顱腦損傷治療進(jìn)展課件

顱腦創(chuàng)傷治療新進(jìn)展陳高教授浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科1顱腦創(chuàng)傷治療新進(jìn)展陳高教授1第一部分顱腦創(chuàng)傷概述第二部分現(xiàn)代顱腦創(chuàng)傷的發(fā)展歷程和現(xiàn)狀第三部分研究方向和進(jìn)展2第一部分顱腦創(chuàng)傷概述2第一部分概述發(fā)病率占全身創(chuàng)傷的20%，死亡率居創(chuàng)傷的首位全球每年TBI發(fā)病率為200/100,000，死亡率為20/100,0003第一部分概述發(fā)病率占全身創(chuàng)傷的20%，死亡率居創(chuàng)傷的首位3分類部位：頭皮、顱骨、腦；嚴(yán)重程度：輕度、中度、重度開(kāi)放性與閉合性4分類部位：頭皮、顱骨、腦；4顱骨骨折顱蓋骨折線性凹陷性粉碎性顱底骨折5顱骨骨折顱蓋骨折5線性骨折6線性骨折6凹陷性骨折手術(shù)指征：凹陷大于1cm或出現(xiàn)相關(guān)的神經(jīng)功能障礙7凹陷性骨折手術(shù)指征：凹陷大于1cm或出現(xiàn)相關(guān)的神經(jīng)功能障礙7顱底骨折淤血斑CSF漏顱神經(jīng)損傷腦損傷顱內(nèi)積氣顱前窩顱中窩顱后窩熊貓眼征顳肌下出血、壓痛Battle征鼻漏耳漏鼻漏

—Ⅰ~Ⅱ

Ⅱ~Ⅷ

Ⅸ~Ⅻ額葉底部顳葉底部可有延髓++

—

8顱底骨折淤血斑CSF漏顱神經(jīng)損傷腦損傷顱內(nèi)積氣顱前窩熊貓眼征前顱底骨折9前顱底骨折9中顱底骨折10中顱底骨折10顱底骨折顱內(nèi)積氣11顱底骨折顱內(nèi)積氣11硬膜外血腫傷后1小時(shí)10小時(shí)術(shù)后12硬膜外血腫傷后1小時(shí)10小時(shí)硬膜下血腫13硬膜下血腫13腦挫裂傷腦內(nèi)血腫14腦挫裂傷腦內(nèi)血腫14腦干損傷1、持續(xù)重度昏迷2、早期生命體征紊亂3、瞳孔時(shí)大時(shí)小4、去大腦強(qiáng)直15腦干損傷1、持續(xù)重度昏迷15腦損傷機(jī)制

一、加速性損傷16腦損傷機(jī)制

一、加速性損傷16腦損傷機(jī)制

二、減速性損傷17腦損傷機(jī)制

二、減速性損傷17腦損傷機(jī)制

三、擠壓傷18腦損傷機(jī)制

三、擠壓傷18腦損傷機(jī)制

四、對(duì)沖傷19腦損傷機(jī)制

四、對(duì)沖傷19腦損傷機(jī)制

五、揮鞭樣損傷20腦損傷機(jī)制

五、揮鞭樣損傷20分類與分級(jí)睜眼反應(yīng)言語(yǔ)反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)正常睜眼4回答正確5遵命動(dòng)作6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4定位動(dòng)作5刺激睜眼2含混不清3肢體回縮4無(wú)反應(yīng)1唯有聲嘆2肢體屈曲3無(wú)反應(yīng)1肢體過(guò)伸2無(wú)反應(yīng)1(一)格拉斯哥昏迷評(píng)分(glasgowcomascale,G.C.S)及分級(jí)*1.輕型腦損傷：G.C.S13—15分2.中型腦損傷：G.C.S9—12分3.重型腦損傷：G.C.S3—8分21分類與分級(jí)睜眼反應(yīng)言語(yǔ)反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)正常睜眼4回答正確急性腦損傷的臨床分級(jí)指標(biāo)第I級(jí)(輕型)第Ⅱ級(jí)(中型)第Ⅲ級(jí)(重型)Ⅲ1（普重型）Ⅲ2（特重型）Ⅲ3（瀕死型）意識(shí)狀態(tài)（G.C.S）13—159—126—84—53呼吸正?？烧Ｔ隹旎蜃兟?，節(jié)律正常可程周期性不規(guī)則或停止循環(huán)正?？烧？擅黠@紊亂可顯著紊亂嚴(yán)重紊亂瞳孔大小正常正?？刹坏却罂刹坏却笊⒋蠊潭ㄍ追磻?yīng)正常正常正?；驕p弱正?；驕p弱消失固定22急性腦損傷的臨床分級(jí)指第I級(jí)第Ⅱ級(jí)第Ⅲ級(jí)(重型)Ⅲ1（普重型診斷1.臨床表現(xiàn)受傷時(shí)著力情況傷后意識(shí)狀態(tài)變化瞳孔變化前后比較神經(jīng)系統(tǒng)改變，生命體征改變有無(wú)復(fù)合性外傷2.頭顱X攝片3.頭顱CT23診斷1.臨床表現(xiàn)23處理1.

觀察意識(shí)瞳孔,主要生命體征,神經(jīng)系統(tǒng)體征2.慎用鎮(zhèn)靜劑，忌用嗎啡類藥物3.保證呼吸道通暢4.控制補(bǔ)液1000－2000ml/day5.脫水劑：甘露醇，速尿，甘油果糖6.激素：地塞米松，ACTH（存在爭(zhēng)議）7.抗癲癇藥物8.手術(shù)治療〔有開(kāi)放性腦損傷、腦受壓者〕9.對(duì)癥處理及并發(fā)癥處理

24處理1.觀察意識(shí)瞳孔,主要生命體征,神經(jīng)系統(tǒng)現(xiàn)代顱腦創(chuàng)傷診治的發(fā)展歷程25現(xiàn)代顱腦創(chuàng)傷診治的發(fā)展歷程25現(xiàn)代顱腦創(chuàng)傷診治的發(fā)展歷程近代顱腦損傷死亡率趨勢(shì)圖

對(duì)手術(shù)方式及治療觀念無(wú)統(tǒng)一認(rèn)知CT掃描的引入基礎(chǔ)研究及臨床試驗(yàn)無(wú)突破性進(jìn)展26現(xiàn)代顱腦創(chuàng)傷診治的發(fā)展歷程近代顱腦損傷死亡率趨勢(shì)圖對(duì)手術(shù)方現(xiàn)代顱腦創(chuàng)傷診治的發(fā)展歷程1930s-60s：對(duì)一些手術(shù)方式及治療觀念未有統(tǒng)一認(rèn)知27現(xiàn)代顱腦創(chuàng)傷診治的發(fā)展歷程1930s-60s：27現(xiàn)代顱腦創(chuàng)傷診治的發(fā)展歷程1960s-80s：開(kāi)始持續(xù)性顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)認(rèn)識(shí)到急性腦水腫和腦外傷的關(guān)系重型腦損傷后腦血流變化特點(diǎn)，認(rèn)識(shí)到腦缺血在顱腦創(chuàng)傷中的重要作用認(rèn)識(shí)到壓力——容積的變化關(guān)系28現(xiàn)代顱腦創(chuàng)傷診治的發(fā)展歷程1960s-80s：28現(xiàn)代顱腦創(chuàng)傷的發(fā)展歷程1960s-80s：glasgowcomascale（1974Lancet）

glasgowoutcomescale（1975Lancet）第一個(gè)關(guān)于急性重癥腦創(chuàng)傷多國(guó)家多中心治療結(jié)果報(bào)道（1975Lancet）

