休克識(shí)別與處理-課件

各類(lèi)休克的識(shí)別和處理雷卓青副主任醫(yī)師廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)教研室2019.07.30

各類(lèi)休克的識(shí)別和處理雷卓青副主任醫(yī)師

休克（Shock）

系指各種致病因素作用引起有效循環(huán)血容量急劇減少，導(dǎo)致器官和組織微循環(huán)灌注不足，致使組織缺氧、細(xì)胞代謝紊亂和器官功能受損的綜合征休克惡化是一個(gè)從組織灌注不足發(fā)展為多器官功能障礙至衰竭的病理過(guò)程休克休克（Shock）休克惡化是一個(gè)從組織灌注不足發(fā)展為多器官病因分類(lèi)病理生理機(jī)制

實(shí)驗(yàn)室輔助檢查治療

臨床特點(diǎn)診斷鑒別診斷

休克

概述病因分類(lèi)病理生理實(shí)驗(yàn)室治療臨床特點(diǎn)診斷休分類(lèi)休克

病因分類(lèi)血流動(dòng)力學(xué)分類(lèi)神經(jīng)源性休克過(guò)敏性休克感染性休克心源性休克低血容量性休克心外阻塞性休克心源性休克

分布性休克低血容量性休克

分類(lèi)休克病因分類(lèi)血流動(dòng)力學(xué)分類(lèi)病理生理機(jī)制

病理生理改變微循環(huán)收縮微循環(huán)淤血微血栓和DIC釋放兒茶酚胺醛固酮抗利尿激素血管活性肽細(xì)胞膜功能障礙炎癥介質(zhì)釋放內(nèi)皮細(xì)胞損傷再灌注損傷MODS心肌抑制肺泡塌陷腦水腫少尿肝臟解毒功能下降腸粘膜屏障受損微循環(huán)改變體液代謝改變炎癥介質(zhì)釋放重要器官繼發(fā)損害病理生理機(jī)制病理生理改變微循環(huán)收縮釋放炎癥介質(zhì)釋放MODS血容量心泵功能障礙血管容量

休克病理生理機(jī)制—

始動(dòng)環(huán)節(jié)血容量心泵功能障礙血管容量休病理生理機(jī)制—始動(dòng)休克早期(缺血性缺氧期、代償期)休克期(淤血性缺氧期、失代償期)休克晚期(微循環(huán)衰竭期、難治期)病理生理機(jī)制—

分期休克早期休克期休克晚期病理生理機(jī)制—分期原始病因有效循環(huán)血容量↓微循環(huán)缺血微循環(huán)淤滯微循環(huán)衰竭細(xì)胞損壞器官衰竭

代償性低血壓失代償性低血壓頑固性低血壓MOF休克Ⅰ期休克Ⅱ期休克Ⅲ期病理生理機(jī)制－分期原始病因有效循環(huán)微循環(huán)缺血微循環(huán)淤滯微循環(huán)衰竭細(xì)胞血細(xì)胞聚集成團(tuán)塊，似淤泥狀，在血管內(nèi)擺動(dòng)病理生理機(jī)制血細(xì)胞聚集成團(tuán)塊，似淤泥狀，在血管內(nèi)擺動(dòng)病理生理機(jī)制臨床特點(diǎn)—

分期根據(jù)臨床表現(xiàn)休克代償期

休克抑制期

精神緊張、煩躁面色蒼白、手足濕冷心動(dòng)過(guò)速脈壓減小、尿量減少神志淡漠、反應(yīng)遲鈍口唇發(fā)紺、皮膚花斑血壓下降、脈壓更小無(wú)尿、代謝性酸中毒、DIC休克糾正休克抑制期休克代償MODS臨床特點(diǎn)—分期根據(jù)臨床表現(xiàn)休克代償期休克抑制期精神緊臨床特點(diǎn)—

分級(jí)

臨床特點(diǎn)—分級(jí)休克指數(shù)（SI）臨床意義SI＝脈率/收縮壓（mmHg)評(píng)估循環(huán)血量（失血量）正常值：0.45～0.5（<1）循環(huán)血量不足↓↓SI>1休克存在失血估計(jì)：當(dāng)SI＝1丟失約20～30％血容量當(dāng)SI＝2丟失約30～50％血容量休克指數(shù)（SI）臨床意義SI＝脈率/收縮壓（mmHg)血常規(guī)尿、便常規(guī)凝血功能實(shí)驗(yàn)室檢查

