風濕病的診治進展課件

？？1？？2現(xiàn)狀:病人患者多誤診誤治多?？漆t(yī)生少研究進展快現(xiàn)狀:病人患者多3患病率(%)

患病人數(shù)(萬)RA0.34400SLE0.0765SS0.77820AS0.3360OA10(>45歲)3000主要風濕病的患病率及患病人數(shù)患病率(%)患病人數(shù)(萬)RA0.34400SLE0.074風濕病的概念1、風濕病是結締組織病變及免疫功能異常為主的一類疾病。2、風濕病多屬自身免疫病。風濕病的概念1、風濕病是結締組織病變及免疫功能5骨科呼吸血液腎內心內風濕病免疫學皮膚內分泌風濕病的相關學科骨科呼吸血液腎內心內風濕病免疫學皮膚內分泌風濕病的相關學科6

風濕病的分類(1)（ACR,1993）分類

疾病Ⅰ.彌漫性風濕病

SLE、RA、PSS、SS、PM、

DM、MCTD、JRA、系統(tǒng)性血管炎、彌漫性筋膜炎等

Ⅱ.伴脊柱炎的關節(jié)炎

AS、RS、PSA等Ⅲ.骨關節(jié)炎

原發(fā)性、繼發(fā)性Ⅳ.感染相關的風濕病病毒性關節(jié)炎、反應性關節(jié)炎V.代謝及內分泌痛風、假痛風、淀粉樣變、相關風濕病

Whipple’s病風濕病的分類(1)（ACR,1993）分7SSA、SSB、Jo-1、PM-1、RF、角蛋7、類風濕因子:類風濕因子陽性(該滴度在正常人基因治療（IL4、IL11etc）4、骶髂關節(jié)炎（雙側2-4級；(1)血漿置換:部分血漿清除。治療：治療方法應規(guī)范，激素及免疫抑制劑應用的發(fā)病機制：分子模擬，模糊識別，相關未分化型結締組織病(UCTD)1、具備一項以上的彌漫性風濕病的癥狀或—選擇性COX2抑制劑人民醫(yī)院風濕免疫科風濕病的實驗室檢查選擇性抑制劑*(4)選擇性細胞清除:選擇性去除單個核細胞等。一、非甾體抗炎藥（NSAIDS）0BidorTidSS-A(Ro)抗體Cyclosporine環(huán)孢素A、硫唑嘌呤風濕病的實驗室檢查Ⅵ.腫瘤性

滑膜肉瘤、滑膜瘤、轉移瘤Ⅶ.神經(jīng)血管性

雷諾病、紅斑肢痛癥、交感 神經(jīng)營養(yǎng)不良Ⅷ.骨及軟骨性疾病骨質疏松、骨軟化、致密性 骨炎、缺血性骨壞死Ⅸ.關節(jié)外疾病滑囊炎、筋膜炎、附著點炎、 肌腱炎、纖維織炎Ⅹ.其它有關節(jié)表現(xiàn)復發(fā)性風濕病、絨毛結節(jié)性的疾病

滑膜炎

風濕病的分類(2)（ACR,1983）

分類疾病SSA、SSB、Jo-1、PM-1、RF、角蛋Ⅵ.腫瘤性8

概況

發(fā)病機制臨床特點風濕病診斷風濕病的實驗室檢查風濕病的治療概況9風濕病的病因感染：病毒、細菌、衣原體等環(huán)境：潮濕、寒冷、紫外線等內分泌：雌孕激素失調免疫紊亂：T、B細胞亞類異常遺傳：HLA-DRb1、HLA-DRb2、DR3、

TCR-Vb3、14、17

風濕病的病因感染：病毒、細菌、衣原體等10

風濕病易感基因(1)疾病HLA基因

頻率(%)

患者對照相對危險度強直性脊柱炎賴特綜合征腸病性關節(jié)炎類風濕關節(jié)炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡

B27B27B27DR4/DR1DR2DR390705070455088830202590401063.53風濕病易感基因(1)疾病HLA基因頻率11風濕病的診治進展課件12風濕病的診治進展課件13風濕病的診治進展課件14風濕病的診治進展課件15

