病毒性肝炎(同名89)課件

11、多種肝炎病毒∶已報(bào)告至少九種肝炎病毒可引起病毒性肝炎。它們分別是∶★1 甲型肝炎病毒 HAV RNA（1963）★2 乙型肝炎病毒 HBV DNA（1961）★3 丙型肝炎病毒 HCV RNA（1989）4 丁型肝炎病毒 HDV RNA（1983）★5 戊型肝炎病毒 HEV RNA（1989）6 已型肝炎病毒 HFV DNA（1994）7 庚型肝炎病毒 HGV,GBV-CRNA（1995）8 GB病毒 GBV-BRNA（1995）9 TTV TTV DNA（1997）11、多種肝炎病毒∶已報(bào)告至少九種肝炎病毒可引起病毒性肝炎2黃熱病毒（YFV）EB病毒（EBV）巨細(xì)胞病毒（CMV）單純皰疹病毒（HSV）風(fēng)疹病毒(RV)其他能引起肝功能損害的病毒有很多：它們均非嗜肝病毒，所致肝損害為繼發(fā)性2黃熱病毒（YFV）其他能引起肝功能損害的病毒有很多：它們均32、以肝臟炎癥為主的臨床表現(xiàn)

癥狀：消化道癥狀為主如厭油、惡心、食欲減退、上腹飽脹。其它有乏力、尿黃等。體征：急性肝炎可有皮膚、鞏膜的黃染，肝臟腫大、壓痛，肝區(qū)有叩擊痛，可有脾臟腫大。慢性患者可有慢性肝病面容、肝掌、蜘蛛痣。、黃疸、出血等。實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功能異常、病原學(xué)標(biāo)志陽性。32、以肝臟炎癥為主的臨床表現(xiàn)癥狀：消化道癥狀為主如厭43、全身性的疾病除肝臟炎癥的臨床表現(xiàn)外，其他系統(tǒng)也有波及。例如：

神經(jīng)系統(tǒng)： 失眠、多慮、嚴(yán)重者出現(xiàn)肝性腦病。血液系統(tǒng)： 白細(xì)胞、血小板、紅血球計(jì)數(shù)下降，出血、貧血。內(nèi)分泌系統(tǒng)：腎上腺皮質(zhì)功能下降。泌尿系統(tǒng)： 肝腎綜合證。水電介質(zhì)平衡失調(diào)：腹水。43、全身性的疾病除肝臟炎癥的臨床表現(xiàn)外，其他系統(tǒng)也有波及。5病毒性肝炎在我國危害極大我國乙肝病毒感染者逾1.2億約占10%乙型肝炎患者近3千萬每年近30萬人死于肝炎或肝癌病毒性肝炎在我國各類傳染病中發(fā)病率最高概述4、危害性

5病毒性肝炎在我國危害極大我國乙肝病毒感染者逾1.2億約占6例1：1988年上海甲型肝炎流行。在短短四個(gè)月的時(shí)間內(nèi)，病人達(dá)31萬。學(xué)校停課，工廠停工，外貿(mào)停業(yè)，直接、間接經(jīng)濟(jì)損失＞100億。這是建國以來最大的一次甲型肝炎的流行。

例2：原發(fā)性肝癌。乙型肝炎∶非乙型肝炎為223∶1，每224個(gè)肝癌中，有223個(gè)系乙型肝炎所致例3：母嬰傳播。1000—1500萬／年乙型肝炎育齡婦女。其子女：慢性肝炎，發(fā)育不全，原發(fā)性肝癌6例1：1988年上海甲型肝炎流行。7二、病原學(xué)：7二、病原學(xué)：②黃疸進(jìn)行性加深（TB≥171μmol/L或每日上升≥17.起病急，發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病為特征的肝衰竭癥候群。②臨床癥狀及肝損害程度較甲肝重；而且不同株、不同型之間無交叉免疫。一般治療：休息、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)系統(tǒng)： 失眠、多慮、嚴(yán)重者出現(xiàn)肝性腦病?？蓹z測(cè)抗-HCV。＋＋＋②例2：國內(nèi)等農(nóng)村河網(wǎng)地區(qū)，糞船入河導(dǎo)致沿河地區(qū)肝炎爆發(fā)。重型肝炎（肝衰竭）的臨床特征性表現(xiàn)有哪些？常見的誘因有哪些？＋＋＋與急性黃疸型肝炎比較，有以下特點(diǎn)：●血液系統(tǒng)：貧血，出血，白細(xì)胞減少，血小板減少，急性黃疸型肝炎（acuteicterichepatitis）五、其他檢查：B超、CT、MRI等PT和PTA可以敏感地反應(yīng)肝臟損害的嚴(yán)重程度2、形態(tài)結(jié)構(gòu)：直徑27nm，大小均一的球形顆粒，HBsAg免疫→志愿者→血→IgG，＞1∶10萬，價(jià)昂貴起病后30天仍有少數(shù)患者從糞便中排毒。4、組織培養(yǎng)與動(dòng)物模型8(一)HAV1、病毒核酸性質(zhì)∶嗜肝RNA病毒，單股，7500個(gè)核苷酸。2、形態(tài)結(jié)構(gòu)：直徑27nm，大小均一的球形顆粒，3、抵抗力：滅活∶ 100℃1分鐘，紫外線1分鐘，余氯10－15ppM30分鐘，3％福爾馬林5分鐘。部分滅活∶60℃12小時(shí)，70％酒精3分鐘。不能滅活∶60℃1小時(shí)，反復(fù)凍融。②黃疸進(jìn)行性加深（TB≥171μmol/L或每日上升≥17.94、組織培養(yǎng)與動(dòng)物模型組織培養(yǎng)

Hela細(xì)胞，

A549細(xì)胞。組織培養(yǎng)的HAV不引起細(xì)胞病變，也不導(dǎo)致細(xì)胞死亡。動(dòng)物模型黑猩猩，狨猴易感，且可傳代。94、組織培養(yǎng)與動(dòng)物模型105、抗原抗體系統(tǒng)∶

※只有1個(gè)抗原抗體系統(tǒng)?！腥竞罂沙霈F(xiàn)特異性中和性抗體?！鵌gM型抗體僅存在于病后3－6個(gè)月?！鵌gG型抗體則可保存多年。105、抗原抗體系統(tǒng)∶111、形態(tài)結(jié)構(gòu)：直徑42nm球形顆粒，為雙層結(jié)構(gòu)(Dane顆粒)－圖。(二)HBV：（掌握重點(diǎn)）

111、形態(tài)結(jié)構(gòu)：直徑42nm球形顆粒，為雙層結(jié)構(gòu)(Dan121.HBV形態(tài)結(jié)構(gòu)大球形顆粒（Dane顆粒）小球形顆粒管形顆粒乙肝121.HBV形態(tài)結(jié)構(gòu)大球形顆粒（Dane顆粒）小球形顆粒13Dane顆粒（完整的病毒）形態(tài)HBsAgHBcAgHBVDNADNAP（外膜蛋白）（核衣殼蛋白）乙肝13Dane顆粒（完整的病毒）形態(tài)HBsAgHBcAgHBV142、病毒核酸性質(zhì)∶l

嗜肝DNA病毒，環(huán)狀部分雙股DNA，3200個(gè)堿基對(duì)。l

基因組模式圖。（S、C、P、X區(qū)）前S-1，前S-2，前C區(qū)等。142、病毒核酸性質(zhì)∶15乙肝15乙肝162.HBV基因組結(jié)構(gòu)pre-s1pre-s2SPCpre-cXHBVDNA3.2kb乙肝pre-S1pre-S1蛋白pre-S2pre-S2蛋白SHBsAgpre-CHBeAgCHBcAgPDNAPXHBxAg編碼HBsAgpre-S2pre-S1162.HBV基因組結(jié)構(gòu)pre-s1pre-s2SPCpr17HBV3、抵抗力：能使其滅活∶100℃10分鐘，65℃10小時(shí)，高壓蒸氣消毒。不能使其滅活∶很強(qiáng)，一般消毒劑無效(HBsAg保護(hù))。17HBV3、抵抗力：18HBV4、組織培養(yǎng)與動(dòng)物模型(1)

無組織培養(yǎng)。(2)

靈長(zhǎng)類動(dòng)物，如黑猩猩易感，并可作動(dòng)物模型。(3)鴨肝病毒可代替研究江蘇：高郵麻鴨40%左右，鴨肝V陽性，經(jīng)卵傳代。18HBV4、組織培養(yǎng)與動(dòng)物模型19HBV

