政府干預(yù)和市場(chǎng)機(jī)制在降低中國(guó)藥品價(jià)格中的作用幻燈

政府干預(yù)和市場(chǎng)機(jī)制在降低中國(guó)藥品價(jià)格中的作用復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院胡善聯(lián)醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)國(guó)際研討會(huì)2003年10月30日1內(nèi)容提要回顧和總結(jié)中國(guó)直接和間接藥品價(jià)格改革的政策評(píng)價(jià)藥品降價(jià)、招標(biāo)采購(gòu)、藥品收支兩條線管理，平價(jià)藥房等政策的成績(jī)和問(wèn)題政府失靈和市場(chǎng)失靈的主要原因提出了以循證決策為基礎(chǔ)，制定出符合我國(guó)實(shí)際的藥品價(jià)格改革政策的重要性2背景情況2001年中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用5150億，占GDP5.37%，人均衛(wèi)生費(fèi)用403.6元（藥費(fèi)按50%計(jì)算，相當(dāng)于人均藥費(fèi)202元，折合美金24.6元）2001年全國(guó)綜合醫(yī)院人均門(mén)診費(fèi)639元，藥品費(fèi)用占52%，人均次住院費(fèi)1780元，藥費(fèi)占47%藥品收入占醫(yī)院總收入47%，藥品支出占醫(yī)院總支出的42%群眾對(duì)藥品的昂貴價(jià)格不滿3全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品收入支出比例

（2000年）4醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展的巨大市場(chǎng)潛力

醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)、社會(huì)保障和衛(wèi)生事業(yè)的協(xié)調(diào)發(fā)展全國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人群已達(dá)1億，2001年醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入為383.6億新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度正在農(nóng)村316個(gè)縣，1.37億人口中全面開(kāi)展50%衛(wèi)生總費(fèi)用為藥品費(fèi)用，資金總量已達(dá)2.7%GDP不合理的藥費(fèi)增長(zhǎng)和虛高定價(jià)已成為影響衛(wèi)生服務(wù)利用和可及性的重要原因

5一、藥品費(fèi)用增長(zhǎng)的原因合理的因素-人口老化-慢性病用藥增多-藥物的創(chuàng)新和更新?lián)Q代-對(duì)應(yīng)用新藥期望值的增加

不合理的因素-藥品虛高定價(jià)-藥品過(guò)度利用-醫(yī)療保險(xiǎn)的道德危害6上海市抗生素費(fèi)用的增長(zhǎng)趨勢(shì)

(資料來(lái)源：HPDIS)百萬(wàn)7影響藥品費(fèi)用的主要因素價(jià)格用量藥品的組成（mix）

PE（藥品總費(fèi)用）=Σ（P*Q）

Σ為消耗各種藥品的總和P為藥品的價(jià)格Q為藥品的數(shù)量（用量）

8控制藥品費(fèi)用的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)控制藥品費(fèi)用必須采取的配套措施，從價(jià)格-補(bǔ)償-用量方面“三管齊下”國(guó)際經(jīng)驗(yàn)證明控制藥品費(fèi)用的措施應(yīng)該是多元化的

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控制藥品利潤(rùn)率--制定藥品參考價(jià)格--醫(yī)療保險(xiǎn)藥品的分類(lèi)給付--醫(yī)生合理用藥

