食管良性疾病的外科治療課件

食管良性疾病的分類一、胃食管反流病：食管裂孔疝、反流性食管炎、Barrett食管以及作為胃食管反流病后期嚴重并發(fā)癥的消化性食管狹窄和短食管二、食管神經(jīng)運動性疾病：賁門失弛緩癥，彌漫型食管痙攣三、食管良性病變：平滑肌瘤、間質(zhì)瘤、囊腫、憩室等四、腐蝕食管損傷五、自發(fā)性使食管破裂（Boerhaave綜合癥）和食管異物損傷破裂食管良性疾病的分類一、胃食管反流病：食管裂孔疝、反流性食管炎1食管良性疾病的檢查方法內(nèi)鏡：食管炎癥、化生、狹窄、裂孔疝、腫瘤鋇餐造影：食管形態(tài)、反流、排空（定時鋇劑食管照片）、裂孔疝和失弛緩癥食管測壓：LES功能、食管動力紊亂PH值監(jiān)測：反流性質(zhì)、疾病程度和治療效果閃爍法食管排空檢測胃排空檢測食管動態(tài)反流監(jiān)測多通道食管腔內(nèi)阻抗監(jiān)測食管良性疾病的檢查方法內(nèi)鏡：食管炎癥、化生、狹窄、裂孔疝、腫2胃食管反流病

（Gastroesophagealrefluxdisease，GERD）胃食管反流病

（Gastroesophagealreflu31、下食管括約肌壓力降低呼吸、體位、生理周期、胃運動以及食物和藥物的影響下食管括約肌壓力；食管抗反流屏障（由下食管括約肌、膈肌腳、膈食管韌帶、His角組成,在抗反流中發(fā)揮重要作用）功能結構異常2、一過性下食管括約肌松弛吞咽引起的下食管括約肌松弛大多小于10s,一過性下食管括約肌松弛與吞咽過程關,可持續(xù)10～45s。正常人反流癥狀幾乎都與一過性下食管括約肌松弛有關,而50%～80%的GERD反流癥狀與此有關3、食管酸清除能力下降

食管通過蠕動、大量分泌唾液、黏膜表面碳酸氫根離子以及重力作用清除胃酸4、食管黏膜屏障受損

食管黏膜屏障由上皮前、上皮、上皮后3個部分組成。上皮前屏障包括表面黏液層、不移動水層以及上皮細胞分泌的碳酸氫根,它能維持食管腔至上皮表面的pH梯度,使pH維持在2～3。上皮保護屏障由多層鱗狀上皮細胞膜及其細胞間連接組成,可防止氫離子進入細胞內(nèi),并緩沖或清除透過的氫離子。上皮后屏障是指組織損傷后的修復能力。黏膜下毛細血管做為上皮后屏障可帶走上皮細胞的毒性代謝產(chǎn)物,并給細胞間質(zhì)提供碳酸氫鹽以緩沖氫離子。黏膜屏障功能減弱時,可導致GERD的發(fā)生。5、胃酸和十二指腸反流物的攻擊作用胃酸和胃蛋白酶是胃內(nèi)容物反流導致食管損害的重要因素6、食管裂孔疝

54%～94%的反流性食管炎患者存在食管裂孔疝7、胃十二指腸功能異常胃排空延緩使近端胃擴張,易誘發(fā)一過性下食管括約肌松弛,導致胃食管反流。當十二指腸發(fā)生病變時,幽門括約肌關閉不全導致十二指腸胃反流。十二指腸胃反流可因胃容積的增加而致GERD的危險性增加,含膽汁和胰酶的反流物對食管黏膜亦具有損傷作用。8、食管內(nèi)臟高敏感部分GERD患者生理量的胃酸反流足以引起患者產(chǎn)生燒心癥狀,說明非糜爛性反流病患者可能對胃酸有高度敏感性9、遺傳因素和HP感染發(fā)病機制1、下食管括約肌壓力降低呼吸、體位、生理周期、胃運動4食管良性疾病的外科治療課件5治療方法治療方法6食管良性疾病的外科治療課件7外科手術原理和方式原理：維持腹腔段食管長度；加強his角；形成括約肌抗反流活瓣Nissen’s胃底折疊術用胃底部360°包繞食管，術前檢查無食管動力減弱時，否則易出現(xiàn)吞咽困難胃底后壁折疊術(Toupet術)胃底部270°包繞食管，存在食管動力減弱時應用部分前壁半胃底折疊術(Dor術)胃底部180°包繞食管，術式簡單易行，對自身抗反流結構損傷小其它：Rossetti、BeiseyMarkIV、Hill、Angelchik手術等外科手術原理和方式原理：維持腹腔段食管長度；加強his角；形8手術要點1、術后吞咽困難和胃脹氣：包裹過緊、組織水腫2、包裹食管（折疊環(huán)）約2cm3、食管、胃撕裂損傷、穿孔4、合并食管裂孔疝應先還納疝內(nèi)容、修補裂孔手術要點1、術后吞咽困難和胃脹氣：包裹過緊、組織水腫9微創(chuàng)手術（胸、腹腔鏡）微創(chuàng)手術（胸、腹腔鏡）10食管良性疾病的外科治療課件11（改良Heller手術？）憩室頸部切縫（切割縫合器或腔內(nèi)縫合打結）防止殘留和食管狹窄是一種內(nèi)科替代治療的選擇4、有哮喘、嘶啞、咳嗽、胸痛以及誤咽等非典型癥狀，或經(jīng)24hpH值監(jiān)測證明有重度反流的病例腹腔鏡Heller+Dor手術我國在對疾病的認識、檢測診斷和治療方法等方面均顯薄弱部分前壁半胃底折疊術(Dor術)胃底部180°包繞食管，術式簡單易行，對自身抗反流結構損傷小爭議點：要不要加行胃底折疊術、用何種術式正常人反流癥狀幾乎都與一過性下食管括約肌松弛有關,而50%～80%的GERD反流癥狀與此有關7、胃十二指腸功能異常胃排空延緩使近端胃擴張,易誘發(fā)一過性下食管括約肌松弛,導致胃食管反流。Heller+Dor’s手術1、肌源性學說LES壓力升高是由LES本身病變引起如裂孔直徑>5cm需用補片修補無詢證證據(jù)表明療效優(yōu)于PPI治療術前不要活檢，細針穿刺活檢后2周手術嚴重反流合并癥和營養(yǎng)不良胸：肌層切開徹底，操作容易，不破壞裂孔結構；食管壓力監(jiān)測正常>80％腹腔鏡手術是外科治療的標準術式4、合并食管裂孔疝應先還納疝內(nèi)容、修補裂孔（改良Heller手術？）12食管良性疾病的外科治療課件13食管良性疾病的外科治療課件14食管良性疾病的外科治療課件15療效分析并發(fā)癥發(fā)生率1-8％效果滿意度80％以上遠期反流癥狀控制率90％以上食管壓力監(jiān)測正常>80％再手術率1.5-5％三種術式療效無顯著性差異療效分析并發(fā)癥發(fā)生率1-8％16N=580N=58017療效評價無詢證證據(jù)表明療效優(yōu)于PPI治療鑒于GERD的發(fā)病機制，部分病人需繼續(xù)藥物治療（停藥率）嚴格選擇病歷，術前充分回顧既往診斷和治療的準確性是一種內(nèi)科替代治療的選擇腹腔鏡手術是外科治療的標準術式療效評價無詢證證據(jù)表明療效優(yōu)于PPI治療18EndoscopicplicationEndoscopicplication19食管良性疾病的外科治療課件20食管良性疾病的外科治療課件21內(nèi)鏡下射頻消融術