血生化各臟器功能判斷出凝血判斷腎功能消化道出血RBC/Hb測(cè)定：失血性休克診斷WBC計(jì)數(shù)/分類(lèi):感染性休克診斷血常規(guī)尿、便常規(guī)凝血功能實(shí)驗(yàn)室檢查血生化輔助檢查X線檢查

心電圖

血流動(dòng)力學(xué)

微循環(huán)檢查

CVPCO

PCWP

輔助檢查X線檢查心電圖血流動(dòng)力學(xué)微循環(huán)檢查C監(jiān)測(cè)－一般監(jiān)測(cè)精神狀態(tài)皮膚溫度、色澤血壓脈率尿量監(jiān)測(cè)－一般監(jiān)測(cè)精神狀態(tài)皮膚溫度、色澤血中心靜脈壓（5-10cmH2O）監(jiān)測(cè)－特殊監(jiān)測(cè)

休克特殊監(jiān)測(cè)胃腸粘膜內(nèi)pH值

心排出量心臟指數(shù)動(dòng)脈血乳酸分析DIC檢測(cè)血?dú)夥治龇蚊?xì)血管楔壓(6-15mmHg)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)－特殊監(jiān)測(cè)休克特殊監(jiān)測(cè)胃腸粘膜內(nèi)休克診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷1、有休克的誘因2、意識(shí)障礙4、四肢濕冷、再充盈時(shí)間＞2s

皮膚花斑、黏膜蒼白/發(fā)紺;尿量＜0.5ml/(kg?h)3、脈搏＞100次／分或不能觸及6、脈壓＜30mmHg7、原高血壓者收縮壓較基礎(chǔ)水平下降>30％5、收縮壓＜90mmHg休克診斷1、有休克的誘因2、意識(shí)障礙4、四肢濕冷、再充不典型原發(fā)病

不典型心肌梗死呼吸困難、暈厥、昏迷、腹痛、惡心、嘔吐等為主要表現(xiàn)無(wú)心前區(qū)疼痛及典型的心電圖表現(xiàn)診斷－特殊情況診斷老年患者/免疫功能低下嚴(yán)重感染體溫不升白細(xì)胞數(shù)不高不典型不典型心肌梗死診斷－特殊情況診斷老年患者/免疫診斷－特殊情況診斷脈細(xì)心音低鈍心率增快奔馬律呼吸急促尿量減少表情緊張少數(shù)血壓高尿常規(guī)改變肢端濕冷早期表現(xiàn)診斷－特殊情況診斷脈細(xì)心音低鈍心率增快奔馬律呼吸急促尿診斷－特殊情況診斷血尿素氮血糖肌鈣蛋白乳酸肌酐血小板凝血因子膽紅素酶學(xué)生化CVPFDPPAWP早期器官功能障礙診斷－特殊情況診斷血尿素氮血糖肌鈣蛋白乳酸肌酐休克各種類(lèi)型區(qū)分體質(zhì)性低血壓體位性低血壓

鑒別診斷休克各種類(lèi)型體質(zhì)性體位性鑒別診斷休克識(shí)別程序：想到：診斷：何種：休克識(shí)別程序：想到：

休克思維程序：想到休克發(fā)熱：肺炎、泌感、流腦、敗血癥腹瀉：痢疾、霍亂、失水腹痛：宮外孕、重癥胰腺炎、化膿性膽管炎呼吸困難：AMI、肺梗塞意識(shí)改變：急性中毒23休克思維程序：想到休克發(fā)熱：肺炎、泌感、流腦、敗血癥23接診病人

一問(wèn)：詢(xún)問(wèn)病史了解意識(shí)狀況；腦腎灌流二看：病人表情、膚色及呼吸；酸中毒三摸：脈搏及肢端溫濕度；末梢循環(huán)四聽(tīng)：心音強(qiáng)弱（心縮力、心排量）與肺呼吸音。