首次提出“繼發(fā)性損傷”對(duì)治療結(jié)果的影響：高碳酸血癥、低氧、低血壓各種鎮(zhèn)靜劑和代謝抑制劑開(kāi)始用于治療顱腦損傷29現(xiàn)代顱腦創(chuàng)傷的發(fā)展歷程1960s-80s：29現(xiàn)代顱腦創(chuàng)傷的發(fā)展歷程1960s-80s：CTMurrayGoldstein籌劃創(chuàng)立

TraumaticComaDataBank（TCDB）顱腦創(chuàng)傷后的神經(jīng)行為學(xué)研究逐步開(kāi)始和深入30現(xiàn)代顱腦創(chuàng)傷的發(fā)展歷程1960s-80s：30現(xiàn)代顱腦創(chuàng)傷的發(fā)展歷程1990s-：各種藥物、手術(shù)及多種重型顱腦損傷治療方法的多中心臨床試驗(yàn)和評(píng)估

例如：替拉扎特、培戈汀、尼莫地平及低溫治療歐美顱腦創(chuàng)傷協(xié)會(huì)相繼成立多個(gè)重型顱腦損傷治療指南各種監(jiān)測(cè)技術(shù)發(fā)展：靜脈球血樣飽和度監(jiān)測(cè)；腦組織氧分壓監(jiān)測(cè)；定量瞳孔測(cè)量31現(xiàn)代顱腦創(chuàng)傷的發(fā)展歷程1990s-：31現(xiàn)代顱腦創(chuàng)傷的發(fā)展歷程1990s-：顱腦創(chuàng)傷動(dòng)物模型（靈長(zhǎng)類和非靈長(zhǎng)類）的發(fā)展腦創(chuàng)傷的病理生理機(jī)制等基礎(chǔ)研究逐步深入一些基礎(chǔ)研究的成果開(kāi)始進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段開(kāi)始從基因水平探索顱腦創(chuàng)傷的機(jī)制和易感性交通事故發(fā)生率上升、人口老齡化32現(xiàn)代顱腦創(chuàng)傷的發(fā)展歷程1990s-：交通事故發(fā)生率上升、人口重型顱腦損傷研究方向和進(jìn)展臨床治療方面基礎(chǔ)研究33重型顱腦損傷研究方向和進(jìn)展33臨床治療進(jìn)展關(guān)鍵點(diǎn)：繼發(fā)性損傷（“secondaryinjury”）：創(chuàng)傷后的低氧、高碳酸血癥、低血壓外傷后腦繼發(fā)性缺血性損害：腦局部微循環(huán)障礙性缺血系統(tǒng)供血不足性全腦缺血因此早期的呼吸、循環(huán)支持十分重要這種典型的全身支持治療集中反映了對(duì)腦灌注壓的重視及對(duì)傳統(tǒng)腦外傷治療中限制液體負(fù)荷、預(yù)防性應(yīng)用抗生素或皮質(zhì)激素的丟棄。

34臨床治療進(jìn)展關(guān)鍵點(diǎn)：34臨床治療進(jìn)展主要方法手術(shù)治療亞低溫治療高壓氧治療顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)藥物治療正中神經(jīng)刺激術(shù)

35臨床治療進(jìn)展主要方法35臨床治療進(jìn)展手術(shù)治療：最主要為去大骨瓣減壓術(shù)

對(duì)于重型彌散顱腦創(chuàng)傷的患者來(lái)說(shuō)：開(kāi)顱去骨瓣減壓術(shù)相比對(duì)照組---格拉斯哥評(píng)分更低、預(yù)后更差！36臨床治療進(jìn)展36臨床治療進(jìn)展亞低溫治療對(duì)腦保護(hù)和降低腦水腫有明顯的作用。亞低溫最佳時(shí)機(jī)：傷后越早越好，傷后12h內(nèi)。亞低溫最佳溫度：32～35℃（肛溫），意見(jiàn)比較一致。亞低溫治療時(shí)程：尚有爭(zhēng)議。國(guó)外有人提倡所有患者一律采用24～48h短時(shí)程，也有人提倡7～14d長(zhǎng)時(shí)程，而江基堯等主張根據(jù)顱腦損傷患者顱內(nèi)壓和腦損傷的程度而采用不同的亞低溫治療時(shí)程（2～14d）。

37臨床治療進(jìn)展37臨床治療進(jìn)展適應(yīng)癥：亞低溫治療適應(yīng)癥比較明確，主要包括以下幾個(gè)方面：重型（GCS6～8分）和特重型（GCS3～5分）顱腦損傷患者、廣泛性腦挫裂傷腦水腫導(dǎo)致難以控制的顱內(nèi)高壓；原發(fā)性和繼發(fā)性腦干損傷；重型和特重型顱腦患者出現(xiàn)常規(guī)處理無(wú)效的中樞性高熱；各種原因所致的心跳驟停、一氧化碳中毒所致的急性腦出血、缺血性腦損傷患者。

