頸動脈狹窄支架置入一例文獻(xiàn)復(fù)習(xí)課件(模板)

頸動脈狹窄支架置入一例文獻(xiàn)復(fù)習(xí)頸動脈狹窄支架置入一例文獻(xiàn)復(fù)習(xí)1主訴：近1年反復(fù)發(fā)作性暈厥，突發(fā)頭暈跌倒1小時。

患者1小時前無明顯誘因下突發(fā)頭暈、黑朦，伴跌倒，意識喪失約5分鐘，被人發(fā)現(xiàn)后急送至我院，無嘔吐及四肢抽搐，無大小便失禁。PE:BP168/83mmHg。神志清，對答切題，四肢肌力正常。頸動脈彩超(2015-10-24溫州市中心醫(yī)院深藍(lán)體檢中心)：左側(cè)頸動脈主干狹窄65%，左側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄40%，右側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄80%。既往有高血壓，血壓最高180/110mmHg。自服藥物，血壓控制欠佳。主訴：近1年反復(fù)發(fā)作性暈厥，突發(fā)頭暈跌倒1小時。

患者1小時診斷：1、雙側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄

2、左側(cè)頸總動脈狹窄

3、高血壓3級(極高危)治療計(jì)劃：入院后完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌，行全腦血管造影+右側(cè)頸內(nèi)動脈支架置入術(shù)。診斷：1、雙側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄

2DSA腦血管造影右側(cè)頸總動脈DSA腦血管造影右側(cè)頸總動脈右側(cè)頸總右側(cè)頸總右側(cè)椎動脈右側(cè)椎動脈左側(cè)頸總動脈左側(cè)頸總動脈CAS30天卒中死亡率頸動脈狹窄支架置入一例文獻(xiàn)復(fù)習(xí)Wallstent研究要冷靜分析“問題”的原因、性質(zhì)，（并非都是卒中），進(jìn)行必要的檢查（如腦血管造影），恰當(dāng)?shù)奶幚鞢AS的適應(yīng)證應(yīng)從嚴(yán)，一般＜70%的不應(yīng)列入治療對象CAS30天卒中死亡率EVA-3S顯示的結(jié)果對目前的CAS熱是一個良好的清醒劑，讓大家冷靜地分析利弊30天卒中死亡率CEA為3.很多試驗(yàn)都得出CAS在卒中死亡率方面不次于CEA的結(jié)果，對CAS的推廣起到了很大作用既往有高血壓，血壓最高180/110mmHg。顱內(nèi)血管有明顯狹窄病變的CAS的適應(yīng)證應(yīng)從嚴(yán)，一般＜70%的不應(yīng)列入治療對象少部分病人術(shù)中出現(xiàn)急性腦梗，導(dǎo)管抵近溶栓也需要明確的判斷和合理的操作92年我國衛(wèi)生部“十五”攻關(guān)課題多數(shù)所謂對CEA“高?！钡牟∪司^適宜于CASCAS30天卒中死亡率既有爭論就意味著各有優(yōu)缺點(diǎn)顱內(nèi)血管有明顯狹窄病變的頸動脈彩超(2015-10-24溫州市中心醫(yī)院深藍(lán)體檢中心)：左側(cè)頸動脈主干狹窄65%，左側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄40%，右側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄80%。顱內(nèi)血管有明顯狹窄病變的CAS30天卒中死亡率頸動脈狹窄支架置入一例文獻(xiàn)復(fù)習(xí)課件(模板)左側(cè)鎖骨下左側(cè)鎖骨下左側(cè)椎動脈左側(cè)椎動脈CAS(Carotidarterystenting)CAS(Carotidarterystenting)頸動脈狹窄支架置入一例文獻(xiàn)復(fù)習(xí)課件(模板)頸動脈狹窄支架置入一例文獻(xiàn)復(fù)習(xí)課件(模板)頸動脈狹窄支架置入一例文獻(xiàn)復(fù)習(xí)課件(模板)頸動脈狹窄支架置入一例文獻(xiàn)復(fù)習(xí)課件(模板)頸動脈狹窄支架置入一例文獻(xiàn)復(fù)習(xí)課件(模板)1、曹金榮，女性，58歲。

2、外院檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈瘤可能，入院DSA檢查。

3、右側(cè)輕癱試驗(yàn)(+)。

4.頭顱及頸部血管CTA提示左側(cè)頸總動脈分叉處少許混合斑塊，管腔輕度狹窄1、曹金榮，女性，58歲。

2、外院檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈瘤可能，常規(guī)適應(yīng)癥的選擇標(biāo)準(zhǔn)適用于CEA現(xiàn)在又進(jìn)入了評價CEA和CAS兩種方法孰優(yōu)孰劣的時期有癥狀且>70%嚴(yán)重狹窄要冷靜分析“問題”的原因、性質(zhì)，（并非都是卒中），進(jìn)行必要的檢查（如腦血管造影），恰當(dāng)?shù)奶幚黹_展回顧性研究：國內(nèi)CAS大多使用了EP，對這些資料進(jìn)行科學(xué)的整理研究有利于補(bǔ)充現(xiàn)有材料，進(jìn)一步增加對CAS認(rèn)識除EVA-3S外，一些單中心的研究也不支持CAS*結(jié)論：有經(jīng)驗(yàn)的CEA術(shù)者治療優(yōu)于由符合本試驗(yàn)中技巧要求的CAS術(shù)者的治療*試驗(yàn)因無效及安全性（CAS相對危險度高達(dá)2.SAPPHIRE力頂，認(rèn)為CAS在治療頸動脈狹窄方面“不劣于”CEA患者1小時前無明顯誘因下突發(fā)頭暈、黑朦，伴跌倒，意識喪失約5分鐘，被人發(fā)現(xiàn)后急送至我院，無嘔吐及四肢抽搐，無大小便失禁。應(yīng)用CAS應(yīng)常規(guī)在術(shù)中使用腦保護(hù)裝置（EP），它可以降低卒中死亡率你在CEA治療過程中遇到了哪些問題，有什么體會？CEAorCAS