24接診病人一問(wèn)：詢(xún)問(wèn)病史了解意識(shí)狀況；腦腎灌流24休克治療

去除原因、誘因

恢復(fù)有效循環(huán)血量

糾正微循環(huán)障礙

增進(jìn)心臟功能

恢復(fù)正常代謝

治療－治療原則休克治療去除原因、誘因恢復(fù)有效循環(huán)血量糾正微循環(huán)障1

鎮(zhèn)靜吸氧禁食減少搬動(dòng)仰臥頭低位下肢抬高20°-30°有心衰或肺水腫者半臥位或端坐位注意保暖

心電血壓呼吸脈氧飽和度234治療－一般措施（1）1鎮(zhèn)靜仰臥頭低位注意保暖心電234治療－一般措施（15留置導(dǎo)尿管監(jiān)測(cè)尿量補(bǔ)充血容量改善低氧血癥糾正酸中毒678治療－一般措施（2）5留置導(dǎo)尿管補(bǔ)充血容量改善低氧血癥糾正酸中毒678治療－多巴胺輕、中度休克：5-20μg/(kg·min)重度休克：20-50μg/(kg·min)多巴酚丁胺心源性休克：2.5-10μg/(kg·min)異丙腎上腺素心動(dòng)過(guò)緩、房室阻滯或尖端扭轉(zhuǎn)型室速：0.5-1mg＋5%GS200-300ml,2-4μg/min治療－血管活性藥物多巴胺輕、中度休克：5-20μg/(kg·min)多巴酚心源去甲腎上腺素重度、極重度感染性休克：

4-8μg/min腎上腺素過(guò)敏性休克：0.5-1mg皮下或肌注間羥胺與多巴胺聯(lián)用，100～200μg/min治療－血管活性藥物去甲腎上腺素重度、極重度感染性休克：腎上過(guò)敏性休克：0.糖皮質(zhì)激素感染性休克過(guò)敏性休克氫化可的松

300-500mg/d，3～5日其他藥物納洛酮

0.4～

0.8mg靜注1.6mg＋500ml液靜滴治療－其他藥物糖皮質(zhì)激素其他藥物納洛酮治療－其他藥物1糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂保持有效腎灌注3血液凈化治療2補(bǔ)充容量前提下使用強(qiáng)效利尿劑合并有腦水腫可使用脫水劑治療－防治并發(fā)癥及MODS急性腎功能衰竭1糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂3血液凈化治療2補(bǔ)充容量前提下保持呼吸道通暢，持續(xù)吸氧

應(yīng)用呼吸興奮劑機(jī)械通氣急性呼吸衰竭治療－防治并發(fā)癥和MODS

保持呼吸道通暢，持續(xù)吸氧應(yīng)用呼吸興奮劑機(jī)械通氣急性呼吸衰竭降低顱內(nèi)壓使用呼吸興奮劑腦代謝活化劑加強(qiáng)支持療法安定、苯巴比妥治療－防治并發(fā)癥及MODS

腦水腫治療降低顱內(nèi)壓使用呼吸興奮劑腦代謝活化劑加強(qiáng)支持療法安定、苯巴比抗血小板凝集改善微循環(huán)應(yīng)用肝素補(bǔ)充凝血因子處理并發(fā)癥溶栓治療

治療－防治并發(fā)癥和MODS

DIC治療抗血小板凝集應(yīng)用肝素補(bǔ)充凝血因子處理并發(fā)癥溶栓治療治療－35思考與互動(dòng)患者靜滴抗生素藥物時(shí)突然暈倒摸不到脈搏，如何搶救?休克基本病生理是什么?休克早期主要表現(xiàn)?哪類(lèi)休克需使用血管擴(kuò)張劑？休克病人何時(shí)使用碳酸氫鈉？35思考與互動(dòng)患者靜滴抗生素藥物時(shí)突然暈倒摸不到脈搏，如何搶病例一患者，女性，23歲，腹痛，嘔吐2天由當(dāng)?shù)蒯t(yī)院轉(zhuǎn)診而來(lái)的。查體：BP96/70mmHg，P92次/分，R25次/分。腹肌緊張，上腹部及右下腹有壓痛，反跳痛。病例一患者，女性，23歲，腹痛，嘔吐2天由當(dāng)?shù)蒯t(yī)院轉(zhuǎn)診而來(lái)的病例二患者，女性，21歲，腹痛，陰道出血3小時(shí)由社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)診。查體：T37.8度，BP80/40mmHg，P106次/分，R24次/分。面色蒼白，雙肺呼吸音粗，無(wú)啰音。心律齊。腹軟，上腹部有壓痛，無(wú)反跳痛。病例二患者，女性，21歲，腹痛，陰道出血3小時(shí)由社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)診病例三患者，女性，19歲，嘔吐，腹瀉1天查體：T正常，BP80/500mmHg，P130次/分，R22次/分。雙肺呼吸音清晰，無(wú)啰音。心律齊。腹軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛。病例三患者，女性，19歲，嘔吐，腹瀉1天低血容量性休克Hypovolemicshock