38臨床治療進(jìn)展38臨床治療進(jìn)展方法選擇：目前國(guó)內(nèi)外臨床亞低溫治療方法比較規(guī)范主要指全身降溫和局部降溫法。（32～35℃）亞低溫腦保護(hù)的確切機(jī)制尚不十分清楚，可能包括以下幾個(gè)方面：降低腦組織耗氧量，減少腦組織乳酸堆積；保護(hù)血腦屏障，減輕腦水腫；抑制乙酰膽堿、兒茶酚胺以及興奮性氨基酸等；減輕鈣離子內(nèi)流，阻斷鈣離子對(duì)神經(jīng)元的毒性作用；減少腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白破壞，促進(jìn)腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能修復(fù)；減輕彌漫性軸索損傷39臨床治療進(jìn)展39臨床治療進(jìn)展亞低溫治療具有嚴(yán)重的并發(fā)癥，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。Ishikawa在2000年1月中斷有關(guān)嚴(yán)重腦外傷亞低溫治療的多中心前瞻性研究，并且認(rèn)為如果常規(guī)治療能夠?qū)B內(nèi)壓控制在3.33kPa，就不應(yīng)該用亞低溫治療嚴(yán)重腦外傷（NEMJ2001）。40臨床治療進(jìn)展40臨床治療進(jìn)展高壓氧治療在HennepinCountyMedicalCenter進(jìn)行的評(píng)估高壓氧治療嚴(yán)重腦外傷的隨機(jī)前瞻性臨床研究證實(shí)，高壓氧治療可以大大提高嚴(yán)重腦外傷患者的生存率?！睯Neurosurg,1992〕Rockswold等〔JNeurosurg,2001〕的研究進(jìn)一步表明，高壓氧治療可以改善腦氧代謝，降低腦脊液乳酸水平，可以恢復(fù)腦血流與腦代謝之間的正常關(guān)系，降低相對(duì)腦充血或顱內(nèi)高壓。治療的時(shí)間應(yīng)該是腦外傷后有條件時(shí)應(yīng)盡早開(kāi)始，短時(shí)間多次高壓氧治療效果較好。41臨床治療進(jìn)展41臨床治療進(jìn)展顱內(nèi)壓(ICP)監(jiān)護(hù)①有助于鑒別腦干損傷是原發(fā)性還是繼發(fā)性，并協(xié)助早期判斷顱內(nèi)有無(wú)繼發(fā)性出血；②利于為決策其他綜合治療提供客觀依據(jù)；③可作為判斷病情預(yù)后的重要指標(biāo)之一；④植入腦室的導(dǎo)管尚可引流腦脊液以降低顱內(nèi)壓；⑤是腦灌注壓監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)42臨床治療進(jìn)展42臨床治療進(jìn)展藥物治療激素自20世紀(jì)60年代以來(lái)，糖皮質(zhì)激素治療腫瘤引起腦水腫的效果已經(jīng)被肯定。但糖皮質(zhì)激素對(duì)創(chuàng)傷性腦水腫的治療效果一直有較大爭(zhēng)議。43臨床治療進(jìn)展43臨床治療進(jìn)展支持使用糖皮質(zhì)激素的學(xué)者認(rèn)為創(chuàng)傷后應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，尤其是早期大劑量應(yīng)用具有顯著的腦保護(hù)作用。他們的依據(jù)是：大劑量糖皮質(zhì)激素能有效減輕創(chuàng)傷后血腦屏障的破壞，近而減輕腦水腫的程度；能抑制神經(jīng)創(chuàng)傷后細(xì)胞膜的脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)；穩(wěn)定腦細(xì)胞膜離子通道，維持膜對(duì)Na+、Ca2+的主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)，重建細(xì)胞內(nèi)外Na+、Ca2+的正常分布；清除自由基；抑制IL-Iβ、TNF-α等促炎細(xì)胞因子的表達(dá)，減輕創(chuàng)傷后的炎癥反應(yīng)，從而發(fā)揮腦保護(hù)作用；抑制腦脊液分泌；利尿作用，使尿中的Na+、K+、Cl-排出增多等。44臨床治療進(jìn)展44臨床治療進(jìn)展反對(duì)使用糖皮質(zhì)激素學(xué)者提出的疑問(wèn)是：糖皮質(zhì)激素能否減輕創(chuàng)傷所引起的腦水腫。實(shí)驗(yàn)資料表明：糖皮質(zhì)激素減輕血管源性水腫的效果并不理想，而創(chuàng)傷性腦水腫為血管源性多見(jiàn)；臨床研究表明，大劑量糖皮質(zhì)激素沒(méi)有降低ICP的作用。早期應(yīng)用大劑量是否有效？周良輔總結(jié)了1965～1988年的文獻(xiàn)報(bào)道，得出結(jié)論：糖皮質(zhì)激素不論小劑量或大劑量，在傷后早期或晚期給藥，均無(wú)治療重度顱腦損傷的作用。糖皮質(zhì)激素具有不良反應(yīng)，尤其是長(zhǎng)期應(yīng)用更明顯：胃腸道出血；糖和氮代謝障礙；高血糖；免疫系統(tǒng)抑制，感染；皮膚傷口延遲愈合，全身感染。因此，對(duì)于重型顱腦損傷，特別是長(zhǎng)期大量應(yīng)用時(shí)，不良反應(yīng)更易發(fā)生。美國(guó)神經(jīng)外科醫(yī)師聯(lián)合會(huì)于1996年宣布糖皮質(zhì)激素不應(yīng)用于閉合性腦損傷的治療。目前，我們認(rèn)為顱腦損傷患者傷后激素的使用應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，不宜常規(guī)使用45臨床治療進(jìn)展45臨床治療進(jìn)展藥物巴比妥療法顱內(nèi)高壓是嚴(yán)重腦損傷的主要并發(fā)癥，許多文獻(xiàn)報(bào)道在常規(guī)其他治療無(wú)效時(shí)，巴比妥能降低ICP。臨床上10﹪～15﹪的重型顱腦損傷最終發(fā)展成對(duì)藥物與外科治療均無(wú)效的頑固性（難治性）顱內(nèi)高壓，其病死率為70﹪～100﹪。低血壓等并發(fā)癥危險(xiǎn)限制了其在臨床上的大量使用。46臨床治療進(jìn)展46臨床治療進(jìn)展藥物阿片受體拮抗劑正常情況下,人體內(nèi)的內(nèi)源性阿片類物質(zhì)對(duì)于調(diào)節(jié)神經(jīng)、精神、內(nèi)分泌、循環(huán)等全身生理活動(dòng)有重要作用。但在應(yīng)激狀態(tài)下，體內(nèi)釋放過(guò)多的阿片類物質(zhì)會(huì)產(chǎn)生一系列病理生理變化。納洛酮作為阿片受體的非特異性拮抗劑，1960年由Feshman首先合成。1971年開(kāi)始應(yīng)用于阿片類藥物及其他麻醉鎮(zhèn)痛藥中毒的搶救。目前認(rèn)為納洛酮有助于改善腦組織的氧運(yùn)送，保護(hù)神經(jīng)元細(xì)胞膜Na+、K+、ATP+酶的活性，從而減輕內(nèi)源性阿片類物質(zhì)異常升高所導(dǎo)致的繼發(fā)性腦病理?yè)p害。

47臨床治療進(jìn)展藥物47臨床治療進(jìn)展適應(yīng)癥急性中型、重型顱腦損傷；重型顱腦損傷長(zhǎng)期昏迷；創(chuàng)傷性休克；嚴(yán)重創(chuàng)傷呼吸功能不全；其他原因引起的昏迷：如麻醉藥品、毒品、乙醇等。

