特殊人群的抗病毒治療培訓(xùn)課件

特殊人群的抗病毒治療特殊人群的抗病毒治療1（優(yōu)選）特殊人群的抗病毒治療（優(yōu)選）特殊人群的抗病毒治療特殊人群的抗病毒治療慢性HBV攜帶者非活動(dòng)性HBsAg攜帶者育齡期慢性乙型肝炎HBV再激活兒童慢性乙型肝炎乙肝合并肺結(jié)核

HBV相關(guān)肝移植HBV感染的原發(fā)性肝癌合并腎臟疾病合并自身免疫性甲狀腺疾病特殊人群的抗病毒治療慢性HBV攜帶者肝功能正常的HBV攜帶者

慢性HBV攜帶者非活動(dòng)性HBsAg攜帶者

肝功能正常的HBV攜帶者,需要治療嗎？哪些人需要治療嗎？

肝功能正常的HBV攜帶者

慢性HBV攜帶者ALT正常值上限的爭(zhēng)議

2006年4月，美國臨床胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志刊書的8名資深專家擬定的《美國慢性乙型肝炎病毒感染處理流程》，其中明確指出，建議將ALT正常值上限設(shè)立為男性30Iu/L，女性19Iu/L。然而，這一建議尚未得到廣泛認(rèn)同和采納，原因在于ALT＜2*ULN時(shí)，應(yīng)答不佳，耐藥率偏高。

組織中ALT位于細(xì)胞質(zhì)，肝內(nèi)濃度較血清高3000倍，血清半衰期為（47±10）h，是反映肝細(xì)胞損害的敏感指標(biāo)。肝功能試驗(yàn)用于判斷肝臟有無損害、評(píng)估肝病嚴(yán)重程度、追蹤肝病進(jìn)展、判斷治療療效和預(yù)后。

ALT正常值上限的爭(zhēng)議我國ALT標(biāo)準(zhǔn)值的由來

原ALT正常上限是40IU/L，1975年上海市臨床肝病醫(yī)生、臨床檢驗(yàn)人員和衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)專家共同合作，根據(jù)傳統(tǒng)的手工賴氏法測(cè)定所得，該數(shù)值為當(dāng)時(shí)參考人群測(cè)定值的第99百分位值。健康人群中約2.5%血清ALT輕度升高，約有5%～10%的慢乙肝，15%慢性丙型肝炎和非酒精性脂肪肝轉(zhuǎn)氨酶正常，因而，就參照病人具體情況，應(yīng)用適當(dāng)?shù)膮⒄罩怠?/p>

我國ALT標(biāo)準(zhǔn)值的由來上海中山醫(yī)院和上海巿臨檢中心自動(dòng)生化儀（U/L）與手工法(賴氏法)

百分位值男女

95％58/3045/23

97.5％67/3555/29

99％75/3967/34

1999年為校正手工法與自動(dòng)生化儀的差異，兩單位組織32家醫(yī)院檢驗(yàn)科先后進(jìn)行了9次試驗(yàn)，在檢測(cè)結(jié)果基本一致后分別進(jìn)行了7598例和21970例年齡為17-78的表面健康人員ALT測(cè)定值調(diào)查。據(jù)此，建議參考范圍上限改為60-65IU,上海已有相當(dāng)單位這樣執(zhí)行。上海中山醫(yī)院和上海巿臨檢中心自動(dòng)生化儀（U/L）與慢性HBV攜帶者

1.從宿主分析宿主免疫應(yīng)答可使疾病自發(fā)減輕；甚至可清除病毒。不是所有ASC都發(fā)展成肝硬化、肝癌。免疫耐受期患者肝病輕微，不需要治療，治療效果差；

2.從抗病毒藥物分析不能清除病毒，長(zhǎng)期治療有耐藥風(fēng)險(xiǎn)，費(fèi)用高，潛在副作用，依從性差。慢性HBV攜帶者1.從宿主分析慢性HBV攜帶者

暫時(shí)不需抗病毒治療。但應(yīng)每3～6個(gè)

月進(jìn)行生化學(xué)、病毒學(xué)、甲胎蛋白和影

像學(xué)檢查。對(duì)年齡>40歲，特別是男性

或有HCC家族史者，即使ALT正?；蜉p度

升高，也強(qiáng)烈建議做肝組織學(xué)檢查確定

其是否抗病毒治療。

慢性乙型肝炎防治指南2010年更新版慢性HBV攜帶者

暫時(shí)不需抗病毒治療。但應(yīng)每非活動(dòng)性HBsAg攜帶者

一般不需抗病毒治療，但應(yīng)每6個(gè)月進(jìn)行一次生化、HBV-DNA、AFP及肝臟超聲顯像檢查。

慢性乙型肝炎防治指南2010年更新版非活動(dòng)性HBsAg攜帶者一般不需慢性HBsAg攜帶者（

1）年齡>40歲，一旦ALT大于正常上限，應(yīng)考慮抗病毒治療。（2）對(duì)ALT持續(xù)正常,年齡較大者（>40歲），應(yīng)密切隨訪，最好進(jìn)行肝活檢；如果肝組織學(xué)顯示KnodellHAI≥4，或炎癥壞死≥G2，或纖維化≥S2，應(yīng)積極給予抗病毒治療。（3）動(dòng)態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)有疾病進(jìn)展的證據(jù)（如前后對(duì)比脾臟增大、肝內(nèi)光點(diǎn)增粗、HBV-DNA陽性者），建議行肝組織學(xué)檢查，必要時(shí)給予抗病毒治療。

(4)B超結(jié)合HBV-DNA檢查，有肝內(nèi)光點(diǎn)增粗或肝硬化、肝癌家族史、HBV-DNA陽性者。慢性HBsAg攜帶者（1）年齡>40歲，一旦ALT大于正常育齡期慢乙肝的處理特殊人群的抗病毒治療培訓(xùn)課件對(duì)非妊娠期慢乙肝處理

對(duì)非妊娠期婦女首選以干擾素為基礎(chǔ)的治療，在干擾素治療過程中避免懷孕。（APASL指南）

育齡期女性慢性乙型肝炎患者，若有治療適應(yīng)癥，未妊娠者可應(yīng)用干擾素或核苷（酸）類似物治療，并且在治療期間應(yīng)采取可靠措施避孕。（2010中國指南）對(duì)非妊娠期慢乙肝處理

對(duì)非妊娠期婦女首選以干擾素7、安全員崗位職責(zé)5.2.2各部門根據(jù)本部門的實(shí)際情況，參照相關(guān)國家標(biāo)準(zhǔn)，明確指標(biāo)概念和口徑范圍，確定抽樣方法及頻次，運(yùn)用數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析;3.3安全附件應(yīng)經(jīng)常檢查，確保合格。18.投標(biāo)人資格證明文件（12）本項(xiàng)目負(fù)責(zé)人及主要人員情況表（7）“驗(yàn)收”系指買方依據(jù)招標(biāo)文件的要求，賣方投標(biāo)文件的承諾以及本合同的規(guī)定，接受賣方所供貨物時(shí)應(yīng)依據(jù)的程序和條件。7.5配合站長(zhǎng)嚴(yán)格執(zhí)行消防安全制度、巡回檢查制度、交接班制度的執(zhí)行情況，每周一次檢查，組織每月一次安全總結(jié)會(huì)。ＥＶＡＬＵＡＴＥ——塑造顧客價(jià)值3．配色規(guī)程、規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)；1．注意修辭23.1如果買方在本標(biāo)書第二章“前附表”中提出賣方應(yīng)在與買方簽訂本合同時(shí)向買方提交履約保證金的，賣方應(yīng)予提交。（4）保密性原則：評(píng)委及熟知情況的有關(guān)工作人員將保守投標(biāo)人的商業(yè)秘密。妊娠前抗HBV治療近期不計(jì)劃妊娠的慢性乙型肝炎育齡婦女，抗HBV治療，建議選擇干擾素治療，療程結(jié)束后6個(gè)月，可以妊娠，治療期間意外懷孕，須中止妊娠。若選擇核苷(酸)類似物治療，應(yīng)用LDT、TDF意外懷孕，可以繼續(xù)抗病毒治療（王宇明）。7、安全員崗位職責(zé)妊娠前抗HBV治療近期不計(jì)劃妊妊娠期慢乙肝的處理

