眼外傷的診斷和治療原則課件

眼外傷是引起單眼失明的首要原因。眼外傷患者多為男性、青壯年或兒童。瞬間傷害會造成患者身心和生活質(zhì)量的嚴(yán)重影響，帶來沉重的社會和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。眼外傷多種多樣，在處理上又有其特殊性，是每位醫(yī)生都可能面對的問題。眼外傷是引起單眼失明的首要原因。1本講介紹有哪些類型的常見眼外傷各種眼外傷的臨床表現(xiàn)、急救及處理原則作為全科醫(yī)師，應(yīng)該掌握的常見外眼損傷及眼外傷急癥的處理方法認(rèn)識威脅視力的嚴(yán)重眼外傷的原發(fā)損傷及其并發(fā)癥嚴(yán)重眼外傷的處理措施，以便在臨床實踐中正確處置，盡量挽救眼外傷帶來的損害。本講介紹有哪些類型的常見眼外傷2由于眼的位置暴露，眼外傷很常見。眼的結(jié)構(gòu)精細(xì)特殊，即使“輕微”的外傷，也可引起嚴(yán)重后果?；颊叨酁槟行浴和蚯鄩涯?，瞬間的傷害對患者造成身心和生活質(zhì)量的嚴(yán)重影響，也相繼帶來沉重的社會和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)對眼外傷的防治應(yīng)引起極大重視。由于眼的位置暴露，眼外傷很常見。3眼的表面積只占全身總體表面積的1/375（0.27%），但由于視覺的需要，常處于暴露狀態(tài)，受傷的機會遠(yuǎn)高于其他任何部位。眼外傷占所有身體外傷的比例可高達(dá)10％；占眼科住院患者的10％或更多。眼外傷還具有明顯的特殊性。比如，一個0.1mm長的鐵片穿入皮膚，可能不會注意到；但若進(jìn)入眼內(nèi)，就是一種嚴(yán)重眼外傷，可引起受傷眼喪失甚至雙眼（交感性眼炎）失明。眼的表面積只占全身總體表面積的1/375（0.27%），但由4一、眼外傷的分類有多種分類法。通常將損傷部位與外傷性質(zhì)等合并一起作為眼外傷的診斷，如，“角膜穿通傷合并外傷性白內(nèi)障、虹膜嵌頓”。1．按致傷原因的分類可分為機械性和非機械性兩類，前者包括鈍挫傷、穿通傷和異物傷等；后者有熱燒傷、化學(xué)傷、輻射傷和毒氣傷等。

一、眼外傷的分類5一、眼外傷的分類2．國際眼外傷學(xué)會提出的分類法包括開放性和閉合性眼外傷。對于眼球的外傷而言，銳器造成眼球壁全層裂開，稱眼球穿通傷penetratinginjury。一個銳器造成眼球壁有入口和出口的損傷，稱貫通傷perforatinginjury。進(jìn)入眼球內(nèi)的異物引起的外傷有特殊性，稱眼內(nèi)異intraocularforeignbody，即包括了穿通傷在內(nèi)。鈍器所致的眼球壁裂開，稱眼球破裂ruptureoftheglobe。鈍挫傷引起的閉合性外傷，沒有眼球壁的全層裂開。對眼瞼、眼眶的外傷等，也同樣適合采用開放性或閉合性的分類。如，眼瞼的裂傷屬于開放性眼瞼外傷；銳器刺入眼眶，可稱為眼眶穿通傷。一、眼外傷的分類6一、眼外傷的分類3.眼外傷的常見類型主要有眼表異物或擦傷，各種銳器造成的眼球穿通傷，碰撞、斗毆、拳擊、車禍引起的鈍挫傷或眼球破裂，運動或玩耍引起的眼外傷，爆炸傷等。據(jù)發(fā)達(dá)國家統(tǒng)計，在住院患者中，眼球穿通傷和鈍挫傷各占1/4，異物傷占35％，其余為眼燒傷或眼附屬器傷。一、眼外傷的分類7二、眼外傷的檢查對任何眼外傷都不可掉以輕心，應(yīng)該詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)檢查與處理。

1．全面詢問病史病史中的許多信息，對分析和判斷傷情、決定如何緊急或后續(xù)處置、估計預(yù)后十分重要。因此，應(yīng)該根據(jù)情況，詳細(xì)了解如下情況：何時怎樣受傷，致傷性質(zhì)，有否異物進(jìn)入；是否合并系統(tǒng)性損傷；受傷前及傷后即刻視力，視力喪失是迅速還是緩慢發(fā)生；經(jīng)何急診處置(TAT注射，抗生素)等。二、眼外傷的檢查8二、眼外傷的檢查2．眼部檢查評估視力、瞳孔反應(yīng)、眼球運動，有無RAPD等。用裂隙燈或手電光（放大鏡下）依次檢查：眼表有無異物、出血和擦傷；有無異物入口、前房積血、虹膜損傷及嵌頓、白內(nèi)障等。有時鞏膜傷口會被出血的結(jié)膜掩蓋?？赡軙r，測眼壓。用直接或間接檢眼鏡檢查眼底，在沒有出現(xiàn)虹膜粘連、白內(nèi)障，玻璃體積血未散開、或感染未發(fā)展之前，可發(fā)現(xiàn)眼后段穿通傷口或眼內(nèi)異物。二、眼外傷的檢查9二、眼外傷的檢查2．眼部檢查

若沒有眼球損傷，可詳細(xì)檢查眼瞼及穹窿部；若懷疑眼球破裂，應(yīng)用眼罩保護(hù)，不要強行分開眼瞼，以免造成再次損傷。若眼瞼嚴(yán)重腫脹，最好手術(shù)時再檢查。對兒童或不合作者應(yīng)在麻醉下檢查。檢查時注意避免再次損傷。應(yīng)對每個病例作照像記錄。3．疑有異物、眶骨骨折或眼球破裂，作CT、B超等影像學(xué)檢查。二、眼外傷的檢查10三、眼外傷的處理和預(yù)防1．眼外傷的處理眼外傷的緊急處置，應(yīng)根據(jù)不同的外傷類型而定。例如，如果遇到車禍傷員，存在明顯的眼球破裂，或有明顯的眼球穿通傷，應(yīng)就地立即用硬紙板一類的物品（如紙杯的1/3底部）遮蓋固定，以暫時性保護(hù)眼球，而不應(yīng)試圖分開眼瞼做檢查。手術(shù)前不宜點用睫狀肌麻醉劑或抗生素，以避免眼內(nèi)毒性。同時，避免一切影響局部或全身麻醉的舉措，迅速送到有條件的眼科?？铺幚?。不是眼科?？漆t(yī)師，切記不要做不當(dāng)?shù)臋z查或處置。三、眼外傷的處理和預(yù)防11三、眼外傷的處理和預(yù)防復(fù)雜眼外傷有多種眼的結(jié)構(gòu)損傷。傷后的并發(fā)癥，如眼內(nèi)炎癥、感染、細(xì)胞過度增生，可造成更大危害。正確的診斷、初期縫合和后繼治療對挽救傷眼極為重要。臨床研究提示，傷后視力、瞳孔反應(yīng)、損傷性質(zhì)和部位，是與眼外傷預(yù)后相關(guān)的主要因素。近40年來由于顯微手術(shù)包括玻璃體手術(shù)、抗感染藥物、診斷技術(shù)等的發(fā)展，眼外傷的救治取得顯著進(jìn)步，預(yù)后得到很大改善，挽救了許多以往“不治”的受傷眼。一些嚴(yán)重的眼外傷，后果仍然很差。三、眼外傷的處理和預(yù)防12三、眼外傷的處理和預(yù)防2．眼外傷的預(yù)防大多數(shù)是可以預(yù)防的。加強衛(wèi)生安全的宣傳教育，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)章制度，完善防護(hù)措施，能有效減少眼外傷。對眼外傷的流行病學(xué)調(diào)查表明，在生產(chǎn)、體育運動中、以及兒童和老年人的眼外傷都有各自的發(fā)病特點，應(yīng)重點預(yù)防。如，暴露于有損害可能的環(huán)境時，應(yīng)戴防護(hù)面罩或眼鏡；制止兒童玩弄危險玩具、放鞭炮、射彈弓等；老年人應(yīng)避免摔傷或碰傷。三、眼外傷的處理和預(yù)防13鈍挫傷(blunttrauma)由機械性鈍力引起。磚石、拳頭、球類、跌撞、車禍以及爆炸的沖擊波，是鈍挫傷的常見原因。除在打擊部位產(chǎn)生直接損傷外，由于眼球是個不易壓縮的、內(nèi)含液體的球體，力在眼內(nèi)液體介質(zhì)和球壁傳遞，也會引起多處間接損傷。鈍挫傷(blunttrauma)由機械性鈍力引起。磚石、拳142．影像學(xué)檢查采用X線攝片、超聲波、CT掃描等。角膜有明顯混濁水腫，上皮層完全脫落，或形成白色凝固層。較深的異物可用無菌注射針頭剔除。微波頻率為3000～300萬MHz.眼壓多降低，但可正?；蛏?；④眼壓升高時，應(yīng)用降眼壓藥物。手術(shù)以下方鞏膜外環(huán)形外墊壓為宜，多可復(fù)位。送至醫(yī)療單位后，根據(jù)時間早晚也可再次沖洗，并檢查結(jié)膜囊內(nèi)是否還有異物存留。5%EDTA（依地酸鈉），可用于石灰燒傷病例?！局委煛總笤缙趹?yīng)用糖皮質(zhì)激素，可能減輕視網(wǎng)膜水腫引起的損害。嚴(yán)重眼外傷的處理措施，以便在臨床實踐中正確處置，盡量挽救眼外傷帶來的損害。對任何眼外傷都不可掉以輕心，應(yīng)該詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)檢查與處理。②復(fù)雜性：傷口大，不規(guī)則，常有虹膜脫出及嵌頓，前房變淺（圖19-5），可伴有晶狀體破裂及白內(nèi)障，或眼后段損傷。1．外傷性黃斑裂孔為全層裂孔，因局部挫傷壞死和玻璃體牽拉所致。3．鞏膜穿通傷較小的鞏膜傷口容易忽略，傷口表明僅見結(jié)膜下出血。眼球鈍挫傷的力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)受到強力打擊時，眼球可產(chǎn)生劇烈形變，前后徑最大可能縮短43％，周徑明顯擴張。因此，眼內(nèi)多種結(jié)構(gòu)都可受到損傷。當(dāng)內(nèi)部壓力不能由眼球的形變緩沖時，壓力會沖破眼球壁，造成眼球破裂。這被稱為“由內(nèi)向外”的機制。與此相反，銳器作用于眼球，立即使眼球壁裂開，造成穿通傷，是“由外向內(nèi)”的機制，主要引起傷道的結(jié)構(gòu)損傷。因此，一些眼球鈍挫傷的傷情，可能遠(yuǎn)比穿通傷嚴(yán)重。2．影像學(xué)檢查采用X線攝片、超聲波、CT掃描等。眼球鈍挫傷15鈍挫傷可造成眼附屬器或眼球的損傷，引起眼內(nèi)多種結(jié)構(gòu)的病變。如，房角后退、前房或玻璃體積血、晶狀體脫位、脈絡(luò)膜破裂、黃斑裂孔，以及鞏膜破裂等（圖19-1）。有的眼后段損傷嚴(yán)重，但前段損傷輕微。對此，應(yīng)做全面評估。鈍挫傷可造成眼附屬器或眼球的損傷，引起眼內(nèi)多種結(jié)構(gòu)的病變。如16眼外傷的診斷和治療原則課件17一、角膜挫傷