48臨床治療進(jìn)展48臨床治療進(jìn)展國(guó)內(nèi)大宗（18家大型醫(yī)院、530例患者）隨機(jī)雙盲前瞻性臨床對(duì)照研究證明了鹽酸納洛酮在治療急性中型、重型顱腦損傷患者的治療效果。研究結(jié)果表明：納洛酮能顯著降低患者病死率，提高患者GOS評(píng)分、語(yǔ)言功能評(píng)分和生活質(zhì)量狀況評(píng)分，而且未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。因此得出結(jié)論：傷后早期應(yīng)用大劑量鹽酸納洛酮能明顯降低急性顱腦損傷患者病死率，促進(jìn)腦神經(jīng)功能恢復(fù)，改善患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量，并且具有相當(dāng)可靠的安全性。49臨床治療進(jìn)展國(guó)內(nèi)大宗（18家大型醫(yī)院、530例患者）隨機(jī)雙盲臨床治療進(jìn)展其他藥物多中心前瞻性實(shí)驗(yàn)表明鈣拮抗劑(尼莫地平)、谷氨酸受體拮抗劑(Selfotel,Cerestat,

CP101-606,

D-CPP-ene,

Dexanabinol)、自由基清除劑(Tirilazad,

PEG-SOD)、緩激肽拮抗劑(Bradycor)和線粒體功能保護(hù)劑(SNX-111)治療急性顱腦創(chuàng)傷病人無(wú)效。肽類腦神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物、維生素B6、維生素C治療顱腦創(chuàng)傷患者的有效性缺乏I級(jí)臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，有待明確。50臨床治療進(jìn)展其他藥物50臨床治療進(jìn)展正中神經(jīng)電刺激術(shù)該方法在國(guó)內(nèi)開(kāi)展較多，研究表明該方法對(duì)昏迷顱腦損傷患者的蘇醒有一定療效。可能機(jī)制：（1）增加腦血流量，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)（2）直接興奮大腦皮層及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，改善神經(jīng)電生理活動(dòng)（3）促進(jìn)相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的表達(dá)51臨床治療進(jìn)展51基礎(chǔ)研究進(jìn)展52基礎(chǔ)研究進(jìn)展52基礎(chǔ)研究進(jìn)展興奮性氨基酸(EAAs)的過(guò)量釋放與Ca2+失衡創(chuàng)傷可觸發(fā)谷氨酸和天冬氨酸等EAAs失控性的過(guò)量釋放Rothman和Olney在一些研究中發(fā)現(xiàn)了谷氨酸潛在的神經(jīng)毒性作用后首先提出了“興奮毒性”的假想(AnnNeurol,1986)。此后許多作者通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)包括外傷在內(nèi)的各種損傷因素可導(dǎo)致谷氨酸等興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的過(guò)度釋放“這些EAAs的大量集聚導(dǎo)致Ca2+

大量?jī)?nèi)流繼而激發(fā)一系列復(fù)雜的細(xì)胞損傷過(guò)程最終引起細(xì)胞死亡(Neurosurgery2000)。53基礎(chǔ)研究進(jìn)展興奮性氨基酸(EAAs)的過(guò)量釋放與Ca2+失基礎(chǔ)研究進(jìn)展脂質(zhì)過(guò)氧化與自由基大量的實(shí)驗(yàn)證據(jù)表明TBI后早期即已出現(xiàn)氧自由基的大量形成和細(xì)胞膜的脂質(zhì)過(guò)氧化；產(chǎn)生自由基的機(jī)制包括源于細(xì)胞膜的花生四烯酸級(jí)聯(lián)反應(yīng)的激活以及細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度的升高；TBI后這些物質(zhì)的釋放通常都伴有多種類型的細(xì)胞損傷。54基礎(chǔ)研究進(jìn)展脂質(zhì)過(guò)氧化與自由基54基礎(chǔ)研究進(jìn)展脂質(zhì)過(guò)氧化與自由基活性氧中間體(reactiveoxygenspecies!ROS):ROS

包括超氧化物、羥基、一氧化氮、過(guò)氧化氫等自由基以及非自由基類氧代謝產(chǎn)物如過(guò)氧化氫、脂質(zhì)氫過(guò)氧化物、單線態(tài)氧以及次氯酸等。在腦組織中絕大部分的氧分子被用來(lái)以ATP的形式產(chǎn)生能量,只有很小一部分(約5%)最終會(huì)成為ROS。當(dāng)機(jī)體保護(hù)性的抗氧化機(jī)制健全的時(shí)候可通過(guò)將ROS轉(zhuǎn)化為毒性較小的中間體來(lái)防止氧化損傷。TBI后有許多因素能使ROS形成增加。55基礎(chǔ)研究進(jìn)展脂質(zhì)過(guò)氧化與自由基55基礎(chǔ)研究進(jìn)展炎性細(xì)胞介質(zhì)的釋放IL-1β，IL-6，IL-10，TNF-α，IGF-1，TGF–β等腦水腫、BBB降解、氧自由基釋放同一炎癥因子在損傷后早期與晚期可起不同作用56基礎(chǔ)研究進(jìn)展炎性細(xì)胞介質(zhì)的釋放56基礎(chǔ)研究進(jìn)展凋亡Rink等于1995年發(fā)現(xiàn)，外傷性顱腦損傷后傷側(cè)皮質(zhì)、海馬及齒狀回等區(qū)域出現(xiàn)神經(jīng)細(xì)胞凋亡。在人腦外傷性損傷后亦觀察到神經(jīng)細(xì)胞凋亡。細(xì)胞凋亡是外傷性顱腦損傷后繼發(fā)性神經(jīng)損傷的重要機(jī)制。大腦皮質(zhì)神經(jīng)元對(duì)凋亡更敏感，而膠質(zhì)細(xì)胞則更多的起了神經(jīng)保護(hù)的作用。因此，在治療方面，研究膠質(zhì)細(xì)胞的保護(hù)作用，如何減少細(xì)胞凋亡也許是一種新的治療方向。57基礎(chǔ)研究進(jìn)展凋亡57基礎(chǔ)研究進(jìn)展S100B蛋白與顱腦損傷S100B蛋白由Moore于1965年在牛腦中發(fā)現(xiàn)，它是一種分子量為21kD的酸性鈣結(jié)合蛋白。作為一種腦特異性蛋白，在腦外傷后的病理生理變化中發(fā)揮著雙重作用。一方面，高濃度(毫克分子濃度)S100B蛋白能通過(guò)一氧化氮依賴途徑誘導(dǎo)神經(jīng)元細(xì)胞死亡，在腦損傷后的級(jí)聯(lián)炎癥反應(yīng)中起著重要的作用。另一方面，低濃度(微克分子濃度)S100B蛋白能調(diào)節(jié)神經(jīng)元細(xì)胞的生長(zhǎng)、分化和代謝，在損傷后神經(jīng)細(xì)胞的再生與修復(fù)過(guò)程中發(fā)揮重要作用。58基礎(chǔ)研究進(jìn)展S100B蛋白與顱腦損傷58基礎(chǔ)研究進(jìn)展S100B蛋白與顱腦損傷這種雙重作用依賴于腦損傷后的濃度和恢復(fù)正常的時(shí)間。顱腦損傷早期(<6h)血S100B蛋白明顯升高,傷后6h約36%升高者降至正常，9h可達(dá)50%，絕大部分患者于12h內(nèi)降至正常，S100B蛋白水平早期的升高表明初期的原發(fā)性腦損害；隨病情的發(fā)展可能出現(xiàn)繼發(fā)性升高或3～9天的持續(xù)高值。一般來(lái)說(shuō)，S100B蛋白血清水平越高，腦損害越嚴(yán)重，預(yù)后越差。S100B蛋白是最能反應(yīng)腦損傷程度和預(yù)后的特異性蛋白。59基礎(chǔ)研究進(jìn)展S100B蛋白與顱腦損傷59基礎(chǔ)研究進(jìn)展基質(zhì)金屬蛋白酶基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）正常腦組織中MMPs表達(dá)水平極低。在顱腦損傷中起雙刃劍的作用。顱腦損傷后，神經(jīng)元、膠質(zhì)細(xì)胞及中性粒細(xì)胞等可以大量表過(guò)MMPs，其可降解Ⅳ型膠原、層粘連蛋白等基質(zhì)成分以及緊密連接蛋白ZO-1和髓鞘堿性蛋白。從而使血腦屏障結(jié)構(gòu)破壞，通透性增加，導(dǎo)致血管源性腦水腫；細(xì)胞-基質(zhì)間相互作用破壞，誘導(dǎo)神經(jīng)細(xì)胞死亡，以及髓鞘脫失，白質(zhì)損傷。同時(shí)MMPs通過(guò)重塑細(xì)胞外基質(zhì)促進(jìn)新生血管形成，水解膠質(zhì)疤痕，有益于顱腦損傷后神經(jīng)功能的恢復(fù)。研究方向：如何調(diào)控MMPs的表達(dá)，抑制其損害作用，發(fā)揮其有益作用。