目前存在的爭(zhēng)議：（1）慢性乙型肝炎患者應(yīng)用核苷（酸）類藥物抗病毒治療過程中出現(xiàn)妊娠該如何處理？是終止妊娠？還是停止藥物治療，哪些藥物相對(duì)安全？（2）對(duì)育齡期婦女，首先推薦干擾素有限療程治療，那么可否也可應(yīng)用核苷（酸）類似物治療，如何選擇藥物？妊娠期慢乙肝的處理

目前存在的爭(zhēng)議：妊娠期慢乙肝的處理

（3）HBV攜帶者在懷孕過程中出現(xiàn)肝炎發(fā)作，是否需進(jìn)行抗病毒治療？如何選擇藥物？（4）有專家認(rèn)為，對(duì)HBV感染孕婦最后3個(gè)月或6個(gè)月使用藥物阻斷母嬰傳播，是否有必要。特別是乙肝疫苗加高價(jià)免疫球蛋白已能確保較好的阻斷率的情況下，應(yīng)用核苷（酸）藥物進(jìn)行阻斷是否有臨床價(jià)值和預(yù)防意義。

妊娠期慢乙肝的處理

（3）HBV攜帶者在懷孕過程中出現(xiàn)妊娠期慢性乙型肝炎的處理

處理兩個(gè)目的：一治療孕婦的慢性肝炎二阻斷HBV的母嬰傳播。

2009年1月1日-2009年12月31日

北京地壇醫(yī)院1278例HBsAg陽性分娩孕婦

ALT（U/L）＜4041～8081～200201～400＞401

80.0%9.9%5.6%

3.5%1.7%

妊娠期慢性乙型肝炎的處理

處理兩個(gè)目的：妊娠期慢乙肝的處理

妊娠中出現(xiàn)乙型肝炎發(fā)作者，視病情程度決定是否給予抗病毒治療，在充分告知風(fēng)險(xiǎn)、權(quán)衡利弊，患者簽署知情同意書的情況下，可以使用拉米夫定、替比夫定或替諾福韋治療。

2010中國指南妊娠期慢乙肝的處理

2010中國指南妊娠期慢乙肝的處理

妊娠期婦女即使有慢乙肝活動(dòng)，絕大多數(shù)表現(xiàn)也較輕，一般不進(jìn)行抗病毒治療。在通常情況下，不對(duì)孕婦進(jìn)行全程的抗病毒治療，以盡量減少胎兒對(duì)治療藥物的暴露。

妊娠期慢乙肝的處理

妊娠期慢乙肝的處理

少數(shù)妊娠期發(fā)生肝功能惡化甚至肝功能衰竭的患者，為了防止病情進(jìn)一步惡化和提高肝功能衰竭孕婦的搶救成功率，則需進(jìn)行抗病毒治療。對(duì)伴有進(jìn)展期肝臟疾病孕婦，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行全程抗病毒治療，并在妊娠結(jié)束后繼續(xù)治療。

妊娠期慢乙肝的處理

少數(shù)妊娠期發(fā)生肝功能惡化甚至肝功

藥物的選擇

為阻斷HBV母嬰傳播而進(jìn)行抗病毒治療，不提倡全程用藥，原因：

（1）盡量減少胎兒發(fā)育成熟前對(duì)任何有可能危害藥物的接觸；（2）由于HBV母嬰傳播主要發(fā)生在圍產(chǎn)期，能在分娩前將孕婦血液中的HBVDNA含量降到一定水平即可；

藥物的選擇藥物的選擇

（3）由于妊娠中孕婦免疫環(huán)境的特殊性，即使全程抗病毒治療，也未必能達(dá)到HBeAg的血清學(xué)轉(zhuǎn)換，反而有可能因長(zhǎng)期的應(yīng)用拉米夫定發(fā)生病毒變異，導(dǎo)致抗病毒治療的失??；（4）在當(dāng)前的有關(guān)拉米夫定在孕婦中抗病毒治療安全性的報(bào)道，多是在妊娠的后3個(gè)月使用，而沒有試驗(yàn)證明其全程使用的安全性。藥物的選擇（3）由于妊娠中孕婦免疫環(huán)境的特殊性，臨床前毒理學(xué)研究

遺傳毒性

致癌性腎毒性

妊娠分級(jí)

LAM1＋－－CADV2＋－＋CETV3＋＋－CLDT4－－－BTDF5－－＋B1.LAMlabelinginformation2.ADVlabelinginformation3.ETVlabelinginformation4.LDTlabelinginformation5.TDFlabelinginformation

臨床前毒理學(xué)研究遺傳毒性致癌性腎毒性妊娠分級(jí)LAM1何時(shí)停止治療

妊娠結(jié)束后沒有必要繼續(xù)長(zhǎng)期進(jìn)行抗病毒治療。因在妊娠結(jié)束后的數(shù)月，由于皮質(zhì)醇水平的快速下降，有些人可出現(xiàn)類似撤除皮質(zhì)醇后ALT的升高，因此，為了更加安全，拉米夫定或替比夫定并不立即停止，而最好維持治療2～3個(gè)月，并在停止治療后進(jìn)行隨訪。何時(shí)停止治療妊娠結(jié)束后沒有必要繼續(xù)何時(shí)停止治療

對(duì)于慢性乙型肝炎患者，在分娩結(jié)束后，抗病毒治療則按照慢性乙型肝炎的抗病毒處理原則進(jìn)行。何時(shí)停止治療對(duì)于慢性乙型肝炎患者，在分（1）買方可在任何時(shí)候出于自身的便利向賣方發(fā)出書面通知全部或部分終止合同，終止通知應(yīng)明確該終止合同是出于買方的便利，合同終止的程度，以及終止的生效日期。（2）農(nóng)村工作：5.2熟練掌握CNG工藝程序及充裝崗位安全操作規(guī)程，經(jīng)培訓(xùn)合格后，持證上崗。3．電話服務(wù)禮儀5.2.5各部門要將所選定的統(tǒng)計(jì)方法及其使用情況寫成書面報(bào)告，包括有關(guān)建議、意見，報(bào)告統(tǒng)計(jì)主管部門;（1）客觀性原則：評(píng)標(biāo)委員會(huì)將按照招標(biāo)文件的要求，對(duì)投標(biāo)人的投標(biāo)文件進(jìn)行認(rèn)真評(píng)審；對(duì)投標(biāo)文件的評(píng)審僅依靠投標(biāo)文件本身，而不依靠投標(biāo)文件以外的任何因素。4.7.1安全生產(chǎn)法律法規(guī)及安全生產(chǎn)基礎(chǔ)知識(shí)，公司安全生產(chǎn)的規(guī)章制度及勞動(dòng)紀(jì)律，有關(guān)事故案例；在對(duì)服務(wù)人才的培訓(xùn)過程中，最重要的是加強(qiáng)員工的服務(wù)意識(shí)，使員工們認(rèn)識(shí)到服務(wù)的價(jià)值是為了維護(hù)自己的工作權(quán)。只有這樣，員工們才會(huì)自覺、主動(dòng)、發(fā)自內(nèi)心地進(jìn)行服務(wù)。此外，建立服務(wù)價(jià)值觀、加強(qiáng)服務(wù)技巧的訓(xùn)練，同樣也是必不可少的。對(duì)廢止的對(duì)外報(bào)表，由各部門提出方案，交生產(chǎn)部備案，在總目錄中予以注銷。國內(nèi)服務(wù)業(yè)的水平也在迅速跟進(jìn)，并有較大的成長(zhǎng)空間。如：太平洋百貨集團(tuán)（ＳＯＧＯ），非常重視每位顧客的權(quán)益，無論服務(wù)人員的應(yīng)對(duì)禮儀、作業(yè)制度的規(guī)劃及各項(xiàng)硬件設(shè)施的設(shè)置與維護(hù)，完全是以消費(fèi)者的安全舒適為著眼點(diǎn)，努力營造消費(fèi)者“最親切、最體貼”的百貨公司形象。3．標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)流程、標(biāo)準(zhǔn)禮儀與行為的訓(xùn)練育齡期婦女抗病毒治療應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行

利益-風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

HBV復(fù)制陽性，肝功能正常

不要在妊娠前盲目進(jìn)行抗病毒治療肝功能輕度異常先保肝治療，待肝功能恢復(fù)正常，穩(wěn)定3-6月再妊娠肝功能中重度受損積極抗病毒治療，使用替比夫定或拉米夫定，待達(dá)到完全應(yīng)答，繼續(xù)治療6-12月，停藥后觀察半年，病情穩(wěn)定后妊娠。（1）買方可在任何時(shí)候出于自身的便利向賣方發(fā)出書面通知全部或預(yù)防HBV的母嬰傳播

