提高醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療安全課件

提高醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療安全2022/12/19提高醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療安全提高醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療安全2022/12/13提高醫(yī)療質(zhì)量保障1發(fā)生重大醫(yī)療糾紛主要原因

1、手術及有創(chuàng)操作發(fā)生并發(fā)癥或醫(yī)療損害，患者及家屬難以接受。

知情告知手術管理個體原因

2、年輕醫(yī)務人員對病情認識評估不到位，誤診、漏診及延誤診治導致嚴重后果。

技術水平工作作風及責任心醫(yī)院安全管理防線提高醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療安全發(fā)生重大醫(yī)療糾紛主要原因1、手術及有創(chuàng)操作2

工作重心前移：從處置醫(yī)療糾紛到防患醫(yī)療糾紛。

嚴格執(zhí)行醫(yī)療管理的核心制度提高業(yè)務技能及保障醫(yī)療質(zhì)量優(yōu)化服務流程及改善服務態(tài)度換位思考站在病人角度想問題提高醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療安全

工作重心前移：從處置醫(yī)療糾紛到防患醫(yī)療3

主要內(nèi)容

一、臨床科室質(zhì)量及安全管理二、如何做好醫(yī)護合作？臨床與醫(yī)技合作？三、如何面對及處理醫(yī)療糾紛？提高醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療安全主要內(nèi)容一、臨床科室質(zhì)量及安全管理提高醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療安4一、臨床科室質(zhì)量及安全管理

（一）手術病人的質(zhì)量及安全管理（二）非手術病人的質(zhì)量及安全管理提高醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療安全一、臨床科室質(zhì)量及安全管理（一）手術病5（一）手術病人的質(zhì)量及安全管理

1、認真詢問病史查體，及時完整書寫病歷。

⑴病歷書寫的內(nèi)容是否真實準確無論是管床的主管醫(yī)師，還是上級醫(yī)師及科室主任，每一例準備手術患者入院后，對于患者的病情必須進行全面了解、查體、分析和認真書寫病歷。提高醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療安全（一）手術病人的質(zhì)量及安全管理1、認真詢問病史查6特別提醒四肢外傷病人未進行全面仔細查體，容易漏診肝脾破裂、肋骨骨折并血胸等疾病，導致患者搶救不及時死亡??！全面仔細查體和及時進行相關檢查（超聲、X線）至關重要。提高醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療安全特別提醒四肢外傷病人未進行全面仔細查體，71、一般信息錯誤（姓名、性別、年齡、婚否等）2、男性病人或小兒病人出現(xiàn)月經(jīng)生育史。3、既往史中都是否認任何相關疾病描述，診斷中突然出現(xiàn)慢病的診斷。4、心電圖是心房纖顫，查體是心率整齊，更無脈搏短絀。5、將上一個病人的病歷做模板進行復制，病歷中未進行仔細修改，出現(xiàn)許多令人啼笑皆非的內(nèi)容。病歷中的低級錯誤比比皆是，后果嚴重！提高醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療安全1、一般信息錯誤（姓名、性別、年齡、婚否8

⑵入院診斷是否準確和完整

外科系統(tǒng)患者往往同時存在慢性內(nèi)科疾病，多數(shù)患者仍在藥物維持治療階段，對于這些入院準備進行手術的病人，主管醫(yī)師務必問清楚相關疾病的情況，在既往史中認真書寫，在查體中認真描述相關體征，入院診斷力求全面、準確、完整，主次分明。提高醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療安全

⑵入院診斷是否準確和完整提高醫(yī)療質(zhì)量保9

2、完善各項術前檢查，及時追蹤檢查結(jié)果。

⑴術前檢查是否完整全面

⑵檢查的目的或項目是否明確⑶術前是否及時追蹤檢查結(jié)果⑷患者拒絕進行必做的檢查是否簽字⑸檢查結(jié)果與診斷不符時是否查找原因⑹是否全面評估檢查結(jié)果及時修正診斷⑺檢查結(jié)果影響手術時是否及時處置復查并與家屬溝通提高醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療安全

2、完善各項術前檢查，及時追蹤檢查結(jié)10

3、認真進行病情評估，嚴格掌握手術指征。

⑴對本次入院手術的主要疾病是否進行認真評估：

⑵是否落實術前討論制度來確保手術安全。⑶對于合并疾病或原有基礎疾病是否進行認真評估⑷對于本科室手術能力的評估提高醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療安全

3、認真進行病情評估，嚴格掌握手術指征11

4、切實落實會診制度，盡力降低手術風險。

⑴是否請相關基礎疾病的科室會診

⑵涉及多科疾病風險極大是否申請全院會診

⑶會診醫(yī)師是否履行職責⑷是否重視會診科室的意見和建議⑸院外教授會診是否經(jīng)過醫(yī)務科提高醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療安全