1．角膜上皮擦傷有明顯疼痛、畏光和流淚，伴視力減退。上皮缺損區(qū)熒光素著色；若發(fā)生感染，可引起角膜潰瘍?？赏靠股匮鄹嗪蟀?，促進(jìn)上皮愈合。

2．角膜基質(zhì)層水腫、增厚及混濁，后彈力層皺褶?？沙示窒扌?。因角膜急劇內(nèi)陷，內(nèi)皮和后彈力層破裂所致?？牲c糖皮質(zhì)激素滴眼液，或試用高滲液（如50％葡萄糖液）點眼。必要時用散瞳劑。一、角膜挫傷18二、虹膜睫狀體挫傷

1．虹膜與瞳孔異常①因虹膜瞳孔緣及瞳孔括約肌斷裂，出現(xiàn)不規(guī)則裂口，或虹膜基質(zhì)縱形裂口。②虹膜根部離斷，虹膜根部有半月形缺損，瞳孔呈“D”字形，可出現(xiàn)單眼復(fù)視（19-2）。若整個虹膜完全離斷，稱外傷性無虹膜。③瞳孔括約肌受損，表現(xiàn)為外傷性瞳孔擴大，多為中度，瞳孔不圓，光反射遲鈍。④睫狀肌或支配神經(jīng)受損時，可伴有調(diào)節(jié)麻痹，近視力障礙。

【治療】瞳孔緣或基質(zhì)裂口無特殊處理。虹膜根部離斷伴有復(fù)視癥狀，可行虹膜縫合術(shù)。外傷性瞳孔散大，輕者可能恢復(fù)或部分恢復(fù)，重者不能恢復(fù)。伴有調(diào)節(jié)麻痹時，可配眼鏡矯正近視力。二、虹膜睫狀體挫傷19眼外傷的診斷和治療原則課件20二、虹膜睫狀體挫傷

2．前房積血hyphema多為虹膜血管破裂引起。微量出血僅見房水中出現(xiàn)紅細(xì)胞。出血較多時，血液積于前房呈一水平面。記錄血平面的實際高度(mm數(shù))。嚴(yán)重時前房完全充滿血液，可呈黑色。前房積血多能自行吸收。但當(dāng)積血量大，或在吸收中再次出血（16％～20％發(fā)生率，多在傷后2－3天發(fā)生），可引起繼發(fā)性青光眼；角膜內(nèi)皮損害、高眼壓和出血多，會引起角膜血染，角膜基質(zhì)呈棕黃色，中央呈盤狀混濁，以后漸變?yōu)辄S白色，往往在1年內(nèi)才緩慢消退。

【治療】①臥床休息，半臥位。②點用糖皮質(zhì)激素眼液5天。③擴瞳可增加再出血危險。5天后可散瞳。④眼壓升高時，應(yīng)用降眼壓藥物。⑤每日觀察積血的吸收。積血多，吸收慢，尤其有暗黑色血塊時，伴眼壓升高，經(jīng)藥物治療眼壓在5～7天內(nèi)不能控制，應(yīng)作前房沖洗術(shù)或凝血塊切除術(shù)，以避免角膜血染和視神經(jīng)損害。二、虹膜睫狀體挫傷21二、虹膜睫狀體挫傷

3．房角后退指睫狀肌的環(huán)形纖維與縱行纖維的分離，虹膜根部向后移位，前房角加寬、變深。前房出血后，多能查見不同范圍和程度的房角后退。少數(shù)病例房角后退廣泛，可在傷后數(shù)月或數(shù)年，因房水排出受阻，發(fā)生繼發(fā)性青光眼，稱房角后退性青光眼。這種情況多發(fā)生于單側(cè)，既往有外傷史，可以查見房角后退，這些特點，均與原發(fā)性青光眼不同，可資鑒別。因此，要告知患者定期觀察眼壓。若眼壓持續(xù)升高，應(yīng)按開角型青光眼治療，多需要做濾過手術(shù)降低眼壓。二、虹膜睫狀體挫傷22眼外傷的診斷和治療原則課件23二、虹膜睫狀體挫傷

4．外傷性低眼壓因睫狀體分離引起。常表現(xiàn)為視力下降，視物變形；前房變淺，視盤水腫，視網(wǎng)膜靜脈擴張，黃斑水腫及星狀皺紋，眼球變短，加正球鏡片可能提高一些視力?？上仍囉?%阿托品散瞳，口服潑尼松。一些病例可能逐漸恢復(fù)。若藥物無效，可采用手術(shù)治療，如睫狀體縫合術(shù)。長期的低眼壓，可以引起黃斑和視神經(jīng)功能的永久性損害。二、虹膜睫狀體挫傷242．可見光損傷

視網(wǎng)膜的光損傷photicdamage可由眼科檢查儀器的強光源或手術(shù)顯微鏡引起。③擴瞳可增加再出血危險。出血初為青紫色，以后漸變?yōu)辄S色，可在1～2周內(nèi)完全吸收。【急救和治療】

2．后繼治療

（3）應(yīng)用膠原酶抑制劑，防止角膜穿孔。敲擊金屬是最常見的受傷方式?？闪⒓闯霈F(xiàn)，或發(fā)生在黃斑水腫、脈絡(luò)膜破裂及視網(wǎng)膜下出血、或玻璃體分離之后。3．疑有異物、眶骨骨折或眼球破裂，作CT、B超等影像學(xué)檢查。大的傷口常伴有脈絡(luò)膜、玻璃體和視網(wǎng)膜的損傷及出血，預(yù)后差。2．眼眶的銳器切割或穿通傷常引起眼瞼、眼球及眶深部組織的損傷。挑取異物時應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，否則有引起化膿性角膜潰瘍的危險。神經(jīng)營養(yǎng)藥、血管擴張劑、維生素類藥物的療效尚未肯定。【治療】傷后早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，可能減輕視網(wǎng)膜水腫引起的損害?！九R床表現(xiàn)】按傷口的部位，可分為三類。上皮缺損區(qū)熒光素著色；不要因擔(dān)心視網(wǎng)膜下膜的存在而行對眼內(nèi)擾動很大的玻璃體手術(shù)。三、晶狀體挫傷1．晶狀體脫位或半脫位由懸韌帶全部或部分?jǐn)嗔阉?。部分?jǐn)嗔褧r，晶狀體向懸韌帶斷裂的相對方向移位。在瞳孔區(qū)可見部分晶狀體赤道部，可有虹膜震顫、散光或單眼復(fù)視。晶狀體全脫位時，可向前脫入前房或嵌頓于瞳孔區(qū)，引起急性繼發(fā)性青光眼和角膜內(nèi)皮損傷；向后脫入玻璃體，此時前房變深，虹膜震顫，出現(xiàn)高度遠(yuǎn)視。如果角鞏膜部破裂，晶狀體也可脫位于球結(jié)膜下。2．可見光損傷

視網(wǎng)膜的光損傷photicdamage25三、晶狀體挫傷【治療】晶狀體嵌頓于瞳孔或脫入前房，需急診手術(shù)摘除。晶狀體半脫位時，可試用眼鏡矯正散光，但效果差。晶狀體脫入玻璃體，可引起繼發(fā)性青光眼、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥，可行玻璃體手術(shù)切除。

2．挫傷性白內(nèi)障有多種形態(tài)，根據(jù)視力需要手術(shù)治療。參閱第十章白內(nèi)障手術(shù)。三、晶狀體挫傷26四、玻璃體積血由睫狀體、視網(wǎng)膜或脈絡(luò)膜的血管損傷引起。少量出血，開始局限，而后散開。若介質(zhì)混濁，應(yīng)做B型超聲波檢查，可判斷有無視網(wǎng)膜或脈絡(luò)膜脫離及玻璃體后脫離。有黃斑損傷、脈絡(luò)膜破裂或視網(wǎng)膜脫離時，影響視力恢復(fù)。參見玻璃體病。四、玻璃體積血27五、脈絡(luò)膜破裂可單一，或多發(fā)，多位于后極部及視盤周圍，呈弧形，凹面對向視盤（19-3）。傷后早期，破裂處常為出血掩蓋。出血吸收后，顯露出黃白色瘢痕。延伸到黃斑中心的破裂嚴(yán)重影響視力。破裂處可發(fā)生脈絡(luò)膜新生血管。無有效治療方法。五、脈絡(luò)膜破裂28眼外傷的診斷和治療原則課件29六、視網(wǎng)膜震蕩與挫傷視網(wǎng)膜震蕩commotioretinae是指在挫傷后，后極部出現(xiàn)的一過性視網(wǎng)膜水腫，視網(wǎng)膜變白，視力下降（19-4）。受打擊部位傳送的沖擊波損傷外層視網(wǎng)膜，色素上皮受損，屏障功能破壞，細(xì)胞外水腫，使視網(wǎng)膜混濁，視力可下降至0.1以下。六、視網(wǎng)膜震蕩與挫傷30六、視網(wǎng)膜震蕩與挫傷主要表現(xiàn)為2種結(jié)局：①一些病例在3～4周水腫消退后，視力恢復(fù)較好，屬于“視網(wǎng)膜震蕩”。②而有些存在明顯的光感受器損傷、視網(wǎng)膜外層變性壞死，黃斑部色素紊亂，視力明顯減退，可稱為“視網(wǎng)膜挫傷”。嚴(yán)重的伴有視網(wǎng)膜出血。

【治療】傷后早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，可能減輕視網(wǎng)膜水腫引起的損害。神經(jīng)營養(yǎng)藥、血管擴張劑、維生素類藥物的療效尚未肯定。六、視網(wǎng)膜震蕩與挫傷31眼外傷的診斷和治療原則課件32七、視網(wǎng)膜裂孔與脫離

1．外傷性黃斑裂孔為全層裂孔，因局部挫傷壞死和玻璃體牽拉所致?？闪⒓闯霈F(xiàn)，或發(fā)生在黃斑水腫、脈絡(luò)膜破裂及視網(wǎng)膜下出血、或玻璃體分離之后。有少數(shù)病例會引起視網(wǎng)膜脫離。

2．顳下象限鋸齒緣離斷是眼外傷引起的視網(wǎng)膜脫離的一種典型表現(xiàn)。視網(wǎng)膜周邊其他部位也可能因外傷的誘因發(fā)生視網(wǎng)膜裂孔，引起脫離。七、視網(wǎng)膜裂孔與脫離33七、視網(wǎng)膜裂孔與脫離

【治療】

（1）對外傷性黃斑裂孔，因發(fā)生視網(wǎng)膜脫離的可能性較小，可臨床觀察，一旦出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離，應(yīng)手術(shù)治療，但術(shù)后視力多無明顯改善。（2）對鋸齒緣離斷或周邊部裂孔，可行鞏膜外墊壓術(shù)；復(fù)雜病例如合并巨大裂孔、玻璃體積血，需行玻璃體手術(shù)。七、視網(wǎng)膜裂孔與脫離34如，眼瞼的裂傷屬于開放性眼瞼外傷；③伴有提上瞼肌斷裂時應(yīng)修復(fù)，以免上瞼下垂。后者有熱燒傷、化學(xué)傷、輻射傷和毒氣傷等?！炯本群椭委煛?/p>