心源性休克

Cardiacshock感染性休克

Septicshock

過(guò)敏性休克

Anaphylacticshock神經(jīng)源性休克

Neurogenicshock休克Shock第二節(jié)各類(lèi)休克特點(diǎn)及急救低血容量性休克Hypovolemicshock血漿丟失失血脫水嚴(yán)重創(chuàng)傷其他病因低血容量性休克低血容量性休克血漿丟失失血脫水嚴(yán)重創(chuàng)傷其他病因低血容量性休克低血容低血容量性休克失血量估計(jì)低血容量性休克失血量估計(jì)低血容量性休克治療緊急治療心跳、呼吸驟停立即行心肺復(fù)蘇病情危急邊救治邊檢查、邊診斷先救治后診斷進(jìn)行抗休克治療低血容量性休克治療緊急治療心跳、呼吸驟停立即行心肺復(fù)蘇低血容量性休克治療可使用休克服(褲)據(jù)估計(jì)，約可增加600～2000ml的血液盡快控制活動(dòng)性大出血低血容量性休克治療可使用休克服(褲)盡快控制活動(dòng)性大出血建立靜脈通道吸氧、機(jī)械通氣監(jiān)測(cè)生命指征配血測(cè)尿量完善臨床檢查進(jìn)行病情評(píng)估按胸/腹/頭/四肢順序外科處置急診手術(shù)緊急措施低血容量休克治療建立靜脈通道監(jiān)測(cè)生命指征測(cè)尿量按胸/腹/頭/四肢緊急低血補(bǔ)液原則補(bǔ)液量補(bǔ)液種類(lèi)實(shí)施晶/膠比3:1Hct﹤0.25或Hb＜60g/L時(shí),補(bǔ)充RBC低血容量性休克－補(bǔ)充血容量

先快后慢失血量的2－4倍速度和量根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整補(bǔ)液原則補(bǔ)液量補(bǔ)液種類(lèi)實(shí)施晶/膠比3:1低血容量性休克－

血壓脈搏尿量中心靜脈壓紅細(xì)胞比容等有條件可行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)補(bǔ)液監(jiān)測(cè)

灌注良好指標(biāo)尿量＞0.5ml/(kg?h)SBP＞100mmHg

脈壓＞30mmHgCVP:5.1-10.2cmH2O低血容量休克血壓補(bǔ)液監(jiān)測(cè)灌注良好指標(biāo)低血容量休克1休克糾正:生命體征平穩(wěn)肢體變暖2補(bǔ)液量不足:5-10min輸液200ml后血壓不變3心功能不全:補(bǔ)液量足,無(wú)出血,而血壓仍低4交感神經(jīng)過(guò)度興奮:病人煩躁、血壓增高低血容量休克補(bǔ)液評(píng)價(jià)1休克糾正:生命體征平穩(wěn)肢體變暖2補(bǔ)液量不足:5-10mi1心肌收縮力降低3心室充盈功能障礙2心臟射血功能障礙心源性休克－病因1心肌收縮力3心室充盈2心臟射血心源性休克－病因一般治療限制補(bǔ)液量和速度血管活性藥抗心律失常嗎啡鎮(zhèn)靜心源性休克－治療一般治療限制血管活性藥抗心律失常嗎啡鎮(zhèn)靜心源性休克－治療24h內(nèi)不用或少量應(yīng)用洋地黃類(lèi)1不用或少量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素2能量合劑和極化液3主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)（IABP）4心源性休克－治療急診冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)524h內(nèi)不用或少量應(yīng)用洋地黃類(lèi)1不用或少量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素2能感染性休克－病因革蘭陰性G-桿菌感染病毒革蘭陽(yáng)性G+球菌感染其他致病微生物真菌

常見(jiàn)病因感染性休克－病因革蘭陰性病毒革蘭陽(yáng)性其他真菌感染性休克－分型感染性休克－分型1.補(bǔ)液使CVP達(dá)到8-12mmHg平均動(dòng)脈壓≥65mmHg尿量≥0.5ml/kg·h中心靜脈或混合靜脈氧飽和度（SvO2或ScvO2）≥70%早期目標(biāo)治療①2.血管活性藥物

多巴胺去甲腎上腺素多巴酚丁胺液體復(fù)蘇1.補(bǔ)液早期目標(biāo)治療①2.血管活性藥物液體復(fù)蘇3.輸注紅細(xì)胞

液體復(fù)蘇使CVP已達(dá)到8-12mmHg，但SvO2＜65%或ScvO2＜70%，Hb﹤70g/L，應(yīng)輸注紅細(xì)胞使血細(xì)胞比容＞30%，Hb升至70～90g/L早期目標(biāo)治療②4.補(bǔ)充血小板血小板＜5×109/L時(shí)，即給血小板懸液1-2Ｕ治療血小板在(5-30)×109/L，且有明顯出血傾向時(shí)，應(yīng)考慮輸注血小板液體復(fù)蘇3.輸注紅細(xì)胞早期目標(biāo)治療②4.補(bǔ)充血小板液體復(fù)常見(jiàn)抗原