60基礎(chǔ)研究進(jìn)展基質(zhì)金屬蛋白酶60基礎(chǔ)研究進(jìn)展干細(xì)胞治療顱腦損傷顱腦損傷后內(nèi)源性修復(fù)機(jī)制激活，在海馬和室管膜下區(qū)有大量神經(jīng)干細(xì)胞或前體細(xì)胞增殖大量的動(dòng)物試驗(yàn)表明多種來(lái)源的干細(xì)胞（胚胎干細(xì)胞、神經(jīng)干細(xì)胞、間充質(zhì)干細(xì)胞）可以促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)國(guó)內(nèi)朱劍紅等利用自體神經(jīng)前體細(xì)胞移植取得一定療效（NEMJ）目前世界上很多干細(xì)胞研究中心都在致力于干細(xì)胞治療神經(jīng)系統(tǒng)損傷的研究，盡管確切的治療機(jī)理還不明確，已經(jīng)有很多臨床I、II期試驗(yàn)在進(jìn)行中

61基礎(chǔ)研究進(jìn)展干細(xì)胞治療顱腦損傷61基礎(chǔ)研究進(jìn)展基因治療顱腦損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的基因治療，是一種新的研究方向目前可以采用的載體有病毒（腺相關(guān)病毒、腺病毒等）、免疫脂質(zhì)體等因?yàn)槟X損傷病理機(jī)制復(fù)雜，分子生物學(xué)機(jī)制不清楚，目的基因選擇困難，限制了顱腦創(chuàng)傷基因治療研究的深入62基礎(chǔ)研究進(jìn)展基因治療顱腦損傷62謝謝63謝謝63顱腦創(chuàng)傷治療新進(jìn)展陳高教授浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科64顱腦創(chuàng)傷治療新進(jìn)展陳高教授1第一部分顱腦創(chuàng)傷概述第二部分現(xiàn)代顱腦創(chuàng)傷的發(fā)展歷程和現(xiàn)狀第三部分研究方向和進(jìn)展65第一部分顱腦創(chuàng)傷概述2第一部分概述發(fā)病率占全身創(chuàng)傷的20%，死亡率居創(chuàng)傷的首位全球每年TBI發(fā)病率為200/100,000，死亡率為20/100,00066第一部分概述發(fā)病率占全身創(chuàng)傷的20%，死亡率居創(chuàng)傷的首位3分類部位：頭皮、顱骨、腦；嚴(yán)重程度：輕度、中度、重度開(kāi)放性與閉合性67分類部位：頭皮、顱骨、腦；4顱骨骨折顱蓋骨折線性凹陷性粉碎性顱底骨折68顱骨骨折顱蓋骨折5線性骨折69線性骨折6凹陷性骨折手術(shù)指征：凹陷大于1cm或出現(xiàn)相關(guān)的神經(jīng)功能障礙70凹陷性骨折手術(shù)指征：凹陷大于1cm或出現(xiàn)相關(guān)的神經(jīng)功能障礙7顱底骨折淤血斑CSF漏顱神經(jīng)損傷腦損傷顱內(nèi)積氣顱前窩顱中窩顱后窩熊貓眼征顳肌下出血、壓痛Battle征鼻漏耳漏鼻漏

—Ⅰ~Ⅱ

Ⅱ~Ⅷ

Ⅸ~Ⅻ額葉底部顳葉底部可有延髓++

—

71顱底骨折淤血斑CSF漏顱神經(jīng)損傷腦損傷顱內(nèi)積氣顱前窩熊貓眼征前顱底骨折72前顱底骨折9中顱底骨折73中顱底骨折10顱底骨折顱內(nèi)積氣74顱底骨折顱內(nèi)積氣11硬膜外血腫傷后1小時(shí)10小時(shí)術(shù)后75硬膜外血腫傷后1小時(shí)10小時(shí)硬膜下血腫76硬膜下血腫13腦挫裂傷腦內(nèi)血腫77腦挫裂傷腦內(nèi)血腫14腦干損傷1、持續(xù)重度昏迷2、早期生命體征紊亂3、瞳孔時(shí)大時(shí)小4、去大腦強(qiáng)直78腦干損傷1、持續(xù)重度昏迷15腦損傷機(jī)制