1．急救爭分奪秒地在現(xiàn)場徹底沖洗眼部，是處理酸堿燒傷的最重要一步。若介質(zhì)混濁，應(yīng)做B型超聲波檢查，可判斷有無視網(wǎng)膜或脈絡(luò)膜脫離及玻璃體后脫離。不要因擔(dān)心視網(wǎng)膜下膜的存在而行對眼內(nèi)擾動很大的玻璃體手術(shù)。大多數(shù)異物為鐵質(zhì)磁性金屬，也有非磁性金屬異物如銅和鉛。先急診做初期眼球縫合術(shù)，術(shù)后使用抗生素和糖皮質(zhì)激素，以控制感染和創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)。對視力有不同程度的影響，嚴(yán)重者有中央暗點，視物變形，頭痛。經(jīng)過2周~2個月的潛伏期，另一眼（稱交感眼）突然出現(xiàn)類似的葡萄膜炎，視力急劇下降。參閱第十章白內(nèi)障手術(shù)。接觸紅外線人員應(yīng)戴含氧化鐵的特制防護(hù)眼鏡?？繇敼钦凵僖?，多為穿通傷所致。因角膜急劇內(nèi)陷，內(nèi)皮和后彈力層破裂所致。在1－2周左右行玻璃體手術(shù)，可能保留眼球，甚至有用視力。七、視網(wǎng)膜裂孔與脫離

【治療】（3）兒童的下方視網(wǎng)膜脫離尤其存在鋸齒緣離斷時，提示有外傷因素。由于離斷處玻璃體液化需要一些時間，之后才發(fā)生視網(wǎng)膜脫離；再加上即使脫離，早期不影響中心視力，因此，在傷后較長時間才可能發(fā)現(xiàn)。這些脫離，多伴有視網(wǎng)膜下膜形成，黃斑處有“分界線”。手術(shù)以下方鞏膜外環(huán)形外墊壓為宜，多可復(fù)位。不要因擔(dān)心視網(wǎng)膜下膜的存在而行對眼內(nèi)擾動很大的玻璃體手術(shù)。如，眼瞼的裂傷屬于開放性眼瞼外傷；七、視網(wǎng)膜裂孔與脫離35八、眼球破裂眼球破裂ruptureoftheglobe由嚴(yán)重的鈍挫傷所致。常見部位在角鞏膜緣，也可在直肌下。眼壓多降低，但可正?；蛏?；前房或玻璃體積血；球結(jié)膜出血及水腫；角膜可變形；眼球運動在破裂方向上受限；視力可降至光感以下。診斷時需要根據(jù)外傷史，綜合以上表現(xiàn)判定。

眼球直肌下或后部鞏膜的破裂，外部檢查不易發(fā)現(xiàn)，稱為“隱匿性鞏膜破裂”。八、眼球破裂36八、眼球破裂除了眼球壁的裂開之外，眼球破裂還常造成脈絡(luò)膜組織內(nèi)、脈絡(luò)膜上腔和視網(wǎng)膜的出血；形成“出血性”視網(wǎng)膜脫離；

【治療】多采用二步手術(shù)。先急診做初期眼球縫合術(shù)，術(shù)后使用抗生素和糖皮質(zhì)激素，以控制感染和創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)。做B超及視覺電生理檢查。在1－2周左右行玻璃體手術(shù)，可能保留眼球，甚至有用視力。除非眼球結(jié)構(gòu)完全破壞，無法縫合，一般不應(yīng)做初期眼球摘出術(shù)。八、眼球破裂37九、視神經(jīng)撕脫眼球受力極度旋轉(zhuǎn)，向前移位；或擠壓使眼內(nèi)壓突然升高致篩板破裂；或眶穿通傷使視神經(jīng)向后牽拉，在這些情況下，視神經(jīng)受到強力牽引從鞏膜管向后脫位，引起視神經(jīng)撕脫avulsionoftheopticnerve?？梢娨暠P處呈坑狀凹陷，后部出血，挫傷樣壞死。通常視力完全喪失。無有效療法。九、視神經(jīng)撕脫38由銳器的刺入、切割造成眼球壁的全層裂開，伴或不伴有眼內(nèi)損傷或組織脫出。以刀、針、剪刺傷等較常見。預(yù)后取決于傷口部位、范圍和損傷程度，有否感染等并發(fā)癥，以及治療措施是否及時適當(dāng)。由銳器的刺入、切割造成眼球壁的全層裂開，伴或不伴有眼內(nèi)損傷或39【臨床表現(xiàn)】按傷口的部位，可分為三類。

1．角膜穿通傷較常見。①單純性：角膜傷口較小且規(guī)則，常自行閉合，無虹膜嵌頓。②復(fù)雜性：傷口大，不規(guī)則，常有虹膜脫出及嵌頓，前房變淺（圖19-5），可伴有晶狀體破裂及白內(nèi)障，或眼后段損傷。有明顯的眼痛、流淚和視力下降。

2．角鞏膜穿通傷傷口累及角膜和鞏膜，可引起虹膜睫狀體、晶狀體和玻璃體的損傷、脫出，以及眼內(nèi)出血，伴有明顯眼痛和刺激癥，視力明顯下降。

3．鞏膜穿通傷較小的鞏膜傷口容易忽略，傷口表明僅見結(jié)膜下出血。大的傷口常伴有脈絡(luò)膜、玻璃體和視網(wǎng)膜的損傷及出血，預(yù)后差。【臨床表現(xiàn)】按傷口的部位，可分為三類。40眼外傷的診斷和治療原則課件41眼外傷的診斷和治療原則課件42【臨床表現(xiàn)】按傷口的部位，可分為三類。

1．角膜穿通傷較常見。①單純性：角膜傷口較小且規(guī)則，常自行閉合，無虹膜嵌頓。②復(fù)雜性：傷口大，不規(guī)則，常有虹膜脫出及嵌頓，前房變淺（圖19-5），可伴有晶狀體破裂及白內(nèi)障，或眼后段損傷。有明顯的眼痛、流淚和視力下降。

2．角鞏膜穿通傷傷口累及角膜和鞏膜，可引起虹膜睫狀體、晶狀體和玻璃體的損傷、脫出，以及眼內(nèi)出血，伴有明顯眼痛和刺激癥，視力明顯下降。

3．鞏膜穿通傷較小的鞏膜傷口容易忽略，傷口表明僅見結(jié)膜下出血。大的傷口常伴有脈絡(luò)膜、玻璃體和視網(wǎng)膜的損傷及出血，預(yù)后差。【臨床表現(xiàn)】按傷口的部位，可分為三類。43【治療】傷后立即包扎傷眼，送眼科急診處理。治療原則是：①初期縫合傷口，恢復(fù)眼球完整性；②防治感染等并發(fā)癥；③必要時行二期手術(shù)。

1．傷口處理①單純性角膜傷口，前房存在，可不縫合，包扎傷眼。大于3mm以上，多需做顯微手術(shù)嚴(yán)密縫合，恢復(fù)前房。②復(fù)雜性角膜傷口，有虹膜嵌頓時，用抗生素溶液沖洗，還納眼內(nèi)；不能還納時（嚴(yán)重破壞、缺血、傷后超過24小時），可予剪除。仔細(xì)縫合角膜傷口?！局委煛總罅⒓窗鷤?，送眼科急診處理。治療原則是：①初44【治療】傷后立即包扎傷眼，送眼科急診處理。治療原則是：①初期縫合傷口，恢復(fù)眼球完整性；②防治感染等并發(fā)癥；③必要時行二期手術(shù)。

1．傷口處理③對角鞏膜傷口，先縫合角膜緣一針，再縫合角膜，然后縫合鞏膜。脫出的睫狀體應(yīng)予復(fù)位。脫出的晶狀體和玻璃體予以切除。④對鞏膜傷口，應(yīng)自前向后邊暴露，邊縫合。必要時暫時性離斷直肌。貫通傷的出口多不能縫合，由其自閉?！局委煛總罅⒓窗鷤郏脱劭萍痹\處理。治療原則是：①初45認(rèn)識威脅視力的嚴(yán)重眼外傷的原發(fā)損傷及其并發(fā)癥3．鐵質(zhì)沉著癥(siderosis)關(guān)于眼內(nèi)鐵離子的損害機制，一般認(rèn)為，鐵片與玻璃體或眼內(nèi)組織接觸后，鐵離子迅速氧化與擴散，激發(fā)Haber-Weiss反應(yīng)，形成強力氧化劑，如羥自由基、超氧自由基、過氧化氫，引起脂質(zhì)過氧化、細(xì)胞膜損傷以及酶失活，造成嚴(yán)重結(jié)構(gòu)與功能損害。2－4小時后，由于前列腺素釋放，使眼壓再次升高?？牲c用自家血清、纖維連接蛋白等。異物摩擦角膜會引起刺激癥狀。1．紅外線損傷

玻璃加工和高溫環(huán)境可產(chǎn)生大量紅外線，對眼部的損傷主要是熱作用?？繇敼钦凵僖姡酁榇┩▊?。②虹膜根部離斷，虹膜根部有半月形缺損，瞳孔呈“D”字形，可出現(xiàn)單眼復(fù)視（19-2）。1．傷口處理③對角鞏膜傷口，先縫合角膜緣一針，再縫合角膜，然后縫合鞏膜。這些脫離，多伴有視網(wǎng)膜下膜形成，黃斑處有“分界線”。眼球直肌下或后部鞏膜的破裂，外部檢查不易發(fā)現(xiàn)，稱為“隱匿性鞏膜破裂”。正確的診斷、初期縫合和后繼治療對挽救傷眼極為重要。不能還納時（嚴(yán)重破壞、缺血、傷后超過24小時），可予剪除。通常將損傷部位與外傷性質(zhì)等合并一起作為眼外傷的診斷，如，“角膜穿通傷合并外傷性白內(nèi)障、虹膜嵌頓”。4．離子輻射性損傷

X線、γ線、中子或質(zhì)子束可引起放射性白內(nèi)障、放射性視網(wǎng)膜病變或視神經(jīng)病變，角膜炎或虹膜睫狀體炎等，應(yīng)注意防護(hù)。【治療】

2．對復(fù)雜病例，多采用二步手術(shù)，即初期縫合傷口，恢復(fù)前房，控制感染；在1～2周內(nèi)，再行內(nèi)眼或玻璃體手術(shù)，處理外傷性白內(nèi)障、玻璃體出血、異物或視網(wǎng)膜脫離等。

3．治療外傷后炎癥和防治感染常規(guī)注射抗破傷風(fēng)血清，全身應(yīng)用抗生素和糖皮質(zhì)激素?？股匮垡侯l繁點眼，并用散瞳藥。認(rèn)識威脅視力的嚴(yán)重眼外傷的原發(fā)損傷及其并發(fā)癥【治療】46【并發(fā)癥及處理】1．外傷性感染性眼內(nèi)炎常見的感染有葡萄球菌、綠膿桿菌等。發(fā)展快，眼痛、頭痛劇烈，刺激癥狀明顯，視力嚴(yán)重下降，甚至無光感。球結(jié)膜高度水腫、充血，角膜混濁，前房纖維蛋白炎癥或積膿，玻璃體雪球樣混濁或膿腫形成。

