健康資料與護理診斷課件

漢中職業(yè)技術學院護理系賀曉蓮靜脈輸血漢中職業(yè)技術學院靜脈輸血學習目標掌握常見輸血反應的預防、觀察及護理掌握靜脈輸血的目的掌握輸血前的準備工作熟悉血液制品的種類學會間接輸血技術及連續(xù)輸血處理方法學習目標掌握常見輸血反應的預防、觀察及護理掌握靜脈輸血的目的相關理論

輸血的目的:補充血容量，增加有效循環(huán)血量補充血紅蛋白，糾正貧血補充血小板和各種凝血因子，預防和控制出血補充血漿蛋白，減少組織液滲出和減輕水腫，改善營養(yǎng)補充抗體、補體，增強機體抵抗力

相關理論輸血的目的:血液制品種類血液制品全血成分血其他血液制品新鮮血庫血自體血血漿紅細胞血小板濃縮懸液白細胞濃縮懸液血漿紅細胞血小板濃縮懸液白細胞濃縮懸液血液制品種類血液制品全血成分血其他新鮮血庫血自體血血漿紅細全血新鮮血基本保留了血液中原有成分庫存血保留紅細胞及血漿自體血1.術中失血回輸2.術前預存自體血3.術前稀釋血液回輸全血新鮮血基本保留了血液中原有成分血漿普通血漿分新鮮血漿和保存血漿冰凍血漿－20℃～－30℃低溫下保存干燥血漿保存時間為5年血漿蛋白成分白蛋白、球蛋白、凝血因子等血漿普通血漿分新鮮血漿和保存血漿紅細胞濃集紅細胞洗滌紅細胞紅細胞懸液冰凍紅細胞紅細胞濃集紅細胞輸血前準備根據(jù)醫(yī)囑備血，進行血型鑒定和交叉配血試驗憑取血單到血庫取血:與血庫人員共同做到取出的血液不能劇烈震蕩、不能加溫再次進行“三查八對”“三查八對”輸血前準備根據(jù)醫(yī)囑備血，進行血型鑒定和交叉配血試驗“三查八對血庫取血血庫取血三查八對三查查血的有效期、血的質(zhì)量、輸血裝置是否完好八對對床號、姓名、住院號、血袋號、血型、交叉配血試驗結果、血液種類和劑量三查八對三查輸血反應及護理發(fā)熱反應過敏反應溶血反應大量輸血后反應輸血反應及護理發(fā)熱反應發(fā)熱反應原因1.血液保養(yǎng)液、貯血器或輸血用具被致熱物質(zhì)污染2.無菌操作不嚴3.多次輸血后，受血者產(chǎn)生免疫反應發(fā)熱反應原因癥狀

可發(fā)生在輸血過程中或輸血結束后的1～2小時內(nèi)，初起有畏寒或寒戰(zhàn)，繼而高熱，體溫可達40℃，伴有皮膚潮紅、頭痛、惡心、嘔吐等。癥狀持續(xù)1～2小時后緩解。癥狀可發(fā)生在輸血過程中或輸血結束后的1～2小時內(nèi)，初起有防治

有效去除致熱物質(zhì)，嚴格無菌操作反應輕者減慢滴速，重者停止輸血遵醫(yī)囑給予抗過敏藥物將輸血器、剩余血連同儲血袋一同送檢嚴格管理血液制品和輸血用具防治過敏反應原因

1.受血者為過敏體質(zhì)。

2.獻血者在獻血前曾用過可致敏的食物或藥物。3.多次輸血者體內(nèi)產(chǎn)生了某種抗體。4.供血者的過敏性傳給受血者。過敏反應原因癥狀表現(xiàn)輕重不一，輕者皮膚瘙癢，局部或全身出現(xiàn)蕁麻疹；中度出現(xiàn)血管神經(jīng)性水腫，表現(xiàn)為眼瞼、口唇水腫；重者可有喉頭水腫、支氣管痙攣、呼吸困難，甚至發(fā)生過敏性休克。癥狀表現(xiàn)輕重不一，輕者皮膚瘙癢，局部或全身出現(xiàn)蕁麻疹；中度出防治勿選用有過敏史的供血員供血員在采血前4小時不宜食蛋白質(zhì)食物輸血前給予抗過敏藥物對癥處理防治勿選用有過敏史的供血員溶血反應原因輸入異型血輸入變質(zhì)血血液內(nèi)加入藥物Rh因子所致溶血溶血反應原因癥狀