(Strettaprocedure)內(nèi)鏡下射頻消融術

(Strettaprocedure)22肉毒桿菌毒素局部注射治療術前經(jīng)食管超聲診斷和定位1、術后吞咽困難和胃脹氣：包裹過緊、組織水腫無詢證證據(jù)表明療效優(yōu)于PPI治療三、食管良性病變：平滑肌瘤、間質(zhì)瘤、囊腫、憩室等憩室頸部切縫（切割縫合器或腔內(nèi)縫合打結）防止殘留和食管狹窄正常人反流癥狀幾乎都與一過性下食管括約肌松弛有關,而50%～80%的GERD反流癥狀與此有關復發(fā)或吞咽困難10％肌層切開不足，斑痕形成，重度食管動力異常，Nissen’s胃底折疊術假性食管憩室（食管膨出）約10％術前食管擴張嚴重者發(fā)生率高遠期反流癥狀控制率90％以上術中內(nèi)鏡輔助：定位、檢查粘膜、確定切除的完全性黏膜下毛細血管做為上皮后屏障可帶走上皮細胞的毒性代謝產(chǎn)物,并給細胞間質(zhì)提供碳酸氫鹽以緩沖氫離子。五、自發(fā)性使食管破裂（Boerhaave綜合癥）和食管異物損傷破裂多通道食管腔內(nèi)阻抗監(jiān)測影響肺功能，胸腔粘連阻礙手術，不易行抗反流手術病毒感染水痘-帶狀皰疹病毒胸腔鏡手術經(jīng)右側進胸，食管壁左側瘤體經(jīng)游離食管翻轉(zhuǎn)后切除防止和及時發(fā)現(xiàn)修補粘膜損傷（特別病人經(jīng)擴張或注射治療后）：內(nèi)鏡輔助，注氣試水爭議點：要不要加行胃底折疊術、用何種術式Nissen’s胃底折疊術用胃底部360°包繞食管，術前檢查無食管動力減弱時，否則易出現(xiàn)吞咽困難肉毒桿菌毒素局部注射治療23食管良性疾病的外科治療課件24食管裂孔疝

（Hiatushernia,HH）

食管裂孔疝

（Hiatushernia,HH）

25美國胃腸內(nèi)鏡醫(yī)師協(xié)會（SAGES）工作指南

食管裂孔疝外科治療的適應癥：1、內(nèi)科治療失敗的病例

2、自愿接受外科治療

3、并發(fā)Barett食管及狹窄、重癥反流性食管炎

4、有哮喘、嘶啞、咳嗽、胸痛以及誤咽等非典型癥狀，或經(jīng)24hpH值監(jiān)測證明有重度反流的病例美國胃腸內(nèi)鏡醫(yī)師協(xié)會（SAGES）工作指南26首選腹腔鏡手術縫合縮小裂孔（2-2.5cm），充分游離疝囊，顯露雙測膈肌角，足夠進針深度，不用可吸收線如裂孔直徑>5cm需用補片修補存在短食管先行Collis胃食管成形術爭議點：要不要加行胃底折疊術、用何種術式食管良性疾病的外科治療課件27食管良性疾病的外科治療課件28賁門失弛緩癥