5、抗原抗體系統(tǒng)∶

有3個(gè)抗原抗體系統(tǒng)，又稱血清學(xué)標(biāo)志(重點(diǎn))。①HBsAg／抗-HBs②HBeAg/抗-HBe③HBcAg/抗-HBc

19HBV5、抗原抗體系統(tǒng)∶20乙肝●HBsAg的亞型adradwayrayw長(zhǎng)江以北長(zhǎng)江以南新疆、西藏、內(nèi)蒙等●HBsAg的形式、分泌主蛋白中蛋白大蛋白（1）HBsg20乙肝●HBsAg的亞型adradwayrayw長(zhǎng)江21乙肝（2）抗-HBs●出現(xiàn)時(shí)間：急性感染后期或HBsAg消失后（空白期或窗口期）●抗-HBs為保護(hù)性抗體（中和抗體）其出現(xiàn)標(biāo)志著HBV感染進(jìn)入恢復(fù)期●抗-HBs對(duì)相同HBsAg亞型的HBV再感染有免疫力，但對(duì)不同亞型的HBV保護(hù)力不完全。21乙肝（2）抗-HBs●出現(xiàn)時(shí)間：急性感染后期或HBs靜止性肝硬化：無肝臟炎癥活動(dòng)的表現(xiàn)，癥狀輕或無特異性。(2)

靈長(zhǎng)類動(dòng)物，如黑猩猩易感，并可作動(dòng)物模型。甲型肝炎病毒大量復(fù)制并從糞便排出后，肝細(xì)胞損傷才開始出現(xiàn)。AST線粒體內(nèi)不能使其滅活∶很強(qiáng)，一般消毒劑無效(HBsAg保護(hù))。③手術(shù)器械，口腔科，內(nèi)窺鏡檢查癥狀，發(fā)熱，乏力，有明顯消化道癥狀，應(yīng)注意肝炎的可能。(2)主動(dòng)免疫∶對(duì)象以兒童為主。D（天冬氨酸）（一）其他原因引起的黃疸●尿膽紅素：均為結(jié)合膽紅素ALP肝細(xì)胞胞漿和肝內(nèi)膽管上皮中HDVRNA基因組缺乏復(fù)制其外殼的基因密碼，因而必須依賴HBV為其提供HBsAg作為自己的外殼。“兩對(duì)半”的意義判定起病急，發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病為特征的肝衰竭癥候群。③黃疸迅速進(jìn)行性加深；傳染性大小應(yīng)結(jié)合HBVDNA檢測(cè)結(jié)果病毒性肝炎在我國危害極大●主要作用機(jī)理：競(jìng)爭(zhēng)性抑制DNAP②臨床癥狀及肝損害程度較甲肝重；7 庚型肝炎病毒 HGV,GBV-CRNA（1995）22乙肝（3）HBeAgHBVC基因前C區(qū)C區(qū)前C/C蛋白HBeAgHBcAg表達(dá)切割、加工分泌到細(xì)胞外HBeAg存在于血清中靜止性肝硬化：無肝臟炎癥活動(dòng)的表現(xiàn)，癥狀輕或無特異性。22乙23乙肝●HBeAg是病毒復(fù)制和傳染性的標(biāo)志血清HBeAg陽性者中，HBVDNA陽性率為92%左右23乙肝●HBeAg是病毒復(fù)制和傳染性的標(biāo)志血清HBeA24乙肝（4）抗-HBe●出現(xiàn)時(shí)間：隨著HBeAg的消失而出現(xiàn)●抗-HBe的出現(xiàn)標(biāo)志著病毒復(fù)制減少、傳染性降低抗-HBe陽性者中，16.3%～30%左右HBVDNA仍陽性可能與前C基因變異有關(guān)

α-干擾素療效較差24乙肝（4）抗-HBe●出現(xiàn)時(shí)間：隨著HBeAg的消失25（5）HBcAg乙肝●HBcAg主要存在于HBV感染的肝細(xì)胞內(nèi)或Dane顆粒核心中。在血液中一般血清學(xué)方法檢測(cè)不到HBcAg（6）抗-HBc抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活動(dòng)的標(biāo)志急性感染持續(xù)時(shí)間：6～18個(gè)月抗HBc-IgG：凡“有過”HBV感染者均可陽性HBcAg的免疫原性最強(qiáng)25（5）HBcAg乙肝●HBcAg主要存在于HBV感染26（6）HBVDNA是病毒復(fù)制和有傳染性最直接的證據(jù)檢測(cè)方法：斑點(diǎn)雜交法、PCR法（7）DNAP（DNA多聚酶）：是逆轉(zhuǎn)錄酶位于HBV的核心部位，直接反映HBV復(fù)制能力的指標(biāo)。乙肝（8）HBxAg：HBxAg具有反向激活作用，可調(diào)控病毒基因轉(zhuǎn)錄水平，并對(duì)宿主癌基因可能有激活作用。

26（6）HBVDNA是病毒復(fù)制和有傳染性最直接的證據(jù)檢測(cè)27乙肝●介紹三個(gè)概念：①“兩對(duì)半”②血清抗原—抗體轉(zhuǎn)換率：HBeAg抗-HBe③“轉(zhuǎn)陰”常用指標(biāo)：血清HBeAg/抗HBe轉(zhuǎn)換率

HBV-DNA陰轉(zhuǎn)率

HBsAg陰轉(zhuǎn)?27乙肝●介紹三個(gè)概念：①“兩對(duì)半”②血清抗原—抗體28(三)HCV丙肝HCV是第一個(gè)利用分子生物學(xué)技術(shù)發(fā)現(xiàn)的病毒原稱“腸道外傳播的非甲非乙型肝炎病毒”

1989年Chiron公司利用逆轉(zhuǎn)錄酶隨機(jī)引物從受染的黑猩猩血清中成功克隆出與HCVRNA互補(bǔ)的cDNA。HCV為單股正鏈RNA病毒，可能屬黃病毒屬28(三)HCV丙肝HCV是第一個(gè)利用分子生物學(xué)技術(shù)發(fā)急性淤膽型肝炎∶預(yù)后良好，通常病程在8周以上。基因組RNADNARNARNARNA乙型肝炎 4－24W乙型肝炎∶非乙型肝炎為223∶1，每224個(gè)肝癌中，有223個(gè)系乙型肝炎所致2、肝功：對(duì)判定肝細(xì)胞損傷有重要參考價(jià)值1000—1500萬／年乙型肝炎育齡婦女?！窨?HBs：是保護(hù)性抗體，出現(xiàn)后提示病毒已清除，治療原則：在一般對(duì)癥支持治療的基礎(chǔ)上，有效的抗病乏力：全身疲乏、四肢無力慢性肝炎輕度∶預(yù)后良好，僅少部分轉(zhuǎn)為慢性肝炎重度。8 GB病毒 GBV-BRNA（1995）輸血時(shí)，抗－HCV陰性，亦不能排除有傳染性。慢性肝炎重度∶大部分轉(zhuǎn)為肝硬化。HCV是第一個(gè)利用分子生物學(xué)技術(shù)發(fā)現(xiàn)的病毒＋妊娠合并戊型肝炎死亡率較高。(2)年齡：年齡越大，感染率越高戊型肝炎 10d－10W①醫(yī)院污水需要凈化后方可排放發(fā)熱停止，消化道癥狀減輕，出現(xiàn)黃疸:尿黃、眼黃、皮膚黃染，并逐步加深。29(三)HCV

1、病毒核酸性質(zhì)∶黃病毒屬，單股RNA，9400個(gè)核苷酸。根據(jù)核苷酸的同源程度，目前世界上有10個(gè)以上基因型，但主要有4個(gè)基因型：Ⅰ/1a、Ⅱ/1b、Ⅲ/2a、Ⅳ/2b。每個(gè)基因型又有若干亞型。我國北方以2a為主，南方以1b為主。急性淤膽型肝炎∶預(yù)后良好，通常病程在8周以上。29(三)HC30丙肝30丙肝31HCV3、組織培養(yǎng)與動(dòng)物模型有黑猩猩動(dòng)物模型4、抗原抗體系統(tǒng)∶可檢測(cè)抗-HCV?？?HCV為非保護(hù)性抗體，陽性為病毒感染標(biāo)志目前尚無法檢測(cè)HCV的抗原成份。31HCV3、組織培養(yǎng)與動(dòng)物模型抗-HCV為非保護(hù)性抗體，321、病毒核酸性質(zhì)∶單股環(huán)狀RNA，1680個(gè)核苷酸，是目前已知最小病毒。2、形態(tài)與結(jié)構(gòu)：

(四)HDV

直徑：35～37nm表面包裹HBsAg核心為HDVRNA和HDAg321、病毒核酸性質(zhì)∶單股環(huán)狀RNA，1680個(gè)核苷酸，是目33丁肝HDV為缺陷病毒，必須依賴HBV才能復(fù)制。(四)HDV：

為什么外層是HBsAg?