異種蛋白

胰島素加壓素蛋白酶抗血清青霉素酶花粉浸液食物異體蛋白藥物

抗生素類(lèi)局麻藥化學(xué)試劑過(guò)敏性休克常見(jiàn)異種蛋白藥物過(guò)敏性休克升壓藥:DA20-40mg靜注/肌注正腎1mg稀釋靜注過(guò)敏性休克－治療123423藥物性者必須立即停藥

確診后必須注射腎上腺素

加速補(bǔ)液如肺水腫，減慢速度

急救處理（1）升壓藥:過(guò)敏性休克－治療123423藥物性者確診后糖皮質(zhì)激素地塞米松10-20mg/次甲潑尼龍100-300mg523867維持氧合氣管插管/氣管切開(kāi)

脫敏藥異丙嗪25-50mg肌注/靜注檢查血壓/脈搏觀察呼吸過(guò)敏性休克－治療急救處理（2）糖皮質(zhì)激素523867維持氧合脫敏藥檢查常見(jiàn)病因急救處理神經(jīng)源性休克

外傷所致劇痛脊髓損傷藥物麻醉

祛除病因吸氧注射腎上腺素血管活性藥物補(bǔ)充血容量常見(jiàn)病因急救處理神經(jīng)源性休克外傷所致劇痛祛除病因59小結(jié)在抗休克治療的同時(shí)，應(yīng)盡早對(duì)引起休克的病因作出正確的判斷。應(yīng)重視休克的早期體征。血管活性藥物的應(yīng)用。59小結(jié)在抗休克治療的同時(shí)，應(yīng)盡早對(duì)引起休克的病因作出正確的

各類(lèi)休克的識(shí)別和處理雷卓青副主任醫(yī)師廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)教研室2019.07.30

各類(lèi)休克的識(shí)別和處理雷卓青副主任醫(yī)師

休克（Shock）

系指各種致病因素作用引起有效循環(huán)血容量急劇減少，導(dǎo)致器官和組織微循環(huán)灌注不足，致使組織缺氧、細(xì)胞代謝紊亂和器官功能受損的綜合征休克惡化是一個(gè)從組織灌注不足發(fā)展為多器官功能障礙至衰竭的病理過(guò)程休克休克（Shock）休克惡化是一個(gè)從組織灌注不足發(fā)展為多器官病因分類(lèi)病理生理機(jī)制

實(shí)驗(yàn)室輔助檢查治療

臨床特點(diǎn)診斷鑒別診斷

休克

概述病因分類(lèi)病理生理實(shí)驗(yàn)室治療臨床特點(diǎn)診斷休分類(lèi)休克

病因分類(lèi)血流動(dòng)力學(xué)分類(lèi)神經(jīng)源性休克過(guò)敏性休克感染性休克心源性休克低血容量性休克心外阻塞性休克心源性休克

分布性休克低血容量性休克

分類(lèi)休克病因分類(lèi)血流動(dòng)力學(xué)分類(lèi)病理生理機(jī)制

病理生理改變微循環(huán)收縮微循環(huán)淤血微血栓和DIC釋放兒茶酚胺醛固酮抗利尿激素血管活性肽細(xì)胞膜功能障礙炎癥介質(zhì)釋放內(nèi)皮細(xì)胞損傷再灌注損傷MODS心肌抑制肺泡塌陷腦水腫少尿肝臟解毒功能下降腸粘膜屏障受損微循環(huán)改變體液代謝改變炎癥介質(zhì)釋放重要器官繼發(fā)損害病理生理機(jī)制病理生理改變微循環(huán)收縮釋放炎癥介質(zhì)釋放MODS血容量心泵功能障礙血管容量

休克病理生理機(jī)制—

始動(dòng)環(huán)節(jié)血容量心泵功能障礙血管容量休病理生理機(jī)制—始動(dòng)休克早期(缺血性缺氧期、代償期)休克期(淤血性缺氧期、失代償期)休克晚期(微循環(huán)衰竭期、難治期)病理生理機(jī)制—

分期休克早期休克期休克晚期病理生理機(jī)制—分期原始病因有效循環(huán)血容量↓微循環(huán)缺血微循環(huán)淤滯微循環(huán)衰竭細(xì)胞損壞器官衰竭