4、切實落實會診制度，盡力降低手術風險12

5、切實履行知情告知，重要事宜告知到位。

⑴是否準備完善的知情同意書

⑵是否明確被告知的對象是誰⑶是否明確由誰進行知情告知

⑷是否將重要手術風險告知到位⑸替代檢查治療方案你告知病人及家屬了嗎？

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5、切實履行知情告知，重要事宜告知到13

⑹昂貴的自費項目有書面知情同意嗎？

⑺是否因為是熟人或朋友而忽視告知義務⑻高風險手術是否書面報告醫(yī)務科審批⑼主刀醫(yī)師對知情同意書是否最后把關⑽患者及家屬在得知手術風險后是否猶豫⑾術前診斷的可靠性是否告知患者家屬提高醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療安全

⑹昂貴的自費項目有書面知情同意嗎？提高14

6、落實三級醫(yī)師查房，各級醫(yī)師切實履職。

⑴科室主任是否履行職責

科室主任務必把主要精力放在科室管理上，尤其是重危病人及重大手術安全管理上。

⑵正副主任醫(yī)師及治療小組組長

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6、落實三級醫(yī)師查房，各級醫(yī)師切實履15

⑶主治醫(yī)師及病房管床醫(yī)師病史詢問是否準確；查體是否全面；病歷是否及時書寫；在班是否巡查病房和及時發(fā)現(xiàn)問題；檢查結(jié)果是否及時追蹤；主治醫(yī)師是否及時查房；危重病人是否及時向上級醫(yī)師匯報，是否主動請求上級醫(yī)師查看重危病人并留下記錄；病程記錄及查房記錄是否及時書寫并請上級醫(yī)師審簽；病情變化和處置困難是否及時報告上級醫(yī)師；有糾紛苗頭是否及時完善病歷資料；是否及時完成上級醫(yī)師交代的工作；急會診困難是否報告上級醫(yī)師。及時發(fā)現(xiàn)術后并發(fā)癥的主要責任是主管醫(yī)師提高醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療安全

⑶主治醫(yī)師及病房管床醫(yī)師及時發(fā)現(xiàn)術后并16

7、加強手術術中管理，安全核查落實到位。

⑴是否進行手術部位標記⑵是否按照手術安全核查制度進行三次手術安全核查⑶是否在手術方式變更時再次進行告知并取得書面同意⑷是否在手術誤傷周圍器官需擴大手術范圍時告知患者家屬提高醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療安全

7、加強手術術中管理，安全核查落實17

⑷是否在手術發(fā)生意外時及時報告⑸是否在術中輸血或用藥時按照要求進行查對

⑹是否將術中切除的病理標本向患者或家屬展示⑺手術結(jié)束后客觀向家屬交代手術情況提高醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療安全

⑷是否在手術發(fā)生意外時及時報告提高醫(yī)療18

8、加強術后安全管理，確保手術治療效果。

⑴是否對手術病人進行安全交接

⑵是否在手術結(jié)束后及時書寫手術記錄⑶是否加強對術后病人巡查，及時發(fā)現(xiàn)手術并發(fā)癥⑷麻醉醫(yī)師你是否按照規(guī)定進行了術后回訪提高醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療安全

8、加強術后安全管理，確保手術治療效19

⑸是否在術后向患者及其家屬交待病情及注意事項⑹是否在出現(xiàn)手術并發(fā)癥時及時組織救治⑺是否注意做好手術病人各種管路的安全管理⑻是否在出現(xiàn)非計劃再次手術時及時報告醫(yī)務科

⑼是否在發(fā)生糾紛后及時完善病歷提高醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療安全

⑸是否在術后向患者及其家屬交待病情及注意20

內(nèi)科系統(tǒng)開展介入手術、內(nèi)鏡鏡下治療、有創(chuàng)檢查等病人越來越多，這些手術病人同樣要按照以上要求管理病人，保障安全。

介入手術內(nèi)鏡下檢查治療手術超聲及CT引導下手術提高醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療安全

內(nèi)科系統(tǒng)開展介入手術、內(nèi)鏡鏡下治療、有創(chuàng)21（二）非手術病人的安全管理重點

1、認真詢問病史查體，及時完整書寫病歷。

⑴病歷書寫的內(nèi)容是否真實準確無論是管床的主管醫(yī)師，還是上級醫(yī)師及科室主任，每一例患者入院后，對于患者的病情必須進行全面了解和認真書寫病歷。確保病歷的真實性、準確性，診斷的完整性、處置的合理性及書寫的及時性。提高醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療安全（二）非手術病人的安全管理重點1、認真詢問病史查22