【治療】充分散瞳，局部和全身應(yīng)用大劑量抗生素和糖皮質(zhì)激素。玻璃體內(nèi)注藥是提供有效藥物濃度的可靠方法，可注入萬古霉素1mg及地塞米松0.4mg。同時可抽取房水及玻璃體液作細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗。對嚴(yán)重感染，需要緊急做玻璃體切除術(shù)，及玻璃體內(nèi)藥物灌注。延誤時機（例如，過夜）搶救，可能難以保留眼球?！静l(fā)癥及處理】47【并發(fā)癥及處理】

2．交感性眼炎外傷后的發(fā)生率約為0.2%。內(nèi)眼手術(shù)之后約0.07‰。本病屬遲發(fā)的自身免疫性疾病，主要與細(xì)胞免疫有關(guān)?？乖煞挚赡軄碓从诤谏?、視網(wǎng)膜色素上皮或光感受器外節(jié)，感染可能參與抗原的激活。

【臨床表現(xiàn)】首先，傷眼（稱誘發(fā)眼）的葡萄膜炎癥狀持續(xù)不退，并逐漸加重，出現(xiàn)KP，瞳孔緣可有小珍珠樣灰白色結(jié)節(jié)。經(jīng)過2周~2個月的潛伏期，另一眼（稱交感眼）突然出現(xiàn)類似的葡萄膜炎，視力急劇下降。眼底可出現(xiàn)黃白色點狀滲出，多位于周邊部（稱Dalen-Fuchs結(jié)節(jié)）。交感性眼炎病程長，反復(fù)發(fā)作，晚期由于視網(wǎng)膜色素上皮的廣泛萎縮，整個眼底呈一片暗紅色調(diào)，稱為“晚霞狀眼底”。治療不當(dāng)或病情不能控制時，可出現(xiàn)繼發(fā)性青光眼、視網(wǎng)膜脫離、眼球萎縮等并發(fā)癥?！静l(fā)癥及處理】48【并發(fā)癥及處理】【治療】傷后盡早縫合傷口、切除或還納脫出的葡萄膜組織，預(yù)防感染，可能對預(yù)防本病有益。一旦發(fā)現(xiàn)本病，應(yīng)按葡萄膜炎的治療。對不顯效的病例可選用免疫抑制劑。多數(shù)病例經(jīng)治療可恢復(fù)一定視力。摘除誘發(fā)眼多不能中止病程，有些誘發(fā)眼經(jīng)治療后也可獲得一定視力。參閱葡萄膜炎章。

3．外傷性增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變（PVR）由于傷口或眼內(nèi)過度的修復(fù)反應(yīng)，纖維組織增生引起牽拉性視網(wǎng)膜脫離?？蛇m時行玻璃體手術(shù)。但有些傷眼最終萎縮。相對而言，“外傷性視網(wǎng)膜脫離”的概念較寬，可因視網(wǎng)膜裂孔形成、視網(wǎng)膜下出血或滲出、牽拉（視網(wǎng)膜嵌頓或傷口的纖維組織增生）等一種或混合因素造成。如果合并黃斑損傷、巨大裂孔、嚴(yán)重的牽拉脫離，預(yù)后不良。需要做玻璃體手術(shù)治療。如果存在大的角膜裂傷，手術(shù)時可采用暫時性人工角膜。【并發(fā)癥及處理】49眼異物傷比較常見。大多數(shù)異物為鐵質(zhì)磁性金屬，也有非磁性金屬異物如銅和鉛。非金屬異物包括玻璃、碎石及植物性（如木刺、竹簽）和動物性（如毛、刺）異物等。不同性質(zhì)的異物所引起的損傷及其處理有所不同。眼異物傷比較常見。大多數(shù)異物為鐵質(zhì)磁性金屬，也有非磁性金屬異50一、眼球外異物1．眼瞼異物多見于爆炸傷時，可使眼瞼布滿細(xì)小的火藥渣、塵土及沙石。對較大的異物可用鑷子夾出。

2．結(jié)膜異物常見的有灰塵、煤屑等，多隱藏在瞼板下溝、穹窿部及半月皺襞。異物摩擦角膜會引起刺激癥狀。可在用表面麻醉劑點眼后，用無菌濕棉簽拭出異物，然后點抗生素滴眼液。

3．角膜異物以鐵屑、煤屑較多見，有明顯刺激癥，如刺痛、流淚、眼瞼痙攣等。鐵質(zhì)異物可形成銹斑。植物性異物容易引起感染。一、眼球外異物51一、眼球外異物【治療】對角膜淺層異物，可在表麻下，用鹽水濕棉簽拭去。較深的異物可用無菌注射針頭剔除。如有銹斑，盡量一次刮除干凈。對多個異物可分期取出，即先取出暴露的淺層異物，對深層的異物暫不處理。若異物較大，已部分穿透角膜進(jìn)入前房，應(yīng)行顯微手術(shù)摘除異物。挑取異物時應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，否則有引起化膿性角膜潰瘍的危險。異物取出后，點抗生素滴眼液或眼膏。

4．眶內(nèi)異物常見的有金屬彈片、氣槍彈、或木、竹碎片。可有局部腫脹，疼痛。若合并化膿性感染時，可引起眶蜂窩組織炎或瘺道。眶內(nèi)金屬異物多被軟組織包裹，可不必勉強摘出。但植物性異物會引起慢性化膿性炎癥，應(yīng)盡早完全取出。一、眼球外異物52二、眼內(nèi)異物眼內(nèi)異物intraocularforeignbody是嚴(yán)重危害視力的一類眼外傷。任何眼部或眶外傷，都應(yīng)懷疑并排除異物（圖19-7）。敲擊金屬是最常見的受傷方式。異物的損傷因素包括機械性破壞、化學(xué)及毒性反應(yīng)、繼發(fā)感染等。除穿通傷之外，還有異物特殊的損害。

【病理和臨床表現(xiàn)】眼內(nèi)的反應(yīng)取決于異物的化學(xué)成分、部位和有無感染。

1．不活潑的無菌異物如，石、沙、玻璃、瓷器、塑料、睫毛，一般能耐受。鐵、銅、鋁、鋅是常見的反應(yīng)性異物，后兩種引起輕微炎癥，可包裹；若異物很大可刺激炎癥，引起細(xì)胞增生、牽拉性視網(wǎng)膜脫離、眼球萎縮。異物也可移位。

2．銅質(zhì)沉著癥chalcosis純銅有特別的毒性，引起急性銅質(zhì)沉著癥和嚴(yán)重炎癥，需要立即摘除。若異物為銅合金，銅的含量少于85%，會引起慢性銅質(zhì)沉著癥。銅離子親合膜性結(jié)構(gòu)，典型的表現(xiàn)是在后彈力層沉著，綠色房水顆粒，虹膜變綠色，向日葵樣白內(nèi)障，棕紅玻璃體混濁，條索形成，視網(wǎng)膜血管上和黃斑區(qū)有金屬斑。金屬彌散后，摘除異物不能減輕損害。二、眼內(nèi)異物53眼外傷的診斷和治療原則課件54二、眼內(nèi)異物3．鐵質(zhì)沉著癥(siderosis)關(guān)于眼內(nèi)鐵離子的損害機制，一般認(rèn)為，鐵片與玻璃體或眼內(nèi)組織接觸后，鐵離子迅速氧化與擴散，激發(fā)Haber-Weiss反應(yīng)，形成強力氧化劑，如羥自由基、超氧自由基、過氧化氫，引起脂質(zhì)過氧化、細(xì)胞膜損傷以及酶失活，造成嚴(yán)重結(jié)構(gòu)與功能損害。鐵最容易沉著在上皮組織、虹膜括約肌開大肌、無色素睫狀上皮和晶狀體上皮、視網(wǎng)膜。光感受器和色素上皮細(xì)胞對鐵質(zhì)沉著最敏感。損害后的癥狀為夜盲、向心性視野缺損或失明。體征包括：角膜基質(zhì)鐵銹色沉著、虹膜異色癥、瞳孔擴大及反應(yīng)遲鈍、晶狀體前棕色沉著、白內(nèi)障、玻璃體混濁、周邊視網(wǎng)膜色素增生（早期），晚期彌漫性，視網(wǎng)膜血管變窄，視盤色淡、萎縮。因為鐵離子聚集在小梁網(wǎng)，可繼發(fā)開角型青光眼。ERG改變包括極早期a波升高，b波正常，以后b波降低，最終消失。

【診斷】外傷史，如敲擊金屬，爆炸傷等最可能懷疑有異物存留。高速小金屬片可由錘子和機械上飛出，易被忽視。

1．根據(jù)臨床表現(xiàn)，常有穿通傷的體征。發(fā)現(xiàn)傷口是診斷的重要依據(jù)。如角膜有線狀傷口或全層瘢痕，相應(yīng)的虹膜部位有穿孔，晶狀體局限性混濁，表明有異物進(jìn)入眼內(nèi)。鞏膜傷口較難發(fā)現(xiàn)。若屈光介質(zhì)尚透明，可在裂隙燈或檢眼鏡下直接看到（圖19-9）。必要時作前房角鏡或三面鏡檢查。異物有視網(wǎng)膜毒性，可用ERG檢查判斷。

2．影像學(xué)檢查采用X線攝片、超聲波、CT掃描等。各有其優(yōu)缺點。MRI不能用于磁性異物檢查。二、眼內(nèi)異物55眼外傷的診斷和治療原則課件56二、眼內(nèi)異物

【治療】球內(nèi)異物一般應(yīng)及早手術(shù)取出。手術(shù)方法取決于異物位置、磁性、可否看見、是否包裹，或位于玻璃體、視網(wǎng)膜及其他結(jié)構(gòu)內(nèi)，以及眼內(nèi)的并發(fā)癥。

1．前房及虹膜異物經(jīng)靠近異物的方向或相對方向作角膜緣切口取出，磁性異物可用電磁鐵吸出，非磁性異物用鑷子夾出。

2．晶狀體異物若晶狀體大部分透明，可不必立即手術(shù)。若晶狀體已混濁，可連同異物取出。

3．眼后段異物根據(jù)情況采用外路法或玻璃體手術(shù)取出。異物較小、且已完全包裹于球壁內(nèi)，不一定要勉強取出。對甚小的鐵異物存留，多次ERG檢查可能有幫助，若b波振幅降低，建議取出異物?？梢詰?yīng)用電磁鐵經(jīng)睫狀體扁平部摘除的，如體積較小、可見的玻璃體內(nèi)鐵異物，沒有包埋的異物，同時無視網(wǎng)膜并發(fā)癥。其他情況，如，異物大、包裹、粘連、非磁性，需玻璃體手術(shù)摘除，同時處理眼內(nèi)的并發(fā)癥，如玻璃體積血或視網(wǎng)膜脫離。較大的異物可通過角鞏膜切口或原入口取出，以減少周邊視網(wǎng)膜組織的損傷。二、眼內(nèi)異物57眼外傷的診斷和治療原則課件58一、眼瞼外傷挫傷致眼瞼小血管破裂，常引起眼瞼水腫和出血。出血初為青紫色，以后漸變?yōu)辄S色，可在1～2周內(nèi)完全吸收。嚴(yán)重挫傷或銳器切割傷時，可出現(xiàn)瞼皮膚全層裂傷，甚至深達(dá)肌層、瞼板和瞼結(jié)膜。內(nèi)眥部瞼緣撕裂可造成淚小管斷裂，愈合后會出現(xiàn)眼瞼畸形和淚溢癥。一、眼瞼外傷59一、眼瞼外傷