如何選擇？*結(jié)論：有經(jīng)驗(yàn)的CEA術(shù)者治療優(yōu)于由符合本試驗(yàn)中技巧要求的CAS術(shù)者的治療多數(shù)所謂對CEA“高危”的病人均較適宜于CAS*CAS術(shù)者完成12例CAS;或35例升主動支架,5例CAS;CAS術(shù)者有連續(xù)成功25例的經(jīng)驗(yàn)病人要承受較大的創(chuàng)傷，這使它的“不良事件”特別是周圍神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥明顯增加既往有高血壓，血壓最高180/110mmHg。主訴：近1年反復(fù)發(fā)作性暈厥，突發(fā)頭暈跌倒1小時。既往有高血壓，血壓最高180/110mmHg。全腦血管分級造影：左側(cè)頸內(nèi)動脈起始部潰瘍型斑塊，管腔50%狹窄常規(guī)適應(yīng)癥的選擇標(biāo)準(zhǔn)適用于CEA全腦血管分級造影：左側(cè)頸內(nèi)動頸內(nèi)動脈內(nèi)內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA,Carotid

endarterectomy）頸內(nèi)動脈內(nèi)內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA,Carotid

endartCEAorCAS

如何選擇？現(xiàn)在又進(jìn)入了評價CEA和CAS兩種方法孰優(yōu)孰劣的時期既有爭論就意味著各有優(yōu)缺點(diǎn)情況會隨著時間而變化這里只議論現(xiàn)在CEAorCAS

如何選擇？現(xiàn)在又進(jìn)入了評價CEA和C治療的目的：就是使受干預(yù)者腦卒中發(fā)病率低于其自然發(fā)病率不治療：癥狀性頸動脈重度狹窄（＞70%）患者年卒中發(fā)生率高達(dá)10～17%無癥狀頸動脈中度（＞60%）狹窄患者年卒中發(fā)生率有的統(tǒng)計(jì)為2%CEA：經(jīng)訓(xùn)外科醫(yī)師可控在1.2%左右—可取（CEA的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)是＜6%，—似乎太高）CAS：數(shù)據(jù)常常偏高對無癥狀頸動脈中度（＞60%）狹窄患者說來CAS不可取，CEA也勉強(qiáng)

治療的目的：就是使受干預(yù)者腦卒中發(fā)病率低于其自然發(fā)病率不治療國外陸續(xù)公布的一系列單中心和多中心前瞻性隨機(jī)對照研究如：CAVATAS、CARESS、Kentuckystudy、Leicesterstudy、Wallstentstudy、SAPPHIRE等也有新近公布的兩個多中心試驗(yàn)SPACE和EVA-3S有的還在繼續(xù)（CAVATAS-2、CREST等）國外陸續(xù)公布的一系列單中心和多中心前瞻性隨機(jī)對照研究如：CA實(shí)驗(yàn)名例數(shù)病情操作者CEA30天卒中死亡率CAS30天卒中死亡率CEA再狹窄率（一年）CA再狹窄率（一年）說明CAVATAS（2001年）英國發(fā)起，9國24個中心504

88%的患者有癥狀受訓(xùn)的放射科醫(yī)生6.4%**9.9%5.9%**10.9%

4%

14%*生存卒中發(fā)生率無差異**超過7天的卒中和死亡率（應(yīng)＜6%）

SAPPHIRE（2004)公司贊助前瞻性隨機(jī)對照研究

334CEA高危患者(29%有癥狀）介入醫(yī)師平均有64例的治療經(jīng)驗(yàn)5.4%

4.8%

30天主要不良事件CAS組為5.8%,CEA組為12.6%。Wallstent研究219狹窄＞60%4.5%12.1%

僅發(fā)表了摘要Leicester研究為單中心試驗(yàn)17有癥狀且>70%嚴(yán)重狹窄045.5%

23名患者入選后終止實(shí)驗(yàn)名例數(shù)病情操作者CEA30天卒中死亡率CAS3實(shí)驗(yàn)名例數(shù)病情操作者CEA30天卒中死亡率CAS30天卒中死亡率說明SPACE（2006年）德國衛(wèi)生部資助前瞻性隨機(jī)對照多中心研究

1183有癥狀狹窄程度超過50%CAS術(shù)者有連續(xù)成功25例的經(jīng)驗(yàn)6.5%7.6%*27%用了EP（腦保護(hù)裝置）*實(shí)驗(yàn)未完成，中期分析后缺資金，終止*終點(diǎn)評價兩組之間差異不顯著

EVA-3S（2006年）法國衛(wèi)生部主持，納入20個學(xué)院、10個非學(xué)院研究中心

527嚴(yán)格的：*狹窄超過60%的有癥狀性頸動脈狹窄患者*計(jì)算機(jī)隨機(jī)*CEA術(shù)者有1年連續(xù)25例手術(shù)者,*CAS術(shù)者完成12例CAS;或35例升主動支架,5例CAS;*由有經(jīng)驗(yàn)的導(dǎo)師指導(dǎo)

3.9%9.6%*試驗(yàn)證實(shí)用不用EP顯著差異(P=0.003)30天卒中/死亡率：用為7.7%不用為25%*試驗(yàn)因無效及安全性（CAS相對危險度高達(dá)2.5）的原因被提前終止*結(jié)論：有經(jīng)驗(yàn)的CEA術(shù)者治療優(yōu)于由符合本試驗(yàn)中技巧要求的CAS術(shù)者的治療