2、重視生命體征變化，及時識別重危病人。要高度重視急診病人及重危病人的生命體征和病人的精神狀態(tài)。生命體征的微小變化可能是患者病情危重或惡化的早期表現(xiàn)，生命體征不穩(wěn)定的患者處置不及時可能失去最佳救治時機，外出檢查如果沒有相應的保護措施肯定會出現(xiàn)意外，這方面的教訓是非常多的。提高醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療安全

2、重視生命體征變化，及時識別重危病人23

⑴關注血壓變化

對于危重患者使用監(jiān)護儀來測血壓，極有可能造成誤判，多次出現(xiàn)病人已經(jīng)休克但監(jiān)護儀測出的是正常范圍的血壓。早期休克的患者血壓可能在正常范圍內(nèi)，既往有高血壓的病人發(fā)生休克了而血壓也可能在正常范圍內(nèi)，這些都是需要我們醫(yī)務人員高度重視的問題。對于血壓偏低的患者一定要重視有無休克相關癥狀和體征！門診急診及重危病人必須檢查血壓提高醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療安全

⑴關注血壓變化門診急診及重危病人必須檢查血壓提高醫(yī)療質(zhì)24②關注心率內(nèi)科上感病人出現(xiàn)與發(fā)熱不相稱的心率增快要高度警惕重癥心肌炎的可能性，外傷病人及手術病人心率增快而血壓正常有可能是內(nèi)出血的早期表現(xiàn)，對于不明原因心率增快的病人一定要高度重視，這方面的教訓是非常深刻的。有的患者在做檢查中死亡的病例都與未認真檢查患者心率和血壓有關。危重患者心率突然下降可能會迅速出現(xiàn)心臟停博，必須及時進行救治，稍有耽誤，即可引發(fā)糾紛。提高醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療安全②關注心率內(nèi)科上感病人出現(xiàn)與發(fā)熱不相稱的心25

③關注血氧飽和度臨床一線醫(yī)師往往重視不夠，氧分壓降低到60mmHg時，血氧飽和度仍可達90%，如果血氧飽和度都低于90%了，說明患者缺氧已經(jīng)非常嚴重了，這些病人如果不高度重視往往后果嚴重。我院曾多次發(fā)生血氧飽和度不正常病人在轉(zhuǎn)科或外出檢查發(fā)生意外的問題，都與對血氧飽和度重要性認識不到位有關。

重危病人吸氧狀態(tài)的血氧飽和度可能掩蓋嚴重缺氧的情況，造成誤判。

肺梗塞病人多出現(xiàn)難以糾正的低氧血癥提高醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療安全

③關注血氧飽和度提高醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療安全26

④關注患者的精神狀態(tài)

患者精神狀態(tài)改變往往是患者病情變化的最早表現(xiàn)，患者出現(xiàn)嚴重乏力、嗜睡、打呵欠多半有問題，需要高度重視。尤其是要重視一些小兒患者，自身不能準確表達相關癥狀，可能主要是也以精神狀況不佳就診，極易誤診或漏診嚴重疾病。門診病人精神狀態(tài)不佳者不得輕易放走！提高醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療安全

④關注患者的精神狀態(tài)門診病人精神狀態(tài)不佳者不得輕易放走！提27

門急診及內(nèi)科病人中所發(fā)生的醫(yī)療糾紛，多數(shù)與對重危病人的識別、評估不到位有關。年輕的醫(yī)生務必高度重視。

⑴未重視病房病人述求，應答不及時；⑵盲目外出檢查或轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院，發(fā)生死亡；⑶門診重危病人未及時識別收入住院，在院外病情迅速惡化。提高醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療安全

門急診及內(nèi)科病人中所發(fā)生的醫(yī)療糾紛，多數(shù)28

3、加強合理用藥管理，確保安全用藥

⑴抗菌素使用不合理問題

⑵中成藥注射劑濫用問題⑶靜脈用藥溶媒和液體劑量不合理⑷超藥物說明書范圍使用藥物

提高醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療安全

3、加強合理用藥管理，確保安全用藥29

⑸超出劑量使用藥物或違反禁忌癥用藥⑹不按照診療常規(guī)用藥⑺關注特殊人群的安全用藥

⑻危重病人使用特殊藥品務必及時觀察

⑼嚴密觀察藥物毒副作用，及時停藥及處理

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⑸超出劑量使用藥物或違反禁忌癥用藥提高醫(yī)30

4、加強危急值管理，及時有效處置。各醫(yī)院有詳細的管理制度，必須按照規(guī)定認真執(zhí)行，確保病人安全。接到危急值報告，要認真分析結(jié)果與臨床是否相符，有疑問時，應及時與檢查科室進行溝通或復查。處置危急值的措施必須到位，病情記錄必須及時準確。

危急值未及時有效處置是嚴重的瀆職行為，醫(yī)技科室人員、護士、醫(yī)師之間務必密切合作、相互提醒。提高醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療安全