一、加速性損傷79腦損傷機(jī)制

一、加速性損傷16腦損傷機(jī)制

二、減速性損傷80腦損傷機(jī)制

二、減速性損傷17腦損傷機(jī)制

三、擠壓傷81腦損傷機(jī)制

三、擠壓傷18腦損傷機(jī)制

四、對(duì)沖傷82腦損傷機(jī)制

四、對(duì)沖傷19腦損傷機(jī)制

五、揮鞭樣損傷83腦損傷機(jī)制

五、揮鞭樣損傷20分類與分級(jí)睜眼反應(yīng)言語(yǔ)反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)正常睜眼4回答正確5遵命動(dòng)作6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4定位動(dòng)作5刺激睜眼2含混不清3肢體回縮4無(wú)反應(yīng)1唯有聲嘆2肢體屈曲3無(wú)反應(yīng)1肢體過(guò)伸2無(wú)反應(yīng)1(一)格拉斯哥昏迷評(píng)分(glasgowcomascale,G.C.S)及分級(jí)*1.輕型腦損傷：G.C.S13—15分2.中型腦損傷：G.C.S9—12分3.重型腦損傷：G.C.S3—8分84分類與分級(jí)睜眼反應(yīng)言語(yǔ)反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)正常睜眼4回答正確急性腦損傷的臨床分級(jí)指標(biāo)第I級(jí)(輕型)第Ⅱ級(jí)(中型)第Ⅲ級(jí)(重型)Ⅲ1（普重型）Ⅲ2（特重型）Ⅲ3（瀕死型）意識(shí)狀態(tài)（G.C.S）13—159—126—84—53呼吸正?？烧Ｔ隹旎蜃兟?，節(jié)律正?？沙讨芷谛圆灰?guī)則或停止循環(huán)正?？烧？擅黠@紊亂可顯著紊亂嚴(yán)重紊亂瞳孔大小正常正?？刹坏却罂刹坏却笊⒋蠊潭ㄍ追磻?yīng)正常正常正?；驕p弱正?；驕p弱消失固定85急性腦損傷的臨床分級(jí)指第I級(jí)第Ⅱ級(jí)第Ⅲ級(jí)(重型)Ⅲ1（普重型診斷1.臨床表現(xiàn)受傷時(shí)著力情況傷后意識(shí)狀態(tài)變化瞳孔變化前后比較神經(jīng)系統(tǒng)改變，生命體征改變有無(wú)復(fù)合性外傷2.頭顱X攝片3.頭顱CT86診斷1.臨床表現(xiàn)23處理1.

觀察意識(shí)瞳孔,主要生命體征,神經(jīng)系統(tǒng)體征2.慎用鎮(zhèn)靜劑，忌用嗎啡類藥物3.保證呼吸道通暢4.控制補(bǔ)液1000－2000ml/day5.脫水劑：甘露醇，速尿，甘油果糖6.激素：地塞米松，ACTH（存在爭(zhēng)議）7.抗癲癇藥物8.手術(shù)治療〔有開(kāi)放性腦損傷、腦受壓者〕9.對(duì)癥處理及并發(fā)癥處理

87處理1.觀察意識(shí)瞳孔,主要生命體征,神經(jīng)系統(tǒng)現(xiàn)代顱腦創(chuàng)傷診治的發(fā)展歷程88現(xiàn)代顱腦創(chuàng)傷診治的發(fā)展歷程25現(xiàn)代顱腦創(chuàng)傷診治的發(fā)展歷程近代顱腦損傷死亡率趨勢(shì)圖

對(duì)手術(shù)方式及治療觀念無(wú)統(tǒng)一認(rèn)知CT掃描的引入基礎(chǔ)研究及臨床試驗(yàn)無(wú)突破性進(jìn)展89現(xiàn)代顱腦創(chuàng)傷診治的發(fā)展歷程近代顱腦損傷死亡率趨勢(shì)圖對(duì)手術(shù)方現(xiàn)代顱腦創(chuàng)傷診治的發(fā)展歷程1930s-60s：對(duì)一些手術(shù)方式及治療觀念未有統(tǒng)一認(rèn)知90現(xiàn)代顱腦創(chuàng)傷診治的發(fā)展歷程1930s-60s：27現(xiàn)代顱腦創(chuàng)傷診治的發(fā)展歷程1960s-80s：開(kāi)始持續(xù)性顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)認(rèn)識(shí)到急性腦水腫和腦外傷的關(guān)系重型腦損傷后腦血流變化特點(diǎn)，認(rèn)識(shí)到腦缺血在顱腦創(chuàng)傷中的重要作用認(rèn)識(shí)到壓力——容積的變化關(guān)系91現(xiàn)代顱腦創(chuàng)傷診治的發(fā)展歷程1960s-80s：28現(xiàn)代顱腦創(chuàng)傷的發(fā)展歷程1960s-80s：glasgowcomascale（1974Lancet）

glasgowoutcomescale（1975Lancet）第一個(gè)關(guān)于急性重癥腦創(chuàng)傷多國(guó)家多中心治療結(jié)果報(bào)道（1975Lancet）

首次提出“繼發(fā)性損傷”對(duì)治療結(jié)果的影響：高碳酸血癥、低氧、低血壓各種鎮(zhèn)靜劑和代謝抑制劑開(kāi)始用于治療顱腦損傷92現(xiàn)代顱腦創(chuàng)傷的發(fā)展歷程1960s-80s：29現(xiàn)代顱腦創(chuàng)傷的發(fā)展歷程1960s-80s：CTMurrayGoldstein籌劃創(chuàng)立

TraumaticComaDataBank（TCDB）顱腦創(chuàng)傷后的神經(jīng)行為學(xué)研究逐步開(kāi)始和深入93現(xiàn)代顱腦創(chuàng)傷的發(fā)展歷程1960s-80s：30現(xiàn)代顱腦創(chuàng)傷的發(fā)展歷程1990s-：各種藥物、手術(shù)及多種重型顱腦損傷治療方法的多中心臨床試驗(yàn)和評(píng)估

例如：替拉扎特、培戈汀、尼莫地平及低溫治療歐美顱腦創(chuàng)傷協(xié)會(huì)相繼成立多個(gè)重型顱腦損傷治療指南各種監(jiān)測(cè)技術(shù)發(fā)展：靜脈球血樣飽和度監(jiān)測(cè)；腦組織氧分壓監(jiān)測(cè)；定量瞳孔測(cè)量94現(xiàn)代顱腦創(chuàng)傷的發(fā)展歷程1990s-：31現(xiàn)代顱腦創(chuàng)傷的發(fā)展歷程1990s-：顱腦創(chuàng)傷動(dòng)物模型（靈長(zhǎng)類和非靈長(zhǎng)類）的發(fā)展腦創(chuàng)傷的病理生理機(jī)制等基礎(chǔ)研究逐步深入一些基礎(chǔ)研究的成果開(kāi)始進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段開(kāi)始從基因水平探索顱腦創(chuàng)傷的機(jī)制和易感性交通事故發(fā)生率上升、人口老齡化95現(xiàn)代顱腦創(chuàng)傷的發(fā)展歷程1990s-：交通事故發(fā)生率上升、人口重型顱腦損傷研究方向和進(jìn)展臨床治療方面基礎(chǔ)研究96重型顱腦損傷研究方向和進(jìn)展33臨床治療進(jìn)展關(guān)鍵點(diǎn)：繼發(fā)性損傷（“secondaryinjury”）：創(chuàng)傷后的低氧、高碳酸血癥、低血壓外傷后腦繼發(fā)性缺血性損害：腦局部微循環(huán)障礙性缺血系統(tǒng)供血不足性全腦缺血因此早期的呼吸、循環(huán)支持十分重要這種典型的全身支持治療集中反映了對(duì)腦灌注壓的重視及對(duì)傳統(tǒng)腦外傷治療中限制液體負(fù)荷、預(yù)防性應(yīng)用抗生素或皮質(zhì)激素的丟棄。