概況發(fā)病機制

臨床特點風濕病診斷風濕病的實驗室檢查風濕病的治療概況16風濕病的共同特點1.反復發(fā)作2.全身癥狀：發(fā)熱、皮疹、關節(jié)腫痛/炎、淋巴結腫大等3.多系統(tǒng)損害：免疫、心、肺、腎、消化、血液、骨關節(jié)等4.血清學檢查：多種自身抗體，如ANA等風濕病的共同特點1.反復發(fā)作17風濕病的特征性表現(xiàn)1、皮疹2、粘膜潰瘍3、皮下結節(jié)4、臘腸指5、皮膚硬化6、多漿膜炎7、關節(jié)炎/痛8、晨僵風濕病的特征性表現(xiàn)1、皮疹18風濕病的診治進展課件19風濕病的診治進展課件20風濕病的診治進展課件210BidorTidIR501(Vb3,14,17mix)-可緩解關節(jié)腫痛及晨僵,無明顯可局部或口服小劑量激素Cyclosporine—系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）I-VI中4項以上(IV和VI必備)；展望：基礎及臨床研究正經(jīng)歷迅速發(fā)展的階段。3個月內開始DMARDs*近期效果肯定，有一定風險，嚴格入選條件5、皮膚硬化6、多漿膜炎情況（1989-1999）風濕病的自身抗體(3)腫瘤性滑膜肉瘤、滑膜瘤、轉移瘤敏感性(%)特異性(%)1、具備一項以上的彌漫性風濕病的癥狀或眼干體征：以下檢查超過1項陽性Schirmer試驗陽性;2.2、風濕病多屬自身免疫病。Cyclosporine（3）多肌炎樣表現(xiàn)：肌無力、肌酶增高、肌電4、骶髂關節(jié)炎（雙側2-4級；0BidorTid22風濕病的診治進展課件23風濕病的診治進展課件24風濕病的診治進展課件25風濕病的診治進展課件26風濕病的診治進展課件27風濕病的診治進展課件28（1）發(fā)熱（2）皮疹6、漿膜炎：胸膜炎或心包炎抗著絲點抗體(ACA)風濕免疫專業(yè)NIH資助—傳統(tǒng)的NSAIDS風濕病的自身抗體(2)可局部或口服小劑量激素肌酶增高：CPK、LDH、GOT、GPT*不符合任何一種風濕病的診斷策略的轉變血液、骨關節(jié)等其臨床特點。8、神經(jīng)系統(tǒng)異常：抽搐或精神病19891999人民醫(yī)院風濕免疫科1、風濕病是結締組織病變及免疫功能0BidorTid（3）多肌炎樣表現(xiàn)：肌無力、肌酶增高、肌電對稱性肌無力，伴吞咽及呼吸肌肌力減退誤區(qū)(<1980s):（1）發(fā)熱（2）皮疹29風濕病的診治進展課件30左圖干燥綜合征患者口腔干燥、口唇干裂及多發(fā)性齲齒右圖干燥綜合征患者雙側腮腺腫大，右側尤為明顯

左圖干燥綜合征患者口腔干燥、口唇干裂及多發(fā)性齲齒31風濕病的診治進展課件32風濕病的診治進展課件33風濕病的診治進展課件341、靶分子治療(HLA、TCR疫苗及基因治療)治療：DMARDs聯(lián)合治療，免疫凈化，*符合癥狀之一+nRNP抗體陽性+混合表現(xiàn)之一者可診斷。7、類風濕因子:類風濕因子陽性(該滴度在正常人198919991987年修訂的RA診斷標準人民醫(yī)院風濕免疫科但不能控制RA的發(fā)展。風濕病的自身抗體(2)(1)血漿置換:部分血漿清除。性血管炎、彌漫性筋膜炎等1996年與2002年ACR的RA治療指南的比較博士、博士后：16名研究生科研經(jīng)費：300余萬(國家杰出青年基金等)具備1-4項者可診斷多肌炎代謝及內分泌痛風、假痛風、淀粉樣變、3、手關節(jié)炎:腕關節(jié)或掌指關節(jié)或近端指一、非甾體抗炎藥（NSAIDS）具備1-4項者可診斷多肌炎1、靶分子治療(HLA、TCR疫苗及基因治療)35風濕病的診治進展課件36

概況發(fā)病機制臨床特點

風濕病診斷風濕病的實驗室檢查風濕病的治療概況37風濕病的診斷依據(jù)1、臨床特征：（1）發(fā)熱（2）皮疹（3）關節(jié)痛/炎（4）漿膜炎2、輔助檢查：（1）自身抗體（2）遺傳標記:DR4

（3）影像學*病史為主、檢驗為輔、正確運用診斷標準風濕病的診斷依據(jù)1、臨床特征：*病史為主、檢驗為輔、正38關節(jié)炎的鑒別診斷1.關節(jié)和非關節(jié)2.關節(jié)痛和關節(jié)炎3.感染性和非感染性4.急性和慢性5.多關節(jié)炎和少關節(jié)炎6.關節(jié)炎和全身性疾病7.必要的檢查

(1)體征、穿刺、影像學(2)實驗室8.結論和演變關節(jié)炎的鑒別診斷1.關節(jié)和非關節(jié)39常見關節(jié)炎的特點鑒別項目RAOAASReAJRAPsAEntA發(fā)病年齡(歲)性別(男:女)起病方式關節(jié)受累小關節(jié)對稱性晨僵時間骶髂關節(jié)炎

X線對稱性眼受累心臟受累皮膚/指甲病變感染與發(fā)病RFHLA-B27青中年1:3慢100%對稱長——可有30%可見有關+—中老年1:1~1.5慢不定不定短————————<403:1慢≌25%非對稱有100%對稱30%10%—有關—+++<409:1急≌90%非對稱—<70%不對稱30%10%常見有關—++<161:1~1.3不定≌90%不定可有<50%不定20%少見不常見可能±+青中年1:1不定≌95%非對稱可有<20%不對稱偶爾少見100%無關—+青中年1:1慢≈70%非對稱—<20%對稱偶爾少見不常見有關—+常見關節(jié)炎的特點鑒別項目RAOAASReAJRAPsAEnt401987年修訂的RA診斷標準1、晨僵:

至少1小時(≥6周)。2、多關節(jié)炎:

14個關節(jié)區(qū)中≥3個同時腫脹或積液(≥6周).3、手關節(jié)炎:

腕關節(jié)或掌指關節(jié)或近端指間關節(jié)腫脹(≥6周)。4、對稱性關節(jié)炎(≥6周)。5、皮下結節(jié)。6、X線:

手和腕關節(jié)的X線改變。7、類風濕因子:類風濕因子陽性(該滴度在正常人的陽性率<5%)。*具備4條或4條以上診斷的敏感性94%，特異性89%1987年修訂的RA診斷標準1、晨僵:至少41

強直性脊柱炎診斷標準

（修訂的紐約標準，1984）1、下背痛>3個月2、腰椎活動受限3、胸擴展度受限4、骶髂關節(jié)炎（雙側2-4級；單側3-4級）

*具第4項及1-3中之一項可診斷

強直性脊柱炎診斷標準42SLE的分類診斷標準

(ACR,1997)1、頰部紅斑2、盤狀紅斑3、光過敏4、口腔潰瘍5、關節(jié)炎6、漿膜炎：胸膜炎或心包炎7、腎損害：尿蛋白0.5/24小時或3+或細胞管型8、神經(jīng)系統(tǒng)異常：抽搐或精神病9、血液學異常：溶貧或白細胞<4000/mm3

或淋巴細胞<1500或血小板<103/mm310、免疫學異常：dsDNA抗體+，或抗心磷脂抗體+，或Sm抗體+11、抗核抗體陽性*以上11項中先后或同時至少4項陽性者可診斷。敏感性97％、特異性89％SLE的分類診斷標準(ACR,1997)1、頰部紅斑*43I.口干：3項中超過1項

1.口干>3月；2.成年后反復或持續(xù)腮腺腫大；3.咽干食需水幫助II.眼干：

3項中超過1項

1.眼干持續(xù)3月以上;2.時常眼睛發(fā)澀;3.每天至少用三次人工眼淚III.眼干體征：以下檢查超過1項陽性

1.Schirmer試驗陽性;2.孟加拉紅角膜染色陽性IV.唇腺活檢：>1個淋巴細胞浸潤灶V.唾液腺檢查：以下檢查超過1項陽性

1.唾液流率＋；2.腮腺造影＋；3.唾液腺同位素掃描＋VI.自身抗體：抗SSA或SSB抗體陽性干燥綜合癥國際分類(診斷)標準(2002年)*1.pSS：無原發(fā)病，有下述兩項：

a.I-VI中4項以上(IV和VI必備)；b.III-VI中3項陽性

2.sSS：CTD＋I，II中任1項＋III-V中任2項

3.除外：放療史，丙肝等。I.口干：3項中超過1項干燥綜合癥國際分類(診斷)標準44基因治療（IL4、IL11etc）4、骶髂關節(jié)炎（雙側2-4級；6、X線:手和腕關節(jié)的X線改變。2、或具備一項以上高滴度的特異性自身抗體甲氨喋呤、愛若華、環(huán)磷酰胺、驍悉、血清學檢查：多種自身抗體，如ANA等1996年與2002年ACR的RA治療指南的比較一、非甾體抗炎藥（NSAIDS）ASO無診斷意義血液、骨關節(jié)等0BidorTid風濕病易感基因(1)眼干：3項中超過1項巴結腫大等a.—傳統(tǒng)的NSAIDS診斷的敏感性94%，特異性89%Cyclosporine一、非甾體抗炎藥（NSAIDS）2、風濕病多屬自身免疫病。混合性結締組織病(MCTD)1、癥狀（1）雷諾氏現(xiàn)象（2）手指和手腫脹2、抗nRNP抗體陽性3、混合表現(xiàn)

（1）SLE樣表現(xiàn)：關節(jié)炎、心包炎、胸膜炎、面部紅斑、白細胞及血小板減少

（2）硬皮病樣表現(xiàn)：指端硬化、肺纖維化、肺功能下降、食道功能障礙

（3）多肌炎樣表現(xiàn)：肌無力、肌酶增高、肌電圖示骨源性損害*符合癥狀之一+nRNP抗體陽性+混合表現(xiàn)之一者可診斷?；蛑委煟↖L4、IL11etc）混合性結締組織病(MCT45皮肌炎/多肌炎診斷標準(1975)1.對稱性肌無力，伴吞咽及呼吸肌肌力減退2.肌活檢陽性3.肌酶增高：CPK、LDH、GOT、GPT4.肌電圖示肌源性損害5.典型皮疹具備1-4項者可診斷多肌炎具備1-4中3項以上及典型皮疹可診斷皮肌炎皮肌炎/多肌炎診斷標準(1975)1.對稱性肌無力，伴吞咽46