9控制藥費(fèi)不合理增長(zhǎng)的切入點(diǎn)醫(yī)院？藥店？藥商？藥廠？10二、、中中國(guó)國(guó)藥藥品品價(jià)價(jià)格格改改革革政政策策的的回回顧顧直接接控控制制措措施施-實(shí)實(shí)行行藥藥品品降降價(jià)價(jià)政政策策-藥藥品品集集中中招招標(biāo)標(biāo)采采購(gòu)購(gòu)-醫(yī)醫(yī)院院藥藥品品收收入入增增長(zhǎng)長(zhǎng)率率的的控控制制間接接控控制制措措施施-醫(yī)醫(yī)院院藥藥品品收收支支分分開(kāi)開(kāi)核核算算、、分分別別管管理理-醫(yī)醫(yī)院院門(mén)門(mén)診診藥藥房房分分離離11供需需雙雙方方控控制制藥藥品品費(fèi)費(fèi)用用的的措措施施需方方--共共付付藥藥品品費(fèi)費(fèi)用用（（co-payment））--分分類(lèi)類(lèi)補(bǔ)補(bǔ)償償醫(yī)醫(yī)療療保保險(xiǎn)險(xiǎn)報(bào)報(bào)銷(xiāo)銷(xiāo)的藥藥品品供方方--規(guī)規(guī)范范醫(yī)醫(yī)療療機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)購(gòu)購(gòu)藥藥行行為，，集集中中招招標(biāo)標(biāo)采采購(gòu)購(gòu)--醫(yī)醫(yī)院院藥藥品品費(fèi)費(fèi)用用的的總總量量控控制和和結(jié)結(jié)構(gòu)構(gòu)調(diào)調(diào)整整--監(jiān)監(jiān)測(cè)測(cè)藥藥品品費(fèi)費(fèi)用用收收入入占占醫(yī)醫(yī)院總總收收入入的的比比例例--控制制醫(yī)醫(yī)院院一一定定比比例例的的高高價(jià)藥藥物物--醫(yī)醫(yī)院院藥藥品品收收入入實(shí)實(shí)行行收收支支兩條條線線管管理理等等12藥品品虛虛高高定定價(jià)價(jià)產(chǎn)產(chǎn)生生的的原原因因藥品品生生產(chǎn)產(chǎn)供供大大于于求求（（8000多家家企企業(yè)業(yè)）），虛高高定定價(jià)價(jià)，，回回扣扣推推銷(xiāo)銷(xiāo)批發(fā)發(fā)企企業(yè)業(yè)過(guò)過(guò)多多（（1.6萬(wàn)家家））85%藥品品由由醫(yī)醫(yī)院院銷(xiāo)銷(xiāo)售售，，批批零零差差價(jià)價(jià)是是醫(yī)醫(yī)院院的的主主要要收收入入（（補(bǔ)補(bǔ)償償））來(lái)來(lái)源源缺乏乏對(duì)對(duì)患患者者藥藥品品消消費(fèi)費(fèi)的的約約束束藥品品價(jià)價(jià)格格管管理理政政策策的的矛矛盾盾13全國(guó)國(guó)各各省省市市醫(yī)醫(yī)院院平平均均藥藥品品加加成成率率藥品加成率%（2000年年全全國(guó)國(guó)衛(wèi)衛(wèi)生生統(tǒng)統(tǒng)計(jì)計(jì)年年報(bào)報(bào)））141.國(guó)國(guó)家家大大幅幅度度降降低低藥藥品品零零售售價(jià)價(jià)格格大幅幅度度地地降降低低中中央央定定價(jià)價(jià)的的醫(yī)醫(yī)療療保保險(xiǎn)險(xiǎn)基基本本藥藥物物的的零零售售價(jià)價(jià)2001年國(guó)國(guó)家家計(jì)計(jì)委委曾曾對(duì)對(duì)69個(gè)品品種種，，57個(gè)規(guī)規(guī)格格的的常常用用抗抗生生素素，，平平均均降降價(jià)價(jià)30%，，每年年減減輕輕負(fù)負(fù)擔(dān)擔(dān)8億元元2002年1月國(guó)國(guó)家家計(jì)計(jì)委委對(duì)對(duì)國(guó)國(guó)家家基基本本醫(yī)醫(yī)療療保保險(xiǎn)險(xiǎn)藥藥品品目目錄錄中中的的383種藥藥品品價(jià)價(jià)格格作作出出了了調(diào)調(diào)整整2003年上上海海有有8批，，累累計(jì)計(jì)有有1851種藥藥品品降降價(jià)價(jià)151997-2001年年歷歷次次藥藥品品降降價(jià)價(jià)情情況況年月月藥藥品品種種數(shù)數(shù)平平均均降降幅幅%估估計(jì)計(jì)年年降降價(jià)價(jià)金金額額（（億億元元））199710471520199843810151999421202061505882151.22000112103.46915121021201820014692020749154123832030合計(jì)計(jì)80115151.616降價(jià)價(jià)后后藥藥廠廠的的行行為為表表現(xiàn)現(xiàn)藥廠廠停停止止生生產(chǎn)產(chǎn)降降價(jià)價(jià)的的藥藥品品降價(jià)價(jià)藥藥品品從從供供應(yīng)應(yīng)商商，，藥藥店店和和醫(yī)醫(yī)院院藥藥房房中中主主動(dòng)動(dòng)撤撤退退向國(guó)國(guó)家家計(jì)計(jì)委委提提出出藥藥價(jià)價(jià)復(fù)復(fù)議議或或單單獨(dú)獨(dú)定定價(jià)價(jià)取消消列列名名醫(yī)醫(yī)療療保保險(xiǎn)險(xiǎn)藥藥品品目目錄錄一度度緊緊急急呼呼吁吁暫暫緩緩藥藥品品集集中中招招標(biāo)標(biāo)采采購(gòu)購(gòu)17藥價(jià)價(jià)難難于于抑抑制制的的原原因因降價(jià)價(jià)藥藥品品用用量量及及費(fèi)費(fèi)用用減減少少，，不不降降價(jià)價(jià)的的替替代代藥藥品品利利用用增增加加任何何控控制制藥藥價(jià)價(jià)的的政政府府干干預(yù)預(yù)措措施施證證明明只只有有短短期期的的效效果果，，沒(méi)沒(méi)有有長(zhǎng)長(zhǎng)期期降降低低藥藥費(fèi)費(fèi)的的作作用用醫(yī)院院的的補(bǔ)補(bǔ)償償機(jī)機(jī)制制沒(méi)沒(méi)有有根根本本得得到到解解決決藥品品零零售售價(jià)價(jià)的的降降低低涉涉及及到到各各部部門(mén)門(mén)，，各各集集團(tuán)團(tuán)的的利利益益18藥品品降降價(jià)價(jià)政政策策失失靈靈的的主主要要原原因因由于于醫(yī)醫(yī)療療保保險(xiǎn)險(xiǎn)第第三三方方支支付付者者的的存存在在，，消消費(fèi)費(fèi)者者只只承承擔(dān)擔(dān)部部分分藥藥費(fèi)費(fèi)，，醫(yī)醫(yī)保?；蓟颊哒邔?duì)對(duì)藥藥品品的的價(jià)價(jià)格格不不敏敏感感醫(yī)患患之之間間是是主主體體和和代代理理人人的的關(guān)關(guān)系系（（principle-agentrelationship）醫(yī)醫(yī)生生具具有有代代理理人人和和服服務(wù)務(wù)提提供供者者的的雙雙重重角角色色醫(yī)患雙方信息息的不對(duì)稱(chēng)性性（asymmetricinformation），醫(yī)師的臨臨床決策是基基于非經(jīng)濟(jì)性性的決策，并并不考慮藥價(jià)價(jià)的高低。醫(yī)醫(yī)生的偏好可可以誘導(dǎo)病人人對(duì)藥品的需需求19藥品市場(chǎng)的特特點(diǎn)藥廠病人藥師醫(yī)師保險(xiǎn)組織202.藥品招招標(biāo)采購(gòu)后出出現(xiàn)的問(wèn)題消費(fèi)者沒(méi)有得得到實(shí)惠降價(jià)的藥品反反而銷(xiāo)量下降降加劇了醫(yī)藥企企業(yè)的惡性競(jìng)競(jìng)爭(zhēng)招標(biāo)價(jià)格上的的順價(jià)加價(jià)政政策缺乏激勵(lì)勵(lì)作用21藥品招標(biāo)采購(gòu)購(gòu)中的深層次次問(wèn)題醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制制沒(méi)有解決醫(yī)生行為和醫(yī)醫(yī)療腐敗醫(yī)療機(jī)構(gòu)的讓讓利地方保護(hù)主義義國(guó)家稅收損失失藥品生產(chǎn)企業(yè)業(yè)的發(fā)展藥品的定價(jià)機(jī)機(jī)制有待研究究22對(duì)今后藥品招招標(biāo)的建議藥品的“費(fèi)用用結(jié)構(gòu)分析””比藥品降價(jià)價(jià)更為重要最大銷(xiāo)售額前前200位的藥品占了了82%的藥藥品費(fèi)用和近近半數(shù)的藥品品用量正確制定藥品品價(jià)格，減少少以醫(yī)院為主主體的、分散散的，高額的的藥品招標(biāo)采采購(gòu)的管理費(fèi)費(fèi)用政府采購(gòu)藥品品方式的探討討23上海市前200位藥品的的銷(xiāo)售金額及及