97臨床治療進(jìn)展關(guān)鍵點(diǎn)：34臨床治療進(jìn)展主要方法手術(shù)治療亞低溫治療高壓氧治療顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)藥物治療正中神經(jīng)刺激術(shù)

98臨床治療進(jìn)展主要方法35臨床治療進(jìn)展手術(shù)治療：最主要為去大骨瓣減壓術(shù)

對(duì)于重型彌散顱腦創(chuàng)傷的患者來(lái)說(shuō)：開(kāi)顱去骨瓣減壓術(shù)相比對(duì)照組---格拉斯哥評(píng)分更低、預(yù)后更差！99臨床治療進(jìn)展36臨床治療進(jìn)展亞低溫治療對(duì)腦保護(hù)和降低腦水腫有明顯的作用。亞低溫最佳時(shí)機(jī)：傷后越早越好，傷后12h內(nèi)。亞低溫最佳溫度：32～35℃（肛溫），意見(jiàn)比較一致。亞低溫治療時(shí)程：尚有爭(zhēng)議。國(guó)外有人提倡所有患者一律采用24～48h短時(shí)程，也有人提倡7～14d長(zhǎng)時(shí)程，而江基堯等主張根據(jù)顱腦損傷患者顱內(nèi)壓和腦損傷的程度而采用不同的亞低溫治療時(shí)程（2～14d）。

100臨床治療進(jìn)展37臨床治療進(jìn)展適應(yīng)癥：亞低溫治療適應(yīng)癥比較明確，主要包括以下幾個(gè)方面：重型（GCS6～8分）和特重型（GCS3～5分）顱腦損傷患者、廣泛性腦挫裂傷腦水腫導(dǎo)致難以控制的顱內(nèi)高壓；原發(fā)性和繼發(fā)性腦干損傷；重型和特重型顱腦患者出現(xiàn)常規(guī)處理無(wú)效的中樞性高熱；各種原因所致的心跳驟停、一氧化碳中毒所致的急性腦出血、缺血性腦損傷患者。

101臨床治療進(jìn)展38臨床治療進(jìn)展方法選擇：目前國(guó)內(nèi)外臨床亞低溫治療方法比較規(guī)范主要指全身降溫和局部降溫法。（32～35℃）亞低溫腦保護(hù)的確切機(jī)制尚不十分清楚，可能包括以下幾個(gè)方面：降低腦組織耗氧量，減少腦組織乳酸堆積；保護(hù)血腦屏障，減輕腦水腫；抑制乙酰膽堿、兒茶酚胺以及興奮性氨基酸等；減輕鈣離子內(nèi)流，阻斷鈣離子對(duì)神經(jīng)元的毒性作用；減少腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白破壞，促進(jìn)腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能修復(fù)；減輕彌漫性軸索損傷102臨床治療進(jìn)展39臨床治療進(jìn)展亞低溫治療具有嚴(yán)重的并發(fā)癥，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。Ishikawa在2000年1月中斷有關(guān)嚴(yán)重腦外傷亞低溫治療的多中心前瞻性研究，并且認(rèn)為如果常規(guī)治療能夠?qū)B內(nèi)壓控制在3.33kPa，就不應(yīng)該用亞低溫治療嚴(yán)重腦外傷（NEMJ2001）。103臨床治療進(jìn)展40臨床治療進(jìn)展高壓氧治療在HennepinCountyMedicalCenter進(jìn)行的評(píng)估高壓氧治療嚴(yán)重腦外傷的隨機(jī)前瞻性臨床研究證實(shí)，高壓氧治療可以大大提高嚴(yán)重腦外傷患者的生存率?！睯Neurosurg,1992〕Rockswold等〔JNeurosurg,2001〕的研究進(jìn)一步表明，高壓氧治療可以改善腦氧代謝，降低腦脊液乳酸水平，可以恢復(fù)腦血流與腦代謝之間的正常關(guān)系，降低相對(duì)腦充血或顱內(nèi)高壓。治療的時(shí)間應(yīng)該是腦外傷后有條件時(shí)應(yīng)盡早開(kāi)始，短時(shí)間多次高壓氧治療效果較好。104臨床治療進(jìn)展41臨床治療進(jìn)展顱內(nèi)壓(ICP)監(jiān)護(hù)①有助于鑒別腦干損傷是原發(fā)性還是繼發(fā)性，并協(xié)助早期判斷顱內(nèi)有無(wú)繼發(fā)性出血；②利于為決策其他綜合治療提供客觀依據(jù)；③可作為判斷病情預(yù)后的重要指標(biāo)之一；④植入腦室的導(dǎo)管尚可引流腦脊液以降低顱內(nèi)壓；⑤是腦灌注壓監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)105臨床治療進(jìn)展42臨床治療進(jìn)展藥物治療激素自20世紀(jì)60年代以來(lái)，糖皮質(zhì)激素治療腫瘤引起腦水腫的效果已經(jīng)被肯定。但糖皮質(zhì)激素對(duì)創(chuàng)傷性腦水腫的治療效果一直有較大爭(zhēng)議。106臨床治療進(jìn)展43臨床治療進(jìn)展支持使用糖皮質(zhì)激素的學(xué)者認(rèn)為創(chuàng)傷后應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，尤其是早期大劑量應(yīng)用具有顯著的腦保護(hù)作用。他們的依據(jù)是：大劑量糖皮質(zhì)激素能有效減輕創(chuàng)傷后血腦屏障的破壞，近而減輕腦水腫的程度；能抑制神經(jīng)創(chuàng)傷后細(xì)胞膜的脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)；穩(wěn)定腦細(xì)胞膜離子通道，維持膜對(duì)Na+、Ca2+的主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)，重建細(xì)胞內(nèi)外Na+、Ca2+的正常分布；清除自由基；抑制IL-Iβ、TNF-α等促炎細(xì)胞因子的表達(dá)，減輕創(chuàng)傷后的炎癥反應(yīng)，從而發(fā)揮腦保護(hù)作用；抑制腦脊液分泌；利尿作用，使尿中的Na+、K+、Cl-排出增多等。107臨床治療進(jìn)展44臨床治療進(jìn)展反對(duì)使用糖皮質(zhì)激素學(xué)者提出的疑問(wèn)是：糖皮質(zhì)激素能否減輕創(chuàng)傷所引起的腦水腫。實(shí)驗(yàn)資料表明：糖皮質(zhì)激素減輕血管源性水腫的效果并不理想，而創(chuàng)傷性腦水腫為血管源性多見(jiàn)；臨床研究表明，大劑量糖皮質(zhì)激素沒(méi)有降低ICP的作用。早期應(yīng)用大劑量是否有效？周良輔總結(jié)了1965～1988年的文獻(xiàn)報(bào)道，得出結(jié)論：糖皮質(zhì)激素不論小劑量或大劑量，在傷后早期或晚期給藥，均無(wú)治療重度顱腦損傷的作用。糖皮質(zhì)激素具有不良反應(yīng)，尤其是長(zhǎng)期應(yīng)用更明顯：胃腸道出血；糖和氮代謝障礙；高血糖；免疫系統(tǒng)抑制，感染；皮膚傷口延遲愈合，全身感染。因此，對(duì)于重型顱腦損傷，特別是長(zhǎng)期大量應(yīng)用時(shí)，不良反應(yīng)更易發(fā)生。美國(guó)神經(jīng)外科醫(yī)師聯(lián)合會(huì)于1996年宣布糖皮質(zhì)激素不應(yīng)用于閉合性腦損傷的治療。目前，我們認(rèn)為顱腦損傷患者傷后激素的使用應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，不宜常規(guī)使用108臨床治療進(jìn)展45臨床治療進(jìn)展藥物巴比妥療法顱內(nèi)高壓是嚴(yán)重腦損傷的主要并發(fā)癥，許多文獻(xiàn)報(bào)道在常規(guī)其他治療無(wú)效時(shí)，巴比妥能降低ICP。臨床上10﹪～15﹪的重型顱腦損傷最終發(fā)展成對(duì)藥物與外科治療均無(wú)效的頑固性（難治性）顱內(nèi)高壓，其病死率為70﹪～100﹪。低血壓等并發(fā)癥危險(xiǎn)限制了其在臨床上的大量使用。109臨床治療進(jìn)展46臨床治療進(jìn)展藥物阿片受體拮抗劑正常情況下,人體內(nèi)的內(nèi)源性阿片類物質(zhì)對(duì)于調(diào)節(jié)神經(jīng)、精神、內(nèi)分泌、循環(huán)等全身生理活動(dòng)有重要作用。但在應(yīng)激狀態(tài)下，體內(nèi)釋放過(guò)多的阿片類物質(zhì)會(huì)產(chǎn)生一系列病理生理變化。納洛酮作為阿片受體的非特異性拮抗劑，1960年由Feshman首先合成。1971年開(kāi)始應(yīng)用于阿片類藥物及其他麻醉鎮(zhèn)痛藥中毒的搶救。目前認(rèn)為納洛酮有助于改善腦組織的氧運(yùn)送，保護(hù)神經(jīng)元細(xì)胞膜Na+、K+、ATP+酶的活性，從而減輕內(nèi)源性阿片類物質(zhì)異常升高所導(dǎo)致的繼發(fā)性腦病理?yè)p害。