開始→供血（凝集原）+受血（凝集素）

RBC凝集→阻塞血管→缺血缺氧→四肢麻木腰背劇痛↓（第一階段）巨噬細胞吞噬↓溶血---第二階段凝血物質(zhì)大量釋放，Hb入血漿→黃疸、血紅蛋白尿（醬油色）↓腎+酸性物質(zhì)—第三階段

DIC↓↓結晶凝血物質(zhì)大量消耗↓↓阻塞腎小管不明原因出血、滲血↓

急性腎衰→尿毒癥→少尿、無尿癥狀開始→供血（凝集原）+受血（凝集素）防治嚴格查對制度和操作規(guī)程出現(xiàn)癥狀即停輸血，通知醫(yī)生處理氧氣吸入，建立靜脈通道，給藥靜脈注射碳酸氫鈉嚴密觀察生命體征和尿量換血療法防治嚴格查對制度和操作規(guī)程大量輸血后反應襄樊職業(yè)技術學院醫(yī)學院循環(huán)負荷過重同靜脈輸液出血傾向1.密觀出血現(xiàn)象2.每輸庫血3～5個單位，補充1個單位新鮮血3.靜脈輸注氫化可的松枸櫞酸鈉中毒反應1.密觀患者反應2.輸入血液1000ml以上時，靜脈注射10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣10ml，以補充鈣離子大量輸血后反應襄樊職業(yè)技術學院醫(yī)學院循環(huán)負荷過重同靜脈技術13－1間接輸血技術技術13－1間接輸血技術操作前準備評估患者環(huán)境準備護士準備用物準備