TESCAS92年我國衛(wèi)生部“十五”攻關(guān)課題國內(nèi)7家臨床中心

初步結(jié)果：6個月CAS與CEA總并發(fā)癥相似（9.8%、10.7%）

實(shí)驗(yàn)名例數(shù)病情操作者CEA30天卒中死亡率CAS3頸動脈狹窄支架置入一例文獻(xiàn)復(fù)習(xí)課件(模板)支持CAS很多試驗(yàn)都得出CAS在卒中死亡率方面不次于CEA的結(jié)果，對CAS的推廣起到了很大作用CAVATAS打頭，是少數(shù)已完成了的試驗(yàn)之一，它顯示CEA與CAS兩者差異不顯著SAPPHIRE力頂，認(rèn)為CAS在治療頸動脈狹窄方面“不劣于”CEASPACE試驗(yàn)、TESCAS都得出了相同的結(jié)論支持CAS很多試驗(yàn)都得出CAS在卒中死亡率方面不次于CEA的但是：CAVATAS：超過7天的卒中死亡率都超過了CEA的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。（這可能與操作者均是受訓(xùn)放射科醫(yī)師有關(guān)，細(xì)分析起來似乎很難肯定它對CEA的優(yōu)勢）SAPPHIRE試驗(yàn)：對象是對CEA“高危”的患者（1，很難說CAS對所有CEA具有優(yōu)勢；2，很多學(xué)者對SAPPHIRE試驗(yàn)的研究方法具有異議，對公司的贊助表示關(guān)注）遺憾的是SPACE試驗(yàn)、TESCAS它們都未完成自己的試驗(yàn)但是：CAVATAS：超過7天的卒中死亡率都超過了CEA的準(zhǔn)顱內(nèi)血管有明顯狹窄病變的CEA再狹窄率（一年）92年我國衛(wèi)生部“十五”攻關(guān)課題患者的高凝狀態(tài)、不當(dāng)?shù)牟僮骱吞幹枚伎赡苄g(shù)中產(chǎn)生血栓；很多試驗(yàn)都得出CAS在卒中死亡率方面不次于CEA的結(jié)果，對CAS的推廣起到了很大作用患者的高凝狀態(tài)、不當(dāng)?shù)牟僮骱吞幹枚伎赡苄g(shù)中產(chǎn)生血栓；CAS已開展了十幾年了，這些年對CAS的贊歌很多，使它推廣神速，是利是弊？誰也說不清，是應(yīng)該好好反思的時候了它們也多因安全的原因停止了實(shí)驗(yàn)*終點(diǎn)評價兩組之間差異不顯著它們也多因安全的原因停止了實(shí)驗(yàn)有癥狀狹窄程度超過50%CAS30天卒中死亡率前瞻性隨機(jī)對照多中心研究現(xiàn)在又進(jìn)入了評價CEA和CAS兩種方法孰優(yōu)孰劣的時期它更適用于所謂對CEA的高危病人它提示CAS比CEA帶來更大的風(fēng)險既往有高血壓，血壓最高180/110mmHg。EVA-3S得出完全不同的結(jié)果CAS術(shù)者有連續(xù)成功25例的經(jīng)驗(yàn)CAS30天卒中死亡率操作中導(dǎo)管的觸碰、狹窄部的通過、球囊的擴(kuò)張、支架的置入都可能造成栓子的脫落；CAS術(shù)者有連續(xù)成功25例的經(jīng)驗(yàn)持續(xù)的或不穩(wěn)定的神經(jīng)癥狀CAS30天卒中死亡率**超過7天的卒中和死亡率（應(yīng)＜6%）CAS的適應(yīng)證應(yīng)從嚴(yán)，一般＜70%的不應(yīng)列入治療對象CAS的適應(yīng)證應(yīng)從嚴(yán)，一般＜70%的不應(yīng)列入治療對象1、曹金榮，女性，58歲。法國衛(wèi)生部主持，納入20個學(xué)院、10個非學(xué)院研究中心微創(chuàng)性：這一點(diǎn)使它很受患者歡迎目前實(shí)驗(yàn)已經(jīng)終止，原因是預(yù)計(jì)實(shí)驗(yàn)很難證實(shí)CAS的危險性不高于CEA它更適用于所謂對CEA的高危病人Leicester研究患者1小時前無明顯誘因下突發(fā)頭暈、黑朦，伴跌倒，意識喪失約5分鐘，被人發(fā)現(xiàn)后急送至我院，無嘔吐及四肢抽搐，無大小便失禁。CAS的適應(yīng)證應(yīng)從嚴(yán)，一般＜70%的不應(yīng)列入治療對象少部分病人術(shù)中出現(xiàn)急性腦梗，導(dǎo)管抵近溶栓也需要明確的判斷和合理的操作頭顱及頸部血管CTA提示左側(cè)頸總動脈分叉處少許混合斑塊，管腔輕度狹窄介入醫(yī)師平均有64例的治療經(jīng)驗(yàn)CAS術(shù)者有連續(xù)成功25例的經(jīng)驗(yàn)*試驗(yàn)因無效及安全性（CAS相對危險度高達(dá)2.既往有高血壓，血壓最高180/110mmHg。很多試驗(yàn)都得出CAS在卒中死亡率方面不次于CEA的結(jié)果，對CAS的推廣起到了很大作用支持CEAEVA-3S得出完全不同的結(jié)果它提示CAS比CEA帶來更大的風(fēng)險30天卒中死亡率CEA為3.9%，CAS為9.6%其相對危險度為2.5，絕對危險性增加了5.7%也就是說每17例患者CAS比CEA多出現(xiàn)1例卒中或死亡目前實(shí)驗(yàn)已經(jīng)終止，原因是預(yù)計(jì)實(shí)驗(yàn)很難證實(shí)CAS的危險性不高于CEA顱內(nèi)血管有明顯狹窄病變的CAS術(shù)者有連續(xù)成功25例的經(jīng)驗(yàn)支支持CEA除EVA-3S外，一些單中心的研究也不支持CAS它們也多因安全的原因停止了實(shí)驗(yàn)支持CEA除EVA-3S外，一些單中心的研究也不支持CAS如何理解？CAS已開展了十幾年了，這些年對CAS的贊歌很多，使它推廣神速，是利是弊？誰也說不清，是應(yīng)該好好反思的時候了EVA-3S顯示的結(jié)果對目前的CAS熱是一個良好的清醒劑，讓大家冷靜地分析利弊認(rèn)真地從中找出提高CAS安全性及效果的方法，這才是正確之路如何理解？