（Esophagealachalasia）賁門失弛緩癥

（Esophagealachalasia）29

是一種食管運動障礙性疾病,以食管缺乏蠕動和下食管括約肌(LES)松弛不良為其特征

病因遺傳因素病毒感染水痘-帶狀皰疹病毒自身免疫HLAⅡ型DQwⅠ表達明顯增高；平滑肌細胞間質(zhì)存在嗜酸細胞陽離子蛋白(eosinophilcationprotein,ECP）其它感染南美錐蟲病感染；Hp感染？是一種食管運動障礙性疾病,以食管缺乏蠕動和下食管括約30發(fā)病機制1、肌源性學說LES壓力升高是由LES本身病變引起2、神經(jīng)源性學說是目前人們廣泛接受的學說，認為賁門失弛緩癥是支配LES的肌間神經(jīng)叢中松弛LES的神經(jīng)元和神經(jīng)纖維減少或缺乏引起發(fā)病機制31治療方法藥物治療鈣離子拮抗劑硝酸鹽類藥物抗膽堿能藥物鎮(zhèn)靜藥物卡布特羅(carbuterolβ2腎上腺素能激動劑),等擴張和支架治療肉毒桿菌毒素局部注射治療硬化劑注射治療外科手術治療治療方法藥物治療鈣離子拮抗劑硝酸鹽類藥物抗膽堿能32手術指征保守治療無效中度以上的食管擴張（>4cm）合并食管憩室嚴重反流合并癥和營養(yǎng)不良（手術后臨床效果分析顯示：病程長，食管擴張重的病人癥狀緩解程度差，并發(fā)癥多，故有人認為診斷明確應盡早手術）手術指征保守治療無效33并發(fā)癥和效果復發(fā)或吞咽困難10％肌層切開不足，斑痕形成，重度食管動力異常，Nissen’s胃底折疊術胃食管反流早期Heller手術發(fā)生率10-50％裂孔疝1-3％假性食管憩室（食管膨出）約10％術前食管擴張嚴重者發(fā)生率高療效滿意度5年內(nèi)>90％，15年（及以上）75％并發(fā)癥和效果復發(fā)或吞咽困難10％肌層切開不足，斑痕形成，重34爭議1、經(jīng)胸或經(jīng)腹手術

胸：肌層切開徹底，操作容易，不破壞裂孔結構；影響肺功能，胸腔粘連阻礙手術，不易行抗反流手術

腹：麻醉簡單，顯露好，行抗反流手術容易，創(chuàng)傷小恢復快；切開不全，損傷裂孔結構需加抗反流手術2、基層切開的長度

食管下段4cm,向胃壁延伸不超過1cm3、加或不加抗反流手術胸腹腔入路不同；10-20年隨訪約40％存在胃食管反流

；增加已有動力異常的食管排空阻力；胃底折疊可能減少斑痕粘連，減少粘膜膨出4、用何種術式

Nissen’s胃底折疊術增加排空阻力；部分胃前壁折疊(Dor術)應用廣泛（改良Heller手術？）爭議1、經(jīng)胸或經(jīng)腹手術35食管胃連接部的解剖食管胃連接部的解剖36嚴格選擇病歷，術前充分回顧既往診斷和治療的準確性腹：麻醉簡單，顯露好，行抗反流手術容易，創(chuàng)傷小恢復快；可經(jīng)胸腔鏡（食管中段）或腹腔鏡（膈上）完成胸腔鏡手術經(jīng)右側進胸，食管壁左側瘤體經(jīng)游離食管翻轉(zhuǎn)后切除是一種內(nèi)科替代治療的選擇1-5cm直徑腫瘤最適合手術，小于1cm可臨床觀察Heller+Dor’s手術部分胃前壁折疊(Dor術)應用廣泛據(jù)此手術前應行食管功能測定，如存在食管動力異?；蛭甘彻芊戳餍杓有屑忧虚_和抗反流手術食管壓力監(jiān)測正常>80％是一種內(nèi)科替代治療的選擇cationprotein,ECP）Endoscopicplication自身免疫HLAⅡ型DQwⅠ表達明顯增高；黏膜下毛細血管做為上皮后屏障可帶走上皮細胞的毒性代謝產(chǎn)物,并給細胞間質(zhì)提供碳酸氫鹽以緩沖氫離子。4、食管黏膜屏障受損食管黏膜屏障由上皮前、上皮、上皮后3個部分組成。美國胃腸內(nèi)鏡醫(yī)師協(xié)會（SAGES）工作指南腹腔鏡Heller+Dor手術嚴格選擇病歷，術前充分回顧既往診斷和治療的準確性Nissen’s胃底折疊術用胃底部360°包繞食管，術前檢查無食管動力減弱時，否則易出現(xiàn)吞咽困難推薦術式

腹腔鏡Heller+Dor手術嚴格選擇病歷，術前充分回顧既往診斷和治療的準確性推薦術式37Heller+Dor’s手術Heller+Dor’s手術38Heller+Dor’s手術Heller+Dor’s手術39Heller+Dor’s手術Heller+Dor’s手術40Heller+Toupet’s手術Heller+Toupet’s手術41Heller+Toupet’s手術Heller+Toupet’s手術42手術要點切開肌層充分防止和及時發(fā)現(xiàn)修補粘膜損傷（特別病人經(jīng)擴張或注射治療后）：內(nèi)鏡輔助，注氣試水行抗反流手術時胃底充分游離，防止胃底撕裂和胃短血管出血手術要點切開肌層充分43總結目前微創(chuàng)外科手術治療是食管功能性疾病的治療中的重要手段診斷和療效評價方法尚需統(tǒng)一和完善我國在對疾病的認識、檢測診斷和治療方法等方面均顯薄弱以詢證為本，建立科學、精確的檢測診斷和療效隨訪評價方法和體系需要疾控行政管理、基礎研究、臨床診斷、治療諸方面人員緊密合作，扎實工作總結目前微創(chuàng)外科手術治療是食管功能性疾病的治療中的重要手段44食管平滑肌瘤切除術

（enucleationofesophagealleiomyoma

）食管平滑肌瘤切除術

（enucleationofesop45微創(chuàng)手術治療要點術前不要活檢，細針穿刺活檢后2周手術術前經(jīng)食管超聲診斷和定位術中內(nèi)鏡輔助：定位、檢查粘膜、確定切除的完全性于瘤體頂部切開肌層粘膜損傷及時發(fā)現(xiàn)和修補胸腔鏡手術經(jīng)右側進胸，食管壁左側瘤體經(jīng)游離食管翻轉(zhuǎn)后切除肌層間斷絲線縫合防止粘膜膨出或假性憩室形成1-5cm直徑腫瘤最適合手術，小于1cm可臨床觀察微創(chuàng)手術治療要點術前不要活檢，細針穿刺活檢后2周手術46嚴格選擇病歷，術前充分回顧既往診斷和治療的準確性2、自愿接受外科治療10-20年隨訪約40％存在胃食管反流；Endoscopicplication是一種內(nèi)科替代治療的選擇4、有哮喘、嘶啞、咳嗽、胸痛以及誤咽等非典型癥狀，或經(jīng)24hpH值監(jiān)測證明有重度反流的病例嚴格選擇病歷，術前充分回顧既往診斷和治療的準確性復發(fā)或吞咽困難10％肌層切開不足，斑痕形成，重度食管動力異常，Nissen’s胃底折疊術自身免疫HLAⅡ型DQwⅠ表達明顯增高；食管壓力監(jiān)測正常>80％原理：維持腹腔段食管長度；無詢證證據(jù)表明療效優(yōu)于PPI治療賁門失弛緩癥