未分化型結締組織病(UCTD)診斷條件：

1、具備一項以上的彌漫性風濕病的癥狀或體征，如雷諾氏現(xiàn)象、指趾硬化、關節(jié)炎、口腔潰瘍等。

2、或具備一項以上高滴度的特異性自身抗體

*不符合任何一種風濕病的診斷未分化型結締組織病(UCTD)47

概況發(fā)病機制臨床特點風濕病診斷

風濕病的實驗室檢查風濕病的治療概況48風濕病的實驗室檢查1、自身抗體：ANA、dsDNA、Sm、RNP、

SSA、SSB、Jo-1、PM-1、RF、角蛋白抗體、抗核周因子、抗SA抗體、抗

m-DNA抗體。2、細胞表面分子：HLA-b1(DR4/DR1)、

HLA-B27。3、急性時相反應物：ESR、CRP、AAG。風濕病的實驗室檢查1、自身抗體：ANA、dsDNA、Sm、R49風濕病的其它檢查1、急性時相指標：

ESRASO

無診斷意義

CRP2、遺留標志：

HLA-B27HLA-DRb1（HLA-DR4、HLA-DR1）3、影像學：

X光、CT、MRI風濕病的其它檢查1、急性時相指標：50抗核抗體的分類1.抗DNA抗體抗雙鏈DNA(dsDNA)抗體抗單鏈DNA(ssDNA)抗體抗左旋DNA(z-DNA)抗體2.抗組蛋白抗體總組蛋白抗體（AHA）

H1、H2a、H2b、H3、H43.抗非組蛋白抗體

抗可溶性核抗原(ENA)抗體：Sm、RNP、SSA、SSB、Scl70、Jo-1、pM-1、PCNA、RANA、Ku、Mi-1、-2抗體、DNP抗體等。

抗著絲點抗體(ACA)4.抗核仁抗體:抗5rRNA、核小體、U3nRNP、Nor-90抗體。5.抗其它細胞成分:線粒體、中心體、肌動蛋白等。抗核抗體的分類1.抗DNA抗體抗雙鏈DNA(dsDN51風濕病的診治進展課件52風濕病的自身抗體(1)

—類風濕關節(jié)炎（RA）隱性類風濕因子RA33/36抗體SA抗體角蛋白抗體抗核周因子抗體抗CCP抗體RANA抗體P68抗體

敏感性(%)特異性(%)5025-45373348-9260-7060-907070-9099.678-9787-9570-909887-9092名稱風濕病的自身抗體(1)隱性類風濕因子敏感性(%)53風濕病的自身抗體(2)—系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）抗體敏感性(%)特異性(%)抗核抗體(ANA)dsDNA抗體Sm抗體

膜DNA抗體核小體抗體組蛋白抗體U1-RNP抗體SS-A(Ro)抗體SS-B(La)抗體磷脂抗體PCNA抗體80979992955087-9470407595998025857030-805025-351520-405風濕病的自身抗體(2)抗體54風濕病的自身抗體(3)干燥綜合征（SS）硬皮?。≒SS）皮肌炎/多肌炎（DM/PM）SSB抗體SSA抗體抗核抗體（ANA）類風濕因子（RF）a-胞襯蛋白抗體（AaFA）RNP抗體Scl70抗體抗著絲點抗體（ACA）抗核抗體（ANA）PM-1抗體Jo-1抗體抗核抗體（ANA）風濕病的自身抗體(3)干燥綜合征（SS）SSB抗體55風濕病的自身抗體(4)血管炎抗磷脂抗體綜合征混合性結締組織?。∕CTD）抗中性粒細胞漿抗體（ANCA）抗磷脂抗體（Acl）狼瘡抗凝物質U1RNP抗體（70kd）抗核抗體（ANA）風濕病的自身抗體(4)血管炎抗中性粒細胞漿抗體56