HDVRNA基因組缺乏復(fù)制其外殼的基因密碼，因而必須依賴HBV為其提供HBsAg作為自己的外殼。所以HDV必須在HBV感染的基礎(chǔ)上重疊感染或和HBV同時(shí)感染。33丁肝HDV為缺陷病毒，必須依賴HBV才能復(fù)制。(四)34丁肝3.HDAg和抗-HDVHDAg:是HDV感染的直接標(biāo)志抗HDV-IgM：是HDV早期感染標(biāo)志抗HDV-IgG：是HDV既往感染的標(biāo)志慢性HDV感染時(shí)，兩種抗體可長(zhǎng)期共存34丁肝3.HDAg和抗-HDV我國20歲以上成人，感染率＞90%所以HDV必須在HBV感染的基礎(chǔ)上重疊感染或和HBV同時(shí)感染。江蘇：揚(yáng)州、泰興14%表現(xiàn)為兩種形式：①與HBV同時(shí)感染，臨床表現(xiàn)與急性乙肝相似，＜5%轉(zhuǎn)為慢性。活動(dòng)性肝硬化：有慢性肝炎活動(dòng)的表現(xiàn)，常有轉(zhuǎn)氨酶升高、白蛋白下降。HBV、HCV和HDV較少見乏力：全身疲乏、四肢無力③HBcAg/抗-HBc●消化系統(tǒng)：納差、厭食、惡心、嘔吐、腹脹、溏便。（2）降酶藥物：易善復(fù)、凱西萊、水飛薊類、甘草甜素類、聯(lián)SHBsAg現(xiàn)癥HBV感染，病毒復(fù)制相對(duì)較低，傳染性應(yīng)結(jié)合HBVDAN結(jié)果急性期患者其傳染性從起病前9天到發(fā)病后8天。④未出現(xiàn)肝性腦病或明顯腹水。表現(xiàn)為兩種形式：①與HBV同時(shí)感染，臨床表現(xiàn)與急性乙肝相似，＜5%轉(zhuǎn)為慢性。2、以肝臟炎癥為主的臨床表現(xiàn)原因∶6個(gè)月以前不易感染。治療原則：在一般對(duì)癥支持治療的基礎(chǔ)上，有效的抗病8 GB病毒 GBV-BRNA（1995）XHBxAg35(五)HEV1、病毒核酸性質(zhì)∶萼狀病毒，含單股正鏈RNA。7500核苷酸。有兩個(gè)亞型。2、形態(tài)結(jié)構(gòu)：直徑32—34nm球型顆粒。3、抵抗力：HEV不穩(wěn)定，在4℃易裂解，對(duì)各種消毒藥品敏感。我國20歲以上成人，感染率＞90%35(五)HEV1、病毒36HEV4、組織培養(yǎng)與動(dòng)物模型：組織培養(yǎng)已成功。動(dòng)物模型為猴(食蟹猴、須狨猴、恒河猴、埃塞俄比亞猴)，黑猩猩等。5、抗原抗體系統(tǒng)∶一個(gè)抗原抗體系統(tǒng)。由于IgG抗體持續(xù)的時(shí)間不超過1年，IgG抗體亦可作為近期感染的指標(biāo)。36HEV4、組織培養(yǎng)與動(dòng)物模型：37三、流行病學(xué)

(一)傳染源

1、患者∶

（1）甲型肝炎

患者是唯一傳染源（無攜帶者，無慢性病人）。排病毒時(shí)間從起病前兩周，到潛伏期末為高峰，持續(xù)到黃疸后8天。發(fā)病后3～4周，基本無傳染性。起病后30天仍有少數(shù)患者從糞便中排毒。

37三、流行病學(xué)(一)傳染源

38傳染源

（2）乙型肝炎

排毒時(shí)間從起病前數(shù)周，持續(xù)于整個(gè)急性期。慢性乙型肝炎和病毒攜帶者：其傳染性貫穿整個(gè)病程。傳染性的大小與病毒復(fù)制指標(biāo)有關(guān)。（HBeAg，HBVDNA，DNAP），與轉(zhuǎn)氨酶水平高低無關(guān)系。38傳染源（2）乙型肝炎39傳染源（3）丙型肝炎

急性患者從起病前兩周起有傳染性。起病后血中HCVRNA陽性代表有傳染性。由于HCV在血中的濃度很低，因次即使HCVRNA陰性仍不能排除有傳染性。

輸血時(shí)，抗－HCV陰性，亦不能排除有傳染性。抗原的局限性潛伏期檢測(cè)的敏感性39傳染源（3）丙型肝炎

40傳染源

（4）丁型肝炎以慢性患者和病毒攜帶者為主。HDAg和抗－HD陽性均代表有傳染性。

（5）戌型肝炎急性期患者其傳染性從起病前9天到發(fā)病后8天。40傳染源（4）丁型肝炎41傳染源：

2、攜帶者

乙、丙、丁型肝炎存在慢性病毒攜帶者。

乙型肝炎病毒攜帶者數(shù)量最多。

丙型肝炎在人群中也有相當(dāng)?shù)谋壤?。如義務(wù)獻(xiàn)血者丙肝占0.5％，職業(yè)獻(xiàn)血者丙肝占3－10％。41傳染源：2、攜帶者42(二)傳播途徑：

1、糞—口途徑：指糞便內(nèi)的病毒通過污染各種物品，包括手、日常用品、水、食物而經(jīng)口感染。主要見于甲型肝炎、戊型肝炎。42(二)傳播途徑：1、糞—口途徑：指糞便內(nèi)的病毒通過污染43糞—口途徑：(1)衛(wèi)生情況不良：主要見于集體單位，如幼托機(jī)構(gòu)、學(xué)校、軍隊(duì)、廠礦等，由于食物衛(wèi)生不良，（食物未洗干凈、蒼蠅攜帶或炊事人員本身就是患者或攜帶者，造成肝炎之爆發(fā)）。43糞—口途徑：(1)衛(wèi)生情況不良：44糞—口途徑：

(2)水型傳播：糞便入水，飲用生水而致。

①例1：印度加爾各答市，因飲用恒河“圣水”導(dǎo)致肝炎爆發(fā)，短期內(nèi)病例達(dá)29萬。

②例2：國內(nèi)等農(nóng)村河網(wǎng)地區(qū)，糞船入河導(dǎo)致沿河地區(qū)肝炎爆發(fā)。44糞—口途徑：(2)水型傳播：其出現(xiàn)標(biāo)志著HBV感染進(jìn)入恢復(fù)期二、慢性病毒性肝炎的抗病毒治療2、形態(tài)結(jié)構(gòu)：直徑27nm，大小均一的球形顆粒，正常人r球蛋白，我國正常人大都有較高的抗-HAV，故有較好的預(yù)防效果。它們均非嗜肝病毒，所致肝損害為繼發(fā)性●臨床癥狀、體征及肝功能損害程度較輕直徑：35～37nm急性淤膽型肝炎∶預(yù)后良好，通常病程在8周以上。為什么外層是HBsAg?指機(jī)體原無HBV感染，HBV／HDV同時(shí)感染時(shí)，謂之。HBIG(高效價(jià)抗乙型肝炎免疫球蛋白)。平，并對(duì)宿主癌基因可能有激活作用。乙、丙、丁型肝炎存在慢性病毒攜帶者?！窬裆窠?jīng)系統(tǒng)：失眠、多火、多疑、多慮、。起病后血中HCVRNA陽性代表有傳染性。(二)臨床癥狀，體征：HBV感染的恢復(fù)期，有免疫力，無傳染性●免疫系統(tǒng)：自身免疫性疾病表現(xiàn)：關(guān)節(jié)炎，自身抗體升高，乙肝相關(guān)性腎炎。（余2/3為生活密切接觸及注射等方式）核心為HDVRNA和HDAg45糞—口途徑：(3)食用貝類(毛蚶)甲型肝炎病毒在毛蚶體內(nèi)有集毒作用。(每天3—4M3水過濾)生食，1988年，上海流行甲型肝炎，患者達(dá)31萬。其出現(xiàn)標(biāo)志著HBV感染進(jìn)入恢復(fù)期45糞—口途徑：(3)食用貝462、經(jīng)血傳播：