用量分析析藥品排序銷(xiāo)銷(xiāo)售售金額藥藥品用量（億元）（%）（億DDD）（%））前10位4.9517.40.151.9前30位10.3336.31.0112.4前50位13.7148.21.4517.8前100位18.7565.92.5036.6前200位23.4382.43.8447.124上海前10位位藥品的金額額和數(shù)量分析析1.頭孢曲曲松（Ceftrizxone）2.頭孢拉拉定（Cefradine）3.環(huán)孢素素（Ciclosporin）4.頭孢呋呋辛（Cefuroxime）5.葡萄糖糖（Glucose）6.頭孢他他定（Ceftazidime）7.頭孢噻噻肟（Cefotaxime）8.促白細(xì)細(xì)胞生長(zhǎng)素（（Leno-，F(xiàn)ilgrastim）9.霉酚酸酸酯（MycophenolateMofetil））10.奧美美拉唑（Omeprazole））253.醫(yī)院藥藥品收支兩條條線管理政策策切斷醫(yī)院和藥藥品營(yíng)銷(xiāo)之間間的直接經(jīng)濟(jì)濟(jì)聯(lián)系藥品收支結(jié)余余上繳，返回回周期長(zhǎng)，醫(yī)醫(yī)院缺乏周轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)資金，難以以實(shí)施有的地區(qū)只將將超過(guò)醫(yī)院平平均結(jié)余率部部分上繳將10%的藥藥品收支結(jié)余余部分用于社社區(qū)衛(wèi)生和預(yù)預(yù)防保健事業(yè)業(yè)的做法缺乏乏由醫(yī)院來(lái)承承擔(dān)的理論根根據(jù)26三、利用市場(chǎng)場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，降低低藥品價(jià)格“平價(jià)藥房””的出現(xiàn)，對(duì)對(duì)一些基本藥藥物的價(jià)格起起到了一定的的遏制作用，，出現(xiàn)了正向向的外溢效應(yīng)應(yīng)平價(jià)藥房和連連鎖藥店減少少藥品的中間間流通環(huán)節(jié)，，降低了采購(gòu)購(gòu)成本利用市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)爭(zhēng)，促使其他他零售藥店和和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的的藥品價(jià)格集集體降價(jià)27藥房“零距離離設(shè)置”政策策的商榷藥店設(shè)置過(guò)密密是資源配置置政府失靈的的表現(xiàn)農(nóng)村藥房配置置不足，造成成農(nóng)民買(mǎi)藥難難，買(mǎi)藥貴任零