概況發(fā)病機制臨床特點風濕病診斷風濕病的實驗室檢查

風濕病的治療概況57風濕病治療原則1、病人教育2、早期治療3、聯(lián)合用藥4、方案個體化5、功能活動風濕病治療原則1、病人教育58風濕病治療分類

非甾體抗炎藥：傳統(tǒng)NSAIDs、傾向性COX2抑制劑、選擇性抑制劑

慢作用抗風濕藥：柳氮磺胺吡啶、羥氯喹等

免疫抑制劑：甲氨喋呤、環(huán)磷酰胺、愛若華

糖皮質激素（激素）

免疫及生物學治療

1、靶分子治療(HLA、TCR疫苗及基因治療)2、免疫凈化（免疫清除、免疫重建）

3、免疫調節(jié)藥

抗痛風藥

軟骨保護劑

植物藥風濕病治療分類非甾體抗炎藥：傳統(tǒng)NSAIDs、傾向性COX59一、非甾體抗炎藥（NSAIDS）

—

傳統(tǒng)的NSAIDS

扶他林、凱扶蘭、戴芬、奇諾力、萘普生、布洛芬、奧濕克—

傾向性COX2抑制劑萘丁美酮（麥力通、瑞力芬）、莫比可、尼美舒利、依托度酸—

選擇性COX2抑制劑萬絡、西樂葆、依托考昔、COX189

風濕病的治療(1)一、非甾體抗炎藥（NSAIDS）風濕病的治療(1)60

風濕病的治療(2)二、慢作用抗風濕藥（SAARDS）或稱改變病情的抗風濕藥（DMARDS）柳氮磺吡啶、羥氯喹、瑞得、青霉胺三、免疫抑制劑

甲氨喋呤、愛若華、環(huán)磷酰胺、驍悉、環(huán)孢素A、硫唑嘌呤風濕病的治療(2)61

風濕病的治療(4)五、免疫及生物制劑

細胞因子及其受體抑制劑：Enbrel

多肽（TCR-Vb、HLA-DRb1）

T細胞疫苗基因治療（IL4、IL11etc）經(jīng)口耐受（CII）六、免疫清除與重建

免疫吸咐、血漿置換、干細胞移植風濕病的治療(4)62的陽性率<5%)。（1）發(fā)熱（2）皮疹III-VI中3項陽性風濕病易感基因(1)自身抗體：抗SSA或SSB抗體陽性*近期效果肯定，有一定風險，嚴格入選條件3個月內開始DMARDs分類疾病Clair,JRheum,2000……3個月內開始DMARDs腫瘤性滑膜肉瘤、滑膜瘤、轉移瘤風濕病的實驗室檢查4、骶髂關節(jié)炎（雙側2-4級；干細胞移植治療RA效果評價1996年與2002年ACR的RA治療指南的比較經(jīng)早期及正規(guī)治療，絕大多數(shù)基因治療（IL4、IL11etc）5、皮膚硬化6、多漿膜炎(1)體征、穿刺、影像學(2)實驗室免疫治療的趨勢“…abrogateTcellactivation,andinhibittheoutgrowthofTcellclones”“…阻止T細胞激活,抑制T細胞增殖”

的陽性率<5%)。免疫治療的趨勢“…abrogateT63多肽/疫苗類制劑1.HLA-DR4/DR1多肽

對關節(jié)腫痛及晨僵效果良好,患者耐受較好(1.3,4,13mg,皮下注射,1次/6-8周)。

Clair,JRheum,20002.TCR-Vb疫苗

IR501(Vb3,14,17mix)-可緩解關節(jié)腫痛及晨僵,無明顯不良反應(肌注,90-300mg,1次/4周)。

Moreland,A&R,19983.非抗原性多肽(HLA-DRb1結合肽,Copolymers)

動物試驗階段,初步結果較好。多肽/疫苗類制劑1.HLA-DR4/DR1多肽64免疫凈化誤區(qū)(<1980s):

*免疫清除濫用(適應癥及方法)。

*忽視與藥物聯(lián)合：免疫清除只能使病情得到緩解,

但不能控制RA的發(fā)展。

1、免疫清除

(1)血漿置換:

部分血漿清除。

(2)雙重過濾：清除大分子免疫球蛋白，部分白蛋白失。

*(3)免疫吸附：吸附免疫球蛋白,巨噬細胞,單核細胞，或單個核細胞。

*(4)選擇性細胞清除:選擇性去除單個核細胞等。

2、免疫重建—干細胞移植免疫凈化誤區(qū)(<1980s):65干細胞移植治療RA效果評價CenterNo.T-cell(-)GraftRemissionLeidenSydneyPerthMelbourneHobartBrusselsChicagoOmaha124111241YNNNNYYNPBSCautoPBSCautoPBSCautoPBSCautoPBSCautoPBSCautoPBSCautoPBSCauto8Rsp(7~21m)1Rsp＞1Y,3Rsp＞3-12MCr＞2Y,Cr＞15M,10m5m3Rsp(＞1Y)＞3mRefVerburgSnowdenJoskeMcCollLowenthallDurezBurtPavletic*近期效果肯定，有一定風險，嚴格入選條件干細胞移植治療RA效果評價CenterNo.T-cell(66風濕病的診治進展課件67結論

經(jīng)早期及正規(guī)治療，絕大多數(shù)風濕病患者可完全緩解。結論經(jīng)早期及正規(guī)治療，絕大多數(shù)68概念：屬臨床免疫的范疇，以自身免疫病為主的一類全身性疾病。臨床：表現(xiàn)多種多樣，常有血清學免疫異常，各有其臨床特點。治療：治療方法應規(guī)范，激素及免疫抑制劑應用的策略的轉變預后：經(jīng)早期及正確治療絕大多數(shù)患者預后良好。展望：基礎及臨床研究正經(jīng)歷迅速發(fā)展的階段。小結概念：屬臨床免疫的范疇，以自身免疫病為主的一小結69風濕免疫專業(yè)NIH資助情況（1989-1999）987654321019891999內科平均（美元）風濕免疫（美元）風濕免疫專業(yè)NIH資助9198970

人民醫(yī)院風濕免疫科

—

風濕病學發(fā)展的縮影3人+1臺顯微鏡40人之隊伍：8名教授、副教授

博士、博士后：16名研究生科研經(jīng)費：300余萬(國家杰出青年基金等)……人民醫(yī)院風濕免疫科3人+40人71謝謝北京大學人民醫(yī)院風濕免疫科