主要見于乙、丙、丁型肝炎

(1)輸血及血液制品，由于獻(xiàn)血員的篩選，此類病人已明顯下降。

如HBsAg的發(fā)現(xiàn)，使輸血后肝炎減少了38%。但由于篩選敏感度的限制（丙型肝炎）以及管理上的問題（賣血），此類傳播方式在某些地區(qū)仍占主導(dǎo)地位。462、經(jīng)血傳播：主要見于乙、丙、丁型肝炎47經(jīng)血傳播：

(2)醫(yī)源性污染

①皮試，1／百萬ml即可接種②預(yù)防接種③手術(shù)器械，口腔科，內(nèi)窺鏡檢查④其他：如血透，本院48%以上丙型肝炎47經(jīng)血傳播：(2)醫(yī)源性污染48經(jīng)血傳播：

(3)吸食毒品

(4)吸血昆蟲，蚊，臭蟲48經(jīng)血傳播：(3)吸食毒品493、母嬰傳播：

原因：胎盤由于某種原因開放，分娩時(shí)血竇開放，出生過程中胎兒吸入，哺乳。約占嬰幼兒HBV感染的1/3。（余2/3為生活密切接觸及注射等方式）

糾正：“垂直傳播”，僅水平傳播的特殊形式。493、母嬰傳播：原因：胎盤由于某種原因開放，分娩時(shí)血竇開504、性接觸傳播：

見于乙、丙型肝炎。唾液，精液，陰道分泌物等含有病毒。家庭集聚現(xiàn)象。504、性接觸傳播：見于乙、丙型肝炎。51(三)易感者

1、甲型肝炎幼兒易感。原因∶6個(gè)月以前不易感染。隨年齡的增長(zhǎng)，隱性感染逐年增加，20歲以前90％HAVIgG抗體陽性。

2、乙型肝炎嬰幼兒及青少年易感。51(三)易感者1、甲型肝炎52易感者

3、丙型肝炎人群普遍易感。而且不同株、不同型之間無交叉免疫。

4、丁型肝炎

HBsAg陽性患者或病原攜帶者。5、戊型肝炎人群普遍易感。

52易感者3、丙型肝炎53(四)流行特點(diǎn)

1、甲型肝炎

(1)地區(qū)：以衛(wèi)生條件為流行主要因素第三世界＞發(fā)達(dá)國家，農(nóng)村＞城市

(2)年齡：年齡越大，感染率越高我國20歲以上成人，感染率＞90%

(3)季節(jié)性：秋冬季，春末夏初53(四)流行特點(diǎn)1、甲型肝炎54流行特點(diǎn)：

2、乙型肝炎

(1)地區(qū)：世界性分布，不以經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的程度而異

(2)高危人群

①HBV感染母親的子女②血透，血友病患者③醫(yī)務(wù)人員：口腔，血透析，檢驗(yàn)，手術(shù)科室④藥癮者，同性戀(西方)

54流行特點(diǎn)：2、乙型肝炎

55流行特點(diǎn)

3、丙型肝炎地區(qū)與高危人群：同乙型肝炎

55流行特點(diǎn)3、丙型肝炎56流行特點(diǎn)

4、丁型肝炎

(1)地區(qū)：表現(xiàn)為地區(qū)性聚集現(xiàn)象世界：意大利南部，中東阿拉伯國家，南美委瑞內(nèi)拉，中國：四川＞20%，江蘇：揚(yáng)州、泰興14%

(2)其他同乙型肝炎

5、戌型肝炎同甲型肝炎56流行特點(diǎn)4、丁型肝炎57五型肝炎病毒簡(jiǎn)要對(duì)照

HAVHBVHCVHDVHEV基因組RNADNARNARNARNA傳播途徑消化道血液/體液血液/體液血液/體液消化道慢性化否否是是是否血清學(xué)抗HAV-IgMHBVM抗-HCVHDAg抗HEV-IgM

檢測(cè)抗HAV-IgG抗HDV-IgM

抗HDV-IgG57五型肝炎病毒簡(jiǎn)要對(duì)照HA58四、發(fā)病原理

(一)甲型肝炎引起肝細(xì)胞損傷的機(jī)理尚不清楚。以前認(rèn)為甲型肝炎病毒可直接破壞肝細(xì)胞?，F(xiàn)在有人認(rèn)為甲型肝炎病毒不破壞肝細(xì)胞；甲型肝炎病毒大量復(fù)制并從糞便排出后，肝細(xì)胞損傷才開始出現(xiàn)。

提示甲型肝炎病毒可能通過免疫介導(dǎo)和/或直接引起肝細(xì)胞損傷。58四、發(fā)病原理(一)甲型肝炎595960發(fā)病原理

(二)乙型肝炎

①HBV在肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，以芽生的方式釋放，不直接破壞肝細(xì)胞。②感染HBV的肝細(xì)胞表面有抗原成份的改變，可引起自身免疫系統(tǒng)的識(shí)別，產(chǎn)生免疫反應(yīng)，通過破壞肝細(xì)胞。

抗體依賴性淋巴細(xì)胞（ADCC）抗-LSP抗-LMP自身免疫60發(fā)病原理(二)乙型肝炎

抗體依賴性淋巴細(xì)胞抗-LSP抗61③機(jī)體在嬰兒時(shí)期感染HBV，由于免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，此時(shí)機(jī)體免疫系統(tǒng)將視HBV為宿主本身的成份，不引起機(jī)體免疫反應(yīng)，從而形成HBV攜帶者。④成人感染HBV，通常(90%左右)表現(xiàn)為急性肝炎，不易形成慢性攜帶狀態(tài)。⑤病毒感染肝細(xì)胞后，可在細(xì)胞膜表達(dá)HBsAg、HBcAg，誘導(dǎo)機(jī)體發(fā)生免疫應(yīng)答，進(jìn)而免疫攻擊病毒感染肝細(xì)胞。NK細(xì)胞：不需致敏CTL(CD8+)：主要靶抗原為肝細(xì)胞膜上HBcAg61③機(jī)體在嬰兒時(shí)期感染HBV，由于免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，此62發(fā)病原理(三)丙型肝炎丙型肝炎的發(fā)病機(jī)理還不清楚。肝細(xì)胞損傷有下列因素的參與：⑴HCV直接殺傷作用⑵宿主的免疫因素62發(fā)病原理(三)丙型肝炎這是建國以來最大的一次甲型肝炎的流行。1、病毒核酸性質(zhì)∶萼狀病毒，含單股正鏈RNA。HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc(1)加強(qiáng)糞便、污水管理，保護(hù)水源＋＋膽堿酯酶（CHE，U/L）過度疲勞、飲酒、應(yīng)用肝損藥物、合并細(xì)菌感染、電解質(zhì)紊亂、不當(dāng)抽放腹水、消化道出血、利尿、重疊感染、妊娠、HBV前C區(qū)突變等。①黃疸型感染的發(fā)生率高于甲肝，且黃疸較深；乙型肝炎 4－24W②黃疸進(jìn)行性加深（TB≥171μmol/L或每日上升≥17.毒治療是關(guān)鍵。＋＋PDNAP●消化系統(tǒng)：納差、厭食、惡心、嘔吐、腹脹、溏便。(2)

靈長(zhǎng)類動(dòng)物，如黑猩猩易感，并可作動(dòng)物模型。HDAg和抗-HDV●基本病程同急性無黃疸型肝炎，但整個(gè)病程無黃疸，極少數(shù)可轉(zhuǎn)為黃疸型；(1)地區(qū)：世界性分布，不以經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的程度而異發(fā)熱停止，消化道癥狀減輕，出現(xiàn)黃疸:尿黃、眼黃、皮膚黃染，并逐步加深。丙型肝炎的發(fā)病機(jī)理還不清楚。(1)輸血及血液制品，由于獻(xiàn)血員的篩選，此類病人已明顯下降。63發(fā)病原理：(四)丁型肝炎丁型肝炎出現(xiàn)在已感染有HBV的患者或攜帶者，其發(fā)病過程取決于HDV／HBV的關(guān)系。

