醫(yī)院醫(yī)保政策指引手冊

醫(yī)保政策指引手冊目錄TOC\o"1-5"\h\z\o"CurrentDocument"一、門診21門診診查費22普通居民門診待遇23普通職工門診待遇2I類門診特殊疾病待遇（共計26種）3II類門診特殊疾病待遇（共計17種）36精準(zhǔn)扶貧門診47低?；颊唛T診待遇48五保（特困、孤兒）門診待遇59優(yōu)撫對象門診待遇510計劃生育特殊困難家庭門診待遇511現(xiàn)役軍人門診待遇6\o"CurrentDocument"二、住院71居民普通住院統(tǒng)籌報銷72居民生育住院定額報銷73職工住院84職工生育報銷95II類特殊疾病住院106精準(zhǔn)貧困患者住院117精準(zhǔn)貧困孕產(chǎn)婦住院（流產(chǎn)、引產(chǎn)）128精準(zhǔn)貧困孕產(chǎn)婦住院129低保住院1310五保（特困）住院1311優(yōu)撫住院14\o"CurrentDocument"三、其他151單行支付15I類門診特殊疾病評審（共計26種）16II類門診特殊疾病評審（共計17種）174兩病評審（糖尿病、高血壓）185精準(zhǔn)扶貧慢病評審196外傷審批217應(yīng)急救助22一、門診1門診診查費1.1具備條件門診掛號（一）居民：持有效身份證原件（刷卡）；（二）職工：持有效社?？ㄔㄋ⒖ǎ┓娇陕?lián)網(wǎng)報銷。1.2報銷情況/金額醫(yī)保報銷6元/人。1.3文件依據(jù)天縣人民政府關(guān)于《印發(fā)縣級公立醫(yī)院取消藥品加成實施方案》（天縣府發(fā)〔2013〕191號）（附件1）。2普通居民門診待遇具備條件門診就診：開具醫(yī)保目錄內(nèi)的（檢查、治療、用藥）甲類項目按60%比例報銷。須刷身份證原件。2.2報銷情況/金額醫(yī)保報銷限額110元/人/年。文件依據(jù)天州市人民政府下發(fā)關(guān)于《調(diào)整我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險有關(guān)政策的通知》（天市府發(fā)〔2019〕22號文件規(guī)定）（附件2）。3普通職工門診待遇參保人員到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)或到定點零售藥店購藥，不論是否符合基本醫(yī)療保險政策范圍，均可以由個人賬戶支付，個人賬戶不足的由個人承擔(dān)。I類門診特殊疾病待遇（共計26種）4.1具備條件符合1類門診特殊疾病病種認(rèn)定備案生效后。4.2報銷情況/金額門診醫(yī)生開具符合病種目錄范圍內(nèi)（檢查、治療、用藥）醫(yī)保統(tǒng)籌基金按70%報銷，基本醫(yī)療費用不分甲乙類。以個體身份按單位統(tǒng)籌6%繳費參加職工醫(yī)保的，只享受II類門診特殊疾病待遇，不能享受I類門診特殊疾病。按病種限額內(nèi)報銷，平均分配到每個月，居民與職工限額報銷費用不同。4.3文件依據(jù)關(guān)于印發(fā)《天州市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法》（天市人社發(fā)〔2018〕7號）（附件3）。11類門診特殊疾病待遇（共計17種）5.1具備條件符合11類門診特殊疾病病種認(rèn)定備案生效后。5.2報銷情況/金額達(dá)到起付線600后，納入醫(yī)保報銷。門診醫(yī)生開具符合病種目錄范圍內(nèi)（檢查、治療、用藥）醫(yī)保統(tǒng)籌基金職工按90%報銷，居民按75%報銷，基本醫(yī)療費用分甲乙類。醫(yī)療費用，其納入政策范圍的部分，在一個自然年度內(nèi)，個人承擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)600元后開始報銷。5.3文件依據(jù)關(guān)于印發(fā)《天州市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法》（天市人社發(fā)〔2018〕7號）（附件3）。6精準(zhǔn)扶貧門診6.1具備條件精準(zhǔn)扶貧門診限額、精準(zhǔn)扶貧患者的普通門診統(tǒng)籌均需鄉(xiāng)鎮(zhèn)開具網(wǎng)上轉(zhuǎn)診手續(xù)。6.2報銷情況/金額減免普通門診掛號費和一般診療費，縣級可報銷400元/年、鄉(xiāng)鎮(zhèn)200元/年，普通門統(tǒng)籌110元/年（縣級、鄉(xiāng)鎮(zhèn)）共用。