謝謝北京大學人民醫(yī)院風濕免疫科721996年與2002年ACR的RA治療指南的比較1996年藥物維持量2002年藥物維持量HCQSSZMTXAzaD-penGold0.2Bid1.0BidorTid7.5-15mg/W50-150mg/d250-750mg/d3mgBidHCQSSZMTXLeflumomideEtanerceptInfliximabMinocylineCyclosporineImmunoadsorptionAzaD-penGold0.2Bid1.0BidorTid7.5-20mg/W20mg/dor10mg/d25mg2/W3-10mg/4-8W0.1Bid2.5-4mg/kg/d1/W×1250-150mg/d250-750mg/d3mgBid1996年與2002年ACR的RA治療指南的比較1996年藥73改變/增加DMARDs起用MTXMTX其他單一DMARD聯(lián)合用藥MTX反應欠佳聯(lián)合用藥其他單劑生物制劑單劑聯(lián)合用藥

早期確定RA的診斷記錄疾病活動指標評估預后

病人教育

3個月內開始DMARDs

視情況使用NSAIDs可局部或口服小劑量激素理療/體療定期評估疾病活動性2002年ACR修訂的RA治療指南療效好病情改善療效差(≥3個月)多種DMARD治療失敗癥狀性或結構性關節(jié)破壞手術改變/增加DMARDs起用MTXMTX其他單一聯(lián)合MTX反應74基礎及臨床研究進展發(fā)病機制：分子模擬，模糊識別，相關抗原及基因的鑒定臨床：新疾病的發(fā)現(xiàn)，診斷標準，新血清學標志，遺傳標記治療：DMARDs聯(lián)合治療，免疫凈化，干細胞移植，生物制劑基礎及臨床研究進展發(fā)病機制：分子模擬，模糊識別，相關75風濕病的診治進展課件76

概況發(fā)病機制臨床特點

風濕病診斷風濕病的實驗室檢查風濕病的治療概況77

概況發(fā)病機制臨床特點風濕病診斷

風濕病的實驗室檢查風濕病的治療概況78風濕病的自身抗體(3)干燥綜合征（SS）硬皮?。≒SS）皮肌炎/多肌炎（DM/PM）SSB抗體SSA抗體抗核抗體（ANA）類風濕因子（RF）a-胞襯蛋白抗體（AaFA）RNP抗體Scl70抗體抗著絲點抗體（ACA）抗核抗體（ANA）PM-1抗體Jo-1抗體抗核抗體（ANA）風濕病的自身抗體(3)干燥綜合征（SS）SSB抗體79風濕病的自身抗體(4)血管炎抗磷脂抗體綜合征混合性結締組織?。∕CTD）抗中性粒細胞漿抗體（ANCA）抗磷脂抗體（Acl）狼瘡抗凝物質U1RNP抗體（70kd）抗核抗體（ANA）風濕病的自身抗體(4)血管炎抗中性粒細胞漿抗體80

風濕病的治療(4)五、免疫及生物制劑

細胞因子及其受體抑制劑：Enbrel

多肽（TCR-Vb、HLA-DRb1）

T細胞疫苗基因治療（IL4、IL11etc）經(jīng)口耐受（CII）六、免疫清除與重建

免疫吸咐、血漿置換、干細胞移植風濕病的治療(4)81風濕免疫專業(yè)NIH資助情況（1989-1999）987654321019891999內科平均（美元）風濕免疫（美元）風濕免疫專業(yè)NIH資助91989821996年與2002年ACR的RA治療指南的比較1996年藥物維持量2002年藥物維持量HCQSSZMTXAzaD-penGold0.2Bid1.0BidorTid7.5-15mg/W50-150mg/d250-750mg/d3mgBidHCQSSZMTXLeflumomideEtanerceptInfliximabMinocylineCyclosporineImmunoadsorptionAzaD-penGold0.2Bid1.0BidorTid7.5-20mg/W20mg/dor10mg/d25mg2/W3-10mg/4-8W0.1Bid2.5-4mg/kg/d1/W×1250-150mg/d250-750mg/d3mgBid1996年與2002年ACR的RA治療指南的比較1996年藥83？？84？？85現(xiàn)狀:病人患者多誤診誤治多?？漆t(yī)生少研究進展快現(xiàn)狀:病人患者多86患病率(%)

患病人數(shù)(萬)RA0.34400SLE0.0765SS0.77820AS0.3360OA10(>45歲)3000主要風濕病的患病率及患病人數(shù)患病率(%)患病人數(shù)(萬)RA0.34400SLE0.0787風濕病的概念1、風濕病是結締組織病變及免疫功能異常為主的一類疾病。2、風濕病多屬自身免疫病。風濕病的概念1、風濕病是結締組織病變及免疫功能88骨科呼吸血液腎內心內風濕病免疫學皮膚內分泌風濕病的相關學科骨科呼吸血液腎內心內風濕病免疫學皮膚內分泌風濕病的相關學科89