【治療】①眼瞼瘀血和腫脹較明顯時，可在傷后48h內(nèi)冷敷，以后熱敷。②眼瞼裂傷應(yīng)盡早清創(chuàng)縫合，盡量保留組織，不可切去皮膚，注意功能和美容效果。對全層裂傷應(yīng)嚴(yán)格分層對位縫合，以減輕瘢痕形成和瞼畸形。③伴有提上瞼肌斷裂時應(yīng)修復(fù)，以免上瞼下垂。伴有淚小管斷裂時，應(yīng)爭取做淚小管吻合術(shù)，然后縫合眼瞼（圖19-8）。④應(yīng)注射TAT和抗生素。眼瞼裂傷修復(fù)原則如下：眼瞼血供豐富，極少發(fā)生缺血壞死。除非未累及瞼緣的半層裂傷可以簡單縫合，否則都應(yīng)將瞼緣、瞼板、皮膚嚴(yán)格對合，通常先用縟式縫線縫合臨近瞼緣的瞼板，以避免日后出現(xiàn)成角畸形。縫合應(yīng)及早，傷后24小時組織水腫，影響縫合。累及內(nèi)眥及淚小管的裂傷，應(yīng)盡量修復(fù)或接通。一、眼瞼外傷60眼外傷的診斷和治療原則課件61二、眼眶外傷1．眼眶骨折、眶內(nèi)出血及視神經(jīng)挫傷常見原因為鈍力打擊、車禍、從高處跌落等。有相應(yīng)的各種臨床表現(xiàn)。眶骨折在顏面外傷中常見。視神經(jīng)管骨折時可壓迫或損傷視神經(jīng)，此時瞳孔直接光反射消失或遲鈍，瞳孔中等散大，視力可在光感以下。

眶骨折可包括眶底骨折，組成內(nèi)側(cè)眶底的頜骨合并鼻、淚骨的骨折，以及內(nèi)、外側(cè)眶壁合并眶底的骨折三種類型?？繇敼钦凵僖姡酁榇┩▊?。眶骨折后的復(fù)視可因為直接的神經(jīng)肌肉損傷、眶內(nèi)容腫脹、下直肌或下斜肌及其周圍組織嵌頓引起。后者可通過眼球被動牽拉運動受限鑒別。二、眼眶外傷62二、眼眶外傷【治療】對視神經(jīng)損傷，可及時應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素，必要時試行視神經(jīng)管減壓術(shù)治療。但視神經(jīng)管骨折后視力突然完全喪失，幾乎不能恢復(fù)。對閉合性眶骨折，根據(jù)其并發(fā)癥，如眼球運動障礙或復(fù)視、眼球內(nèi)陷程度，決定是否手術(shù)處理。對合并顱腦外傷的昏迷病人，早期行眼科檢查，以便及時發(fā)現(xiàn)和治療視神經(jīng)損傷。

眶骨折手術(shù)修復(fù)的適應(yīng)證是，眼肌嵌頓引起持久復(fù)視；眼球內(nèi)陷2mm以上；一半以上大的眶底骨折，日后可能引起眼球內(nèi)陷等。在傷后1－2周手術(shù)為宜。而肌肉嵌頓型應(yīng)盡早手術(shù)。2．眼眶的銳器切割或穿通傷常引起眼瞼、眼球及眶深部組織的損傷。如果眼外肌及其支配神經(jīng)損傷，可出現(xiàn)眼球運動障礙?？魞?nèi)出血可引起急性眶內(nèi)壓升高，危及視功能。

【治療】對軟組織損傷應(yīng)分層清創(chuàng)縫合，同時應(yīng)用抗破傷風(fēng)血清及抗生素防治感染。對因出血引起的急性眶內(nèi)壓升高，需要及時做眶減壓術(shù)。二、眼眶外傷63化學(xué)性燒傷由化學(xué)物品的溶液、粉塵或氣體接觸眼部所致。多發(fā)生在化工廠、實驗室或施工場所，其中常見的有酸、堿燒傷。都需要作為急診處理。

酸堿燒傷的損傷機制有不同：

（1）酸性燒傷酸對蛋白質(zhì)有凝固作用。濃度較低時，僅有刺激作用；強酸能使組織蛋白凝固壞死，凝固蛋白可起到屏障作用，能阻止酸性向深層滲透，組織損傷相對較輕。

（2）堿性燒傷常見由氫氧化鈉、生石灰、氨水等引起。堿能溶解脂肪和蛋白質(zhì)，與組織接觸后能很快滲透到深層和眼內(nèi)，使細(xì)胞分解壞死。因此，堿燒傷的后果要嚴(yán)重的多?；瘜W(xué)性燒傷由化學(xué)物品的溶液、粉塵或氣體接觸眼部所致。多發(fā)生在64【臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥】

根據(jù)酸堿燒傷后的組織反應(yīng)，可分為輕、中、重三種不同程度的燒傷。

1．輕度多由弱酸或稀釋的弱堿引起。眼瞼與結(jié)膜輕度充血水腫，角膜上皮有點狀脫落或水腫。數(shù)日后水腫消退，上皮修復(fù)，不留瘢痕，無明顯并發(fā)癥，視力多不受影響。

2．中度由強酸或較稀的堿引起。眼瞼皮膚可起水皰或糜爛；結(jié)膜水腫，出現(xiàn)小片缺血壞死；角膜有明顯混濁水腫，上皮層完全脫落，或形成白色凝固層。治愈后可遺留角膜斑翳，影響視力?！九R床表現(xiàn)與并發(fā)癥】

根據(jù)酸堿燒傷后的組織反應(yīng)，可分為輕、65【臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥】

3．重度大多為強堿引起。結(jié)膜出現(xiàn)廣泛的缺血性壞死，呈灰白色混濁；角膜全層灰白、或者呈瓷白色。由于壞死組織釋放出趨化因子，大量嗜中性粒細(xì)胞浸潤并釋放膠原酶，角膜基質(zhì)層溶解，出現(xiàn)角膜潰瘍或穿孔。堿性可立即滲入前房，引起葡萄膜炎、繼發(fā)性青光眼和白內(nèi)障等。角膜潰瘍愈合后會形成角膜白斑，角膜穿孔愈合后會形成前粘性角膜白斑、角膜葡萄腫或眼球萎縮。由于結(jié)膜上皮的缺損，在愈合時可造成瞼球粘連、假性翼狀胬肉等。最終引起視功能或眼球的喪失?！九R床表現(xiàn)與并發(fā)癥】

3．重度大多為強堿引起。結(jié)膜出現(xiàn)廣66【臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥】

堿燒傷后的眼壓升高：堿立即引起鞏膜收縮，小梁網(wǎng)受損，使眼壓迅速升高；2－4小時后，由于前列腺素釋放，使眼壓再次升高。因為角膜混濁，不容易檢測眼壓。

此外，眼瞼、淚道的燒傷還可引起眼瞼畸形、眼瞼閉合不全、淚溢等并發(fā)癥?！九R床表現(xiàn)與并發(fā)癥】67【急救和治療】

1．急救爭分奪秒地在現(xiàn)場徹底沖洗眼部，是處理酸堿燒傷的最重要一步。及時徹底沖洗能將燒傷減到最低程度。應(yīng)立即就地取材，用大量清水或其他水源反復(fù)沖洗，沖洗時應(yīng)翻轉(zhuǎn)眼瞼，轉(zhuǎn)動眼球，暴露穹窿部，將結(jié)膜囊內(nèi)的化學(xué)物質(zhì)徹底洗出。應(yīng)至少沖洗30min以上。送至醫(yī)療單位后，根據(jù)時間早晚也可再次沖洗，并檢查結(jié)膜囊內(nèi)是否還有異物存留。也可進(jìn)行前房穿刺術(shù)。【急救和治療】

1．急救爭分奪秒地在現(xiàn)場徹底沖洗眼部，是處68【急救和治療】

2．后繼治療

（1）早期治療：局部和全身應(yīng)用抗生素控制感染。1％阿托品每日散瞳。點用降眼壓藥。局部或全身使用糖皮質(zhì)激素，以抑制炎癥反應(yīng)和新生血管形成。但在傷后2周內(nèi)，角膜有溶解傾向，應(yīng)停用。維生素C阻止角膜溶解的作用有限。0.5%EDTA（依地酸鈉），可用于石灰燒傷病例。在2周內(nèi)都應(yīng)點用降眼壓藥?！炯本群椭委煛?/p>

2．后繼治療

（1）早期治療：局部和全身應(yīng)用69【急救和治療】

2．后繼治療

（2）切除壞死組織，防止瞼球粘連。如果球結(jié)膜有廣泛壞死，或角膜上皮壞死，可做早期切除。一些病人在2周內(nèi)出現(xiàn)角膜溶解變薄，需行全角膜板層移植術(shù)，并保留植片的角膜緣上皮，以挽救眼球。也可作羊膜移植術(shù)。或口腔粘膜或?qū)?cè)球結(jié)膜移植。每次換藥時用玻璃棒分離瞼球粘連，或安放隔膜?！炯本群椭委煛?/p>

2．后繼治療

（2）切除壞死組織，防止瞼球粘70【急救和治療】

2．后繼治療

（3）應(yīng)用膠原酶抑制劑，防止角膜穿孔?？捎?.5％～5%半胱氨酸點眼；全身應(yīng)用四環(huán)素類藥物，每次0.25g，每日4次?？牲c用自家血清、纖維連接蛋白等。

（4）晚期治療：針對并發(fā)癥進(jìn)行。如燒傷矯正瞼外翻、瞼球粘連，進(jìn)行角膜移植術(shù)等。出現(xiàn)繼發(fā)性青光眼時，應(yīng)用藥物降低眼壓，或行睫狀體冷凝術(shù)?！炯本群椭委煛?/p>

2．后繼治療

（3）應(yīng)用膠原酶抑制劑，防止角71一、眼部熱燒傷及凍傷1．眼部熱燒傷

高溫液體如鐵水、沸水、熱油等濺入眼內(nèi)引起的熱燒傷稱接觸性熱燒傷；由火焰噴射引起的燒傷稱火焰性熱燒傷。沸水、沸油的燒傷一般較輕。眼瞼發(fā)生紅斑、水泡，結(jié)膜充血水腫，角膜輕度混濁。熱燒傷嚴(yán)重時，如鐵水濺入眼內(nèi)，可引起眼瞼、結(jié)膜、角膜和鞏膜的深度燒傷，組織壞死。組織愈合后可出現(xiàn)瘢痕性瞼外翻、瞼閉合不全、角膜瘢痕、瞼球粘連甚至眼球萎縮。一、眼部熱燒傷及凍傷72一、眼部熱燒傷及凍傷【治療】原則是防止感染，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，預(yù)防瞼球粘連等并發(fā)癥。①對輕度熱燒傷，局部點用散瞳劑及抗生素眼液。②嚴(yán)重的熱燒傷應(yīng)除去壞死組織，處理大致同嚴(yán)重堿燒傷。③有角膜壞死時，可行羊膜移植，或帶角膜緣上皮的全角膜板層移植。④晚期根據(jù)病情治療并發(fā)癥。一、眼部熱燒傷及凍傷73一、眼部熱燒傷及凍傷2．凍傷