1、協(xié)同感染指機(jī)體原無HBV感染，HBV／HDV同時(shí)感染時(shí)，謂之。協(xié)同感染常表現(xiàn)為急性肝炎。因?yàn)镠DV以HBV的存在為其存在的生物學(xué)條件。當(dāng)HBV為急性肝炎的過程時(shí)，HDV通常不超越其存在。這是建國以來最大的一次甲型肝炎的流行。63發(fā)病原理：(四)丁64發(fā)病原理-丁型肝炎：2、重疊感染指機(jī)體原已有HBV感染，再加上HDV感染。重疊感染的結(jié)果依原HBV的感染狀態(tài)不同而異。(1)HBV攜帶者+HDV表現(xiàn)為急性肝炎，但易轉(zhuǎn)為慢性HDV感染。(2)HBV慢性肝炎+HDVHBeAg(+)→暴發(fā)性肝炎

HBeAg(-)→慢性進(jìn)行性肝病64發(fā)病原理-丁型肝炎：2、重疊感染65六、臨床表現(xiàn)：

65六、臨床表現(xiàn)：66病毒性肝炎的臨床類型2000年西安第十次全國病毒性肝炎會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)急性肝炎急性無黃疸型急性黃疸型慢性肝炎輕度中度重度重型肝炎（肝衰竭）急性重型肝炎亞急性重型肝炎慢性重型肝炎分早、中、晚期淤膽型肝炎肝炎肝硬化66病毒性肝炎的臨床類型急性肝炎急性無黃疸型慢性肝炎輕度重型67病毒性肝炎的命名原則病名+病原學(xué)分型+臨床分型

例：病毒性肝炎，甲型，急性黃疸型例：病毒性肝炎，乙型，慢性中度例：病毒性肝炎，乙型，慢性重型67病毒性肝炎的命名原則病名+病原學(xué)分型+臨床分型68各型肝炎臨床特點(diǎn)：潛伏期

甲型肝炎 2－6W乙型肝炎 4－24W丙型肝炎 2－22W戊型肝炎 10d－10W68各型肝炎臨床特點(diǎn)：潛伏期69急性肝炎

病原體：HAV和HEV多見

HBV、HCV和HDV較少見臨床特點(diǎn)：多為自限性，自然病程2～3個(gè)月急性肝炎1.急性黃疸型肝炎（acuteicterichepatitis）特征：發(fā)熱、乏力、納差、厭油、黃疸及肝功異常臨床分三期：黃疸前期、黃疸期、恢復(fù)期69急性肝炎病原體：HAV和HEV多見臨床特點(diǎn)：多為自限性70急黃肝各期主要表現(xiàn)(1)黃疸前期發(fā)熱及上感樣癥狀：熱程多<1周乏力：全身疲乏、四肢無力消化道癥狀：納差、厭油、惡心、嘔吐少數(shù)可有關(guān)節(jié)痛、皮疹等血清病樣表現(xiàn)體征多不明顯后期ALT開始升高數(shù)天～21天，平均7天70急黃肝各期主要表現(xiàn)(1)發(fā)熱及上感樣癥狀：熱程多<1周數(shù)71(2)黃疸期發(fā)熱停止，消化道癥狀減輕，出現(xiàn)黃疸:尿黃、眼黃、皮膚黃染，并逐步加深。肝臟炎性表現(xiàn)達(dá)頂峰：ALT,TBIL，部分有肝脾腫大、肝區(qū)叩痛(3)恢復(fù)期2～6周，平均3周12～16周，平均1個(gè)月特點(diǎn)：一般情況明顯好轉(zhuǎn)，而黃疸逐步加深71(2)發(fā)熱停止，消化道癥狀減輕，出現(xiàn)黃疸:尿黃、眼黃、皮7272732.急性無黃疸型肝炎

臨床無黃疸型多于黃疸型，尤其是乙肝和丙肝與急性黃疸型肝炎比較，有以下特點(diǎn)：●基本病程同急性無黃疸型肝炎，但整個(gè)病程無黃疸，極少數(shù)可轉(zhuǎn)為黃疸型；●臨床癥狀、體征及肝功能損害程度較輕732.急性無黃疸型肝炎臨床無黃疸型多于黃疸型，尤其是乙肝74急性乙肝特點(diǎn)臨床上急性乙肝較少見，大多是慢性乙肝的急性發(fā)作。急性乙肝起病較慢，常無發(fā)熱，在黃疸前期免疫復(fù)合物病樣表現(xiàn)如皮疹、關(guān)節(jié)痛較急性甲肝常見。

急性丙型肝炎特點(diǎn)與乙型肝炎相似，但臨床癥狀較輕，表現(xiàn)為黃疸發(fā)生率及轉(zhuǎn)氨酶升高程度較乙肝為低，但慢性化程度高，至少有50%患者轉(zhuǎn)為慢性。74急性乙肝特點(diǎn)75丁肝

急性丁肝表現(xiàn)為兩種形式：①與HBV同時(shí)感染，臨床表現(xiàn)與急性乙肝相似，＜5%轉(zhuǎn)為慢性。②在HBV感染的基礎(chǔ)上重疊感染，約70%轉(zhuǎn)為慢性。HBV感染者混合或重疊感染HDV后易加重病情易慢性化易演變?yōu)楦斡不装l(fā)展為肝癌75丁肝急性丁肝HBV感染者混合或易加重病情易慢性化76戊肝急性戊型肝炎臨床表現(xiàn)與甲肝相似，但①黃疸型感染的發(fā)生率高于甲肝，且黃疸較深；②臨床癥狀及肝損害程度較甲肝重；③老年人及孕婦感染后易發(fā)展為重型肝炎，病死率高。76戊肝急性戊型肝炎77慢性肝炎活動(dòng)期主要表現(xiàn)為：全身癥狀：乏力、消瘦、疲勞、下肢酸軟、肝區(qū)隱痛；●消化系統(tǒng)：納差、厭食、惡心、嘔吐、腹脹、溏便。●內(nèi)分泌系統(tǒng)：肝性面容(黑←腎上腺皮質(zhì)功能↓)、痤瘡，月經(jīng)不調(diào)，男性乳房發(fā)育?！裱合到y(tǒng)：貧血，出血，白細(xì)胞減少，血小板減少，●精神神經(jīng)系統(tǒng)：失眠、多火、多疑、多慮、?！竦鞍状x系統(tǒng)：低蛋白血癥、A↓,-G↑,A/G↓不定性浮腫，一過性腹水，●免疫系統(tǒng)：自身免疫性疾病表現(xiàn)：關(guān)節(jié)炎，自身抗體升高，乙肝相關(guān)性腎炎。輕度者表現(xiàn)可不典型77慢性肝炎活動(dòng)期主要表現(xiàn)為：全身癥狀：乏力、消瘦、疲勞、下78●體征：慢性肝病面容（面色灰暗），黃疸、肝掌、血管蜘蛛痣、肝脾腫大●化驗(yàn)：ALT反復(fù)輕～中度升高，時(shí)有總膽紅素升高，球蛋白持續(xù)升高，嚴(yán)重者白蛋白減少78●體征：慢性肝病面容（面色灰暗），黃疸、肝掌、血管蜘蛛痣79慢性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢查異常程度參考指標(biāo)項(xiàng)目輕度中度重度ALT和/或AST（IU/L）≤正常3倍正常3－5倍＞正常5倍膽紅素（umol/L)≤正常2倍正常2－5倍＞正常5倍白蛋白（A）(g/L)≥3535－32≤32A/G≥1.41.4-－1.0≤1.0電泳γ球蛋白（%）≤2121-26≥26凝血酶原活動(dòng)度（PTA，%）＞7070-6060－40膽堿酯酶（CHE，U/L）＞54005400－4500≤450079慢性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢查異常程度參考指標(biāo)項(xiàng)目80重型肝炎（肝衰竭）80重型肝炎（肝衰竭）81重肝重型肝炎（肝衰竭）的臨床特征性表現(xiàn)①極度乏力；②消化道癥狀進(jìn)行性加重，尤常出現(xiàn)頻繁惡心、嘔吐及頑固呃逆；腹脹明顯，可出現(xiàn)中毒性鼓腸，腹水，后期可出現(xiàn)肝腎綜合征；③黃疸迅速進(jìn)行性加深；（每天上升17.1mol/L或大于正常值10倍）④有明顯出血現(xiàn)象，后期消化道大出血；⑤可出現(xiàn)肝性腦病表現(xiàn)；⑥肝濁音界進(jìn)行性縮?。虎呙葛惴蛛x；膽?zhàn)惴蛛x；血氨升高；⑧凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)，凝血酶原活動(dòng)度<40%。81重肝重型肝炎（肝衰竭）的臨床特征性表現(xiàn)①極度乏力；82病因及誘因復(fù)雜:

過度疲勞、飲酒、應(yīng)用肝損藥物、合并細(xì)菌感染、電解質(zhì)紊亂、不當(dāng)抽放腹水、消化道出血、利尿、重疊感染、妊娠、HBV前C區(qū)突變等。82病因及誘因復(fù)雜:83重型肝炎分類標(biāo)準(zhǔn)急性重肝：急黃肝起病2周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力，嚴(yán)重的消化道癥狀，明顯的出血傾向，迅速出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病表現(xiàn)，凝血酶原活動(dòng)度<40%者。亞急性重肝：急黃肝，起病15天至24周出現(xiàn)重肝表現(xiàn)者。首先出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病者，稱為腦病型，首先出現(xiàn)腹水及相關(guān)癥候者，稱為腹水型。慢重肝：臨床表現(xiàn)同亞重肝，但有慢性肝炎、肝硬化或HBsAg攜帶史者；或有慢性肝病輔助診斷依據(jù)；或肝穿刺支持慢性肝炎等。83重型肝炎分類標(biāo)準(zhǔn)急性重肝：急黃肝起病2周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力，84肝衰竭分類急性肝衰竭（acuteliverfailure，ALF)，又稱暴發(fā)型肝炎（fulminanthepatitis）特征:發(fā)病多有誘因。起病急，發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病為特征的肝衰竭癥候群。本型病死率高，病程不超過三周。84肝衰竭分類急性肝衰竭（acuteliverfailu85肝衰竭分類

亞急性肝衰竭（subacuteliverfailure，SALF）又稱亞急性肝壞死。起病較急，發(fā)病15d-26w內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭癥候群。腦病型:首先出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病者。腹水型:首先出現(xiàn)腹水及相關(guān)癥候者。晚期可有難治性并發(fā)癥:腦水腫，消化道大出血，嚴(yán)重感染，電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)，肝腎綜合征。

85肝衰竭分類亞急性肝衰竭（subacuteliver86肝衰竭分類慢加急性（亞急性）肝衰竭（acute-on-chronicliverfailure）是在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性肝功能失代償。

慢性肝衰竭（chronicliverfailure）是在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退導(dǎo)致的以腹水或門脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償。86肝衰竭分類慢加急性（亞急性）肝衰竭（acute-on-c87肝衰竭分期根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度，亞急性肝衰竭和慢加急性（亞急性）肝衰竭分為早期、中期和晚期。早期：①極度乏力，明顯厭食、腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀；②黃疸進(jìn)行性加深（TB≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L）；③有出血傾向，30％＜PTA≤40％；④未出現(xiàn)肝性腦病或明顯腹水。87肝衰竭分期根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度，亞急性肝衰竭和慢加急性88肝衰竭分期中期：肝衰竭早期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)以下兩條之一者：①出現(xiàn)Ⅱ度以下肝性腦病和/或明顯腹水；②出血傾向明顯（出血點(diǎn)或瘀斑），且20％＜PTA≤30％。88肝衰竭分期中期：肝衰竭早期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步發(fā)展，出89肝衰竭分期晚期：在肝衰竭中期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步加重，出現(xiàn)以下三條之一者；①有難治性并發(fā)癥，如肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴(yán)重感染和難以糾正的電解質(zhì)紊亂等；②出現(xiàn)Ⅲ度以上肝性腦?。虎塾袊?yán)重出血傾向（注射部位瘀斑等），PTA≤20％。89肝衰竭分期晚期：在肝衰竭中期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步加重，909091瘀斑（手）瘀點(diǎn)（腹部）肝衰竭時(shí)凝血因子合成障礙及繼發(fā)性DIC所引起的瘀點(diǎn)、瘀斑91瘀斑（手）瘀點(diǎn)（腹部）肝衰竭時(shí)凝血因子合成障礙及繼發(fā)性D92重肝重型肝炎的常見并發(fā)癥：大出血、繼發(fā)感染、肝腎綜合征、肝性腦病等肝性腦病的發(fā)生機(jī)理①腦水腫②氨中毒學(xué)說③γ-氨基丁酸（GABA）假說④假性神經(jīng)遞質(zhì)（羥苯乙醇胺）學(xué)說⑤氨基酸代謝失衡學(xué)說AAA：苯丙、酪、色BCAA：纈、亮、異亮92重肝重型肝炎的常見并發(fā)癥：大出血、繼發(fā)感染、肝腎綜合93各型肝炎臨床特點(diǎn)淤膽型肝炎

(1)以急性黃疸型肝炎起病，達(dá)高峰后黃疸不退，高峰黃疸時(shí)間＞3W，有時(shí)可達(dá)一年以上。(2)除騷癢外，自覺癥狀不明顯。(3)預(yù)后較好93各型肝炎臨床特點(diǎn)淤膽型肝炎

94肝炎肝硬化1、慢性肝病伴有明確的門靜脈高壓、和/或影像學(xué)肝硬化依據(jù)，及相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)2、是肝細(xì)胞不斷損害，肝組織不斷纖維化的結(jié)果3、肝炎肝硬化是不可逆，或很難逆轉(zhuǎn)的過程各型肝炎臨床特點(diǎn)94肝炎肝硬化各型肝炎臨床特點(diǎn)95肝炎肝硬化根據(jù)肝臟炎癥情況分為兩型活動(dòng)性肝硬化：有慢性肝炎活動(dòng)的表現(xiàn)，常有轉(zhuǎn)氨酶升高、白蛋白下降。靜止性肝硬化：無肝臟炎癥活動(dòng)的表現(xiàn)，癥狀輕或無特異性。95肝炎肝硬化根據(jù)肝臟炎癥情況分為兩型969697肝硬化腹水蜘蛛痣（頸部）97肝硬化腹水蜘蛛痣（頸部）989899七、實(shí)驗(yàn)室檢查

99七、實(shí)驗(yàn)室檢查100一、血象急性肝炎：WBC正?；蛏缘停馨图?xì)胞相對(duì)慢性肝炎、肝硬化：后期WBC和PLT均可減少100一、血象急性肝炎：WBC正?；蛏缘停馨图?xì)胞相對(duì)101二、肝功能檢查1.血清酶測(cè)定（1）丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT/GPT）●血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶，分布：肝>腎>心>肌肉肝細(xì)胞破壞的指標(biāo)，最敏感，正常值兩倍以上。●當(dāng)重型肝炎，黃疸加深，ALT↓，稱酶疸分離，是病情嚴(yán)重的表現(xiàn)。●意義：對(duì)判定急、慢性肝炎有一定幫助101二、肝功能檢查1.血清酶測(cè)定（1）丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AL102（2）門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST/GOT）●AST明顯升高者提示肝細(xì)胞損傷較嚴(yán)重ALT

胞漿內(nèi)；AST

線粒體內(nèi)（3）γ-GT和ALP(AKP)●兩者均是反映膽汁淤積的指標(biāo)γ-GT

肝細(xì)胞膜結(jié)合

ALP

肝細(xì)胞胞漿和肝內(nèi)膽管上皮中102（2）門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST/GOT）●AST明顯升高1032.膽紅素測(cè)定（1）血清膽紅素●血清總膽紅素升高水平可反應(yīng)肝細(xì)胞損傷程度●直接膽紅素占總膽紅素的比例對(duì)判斷黃疸性質(zhì)有一定幫助（2）尿二膽●尿膽紅素：均為結(jié)合膽紅素●尿膽素元：急黃肝高峰期或淤膽性肝炎及膽道梗阻時(shí)，尿膽元可陰性1032.膽紅素測(cè)定（1）血清膽紅素●血清總膽紅素升高水平1043.甲胎蛋白（AFP）●急性肝炎：一般不升高●慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好轉(zhuǎn)后降低●重型肝炎：可升高預(yù)后較好？●診斷PHC：>500ng/ml，4周以上200～500ng/ml，8周以上4.白蛋白、球蛋白●白蛋白水平有助于判斷肝臟儲(chǔ)備功能●球蛋白水平對(duì)判定是否為慢性肝炎病毒感染有幫助●白/球比例：不宜作為判斷肝纖維化及療效的指標(biāo)1043.甲胎蛋白（AFP）●急性肝炎：一般不升高4.白1055.凝血酶原時(shí)間（PT）和凝血酶原活動(dòng)度（PTA）PT和PTA可以敏感地反應(yīng)肝臟損害的嚴(yán)重程度VitK依賴性凝血因子：Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ主要由肝臟合成的凝血因子：Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、ⅩPT主要檢測(cè)外源性凝血系統(tǒng)中Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ等活性●正常值：PT12～16秒PTA＝303PT—8.7×100%

