主要治療方法。用于糖皮質(zhì)激素治療無效或劑量依賴者。有效率在60%?80%。其他免疫抑制劑包括達那唑、長春新堿、環(huán)磷酰胺、環(huán)抱素A、硫唑嘌吟等。對慢性ITP經(jīng)糖皮質(zhì)激素或脾切除治療療效不佳者，或者不適宜糖皮質(zhì)激素、脾切除治療者可采用其中單一藥物治療或聯(lián)合方案治療。血小板生成素受體激動劑是與發(fā)病機制研究成果相關(guān)的治療理念的更新。包括血小板生成素（TPO）、TPO擬肽和非擬肽類TPO類似物。此類藥物耐受性良好，不良反應(yīng)輕微。利妥昔單抗（rituximab、抗CD20單抗、美羅華）可抑制生成抗血小板自身抗體的異常B細胞。使ITP獲得長期持續(xù)緩解，但起效較慢、價格較昂貴。八預(yù)后兒童ITP80%以上患者不管治療與否，