CAS已開展了十幾年了，這些年對CAS的贊歌很優(yōu)勢和劣勢CEA的開展已有50多年的歷史，在適應(yīng)癥的選擇、麻醉、手術(shù)方式、手術(shù)程序、操作注意事項(xiàng)、圍術(shù)期的觀察和處理等都有較為成熟的規(guī)范，手術(shù)者可以在直視下穩(wěn)妥地完成手術(shù)操作，因此，一個成熟的外科醫(yī)師經(jīng)過一定的訓(xùn)練就可較好的完成CEA。CEA的不足：操作復(fù)雜，操作者必須有較好的外科基礎(chǔ)病人要承受較大的創(chuàng)傷，這使它的“不良事件”特別是周圍神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥明顯增加優(yōu)勢和劣勢CEA的開展已有50多年的歷史，在適應(yīng)癥的優(yōu)勢和劣勢CAS的優(yōu)勢：微創(chuàng)性：這一點(diǎn)使它很受患者歡迎不少醫(yī)師樂于它的簡單易學(xué)，這使它推廣較快CAS對高危病人具有優(yōu)勢多數(shù)所謂對CEA“高?！钡牟∪司^適宜于CAS劣勢源于：器材可靠性不足、導(dǎo)管操作、X線監(jiān)測的間接性學(xué)習(xí)曲線過長優(yōu)勢和劣勢CAS的優(yōu)勢：我目前的觀點(diǎn)CEA是目前較為成熟的干預(yù)方式，應(yīng)作為常規(guī)的處理方法予以肯定常規(guī)適應(yīng)癥的選擇標(biāo)準(zhǔn)適用于CEACAS的適應(yīng)證應(yīng)從嚴(yán)，一般＜70%的不應(yīng)列入治療對象它更適用于所謂對CEA的高危病人我目前的觀點(diǎn)CEA是目前較為成熟的干預(yù)方式，應(yīng)作為常規(guī)的處理我目前的觀點(diǎn)CAS是一項(xiàng)不斷進(jìn)展的技術(shù)，它的應(yīng)用價值不能否定，對它的研究、進(jìn)展應(yīng)予關(guān)注應(yīng)用CAS應(yīng)常規(guī)在術(shù)中使用腦保護(hù)裝置（EP），它可以降低卒中死亡率我目前的觀點(diǎn)CAS是一項(xiàng)不斷進(jìn)展的技術(shù)，它的應(yīng)用價值不能否定應(yīng)加強(qiáng)對CAS操作者的培訓(xùn)，嚴(yán)格準(zhǔn)入制度我認(rèn)為目前CAS的操作準(zhǔn)入應(yīng)更加嚴(yán)格，培訓(xùn)也應(yīng)在確有經(jīng)驗(yàn)、有百例以上經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師指導(dǎo)開展回顧性研究：國內(nèi)CAS大多使用了EP，對這些資料進(jìn)行科學(xué)的整理研究有利于補(bǔ)充現(xiàn)有材料，進(jìn)一步增加對CAS認(rèn)識通過改進(jìn)器材（有些應(yīng)該是革命性的）如進(jìn)一步增加腦保護(hù)的可靠性應(yīng)加強(qiáng)對CAS操作者的培訓(xùn)，嚴(yán)格準(zhǔn)入制度我認(rèn)為目前CAS的操高危CAS年齡>80歲持續(xù)的或不穩(wěn)定的神經(jīng)癥狀嚴(yán)重迂曲和鈣化未應(yīng)用EP的預(yù)擴(kuò)張對側(cè)閉塞術(shù)側(cè)嚴(yán)重狹窄顱內(nèi)血管有明顯狹窄病變的放置多個支架高危CAS年齡>80歲CAS時何時易出現(xiàn)問題？操作中導(dǎo)管的觸碰、狹窄部的通過、球囊的擴(kuò)張、支架的置入都可能造成栓子的脫落；患者的高凝狀態(tài)、不當(dāng)?shù)牟僮骱吞幹枚伎赡苄g(shù)中產(chǎn)生血栓；術(shù)中的腦血管痙攣、傘堵、心率（律）改變、血壓下降更是經(jīng)常需要緊急處置的問題；少部分病人術(shù)中出現(xiàn)急性腦梗，導(dǎo)管抵近溶栓也需要明確的判斷和合理的操作CAS時何時易出現(xiàn)問題？操作中導(dǎo)管的觸碰、狹窄部的通過、球囊怎么辦？嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，（對高危者不勉強(qiáng)，及時轉(zhuǎn)為手術(shù)或保守治療）制定細(xì)致的操作計(jì)劃，做好充分的操作準(zhǔn)備使用腦保護(hù)裝置術(shù)中出了“問題”不要慌，不要草草收場。要冷靜分析“問題”的原因、性質(zhì)，（并非都是卒中），進(jìn)行必要的檢查（如腦血管造影），恰當(dāng)?shù)奶幚碚疹欀苋?xì)操作（如導(dǎo)管操作、指引導(dǎo)管的建立、肝素鹽水的輸入、藥物濃度、造影劑溫度等）怎么辦？嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，（對高危者不勉強(qiáng)，及時轉(zhuǎn)為手術(shù)或保守討論你在CAS操作中都遇到了哪些問題，如何處理的，結(jié)果如何？你在CEA治療過程中遇到了哪些問題，有什么體會？你對CEA和CAS怎么看？討論你在CAS操作中都遇到了哪些問題，如何處理的，結(jié)果如何？謝謝大家謝謝大家你在CAS操作中都遇到了哪些問題，如何處理的，結(jié)果如何？CEA再狹窄率（一年）EVA-3S得出完全不同的結(jié)果要冷靜分析“問題”的原因、性質(zhì)，（并非都是卒中），進(jìn)行必要的檢查（如腦血管造影），恰當(dāng)?shù)奶幚砑韧懈哐獕?，血壓最?80/110mmHg。診斷：1、雙側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄

2、左側(cè)頸總動脈狹窄

3、高血壓3級(極高危)它更適用于所謂對CEA的高危病人常規(guī)適應(yīng)癥的選擇標(biāo)準(zhǔn)適用于CEA23名患者入選后終止通過改進(jìn)器材（有些應(yīng)該是革命性的）如進(jìn)一步增加腦保護(hù)的可靠性它們也多因安全的原因停止了實(shí)驗(yàn)應(yīng)加強(qiáng)對CAS操作者的培訓(xùn)，嚴(yán)格準(zhǔn)入制度CEA再狹窄率（一年）通過改進(jìn)器材（有些應(yīng)該是革命性的）如進(jìn)一步增加腦保護(hù)的可靠性有癥狀且>70%嚴(yán)重狹窄患者1小時前無明顯誘因下突發(fā)頭暈、黑朦，伴跌倒，意識喪失約5分鐘，被人發(fā)現(xiàn)后急送至我院，無嘔吐及四肢抽搐，無大小便失禁。有的還在繼續(xù)（CAVATAS-2、CREST等）少部分病人術(shù)中出現(xiàn)急性腦梗，導(dǎo)管抵近溶栓也需要明確的判斷和合理的操作CAS30天卒中死亡率你對CEA和CAS怎么看？持續(xù)的或不穩(wěn)定的神經(jīng)癥狀嚴(yán)格的：*狹窄超過60%的有癥狀性頸動脈狹窄患者治療的目的：就是使受干預(yù)者腦卒中發(fā)病率低于其自然發(fā)病率現(xiàn)在又進(jìn)入了評價CEA和CAS兩種方法孰優(yōu)孰劣的時期你在CEA治療過程中遇到了哪些問題，有什么體會？*實(shí)驗(yàn)未完成，中期分析后缺資金，終止CEA再狹窄率（一年）全腦血管分級造影：左側(cè)頸內(nèi)動脈起始部潰瘍型斑塊，管腔50%狹窄CAS是一項(xiàng)不斷進(jìn)展的技術(shù)，它的應(yīng)用價值不能否定，對它的研究、進(jìn)展應(yīng)予關(guān)注CEA再狹窄率（一年）認(rèn)真地從中找出提高CAS安全性及效果的方法，這才是正確之路它更適用于所謂對CEA的高危病人CAS術(shù)者有連續(xù)成功25例的經(jīng)驗(yàn)EVA-3S得出完全不同的結(jié)果CAS對高危病人具有優(yōu)勢頭顱及頸部血管CTA提示左側(cè)頸總動脈分叉處少許混合斑塊，管腔輕度狹窄有癥狀且>70%嚴(yán)重狹窄有癥狀且>70%嚴(yán)重狹窄初步結(jié)果：6個月CAS與CEA總并發(fā)癥相似（9.有的還在繼續(xù)（CAVATAS-2、CREST等）CEA高?；颊?29%有癥狀）它們也多因安全的原因停止了實(shí)驗(yàn)既有爭論就意味著各有優(yōu)缺點(diǎn)謝謝觀看！你在CAS操作中都遇到了哪些問題，如何處理的，結(jié)果如何？嚴(yán)格頸動脈狹窄支架置入一例文獻(xiàn)復(fù)習(xí)頸動脈狹窄支架置入一例文獻(xiàn)復(fù)習(xí)43主訴：近1年反復(fù)發(fā)作性暈厥，突發(fā)頭暈跌倒1小時。

患者1小時前無明顯誘因下突發(fā)頭暈、黑朦，伴跌倒，意識喪失約5分鐘，被人發(fā)現(xiàn)后急送至我院，無嘔吐及四肢抽搐，無大小便失禁。PE:BP168/83mmHg。神志清，對答切題，四肢肌力正常。頸動脈彩超(2015-10-24溫州市中心醫(yī)院深藍(lán)體檢中心)：左側(cè)頸動脈主干狹窄65%，左側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄40%，右側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄80%。既往有高血壓，血壓最高180/110mmHg。自服藥物，血壓控制欠佳。主訴：近1年反復(fù)發(fā)作性暈厥，突發(fā)頭暈跌倒1小時。

患者1小時診斷：1、雙側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄

2、左側(cè)頸總動脈狹窄

3、高血壓3級(極高危)治療計(jì)劃：入院后完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌，行全腦血管造影+右側(cè)頸內(nèi)動脈支架置入術(shù)。診斷：1、雙側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄

2DSA腦血管造影右側(cè)頸總動脈DSA腦血管造影右側(cè)頸總動脈右側(cè)頸總右側(cè)頸總右側(cè)椎動脈右側(cè)椎動脈左側(cè)頸總動脈左側(cè)頸總動脈CAS30天卒中死亡率頸動脈狹窄支架置入一例文獻(xiàn)復(fù)習(xí)Wallstent研究要冷靜分析“問題”的原因、性質(zhì)，（并非都是卒中），進(jìn)行必要的檢查（如腦血管造影），恰當(dāng)?shù)奶幚鞢AS的適應(yīng)證應(yīng)從嚴(yán)，一般＜70%的不應(yīng)列入治療對象CAS30天卒中死亡率EVA-3S顯示的結(jié)果對目前的CAS熱是一個良好的清醒劑，讓大家冷靜地分析利弊30天卒中死亡率CEA為3.很多試驗(yàn)都得出CAS在卒中死亡率方面不次于CEA的結(jié)果，對CAS的推廣起到了很大作用既往有高血壓，血壓最高180/110mmHg。顱內(nèi)血管有明顯狹窄病變的CAS的適應(yīng)證應(yīng)從嚴(yán)，一般＜70%的不應(yīng)列入治療對象少部分病人術(shù)中出現(xiàn)急性腦梗，導(dǎo)管抵近溶栓也需要明確的判斷和合理的操作92年我國衛(wèi)生部“十五”攻關(guān)課題多數(shù)所謂對CEA“高?！钡牟∪司^適宜于CASCAS30天卒中死亡率既有爭論就意味著各有優(yōu)缺點(diǎn)顱內(nèi)血管有明顯狹窄病變的頸動脈彩超(2015-10-24溫州市中心醫(yī)院深藍(lán)體檢中心)：左側(cè)頸動脈主干狹窄65%，左側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄40%，右側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄80%。顱內(nèi)血管有明顯狹窄病變的CAS30天卒中死亡率頸動脈狹窄支架置入一例文獻(xiàn)復(fù)習(xí)課件(模板)左側(cè)鎖骨下左側(cè)鎖骨下左側(cè)椎動脈左側(cè)椎動脈CAS(Carotidarterystenting)CAS(Carotidarterystenting)頸動脈狹窄支架置入一例文獻(xiàn)復(fù)習(xí)課件(模板)頸動脈狹窄支架置入一例文獻(xiàn)復(fù)習(xí)課件(模板)頸動脈狹窄支架置入一例文獻(xiàn)復(fù)習(xí)課件(模板)頸動脈狹窄支架置入一例文獻(xiàn)復(fù)習(xí)課件(模板)頸動脈狹窄支架置入一例文獻(xiàn)復(fù)習(xí)課件(模板)1、曹金榮，女性，58歲。