操作前準備評估患者操作規(guī)程核對檢查液體→套網(wǎng)套→消毒瓶塞→插輸血器→解釋→排氣→選擇V→再次排氣及核對→穿刺→固定→調(diào)速→再次核對血袋→輸血→調(diào)整輸血速度→記錄→輸血畢再次輸入生理鹽水→拔針（更換血袋）→整理操作規(guī)程核對檢查液體→套網(wǎng)套→消毒瓶塞→插輸血器→解釋→排氣兩人查對兩人查對輸血輸血注意事項根據(jù)配血單采集血標本嚴格查對制度和操作規(guī)程，輸血前須經(jīng)兩人核對無誤后方可輸入如用庫血，認真檢查庫血質(zhì)量輸血前后及輸入兩袋血液之間須輸入少量生理鹽水輸入血液內(nèi)不可隨意加入其他藥品輸血過程中，密切觀察有無輸血反應，特別是輸血開始10～15min內(nèi)注意事項根據(jù)配血單采集血標本技術13－2直接輸血技術適應證:適用于嬰幼兒的少量輸血及無庫血而患者又急需輸血時技術13－2直接輸血技術適應證:技術13－3自體輸血技術適應證:腹腔或胸腔內(nèi)出血估計出血量在1000ml以上的大手術手術后引流血液回輸，一般僅能回輸術后6小時內(nèi)的引流血液體外循環(huán)或低溫下進行心內(nèi)直視手術患者血型特殊，難以找到供血員時技術13－3自體輸血技術適應證:禁忌癥血液在術中受胃腸道內(nèi)容物污染血液可能受癌細胞污染者合并心臟病、阻塞性肺部疾患或原有貧血患者有膿毒血癥和菌血癥者凝血因子缺乏者胸腹腔開放性損傷達4小時以上者禁忌癥血液在術中受胃腸道內(nèi)容物污染思考題1.輸血的目的？2.常見輸血反應有哪些？分別怎么護理？3.輸血前準備工作有哪些？思考題1.輸血的目的？資料的收集↓資料的整理↓分析與歸納↓提出護理診斷資料的收集一、健康資料的類型與來源類型1、主觀資料與客觀資料2、目前資料與既往資料來源1、主要來源：患者本人最清楚、最準確、最可靠2、次要來源一、健康資料的類型與來源類型二、健康資料的內(nèi)容（一）健康史1、一般資料2、主訴3、現(xiàn)病史4、既往史5、用藥史6、成長發(fā)展史生長發(fā)育史月經(jīng)史婚姻史生育史個人史二、健康資料的內(nèi)容（一）健康史生長發(fā)育史二、健康資料的內(nèi)容7、家族健康史8、系統(tǒng)回顧（1）身體、心理、社會系統(tǒng)回顧（2）FHPs（包括11個方面）二、健康資料的內(nèi)容7、家族健康史二、健康資料的內(nèi)容（二）身體評估結果（三）其他評估結果二、健康資料的內(nèi)容（二）身體評估結果三、護理診斷是護理人員針對個體、家庭、社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程的反應所作的臨床判斷。目前廣泛使用的是NANDA認可的護理診斷（P24~26）★三、護理診斷是護理人員針對個體、家庭、社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的?。ㄒ唬┳o理診斷分類法人類反應型態(tài)分類法功能性健康型態(tài)分類法按Maslow的需要層次分類（一）護理診斷分類法人類反應型態(tài)分類法現(xiàn)存的護理診斷1、名稱2、定義3、診斷依據(jù)4、相關因素（二）護理診斷的組成主要依據(jù)次要依據(jù)病理生理因素心理因素與治療有關的因素情境因素成熟發(fā)展因素現(xiàn)存的護理診斷（二）護理診斷的組成主要依據(jù)病理生理因素（二）護理診斷的組成有危險的護理診斷通用格式：“有……的危險”e.g:“有皮膚完整性受損的危險”（二）護理診斷的組成有危險的護理診斷（二）護理診斷的組成健康的護理診斷通用格式：“……有效or增強（褒義的、表示健康的定語）”e.g:“母乳喂養(yǎng)有效”（二）護理診斷的組成健康的護理診斷（二）護理診斷的組成可能的護理診斷綜合的護理診斷（二）護理診斷的組成（三）護理診斷的陳述方式三部分陳述：PES公式兩部分陳述：PE公式★（應用最廣泛）通用格式：P:與E有關e.g:皮膚完整性受損：與長期臥床有關一部分陳述：健康的護理診斷綜合征護理診斷（三）護理診斷的陳述方式三部分陳述：PES公式（三）護理診斷的陳述方式陳述護理診斷的注意事項1、診斷名詞要規(guī)范2、陳述相關因素使用“與……有關”的方式3、知識缺乏的診斷（健康教育的制定）通用格式：“知識缺乏：缺乏……方面的知識”（三）護理診斷的陳述方式陳述護理診斷的注意事項（四）合作性問題護理人員不能預防和獨立處理的并發(fā)癥需與其它醫(yī)療人員合作解決的問題通用格式：“潛在并發(fā)癥：……”（四）合作性問題護理人員不能預防和獨立處理的并發(fā)癥（五）護理診斷的步驟收集資料整理資料分析資料選擇護理診斷（五）護理診斷的步驟收集資料Thanksforyourattention!Thanksforyourattention!后面內(nèi)容直接刪除就行資料可以編輯修改使用資料可以編輯修改使用資料僅供參考，實際情況實際分析后面內(nèi)容直接刪除就行主要經(jīng)營：課件設計，文檔制作，網(wǎng)絡軟件設計、圖文設計制作、發(fā)布廣告等秉著以優(yōu)質(zhì)的服務對待每一位客戶，做到讓客戶滿意！致力于數(shù)據(jù)挖掘，合同簡歷、論文寫作、PPT設計、計劃書、策劃案、學習課件、各類模板等方方面面，打造全網(wǎng)一站式需求主要經(jīng)營：課件設計，文檔制作，網(wǎng)絡軟件設計、圖文設計制作、發(fā)感謝您的觀看和下載Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield感謝您的觀看和下載Theusercandemonstr漢中職業(yè)技術學院護理系賀曉蓮靜脈輸血漢中職業(yè)技術學院靜脈輸血學習目標掌握常見輸血反應的預防、觀察及護理掌握靜脈輸血的目的掌握輸血前的準備工作熟悉血液制品的種類學會間接輸血技術及連續(xù)輸血處理方法學習目標掌握常見輸血反應的預防、觀察及護理掌握靜脈輸血的目的相關理論

輸血的目的:補充血容量，增加有效循環(huán)血量補充血紅蛋白，糾正貧血補充血小板和各種凝血因子，預防和控制出血補充血漿蛋白，減少組織液滲出和減輕水腫，改善營養(yǎng)補充抗體、補體，增強機體抵抗力