文件依據(jù)《天州市農(nóng)村工作鄉(xiāng)村振興暨脫貧攻堅領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于調(diào)整完善我市醫(yī)療扶貧有關(guān)政策的通知》（天農(nóng)領(lǐng)〔2019〕8號）（附件4）。7低保患者門診待遇7.1具備條件符合基本醫(yī)療保險“門診特殊疾病I類”的城鄉(xiāng)低保對象。7.2報銷情況/金額全年限價可享受2000元的醫(yī)保報銷。7.3文件依據(jù)天州市人民政府辦公室關(guān)于《印發(fā)天州市城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助實施辦法的通知》天市府辦發(fā)〔2017〕113號（附件5）。8五保（特困、孤兒）門診待遇8.1具備條件城鄉(xiāng)特困供養(yǎng)人員、孤兒。8.2報銷情況/金額一般門診全年限額500元，有特殊疾病的患者（特殊疾病I類門診），全年限價可享受2000元的醫(yī)保報銷。一般門診和特殊疾病I類門診不重復(fù)救助，全年累計不超過2000元。文件依據(jù)天州市人民政府辦公室關(guān)于《印發(fā)天州市城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助實施辦法的通知》天市府辦發(fā)〔2017〕113號（附件5）。9優(yōu)撫對象門診待遇9.1具備條件持有優(yōu)待證（有效證件）的患者。9.2報銷情況/金額減免普通門診掛號費和一般診療費。10計劃生育特殊困難家庭門診待遇10.1具備條件扶助對象憑“計劃生育家庭特別扶助制度扶助證”在我院就診或轉(zhuǎn)診時，享受優(yōu)先檢查、優(yōu)先取藥、優(yōu)先住院、優(yōu)先交費等便利服務(wù)。10.2報銷情況/金額減免普通門診掛號費和一般診療費。10.3文件依據(jù)四川省衛(wèi)生和計劃生育委員會《關(guān)于進(jìn)一步做好計劃生育特殊家庭扶助關(guān)懷工作的通知》川衛(wèi)辦發(fā)〔2015〕359號（附件6）。11現(xiàn)役軍人門診待遇11.1具備條件持有有效的警官證人員，享受優(yōu)先檢查、優(yōu)先取藥、優(yōu)先住院、優(yōu)先交費等便利服務(wù)。11.2報銷情況/金額減免普通門診掛號費和一般診療費。二、住院1居民普通住院統(tǒng)籌報銷1.1具備條件本年度基本醫(yī)療保險生效的居民。1.2報銷情況/金額政策范圍內(nèi)費用按比例報銷，2020年城鄉(xiāng)居民起付線為400元，甲類項目報銷比例為80%，乙類費用報銷比例60%。1.3文件依據(jù)按照天州市人民政府下發(fā)《關(guān)于調(diào)整我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險有關(guān)政策的通知》（天市府發(fā)〔2019〕22號）（附件7）。2居民生育住院定額報銷具備條件本年度基本醫(yī)療保險生效的居民。住院分娩同時診治生育合并癥和并發(fā)癥的，當(dāng)次住院醫(yī)療費按照基本醫(yī)療保險結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算（基本醫(yī)療保險按比例報銷）。（一）合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病是指下列情況：1、合并心臟病伴心功能不全；2、合并急性肝炎或慢性肝炎活動期、急性脂肪肝；3、合并重度貧血（血紅蛋白低于6g/dl）；4、合并重度血小板減少（血小板計數(shù)小于5萬/mm3）；5、合并甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢危象）；6、合并腎臟疾病伴腎功能不全等。（二）合并外科疾病是指下列情況：1、腹部傷口感染、裂開；2、合并急性胰腺炎、急性膽囊炎、急性闌尾炎；2、合并腸道梗阻；3、合并下肢靜脈血栓、靜脈炎4、符合手術(shù)指征的子宮肌瘤摘除術(shù)等。（三）并發(fā)癥是指從分娩開始，到本次分娩結(jié)束期間出現(xiàn)下列情況：1、子宮破裂；2、羊水栓塞；3、前置胎盤、胎盤粘連或植入需采取急救止血治療者；4、產(chǎn)后出血（大于500ml,且需要輸血急救者）；5、會陰III度及復(fù)雜裂傷行縫合術(shù)的；6、妊娠期高血壓疾病中的重度子癇前期和子癇；7、妊娠期糖尿?。ㄐ枰葝u素治療）；8、胎盤早剝；9、子宮內(nèi)翻10、產(chǎn)科彌漫性血管內(nèi)凝血11、產(chǎn)褥感染（并發(fā)膿毒血癥、敗血癥、中毒性休克）。