4、加強危急值管理，及時有效處置。提高31

5、拓展臨床思路，避免誤診誤治。

宮外孕破裂出血月經(jīng)史主動脈夾層不典型表現(xiàn)肺梗塞嚴重低氧血癥阻塞性黃疸處置不當外傷性肝脾破裂包膜下出血延誤治療后果極其嚴重提高醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療安全

5、拓展臨床思路，避免誤診誤治。延誤治療32醫(yī)學證明的管理

1、出院證明容易發(fā)生的問題

⑴出院診斷必須與病歷首頁、入院記錄一致。⑵出院醫(yī)囑要具體，出院帶藥要記錄清楚使用方法和劑量，用藥時間、減藥、停藥等注意事項。（重要復診時間內(nèi)容：骨科取鋼針、各種引流管取出、心臟科調(diào)試起搏器時間、重要藥物等重要內(nèi)容）。

2、出具醫(yī)學證明必須遵紀守法。提高醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療安全醫(yī)學證明的管理1、出院證明容易發(fā)生的問題提33二、如何做好醫(yī)護合作？臨床與醫(yī)技合作？

1、加強醫(yī)護之間合作，共同降低醫(yī)療風險。

⑴護理部門務必按照規(guī)定，加強對病房巡視，及時發(fā)現(xiàn)病人的病情變化，及時報告主管及值班醫(yī)師。值班醫(yī)師務必及時處置病人，不得不起床出具床上醫(yī)囑，否則，將是嚴重的瀆職行為，可能承擔法律責任。提高醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療安全二、如何做好醫(yī)護合作？臨床與醫(yī)技合作？1、34

⑵護士長應在病區(qū)安全管理上發(fā)揮重要作用，主動巡視病房，及時提醒科室主任及主管醫(yī)師查看危重病人，加強對病區(qū)護理人員的管理，及時檢查病區(qū)內(nèi)的安全隱患，加強對病區(qū)藥品及搶救物質(zhì)的安全管理。⑶在搶救病人中，醫(yī)護人員必須密切合作，不得在患者及家屬面前相互責怪導致醫(yī)療糾紛。提高醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療安全

⑵護士長應在病區(qū)安全管理上發(fā)揮重要作用35

⑷加強危急值管理，護理部門在接到危急值報告后，務必認真記錄，及時報告醫(yī)師進行處置，若主管醫(yī)師或值班醫(yī)師未處理應及時提醒。⑸及時熱情接診新入院病人，識別危重病人，及時報告醫(yī)師收治，若醫(yī)師未及時處理，應當提醒主管或值班醫(yī)師。⑹護理部門發(fā)生醫(yī)療差錯后，醫(yī)師應配合積極處置，減低損害后果。提高醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療安全

⑷加強危急值管理，護理部門在接到危急值36

2、加強臨床與醫(yī)技溝通，避免誤診誤治。

醫(yī)技科室的漏診、誤診等問題也日益突出，導致臨床誤診誤治，甚至發(fā)生醫(yī)療糾紛。1、醫(yī)技科室務必加強質(zhì)量管理。落實科室內(nèi)會診制度，對于低年資醫(yī)師的報告嚴格審核及把關。低年資醫(yī)師診斷困難應主動請示上級醫(yī)師，一些復查的影像資料務必與原有檢查結(jié)果進行比較，認真分析后出具報告。提高醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療安全

2、加強臨床與醫(yī)技溝通，避免誤診誤治。37

2、醫(yī)技科室務必嚴格執(zhí)行查對制度，避免檢查部位錯誤、標本錯誤及報告錯誤，如有疑問，必須及時與開具檢查的醫(yī)師進行溝通。各醫(yī)技科室主任要主動征求臨床科室的意見，改進工作，服務于臨床。3、加強危急值管理，凡是檢查中發(fā)現(xiàn)可能危及患者生命的異常結(jié)果，務必及時出具檢查報告，及時與主管醫(yī)師或值班醫(yī)師溝通，避免患者發(fā)生意外。檢驗科、放射科、特檢科、病理科等科室“危急值”有明確規(guī)定，應當及時報告臨床科室，做好記錄。提高醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療安全

2、醫(yī)技科室務必嚴格執(zhí)行查對制度，避38

4、醫(yī)技科室務必及時應答臨床所要求的急診檢查及床旁檢查，不得以各種借口進行推諉，延誤患者的救治。5、醫(yī)技科室務必嚴密觀察重危病人檢查中的狀態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)患者的異常情況，配合臨床醫(yī)師進行意外情況的處置，避免患者死亡于檢查臺上。提高醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療安全