1、對(duì)HBsAg陽性的孕婦，應(yīng)避免羊膜腔穿刺，并縮短分娩時(shí)間，保證胎盤的完整性，盡量減少新生兒暴露于母血的機(jī)會(huì)。2、新生兒12小時(shí)內(nèi)注射HBIG，不同部位接種乙型肝炎疫苗，間隔1和6個(gè)月分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗。

預(yù)防HBV的母嬰傳播

1、對(duì)HBsAg陽性的孕婦，應(yīng)避免預(yù)防HBV的母嬰傳播

3、妊娠期5個(gè)月后HBIG接種，WHO和我國衛(wèi)生部都未建議HBIG接種預(yù)防母嬰傳播。

4、若前次妊娠末引起圍產(chǎn)期傳播，則對(duì)高病毒載量者（HBVDNA＞107copien/ml）給予抗病毒治療。若前次妊娠發(fā)生圍產(chǎn)期傳播，則本次妊娠圍產(chǎn)期傳播風(fēng)險(xiǎn)較高，無論病毒載量如何,均強(qiáng)烈建議給予抗病毒治療。預(yù)防HBV的母嬰傳播

3、妊娠期5個(gè)月后HBI預(yù)防HBV的母嬰傳播

5、國際上大部分產(chǎn)科指南不推薦應(yīng)用剖宮產(chǎn)來預(yù)防圍產(chǎn)期HBV母嬰傳播。

6、高病毒載量妊娠婦女預(yù)防HBV的母嬰傳播，妊娠后3個(gè)月可以服LAM、LDT至分娩后，再維持2-3個(gè)月*。

7、母乳喂養(yǎng)新生兒出生后12小時(shí)內(nèi)接種乙型肝炎免疫球蛋白和乙型肝炎疫苗，可母乳喂養(yǎng)。

*安全起見，妊娠結(jié)束后數(shù)月，有些人可出現(xiàn)類似撤除皮質(zhì)醇后ALT升高。預(yù)防HBV的母嬰傳播5、國際上大部分產(chǎn)科指南不妊娠期預(yù)防HBV的傳播

HBIG接種：

HBsAg陽性的孕婦5個(gè)月后，每個(gè)月或3周注射1針HBIG，至分娩胎兒出生。

1.HBIG不是疫苗，不能引起機(jī)體主動(dòng)免疫反應(yīng)。2.新生兒出生后接種注射乙肝疫苗和HBIG，可降低HBsAg的陽性率95%。妊娠期預(yù)防HBV的傳播HBIG接種：妊娠期預(yù)防HBV的傳播

3.結(jié)果表明此方法無明顯優(yōu)于新生兒一針HBIG+乙肝疫苗的阻斷方法，增加了預(yù)防成本。4.HBIG可催生HBV變異。妊娠期預(yù)防HBV的傳播3.結(jié)果表明此方法無明顯優(yōu)于新生妊娠期抗HBV治療1、至今尚無一種抗HBV藥物被批準(zhǔn)用于妊娠婦女。2、在告知風(fēng)險(xiǎn)、權(quán)衡利弊、簽署知情同意書，妊娠期婦女可使用LAM、LDT或TDF進(jìn)行治療。2（1）妊娠婦女可使用LAM治療，考慮其原因，LAM為左旋核苷類似物，因此對(duì)人體核酸無作用。

妊娠期抗HBV治療1、至今尚無一種抗HBV藥物被批準(zhǔn)用于妊娠期抗HBV治療2（2）LDT、TDF定為妊娠期風(fēng)險(xiǎn)分類B類藥物。2（3）LAM、LDT用于妊娠婦女治療的安全性數(shù)據(jù)較多。3、哺乳期抗HBV治療的婦女，建議不要進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。妊娠期抗HBV治療2（2）LDT、TDF定為妊娠期風(fēng)險(xiǎn)分類B

HBV再激活

HBV再激活

處于靜止期的HBV感染者合并腫瘤其它疾病時(shí)，因接受化學(xué)治療或免疫抑制劑治療期間出現(xiàn)的HBV大量復(fù)制，并造成肝臟功能損傷的一種臨床表現(xiàn)。HBV再激活處于靜止期的HBV化療后HBV再活動(dòng)暴露后的時(shí)間（周）0481216202428323652100化療慢性肝炎肝硬化ALT恢復(fù)急性肝炎HBVDNA免疫抑制免疫反應(yīng)急性肝衰竭死亡化療后HBV再活動(dòng)暴露后的時(shí)間（周）0Yeoetal.JMedVirol2000;62:299-307HBsAg(+)的實(shí)體腫瘤病人化療期間的HBV復(fù)發(fā)193例接受化療的患者HBV-hepatitis=HBVDNA>106cpmandALT13%20%13%13%40%01020304050淋巴瘤胃腸道腫瘤乳腺癌肺癌其他HBV復(fù)發(fā)的患者比例%Yeoetal.JMedVirol2000;6Yeo,2004預(yù)防vs.延遲治療258例接受化療的HBsAg(+)患者

(PrinceofWales;HK)

兩組研究資料延遲治療(n=193)：ALT和DNA升高時(shí)應(yīng)用拉米夫定預(yù)防治療(n=65):化療前一周開始直至化療結(jié)束后8周每月監(jiān)測(cè)ALT

HBV-DNAYeo,2004預(yù)防vs.延遲治療258例接受化療的H對(duì)外報(bào)表實(shí)行三級(jí)審核制度，即制表人自審，本部門統(tǒng)計(jì)負(fù)責(zé)人復(fù)審，領(lǐng)導(dǎo)終審。三審制度實(shí)行逐級(jí)負(fù)責(zé)的原則。注：各類快報(bào)除外。所謂和氣生財(cái)，服務(wù)人員在迎接客人的時(shí)候要始終面帶恰到好處的微笑，表現(xiàn)出禮貌、親切、含蓄、妥帖等等。但是，笑臉也不能過頭，切忌不合時(shí)宜的大笑，否則會(huì)讓客人感到莫名其妙，從而產(chǎn)生排斥感。【自檢】4．知識(shí)產(chǎn)權(quán)（3）提交所供貨物的技術(shù)文件：產(chǎn)品目錄、圖紙、操作手冊(cè)、使用說明、維護(hù)手冊(cè)或服務(wù)指南；（2）由賣方委托經(jīng)買方認(rèn)可的法定質(zhì)量檢測(cè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行驗(yàn)收，驗(yàn)收合格后由法定質(zhì)量檢測(cè)機(jī)構(gòu)出具驗(yàn)收?qǐng)?bào)告。驗(yàn)收費(fèi)用應(yīng)包含在合同價(jià)中，買方不再另行支付。23.4履約保證金應(yīng)在合同簽署之后十五(15)天內(nèi)由賣方向買方提交，逾期未提交合同無效。6統(tǒng)計(jì)方法的應(yīng)用程序本次評(píng)標(biāo),評(píng)標(biāo)委員會(huì)成員綜合評(píng)定各投標(biāo)人提交的投標(biāo)文件，由評(píng)標(biāo)委員會(huì)綜合各評(píng)委意見，確定中標(biāo)候選人。企業(yè)面臨著重重壓力：一方面來源于外來要求，如果所能提供的服務(wù)不能改善，就會(huì)被其他競(jìng)爭(zhēng)者取代，外在壓力使企業(yè)尋求改變；另一方面的壓力源于自我要求，內(nèi)在壓力促使自己表現(xiàn)更好、服務(wù)更好。因此，成功者都有很高的自我要求。兩方面的壓力使企業(yè)謀求發(fā)展，尋求突破，提升服務(wù)的質(zhì)量，自主性地追求改善。HBV再激活

HBsAg陽性患者應(yīng)用免疫抑制劑或細(xì)胞毒性藥物治療期間或之后有20%-50%可發(fā)生不同程度的HBV再活動(dòng)，絕大多數(shù)為無癥狀的肝炎活動(dòng)，但也可發(fā)生黃疸，小部分患者甚至發(fā)生致命的肝衰竭。

對(duì)外報(bào)表實(shí)行三級(jí)審核制度，即制表人自審，本部門統(tǒng)計(jì)負(fù)責(zé)人復(fù)審HBV再激活分為兩個(gè)階段：第一階段：發(fā)生在強(qiáng)烈的細(xì)胞毒性化學(xué)治療或免疫抑制劑治療期間，其特征是病毒復(fù)制的增加，主要表現(xiàn)為血清HBV-DNA、HBsAg、HBV-DNA多聚酶的增加以及HBV感染正常的肝細(xì)胞。HBV再激活分為兩個(gè)階段：HBV再激活