2、外院檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈瘤可能，入院DSA檢查。

3、右側(cè)輕癱試驗(yàn)(+)。

4.頭顱及頸部血管CTA提示左側(cè)頸總動脈分叉處少許混合斑塊，管腔輕度狹窄1、曹金榮，女性，58歲。

2、外院檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈瘤可能，常規(guī)適應(yīng)癥的選擇標(biāo)準(zhǔn)適用于CEA現(xiàn)在又進(jìn)入了評價CEA和CAS兩種方法孰優(yōu)孰劣的時期有癥狀且>70%嚴(yán)重狹窄要冷靜分析“問題”的原因、性質(zhì)，（并非都是卒中），進(jìn)行必要的檢查（如腦血管造影），恰當(dāng)?shù)奶幚黹_展回顧性研究：國內(nèi)CAS大多使用了EP，對這些資料進(jìn)行科學(xué)的整理研究有利于補(bǔ)充現(xiàn)有材料，進(jìn)一步增加對CAS認(rèn)識除EVA-3S外，一些單中心的研究也不支持CAS*結(jié)論：有經(jīng)驗(yàn)的CEA術(shù)者治療優(yōu)于由符合本試驗(yàn)中技巧要求的CAS術(shù)者的治療*試驗(yàn)因無效及安全性（CAS相對危險度高達(dá)2.SAPPHIRE力頂，認(rèn)為CAS在治療頸動脈狹窄方面“不劣于”CEA患者1小時前無明顯誘因下突發(fā)頭暈、黑朦，伴跌倒，意識喪失約5分鐘，被人發(fā)現(xiàn)后急送至我院，無嘔吐及四肢抽搐，無大小便失禁。應(yīng)用CAS應(yīng)常規(guī)在術(shù)中使用腦保護(hù)裝置（EP），它可以降低卒中死亡率你在CEA治療過程中遇到了哪些問題，有什么體會？CEAorCAS

如何選擇？*結(jié)論：有經(jīng)驗(yàn)的CEA術(shù)者治療優(yōu)于由符合本試驗(yàn)中技巧要求的CAS術(shù)者的治療多數(shù)所謂對CEA“高?！钡牟∪司^適宜于CAS*CAS術(shù)者完成12例CAS;或35例升主動支架,5例CAS;CAS術(shù)者有連續(xù)成功25例的經(jīng)驗(yàn)病人要承受較大的創(chuàng)傷，這使它的“不良事件”特別是周圍神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥明顯增加既往有高血壓，血壓最高180/110mmHg。主訴：近1年反復(fù)發(fā)作性暈厥，突發(fā)頭暈跌倒1小時。既往有高血壓，血壓最高180/110mmHg。全腦血管分級造影：左側(cè)頸內(nèi)動脈起始部潰瘍型斑塊，管腔50%狹窄常規(guī)適應(yīng)癥的選擇標(biāo)準(zhǔn)適用于CEA全腦血管分級造影：左側(cè)頸內(nèi)動頸內(nèi)動脈內(nèi)內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA,Carotid

endarterectomy）頸內(nèi)動脈內(nèi)內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA,Carotid

endartCEAorCAS

如何選擇？現(xiàn)在又進(jìn)入了評價CEA和CAS兩種方法孰優(yōu)孰劣的時期既有爭論就意味著各有優(yōu)缺點(diǎn)情況會隨著時間而變化這里只議論現(xiàn)在CEAorCAS

如何選擇？現(xiàn)在又進(jìn)入了評價CEA和C治療的目的：就是使受干預(yù)者腦卒中發(fā)病率低于其自然發(fā)病率不治療：癥狀性頸動脈重度狹窄（＞70%）患者年卒中發(fā)生率高達(dá)10～17%無癥狀頸動脈中度（＞60%）狹窄患者年卒中發(fā)生率有的統(tǒng)計(jì)為2%CEA：經(jīng)訓(xùn)外科醫(yī)師可控在1.2%左右—可?。–EA的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)是＜6%，—似乎太高）CAS：數(shù)據(jù)常常偏高對無癥狀頸動脈中度（＞60%）狹窄患者說來CAS不可取，CEA也勉強(qiáng)

治療的目的：就是使受干預(yù)者腦卒中發(fā)病率低于其自然發(fā)病率不治療國外陸續(xù)公布的一系列單中心和多中心前瞻性隨機(jī)對照研究如：CAVATAS、CARESS、Kentuckystudy、Leicesterstudy、Wallstentstudy、SAPPHIRE等也有新近公布的兩個多中心試驗(yàn)SPACE和EVA-3S有的還在繼續(xù)（CAVATAS-2、CREST等）國外陸續(xù)公布的一系列單中心和多中心前瞻性隨機(jī)對照研究如：CA實(shí)驗(yàn)名例數(shù)病情操作者CEA30天卒中死亡率CAS30天卒中死亡率CEA再狹窄率（一年）CA再狹窄率（一年）說明CAVATAS（2001年）英國發(fā)起，9國24個中心504