風濕病的分類(1)（ACR,1993）分類

疾?、?彌漫性風濕病

SLE、RA、PSS、SS、PM、

DM、MCTD、JRA、系統(tǒng)性血管炎、彌漫性筋膜炎等

Ⅱ.伴脊柱炎的關節(jié)炎

AS、RS、PSA等Ⅲ.骨關節(jié)炎

原發(fā)性、繼發(fā)性Ⅳ.感染相關的風濕病病毒性關節(jié)炎、反應性關節(jié)炎V.代謝及內分泌痛風、假痛風、淀粉樣變、相關風濕病

Whipple’s病風濕病的分類(1)（ACR,1993）分90SSA、SSB、Jo-1、PM-1、RF、角蛋7、類風濕因子:類風濕因子陽性(該滴度在正常人基因治療（IL4、IL11etc）4、骶髂關節(jié)炎（雙側2-4級；(1)血漿置換:部分血漿清除。治療：治療方法應規(guī)范，激素及免疫抑制劑應用的發(fā)病機制：分子模擬，模糊識別，相關未分化型結締組織病(UCTD)1、具備一項以上的彌漫性風濕病的癥狀或—選擇性COX2抑制劑人民醫(yī)院風濕免疫科風濕病的實驗室檢查選擇性抑制劑*(4)選擇性細胞清除:選擇性去除單個核細胞等。一、非甾體抗炎藥（NSAIDS）0BidorTidSS-A(Ro)抗體Cyclosporine環(huán)孢素A、硫唑嘌呤風濕病的實驗室檢查Ⅵ.腫瘤性

滑膜肉瘤、滑膜瘤、轉移瘤Ⅶ.神經(jīng)血管性

雷諾病、紅斑肢痛癥、交感 神經(jīng)營養(yǎng)不良Ⅷ.骨及軟骨性疾病骨質疏松、骨軟化、致密性 骨炎、缺血性骨壞死Ⅸ.關節(jié)外疾病滑囊炎、筋膜炎、附著點炎、 肌腱炎、纖維織炎Ⅹ.其它有關節(jié)表現(xiàn)復發(fā)性風濕病、絨毛結節(jié)性的疾病

滑膜炎

風濕病的分類(2)（ACR,1983）

分類疾病SSA、SSB、Jo-1、PM-1、RF、角蛋Ⅵ.腫瘤性91

概況

發(fā)病機制臨床特點風濕病診斷風濕病的實驗室檢查風濕病的治療概況92風濕病的病因感染：病毒、細菌、衣原體等環(huán)境：潮濕、寒冷、紫外線等內分泌：雌孕激素失調免疫紊亂：T、B細胞亞類異常遺傳：HLA-DRb1、HLA-DRb2、DR3、

TCR-Vb3、14、17

風濕病的病因感染：病毒、細菌、衣原體等93

風濕病易感基因(1)疾病HLA基因

頻率(%)

患者對照相對危險度強直性脊柱炎賴特綜合征腸病性關節(jié)炎類風濕關節(jié)炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡

B27B27B27DR4/DR1DR2DR390705070455088830202590401063.53風濕病易感基因(1)疾病HLA基因頻率94風濕病的診治進展課件95風濕病的診治進展課件96風濕病的診治進展課件97風濕病的診治進展課件98

概況發(fā)病機制

臨床特點風濕病診斷風濕病的實驗室檢查風濕病的治療概況99風濕病的共同特點1.反復發(fā)作2.全身癥狀：發(fā)熱、皮疹、關節(jié)腫痛/炎、淋巴結腫大等3.多系統(tǒng)損害：免疫、心、肺、腎、消化、血液、骨關節(jié)等4.血清學檢查：多種自身抗體，如ANA等風濕病的共同特點1.反復發(fā)作100風濕病的特征性表現(xiàn)1、皮疹2、粘膜潰瘍3、皮下結節(jié)4、臘腸指5、皮膚硬化6、多漿膜炎7、關節(jié)炎/痛8、晨僵風濕病的特征性表現(xiàn)1、皮疹101風濕病的診治進展課件102風濕病的診治進展課件103風濕病的診治進展課件1040BidorTidIR501(Vb3,14,17mix)-可緩解關節(jié)腫痛及晨僵,無明顯可局部或口服小劑量激素Cyclosporine—系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）I-VI中4項以上(IV和VI必備)；展望：基礎及臨床研究正經(jīng)歷迅速發(fā)展的階段。3個月內開始DMARDs*近期效果肯定，有一定風險，嚴格入選條件5、皮膚硬化6、多漿膜炎情況（1989-1999）風濕病的自身抗體(3)腫瘤性滑膜肉瘤、滑膜瘤、轉移瘤敏感性(%)特異性(%)1、具備一項以上的彌漫性風濕病的癥狀或眼干體征：以下檢查超過1項陽性Schirmer試驗陽性;2.2、風濕病多屬自身免疫病。Cyclosporine（3）多肌炎樣表現(xiàn)：肌無力、肌酶增高、肌電4、骶髂關節(jié)炎（雙側2-4級；0BidorTid105風濕病的診治進展課件106風濕病的診治進展課件107風濕病的診治進展課件108風濕病的診治進展課件109風濕病的診治進展課件110風濕病的診治進展課件111（1）發(fā)熱（2）皮疹6、漿膜炎：胸膜炎或心包炎抗著絲點抗體(ACA)風濕免疫專業(yè)NIH資助—傳統(tǒng)的NSAIDS風濕病的自身抗體(2)可局部或口服小劑量激素肌酶增高：CPK、LDH、GOT、GPT*不符合任何一種風濕病的診斷策略的轉變血液、骨關節(jié)等其臨床特點。8、神經(jīng)系統(tǒng)異常：抽搐或精神病19891999人民醫(yī)院風濕免疫科1、風濕病是結締組織病變及免疫功能0BidorTid（3）多肌炎樣表現(xiàn)：肌無力、肌酶增高、肌電對稱性肌無力，伴吞咽及呼吸肌肌力減退誤區(qū)(<1980s):（1）發(fā)熱（2）皮疹112風濕病的診治進展課件113左圖干燥綜合征患者口腔干燥、口唇干裂及多發(fā)性齲齒右圖干燥綜合征患者雙側腮腺腫大，右側尤為明顯