第二階段：

與細(xì)胞毒性化學(xué)治療或免疫抑制劑停藥后免疫功能恢復(fù)相關(guān)，從而產(chǎn)生迅速的免疫介導(dǎo)的感染肝細(xì)胞的大量破壞。臨床上可以導(dǎo)致肝炎、肝衰竭甚至死亡。HBV再激活HBV再激活的危險(xiǎn)因素包括：免疫抑制劑種類和劑量；細(xì)胞毒化療方法（常用于乳腺癌、胃癌、肺癌等）；利妥昔單抗（常用于非霍奇金淋巴瘤等腫瘤）；免疫抑制劑或化學(xué)療法藥物劑量和療程等。

HBV再激活的危險(xiǎn)因素包括：HBV再激活的危險(xiǎn)因素

HBsAg攜帶狀態(tài)，治療前HBV-DNA水平等均會(huì)影響HBV再激活的發(fā)生?；瘜W(xué)療法前HBV-DNA＞104拷貝/ml是HBV激活的獨(dú)立危險(xiǎn)，因HBsAg陽性患者HBV再激活的風(fēng)險(xiǎn)大，而抗-HBs＞10IU/L則風(fēng)險(xiǎn)性較小。

HBV再激活的危險(xiǎn)因素HBHBV再激活的危險(xiǎn)因素

HBsAg陰性而抗-HBc陽性的腫瘤患者化學(xué)療法后也會(huì)出現(xiàn)HBV激活,在這些患者中存在HBV潛在感染,由于HBV-DNA以半衰期很長(zhǎng)、機(jī)體很難清除的cccDNA形式存在,此時(shí)血中雖然HBsAg陰性,但也有激活的危險(xiǎn)。

HBV再激活的危險(xiǎn)因素HBsAg陰性HBV再激活的危險(xiǎn)因素

HBeAg陽性也是高危因素，此外HBV前C區(qū)和基本核心啟動(dòng)子的變異，在HBeAg陰性的腫瘤患者同樣發(fā)現(xiàn)HBV再激活危險(xiǎn)性增加。HBV再激活的危險(xiǎn)因素HBeAg陽性也是高危因素，此外HBV再激活的原因

（1）皮質(zhì)HBVDNA中含有糖激素的應(yīng)答成分，皮質(zhì)激素會(huì)作用于HBV-DNA，激活HBV基因表達(dá)，使HBV再度活躍。

（2）一些免疫抑制劑（如抗CD20單克隆抗體）表達(dá)于所有的前B細(xì)胞和成熟B細(xì)胞的減少分化成的漿細(xì)胞也減少，繼抗體產(chǎn)HBV再激活的原因（1）皮質(zhì)HBVDNA中含有糖激素的HBV再激活的原因

生下降。雖然感染HBV的肝細(xì)胞溶解主

要是CD8+細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的，但B淋巴細(xì)胞也可作為抗原呈遞細(xì)胞，從而啟動(dòng)HBV感染中的細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞的特異性反應(yīng)導(dǎo)致肝細(xì)胞炎癥壞死，引起與HBV再激活相關(guān)的急性肝壞死。HBV再激活的原因生下降。雖然感染HBV的肝細(xì)胞溶解主HBV再激活的原因（3）化學(xué)治療藥物本身對(duì)肝臟有一定的損害，可能成為啟動(dòng)因素，打破了肝細(xì)胞內(nèi)HBV免疫耐受狀態(tài)。如體外實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明蒽環(huán)類抗生素能以劑量相關(guān)方式刺激HepG2來源的2.2.15細(xì)胞分泌HBV-DNA。HBV再激活的原因（3）化學(xué)治療藥物本身對(duì)肝臟有一定的HBV再激活的處理

對(duì)于因其他疾病而接受化療、免疫抑制劑治療的患者，應(yīng)常規(guī)篩查HBsAg，若為陽性，即使HBV-DNA陰性和ALT正常，也應(yīng)在治療前1周開始服用拉米夫定或其他核苷(酸)類似物。

HBV再激活的處理對(duì)于因其他疾病而接受HBV再激活的處理

HBsAg陰性、HBcAb陽性的患者，應(yīng)用利妥昔單抗也可激活HBV。故只要HBcAb陽性，在應(yīng)用利妥昔單抗前即應(yīng)接受預(yù)防性抗病毒治療。

HBV再激活的處理HBsAg陰性、HBcAHBV再激活的處理

對(duì)HBsAg陰性、抗HBc陽性患者，在給予長(zhǎng)期或大劑量免疫抑制劑或細(xì)胞毒藥物（特別是針對(duì)B或T淋巴細(xì)胞單克隆抗體）治療時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)HBV-DNA和HBsAg，若出現(xiàn)陽轉(zhuǎn)則應(yīng)及時(shí)加用抗病毒治療。HBV再激活的處理對(duì)HBsAg陰性、抗HBc陽性患HBV再激活的處理

在化療和免疫抑制劑治療停止后，應(yīng)根據(jù)患者病情決定停藥時(shí)間：（1）對(duì)于基線HBVDNA＜2000IU/mL的患者，在完成化療或免疫抑制劑治療后，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)治療6個(gè)月；HBV再激活的處理在化療和免疫抑制劑治療HBV再激活的處理

（2）基線HBV-DNA水平較高（＞2000IU/mL）的患者，應(yīng)當(dāng)持續(xù)治療，最好達(dá)到慢性乙型肝炎患者同樣的停藥標(biāo)準(zhǔn)。（3）對(duì)于預(yù)期療程≤12個(gè)月的患者，可以選用拉米夫定或替比夫定。HBV再激活的處理（2）基線HBV-DNA水HBV再激活的處理

（4）預(yù)期療程更長(zhǎng)的患者，應(yīng)優(yōu)先選用恩替卡韋或阿德福韋酯。（5）核苷(酸)類似物停用后可出現(xiàn)復(fù)發(fā)，甚至病情惡化，應(yīng)予以高度重視。

（6）干擾素有骨髓抑制作用，應(yīng)當(dāng)避免選用。

HBV再激活的處理（4）預(yù)期療程更長(zhǎng)的患者，應(yīng)優(yōu)先選HBV再激活的處理

對(duì)于HBsAg陰性，但HBcAb或HBsAb陽性的患者，應(yīng)用一般免疫抑制劑或細(xì)胞毒性藥物治療誘發(fā)HBV再活動(dòng)的機(jī)會(huì)非常少見，尚無足夠臨床研究證據(jù)支持常規(guī)予以預(yù)防性抗病毒治療。HBV再激活的處理對(duì)于HBsAg陰性，但H兒童慢性乙型肝炎

抗病毒治療的選擇:

1、ALT>1.5×ULN或>60U/L（以低者為準(zhǔn)）HBeAg陽性CHB患兒（1歲以上）至少2次、持續(xù)6個(gè)月，HBVDNA≥2000IU/ml。2、HBeAg陰性CHB患兒（1歲以上）至少3次、持續(xù)12個(gè)月，需考慮抗病毒治療，HBVDNA≥2000IU/ml。

兒童慢性乙型肝炎抗病毒治療的選擇:

1、ALT>兒童慢性乙型肝炎

3、排除其他因素引起肝臟疾病的原因，考慮肝穿刺活檢3.1極輕微、輕度炎癥和/或纖維化，治療益處不明確，如有HCC家族史，可能提示需要治療。3.2中重度炎癥和（或）纖維化，需要抗病毒治療。兒童慢性乙型肝炎3、排除其他因素引起肝臟疾病的原因兒童慢性乙型肝炎特殊CHB患兒需要考慮短期或長(zhǎng)期抗HBV治療。指征包括：①肝臟合成功能快速惡化；②代償期或失代償期肝硬化；③HBV感染引起的腎小球腎炎；④預(yù)防或治療肝移植后HBV感染復(fù)發(fā)；⑤肝移植供體抗-HBc陽性；

兒童慢性乙型肝炎特殊CHB患兒需要考慮短期或長(zhǎng)期抗兒童慢性乙型肝炎⑥需要免疫抑制或化療；⑦重疊感染（HBV與HIV、HBV與HCV、HBV與HDV）；⑧有肝癌家族史的免疫活動(dòng)期患兒；⑨處于妊娠后期的高病毒載量孕婦，特別是既往圍產(chǎn)期乙肝免疫阻斷失敗的經(jīng)產(chǎn)婦。