（四）參保人員終止妊娠或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)出現(xiàn)上述合并癥及并發(fā)癥或?qū)m內(nèi)節(jié)育器嵌頓需住院實施取環(huán)術(shù)時，發(fā)生的醫(yī)療費用參照住院分娩生育合并癥及并發(fā)癥有關(guān)待遇支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。2.2報銷情況/金額順產(chǎn)1000元、剖宮產(chǎn)1500元，流產(chǎn)100元，引產(chǎn)200元（定額補(bǔ)助）。多胞胎生育的，每多生育一個嬰兒，增加200元。3職工住院3.3具備條件本年度醫(yī)療保險生效的職工。（有個別單位報銷繳納職工醫(yī)療保險費用不及時，會影響職工在職或退休人員住院報賬，遇到該情況需住院患者的單位與醫(yī)保局溝通，單位完善相應(yīng)手續(xù)方可報銷）。3.2報銷情況/金額政策范圍內(nèi)費用按比例報銷。“在職”住院起付線為甲類600元，報銷比例85%，乙類報銷比例76.5%；“退休”住院起付線為500元，甲類報銷比例92%，乙類報銷比例82.8%。3.3文件依據(jù)按照天州市人民政府下發(fā)《關(guān)于調(diào)整我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險有關(guān)政策的通知》（天市府發(fā)〔2019〕22號）（附件7）。4職工生育報銷4.1具備條件一是用人單位依法參加兩項保險并按時足額繳費，其職工生育（含實施計劃生育手術(shù)）時應(yīng)連續(xù)繳費滿9個月及以上；二是符合國家、省和市計劃生育有關(guān)規(guī)定；三是醫(yī)療費總額低于限額標(biāo)準(zhǔn)的，按實結(jié)算，高于限額標(biāo)準(zhǔn)的部分不予支付。生育同時進(jìn)行計劃生育手術(shù)，或同時進(jìn)行多項計劃生育手術(shù)的，按單項手術(shù)最高支付標(biāo)準(zhǔn)支付醫(yī)療費。參保職工人員終止妊娠或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)出現(xiàn)合并癥及并發(fā)癥或?qū)m內(nèi)節(jié)育器嵌頓需住院實施取環(huán)術(shù)時，發(fā)生的醫(yī)療費用參照住院分娩生育合并癥及并發(fā)癥有關(guān)待遇支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。4.2報銷情況/金額一是住院生育限額支付項目及標(biāo)準(zhǔn)。（1）自然分娩的生育醫(yī)療費：三級醫(yī)院4000元、二級醫(yī)院2600元、一級及以下醫(yī)院1800元。（2）難產(chǎn)（含剖宮產(chǎn)）生育醫(yī)療費：三級醫(yī)院5600元、二級醫(yī)院3900元、一級及以下醫(yī)院2500元。多胞胎生育的，每多生育一個嬰兒增加生育醫(yī)療費300元。二是計劃生育手術(shù)費限額支付項目及標(biāo)準(zhǔn)：門診流產(chǎn)術(shù)800元、住院流產(chǎn)術(shù)1500元、引產(chǎn)術(shù)1500元、藥物流產(chǎn)350元，放置或取出宮內(nèi)節(jié)育器350元、避孕藥皮下埋植或取出術(shù)150元、施行輸卵管結(jié)扎術(shù)或施行輸精管結(jié)扎術(shù)1200元、施行輸卵管復(fù)通術(shù)或施行輸精管復(fù)通術(shù)1500元。三是女職工從懷孕至分娩期間，到醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)前檢查的門診費按實支付，最高限額700元。4.3文件依據(jù)天州市醫(yī)療保障局等5部門下發(fā)《關(guān)于印發(fā)天州市生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施細(xì)則的通知》（天市醫(yī)保發(fā)〔2019〕67號）（附件8）。5II類特殊疾病住院認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)天州市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和診療范圍（2021年）。