相關理論輸血的目的:血液制品種類血液制品全血成分血其他血液制品新鮮血庫血自體血血漿紅細胞血小板濃縮懸液白細胞濃縮懸液血漿紅細胞血小板濃縮懸液白細胞濃縮懸液血液制品種類血液制品全血成分血其他新鮮血庫血自體血血漿紅細全血新鮮血基本保留了血液中原有成分庫存血保留紅細胞及血漿自體血1.術中失血回輸2.術前預存自體血3.術前稀釋血液回輸全血新鮮血基本保留了血液中原有成分血漿普通血漿分新鮮血漿和保存血漿冰凍血漿－20℃～－30℃低溫下保存干燥血漿保存時間為5年血漿蛋白成分白蛋白、球蛋白、凝血因子等血漿普通血漿分新鮮血漿和保存血漿紅細胞濃集紅細胞洗滌紅細胞紅細胞懸液冰凍紅細胞紅細胞濃集紅細胞輸血前準備根據(jù)醫(yī)囑備血，進行血型鑒定和交叉配血試驗憑取血單到血庫取血:與血庫人員共同做到取出的血液不能劇烈震蕩、不能加溫再次進行“三查八對”“三查八對”輸血前準備根據(jù)醫(yī)囑備血，進行血型鑒定和交叉配血試驗“三查八對血庫取血血庫取血三查八對三查查血的有效期、血的質(zhì)量、輸血裝置是否完好八對對床號、姓名、住院號、血袋號、血型、交叉配血試驗結果、血液種類和劑量三查八對三查輸血反應及護理發(fā)熱反應過敏反應溶血反應大量輸血后反應輸血反應及護理發(fā)熱反應發(fā)熱反應原因1.血液保養(yǎng)液、貯血器或輸血用具被致熱物質(zhì)污染2.無菌操作不嚴3.多次輸血后，受血者產(chǎn)生免疫反應發(fā)熱反應原因癥狀

可發(fā)生在輸血過程中或輸血結束后的1～2小時內(nèi)，初起有畏寒或寒戰(zhàn)，繼而高熱，體溫可達40℃，伴有皮膚潮紅、頭痛、惡心、嘔吐等。癥狀持續(xù)1～2小時后緩解。癥狀可發(fā)生在輸血過程中或輸血結束后的1～2小時內(nèi)，初起有防治

有效去除致熱物質(zhì)，嚴格無菌操作反應輕者減慢滴速，重者停止輸血遵醫(yī)囑給予抗過敏藥物將輸血器、剩余血連同儲血袋一同送檢嚴格管理血液制品和輸血用具防治過敏反應原因

1.受血者為過敏體質(zhì)。

2.獻血者在獻血前曾用過可致敏的食物或藥物。3.多次輸血者體內(nèi)產(chǎn)生了某種抗體。4.供血者的過敏性傳給受血者。過敏反應原因癥狀表現(xiàn)輕重不一，輕者皮膚瘙癢，局部或全身出現(xiàn)蕁麻疹；中度出現(xiàn)血管神經(jīng)性水腫，表現(xiàn)為眼瞼、口唇水腫；重者可有喉頭水腫、支氣管痙攣、呼吸困難，甚至發(fā)生過敏性休克。癥狀表現(xiàn)輕重不一，輕者皮膚瘙癢，局部或全身出現(xiàn)蕁麻疹；中度出防治勿選用有過敏史的供血員供血員在采血前4小時不宜食蛋白質(zhì)食物輸血前給予抗過敏藥物對癥處理防治勿選用有過敏史的供血員溶血反應原因輸入異型血輸入變質(zhì)血血液內(nèi)加入藥物Rh因子所致溶血溶血反應原因癥狀

開始→供血（凝集原）+受血（凝集素）

RBC凝集→阻塞血管→缺血缺氧→四肢麻木腰背劇痛↓（第一階段）巨噬細胞吞噬↓溶血---第二階段凝血物質(zhì)大量釋放，Hb入血漿→黃疸、血紅蛋白尿（醬油色）↓腎+酸性物質(zhì)—第三階段

DIC↓↓結晶凝血物質(zhì)大量消耗↓↓阻塞腎小管不明原因出血、滲血↓

急性腎衰→尿毒癥→少尿、無尿癥狀開始→供血（凝集原）+受血（凝集素）防治嚴格查對制度和操作規(guī)程出現(xiàn)癥狀即停輸血，通知醫(yī)生處理氧氣吸入，建立靜脈通道，給藥靜脈注射碳酸氫鈉嚴密觀察生命體征和尿量換血療法防治嚴格查對制度和操作規(guī)程大量輸血后反應襄樊職業(yè)技術學院醫(yī)學院循環(huán)負荷過重同靜脈輸液出血傾向1.密觀出血現(xiàn)象2.每輸庫血3～5個單位，補充1個單位新鮮血3.靜脈輸注氫化可的松枸櫞酸鈉中毒反應1.密觀患者反應2.輸入血液1000ml以上時，靜脈注射10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣10ml，以補充鈣離子大量輸血后反應襄樊職業(yè)技術學院醫(yī)學院循環(huán)負荷過重同靜脈技術13－1間接輸血技術技術13－1間接輸血技術操作前準備評估患者環(huán)境準備護士準備用物準備