兒童慢性乙型肝炎⑥需要免疫抑制或化療；兒童CHB的治療藥物選擇

FDA批準(zhǔn)了4種藥物用于治療兒童CHB：

LAM可用于3歲及以上兒童,劑量為3mg/kg.d最大劑量100mg/d；

ADV用于12歲及以上兒童,劑量成人相同;

ETV用于16歲及以上兒童；

IFN-a可用于1～12歲的慢性代償性CHB患兒；

沒有藥物被批準(zhǔn)可用于1歲以下嬰兒。

兒童CHB的治療藥物選擇FDA批準(zhǔn)了4種藥物用于治療兒童CHB抗病毒治療

IFN-a-2b

已被美國FDA批準(zhǔn)用于治療兒童丙型肝炎，但尚未批準(zhǔn)用于治療兒童CHB。1歲以內(nèi)患兒不用IFN-a,以免發(fā)生嚴(yán)重的痙攣性雙側(cè)癱瘓等不良反應(yīng)。兒童CHB抗病毒治療IFN-a-2b已被美國兒童CHB的治療藥物選擇

對(duì)于12歲以上（體重≥35kg）慢性乙型肝炎患兒，其普通IFN-α治療的適應(yīng)證、療效及安全性與成人相似，劑量為3~6MU/m2，最大劑量不超過10MU/m2

。每周3次。在知情同意的基礎(chǔ)上，也可按成人的劑量和療程用拉米夫定治療或阿德福韋酯。2010年中國慢性乙型肝炎防治指南

兒童CHB的治療藥物選擇對(duì)于12歲以上（體重≥35耐藥的處理

LAM耐藥：①停止抗病毒治療，嚴(yán)密觀察；②加用其他藥物如ADV；③改用干擾素，失代償期肝硬化禁忌使用干擾素。④肝炎嚴(yán)重時(shí)，最好加用一種抗病毒藥物。

耐藥的處理LAM耐藥：耐藥的處理

ADV初始治療耐藥，且只有輕癥肝炎，建議停用抗病毒藥物；如果是中度肝炎，建議停用抗病毒藥物并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)；如果是重度肝炎，建議改用IFN，或加LAM（如果從未用過LAM）。

耐藥的處理ADV初始治療耐藥，且只有輕癥肝炎，建核苷（酸）類似物的停藥

一般說來，在沒有耐藥證據(jù)、未出現(xiàn)需停藥的嚴(yán)重不良反應(yīng)時(shí)，核苷（酸）類似物治療至少應(yīng)維持12個(gè)月，通常需要更長(zhǎng)時(shí)間——即便是標(biāo)簽外應(yīng)用；HBeAg陽性患兒獲得完全應(yīng)答后需進(jìn)行至少6個(gè)月的鞏固治療，但最適療程尚不確定；HBeAg陰性患兒的療程則更不確定。

核苷（酸）類似物的停藥一般說來，在沒有耐藥證據(jù)HBV相關(guān)肝移植患者

1、等待肝移植的終末期肝病或肝癌2、預(yù)防移植肝再感染：LAM和（或）ADV聯(lián)合乙肝免疫球蛋白安全有效預(yù)防再感染；LAM耐藥加用ADV；HBV相關(guān)肝移植患者需終身抗病毒；HBsAg陰性接受抗HBc陽性供肝時(shí)，也應(yīng)接受長(zhǎng)期LAM或乙肝免疫球蛋白預(yù)防治療。HBV相關(guān)肝移植患者1、等待肝移植的終末期肝病或肝癌特殊人群的抗病毒治療特殊人群的抗病毒治療67（優(yōu)選）特殊人群的抗病毒治療（優(yōu)選）特殊人群的抗病毒治療特殊人群的抗病毒治療慢性HBV攜帶者非活動(dòng)性HBsAg攜帶者育齡期慢性乙型肝炎HBV再激活兒童慢性乙型肝炎乙肝合并肺結(jié)核

HBV相關(guān)肝移植HBV感染的原發(fā)性肝癌合并腎臟疾病合并自身免疫性甲狀腺疾病特殊人群的抗病毒治療慢性HBV攜帶者肝功能正常的HBV攜帶者

慢性HBV攜帶者非活動(dòng)性HBsAg攜帶者

肝功能正常的HBV攜帶者,需要治療嗎？哪些人需要治療嗎？

肝功能正常的HBV攜帶者

慢性HBV攜帶者ALT正常值上限的爭(zhēng)議

2006年4月，美國臨床胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志刊書的8名資深專家擬定的《美國慢性乙型肝炎病毒感染處理流程》，其中明確指出，建議將ALT正常值上限設(shè)立為男性30Iu/L，女性19Iu/L。然而，這一建議尚未得到廣泛認(rèn)同和采納，原因在于ALT＜2*ULN時(shí)，應(yīng)答不佳，耐藥率偏高。

組織中ALT位于細(xì)胞質(zhì)，肝內(nèi)濃度較血清高3000倍，血清半衰期為（47±10）h，是反映肝細(xì)胞損害的敏感指標(biāo)。肝功能試驗(yàn)用于判斷肝臟有無損害、評(píng)估肝病嚴(yán)重程度、追蹤肝病進(jìn)展、判斷治療療效和預(yù)后。

ALT正常值上限的爭(zhēng)議我國ALT標(biāo)準(zhǔn)值的由來

原ALT正常上限是40IU/L，1975年上海市臨床肝病醫(yī)生、臨床檢驗(yàn)人員和衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)專家共同合作，根據(jù)傳統(tǒng)的手工賴氏法測(cè)定所得，該數(shù)值為當(dāng)時(shí)參考人群測(cè)定值的第99百分位值。健康人群中約2.5%血清ALT輕度升高，約有5%～10%的慢乙肝，15%慢性丙型肝炎和非酒精性脂肪肝轉(zhuǎn)氨酶正常，因而，就參照病人具體情況，應(yīng)用適當(dāng)?shù)膮⒄罩怠?/p>

我國ALT標(biāo)準(zhǔn)值的由來上海中山醫(yī)院和上海巿臨檢中心自動(dòng)生化儀（U/L）與手工法(賴氏法)

百分位值男女

95％58/3045/23

97.5％67/3555/29

99％75/3967/34

1999年為校正手工法與自動(dòng)生化儀的差異，兩單位組織32家醫(yī)院檢驗(yàn)科先后進(jìn)行了9次試驗(yàn)，在檢測(cè)結(jié)果基本一致后分別進(jìn)行了7598例和21970例年齡為17-78的表面健康人員ALT測(cè)定值調(diào)查。據(jù)此，建議參考范圍上限改為60-65IU,上海已有相當(dāng)單位這樣執(zhí)行。上海中山醫(yī)院和上海巿臨檢中心自動(dòng)生化儀（U/L）與慢性HBV攜帶者

1.從宿主分析宿主免疫應(yīng)答可使疾病自發(fā)減輕；甚至可清除病毒。不是所有ASC都發(fā)展成肝硬化、肝癌。免疫耐受期患者肝病輕微，不需要治療，治療效果差；

2.從抗病毒藥物分析不能清除病毒，長(zhǎng)期治療有耐藥風(fēng)險(xiǎn)，費(fèi)用高，潛在副作用，依從性差。慢性HBV攜帶者1.從宿主分析慢性HBV攜帶者

暫時(shí)不需抗病毒治療。但應(yīng)每3～6個(gè)

月進(jìn)行生化學(xué)、病毒學(xué)、甲胎蛋白和影

像學(xué)檢查。對(duì)年齡>40歲，特別是男性

或有HCC家族史者，即使ALT正?；蜉p度

升高，也強(qiáng)烈建議做肝組織學(xué)檢查確定

其是否抗病毒治療。

慢性乙型肝炎防治指南2010年更新版慢性HBV攜帶者

暫時(shí)不需抗病毒治療。但應(yīng)每非活動(dòng)性HBsAg攜帶者

一般不需抗病毒治療，但應(yīng)每6個(gè)月進(jìn)行一次生化、HBV-DNA、AFP及肝臟超聲顯像檢查。

慢性乙型肝炎防治指南2010年更新版非活動(dòng)性HBsAg攜帶者一般不需慢性HBsAg攜帶者（

1）年齡>40歲，一旦ALT大于正常上限，應(yīng)考慮抗病毒治療。（2）對(duì)ALT持續(xù)正常,年齡較大者（>40歲），應(yīng)密切隨訪，最好進(jìn)行肝活檢；如果肝組織學(xué)顯示KnodellHAI≥4，或炎癥壞死≥G2，或纖維化≥S2，應(yīng)積極給予抗病毒治療。（3）動(dòng)態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)有疾病進(jìn)展的證據(jù)（如前后對(duì)比脾臟增大、肝內(nèi)光點(diǎn)增粗、HBV-DNA陽性者），建議行肝組織學(xué)檢查，必要時(shí)給予抗病毒治療。