4、醫(yī)技科室務必及時應答臨床所要求的急診39

6、各臨床科室務必加強與醫(yī)技科室聯(lián)系，客觀認識各種檢查的局限性，對于與臨床發(fā)現(xiàn)不相符合的檢查結(jié)果務必與醫(yī)技科室進行溝通。重視醫(yī)技科室的危急值報告，進行及時有效處置。特殊的檢查項目，臨床醫(yī)師應主動參與結(jié)果的判定。尤其是超聲及造影的結(jié)果判定往往需要結(jié)合臨床情況。提高醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療安全

6、各臨床科室務必加強與醫(yī)技科室聯(lián)系，40三、如何面對及處理糾紛？

一、遇事多做換位思考，積極面對醫(yī)療糾紛

⑴是否在面對患者的質(zhì)疑時進行有效溝通？⑵是否客觀分析在事件中自己的不足

⑶是否在發(fā)生糾紛后科室內(nèi)部或科室之間相互推諉責任⑷科室主任及護士長是否在處置糾紛中主動承擔責任提高醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療安全三、如何面對及處理糾紛？一、遇事多做換位41

二、溝通交流謹慎言行，避免遭受意外傷害

⑴醫(yī)患接觸中慎言慎行我們與患者溝通交流的每一句話都可能被錄音，我們的一些言行可能被錄像，在與患者及家屬的各種場合接觸中務必謹慎言行，否則，將后患無窮。在搶救病人時，我們要注意有無家屬在私下錄像，搶救過程中的一些瑕疵可能成為患方的把柄。

提高醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療安全

二、溝通交流謹慎言行，避免遭受意外傷害42

⑵加強醫(yī)務人員的自我保護

全國各地不斷發(fā)生醫(yī)務人員被傷害的事件，再次提醒大家務必在日常醫(yī)療工作中做好自我保護，多與患者及家屬溝通，避免激化各種矛盾，妥善處置科室存在的各種投訴及糾紛，發(fā)現(xiàn)安全隱患及時報告。在日常工作中，要重視患者及家屬的合理訴求，不能置之不理，能夠為患者解決的問題及困難，要積極解決，對于不合理的訴求要耐心做好解釋工作。提高醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療安全

⑵加強醫(yī)務人員的自我保護提高醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)43演講完畢，謝謝聽講!再見，seeyouagain3rew2022/12/19提高醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療安全演講完畢，謝謝聽講!再見，seeyouagain3rew44提高醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療安全2022/12/19提高醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療安全提高醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療安全2022/12/13提高醫(yī)療質(zhì)量保障45發(fā)生重大醫(yī)療糾紛主要原因

1、手術及有創(chuàng)操作發(fā)生并發(fā)癥或醫(yī)療損害，患者及家屬難以接受。

知情告知手術管理個體原因

2、年輕醫(yī)務人員對病情認識評估不到位，誤診、漏診及延誤診治導致嚴重后果。

技術水平工作作風及責任心醫(yī)院安全管理防線提高醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療安全發(fā)生重大醫(yī)療糾紛主要原因1、手術及有創(chuàng)操作46

工作重心前移：從處置醫(yī)療糾紛到防患醫(yī)療糾紛。

嚴格執(zhí)行醫(yī)療管理的核心制度提高業(yè)務技能及保障醫(yī)療質(zhì)量優(yōu)化服務流程及改善服務態(tài)度換位思考站在病人角度想問題提高醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療安全

工作重心前移：從處置醫(yī)療糾紛到防患醫(yī)療47

主要內(nèi)容

一、臨床科室質(zhì)量及安全管理二、如何做好醫(yī)護合作？臨床與醫(yī)技合作？三、如何面對及處理醫(yī)療糾紛？提高醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療安全主要內(nèi)容一、臨床科室質(zhì)量及安全管理提高醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療安48一、臨床科室質(zhì)量及安全管理

（一）手術病人的質(zhì)量及安全管理（二）非手術病人的質(zhì)量及安全管理提高醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療安全一、臨床科室質(zhì)量及安全管理（一）手術病49（一）手術病人的質(zhì)量及安全管理

1、認真詢問病史查體，及時完整書寫病歷。

⑴病歷書寫的內(nèi)容是否真實準確無論是管床的主管醫(yī)師，還是上級醫(yī)師及科室主任，每一例準備手術患者入院后，對于患者的病情必須進行全面了解、查體、分析和認真書寫病歷。提高醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療安全（一）手術病人的質(zhì)量及安全管理1、認真詢問病史查50特別提醒四肢外傷病人未進行全面仔細查體，容易漏診肝脾破裂、肋骨骨折并血胸等疾病，導致患者搶救不及時死亡！！全面仔細查體和及時進行相關檢查（超聲、X線）至關重要。提高醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療安全特別提醒四肢外傷病人未進行全面仔細查體，511、一般信息錯誤（姓名、性別、年齡、婚否等）2、男性病人或小兒病人出現(xiàn)月經(jīng)生育史。3、既往史中都是否認任何相關疾病描述，診斷中突然出現(xiàn)慢病的診斷。4、心電圖是心房纖顫，查體是心率整齊，更無脈搏短絀。5、將上一個病人的病歷做模板進行復制，病歷中未進行仔細修改，出現(xiàn)許多令人啼笑皆非的內(nèi)容。病歷中的低級錯誤比比皆是，后果嚴重！提高醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療安全1、一般信息錯誤（姓名、性別、年齡、婚否52