代償性低血壓失代償性低血壓頑固性低血壓MOF休克Ⅰ期休克Ⅱ期休克Ⅲ期病理生理機(jī)制－分期原始病因有效循環(huán)微循環(huán)缺血微循環(huán)淤滯微循環(huán)衰竭細(xì)胞血細(xì)胞聚集成團(tuán)塊，似淤泥狀，在血管內(nèi)擺動(dòng)病理生理機(jī)制血細(xì)胞聚集成團(tuán)塊，似淤泥狀，在血管內(nèi)擺動(dòng)病理生理機(jī)制臨床特點(diǎn)—

分期根據(jù)臨床表現(xiàn)休克代償期

休克抑制期

精神緊張、煩躁面色蒼白、手足濕冷心動(dòng)過(guò)速脈壓減小、尿量減少神志淡漠、反應(yīng)遲鈍口唇發(fā)紺、皮膚花斑血壓下降、脈壓更小無(wú)尿、代謝性酸中毒、DIC休克糾正休克抑制期休克代償MODS臨床特點(diǎn)—分期根據(jù)臨床表現(xiàn)休克代償期休克抑制期精神緊臨床特點(diǎn)—

分級(jí)

臨床特點(diǎn)—分級(jí)休克指數(shù)（SI）臨床意義SI＝脈率/收縮壓（mmHg)評(píng)估循環(huán)血量（失血量）正常值：0.45～0.5（<1）循環(huán)血量不足↓↓SI>1休克存在失血估計(jì)：當(dāng)SI＝1丟失約20～30％血容量當(dāng)SI＝2丟失約30～50％血容量休克指數(shù)（SI）臨床意義SI＝脈率/收縮壓（mmHg)血常規(guī)尿、便常規(guī)凝血功能實(shí)驗(yàn)室檢查

血生化各臟器功能判斷出凝血判斷腎功能消化道出血RBC/Hb測(cè)定：失血性休克診斷WBC計(jì)數(shù)/分類(lèi):感染性休克診斷血常規(guī)尿、便常規(guī)凝血功能實(shí)驗(yàn)室檢查血生化輔助檢查X線檢查

心電圖

血流動(dòng)力學(xué)

微循環(huán)檢查

CVPCO

PCWP

輔助檢查X線檢查心電圖血流動(dòng)力學(xué)微循環(huán)檢查C監(jiān)測(cè)－一般監(jiān)測(cè)精神狀態(tài)皮膚溫度、色澤血壓脈率尿量監(jiān)測(cè)－一般監(jiān)測(cè)精神狀態(tài)皮膚溫度、色澤血中心靜脈壓（5-10cmH2O）監(jiān)測(cè)－特殊監(jiān)測(cè)

休克特殊監(jiān)測(cè)胃腸粘膜內(nèi)pH值

心排出量心臟指數(shù)動(dòng)脈血乳酸分析DIC檢測(cè)血?dú)夥治龇蚊?xì)血管楔壓(6-15mmHg)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)－特殊監(jiān)測(cè)休克特殊監(jiān)測(cè)胃腸粘膜內(nèi)休克診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷1、有休克的誘因2、意識(shí)障礙4、四肢濕冷、再充盈時(shí)間＞2s

皮膚花斑、黏膜蒼白/發(fā)紺;尿量＜0.5ml/(kg?h)3、脈搏＞100次／分或不能觸及6、脈壓＜30mmHg7、原高血壓者收縮壓較基礎(chǔ)水平下降>30％5、收縮壓＜90mmHg休克診斷1、有休克的誘因2、意識(shí)障礙4、四肢濕冷、再充不典型原發(fā)病

不典型心肌梗死呼吸困難、暈厥、昏迷、腹痛、惡心、嘔吐等為主要表現(xiàn)無(wú)心前區(qū)疼痛及典型的心電圖表現(xiàn)診斷－特殊情況診斷老年患者/免疫功能低下嚴(yán)重感染體溫不升白細(xì)胞數(shù)不高不典型不典型心肌梗死診斷－特殊情況診斷老年患者/免疫診斷－特殊情況診斷脈細(xì)心音低鈍心率增快奔馬律呼吸急促尿量減少表情緊張少數(shù)血壓高尿常規(guī)改變肢端濕冷早期表現(xiàn)診斷－特殊情況診斷脈細(xì)心音低鈍心率增快奔馬律呼吸急促尿診斷－特殊情況診斷血尿素氮血糖肌鈣蛋白乳酸肌酐血小板凝血因子膽紅素酶學(xué)生化CVPFDPPAWP早期器官功能障礙診斷－特殊情況診斷血尿素氮血糖肌鈣蛋白乳酸肌酐休克各種類(lèi)型區(qū)分體質(zhì)性低血壓體位性低血壓