(4)B超結(jié)合HBV-DNA檢查，有肝內(nèi)光點(diǎn)增粗或肝硬化、肝癌家族史、HBV-DNA陽性者。慢性HBsAg攜帶者（1）年齡>40歲，一旦ALT大于正常育齡期慢乙肝的處理特殊人群的抗病毒治療培訓(xùn)課件對(duì)非妊娠期慢乙肝處理

對(duì)非妊娠期婦女首選以干擾素為基礎(chǔ)的治療，在干擾素治療過程中避免懷孕。（APASL指南）

育齡期女性慢性乙型肝炎患者，若有治療適應(yīng)癥，未妊娠者可應(yīng)用干擾素或核苷（酸）類似物治療，并且在治療期間應(yīng)采取可靠措施避孕。（2010中國指南）對(duì)非妊娠期慢乙肝處理

對(duì)非妊娠期婦女首選以干擾素7、安全員崗位職責(zé)5.2.2各部門根據(jù)本部門的實(shí)際情況，參照相關(guān)國家標(biāo)準(zhǔn)，明確指標(biāo)概念和口徑范圍，確定抽樣方法及頻次，運(yùn)用數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析;3.3安全附件應(yīng)經(jīng)常檢查，確保合格。18.投標(biāo)人資格證明文件（12）本項(xiàng)目負(fù)責(zé)人及主要人員情況表（7）“驗(yàn)收”系指買方依據(jù)招標(biāo)文件的要求，賣方投標(biāo)文件的承諾以及本合同的規(guī)定，接受賣方所供貨物時(shí)應(yīng)依據(jù)的程序和條件。7.5配合站長(zhǎng)嚴(yán)格執(zhí)行消防安全制度、巡回檢查制度、交接班制度的執(zhí)行情況，每周一次檢查，組織每月一次安全總結(jié)會(huì)。ＥＶＡＬＵＡＴＥ——塑造顧客價(jià)值3．配色規(guī)程、規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)；1．注意修辭23.1如果買方在本標(biāo)書第二章“前附表”中提出賣方應(yīng)在與買方簽訂本合同時(shí)向買方提交履約保證金的，賣方應(yīng)予提交。（4）保密性原則：評(píng)委及熟知情況的有關(guān)工作人員將保守投標(biāo)人的商業(yè)秘密。妊娠前抗HBV治療近期不計(jì)劃妊娠的慢性乙型肝炎育齡婦女，抗HBV治療，建議選擇干擾素治療，療程結(jié)束后6個(gè)月，可以妊娠，治療期間意外懷孕，須中止妊娠。若選擇核苷(酸)類似物治療，應(yīng)用LDT、TDF意外懷孕，可以繼續(xù)抗病毒治療（王宇明）。7、安全員崗位職責(zé)妊娠前抗HBV治療近期不計(jì)劃妊妊娠期慢乙肝的處理

目前存在的爭(zhēng)議：（1）慢性乙型肝炎患者應(yīng)用核苷（酸）類藥物抗病毒治療過程中出現(xiàn)妊娠該如何處理？是終止妊娠？還是停止藥物治療，哪些藥物相對(duì)安全？（2）對(duì)育齡期婦女，首先推薦干擾素有限療程治療，那么可否也可應(yīng)用核苷（酸）類似物治療，如何選擇藥物？妊娠期慢乙肝的處理

目前存在的爭(zhēng)議：妊娠期慢乙肝的處理

（3）HBV攜帶者在懷孕過程中出現(xiàn)肝炎發(fā)作，是否需進(jìn)行抗病毒治療？如何選擇藥物？（4）有專家認(rèn)為，對(duì)HBV感染孕婦最后3個(gè)月或6個(gè)月使用藥物阻斷母嬰傳播，是否有必要。特別是乙肝疫苗加高價(jià)免疫球蛋白已能確保較好的阻斷率的情況下，應(yīng)用核苷（酸）藥物進(jìn)行阻斷是否有臨床價(jià)值和預(yù)防意義。

妊娠期慢乙肝的處理

（3）HBV攜帶者在懷孕過程中出現(xiàn)妊娠期慢性乙型肝炎的處理

處理兩個(gè)目的：一治療孕婦的慢性肝炎二阻斷HBV的母嬰傳播。

2009年1月1日-2009年12月31日

北京地壇醫(yī)院1278例HBsAg陽性分娩孕婦

ALT（U/L）＜4041～8081～200201～400＞401

80.0%9.9%5.6%

3.5%1.7%

妊娠期慢性乙型肝炎的處理

處理兩個(gè)目的：妊娠期慢乙肝的處理

妊娠中出現(xiàn)乙型肝炎發(fā)作者，視病情程度決定是否給予抗病毒治療，在充分告知風(fēng)險(xiǎn)、權(quán)衡利弊，患者簽署知情同意書的情況下，可以使用拉米夫定、替比夫定或替諾福韋治療。

2010中國指南妊娠期慢乙肝的處理

2010中國指南妊娠期慢乙肝的處理

妊娠期婦女即使有慢乙肝活動(dòng)，絕大多數(shù)表現(xiàn)也較輕，一般不進(jìn)行抗病毒治療。在通常情況下，不對(duì)孕婦進(jìn)行全程的抗病毒治療，以盡量減少胎兒對(duì)治療藥物的暴露。

妊娠期慢乙肝的處理

妊娠期慢乙肝的處理

少數(shù)妊娠期發(fā)生肝功能惡化甚至肝功能衰竭的患者，為了防止病情進(jìn)一步惡化和提高肝功能衰竭孕婦的搶救成功率，則需進(jìn)行抗病毒治療。對(duì)伴有進(jìn)展期肝臟疾病孕婦，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行全程抗病毒治療，并在妊娠結(jié)束后繼續(xù)治療。

妊娠期慢乙肝的處理

少數(shù)妊娠期發(fā)生肝功能惡化甚至肝功

藥物的選擇

為阻斷HBV母嬰傳播而進(jìn)行抗病毒治療，不提倡全程用藥，原因：

（1）盡量減少胎兒發(fā)育成熟前對(duì)任何有可能危害藥物的接觸；（2）由于HBV母嬰傳播主要發(fā)生在圍產(chǎn)期，能在分娩前將孕婦血液中的HBVDNA含量降到一定水平即可；

藥物的選擇藥物的選擇

（3）由于妊娠中孕婦免疫環(huán)境的特殊性，即使全程抗病毒治療，也未必能達(dá)到HBeAg的血清學(xué)轉(zhuǎn)換，反而有可能因長(zhǎng)期的應(yīng)用拉米夫定發(fā)生病毒變異，導(dǎo)致抗病毒治療的失?。唬?）在當(dāng)前的有關(guān)拉米夫定在孕婦中抗病毒治療安全性的報(bào)道，多是在妊娠的后3個(gè)月使用，而沒有試驗(yàn)證明其全程使用的安全性。藥物的選擇（3）由于妊娠中孕婦免疫環(huán)境的特殊性，臨床前毒理學(xué)研究

遺傳毒性

致癌性腎毒性

妊娠分級(jí)

LAM1＋－－CADV2＋－＋CETV3＋＋－CLDT4－－－BTDF5－－＋B1.LAMlabelinginformation2.ADVlabelinginformation3.ETVlabelinginformation4.LDTlabelinginformation5.TDFlabelinginformation

臨床前毒理學(xué)研究遺傳毒性致癌性腎毒性妊娠分級(jí)LAM1何時(shí)停止治療

妊娠結(jié)束后沒有必要繼續(xù)長(zhǎng)期進(jìn)行抗病毒治療。因在妊娠結(jié)束后的數(shù)月，由于皮質(zhì)醇水平的快速下降，有些人可出現(xiàn)類似撤除皮質(zhì)醇后ALT的升高，因此，為了更加安全，拉米夫定或替比夫定并不立即停止，而最好維持治療2～3個(gè)月，并在停止治療后進(jìn)行隨訪。何時(shí)停止治療妊娠結(jié)束后沒有必要繼續(xù)何時(shí)停止治療