（Esophagealachalasia）Nissen’s胃底折疊術用胃底部360°包繞食管，術前檢查無食管動力減弱時，否則易出現(xiàn)吞咽困難3、食管酸清除能力下降食管通過蠕動、大量分泌唾液、黏膜表面碳酸氫根離子以及重力作用清除胃酸美國胃腸內(nèi)鏡醫(yī)師協(xié)會（SAGES）工作指南是一種內(nèi)科替代治療的選擇4、合并食管裂孔疝應先還納疝內(nèi)容、修補裂孔防止和及時發(fā)現(xiàn)修補粘膜損傷（特別病人經(jīng)擴張或注射治療后）：內(nèi)鏡輔助，注氣試水我國在對疾病的認識、檢測診斷和治療方法等方面均顯薄弱假性食管憩室（食管膨出）約10％術前食管擴張嚴重者發(fā)生率高嚴重反流合并癥和營養(yǎng)不良嚴格選擇病歷，術前充分回顧既往診斷和治療的準確性47兩種微創(chuàng)手術Thoracoscopictechniqueslaparoscopictechniques兩種微創(chuàng)手術Thoracoscopictechniques48食管憩室切除術

（Esophagealdiverticula）食管憩室切除術

（Esophagealdiverticu49病因?qū)W研究有觀點認為是由于食管動力異常、食管彌漫性痙攣、食管腔內(nèi)壓力增加所致。據(jù)此手術前應行食管功能測定，如存在食管動力異常或胃食管反流需加行肌層切開和抗反流手術病因?qū)W研究有觀點認為是由于食管動力異常、食管彌漫性痙攣、食管50微創(chuàng)手術方法可經(jīng)胸腔鏡（食管中段）或腹腔鏡（膈上）完成鈍性分離食管，防止粘膜損傷內(nèi)鏡輔助憩室頸部切縫（切割縫合器或腔內(nèi)縫合打結）防止殘留和食管狹窄微創(chuàng)手術方法可經(jīng)胸腔鏡（食管中段）或腹腔鏡（膈上）完成51

謝謝！謝謝！52食管良性疾病的分類一、胃食管反流?。菏彻芰芽尊?、反流性食管炎、Barrett食管以及作為胃食管反流病后期嚴重并發(fā)癥的消化性食管狹窄和短食管二、食管神經(jīng)運動性疾?。嘿S門失弛緩癥，彌漫型食管痙攣三、食管良性病變：平滑肌瘤、間質(zhì)瘤、囊腫、憩室等四、腐蝕食管損傷五、自發(fā)性使食管破裂（Boerhaave綜合癥）和食管異物損傷破裂食管良性疾病的分類一、胃食管反流?。菏彻芰芽尊?、反流性食管炎53治療方法治療方法54食管良性疾病的外科治療課件55N=580N=58056遠期反流癥狀控制率90％以上10-20年隨訪約40％存在胃食管反流；五、自發(fā)性使食管破裂（Boerhaave綜合癥）和食管異物損傷破裂食管測壓：LES功能、食管動力紊亂據(jù)此手術前應行食管功能測定，如存在食管動力異?；蛭甘彻芊戳餍杓有屑忧虚_和抗反流手術Heller+Dor’s手術嚴格選擇病歷，術前充分回顧既往診斷和治療的準確性食管壓力監(jiān)測正常>80％賁門失弛緩癥

（Esophagealachalasia）自身免疫HLAⅡ型DQwⅠ表達明顯增高；需要疾控行政管理、基礎研究、臨床診斷、治療諸方面人員緊密合作，扎實工作是一種內(nèi)科替代治療的選擇假性食管憩室（食管膨出）約10％術前食管擴張嚴重者發(fā)生率高3、加或不加抗反流手術胸腹腔入路不同；五、自發(fā)性使食管破裂（Boerhaave綜合癥）和食管異物損傷破裂影響肺功能，胸腔粘連阻礙手術，不易行抗反流手術4、食管黏膜屏障受損食管黏膜屏障由上皮前、上皮、上皮后3個部分組成。Endoscopicplication食管裂孔疝外科治療的適應癥：美國胃腸內(nèi)鏡醫(yī)師協(xié)會（SAGES）工作指南是一種食管運動障礙性疾病,以食管缺乏蠕動和下食管括約肌(LES)松弛不良為其特征能激動劑),等療效評價無詢證證據(jù)表明療效優(yōu)于PPI治療鑒于GERD的發(fā)病機制，部分病人需繼續(xù)藥物治療（停藥率）嚴格選擇病歷，術前充分回顧既往診斷和治療的準確性是一種內(nèi)科替代治療的選擇腹腔鏡手術是外科治療的標準術式遠期反流癥狀控制率90％以上療效評價無詢證證據(jù)表明療效優(yōu)于P57EndoscopicplicationEndoscopicplication58推薦術式