110臨床治療進(jìn)展藥物47臨床治療進(jìn)展適應(yīng)癥急性中型、重型顱腦損傷；重型顱腦損傷長(zhǎng)期昏迷；創(chuàng)傷性休克；嚴(yán)重創(chuàng)傷呼吸功能不全；其他原因引起的昏迷：如麻醉藥品、毒品、乙醇等。

111臨床治療進(jìn)展48臨床治療進(jìn)展國(guó)內(nèi)大宗（18家大型醫(yī)院、530例患者）隨機(jī)雙盲前瞻性臨床對(duì)照研究證明了鹽酸納洛酮在治療急性中型、重型顱腦損傷患者的治療效果。研究結(jié)果表明：納洛酮能顯著降低患者病死率，提高患者GOS評(píng)分、語(yǔ)言功能評(píng)分和生活質(zhì)量狀況評(píng)分，而且未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。因此得出結(jié)論：傷后早期應(yīng)用大劑量鹽酸納洛酮能明顯降低急性顱腦損傷患者病死率，促進(jìn)腦神經(jīng)功能恢復(fù)，改善患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量，并且具有相當(dāng)可靠的安全性。112臨床治療進(jìn)展國(guó)內(nèi)大宗（18家大型醫(yī)院、530例患者）隨機(jī)雙盲臨床治療進(jìn)展其他藥物多中心前瞻性實(shí)驗(yàn)表明鈣拮抗劑(尼莫地平)、谷氨酸受體拮抗劑(Selfotel,Cerestat,

CP101-606,

D-CPP-ene,

Dexanabinol)、自由基清除劑(Tirilazad,

PEG-SOD)、緩激肽拮抗劑(Bradycor)和線粒體功能保護(hù)劑(SNX-111)治療急性顱腦創(chuàng)傷病人無(wú)效。肽類腦神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物、維生素B6、維生素C治療顱腦創(chuàng)傷患者的有效性缺乏I級(jí)臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，有待明確。113臨床治療進(jìn)展其他藥物50臨床治療進(jìn)展正中神經(jīng)電刺激術(shù)該方法在國(guó)內(nèi)開(kāi)展較多，研究表明該方法對(duì)昏迷顱腦損傷患者的蘇醒有一定療效?？赡軝C(jī)制：（1）增加腦血流量，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)（2）直接興奮大腦皮層及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，改善神經(jīng)電生理活動(dòng)（3）促進(jìn)相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的表達(dá)114臨床治療進(jìn)展51基礎(chǔ)研究進(jìn)展115基礎(chǔ)研究進(jìn)展52基礎(chǔ)研究進(jìn)展興奮性氨基酸(EAAs)的過(guò)量釋放與Ca2+失衡創(chuàng)傷可觸發(fā)谷氨酸和天冬氨酸等EAAs失控性的過(guò)量釋放Rothman和Olney在一些研究中發(fā)現(xiàn)了谷氨酸潛在的神經(jīng)毒性作用后首先提出了“興奮毒性”的假想(AnnNeurol,1986)。此后許多作者通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)包括外傷在內(nèi)的各種損傷因素可導(dǎo)致谷氨酸等興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的過(guò)度釋放“這些EAAs的大量集聚導(dǎo)致Ca2+

大量?jī)?nèi)流繼而激發(fā)一系列復(fù)雜的細(xì)胞損傷過(guò)程最終引起細(xì)胞死亡(Neurosurgery2000)。116基礎(chǔ)研究進(jìn)展興奮性氨基酸(EAAs)的過(guò)量釋放與Ca2+失基礎(chǔ)研究進(jìn)展脂質(zhì)過(guò)氧化與自由基大量的實(shí)驗(yàn)證據(jù)表明TBI后早期即已出現(xiàn)氧自由基的大量形成和細(xì)胞膜的脂質(zhì)過(guò)氧化；產(chǎn)生自由基的機(jī)制包括源于細(xì)胞膜的花生四烯酸級(jí)聯(lián)反應(yīng)的激活以及細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度的升高；TBI后這些物質(zhì)的釋放通常都伴有多種類型的細(xì)胞損傷。117基礎(chǔ)研究進(jìn)展脂質(zhì)過(guò)氧化與自由基54基礎(chǔ)研究進(jìn)展脂質(zhì)過(guò)氧化與自由基活性氧中間體(reactiveoxygenspecies!ROS):ROS

包括超氧