對(duì)于慢性乙型肝炎患者，在分娩結(jié)束后，抗病毒治療則按照慢性乙型肝炎的抗病毒處理原則進(jìn)行。何時(shí)停止治療對(duì)于慢性乙型肝炎患者，在分（1）買方可在任何時(shí)候出于自身的便利向賣方發(fā)出書面通知全部或部分終止合同，終止通知應(yīng)明確該終止合同是出于買方的便利，合同終止的程度，以及終止的生效日期。（2）農(nóng)村工作：5.2熟練掌握CNG工藝程序及充裝崗位安全操作規(guī)程，經(jīng)培訓(xùn)合格后，持證上崗。3．電話服務(wù)禮儀5.2.5各部門要將所選定的統(tǒng)計(jì)方法及其使用情況寫成書面報(bào)告，包括有關(guān)建議、意見，報(bào)告統(tǒng)計(jì)主管部門;（1）客觀性原則：評(píng)標(biāo)委員會(huì)將按照招標(biāo)文件的要求，對(duì)投標(biāo)人的投標(biāo)文件進(jìn)行認(rèn)真評(píng)審；對(duì)投標(biāo)文件的評(píng)審僅依靠投標(biāo)文件本身，而不依靠投標(biāo)文件以外的任何因素。4.7.1安全生產(chǎn)法律法規(guī)及安全生產(chǎn)基礎(chǔ)知識(shí)，公司安全生產(chǎn)的規(guī)章制度及勞動(dòng)紀(jì)律，有關(guān)事故案例；在對(duì)服務(wù)人才的培訓(xùn)過程中，最重要的是加強(qiáng)員工的服務(wù)意識(shí)，使員工們認(rèn)識(shí)到服務(wù)的價(jià)值是為了維護(hù)自己的工作權(quán)。只有這樣，員工們才會(huì)自覺、主動(dòng)、發(fā)自內(nèi)心地進(jìn)行服務(wù)。此外，建立服務(wù)價(jià)值觀、加強(qiáng)服務(wù)技巧的訓(xùn)練，同樣也是必不可少的。對(duì)廢止的對(duì)外報(bào)表，由各部門提出方案，交生產(chǎn)部備案，在總目錄中予以注銷。國內(nèi)服務(wù)業(yè)的水平也在迅速跟進(jìn)，并有較大的成長(zhǎng)空間。如：太平洋百貨集團(tuán)（ＳＯＧＯ），非常重視每位顧客的權(quán)益，無論服務(wù)人員的應(yīng)對(duì)禮儀、作業(yè)制度的規(guī)劃及各項(xiàng)硬件設(shè)施的設(shè)置與維護(hù)，完全是以消費(fèi)者的安全舒適為著眼點(diǎn)，努力營造消費(fèi)者“最親切、最體貼”的百貨公司形象。3．標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)流程、標(biāo)準(zhǔn)禮儀與行為的訓(xùn)練育齡期婦女抗病毒治療應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行

利益-風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

HBV復(fù)制陽性，肝功能正常

不要在妊娠前盲目進(jìn)行抗病毒治療肝功能輕度異常先保肝治療，待肝功能恢復(fù)正常，穩(wěn)定3-6月再妊娠肝功能中重度受損積極抗病毒治療，使用替比夫定或拉米夫定，待達(dá)到完全應(yīng)答，繼續(xù)治療6-12月，停藥后觀察半年，病情穩(wěn)定后妊娠。（1）買方可在任何時(shí)候出于自身的便利向賣方發(fā)出書面通知全部或預(yù)防HBV的母嬰傳播

1、對(duì)HBsAg陽性的孕婦，應(yīng)避免羊膜腔穿刺，并縮短分娩時(shí)間，保證胎盤的完整性，盡量減少新生兒暴露于母血的機(jī)會(huì)。2、新生兒12小時(shí)內(nèi)注射HBIG，不同部位接種乙型肝炎疫苗，間隔1和6個(gè)月分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗。

預(yù)防HBV的母嬰傳播

1、對(duì)HBsAg陽性的孕婦，應(yīng)避免預(yù)防HBV的母嬰傳播

3、妊娠期5個(gè)月后HBIG接種，WHO和我國衛(wèi)生部都未建議HBIG接種預(yù)防母嬰傳播。

4、若前次妊娠末引起圍產(chǎn)期傳播，則對(duì)高病毒載量者（HBVDNA＞107copien/ml）給予抗病毒治療。若前次妊娠發(fā)生圍產(chǎn)期傳播，則本次妊娠圍產(chǎn)期傳播風(fēng)險(xiǎn)較高，無論病毒載量如何,均強(qiáng)烈建議給予抗病毒治療。預(yù)防HBV的母嬰傳播

3、妊娠期5個(gè)月后HBI預(yù)防HBV的母嬰傳播

5、國際上大部分產(chǎn)科指南不推薦應(yīng)用剖宮產(chǎn)來預(yù)防圍產(chǎn)期HBV母嬰傳播。

6、高病毒載量妊娠婦女預(yù)防HBV的母嬰傳播，妊娠后3個(gè)月可以服LAM、LDT至分娩后，再維持2-3個(gè)月*。

7、母乳喂養(yǎng)新生兒出生后12小時(shí)內(nèi)接種乙型肝炎免疫球蛋白和乙型肝炎疫苗，可母乳喂養(yǎng)。

*安全起見，妊娠結(jié)束后數(shù)月，有些人可出現(xiàn)類似撤除皮質(zhì)醇后ALT升高。預(yù)防HBV的母嬰傳播5、國際上大部分產(chǎn)科指南不妊娠期預(yù)防HBV的傳播

HBIG接種：

HBsAg陽性的孕婦5個(gè)月后，每個(gè)月或3周注射1針HBIG，至分娩胎兒出生。

1.HBIG不是疫苗，不能引起機(jī)體主動(dòng)免疫反應(yīng)。2.新生兒出生后接種注射乙肝疫苗和HBIG，可降低HBsAg的陽性率95%。妊娠期預(yù)防HBV的傳播HBIG接種：妊娠期預(yù)防HBV的傳播

3.結(jié)果表明此方法無明顯優(yōu)于新生兒一針HBIG+乙肝疫苗的阻斷方法，增加了預(yù)防成本。4.HBIG可催生HBV變異。妊娠期預(yù)防HBV的傳播3.結(jié)果表明此方法無明顯優(yōu)于新生妊娠期抗HBV治療1、至今尚無一種抗HBV藥物被批準(zhǔn)用于妊娠婦女。2、在告知風(fēng)險(xiǎn)、權(quán)衡利弊、簽署知情同意書，妊娠期婦女可使用LAM、LDT或TDF進(jìn)行治療。2（1）妊娠婦女可使用LAM治療，考慮其原因，LAM為左旋核苷類似物，因此對(duì)人體核酸無作用。

妊娠期抗HBV治療1、至今尚無一種抗HBV藥物被批準(zhǔn)用于妊娠期抗HBV治療2（2）LDT、TDF定為妊娠期風(fēng)險(xiǎn)分類B類藥物。2（3）LAM、LDT用于妊娠婦女治療的安全性數(shù)據(jù)較多。3、哺乳期抗HBV治療的婦女，建議不要進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。妊娠期抗HBV治療2（2）LDT、TDF定為妊娠期風(fēng)險(xiǎn)分類B

HBV再激活

HBV再激活

處于靜止期的HBV感染者合并腫瘤其它疾病時(shí)，因接受化學(xué)治療或免疫抑制劑治療期間出現(xiàn)的HBV大量復(fù)制，并造成肝臟功能損傷的一種臨床表現(xiàn)。HBV再激活處于靜止期的HBV化療后HBV再活動(dòng)暴露后的時(shí)間（周）0481216202428323652100化療慢性肝炎肝硬化ALT恢復(fù)急性肝炎HBVDNA免疫抑制免疫反應(yīng)急性肝衰竭死亡化療后HBV再活動(dòng)暴露后的時(shí)間（周）0Yeoetal.JMedVirol2000;62:299-307HBsAg(+)的實(shí)體腫瘤病人化療期間的HBV復(fù)發(fā)193例接受化療的患者HBV-hepatitis=HBVDNA>106cpmandALT13%20%13%13%40%01020304050淋巴瘤胃腸道腫瘤乳腺癌肺癌其他HBV復(fù)發(fā)的患者比例%Yeoetal.JMedVirol2000;6Yeo,2004預(yù)防vs.延遲治療258例接受化療的HBsAg(+)患者