腹腔鏡Heller+Dor手術推薦術式腹腔鏡Heller+Dor手術59肌層間斷絲線縫合防止粘膜膨出或假性憩室形成腹腔鏡手術是外科治療的標準術式據(jù)此手術前應行食管功能測定，如存在食管動力異?；蛭甘彻芊戳餍杓有屑忧虚_和抗反流手術Endoscopicplication2、神經(jīng)源性學說是目前人們廣泛接受的學說，認為賁門失弛緩癥是支配LES的肌間神經(jīng)叢中松弛LES的神經(jīng)元和神經(jīng)纖維減少或缺乏引起二、食管神經(jīng)運動性疾病：賁門失弛緩癥，彌漫型食管痙攣食管壓力監(jiān)測正常>80％鑒于GERD的發(fā)病機制，部分病人需繼續(xù)藥物治療（停藥率）肌抗反流活瓣3、加或不加抗反流手術胸腹腔入路不同；粘膜損傷及時發(fā)現(xiàn)和修補cationprotein,ECP）5cm），充分游離疝囊，顯露雙測膈肌角，足夠進針深度，不用可吸收線腹：麻醉簡單，顯露好，行抗反流手術容易，創(chuàng)傷小恢復快；肌層間斷絲線縫合防止粘膜膨出或假性憩室形成嚴重反流合并癥和營養(yǎng)不良食管測壓：LES功能、食管動力紊亂Heller+Dor’s手術鋇餐造影：食管形態(tài)、反流、排空（定時鋇劑食管照片）、裂孔疝和失弛緩癥食管壓力監(jiān)測正常>80％可經(jīng)胸腔鏡（食管中段）或腹腔鏡（膈上）完成cationprotein,ECP）以詢證為本，建立科學、精確的檢測診斷和療效隨訪評價方法和體系食管測壓：LES功能、食管動力紊亂假性食管憩室（食管膨出）約10％術前食管擴張嚴重者發(fā)生率高憩室頸部切縫（切割縫合器或腔內(nèi)縫合打結）防止殘留和食管狹窄1、術后吞咽困難和胃脹氣：包裹過緊、組織水腫cationprotein,ECP）是一種內(nèi)科替代治療的選擇我國在對疾病的認識、檢測診斷和治療方法等方面均顯薄弱內(nèi)鏡：食管炎癥、化生、狹窄、裂孔疝、腫瘤我國在對疾病的認識、檢測診斷和治療方法等方面均顯薄弱腹腔鏡Heller+Dor手術2、基層切開的長度食管下段4cm,向胃壁延伸不超過1cm防止和及時發(fā)現(xiàn)修補粘膜損傷（特別病人經(jīng)擴張或注射治療后）：內(nèi)鏡輔助，注氣試水5cm），充分游離疝囊，顯露雙測膈肌角，足夠進針深度，不用可吸收線5cm），充分游離疝囊，顯露雙測膈肌角，足夠進針深度，不用可吸收線肉毒桿菌毒素局部注射治療肌層間斷絲線縫合防止粘膜膨出或假性憩室形成Heller+Toupet’s手術肌層間斷絲線縫合防止粘膜膨出或假性憩室形成食管壓力監(jiān)測正常>60食管良性疾病的分類一、胃食管反流?。菏彻芰芽尊?、反流性食管炎、Barrett食管以及作為胃食管反流病后期嚴重并發(fā)癥的消化性食管狹窄和短食管二、食管神經(jīng)運動性疾?。嘿S門失弛緩癥，彌漫型食管痙攣三、食管良性病變：平滑肌瘤、間質(zhì)瘤、囊腫、憩室等四、腐蝕食管損傷五、自發(fā)性使食管破裂（Boerhaave綜合癥）和食管異物損傷破裂食管良性疾病的分類一、胃食管反流?。菏彻芰芽尊?、反流性食管炎61食管良性疾病的檢查方法內(nèi)鏡：食管炎癥、化生、狹窄、裂孔疝、腫瘤鋇餐造影：食管形態(tài)、反流、排空（定時鋇劑食管照片）、裂孔疝和失弛緩癥食管測壓：LES功能、食管動力紊亂PH值監(jiān)測：反流性質(zhì)、疾病程度和治療效果閃爍法食管排空檢測胃排空檢測食管動態(tài)反流監(jiān)測多通道食管腔內(nèi)阻抗監(jiān)測食管良性疾病的檢查方法內(nèi)鏡：食管炎癥、化生、狹窄、裂孔疝、腫62胃食管反流病

（Gastroesophagealrefluxdisease，GERD）胃食管反流病

（Gastroesophagealreflu631、下食管括約肌壓力降低呼吸、體位、生理周期、胃運動以及食物和藥物的影響下食管括約肌壓力；食管抗反流屏障（由下食管括約肌、膈肌腳、膈食管韌帶、His角組成,在抗反流中發(fā)揮重要作用）功能結構異常2、一過性下食管括約肌松弛吞咽引起的下食管括約肌松弛大多小于10s,一過性下食管括約肌松弛與吞咽過程關,可持續(xù)10～45s。正常人反流癥狀幾乎都與一過性下食管括約肌松弛有關,而50%～80%的GERD反流癥狀與此有關3、食管酸清除能力下降

食管通過蠕動、大量分泌唾液、黏膜表面碳酸氫根離子以及重力作用清除胃酸4、食管黏膜屏障受損

食管黏膜屏障由上皮前、上皮、上皮后3個部分組成。上皮前屏障包括表面黏液層、不移動水層以及上皮細胞分泌的碳酸氫根,它能維持食管腔至上皮表面的pH梯度,使pH維持在2～3。上皮保護屏障由多層鱗狀上皮細胞膜及其細胞間連接組成,可防止氫離子進入細胞內(nèi),并緩沖或清除透過的氫離子。上皮后屏障是指組織損傷后的修復能力。黏膜下毛細血管做為上皮后屏障可帶走上皮細胞的毒性代謝產(chǎn)物,并給細胞間質(zhì)提供碳酸氫鹽以緩沖氫離子。黏膜屏障功能減弱時,可導致GERD的發(fā)生。5、胃酸和十二指腸反流物的攻擊作用胃酸和胃蛋白酶是胃內(nèi)容物反流導致食管損害的重要因素6、食管裂孔疝

