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生活自理能力評估單生活自理能力評估單生活自理能力評估單生活自理能力評估單編制僅供參考審核批準(zhǔn)生效日期地址：電話：傳真:郵編:生活自理能力（ADL）評估單（Barthel指數(shù)）床號：姓名：性別：年齡：住院號：診斷項(xiàng)目評分標(biāo)準(zhǔn)評估日期評估日期評估日期日?；顒禹?xiàng)目獨(dú)立部分獨(dú)立或需要部分幫助需要很大幫助完全依賴進(jìn)餐□10□5□0洗澡□5□0修飾（洗臉、刷牙、刮臉、梳頭）□5□0穿衣（包括系鞋帶等）□10□5□0可控制大便□10□5（每周少于1次失控）□0（失控）可控制小便□10□5（每24h少于1次失控）□0（失控）用廁（包括擦凈、整理衣褲、沖水）□10□5□0床旁椅轉(zhuǎn)移□15□10□5□0平地行走45m□15□10□5□0上下樓梯□10□5□0總得分：評估人：說明：日常生活功能評估-如果總分＜60分，需要協(xié)助完成日常生活評分結(jié)果：滿分100分。＜20分為極嚴(yán)重功能缺陷，生活完全需要依賴；20~40分為生活需要很大幫助；40~60分為生活需要幫助；＞60分為生活基本

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