(PrinceofWales;HK)

兩組研究資料延遲治療(n=193)：ALT和DNA升高時(shí)應(yīng)用拉米夫定預(yù)防治療(n=65):化療前一周開始直至化療結(jié)束后8周每月監(jiān)測(cè)ALT

HBV-DNAYeo,2004預(yù)防vs.延遲治療258例接受化療的H對(duì)外報(bào)表實(shí)行三級(jí)審核制度，即制表人自審，本部門統(tǒng)計(jì)負(fù)責(zé)人復(fù)審，領(lǐng)導(dǎo)終審。三審制度實(shí)行逐級(jí)負(fù)責(zé)的原則。注：各類快報(bào)除外。所謂和氣生財(cái)，服務(wù)人員在迎接客人的時(shí)候要始終面帶恰到好處的微笑，表現(xiàn)出禮貌、親切、含蓄、妥帖等等。但是，笑臉也不能過頭，切忌不合時(shí)宜的大笑，否則會(huì)讓客人感到莫名其妙，從而產(chǎn)生排斥感?！咀詸z】4．知識(shí)產(chǎn)權(quán)（3）提交所供貨物的技術(shù)文件：產(chǎn)品目錄、圖紙、操作手冊(cè)、使用說明、維護(hù)手冊(cè)或服務(wù)指南；（2）由賣方委托經(jīng)買方認(rèn)可的法定質(zhì)量檢測(cè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行驗(yàn)收，驗(yàn)收合格后由法定質(zhì)量檢測(cè)機(jī)構(gòu)出具驗(yàn)收?qǐng)?bào)告。驗(yàn)收費(fèi)用應(yīng)包含在合同價(jià)中，買方不再另行支付。23.4履約保證金應(yīng)在合同簽署之后十五(15)天內(nèi)由賣方向買方提交，逾期未提交合同無效。6統(tǒng)計(jì)方法的應(yīng)用程序本次評(píng)標(biāo),評(píng)標(biāo)委員會(huì)成員綜合評(píng)定各投標(biāo)人提交的投標(biāo)文件，由評(píng)標(biāo)委員會(huì)綜合各評(píng)委意見，確定中標(biāo)候選人。企業(yè)面臨著重重壓力：一方面來源于外來要求，如果所能提供的服務(wù)不能改善，就會(huì)被其他競(jìng)爭(zhēng)者取代，外在壓力使企業(yè)尋求改變；另一方面的壓力源于自我要求，內(nèi)在壓力促使自己表現(xiàn)更好、服務(wù)更好。因此，成功者都有很高的自我要求。兩方面的壓力使企業(yè)謀求發(fā)展，尋求突破，提升服務(wù)的質(zhì)量，自主性地追求改善。HBV再激活

HBsAg陽性患者應(yīng)用免疫抑制劑或細(xì)胞毒性藥物治療期間或之后有20%-50%可發(fā)生不同程度的HBV再活動(dòng)，絕大多數(shù)為無癥狀的肝炎活動(dòng)，但也可發(fā)生黃疸，小部分患者甚至發(fā)生致命的肝衰竭。

對(duì)外報(bào)表實(shí)行三級(jí)審核制度，即制表人自審，本部門統(tǒng)計(jì)負(fù)責(zé)人復(fù)審HBV再激活分為兩個(gè)階段：第一階段：發(fā)生在強(qiáng)烈的細(xì)胞毒性化學(xué)治療或免疫抑制劑治療期間，其特征是病毒復(fù)制的增加，主要表現(xiàn)為血清HBV-DNA、HBsAg、HBV-DNA多聚酶的增加以及HBV感染正常的肝細(xì)胞。HBV再激活分為兩個(gè)階段：HBV再激活

第二階段：

與細(xì)胞毒性化學(xué)治療或免疫抑制劑停藥后免疫功能恢復(fù)相關(guān)，從而產(chǎn)生迅速的免疫介導(dǎo)的感染肝細(xì)胞的大量破壞。臨床上可以導(dǎo)致肝炎、肝衰竭甚至死亡。HBV再激活HBV再激活的危險(xiǎn)因素包括：免疫抑制劑種類和劑量；細(xì)胞毒化療方法（常用于乳腺癌、胃癌、肺癌等）；利妥昔單抗（常用于非霍奇金淋巴瘤等腫瘤）；免疫抑制劑或化學(xué)療法藥物劑量和療程等。

HBV再激活的危險(xiǎn)因素包括：HBV再激活的危險(xiǎn)因素

HBsAg攜帶狀態(tài)，治療前HBV-DNA水平等均會(huì)影響HBV再激活的發(fā)生?；瘜W(xué)療法前HBV-DNA＞104拷貝/ml是HBV激活的獨(dú)立危險(xiǎn)，因HBsAg陽性患者HBV再激活的風(fēng)險(xiǎn)大，而抗-HBs＞10IU/L則風(fēng)險(xiǎn)性較小。

HBV再激活的危險(xiǎn)因素HBHBV再激活的危險(xiǎn)因素

HBsAg陰性而抗-HBc陽性的腫瘤患者化學(xué)療法后也會(huì)出現(xiàn)HBV激活,在這些患者中存在HBV潛在感染,由于HBV-DNA以半衰期很長(zhǎng)、機(jī)體很難清除的cccDNA形式存在,此時(shí)血中雖然HBsAg陰性,但也有激活的危險(xiǎn)。

HBV再激活的危險(xiǎn)因素HBsAg陰性HBV再激活的危險(xiǎn)因素

HBeAg陽性也是高危因素，此外HBV前C區(qū)和基本核心啟動(dòng)子的變異，在HBeAg陰性的腫瘤患者同樣發(fā)現(xiàn)HBV再激活危險(xiǎn)性增加。HBV再激活的危險(xiǎn)因素HBeAg陽性也是高危因素，此外HBV再激活的原因

（1）皮質(zhì)HBVDNA中含有糖激素的應(yīng)答成分，皮質(zhì)激素會(huì)作用于HBV-DNA，激活HBV基因表達(dá)，使HBV再度活躍。

（2）一些免疫抑制劑（如抗CD20單克隆抗體）表達(dá)于所有的前B細(xì)胞和成熟B細(xì)胞的減少分化成的漿細(xì)胞也減少，繼抗體產(chǎn)HBV再激活的原因（1）皮質(zhì)HBVDNA中含有糖激素的HBV再激活的原因

生下降。雖然感染HBV的肝細(xì)胞溶解主

要是CD8+細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的，但B淋巴細(xì)胞也可作為抗原呈遞細(xì)胞，從而啟動(dòng)HBV感染中的細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞的特異性反應(yīng)導(dǎo)致肝細(xì)胞炎癥壞死，引起與HBV再激活相關(guān)的急性肝壞死。HBV再激活的原因生下降。雖然感染HBV的肝細(xì)胞溶解主HBV再激活的原因（3）化學(xué)治療藥物本身對(duì)肝臟有一定的損害，可能成為啟動(dòng)因素，打破了肝細(xì)胞內(nèi)HBV免疫耐受狀態(tài)。如體外實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明蒽環(huán)類抗生素能以劑量相關(guān)方式刺激HepG2來源的2.2.15細(xì)胞分泌HBV-DNA。HBV再激活的原因（3）化學(xué)治療藥物本身對(duì)肝臟有一定的HBV再激活的處理

對(duì)于因其他疾病而接受化療、免疫抑制劑治療的患者，應(yīng)常規(guī)篩查HBsAg，若為陽性，即使HBV-DNA陰性和ALT正常，也應(yīng)在治療前1周開始服用拉米夫定或其他核苷(酸)類似物。

HBV再激活的處理對(duì)于因其他疾病而接受HBV再激活的處理

HBsAg陰性、HBcAb陽性的患者，應(yīng)用利妥昔單抗也可激活HBV。故只要HBcAb陽性，在應(yīng)用利妥昔單抗前即應(yīng)接受預(yù)防性抗病毒治療。

HBV再激活的處理HBsAg陰性、HBcAHBV再激活的處理

對(duì)HBsAg陰性、抗HBc陽性患者，在給予長(zhǎng)期或大劑量免疫抑制劑或細(xì)胞毒藥物（特別是針對(duì)B或T淋巴細(xì)胞單克隆抗體）治療