88%的患者有癥狀受訓(xùn)的放射科醫(yī)生6.4%**9.9%5.9%**10.9%

4%

14%*生存卒中發(fā)生率無差異**超過7天的卒中和死亡率（應(yīng)＜6%）

SAPPHIRE（2004)公司贊助前瞻性隨機(jī)對照研究

334CEA高?；颊?29%有癥狀）介入醫(yī)師平均有64例的治療經(jīng)驗(yàn)5.4%

4.8%

30天主要不良事件CAS組為5.8%,CEA組為12.6%。Wallstent研究219狹窄＞60%4.5%12.1%

僅發(fā)表了摘要Leicester研究為單中心試驗(yàn)17有癥狀且>70%嚴(yán)重狹窄045.5%

23名患者入選后終止實(shí)驗(yàn)名例數(shù)病情操作者CEA30天卒中死亡率CAS3實(shí)驗(yàn)名例數(shù)病情操作者CEA30天卒中死亡率CAS30天卒中死亡率說明SPACE（2006年）德國衛(wèi)生部資助前瞻性隨機(jī)對照多中心研究

1183有癥狀狹窄程度超過50%CAS術(shù)者有連續(xù)成功25例的經(jīng)驗(yàn)6.5%7.6%*27%用了EP（腦保護(hù)裝置）*實(shí)驗(yàn)未完成，中期分析后缺資金，終止*終點(diǎn)評價兩組之間差異不顯著

EVA-3S（2006年）法國衛(wèi)生部主持，納入20個學(xué)院、10個非學(xué)院研究中心

527嚴(yán)格的：*狹窄超過60%的有癥狀性頸動脈狹窄患者*計(jì)算機(jī)隨機(jī)*CEA術(shù)者有1年連續(xù)25例手術(shù)者,*CAS術(shù)者完成12例CAS;或35例升主動支架,5例CAS;*由有經(jīng)驗(yàn)的導(dǎo)師指導(dǎo)

3.9%9.6%*試驗(yàn)證實(shí)用不用EP顯著差異(P=0.003)30天卒中/死亡率：用為7.7%不用為25%*試驗(yàn)因無效及安全性（CAS相對危險度高達(dá)2.5）的原因被提前終止*結(jié)論：有經(jīng)驗(yàn)的CEA術(shù)者治療優(yōu)于由符合本試驗(yàn)中技巧要求的CAS術(shù)者的治療