5.2具備條件符合11類住院特殊疾病病種認(rèn)定備案生效后。5.3限制條件惡性腫瘤、腎功衰的I類待遇和II類待遇不能同時享受，I類待遇和II類待遇同在有效期內(nèi)，享受II類待遇。5.4報銷情況/金額一年只計算一次起付線，按最高級別醫(yī)院起付線標(biāo)準(zhǔn)支付，其余住院按相關(guān)政策報銷。5.5待遇享受II類門診特殊疾病經(jīng)醫(yī)保局審核備案后，從批準(zhǔn)之日開始享受待遇。5.6文件依據(jù)關(guān)于印發(fā)《天州市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法》（天市人社發(fā)〔2018〕7號）（附件3）、《天州市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和診療范圍》（2021年）（附件9）。6精準(zhǔn)貧困患者住院6.1具備條件醫(yī)保統(tǒng)籌報銷后剩余部分按比例醫(yī)?；饘ｍ椌戎?.2報銷情況/金額醫(yī)保登記符合精準(zhǔn)扶貧身份的患者，經(jīng)統(tǒng)籌報銷及補(bǔ)保后，患者自付費用總額10%費用。文件依據(jù)中共天州市委農(nóng)村工作暨脫貧攻堅領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于《進(jìn)一步完善我市醫(yī)療扶貧有關(guān)政策的通知》天農(nóng)領(lǐng)〔2020〕8號（附件10）。7精準(zhǔn)貧困孕產(chǎn)婦住院（流產(chǎn)、引產(chǎn)）7.1具備條件符合政策的引產(chǎn)，按基本醫(yī)療基本報銷。7.2報銷情況/金額醫(yī)保登記符合精準(zhǔn)扶貧身份的患者，經(jīng)統(tǒng)籌報銷及補(bǔ)保后，患者自付費用總額10%費用。7.3文件依據(jù)中共天州市委農(nóng)村工作暨脫貧攻堅領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于《進(jìn)一步完善我市醫(yī)療扶貧有關(guān)政策的通知》天農(nóng)領(lǐng)〔2020〕8號（附件10）。8精準(zhǔn)貧困孕產(chǎn)婦住院8.1具備條件醫(yī)保登記符合精準(zhǔn)扶貧身份的患者，住院生育發(fā)生費用時患者不支付。8.2報銷情況/金額醫(yī)療費用有限價要求：普通的順產(chǎn)限價1600元，普通的剖腹產(chǎn)限價3200元；生育伴有并發(fā)癥的醫(yī)療費用不受限。文件依據(jù)天縣衛(wèi)生健康局關(guān)于做好建檔立卡貧困孕產(chǎn)婦免費住院分娩的通知（附件11）。9低保住院9.1具備條件城鄉(xiāng)低保對象。9.2報銷情況/金額一般疾病住院救助：在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費用或按照分級診療規(guī)定實行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院發(fā)生的醫(yī)療費用，扣除城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險等報銷后，剩余的符合基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費用給予70%救助，全年累計不超過5000元。重特大疾病住院救助（含特殊疾病II類門診）：在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費用或按照分級診療規(guī)定實行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院發(fā)生的醫(yī)療費用（含特殊疾病II類門診），扣除城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險等報銷后，剩余的符合基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費用給予70%救助，全年累計不超過20000元（重特大疾病病種詳見天市府辦發(fā)〔2017〕113號）。9.3文件依據(jù)天州市人民政府辦公室關(guān)于《印發(fā)天州市城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助實施辦法的通知》天市府辦發(fā)〔2017〕113號（附件5）。