凍傷是由寒冷引起的原發(fā)性組織凍結(jié)和繼發(fā)性血循環(huán)障礙造成。輕度凍傷復(fù)溫后皮膚發(fā)紅，有刺癢發(fā)熱感，可有水泡出現(xiàn)；重度凍傷可累及深層組織，出現(xiàn)壞死。眼球被凍傷的機會較少，在特殊情況下可能出現(xiàn)眼瞼或角膜凍傷。應(yīng)對癥處理。一、眼部熱燒傷及凍傷74二、輻射性眼損傷輻射性損傷包括電磁波譜中各種輻射線造成的損害，如微波、紅外線、可見光、紫外線、X線、r射線等。中子或質(zhì)子束照射也能引起這類損傷。

1．紅外線損傷

玻璃加工和高溫環(huán)境可產(chǎn)生大量紅外線，對眼部的損傷主要是熱作用。其中短波紅外線（波長800nm～1200nm）可被晶狀體和虹膜吸收，造成白內(nèi)障，以往稱為吹玻璃工人白內(nèi)障。接觸紅外線人員應(yīng)戴含氧化鐵的特制防護(hù)眼鏡。二、輻射性眼損傷75二、輻射性眼損傷2．可見光損傷

熱和光化學(xué)作用，可引起黃斑損傷，如觀察日蝕引起的“日光性視網(wǎng)膜病變”。對視力有不同程度的影響，嚴(yán)重者有中央暗點，視物變形，頭痛。視力下降到0.1～0.08。頭幾天可見中心凹黃白色點，幾天后變成紅點，有色素暈。2周后，出現(xiàn)小而紅色的板層裂孔，可位于中心凹或其旁。通常3～6個月恢復(fù)。在強光下應(yīng)戴有色鏡。二、輻射性眼損傷76二、輻射性眼損傷2．可見光損傷

視網(wǎng)膜的光損傷photicdamage可由眼科檢查儀器的強光源或手術(shù)顯微鏡引起。出現(xiàn)旁中央暗點，中心凹旁有黃白色深層病變，以后呈斑駁狀，造影顯示熒光增強。激光的機械性、熱和光化學(xué)作用能引起視網(wǎng)膜炎癥和瘢痕。應(yīng)注意防護(hù)。二、輻射性眼損傷77二、輻射性眼損傷3．紫外線損傷

電焊、高原、雪地及水面反光可造成眼部紫外線損傷，又稱為電光性眼炎electricophthalmia或雪盲。紫外線對組織有光化學(xué)作用，使蛋白質(zhì)凝固變性，角膜上皮壞死脫落。可在照射后3h～12h發(fā)作，有強烈的異物感，刺痛，畏光，流淚及瞼痙攣，結(jié)膜混合性充血，角膜上皮點狀脫落。24h后癥狀減輕或痊愈。二、輻射性眼損傷78二、輻射性眼損傷3．紫外線損傷

治療：對癥處理，減輕疼痛，可涂抗生素眼膏包扎。應(yīng)配戴防護(hù)面罩或眼鏡預(yù)防。近紫外（UV-B）輻射與年齡相關(guān)性白內(nèi)障的發(fā)生有明顯關(guān)系。二、輻射性眼損傷79有時鞏膜傷口會被出血的結(jié)膜掩蓋。鈍挫傷(blunttrauma)由機械性鈍力引起。少量出血，開始局限，而后散開。手術(shù)以下方鞏膜外環(huán)形外墊壓為宜，多可復(fù)位。1．輕度多由弱酸或稀釋的弱堿引起。各種眼外傷的臨床表現(xiàn)、急救及處理原則3．一眼外傷患者就診時，傷眼前房充滿積血，沒有發(fā)現(xiàn)角膜或鞏膜傷口，應(yīng)怎樣處理？可能合并那些傷害？因為鐵離子聚集在小梁網(wǎng)，可繼發(fā)開角型青光眼。如果球結(jié)膜有廣泛壞死，或角膜上皮壞死，可做早期切除。如，暴露于有損害可能的環(huán)境時，應(yīng)戴防護(hù)面罩或眼鏡；對全層裂傷應(yīng)嚴(yán)格分層對位縫合，以減輕瘢痕形成和瞼畸形。后者有熱燒傷、化學(xué)傷、輻射傷和毒氣傷等。ERG改變包括極早期a波升高，b波正常，以后b波降低，最終消失。眼內(nèi)異物intraocularforeignbody是嚴(yán)重危害視力的一類眼外傷。1．外傷性感染性眼內(nèi)炎常見的感染有葡萄球菌、綠膿桿菌等。二、輻射性眼損傷4．離子輻射性損傷

X線、γ線、中子或質(zhì)子束可引起放射性白內(nèi)障、放射性視網(wǎng)膜病變或視神經(jīng)病變，角膜炎或虹膜睫狀體炎等，應(yīng)注意防護(hù)。對腫瘤行放射治療是一種常見原因。暴露于離子輻射會損傷視網(wǎng)膜血管。外照射，或用局部敷貼器后（劑量30～36Gy，也有15Gy引起的），一般4個月～3年后，引起進(jìn)行性的微血管病變，類似于糖尿病視網(wǎng)膜病變。有時鞏膜傷口會被出血的結(jié)膜掩蓋。二、輻射性眼損傷80二、輻射性眼損傷4．離子輻射性損傷

無癥狀，或視力下降。檢查見神經(jīng)纖維層梗塞、視網(wǎng)膜出血、微動脈瘤、血管白鞘、毛細(xì)血管擴張和滲出，有無灌注區(qū)及新生血管形成。視力預(yù)后與黃斑病變有關(guān)?？捎镁植炕驈V泛激光光凝治療。急性視神經(jīng)病變也可引起視力喪失。二、輻射性眼損傷81二、輻射性眼損傷5．微波損傷

微波頻率為3000～300萬MHz.，穿透性較強，可能引起白內(nèi)障或視網(wǎng)膜出血，應(yīng)配戴防護(hù)眼鏡。二、輻射性眼損傷82三、眼電擊傷雷電或工業(yè)用電均可造成眼電擊傷。主要表現(xiàn)為皮膚燒傷和電擊性白內(nèi)障。白內(nèi)障的發(fā)生時間多為傷后2～6個月或更長些。電擊還可產(chǎn)生脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜損傷，多位于后極部，影響視力。三、眼電擊傷83眼外傷的診斷和治療原則課件84四、應(yīng)激性眼損傷通常指外環(huán)境物理性因素的改變，如氣壓變化、加速度、噪聲等引起的眼損傷。①氣壓突然減低：可出現(xiàn)減壓性損傷，主要表現(xiàn)為視力下降，視野縮小，結(jié)膜或視網(wǎng)膜出血。②加速度：也可引起不同程度的視力障礙，如視物模糊，或中央視力喪失。③噪聲：可使光敏感度下降，視野縮小，變色力減低，這些反應(yīng)是對中樞抑制的結(jié)果。對應(yīng)激性反應(yīng)，應(yīng)注意防護(hù)，必要時對癥處理。四、應(yīng)激性眼損傷851．根據(jù)眼外傷的分類，說明眼外傷的主要類型和臨床特點是什么？2．眼球鈍挫傷和穿通傷有什么不同？怎樣檢查和處理？3．一眼外傷患者就診時，傷眼前房充滿積血，沒有發(fā)現(xiàn)角膜或鞏膜傷口，應(yīng)怎樣處理？可能合并那些傷害？4．石灰水濺入眼部，應(yīng)該如何現(xiàn)場急救？怎樣進(jìn)行后繼治療？1．根據(jù)眼外傷的分類，說明眼外傷的主要類型和臨床特點是什么？86

Thankyouforyourattention眼外傷的診斷和治療原則課件87二、眼外傷的檢查2．眼部檢查

若沒有眼球損傷，可詳細(xì)檢查眼瞼及穹窿部；若懷疑眼球破裂，應(yīng)用眼罩保護(hù)，不要強行分開眼瞼，以免造成再次損傷。若眼瞼嚴(yán)重腫脹，最好手術(shù)時再檢查。對兒童或不合作者應(yīng)在麻醉下檢查。檢查時注意避免再次損傷。應(yīng)對每個病例作照像記錄。3．疑有異物、眶骨骨折或眼球破裂，作CT、B超等影像學(xué)檢查。二、眼外傷的檢查88七、視網(wǎng)膜裂孔與脫離

【治療】（3）兒童的下方視網(wǎng)膜脫離尤其存在鋸齒緣離斷時，提示有外傷因素。由于離斷處玻璃體液化需要一些時間，之后才發(fā)生視網(wǎng)膜脫離；再加上即使脫離，早期不影響中心視力，因此，在傷后較長時間才可能發(fā)現(xiàn)。這些脫離，多伴有視網(wǎng)膜下膜形成，黃斑處有“分界線”。手術(shù)以下方鞏膜外環(huán)形外墊壓為宜，多可復(fù)位。不要因擔(dān)心視網(wǎng)膜下膜的存在而行對眼內(nèi)擾動很大的玻璃體手術(shù)。七、視網(wǎng)膜裂孔與脫離89九、視神經(jīng)撕脫眼球受力極度旋轉(zhuǎn)，向前移位；或擠壓使眼內(nèi)壓突然升高致篩板破裂；或眶穿通傷使視神經(jīng)向后牽拉，在這些情況下，視神經(jīng)受到強力牽引從鞏膜管向后脫位，引起視神經(jīng)撕脫avulsionoftheopticnerve。可見視盤處呈坑狀凹陷，后部出血，挫傷樣壞死。通常視力完全喪失。無有效療法。九、視神經(jīng)撕脫90眼外傷的診斷和治療原則課件91【急救和治療】

2．后繼治療

（2）切除壞死組織，防止瞼球粘連。如果球結(jié)膜有廣泛壞死，或角膜上皮壞死，可做早期切除。一些病人在2周內(nèi)出現(xiàn)角膜溶解變薄，需行全角膜板層移植術(shù)，并保留植片的角膜緣上皮，以挽救眼球。也可作羊膜移植術(shù)?；蚩谇徽衬せ?qū)?cè)球結(jié)膜移植。每次換藥時用玻璃棒分離瞼球粘連，或安放隔膜。【急救和治療】

2．后繼治療

（2）切除壞死組織，防止瞼球粘92由火焰噴射引起的燒傷稱火焰性熱燒傷。除穿通傷之外，還有異物特殊的損害。MRI不能用于磁性異物檢查。送至醫(yī)療單位后，根據(jù)時間早晚也可再次沖洗，并檢查結(jié)膜囊內(nèi)是否還有異物存留。因此，應(yīng)該根據(jù)情況，詳細(xì)了解如下情況：何時怎樣受傷，致傷性質(zhì)，有否異物進(jìn)入；通常指外環(huán)境物理性因素的改變，如氣壓變化、加速度、噪聲等引起的眼損傷。破裂處可發(fā)生脈絡(luò)膜新生血管。對合并顱腦外傷的昏迷病人，早期行眼科檢查，以便及時發(fā)現(xiàn)和治療視神經(jīng)損傷。玻璃體內(nèi)注藥是提供有效藥物濃度的可靠方法，可注入萬古霉素1mg及地塞米松0.手術(shù)以下方鞏膜外環(huán)形外墊壓為宜，多可復(fù)位。嚴(yán)重眼外傷的處理措施，以便在臨床實踐中正確處置，盡量挽救眼外傷帶來的損害。一些病人在2周內(nèi)出現(xiàn)角膜溶解變薄，需行全角膜板層移植術(shù)，并保留植片的角膜緣上皮，以挽救眼球。手術(shù)方法取決于異物位置、磁性、可否看見、是否包裹，或位于玻璃體、視網(wǎng)膜及其他結(jié)構(gòu)內(nèi)，以及眼內(nèi)的并發(fā)癥。通常將損傷部位與外傷性質(zhì)等合并一起作為眼外傷的診斷，如，“角膜穿通傷合并外傷性白內(nèi)障、虹膜嵌頓”。3．一眼外傷患者就診時，傷眼前房充滿積血，沒有發(fā)現(xiàn)角膜或鞏膜傷口，應(yīng)怎樣處理？可能合并那些傷害？二、輻射性眼損傷2．可見光損傷