鑒別診斷休克各種類(lèi)型體質(zhì)性體位性鑒別診斷休克識(shí)別程序：想到：診斷：何種：休克識(shí)別程序：想到：

休克思維程序：想到休克發(fā)熱：肺炎、泌感、流腦、敗血癥腹瀉：痢疾、霍亂、失水腹痛：宮外孕、重癥胰腺炎、化膿性膽管炎呼吸困難：AMI、肺梗塞意識(shí)改變：急性中毒83休克思維程序：想到休克發(fā)熱：肺炎、泌感、流腦、敗血癥23接診病人

一問(wèn)：詢(xún)問(wèn)病史了解意識(shí)狀況；腦腎灌流二看：病人表情、膚色及呼吸；酸中毒三摸：脈搏及肢端溫濕度；末梢循環(huán)四聽(tīng)：心音強(qiáng)弱（心縮力、心排量）與肺呼吸音。

84接診病人一問(wèn)：詢(xún)問(wèn)病史了解意識(shí)狀況；腦腎灌流24休克治療

去除原因、誘因

恢復(fù)有效循環(huán)血量

糾正微循環(huán)障礙

增進(jìn)心臟功能

恢復(fù)正常代謝

治療－治療原則休克治療去除原因、誘因恢復(fù)有效循環(huán)血量糾正微循環(huán)障1

鎮(zhèn)靜吸氧禁食減少搬動(dòng)仰臥頭低位下肢抬高20°-30°有心衰或肺水腫者半臥位或端坐位注意保暖

心電血壓呼吸脈氧飽和度234治療－一般措施（1）1鎮(zhèn)靜仰臥頭低位注意保暖心電234治療－一般措施（15留置導(dǎo)尿管監(jiān)測(cè)尿量補(bǔ)充血容量改善低氧血癥糾正酸中毒678治療－一般措施（2）5留置導(dǎo)尿管補(bǔ)充血容量改善低氧血癥糾正酸中毒678治療－多巴胺輕、中度休克：5-20μg/(kg·min)重度休克：20-50μg/(kg·min)多巴酚丁胺心源性休克：2.5-10μg/(kg·min)異丙腎上腺素心動(dòng)過(guò)緩、房室阻滯或尖端扭轉(zhuǎn)型室速：0.5-1mg＋5%GS200-300ml,2-4μg/min治療－血管活性藥物多巴胺輕、中度休克：5-20μg/(kg·min)多巴酚心源去甲腎上腺素重度、極重度感染性休克：

4-8μg/min腎上腺素過(guò)敏性休克：0.5-1mg皮下或肌注間羥胺與多巴胺聯(lián)用，100～200μg/min治療－血管活性藥物去甲腎上腺素重度、極重度感染性休克：腎上過(guò)敏性休克：0.糖皮質(zhì)激素感染性休克過(guò)敏性休克氫化可的松

300-500mg/d，3～5日其他藥物納洛酮

0.4～

0.8mg靜注1.6mg＋500ml液靜滴治療－其他藥物糖皮質(zhì)激素其他藥物納洛酮治療－其他藥物1糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂保持有效腎灌注3血液凈化治療2補(bǔ)充容量前提下使用強(qiáng)效利尿劑合并有腦水腫可使用脫水劑治療－防治并發(fā)癥及MODS急性腎功能衰竭1糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂3血液凈化治療2補(bǔ)充容量前提下保持呼吸道通暢，持續(xù)吸氧

應(yīng)用呼吸興奮劑機(jī)械通氣急性呼吸衰竭治療－防治并發(fā)癥和MODS

保持呼吸道通暢，持續(xù)吸氧應(yīng)用呼吸興奮劑機(jī)械通氣急性呼吸衰竭降低顱內(nèi)壓使用呼吸興奮劑腦代謝活化劑加強(qiáng)支持療法安定、苯巴比妥治療－防治并發(fā)癥及MODS

腦水腫治療降低顱內(nèi)壓使用呼吸興奮劑腦代謝活化劑加強(qiáng)支持療法安定、苯巴比抗血小板凝集改善微循環(huán)應(yīng)用肝素補(bǔ)充凝血因子處理并發(fā)癥溶栓治療