操作前準備評估患者操作規(guī)程核對檢查液體→套網(wǎng)套→消毒瓶塞→插輸血器→解釋→排氣→選擇V→再次排氣及核對→穿刺→固定→調(diào)速→再次核對血袋→輸血→調(diào)整輸血速度→記錄→輸血畢再次輸入生理鹽水→拔針（更換血袋）→整理操作規(guī)程核對檢查液體→套網(wǎng)套→消毒瓶塞→插輸血器→解釋→排氣兩人查對兩人查對輸血輸血注意事項根據(jù)配血單采集血標本嚴格查對制度和操作規(guī)程，輸血前須經(jīng)兩人核對無誤后方可輸入如用庫血，認真檢查庫血質(zhì)量輸血前后及輸入兩袋血液之間須輸入少量生理鹽水輸入血液內(nèi)不可隨意加入其他藥品輸血過程中，密切觀察有無輸血反應，特別是輸血開始10～15min內(nèi)注意事項根據(jù)配血單采集血標本技術13－2直接輸血技術適應證:適用于嬰幼兒的少量輸血及無庫血而患者又急需輸血時技術13－2直接輸血技術適應證:技術13－3自體輸血技術適應證:腹腔或胸腔內(nèi)出血估計出血量在1000ml以上的大手術手術后引流血液回輸，一般僅能回輸術后6小時內(nèi)的引流血液體外循環(huán)或低溫下進行心內(nèi)直視手術患者血型特殊，難以找到供血員時技術13－3自體輸血技術適應證:禁忌癥血液在術中受胃腸道內(nèi)容物污染血液可能受癌細胞污染者合并心臟病、阻塞性肺部疾患或原有貧血患者有膿毒血癥和菌血癥者凝血因子缺乏者胸腹腔開放性損傷達4小時以上者禁忌癥血液在術中受胃腸道內(nèi)容物污染思考題1.輸血的目的？2.常見輸血反應有哪些？分別怎么護理？3.輸血前準備工作有哪些？思考題1.輸血的目的？資料的收集↓資料的整理↓分析與歸納↓提出護理診斷資料的收集一、健康資料的類型與來源類型1、主觀資料與客觀資料2、目前資料與既往資料來源1、主要來源：患者本人最清楚、最準確、最可靠2、次要來源一、健康資料的類型與來源類型二、健康資料的內(nèi)容（一）健康史1、一般資料2、主訴3、現(xiàn)病史4、既往史5、用藥史6、成長發(fā)展史生長發(fā)育史月經(jīng)史婚姻史生育史個人史二、健康資料的內(nèi)容（一）健康史生長發(fā)育史二、健康資料的內(nèi)容7、家族健康史8、系統(tǒng)回顧（1）身體、心理、社會系統(tǒng)回顧（2）FHPs（包括11個方面）二、健康資料的內(nèi)容7、家族健康史二、健康資料的內(nèi)容（二）身體評估結果（三）其他評估結果二、健康資料的內(nèi)容（二）身體評估結果三、護理診斷是護理人員針對個體、家庭、社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程的反應所作的臨床判斷。目前廣泛使用的是NANDA認可的護理診斷（P24~26）★三、護理診斷是護理人員針對個體、家庭、社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的?。ㄒ唬┳o理診斷分類法人類反應型態(tài)分類法功能性健康型態(tài)分類法按Maslow的需要層次分類（一）護理診斷分類法人類反應型態(tài)分類法現(xiàn)存的護理診斷1、名稱2、定義3、診斷依據(jù)4、相關因素（二）護理診斷的組成主要依據(jù)次要依據(jù)病理生理因素心理因素與治療有關的因素情境因素成熟發(fā)展因素現(xiàn)存的護理診斷（二）護理診斷的組成主要依據(jù)病理生理因素（二）護理診斷的組成有危險的護理診斷通用格式：“有……的危險”e.g:“有皮膚完整性受損的危險”（二）護理診斷的組成有危險的護理診斷（二）護理診斷的組成健康的護理診斷通用格式：“…