視網(wǎng)膜的光損傷photicdamage可由眼科檢查儀器的強光源或手術(shù)顯微鏡引起。出現(xiàn)旁中央暗點，中心凹旁有黃白色深層病變，以后呈斑駁狀，造影顯示熒光增強。激光的機械性、熱和光化學(xué)作用能引起視網(wǎng)膜炎癥和瘢痕。應(yīng)注意防護(hù)。由火焰噴射引起的燒傷稱火焰性熱燒傷。二、輻射性眼損傷93二、輻射性眼損傷3．紫外線損傷

電焊、高原、雪地及水面反光可造成眼部紫外線損傷，又稱為電光性眼炎electricophthalmia或雪盲。紫外線對組織有光化學(xué)作用，使蛋白質(zhì)凝固變性，角膜上皮壞死脫落?？稍谡丈浜?h～12h發(fā)作，有強烈的異物感，刺痛，畏光，流淚及瞼痙攣，結(jié)膜混合性充血，角膜上皮點狀脫落。24h后癥狀減輕或痊愈。二、輻射性眼損傷94眼外傷的診斷和治療原則課件95眼外傷是引起單眼失明的首要原因。眼外傷患者多為男性、青壯年或兒童。瞬間傷害會造成患者身心和生活質(zhì)量的嚴(yán)重影響，帶來沉重的社會和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。眼外傷多種多樣，在處理上又有其特殊性，是每位醫(yī)生都可能面對的問題。眼外傷是引起單眼失明的首要原因。96本講介紹有哪些類型的常見眼外傷各種眼外傷的臨床表現(xiàn)、急救及處理原則作為全科醫(yī)師，應(yīng)該掌握的常見外眼損傷及眼外傷急癥的處理方法認(rèn)識威脅視力的嚴(yán)重眼外傷的原發(fā)損傷及其并發(fā)癥嚴(yán)重眼外傷的處理措施，以便在臨床實踐中正確處置，盡量挽救眼外傷帶來的損害。本講介紹有哪些類型的常見眼外傷97由于眼的位置暴露，眼外傷很常見。眼的結(jié)構(gòu)精細(xì)特殊，即使“輕微”的外傷，也可引起嚴(yán)重后果?；颊叨酁槟行?、兒童或青壯年，瞬間的傷害對患者造成身心和生活質(zhì)量的嚴(yán)重影響，也相繼帶來沉重的社會和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)對眼外傷的防治應(yīng)引起極大重視。由于眼的位置暴露，眼外傷很常見。98眼的表面積只占全身總體表面積的1/375（0.27%），但由于視覺的需要，常處于暴露狀態(tài)，受傷的機會遠(yuǎn)高于其他任何部位。眼外傷占所有身體外傷的比例可高達(dá)10％；占眼科住院患者的10％或更多。眼外傷還具有明顯的特殊性。比如，一個0.1mm長的鐵片穿入皮膚，可能不會注意到；但若進(jìn)入眼內(nèi)，就是一種嚴(yán)重眼外傷，可引起受傷眼喪失甚至雙眼（交感性眼炎）失明。眼的表面積只占全身總體表面積的1/375（0.27%），但由99一、眼外傷的分類有多種分類法。通常將損傷部位與外傷性質(zhì)等合并一起作為眼外傷的診斷，如，“角膜穿通傷合并外傷性白內(nèi)障、虹膜嵌頓”。1．按致傷原因的分類可分為機械性和非機械性兩類，前者包括鈍挫傷、穿通傷和異物傷等；后者有熱燒傷、化學(xué)傷、輻射傷和毒氣傷等。

一、眼外傷的分類100一、眼外傷的分類2．國際眼外傷學(xué)會提出的分類法包括開放性和閉合性眼外傷。對于眼球的外傷而言，銳器造成眼球壁全層裂開，稱眼球穿通傷penetratinginjury。一個銳器造成眼球壁有入口和出口的損傷，稱貫通傷perforatinginjury。進(jìn)入眼球內(nèi)的異物引起的外傷有特殊性，稱眼內(nèi)異intraocularforeignbody，即包括了穿通傷在內(nèi)。鈍器所致的眼球壁裂開，稱眼球破裂ruptureoftheglobe。鈍挫傷引起的閉合性外傷，沒有眼球壁的全層裂開。對眼瞼、眼眶的外傷等，也同樣適合采用開放性或閉合性的分類。如，眼瞼的裂傷屬于開放性眼瞼外傷；銳器刺入眼眶，可稱為眼眶穿通傷。一、眼外傷的分類101一、眼外傷的分類3.眼外傷的常見類型主要有眼表異物或擦傷，各種銳器造成的眼球穿通傷，碰撞、斗毆、拳擊、車禍引起的鈍挫傷或眼球破裂，運動或玩耍引起的眼外傷，爆炸傷等。據(jù)發(fā)達(dá)國家統(tǒng)計，在住院患者中，眼球穿通傷和鈍挫傷各占1/4，異物傷占35％，其余為眼燒傷或眼附屬器傷。一、眼外傷的分類102二、眼外傷的檢查對任何眼外傷都不可掉以輕心，應(yīng)該詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)檢查與處理。

1．全面詢問病史病史中的許多信息，對分析和判斷傷情、決定如何緊急或后續(xù)處置、估計預(yù)后十分重要。因此，應(yīng)該根據(jù)情況，詳細(xì)了解如下情況：何時怎樣受傷，致傷性質(zhì)，有否異物進(jìn)入；是否合并系統(tǒng)性損傷；受傷前及傷后即刻視力，視力喪失是迅速還是緩慢發(fā)生；經(jīng)何急診處置(TAT注射，抗生素)等。二、眼外傷的檢查103二、眼外傷的檢查2．眼部檢查評估視力、瞳孔反應(yīng)、眼球運動，有無RAPD等。用裂隙燈或手電光（放大鏡下）依次檢查：眼表有無異物、出血和擦傷；有無異物入口、前房積血、虹膜損傷及嵌頓、白內(nèi)障等。有時鞏膜傷口會被出血的結(jié)膜掩蓋?？赡軙r，測眼壓。用直接或間接檢眼鏡檢查眼底，在沒有出現(xiàn)虹膜粘連、白內(nèi)障，玻璃體積血未散開、或感染未發(fā)展之前，可發(fā)現(xiàn)眼后段穿通傷口或眼內(nèi)異物。二、眼外傷的檢查104二、眼外傷的檢查2．眼部檢查

若沒有眼球損傷，可詳細(xì)檢查眼瞼及穹窿部；若懷疑眼球破裂，應(yīng)用眼罩保護(hù)，不要強行分開眼瞼，以免造成再次損傷。若眼瞼嚴(yán)重腫脹，最好手術(shù)時再檢查。對兒童或不合作者應(yīng)在麻醉下檢查。檢查時注意避免再次損傷。應(yīng)對每個病例作照像記錄。3．疑有異物、眶骨骨折或眼球破裂，作CT、B超等影像學(xué)檢查。二、眼外傷的檢查105三、眼外傷的處理和預(yù)防1．眼外傷的處理眼外傷的緊急處置，應(yīng)根據(jù)不同的外傷類型而定。例如，如果遇到車禍傷員，存在明顯的眼球破裂，或有明顯的眼球穿通傷，應(yīng)就地立即用硬紙板一類的物品（如紙杯的1/3底部）遮蓋固定，以暫時性保護(hù)眼球，而不應(yīng)試圖分開眼瞼做檢查。手術(shù)前不宜點用睫狀肌麻醉劑或抗生素，以避免眼內(nèi)毒性。同時，避免一切影響局部或全身麻醉的舉措，迅速送到有條件的眼科?？铺幚?。不是眼科專科醫(yī)師，切記不要做不當(dāng)?shù)臋z查或處置。三、眼外傷的處理和預(yù)防106三、眼外傷的處理和預(yù)防復(fù)雜眼外傷有多種眼的結(jié)構(gòu)損傷。傷后的并發(fā)癥，如眼內(nèi)炎癥、感染、細(xì)胞過度增生，可造成更大危害。正確的診斷、初期縫合和后繼治療對挽救傷眼極為重要。臨床研究提示，傷后視力、瞳孔反應(yīng)、損傷性質(zhì)和部位，是與眼外傷預(yù)后相關(guān)的主要因素。近40年來由于顯微手術(shù)包括玻璃體手術(shù)、抗感染藥物、診斷技術(shù)等的發(fā)展，眼外傷的救治取得顯著進(jìn)步，預(yù)后得到很大改善，挽救了許多以往“不治”的受傷眼。一些嚴(yán)重的眼外傷，后果仍然很差。三、眼外傷的處理和預(yù)防107三、眼外傷的處理和預(yù)防2．眼外傷的預(yù)防大多數(shù)是可以預(yù)防的。加強衛(wèi)生安全的宣傳教育，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)章制度，完善防護(hù)措施，能有效減少眼外傷。對眼外傷的流行病學(xué)調(diào)查表明，在生產(chǎn)、體育運動中、以及兒童和老年人的眼外傷都有各自的發(fā)病特點，應(yīng)重點預(yù)防。如，暴露于有損害可能的環(huán)境時，應(yīng)戴防護(hù)面罩或眼鏡；制止兒童玩弄危險玩具、放鞭炮、射彈弓等；老年人應(yīng)避免摔傷或碰傷。三、眼外傷的處理和預(yù)防108鈍挫傷(blunttrauma)由機械性鈍力引起。磚石、拳頭、球類、跌撞、車禍以及爆炸的沖擊波，是鈍挫傷的常見原因。除在打擊部位產(chǎn)生直接損傷外，由于眼球是個不易壓縮的、內(nèi)含液體的球體，力在眼內(nèi)液體介質(zhì)和球壁傳遞，也會引起多處間接損傷。鈍挫傷(blunttrauma)由機械性鈍力引起。磚石、拳1092．影像學(xué)檢查采用X線攝片、超聲波、CT掃描等。角膜有明顯混濁水腫，上皮層完全脫落，或形成白色凝固層。較深的異物可用無菌注射針頭剔除。微波頻率為3000～300萬MHz.眼壓多降低，但可正?；蛏撸虎苎蹓荷邥r，應(yīng)用降眼壓藥物。手術(shù)以下方鞏膜外環(huán)形外墊壓為宜，多可復(fù)位。送至醫(yī)療單位后，根據(jù)時間早晚也可再次沖洗，并檢查結(jié)膜囊內(nèi)是否還有異物存留。5%EDTA（依地酸鈉），可用于石灰燒傷病例?！局委煛總笤缙趹?yīng)用糖皮質(zhì)激素，可能減輕視網(wǎng)膜水腫引起的損害。嚴(yán)重眼外傷的處理措施，以便在臨床實踐中正確處置，盡量挽救眼外傷帶來的損害。對任何眼外傷都不可掉以輕心，應(yīng)該詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)檢查與處理。②復(fù)雜性：傷口大，不規(guī)則，常有虹膜脫出及嵌頓，前房變淺（圖19-5），可伴有晶狀體破裂及白內(nèi)障，或眼后段損傷。1．外傷性黃斑裂孔為全層裂孔，因局部挫傷壞死和玻璃體牽拉所致。3．鞏膜穿通傷較小的鞏膜傷口容易忽略，傷口表明僅見結(jié)膜下出血。眼球鈍挫傷的力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)受到強力打擊時，眼球可產(chǎn)生劇烈形變，前后徑最大可能縮短43％，周徑明顯擴張。因此，眼內(nèi)多種結(jié)構(gòu)都可受到損傷。當(dāng)內(nèi)部壓力不能由眼球的形變緩沖時，壓力會沖破眼球壁，造成眼球破裂。這被稱為“由內(nèi)向外”的機制。與此相反，銳器作用于眼球，立即使眼球壁裂開，造成穿通傷，是“由外向內(nèi)”的機制，主要引起傷道的結(jié)構(gòu)損傷。因此，一些眼球鈍挫傷的傷情，可能遠(yuǎn)比穿通傷嚴(yán)重。2．影像學(xué)檢查采用X線攝片、超聲波、CT掃描等。眼球鈍挫傷110鈍挫傷可造成眼附屬器或眼球的損傷，引起眼內(nèi)多種結(jié)構(gòu)的病變。如，房角后退、前房或玻璃體積血、晶狀體脫位、脈絡(luò)膜破裂、黃斑裂孔，以及鞏膜破裂等（圖19-1）。有的眼后段損傷嚴(yán)重，但前段損傷輕微。對此，應(yīng)做全面評估。鈍挫傷可造成眼附屬器或眼球的損傷，引起眼內(nèi)多種結(jié)構(gòu)的病變。如111眼外傷的診斷和治療原則課件112一、角膜挫傷