治療－防治并發(fā)癥和MODS

DIC治療抗血小板凝集應(yīng)用肝素補(bǔ)充凝血因子處理并發(fā)癥溶栓治療治療－95思考與互動(dòng)患者靜滴抗生素藥物時(shí)突然暈倒摸不到脈搏，如何搶救?休克基本病生理是什么?休克早期主要表現(xiàn)?哪類(lèi)休克需使用血管擴(kuò)張劑？休克病人何時(shí)使用碳酸氫鈉？35思考與互動(dòng)患者靜滴抗生素藥物時(shí)突然暈倒摸不到脈搏，如何搶病例一患者，女性，23歲，腹痛，嘔吐2天由當(dāng)?shù)蒯t(yī)院轉(zhuǎn)診而來(lái)的。查體：BP96/70mmHg，P92次/分，R25次/分。腹肌緊張，上腹部及右下腹有壓痛，反跳痛。病例一患者，女性，23歲，腹痛，嘔吐2天由當(dāng)?shù)蒯t(yī)院轉(zhuǎn)診而來(lái)的病例二患者，女性，21歲，腹痛，陰道出血3小時(shí)由社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)診。查體：T37.8度，BP80/40mmHg，P106次/分，R24次/分。面色蒼白，雙肺呼吸音粗，無(wú)啰音。心律齊。腹軟，上腹部有壓痛，無(wú)反跳痛。病例二患者，女性，21歲，腹痛，陰道出血3小時(shí)由社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)診病例三患者，女性，19歲，嘔吐，腹瀉1天查體：T正常，BP80/500mmHg，P130次/分，R22次/分。雙肺呼吸音清晰，無(wú)啰音。心律齊。腹軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛。病例三患者，女性，19歲，嘔吐，腹瀉1天低血容量性休克Hypovolemicshock

心源性休克

Cardiacshock感染性休克

Septicshock

過(guò)敏性休克

Anaphylacticshock神經(jīng)源性休克

Neurogenicshock休克Shock第二節(jié)各類(lèi)休克特點(diǎn)及急救低血容量性休克Hypovolemicshock血漿丟失失血脫水嚴(yán)重創(chuàng)傷其他病因低血容量性休克低血容量性休克血漿丟失失血脫水嚴(yán)重創(chuàng)傷其他病因低血容量性休克低血容低血容量性休克失血量估計(jì)低血容量性休克失血量估計(jì)低血容量性休克治療緊急治療心跳、呼吸驟停立即行心肺復(fù)蘇病情危急邊救治邊檢查、邊診斷先救治后診斷進(jìn)行抗休克治療低血容量性休克治療緊急治療心跳、呼吸驟停立即行心肺復(fù)蘇低血容量性休克治療可使用休克服(褲)據(jù)估計(jì)，約可增加600～2000ml的血液盡快控制活動(dòng)性大出血低血容量性休克治療可使用休克服(褲)盡快控制活動(dòng)性大出血建立靜脈通道吸氧、機(jī)械通氣監(jiān)測(cè)生命指征配血測(cè)尿量完善臨床檢查進(jìn)行病情評(píng)估按胸/腹/頭/四肢順序外科處置急診手術(shù)緊急措施低血容量休克治療建立靜脈通道監(jiān)測(cè)生命指征測(cè)尿量按胸/腹/頭/四肢緊急低血補(bǔ)液原則補(bǔ)液量補(bǔ)液種類(lèi)實(shí)施晶/膠比3:1Hct﹤0.25或Hb＜60g/L時(shí),補(bǔ)充RBC低血容量性休克－補(bǔ)充血容量

先快后慢失血量的2－4倍速度和量根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整補(bǔ)液原則補(bǔ)液量補(bǔ)液種類(lèi)實(shí)施晶/膠比3:1低血容量性休克－

血壓脈搏尿量中心靜脈壓紅細(xì)胞比容等有條件可行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)補(bǔ)液監(jiān)測(cè)

灌注良好指標(biāo)尿量＞0.5ml/(kg?h)SBP＞100mmHg

脈壓＞30mmHgCVP:5.1-10.2cmH2O低血容量休克血壓補(bǔ)液監(jiān)測(cè)灌注良好指標(biāo)低血容量休克1休克糾正:生命體征平穩(wěn)肢體變暖2補(bǔ)液量不足:5-10min輸液200ml后血壓不變3心功能不全:補(bǔ)液量足,無(wú)出血,而血壓仍低4交感神經(jīng)過(guò)度興奮:病人煩躁、血壓增高低血容量休克補(bǔ)液評(píng)價(jià)1休克糾正:生命體征平穩(wěn)肢體變暖2補(bǔ)液量不足:5-10mi1心肌收縮力降低3心室充盈功能障礙2心臟射血功能障礙心源性休克－病因1心肌收縮力3心室充盈2心臟射血心源性休