⑵入院診斷是否準確和完整

外科系統(tǒng)患者往往同時存在慢性內(nèi)科疾病，多數(shù)患者仍在藥物維持治療階段，對于這些入院準備進行手術的病人，主管醫(yī)師務必問清楚相關疾病的情況，在既往史中認真書寫，在查體中認真描述相關體征，入院診斷力求全面、準確、完整，主次分明。提高醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療安全

⑵入院診斷是否準確和完整提高醫(yī)療質(zhì)量保53

2、完善各項術前檢查，及時追蹤檢查結(jié)果。

⑴術前檢查是否完整全面

⑵檢查的目的或項目是否明確⑶術前是否及時追蹤檢查結(jié)果⑷患者拒絕進行必做的檢查是否簽字⑸檢查結(jié)果與診斷不符時是否查找原因⑹是否全面評估檢查結(jié)果及時修正診斷⑺檢查結(jié)果影響手術時是否及時處置復查并與家屬溝通提高醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療安全

2、完善各項術前檢查，及時追蹤檢查結(jié)54

3、認真進行病情評估，嚴格掌握手術指征。

⑴對本次入院手術的主要疾病是否進行認真評估：

⑵是否落實術前討論制度來確保手術安全。⑶對于合并疾病或原有基礎疾病是否進行認真評估⑷對于本科室手術能力的評估提高醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療安全

3、認真進行病情評估，嚴格掌握手術指征55

4、切實落實會診制度，盡力降低手術風險。

⑴是否請相關基礎疾病的科室會診

⑵涉及多科疾病風險極大是否申請全院會診

⑶會診醫(yī)師是否履行職責⑷是否重視會診科室的意見和建議⑸院外教授會診是否經(jīng)過醫(yī)務科提高醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療安全

4、切實落實會診制度，盡力降低手術風險56

5、切實履行知情告知，重要事宜告知到位。

⑴是否準備完善的知情同意書

⑵是否明確被告知的對象是誰⑶是否明確由誰進行知情告知

⑷是否將重要手術風險告知到位⑸替代檢查治療方案你告知病人及家屬了嗎？

提高醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療安全

5、切實履行知情告知，重要事宜告知到57

⑹昂貴的自費項目有書面知情同意嗎？

⑺是否因為是熟人或朋友而忽視告知義務⑻高風險手術是否書面報告醫(yī)務科審批⑼主刀醫(yī)師對知情同意書是否最后把關⑽患者及家屬在得知手術風險后是否猶豫⑾術前診斷的可靠性是否告知患者家屬提高醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療安全

⑹昂貴的自費項目有書面知情同意嗎？提高58

6、落實三級醫(yī)師查房，各級醫(yī)師切實履職。

⑴科室主任是否履行職責

科室主任務必把主要精力放在科室管理上，尤其是重危病人及重大手術安全管理上。

⑵正副主任醫(yī)師及治療小組組長

提高醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療安全

6、落實三級醫(yī)師查房，各級醫(yī)師切實履59

⑶主治醫(yī)師及病房管床醫(yī)師病史詢問是否準確；查體是否全面；病歷是否及時書寫；在班是否巡查病房和及時發(fā)現(xiàn)問題；檢查結(jié)果是否及時追蹤；主治醫(yī)師是否及時查房；危重病人是否及時向上級醫(yī)師匯報，是否主動請求上級醫(yī)師查看重危病人并留下記錄；病程記錄及查房記錄是否及時書寫并請上級醫(yī)師審簽；病情變化和處置困難是否及時報告上級醫(yī)師；有糾紛苗頭是否及時完善病歷資料；是否及時完成上級醫(yī)師交代的工作；急會診困難是否報告上級醫(yī)師。及時發(fā)現(xiàn)術后并發(fā)癥的主要責任是主管醫(yī)師提高醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療安全

⑶主治醫(yī)師及病房管床醫(yī)師及時發(fā)現(xiàn)術后并60

7、加強手術術中管理，安全核查落實到位。

⑴是否進行手術部位標記⑵是否按照手術安全核查制度進行三次手術安全核查⑶是否在手術方式變更時再次進行告知并取得書面同意⑷是否在手術誤傷周圍器官需擴大手術范圍時告知患者家屬提高醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療安全