1．角膜上皮擦傷有明顯疼痛、畏光和流淚，伴視力減退。上皮缺損區(qū)熒光素著色；若發(fā)生感染，可引起角膜潰瘍?？赏靠股匮鄹嗪蟀龠M(jìn)上皮愈合。

2．角膜基質(zhì)層水腫、增厚及混濁，后彈力層皺褶?？沙示窒扌?。因角膜急劇內(nèi)陷，內(nèi)皮和后彈力層破裂所致?？牲c糖皮質(zhì)激素滴眼液，或試用高滲液（如50％葡萄糖液）點眼。必要時用散瞳劑。一、角膜挫傷113二、虹膜睫狀體挫傷

1．虹膜與瞳孔異常①因虹膜瞳孔緣及瞳孔括約肌斷裂，出現(xiàn)不規(guī)則裂口，或虹膜基質(zhì)縱形裂口。②虹膜根部離斷，虹膜根部有半月形缺損，瞳孔呈“D”字形，可出現(xiàn)單眼復(fù)視（19-2）。若整個虹膜完全離斷，稱外傷性無虹膜。③瞳孔括約肌受損，表現(xiàn)為外傷性瞳孔擴大，多為中度，瞳孔不圓，光反射遲鈍。④睫狀肌或支配神經(jīng)受損時，可伴有調(diào)節(jié)麻痹，近視力障礙。

【治療】瞳孔緣或基質(zhì)裂口無特殊處理。虹膜根部離斷伴有復(fù)視癥狀，可行虹膜縫合術(shù)。外傷性瞳孔散大，輕者可能恢復(fù)或部分恢復(fù)，重者不能恢復(fù)。伴有調(diào)節(jié)麻痹時，可配眼鏡矯正近視力。二、虹膜睫狀體挫傷114眼外傷的診斷和治療原則課件115二、虹膜睫狀體挫傷

2．前房積血hyphema多為虹膜血管破裂引起。微量出血僅見房水中出現(xiàn)紅細(xì)胞。出血較多時，血液積于前房呈一水平面。記錄血平面的實際高度(mm數(shù))。嚴(yán)重時前房完全充滿血液，可呈黑色。前房積血多能自行吸收。但當(dāng)積血量大，或在吸收中再次出血（16％～20％發(fā)生率，多在傷后2－3天發(fā)生），可引起繼發(fā)性青光眼；角膜內(nèi)皮損害、高眼壓和出血多，會引起角膜血染，角膜基質(zhì)呈棕黃色，中央呈盤狀混濁，以后漸變?yōu)辄S白色，往往在1年內(nèi)才緩慢消退。

【治療】①臥床休息，半臥位。②點用糖皮質(zhì)激素眼液5天。③擴瞳可增加再出血危險。5天后可散瞳。④眼壓升高時，應(yīng)用降眼壓藥物。⑤每日觀察積血的吸收。積血多，吸收慢，尤其有暗黑色血塊時，伴眼壓升高，經(jīng)藥物治療眼壓在5～7天內(nèi)不能控制，應(yīng)作前房沖洗術(shù)或凝血塊切除術(shù)，以避免角膜血染和視神經(jīng)損害。二、虹膜睫狀體挫傷116二、虹膜睫狀體挫傷

3．房角后退指睫狀肌的環(huán)形纖維與縱行纖維的分離，虹膜根部向后移位，前房角加寬、變深。前房出血后，多能查見不同范圍和程度的房角后退。少數(shù)病例房角后退廣泛，可在傷后數(shù)月或數(shù)年，因房水排出受阻，發(fā)生繼發(fā)性青光眼，稱房角后退性青光眼。這種情況多發(fā)生于單側(cè)，既往有外傷史，可以查見房角后退，這些特點，均與原發(fā)性青光眼不同，可資鑒別。因此，要告知患者定期觀察眼壓。若眼壓持續(xù)升高，應(yīng)按開角型青光眼治療，多需要做濾過手術(shù)降低眼壓。二、虹膜睫狀體挫傷117眼外傷的診斷和治療原則課件118二、虹膜睫狀體挫傷

4．外傷性低眼壓因睫狀體分離引起。常表現(xiàn)為視力下降，視物變形；前房變淺，視盤水腫，視網(wǎng)膜靜脈擴張，黃斑水腫及星狀皺紋，眼球變短，加正球鏡片可能提高一些視力?？上仍囉?%阿托品散瞳，口服潑尼松。一些病例可能逐漸恢復(fù)。若藥物無效，可采用手術(shù)治療，如睫狀體縫合術(shù)。長期的低眼壓，可以引起黃斑和視神經(jīng)功能的永久性損害。二、虹膜睫狀體挫傷1192．可見光損傷

視網(wǎng)膜的光損傷photicdamage可由眼科檢查儀器的強光源或手術(shù)顯微鏡引起。③擴瞳可增加再出血危險。出血初為青紫色，以后漸變?yōu)辄S色，可在1～2周內(nèi)完全吸收。【急救和治療】

2．后繼治療

（3）應(yīng)用膠原酶抑制劑，防止角膜穿孔。敲擊金屬是最常見的受傷方式?？闪⒓闯霈F(xiàn)，或發(fā)生在黃斑水腫、脈絡(luò)膜破裂及視網(wǎng)膜下出血、或玻璃體分離之后。3．疑有異物、眶骨骨折或眼球破裂，作CT、B超等影像學(xué)檢查。大的傷口常伴有脈絡(luò)膜、玻璃體和視網(wǎng)膜的損傷及出血，預(yù)后差。2．眼眶的銳器切割或穿通傷常引起眼瞼、眼球及眶深部組織的損傷。挑取異物時應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，否則有引起化膿性角膜潰瘍的危險。神經(jīng)營養(yǎng)藥、血管擴張劑、維生素類藥物的療效尚未肯定?！局委煛總笤缙趹?yīng)用糖皮質(zhì)激素，可能減輕視網(wǎng)膜水腫引起的損害?！九R床表現(xiàn)】按傷口的部位，可分為三類。上皮缺損區(qū)熒光素著色；不要因擔(dān)心視網(wǎng)膜下膜的存在而行對眼內(nèi)擾動很大的玻璃體手術(shù)。三、晶狀體挫傷1．晶狀體脫位或半脫位由懸韌帶全部或部分?jǐn)嗔阉隆２糠謹(jǐn)嗔褧r，晶狀體向懸韌帶斷裂的相對方向移位。在瞳孔區(qū)可見部分晶狀體赤道部，可有虹膜震顫、散光或單眼復(fù)視。晶狀體全脫位時，可向前脫入前房或嵌頓于瞳孔區(qū)，引起急性繼發(fā)性青光眼和角膜內(nèi)皮損傷；向后脫入玻璃體，此時前房變深，虹膜震顫，出現(xiàn)高度遠(yuǎn)視。如果角鞏膜部破裂，晶狀體也可脫位于球結(jié)膜下。2．可見光損傷

視網(wǎng)膜的光損傷photicdamage120三、晶狀體挫傷【治療】晶狀體嵌頓于瞳孔或脫入前房，需急診手術(shù)摘除。晶狀體半脫位時，可試用眼鏡矯正散光，但效果差。晶狀體脫入玻璃體，可引起繼發(fā)性青光眼、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥，可行玻璃體手術(shù)切除。

2．挫傷性白內(nèi)障有多種形態(tài)，根據(jù)視力需要手術(shù)治療。參閱第十章白內(nèi)障手術(shù)。三、晶狀體挫傷121四、玻璃體積血由睫狀體、視網(wǎng)膜或脈絡(luò)膜的血管損傷引起。少量出血，開始局限，而后散開。若介質(zhì)混濁，應(yīng)做B型超聲波檢查，可判斷有無視網(wǎng)膜或脈絡(luò)膜脫離及玻璃體后脫離。有黃斑損傷、脈絡(luò)膜破裂或視網(wǎng)膜脫離時，影響視力恢復(fù)。參見玻璃體病。四、玻璃體積血122五、脈絡(luò)膜破裂可單一，或多發(fā)，多位于后極部及視盤周圍，呈弧形，凹面對向視盤（19-3）。傷后早期，破裂處常為出血掩蓋。出血吸收后，顯露出黃白色瘢痕。延伸到黃斑中心的破裂嚴(yán)重影響視力。破裂處可發(fā)生脈絡(luò)膜新生血管。無有效治療方法。五、脈絡(luò)膜破裂123眼外傷的診斷和治療原則課件124六、視網(wǎng)膜震蕩與挫傷視網(wǎng)膜震蕩commotioretinae是指在挫傷后，后極部出現(xiàn)的一過性視網(wǎng)膜水腫，視網(wǎng)膜變白，視力下降（19-4）。受打擊部位傳送的沖擊波損傷外層視網(wǎng)膜，色素上皮受損，屏障功能破壞，細(xì)胞外水腫，使視網(wǎng)膜混濁，視力可下降至0.1以下。六、視網(wǎng)膜震蕩與挫傷125六、視網(wǎng)膜震蕩與挫傷主要表現(xiàn)為2種結(jié)局