10五保（特困）住院10.1具備條件在縣域內(nèi)縣級及其以下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)）發(fā)生的住院醫(yī)療費用，扣除城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險等報銷后，剩余的符合基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費用給予全額救助。10.2報銷情況/金額在縣域內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可享受零支付。10.3文件依據(jù)關(guān)于印發(fā)〈天州市特困人員救助供養(yǎng)工作實施細(xì)則的通知》（天市民發(fā)〔2017〕54號）（附件12）。11優(yōu)撫住院11.1具備條件持有優(yōu)待證（有效證件）的患者。11.2報銷情況/金額住院患者憑結(jié)算發(fā)票、優(yōu)待證到便民服務(wù)中心退費（治療費的20%，床位費50%）。三、其他1單行支付認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)單行支付藥品58種，高值藥品18種，針對對應(yīng)的病種需按要求提供相應(yīng)的病史資料。1.2具備條件一是符合使用單行支付藥品條件的參保人員，使用單行支付藥品時產(chǎn)生的費用不能聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算；二是須參保人員全額自付單行支付藥品費用；三是由參保地醫(yī)療保障局進(jìn)行手工報銷；四是門診費用每季度或者半年報銷一次，住院費用每年報銷一次。（天縣人民醫(yī)院關(guān)于單行支付藥品報銷規(guī)定的通知）。1.3報銷情況/金額（一）職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例為65%；（二）居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例為55%；（三）參保人員因治療慢性粒細(xì)胞白血病或胃腸間質(zhì)瘤使用尼洛替尼、舒尼替尼、伊馬替尼和達(dá)沙替尼的藥品費用，基本醫(yī)療保險基金仍按照75%的比例支付；（四）一個自然年度內(nèi)，參保人員使用單行支付藥品的藥品費用不超過12萬元。1.4文件依據(jù)天州市醫(yī)療保障事務(wù)中心關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)《四川省醫(yī)療保障事務(wù)中心關(guān)于印發(fā)單行支付藥品和高值藥品適用病種及用藥認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的通知的通知》（天市醫(yī)保中心發(fā)〔2020]4號）（附件13）。四川省醫(yī)療保障事務(wù)中心關(guān)于印發(fā)《單行支付藥品和高值藥品適用病種及用藥認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的通知》（川醫(yī)保中心辦〔2020]1號）（附件14）；天州市醫(yī)療保障局關(guān)于《完善國家談判藥品和部分高值藥品支付管理有關(guān)政策的通知》（天市醫(yī)保發(fā)〔2019]40號）（附件15）2I類門診特殊疾病評審（共計26種）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)天州市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和診療范圍（2021年）。2.2具備條件符合1類門診特殊疾病病種認(rèn)定備案生效后。門診醫(yī)生開具符合病種目錄范圍內(nèi)（檢查、治療、用藥）醫(yī)保統(tǒng)籌基金按70%報銷，基本醫(yī)療費用不分甲乙類。以個體身份按單位統(tǒng)籌6%繳費參加職工醫(yī)保的，只享受II類門診特殊疾病待遇，不能享受I類門診特殊疾病。2.3限制條件一個年度內(nèi)病種不得變更，實行限額管理。患多種I類疾病的，可以申報兩個病種，待遇按照病種限額標(biāo)準(zhǔn)累加計算。首次享受I類門診特殊疾病的參保人員2年后需按《天州市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和診療范圍》規(guī)定重新申請認(rèn)定，未重新申請認(rèn)定或申請認(rèn)定后不符合條件的，不再享受I類門診特殊疾病待遇。