54%～94%的反流性食管炎患者存在食管裂孔疝7、胃十二指腸功能異常胃排空延緩使近端胃擴張,易誘發(fā)一過性下食管括約肌松弛,導致胃食管反流。當十二指腸發(fā)生病變時,幽門括約肌關閉不全導致十二指腸胃反流。十二指腸胃反流可因胃容積的增加而致GERD的危險性增加,含膽汁和胰酶的反流物對食管黏膜亦具有損傷作用。8、食管內(nèi)臟高敏感部分GERD患者生理量的胃酸反流足以引起患者產(chǎn)生燒心癥狀,說明非糜爛性反流病患者可能對胃酸有高度敏感性9、遺傳因素和HP感染發(fā)病機制1、下食管括約肌壓力降低呼吸、體位、生理周期、胃運動64食管良性疾病的外科治療課件65治療方法治療方法66食管良性疾病的外科治療課件67外科手術原理和方式原理：維持腹腔段食管長度；加強his角；形成括約肌抗反流活瓣Nissen’s胃底折疊術用胃底部360°包繞食管，術前檢查無食管動力減弱時，否則易出現(xiàn)吞咽困難胃底后壁折疊術(Toupet術)胃底部270°包繞食管，存在食管動力減弱時應用部分前壁半胃底折疊術(Dor術)胃底部180°包繞食管，術式簡單易行，對自身抗反流結構損傷小其它：Rossetti、BeiseyMarkIV、Hill、Angelchik手術等外科手術原理和方式原理：維持腹腔段食管長度；加強his角；形68手術要點1、術后吞咽困難和胃脹氣：包裹過緊、組織水腫2、包裹食管（折疊環(huán)）約2cm3、食管、胃撕裂損傷、穿孔4、合并食管裂孔疝應先還納疝內(nèi)容、修補裂孔手術要點1、術后吞咽困難和胃脹氣：包裹過緊、組織水腫69微創(chuàng)手術（胸、腹腔鏡）微創(chuàng)手術（胸、腹腔鏡）70食管良性疾病的外科治療課件71（改良Heller手術？）憩室頸部切縫（切割縫合器或腔內(nèi)縫合打結）防止殘留和食管狹窄是一種內(nèi)科替代治療的選擇4、有哮喘、嘶啞、咳嗽、胸痛以及誤咽等非典型癥狀，或經(jīng)24hpH值監(jiān)測證明有重度反流的病例腹腔鏡Heller+Dor手術我國在對疾病的認識、檢測診斷和治療方法等方面均顯薄弱部分前壁半胃底折疊術(Dor術)胃底部180°包繞食管，術式簡單易行，對自身抗反流結構損傷小爭議點：要不要加行胃底折疊術、用何種術式正常人反流癥狀幾乎都與一過性下食管括約肌松弛有關,而50%～80%的GERD反流癥狀與此有關7、胃十二指腸功能異常胃排空延緩使近端胃擴張,易誘發(fā)一過性下食管括約肌松弛,導致胃食管反流。Heller+Dor’s手術1、肌源性學說LES壓力升高是由LES本身病變引起如裂孔直徑>5cm需用補片修補無詢證證據(jù)表明療效優(yōu)于PPI治療術前不要活檢，細針穿刺活檢后2周手術嚴重反流合并癥和營養(yǎng)不良胸：肌層切開徹底，操作容易，不破壞裂孔結構；食管壓力監(jiān)測正常>80％腹腔鏡手術是外科治療的標準術式4、合并食管裂孔疝應先還納疝內(nèi)容、修補裂孔（改良Heller手術？）72食管良性疾病的外科治療課件73食管良性疾病的外科治療課件74食管良性疾病的外科治療課件75療效分析并發(fā)癥發(fā)生率1-8％效果滿意度80％以上遠期反流癥狀控制率90％以上食管壓力監(jiān)測正常>80％再手術率1.5-5％三種術式療效無顯著性差異療效分析并發(fā)癥發(fā)生率1-8％76N=580N=58077療效評價無詢證證據(jù)表明療效優(yōu)于PPI治療鑒于GERD的發(fā)病機制，部分病人需繼續(xù)藥物治療（停藥率）嚴格選擇病歷，術前充分回顧既往診斷和治療的準確性是一種內(nèi)科替代治療的選擇腹腔鏡手術是外科治療的標準術式療效評價無詢證證據(jù)表明療效優(yōu)于PPI治療78EndoscopicplicationEndoscopicplication79食管良性疾病的外科治療課件80食管良性疾病的外科治療課件81內(nèi)鏡下射頻消融術

(Strettaprocedure)內(nèi)鏡下射頻消融術

(Strettaprocedure)82肉毒桿菌毒素局部注射治療術前經(jīng)食管超聲診斷和定位1、術后吞咽困難和胃脹氣：包裹過緊、組織水腫無詢證證據(jù)表明療效優(yōu)于PPI治療三、食管良性病變：平滑肌瘤、間質(zhì)瘤、囊腫、憩室等憩室頸部切縫（切割縫合器或腔內(nèi)縫合打結）防止殘留和食管狹窄正常人反流癥狀幾乎都與一過性下食管括約肌松弛有關,而50%～80%的GERD反流癥狀與此有關復發(fā)或吞咽困難10％肌層切開不足，斑痕形成，重度食管動力異常，Nissen’s胃底折疊術假性食管憩室（食管膨出）約10％術前食管擴張嚴重者發(fā)生率高遠期反流癥狀控制率90％以上術中內(nèi)鏡輔助：定位、檢查粘膜、確定切除的完全性黏膜下毛細血管做為上皮后屏障可帶走上皮細胞的毒性代謝產(chǎn)物,并給細胞間質(zhì)提供碳酸氫鹽以緩沖氫離子。五、自發(fā)性使食管破裂（Boerhaave綜合癥）和食管異物損傷破裂多通道食管腔內(nèi)阻抗監(jiān)測影響肺功能，胸腔粘連阻礙手術，不易行抗反流手術病毒感染水痘-帶狀皰疹病毒胸腔鏡手術經(jīng)右側進胸，食管壁左側瘤體經(jīng)游離食管翻轉(zhuǎn)后切除防止和及時發(fā)現(xiàn)修補粘膜損傷（特別病人經(jīng)擴張或注射治療后）：內(nèi)鏡輔助，注氣試水爭議點：要不要加行胃底折疊術、用何種術式Nissen’s胃底折疊術用胃底部360°包繞食管，術前檢查無食管動力減弱時，否則易出現(xiàn)吞咽困難肉毒桿菌毒素局部注射治療83食管良性疾病的外科治療課件84食管裂孔疝