7、加強手術術中管理，安全核查落實61

⑷是否在手術發(fā)生意外時及時報告⑸是否在術中輸血或用藥時按照要求進行查對

⑹是否將術中切除的病理標本向患者或家屬展示⑺手術結(jié)束后客觀向家屬交代手術情況提高醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療安全

⑷是否在手術發(fā)生意外時及時報告提高醫(yī)療62

8、加強術后安全管理，確保手術治療效果。

⑴是否對手術病人進行安全交接

⑵是否在手術結(jié)束后及時書寫手術記錄⑶是否加強對術后病人巡查，及時發(fā)現(xiàn)手術并發(fā)癥⑷麻醉醫(yī)師你是否按照規(guī)定進行了術后回訪提高醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療安全

8、加強術后安全管理，確保手術治療效63

⑸是否在術后向患者及其家屬交待病情及注意事項⑹是否在出現(xiàn)手術并發(fā)癥時及時組織救治⑺是否注意做好手術病人各種管路的安全管理⑻是否在出現(xiàn)非計劃再次手術時及時報告醫(yī)務科

⑼是否在發(fā)生糾紛后及時完善病歷提高醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療安全

⑸是否在術后向患者及其家屬交待病情及注意64

內(nèi)科系統(tǒng)開展介入手術、內(nèi)鏡鏡下治療、有創(chuàng)檢查等病人越來越多，這些手術病人同樣要按照以上要求管理病人，保障安全。

介入手術內(nèi)鏡下檢查治療手術超聲及CT引導下手術提高醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療安全

內(nèi)科系統(tǒng)開展介入手術、內(nèi)鏡鏡下治療、有創(chuàng)65（二）非手術病人的安全管理重點

1、認真詢問病史查體，及時完整書寫病歷。

⑴病歷書寫的內(nèi)容是否真實準確無論是管床的主管醫(yī)師，還是上級醫(yī)師及科室主任，每一例患者入院后，對于患者的病情必須進行全面了解和認真書寫病歷。確保病歷的真實性、準確性，診斷的完整性、處置的合理性及書寫的及時性。提高醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療安全（二）非手術病人的安全管理重點1、認真詢問病史查66

2、重視生命體征變化，及時識別重危病人。要高度重視急診病人及重危病人的生命體征和病人的精神狀態(tài)。生命體征的微小變化可能是患者病情危重或惡化的早期表現(xiàn)，生命體征不穩(wěn)定的患者處置不及時可能失去最佳救治時機，外出檢查如果沒有相應的保護措施肯定會出現(xiàn)意外，這方面的教訓是非常多的。提高醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療安全

2、重視生命體征變化，及時識別重危病人67

⑴關注血壓變化

對于危重患者使用監(jiān)護儀來測血壓，極有可能造成誤判，多次出現(xiàn)病人已經(jīng)休克但監(jiān)護儀測出的是正常范圍的血壓。早期休克的患者血壓可能在正常范圍內(nèi)，既往有高血壓的病人發(fā)生休克了而血壓也可能在正常范圍內(nèi)，這些都是需要我們醫(yī)務人員高度重視的問題。對于血壓偏低的患者一定要重視有無休克相關癥狀和體征！門診急診及重危病人必須檢查血壓提高醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療安全

⑴關注血壓變化門診急診及重危病人必須檢查血壓提高醫(yī)療質(zhì)68②關注心率內(nèi)科上感病人出現(xiàn)與發(fā)熱不相稱的心率增快要高度警惕重癥心肌炎的可能性，外傷病人及手術病人心率增快而血壓正常有可能是內(nèi)出血的早期表現(xiàn)，對于不明原因心率增快的病人一定要高度重視，這方面的教訓是非常深刻的。有的患者在做檢查中死亡的病例都與未認真檢查患者心率和血壓有關。危重患者心率突然下降可能會迅速出現(xiàn)心臟停博，必須及時進行救治，稍有耽誤，即可引發(fā)糾紛。提高醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療安全②關注心率內(nèi)科上感病人出現(xiàn)與發(fā)熱不相稱的心69

③關注血氧飽和度臨床一線醫(yī)師往往重視不夠，氧分壓降低到60mmHg時，血氧飽和度仍可達90%，如果血氧飽和度都低于90%了，說明患者缺氧已經(jīng)非常嚴重了，這些病人如果不高度重視往往后果嚴重。我院曾多次發(fā)生血氧飽和度不正常病人在轉(zhuǎn)科或外出檢查發(fā)生意外的問題，都與對血氧飽和度重要性認識不到位有關。

重危病人吸氧狀態(tài)的血氧飽和度可能掩蓋嚴重缺氧的情況，造成誤判。

肺梗塞病人多出現(xiàn)難以糾正的低氧血癥提高醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療安全