2.4報銷情況/金額按病種限額內(nèi)報銷，平均分配到每個月，居民與職工限額報銷費用不同。2.5享受待遇I類門診特殊疾病經(jīng)醫(yī)保局審核備案后，從批準(zhǔn)次月起開始享受待遇。26種慢病，全年醫(yī)保報銷限額依據(jù)病種不同，全年醫(yī)保報銷限額不同?！短熘菔谢踞t(yī)療保險I類門診特殊疾病統(tǒng)籌支付年度限額標(biāo)準(zhǔn)》（附件3）。2.6文件依據(jù)關(guān)于印發(fā)《天州市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法》（天市人社發(fā)〔2018〕7號）（附件3）；《天州市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和診療范圍》（2021年）（附件9）。311類門診特殊疾病評審（共計17種）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)天州市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和診療范圍（2021年）。3.2具備條件符合11類門診特殊疾病病種認(rèn)定備案生效后。達(dá)到起付線600后，納入醫(yī)保報銷。門診醫(yī)生開具符合病種目錄范圍內(nèi)（檢查、治療、用藥）醫(yī)保統(tǒng)籌基金職工按90%報銷，居民按75%報銷，基本醫(yī)療費用分甲乙類。3.3限制條件惡性腫瘤、腎功衰的I類待遇和II類待遇不能同時享受，I類待遇和II類待遇同在有效期內(nèi)，享受II類待遇。3.4報銷情況/金額醫(yī)療費用，其納入政策范圍的部分，在一個自然年度內(nèi)，個人承擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)600元后開始報銷。3.5享受待遇II類門診特殊疾病經(jīng)醫(yī)保局審核備案后，從批準(zhǔn)之日開始享受待遇。3.6文件依據(jù)關(guān)于印發(fā)《天州市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法》（天市人社發(fā)〔2018〕7號）（附件3）；《天州市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和診療范圍》（2021年）（附件9）。4兩病評審（糖尿病、高血壓）4.1具備條件“兩病”患者的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)以醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)。4.2報銷情況/金額年度最高支付限額。一個年度內(nèi)，高血壓統(tǒng)籌基金最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)為200元/人/年，糖尿病統(tǒng)籌基金最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)為300元/人/年，同時患高血壓、糖尿病的，統(tǒng)籌基金年度最高支付限額合并計算。4.3待遇享受參保人員在二級甲等及以下定點基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的“兩病”門診政策范圍內(nèi)降血壓、降血糖藥品（不分甲乙類）費用由統(tǒng)籌基金支付，政策范圍內(nèi)支付比例為50%。參保人員使用“兩病”用藥目錄以外的藥品，不享受“兩病”門診用藥保障待遇。4.4文件依據(jù)天州市醫(yī)療保障局等4部門印發(fā)關(guān)于《天州市完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機(jī)制實施細(xì)則》的通知（天市醫(yī)保發(fā)〔2019〕51號）（附件16）。5精準(zhǔn)扶貧慢病評審認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)原有18種慢病疾病認(rèn)定是依據(jù)（天縣衛(wèi)發(fā)〔2019〕35號附件2中）的《天縣建檔立卡貧困人口門診慢性疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和診療范圍》進(jìn)行認(rèn)定；新增11種慢性疾?。