PTA<20%時(shí)可自發(fā)性出血，<10%時(shí)預(yù)后惡劣1055.凝血酶原時(shí)間（PT）和凝血酶原活動(dòng)度（PTA）P106三、病毒感染血清標(biāo)志物的臨床檢測(cè)及意義（一）甲肝ELISA法檢測(cè)抗HAV-IgM是目前診斷急性甲肝最可靠、最敏感、應(yīng)用最廣的方法?？笻AV-IgG檢測(cè)：需4倍以上滴度升高，說明近期有感染，否則僅說明是曾患HAV感染。（二）乙肝1.“兩對(duì)半”的意義判定106三、病毒感染血清標(biāo)志物的臨床檢測(cè)及意義（一）甲肝EL107●

HBsAg：絕大部分HBV現(xiàn)癥感染為陽性，但陽性并不能肯定有傳染性?！窨?HBs：是保護(hù)性抗體，出現(xiàn)后提示病毒已清除，病情恢復(fù)?！馠BeAg：是病毒復(fù)制指標(biāo)，陽性者肯定有傳染性，但陰性者不能否定有病毒復(fù)制?！窨?HBe：?jiǎn)慰雌潢栃耘c否意義不大，應(yīng)結(jié)合HBVDAN檢測(cè)。●抗HBc-IgG（＋）：凡有過HBV感染者均可陽性，單憑此不能判斷目前HBV的感染狀態(tài)?！窨笻Bc-IgM（＋）：提示近期有急性HBV感染或慢性感染者病毒復(fù)制活躍。107●HBsAg：絕大部分HBV現(xiàn)癥感染為陽性，但陽性并108“兩對(duì)半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋急性或慢性現(xiàn)癥感染，傳染性強(qiáng)?！按笕枴?08“兩對(duì)半”分析舉例HBsAg抗-HBsHB109“兩對(duì)半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋傳染性大小應(yīng)結(jié)合HBVDNA檢測(cè)結(jié)果“小三陽”109“兩對(duì)半”分析舉例HBsAg抗-HBsHB110“兩對(duì)半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋現(xiàn)癥HBV感染，病毒復(fù)制相對(duì)較低，傳染性應(yīng)結(jié)合HBVDAN結(jié)果110“兩對(duì)半”分析舉例HBsAg抗-HBsHB111“兩對(duì)半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋+＋＋＋＋HBV感染的恢復(fù)期，有免疫力，無傳染性111“兩對(duì)半”分析舉例HBsAg抗-HBsHB112“兩對(duì)半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋①注射疫苗后；②較遠(yuǎn)的過去有過HBV感染112“兩對(duì)半”分析舉例HBsAg抗-HBsHB113“兩對(duì)半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋①窗口期，抗-HBs即將出現(xiàn)；②既往HBV感染，已恢復(fù)，但未能產(chǎn)生抗-HBs；③S區(qū)病毒變異113“兩對(duì)半”分析舉例HBsAg抗-HBsHB1142.HBVDNA（＋）——是病毒感染的直接證據(jù)（－）提示病毒復(fù)制水平低或已清除3、HBV-DNAP

也是病毒復(fù)制的指標(biāo)。1142.HBVDNA（＋）——是病毒感染的直接證據(jù)（－115肝炎病毒標(biāo)志物的檢測(cè)3、丙型肝炎：(1)抗-HCV表示有HCV的感染，有傳染性(2)PCR查HCVRNA，陽性有較高的傳染性

4、丁型肝炎：HDAg/抗-HD，IgM抗-HD，

115肝炎病毒標(biāo)志物的檢測(cè)3、丙型肝炎：1165、戊肝●抗HEV-IgM：可用于急性戊肝的早期診斷?！窨笻EV-IgG：由于其持續(xù)時(shí)間不超過1年，可作為近期感染的標(biāo)志。四、病理學(xué)檢查常用方法：肝穿刺活檢術(shù)普通HE染色、免疫組化染色五、其他檢查：B超、CT、MRI等1165、戊肝●抗HEV-IgM：可用于急性戊肝的早期診117八、診斷與鑒別診斷∶

(一)流行病學(xué)史：1、甲、戌型肝炎：托兒所，幼兒園，家庭中續(xù)發(fā)病例有重要意義2、乙、丙、丁：有無明顯接觸史，家族史。半年內(nèi)有輸血史或注射血液制品有助診斷，如：r球蛋白，白蛋白等117八、診斷與鑒別診斷∶(一)流行病學(xué)史：118診斷與鑒別診斷∶(二)臨床癥狀，體征：癥狀，發(fā)熱，乏力，有明顯消化道癥狀，應(yīng)注意肝炎的可能。厭油，厭食，為癥狀的突出點(diǎn)體征：肝腫大，叩痛，脾腫大，黃疸。重肝：肝萎縮，出血，慢肝：蜘蛛痣，肝掌，痤瘡。118診斷與鑒別診斷∶(二)臨床癥狀，體征：119診斷與鑒別診斷∶(三)實(shí)驗(yàn)室檢查：

1、血清病毒血清學(xué)標(biāo)志：對(duì)病原學(xué)檢查有重要意義2、肝功：對(duì)判定肝細(xì)胞損傷有重要參考價(jià)值

(四)肝穿刺活檢：必要時(shí)可用。119診斷與鑒別診斷∶(三)實(shí)驗(yàn)室檢查：120（五）鑒別診斷（一）其他原因引起的黃疸⒈溶血性貧血⒉肝外梗阻性黃疸(二）其他原因引起的⒈其他病毒引起的肝炎⒉感染中毒性肝炎⒊藥物引起的肝損害⒋酒精性肝病⒌血吸蟲性肝?、陡味?fàn)詈俗冃裕╓ilson病）120（五）鑒別診斷121治療121治療122組織學(xué)損傷加重壞死性炎癥纖維化肝硬化HBV、HCV等復(fù)制

肝臟炎癥ALT升高疾病進(jìn)展肝臟衰竭肝癌移植死亡針對(duì)致病因子炎癥的持續(xù)存在才使病情不斷進(jìn)展綜合治療策略122組織學(xué)損傷加重HBV、HCV等復(fù)制肝臟炎癥ALT升高123一、急性病毒性肝炎的治療治療原則：如無特殊并發(fā)癥，應(yīng)以休息、營(yíng)養(yǎng)等一般治療為主，避免濫用藥物。1.一般治療：休息、營(yíng)養(yǎng)2.對(duì)癥治療：選用1～2種藥物即可（1）降黃疸藥物

西藥：熊去氧膽酸、腺苷蛋氨酸、糖皮質(zhì)激素、苯巴比妥等中藥：苦黃注射液、黃疸茵陳沖劑、丹參等（2）降酶藥物：易善復(fù)、凱西萊、水飛薊類、甘草甜素類、聯(lián)苯雙酯、垂盆草或五味子制劑等（3）其他：改善納差、腹脹、惡心等癥狀3.抗病毒治療：一般不需要123一、急性病毒性肝炎的治療治療原則：如無特殊并發(fā)癥，應(yīng)以124二、慢性病毒性肝炎的抗病毒治療治療原則：在一般對(duì)癥支持治療的基礎(chǔ)上，有效的抗病毒治療是關(guān)鍵。●治療的最高目標(biāo)（不是唯一目標(biāo)）：HBVDNA陰轉(zhuǎn)，肝功能恢復(fù)，病情穩(wěn)定。HBeAg血清轉(zhuǎn)換。常用藥物-干擾素（INF-）拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋氧化苦參堿其他：膦甲酸、胸腺肽等（一）慢性乙肝的抗病毒治療124二、慢性病毒性肝炎的抗病毒治療治療原則：在一般對(duì)癥支持1251251261261272.拉米夫定2’,3’-脫氧-3’-硫代胞咪啶●主要作用機(jī)理：競(jìng)爭(zhēng)性抑制DNAP●可產(chǎn)生耐藥性