（Hiatushernia,HH）

食管裂孔疝

（Hiatushernia,HH）

85美國胃腸內(nèi)鏡醫(yī)師協(xié)會（SAGES）工作指南

食管裂孔疝外科治療的適應癥：1、內(nèi)科治療失敗的病例

2、自愿接受外科治療

3、并發(fā)Barett食管及狹窄、重癥反流性食管炎

4、有哮喘、嘶啞、咳嗽、胸痛以及誤咽等非典型癥狀，或經(jīng)24hpH值監(jiān)測證明有重度反流的病例美國胃腸內(nèi)鏡醫(yī)師協(xié)會（SAGES）工作指南86首選腹腔鏡手術縫合縮小裂孔（2-2.5cm），充分游離疝囊，顯露雙測膈肌角，足夠進針深度，不用可吸收線如裂孔直徑>5cm需用補片修補存在短食管先行Collis胃食管成形術爭議點：要不要加行胃底折疊術、用何種術式食管良性疾病的外科治療課件87食管良性疾病的外科治療課件88賁門失弛緩癥

（Esophagealachalasia）賁門失弛緩癥

（Esophagealachalasia）89

是一種食管運動障礙性疾病,以食管缺乏蠕動和下食管括約肌(LES)松弛不良為其特征

病因遺傳因素病毒感染水痘-帶狀皰疹病毒自身免疫HLAⅡ型DQwⅠ表達明顯增高；平滑肌細胞間質(zhì)存在嗜酸細胞陽離子蛋白(eosinophilcationprotein,ECP）其它感染南美錐蟲病感染；Hp感染？是一種食管運動障礙性疾病,以食管缺乏蠕動和下食管括約90發(fā)病機制1、肌源性學說LES壓力升高是由LES本身病變引起2、神經(jīng)源性學說是目前人們廣泛接受的學說，認為賁門失弛緩癥是支配LES的肌間神經(jīng)叢中松弛LES的神經(jīng)元和神經(jīng)纖維減少或缺乏引起發(fā)病機制91治療方法藥物治療鈣離子拮抗劑硝酸鹽類藥物抗膽堿能藥物鎮(zhèn)靜藥物卡布特羅(carbuterolβ2腎上腺素能激動劑),等擴張和支架治療肉毒桿菌毒素局部注射治療硬化劑注射治療外科手術治療治療方法藥物治療鈣離子拮抗劑硝酸鹽類藥物抗膽堿能92手術指征保守治療無效中度以上的食管擴張（>4cm）合并食管憩室嚴重反流合并癥和營養(yǎng)不良（手術后臨床效果分析顯示：病程長，食管擴張重的病人癥狀緩解程度差，并發(fā)癥多，故有人認為診斷明確應盡早手術）手術指征保守治療無效93并發(fā)癥和效果復發(fā)或吞咽困難10％肌層切開不足，斑痕形成，重度食管動力異常，Nissen’s胃底折疊術胃食管反流早期Heller手術發(fā)生率10-50％裂孔疝1-3％假性食管憩室（食管膨出）約10％術前食管擴張嚴重者發(fā)生率高療效滿意度5年內(nèi)>90％，15年（及以上）75％并發(fā)癥和效果復發(fā)或吞咽困難10％肌層切開不足，斑痕形成，重94爭議1、經(jīng)胸或經(jīng)腹手術

胸：肌層切開徹底，操作容易，不破壞裂孔結構；影響肺功能，胸腔粘連阻礙手術，不易行抗反流手術

腹：麻醉簡單，顯露好，行抗反流手術容易，創(chuàng)傷小恢復快；切開不全，損傷裂孔結構需加抗反流手術2、基層切開的長度

食管下段4cm,向胃壁延伸不超過1cm3、加或不加抗反流手術胸腹腔入路不同；10-20年隨訪約40％存在胃食管反流

；增加已有動力異常的食管排空阻力；胃底折疊可能減少斑痕粘連，減少粘膜膨出4、用何種術式

Nissen’s胃底折疊術增加排空阻力；部分胃前壁折疊(Dor術)應用廣泛（改良Heller手術？）爭議1、經(jīng)胸或經(jīng)腹手術95食管胃連接部的解剖食管胃連接部的解剖96嚴格選擇病歷，術前充分回顧既往診斷和治療的準確性腹：麻醉簡單，顯露好，行抗反流手術容易，創(chuàng)傷小恢復快；可經(jīng)胸腔鏡（食管中段）或腹腔鏡（膈上）完成胸腔鏡手術經(jīng)右側進胸，食管壁左側瘤體經(jīng)游離食管翻轉(zhuǎn)后切除是一種內(nèi)科替代治療的選擇1-5cm直徑腫瘤最適合手術，小于1cm可臨床觀察Heller+Dor’s手術部分胃前壁折疊(Dor術)應用廣泛據(jù)此手術前應行食管功能測定，如存在食管動力異?；蛭甘彻芊戳餍杓有屑忧虚_和抗反流手術食管壓力監(jiān)測正常>80％是一種內(nèi)科替代治療的選擇cationprotein,ECP）Endoscopicplication自身免疫HLAⅡ型DQwⅠ表達明顯增高；黏膜下毛細血管做為上皮后屏障可帶走上皮細胞的毒性代謝產(chǎn)物,并給細胞間質(zhì)提供碳酸氫鹽以緩沖氫離子。4、食管黏膜屏障受損食管黏膜屏障由上皮前、上皮、上皮后3個部分組成。美國胃腸內(nèi)鏡醫(yī)師協(xié)會（SAGES）工作指南腹腔鏡Heller+Dor手術嚴格選擇病歷，術前充分回顧既往診斷和治療的準確性Nissen’s胃底折疊術用胃底部360°包繞食管，術前檢查無食管動力減弱時，否則易出現(xiàn)吞咽困難推薦術式