夯枷忍煨孕呐K病、腦血管意外后遺癥、慢性阻塞性肺疾病、結(jié)核病、痛風(fēng)、青光眼、重癥肌無力、進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良、運動神經(jīng)元病、惡性腫瘤非放化療期、精神類疾病等11種疾病，認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、年度限額標(biāo)準(zhǔn)、藥品目錄和診療項目目錄均按照《天州市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法》（天市人社發(fā)〔2018〕7號）文件要求進(jìn)行認(rèn)定。5.2限制條件各鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心匯總轄區(qū)內(nèi)（含各級醫(yī)院認(rèn)定）的建檔立卡貧困人口慢性病信息后，及時錄入醫(yī)保慢病管理系統(tǒng)（具體權(quán)限醫(yī)保會適時授權(quán)）?；级喾N疾病的建檔立卡貧困人口，一個年度內(nèi)最多申請兩個病種，且年度內(nèi)不得變更。5.3待遇享受原有18種慢病疾病，從2019.11.1后除開肺氣腫、帕金森病、強(qiáng)制性脊柱炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡4個病種的藥品目錄和診療項目目錄按照《貧困人口門診保障試行辦法》的現(xiàn)有目錄執(zhí)行，確保年度支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)貧困人口門診維持治療醫(yī)療費用個人支付占比控制在10%以內(nèi)。新增11種建檔立卡貧困人口慢病，在支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)實際發(fā)生的門診醫(yī)療費用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц?0%，民政醫(yī)療救助資金支付30%。門診醫(yī)療救助報銷金額納入醫(yī)療救助資金年度最高支付限額2萬元。5.4文件依據(jù)天縣衛(wèi)生健康局、天縣醫(yī)療保障局《關(guān)于開展建檔立卡貧困人口門診慢性認(rèn)定工作的通知》（天縣衛(wèi)發(fā)〔2019〕35號）（附件17）；關(guān)于印發(fā)《天州市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法》（天市人社發(fā)〔2018〕7號）（附件3）；天州市醫(yī)療保障事務(wù)中心關(guān)于建檔立卡貧困人口1類門診特殊疾病相關(guān)工作的指導(dǎo)意見（附件18）；精準(zhǔn)扶貧慢病用藥目錄（附件19）。6外傷審批6.1意外傷害界定一是意外傷害是指參保人由于各種意外原因（含中毒，下同）直接導(dǎo)致對身體帶來的非疾病性傷害；二是由公安機(jī)關(guān)交通管理部門認(rèn)定為本人負(fù)全責(zé)的交通事故，按規(guī)定從基本醫(yī)療保險基金中支付。6.2限制條件一是屬于工傷保險基金支付范圍的住院費用；二是因打架、斗毆、酗酒、自傷、自殘、自殺、戒毒、交通事故、醫(yī)療事故發(fā)生的意外傷害住院費用；三是其他有第三責(zé)任的意外傷害住院費用。6.3需審批事項一是參保人意外傷害（含陳舊性外傷）住院時，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員審核病人身份，首診醫(yī)生在病歷中詳細(xì)記錄意外傷害發(fā)生時間、地點、原因、救治經(jīng)過及現(xiàn)狀等（屬于120、110等方式接診入院的應(yīng)明確注明）；二是參保人或家屬認(rèn)為意外傷害符合上述可納入基本醫(yī)療保險報銷的情形的，應(yīng)進(jìn)行意外傷害入院登記和真實性承諾，在入院24小時內(nèi)填寫《天州市基本醫(yī)療保險意外傷害登記表》（天市醫(yī)保辦〔2017〕11號中的附件1），交就診醫(yī)院醫(yī)保物價科。6.4文件依據(jù)天州市醫(yī)療保險管理局關(guān)于印發(fā)《天州市基本醫(yī)療保險意外傷害經(jīng)辦管理規(guī)程的通知》（天市醫(yī)保辦〔2017〕11號）（附件20）。7應(yīng)急救助7.1具備條件急危重傷病需要急救但無法查明身份或基本生活難以維持無力支付相應(yīng)費用的患者。7.2相關(guān)