③關注血氧飽和度提高醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療安全70

④關注患者的精神狀態(tài)

患者精神狀態(tài)改變往往是患者病情變化的最早表現(xiàn)，患者出現(xiàn)嚴重乏力、嗜睡、打呵欠多半有問題，需要高度重視。尤其是要重視一些小兒患者，自身不能準確表達相關癥狀，可能主要是也以精神狀況不佳就診，極易誤診或漏診嚴重疾病。門診病人精神狀態(tài)不佳者不得輕易放走！提高醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療安全

④關注患者的精神狀態(tài)門診病人精神狀態(tài)不佳者不得輕易放走！提71

門急診及內(nèi)科病人中所發(fā)生的醫(yī)療糾紛，多數(shù)與對重危病人的識別、評估不到位有關。年輕的醫(yī)生務必高度重視。

⑴未重視病房病人述求，應答不及時；⑵盲目外出檢查或轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院，發(fā)生死亡；⑶門診重危病人未及時識別收入住院，在院外病情迅速惡化。提高醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療安全

門急診及內(nèi)科病人中所發(fā)生的醫(yī)療糾紛，多數(shù)72

3、加強合理用藥管理，確保安全用藥

⑴抗菌素使用不合理問題

⑵中成藥注射劑濫用問題⑶靜脈用藥溶媒和液體劑量不合理⑷超藥物說明書范圍使用藥物

提高醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療安全

3、加強合理用藥管理，確保安全用藥73

⑸超出劑量使用藥物或違反禁忌癥用藥⑹不按照診療常規(guī)用藥⑺關注特殊人群的安全用藥

⑻危重病人使用特殊藥品務必及時觀察

⑼嚴密觀察藥物毒副作用，及時停藥及處理

提高醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療安全

⑸超出劑量使用藥物或違反禁忌癥用藥提高醫(yī)74

4、加強危急值管理，及時有效處置。各醫(yī)院有詳細的管理制度，必須按照規(guī)定認真執(zhí)行，確保病人安全。接到危急值報告，要認真分析結(jié)果與臨床是否相符，有疑問時，應及時與檢查科室進行溝通或復查。處置危急值的措施必須到位，病情記錄必須及時準確。

危急值未及時有效處置是嚴重的瀆職行為，醫(yī)技科室人員、護士、醫(yī)師之間務必密切合作、相互提醒。提高醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療安全

4、加強危急值管理，及時有效處置。提高75

5、拓展臨床思路，避免誤診誤治。

宮外孕破裂出血月經(jīng)史主動脈夾層不典型表現(xiàn)肺梗塞嚴重低氧血癥阻塞性黃疸處置不當外傷性肝脾破裂包膜下出血延誤治療后果極其嚴重提高醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療安全

5、拓展臨床思路，避免誤診誤治。延誤治療76醫(yī)學證明的管理

1、出院證明容易發(fā)生的問題

⑴出院診斷必須與病歷首頁、入院記錄一致。⑵出院醫(yī)囑要具體，出院帶藥要記錄清楚使用方法和劑量，用藥時間、減藥、停藥等注意事項。（重要復診時間內(nèi)容：骨科取鋼針、各種引流管取出、心臟科調(diào)試起搏器時間、重要藥物等重要內(nèi)容）。

2、出具醫(yī)學證明必須遵紀守法。提高醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療安全醫(yī)學證明的管理1、出院證明容易發(fā)生的問題提77二、如何做好醫(yī)護合作？臨床與醫(yī)技合作？

1、加強醫(yī)護之間合作，共同降低醫(yī)療風險。

⑴護理部門務必按照規(guī)定，加強對病房巡視，及時發(fā)現(xiàn)病人的病情變化，及時報告主管及值班醫(yī)師。值班醫(yī)師務必及時處置病人，不得不起床出具床上醫(yī)囑，否則，將是嚴重的瀆職行為，可能承擔法律責任。提高醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療安全二、如何做好醫(yī)護合作？臨床與醫(yī)技合作？1、78

⑵護士長應在病區(qū)安全管理上發(fā)揮重要作用，主動巡視病房，及時提醒科室主任及主管醫(yī)師查看危重病人，加強對病區(qū)護理人員的管理，及時檢查病區(qū)內(nèi)的安全隱患，加強對病區(qū)藥品及搶救物質(zhì)的安全管理。⑶在搶救病人中，醫(yī)護人員必須密切合作，不得在患者及家屬面前相互責怪導致醫(yī)療糾紛。提高醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療安全

⑵護士長應在病區(qū)安全管理上發(fā)揮重要作用79

⑷加強危急值管理，護理部門在接到危急值報告后，務必認真記錄，及時報告醫(yī)師進行處置，若主管醫(yī)師或值班醫(yī)師未處理應及時提醒。⑸及時熱情接診新入院病