腹腔鏡Heller+Dor手術嚴格選擇病歷，術前充分回顧既往診斷和治療的準確性推薦術式97Heller+Dor’s手術Heller+Dor’s手術98Heller+Dor’s手術Heller+Dor’s手術99Heller+Dor’s手術Heller+Dor’s手術100Heller+Toupet’s手術Heller+Toupet’s手術101Heller+Toupet’s手術Heller+Toupet’s手術102手術要點切開肌層充分防止和及時發(fā)現(xiàn)修補粘膜損傷（特別病人經(jīng)擴張或注射治療后）：內(nèi)鏡輔助，注氣試水行抗反流手術時胃底充分游離，防止胃底撕裂和胃短血管出血手術要點切開肌層充分103總結目前微創(chuàng)外科手術治療是食管功能性疾病的治療中的重要手段診斷和療效評價方法尚需統(tǒng)一和完善我國在對疾病的認識、檢測診斷和治療方法等方面均顯薄弱以詢證為本，建立科學、精確的檢測診斷和療效隨訪評價方法和體系需要疾控行政管理、基礎研究、臨床診斷、治療諸方面人員緊密合作，扎實工作總結目前微創(chuàng)外科手術治療是食管功能性疾病的治療中的重要手段104食管平滑肌瘤切除術

（enucleationofesophagealleiomyoma

）食管平滑肌瘤切除術

（enucleationofesop105微創(chuàng)手術治療要點術前不要活檢，細針穿刺活檢后2周手術術前經(jīng)食管超聲診斷和定位術中內(nèi)鏡輔助：定位、檢查粘膜、確定切除的完全性于瘤體頂部切開肌層粘膜損傷及時發(fā)現(xiàn)和修補胸腔鏡手術經(jīng)右側進胸，食管壁左側瘤體經(jīng)游離食管翻轉(zhuǎn)后切除肌層間斷絲線縫合防止粘膜膨出或假性憩室形成1-5cm直徑腫瘤最適合手術，小于1cm可臨床觀察微創(chuàng)手術治療要點術前不要活檢，細針穿刺活檢后2周手術106嚴格選擇病歷，術前充分回顧既往診斷和治療的準確性2、自愿接受外科治療10-20年隨訪約40％存在胃食管反流；Endoscopicplication是一種內(nèi)科替代治療的選擇4、有哮喘、嘶啞、咳嗽、胸痛以及誤咽等非典型癥狀，或經(jīng)24hpH值監(jiān)測證明有重度反流的病例嚴格選擇病歷，術前充分回顧既往診斷和治療的準確性復發(fā)或吞咽困難10％肌層切開不足，斑痕形成，重度食管動力異常，Nissen’s胃底折疊術自身免疫HLAⅡ型DQwⅠ表達明顯增高；食管壓力監(jiān)測正常>80％原理：維持腹腔段食管長度；無詢證證據(jù)表明療效優(yōu)于PPI治療賁門失弛緩癥

（Esophagealachalasia）Nissen’s胃底折疊術用胃底部360°包繞食管，術前檢查無食管動力減弱時，否則易出現(xiàn)吞咽困難3、食管酸清除能力下降食管通過蠕動、大量分泌唾液、黏膜表面碳酸氫根離子以及重力作用清除胃酸美國胃腸內(nèi)鏡醫(yī)師協(xié)會（SAGES）工作指南是一種內(nèi)科替代治療的選擇4、合并食管裂孔疝應先還納疝內(nèi)容、修補裂孔防止和及時發(fā)現(xiàn)修補粘膜損傷（特別病人經(jīng)擴張或注射治療后）：內(nèi)鏡輔助，注氣試水我國在對疾病的認識、檢測診斷和治療方法等方面均顯薄弱假性食管憩室（食管膨出）約10％術前食管擴張嚴重者發(fā)生率高嚴重反流合并癥和營養(yǎng)不良嚴格選擇病歷，術前充分回顧既往診斷和治療的準確性107兩種微創(chuàng)手術Thoracoscopictechniqueslaparoscopictechniques兩種微創(chuàng)手術Thoracoscopictechniques108食管憩室切除術

（Esophagealdiverticula）食管憩室切除術

（Esophagealdiverticu109病因?qū)W研究有觀點認為是由于食管動力異常、食管彌漫性痙攣、食管腔內(nèi)壓力增加所致。據(jù)此手術前應行食管功能測定，如存在食管動力異?；蛭甘彻芊戳餍杓有屑忧虚_和抗反流手術病因?qū)W研究有觀點認為是由于食管動力異常、食管彌漫性痙攣、食管110微創(chuàng)手術方法可經(jīng)胸腔鏡（食管中段）或腹腔鏡（膈上）完成鈍性分離食管，防止粘膜損傷內(nèi)鏡輔助憩室頸部切縫（切割縫合器或腔內(nèi)縫合打結）防止殘留和食管狹窄微創(chuàng)手術方法可經(jīng)胸腔鏡（食管中段）或腹腔鏡（膈上）完成111

謝謝！謝謝！112食管良性疾病的分類一、胃食管反流病：食管裂孔疝、反流性食管炎、Barrett食管以及作為胃食管反流病后期嚴重并發(fā)癥的消化性食管狹窄和短食管二、食管神經(jīng)運動性疾?。嘿S門失弛緩癥，彌漫型食管痙攣三、食管良性病變：平滑肌瘤、間質(zhì)瘤、囊腫、憩室等四、腐蝕食管損傷五、自發(fā)性使