YMDD變異：Y（酪氨酸）

M（蛋氨酸）I（異亮）

D（天冬氨酸）V（纈）

D（天冬氨酸）●用法及療效與INF-

合用療效不滿意，但可減少變異的發(fā)生1272.拉米夫定2’128128129十、預(yù)后∶

（一）HBsAg攜帶者

嬰、幼兒，持續(xù)時(shí)間多在10年以上。HBsAg自然陰轉(zhuǎn)率，1－2％。HBeAg自然陰轉(zhuǎn)率，每2-7年45％。DNAP自然陰轉(zhuǎn)率，每年10％。129十、預(yù)后∶（一）HBsAg攜帶者130重型肝炎的治療

⑴一般和支持療法⑵促進(jìn)肝細(xì)胞再生⑶保肝、降酶、退黃⑷并發(fā)癥的防治①肝性腦?。虎谏舷莱鲅?；③繼發(fā)感染；④肝腎綜合征⑸人工肝支持系統(tǒng)⑹肝移植⑺其他如患者HBV復(fù)制活躍(HBVDNA≥104拷貝/ml)，應(yīng)盡早選擇核苷類藥物抗病毒治療。130重型肝炎的治療

⑴一般和支持療法131預(yù)后∶（二）急性肝炎

甲型肝炎∶預(yù)后良好乙型肝炎∶成人90％以上痊愈，10％轉(zhuǎn)為慢性肝炎丙型肝炎∶90％轉(zhuǎn)為慢性肝炎，戊型肝炎∶有1％－12％的死亡率。妊娠合并戊型肝炎死亡率較高。131預(yù)后∶（二）急性肝炎132預(yù)后∶（三）慢性肝炎

慢性肝炎輕度∶預(yù)后良好，僅少部分轉(zhuǎn)為慢性肝炎重度。慢性肝炎重度∶大部分轉(zhuǎn)為肝硬化。少部分轉(zhuǎn)為肝細(xì)胞癌。

（四）重型肝炎

病死率在70％以上。132預(yù)后∶（三）慢性肝炎133預(yù)后∶（五）淤膽型肝炎

急性淤膽型肝炎∶預(yù)后良好，通常病程在8周以上。慢性淤膽型肝炎∶膽汁性肝硬化，預(yù)后較差。133預(yù)后∶（五）淤膽型肝炎134肝炎肝硬化反復(fù)活動(dòng)，預(yù)后較差部分發(fā)生肝癌預(yù)后∶134肝炎肝硬化預(yù)后∶135十一、預(yù)防

(一)控制傳染源

1、甲、戌型肝炎

(1)病人，消化道隔離，至少3W(2)密切接觸者，接受醫(yī)學(xué)觀察，至少6W(潛伏期)，幼托兒童最好分組觀察135十一、預(yù)防(一)控制傳染源136控制傳染源2、乙、丙、丁型肝炎(1)急性肝炎按慢性攜帶者管理

(2)慢性攜帶者

①遵守個(gè)人衛(wèi)生，避免傳染他人②不得從事飲食、自來水、幼托行業(yè)，不得獻(xiàn)血③幼兒應(yīng)盡量避免接觸136控制傳染源2、乙、丙、丁型肝炎137(二)切斷傳播途徑：

1、切斷糞—口傳播途徑

(1)加強(qiáng)糞便、污水管理，保護(hù)水源

①醫(yī)院污水需要凈化后方可排放②城市污水凈化處理③農(nóng)村糞便沼氣化

(2)注意食品衛(wèi)生，食具消毒，注意個(gè)人衛(wèi)生

(3)消滅蒼蠅、蟑螂等137(二)切斷傳播途徑：1、切斷糞—口傳播途徑138切斷傳播途徑：2、切斷經(jīng)血傳播途徑

(1)注意院內(nèi)交叉感染∶預(yù)防注射，皮試→“一人一針一管”；專用抽血針管(2)加強(qiáng)對(duì)血液及血液制品的檢查(3)做好個(gè)人防護(hù)①個(gè)人專用刮等器具②盡量不輸血或自體輸血③經(jīng)血傳播通?？山?jīng)性接觸傳播138切斷傳播途徑：2、切斷經(jīng)血傳播途徑139(三)保護(hù)易感者：1、甲型肝炎：

(1)被動(dòng)免疫

正常人r球蛋白，我國正常人大都有較高的抗-HAV，故有較好的預(yù)防效果。用量：在感染HAV二周內(nèi)，按0.02—0.05ml／kgim。效果∶可防止發(fā)病或減輕癥狀，有效期4—6月。

(2)主動(dòng)免疫∶對(duì)象以兒童為主。139(三)保護(hù)易感者：1、甲型肝炎：140保護(hù)易感者：

2、乙型肝炎：

(1)被動(dòng)，HBIG(高效價(jià)抗乙型肝炎免疫球蛋白)。HBsAg免疫→志愿者→血→IgG，＞1∶10萬，價(jià)昂貴

a、預(yù)防HBV感染

血透病人(臨時(shí))、意外HBV接種者、急性乙型肝炎的配偶

b、與HBsAg疫苗聯(lián)合應(yīng)用

a)發(fā)揮短期與長(zhǎng)期的保護(hù)作用，(HBIG不干擾疫苗的自動(dòng)免疫反應(yīng)）140保護(hù)易感者：2、乙型肝炎：

141保護(hù)易感者-乙型肝炎：(2)主動(dòng)：

①血源疫苗：血源性HBsAg，成人20-40ng／次、兒童15-20ng／次，IMX3程序：0，1，6月接種本疫苗產(chǎn)生的抗體至少可持續(xù)3年，需每隔5年或更長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)加強(qiáng)一次。

②基因工程疫苗培養(yǎng)yeast→HBsAg優(yōu)點(diǎn)：含全部HBsAg的抗原成份，不含血液，需分離

141保護(hù)易感者-乙型肝炎：(2)主動(dòng)：

142保護(hù)易感者-乙型肝炎：③母嬰傳播的預(yù)防

對(duì)象：產(chǎn)婦，HBsAg+，方法∶a、出生后，立即或24hrs內(nèi)肌注HBIg1ml，b、出生后的0、1、6月，10-30μgHBsAg／次，im142保護(hù)易感者-乙型肝炎：③母嬰傳播的預(yù)防143思考題重型肝炎（肝衰竭）的臨床特征性表現(xiàn)有哪些？常見的誘因有哪些？常見病毒性肝炎的病原學(xué)診斷依據(jù)有哪些？143思考題重型肝炎（肝衰竭）的臨床特征性表現(xiàn)有哪些？常見的144HBV4、組織培養(yǎng)與動(dòng)物模型(1)

無組織培養(yǎng)。(2)

靈長(zhǎng)類動(dòng)物，如黑猩猩易感，并可作動(dòng)物模型。(3)鴨肝病毒可代替研究江蘇：高郵麻鴨40%左右，鴨肝V陽性，經(jīng)卵傳代。144HBV4、組織培養(yǎng)與動(dòng)物模型145丙肝145丙肝146丁肝HDV為缺陷病毒，必須依賴HBV才能復(fù)制。(四)HDV：

為什么外層是HBsAg?

HDVRNA基因組缺乏復(fù)制其外殼的基因密碼，因而必須依賴HBV為其提供HBsAg作為自己的外殼。所以HDV必須在HBV感染的基礎(chǔ)上重疊感染或和HBV同時(shí)感染。146丁肝HDV為缺陷病毒，必須依賴HBV才能復(fù)制。(四147六、臨床表現(xiàn)：

147六、臨床表現(xiàn)：148急黃肝各期主要表現(xiàn)(1)黃疸前期發(fā)熱及上感樣癥狀：熱程多<1周乏力：全身疲乏、四肢無力消化道癥狀：納差、厭油、惡心、嘔吐少數(shù)可有關(guān)節(jié)痛、皮疹等血清病樣表現(xiàn)體征多不明顯后期ALT開始升高數(shù)天～21天，平均7天148急黃肝各期主要表現(xiàn)(1)發(fā)熱及上感樣癥狀：熱程多<1周149慢性肝炎活動(dòng)期主要表現(xiàn)為：全身癥狀：乏力、消瘦、疲勞、下肢酸軟、肝區(qū)隱痛；●消化系統(tǒng)：納差、厭食、惡心、嘔吐、腹脹、溏便?！駜?nèi)分泌系統(tǒng)：肝性面容(黑←腎上腺皮質(zhì)功能↓)、痤瘡，月經(jīng)不調(diào)，男性乳房發(fā)育。●血液系統(tǒng)：貧血，出血，白細(xì)胞減少，血小