TESCAS92年我國衛(wèi)生部“十五”攻關(guān)課題國內(nèi)7家臨床中心

初步結(jié)果：6個月CAS與CEA總并發(fā)癥相似（9.8%、10.7%）

實(shí)驗(yàn)名例數(shù)病情操作者CEA30天卒中死亡率CAS3頸動脈狹窄支架置入一例文獻(xiàn)復(fù)習(xí)課件(模板)支持CAS很多試驗(yàn)都得出CAS在卒中死亡率方面不次于CEA的結(jié)果，對CAS的推廣起到了很大作用CAVATAS打頭，是少數(shù)已完成了的試驗(yàn)之一，它顯示CEA與CAS兩者差異不顯著SAPPHIRE力頂，認(rèn)為CAS在治療頸動脈狹窄方面“不劣于”CEASPACE試驗(yàn)、TESCAS都得出了相同的結(jié)論支持CAS很多試驗(yàn)都得出CAS在卒中死亡率方面不次于CEA的但是：CAVATAS：超過7天的卒中死亡率都超過了CEA的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。（這可能與操作者均是受訓(xùn)放射科醫(yī)師有關(guān)，細(xì)分析起來似乎很難肯定它對CEA的優(yōu)勢）SAPPHIRE試驗(yàn)：對象是對CEA“高危”的患者（1，很難說CAS對所有CEA具有優(yōu)勢；2，很多學(xué)者對SAPPHIRE試驗(yàn)的研究方法具有異議，對公司的贊助表示關(guān)注）遺憾的是SPACE試驗(yàn)、TESCAS它們都未完成自己的試驗(yàn)但是：CAVATAS：超過7天的卒中死亡率都超過了CEA的準(zhǔn)顱內(nèi)血管有明顯狹窄病變的CEA再狹窄率（一年）92年我國衛(wèi)生部“十五”攻關(guān)課題患者的高凝狀態(tài)、不當(dāng)?shù)牟僮骱吞幹枚伎赡苄g(shù)中產(chǎn)生血栓；很多試驗(yàn)都得出CAS在卒中死亡率方面不次于CEA的結(jié)果，對CAS的推廣起到了很大作用患者的高凝狀態(tài)、不當(dāng)?shù)牟僮骱吞幹枚伎赡苄g(shù)中產(chǎn)生血栓；CAS已開展了十幾年了，這些年對CAS的贊歌很多，使它推廣神速，是利是弊？誰也說不清，是應(yīng)該好好反思的時候了它們也多因安全的原因停止了實(shí)驗(yàn)*終點(diǎn)評價兩組之間差異不顯著它們也多因安全的原因停止了實(shí)驗(yàn)有癥狀狹窄程度超過50%CAS30天卒中死亡率前瞻性隨機(jī)對照多中心研究現(xiàn)在又進(jìn)入了評價CEA和CAS兩種方法孰優(yōu)孰劣的時期它更適用于所謂對CEA的高危病人它提示CAS比CEA帶來更大的風(fēng)險既往有高血壓，血壓最高180/110mmHg。EVA-3S得出完全不同的結(jié)果CAS術(shù)者有連續(xù)成功25例的經(jīng)驗(yàn)CAS30天卒中死亡率操作中導(dǎo)管的觸碰、狹窄部的通過、球囊的擴(kuò)張、支架的置入都可能造成栓子的脫落；CAS術(shù)者有連續(xù)成功25例的經(jīng)驗(yàn)持續(xù)的或不穩(wěn)定的神經(jīng)癥狀CAS30天卒中死亡率**超過7天的卒中和死亡率（應(yīng)＜6%）CAS的適應(yīng)證應(yīng)從嚴(yán)，一般＜70%的不應(yīng)列入治療對象CAS的適應(yīng)證應(yīng)從嚴(yán)，一般＜70%的不應(yīng)列入治療對象1、曹金榮，女性，58歲。法國衛(wèi)生部主持，納入20個學(xué)院、10個非學(xué)院研究中心微創(chuàng)性：這一點(diǎn)使它很受患者歡迎目前實(shí)驗(yàn)已經(jīng)終止，原因是預(yù)計(jì)實(shí)驗(yàn)很難證實(shí)CAS的危險性不高于CEA它更適用于所謂對CEA的高危病人Leicester研究患者1小時前無明顯誘因下突發(fā)頭暈、黑朦，伴跌倒，意識喪失約5分鐘，被人發(fā)現(xiàn)后急送至我院，無嘔吐及四肢抽搐，無大小便失禁。CAS的適應(yīng)證應(yīng)從嚴(yán)，一般＜70%的不應(yīng)列入治療對象少部分病人術(shù)中出現(xiàn)急性腦梗，導(dǎo)管抵近溶栓也需要明確的判斷和合理的操作頭顱及頸部血管CTA提示左側(cè)頸總動脈分叉處少許混合斑塊，管腔輕度狹窄介入醫(yī)師平均有64例的治療經(jīng)驗(yàn)CAS術(shù)者有連續(xù)成功25例的經(jīng)驗(yàn)*試驗(yàn)因無效及安全性（CAS相對危險度高達(dá)2.既往有高血壓，血壓最高180/110mmHg。很多試驗(yàn)都得出CAS在卒中死亡率方面不次于CEA的結(jié)果，對CAS的推廣起到了很大作用支持CEAEVA-3S得出完全不同的結(jié)果它提示CAS比CEA帶來更大的風(fēng)險30天卒中死亡率CEA為3.9%，CAS為9.6%其相對危險度為2.5，絕對危險性增加了5.7%也就是說每17例患者CAS比CEA多出現(xiàn)1例卒中或死亡目前實(shí)驗(yàn)已經(jīng)終止，原因是預(yù)計(jì)實(shí)驗(yàn)很難證實(shí)CAS的危險性不高于CEA顱內(nèi)血管有明顯狹窄病變的CAS術(shù)者有連續(xù)成功25例的經(jīng)驗(yàn)支支持CEA除EVA-3S外，一些單中心的研究也不支持CAS它們也多因安全的原因停止了實(shí)驗(yàn)支持CEA除EVA-3S外，一些單中心的研究也不支持CAS如何理解？CAS已開展了十幾年了，這些年對CAS的贊歌很多，使它推廣神速，是利是弊？誰也說不清，是應(yīng)該好好反思的時候了EVA-3S顯示的結(jié)果對目前的CAS熱是一個良好的清醒劑，讓大家冷靜地分析利弊認(rèn)真地從中找出提高CAS安全性及效果的方法，這才是正確之路如何理解？CAS已開展了十幾年了，這些年對CAS的贊歌很優(yōu)勢和劣勢CEA的開展已有50多年的歷史，在適應(yīng)癥的選擇、麻醉、手術(shù)方式、手術(shù)程序、操作注意事項(xiàng)、圍術(shù)期的觀察和處理等都有較為成熟的規(guī)范，手術(shù)者可以在直視下穩(wěn)妥地完成手術(shù)操作，因此，一個成熟的外科醫(yī)師經(jīng)過一定的訓(xùn)練就可較好的完成CEA。CEA的不足：操作復(fù)雜，操作者必須有較好的外科基礎(chǔ)病人要承受較大的創(chuàng)傷，這使它的“不良事件”特別是周圍神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥明顯增加優(yōu)勢和劣勢CEA的開展已有50多年的歷史，在適應(yīng)癥的優(yōu)勢和劣勢CAS的優(yōu)勢：微創(chuàng)性：這一點(diǎn)使它很受患者歡迎不少醫(yī)師樂于它的簡單易學(xué)，這使它推廣較快CAS對高危病人具有優(yōu)勢多數(shù)所謂對CEA“高?！钡牟∪司^適宜于CAS劣勢源于：器材可靠性不足、導(dǎo)管操作、X線監(jiān)測的間接性學(xué)習(xí)曲線過長優(yōu)勢和劣勢CAS的優(yōu)勢：我目前的觀點(diǎn)CEA是目前較為成熟的干預(yù)方式，應(yīng)作為常規(guī)的處理方法予以肯定常規(guī)適應(yīng)癥的選擇標(biāo)準(zhǔn)適用于CEACAS的適應(yīng)證應(yīng)從嚴(yán)，一般＜70%的不應(yīng)列入治療對象它更適用于所謂對CEA的高危病人我目前的觀點(diǎn)CEA是目前較為成熟的干預(yù)方式，應(yīng)作為常規(guī)的處理我目前的觀點(diǎn)CAS是一項(xiàng)不斷進(jìn)展的技術(shù)，它的應(yīng)用價值不能否定，對它的研究、進(jìn)展應(yīng)予關(guān)注應(yīng)用CAS應(yīng)常規(guī)在術(shù)中使用腦保護(hù)裝置（EP），它可以降低卒中死亡率我目前的觀點(diǎn)CAS是一項(xiàng)不斷進(jìn)展的技術(shù)，它的應(yīng)用價值不能否定應(yīng)加強(qiáng)對CAS操作者的培訓(xùn)，嚴(yán)格準(zhǔn)入制度我認(rèn)為目前CAS的操作準(zhǔn)入應(yīng)更加嚴(yán)格，培訓(xùn)也應(yīng)在確有經(jīng)驗(yàn)、有百例以上經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師指導(dǎo)開展回顧性研究：國內(nèi)CAS大多使用了EP，對這些資料進(jìn)行科學(xué)的整理研究有利于補(bǔ)充現(xiàn)有材料，進(jìn)一步增加對CAS認(rèn)識通過改進(jìn)器材（有些應(yīng)該是革命性的）如進(jìn)一步增加腦保護(hù)的可靠性應(yīng)加強(qiáng)對CAS操作者