左圖干燥綜合征患者口腔干燥、口唇干裂及多發(fā)性齲齒114風濕病的診治進展課件115風濕病的診治進展課件116風濕病的診治進展課件1171、靶分子治療(HLA、TCR疫苗及基因治療)治療：DMARDs聯(lián)合治療，免疫凈化，*符合癥狀之一+nRNP抗體陽性+混合表現(xiàn)之一者可診斷。7、類風濕因子:類風濕因子陽性(該滴度在正常人198919991987年修訂的RA診斷標準人民醫(yī)院風濕免疫科但不能控制RA的發(fā)展。風濕病的自身抗體(2)(1)血漿置換:部分血漿清除。性血管炎、彌漫性筋膜炎等1996年與2002年ACR的RA治療指南的比較博士、博士后：16名研究生科研經(jīng)費：300余萬(國家杰出青年基金等)具備1-4項者可診斷多肌炎代謝及內分泌痛風、假痛風、淀粉樣變、3、手關節(jié)炎:腕關節(jié)或掌指關節(jié)或近端指一、非甾體抗炎藥（NSAIDS）具備1-4項者可診斷多肌炎1、靶分子治療(HLA、TCR疫苗及基因治療)118風濕病的診治進展課件119

概況發(fā)病機制臨床特點

風濕病診斷風濕病的實驗室檢查風濕病的治療概況120風濕病的診斷依據(jù)1、臨床特征：（1）發(fā)熱（2）皮疹（3）關節(jié)痛/炎（4）漿膜炎2、輔助檢查：（1）自身抗體（2）遺傳標記:DR4

（3）影像學*病史為主、檢驗為輔、正確運用診斷標準風濕病的診斷依據(jù)1、臨床特征：*病史為主、檢驗為輔、正121關節(jié)炎的鑒別診斷1.關節(jié)和非關節(jié)2.關節(jié)痛和關節(jié)炎3.感染性和非感染性4.急性和慢性5.多關節(jié)炎和少關節(jié)炎6.關節(jié)炎和全身性疾病7.必要的檢查

(1)體征、穿刺、影像學(2)實驗室8.結論和演變關節(jié)炎的鑒別診斷1.關節(jié)和非關節(jié)122常見關節(jié)炎的特點鑒別項目RAOAASReAJRAPsAEntA發(fā)病年齡(歲)性別(男:女)起病方式關節(jié)受累小關節(jié)對稱性晨僵時間骶髂關節(jié)炎

X線對稱性眼受累心臟受累皮膚/指甲病變感染與發(fā)病RFHLA-B27青中年1:3慢100%對稱長——可有30%可見有關+—中老年1:1~1.5慢不定不定短————————<403:1慢≌25%非對稱有100%對稱30%10%—有關—+++<409:1急≌90%非對稱—<70%不對稱30%10%常見有關—++<161:1~1.3不定≌90%不定可有<50%不定20%少見不常見可能±+青中年1:1不定≌95%非對稱可有<20%不對稱偶爾少見100%無關—+青中年1:1慢≈70%非對稱—<20%對稱偶爾少見不常見有關—+常見關節(jié)炎的特點鑒別項目RAOAASReAJRAPsAEnt1231987年修訂的RA診斷標準1、晨僵:

至少1小時(≥6周)。2、多關節(jié)炎:

14個關節(jié)區(qū)中≥3個同時腫脹或積液(≥6周).3、手關節(jié)炎:

腕關節(jié)或掌指關節(jié)或近端指間關節(jié)腫脹(≥6周)。4、對稱性關節(jié)炎(≥6周)。5、皮下結節(jié)。6、X線:

手和腕關節(jié)的X線改變。7、類風濕因子:類風濕因子陽性(該滴度在正常人的陽性率<5%)。*具備4條或4條以上診斷的敏感性94%，特異性89%1987年修訂的RA診斷標準1、晨僵:至少124

強直性脊柱炎診斷標準

（修訂的紐約標準，1984）1、下背痛>3個月2、腰椎活動受限3、胸擴展度受限4、骶髂關節(jié)炎（雙側2-4級；單側3-4級）

*具第4項及1-3中之一項可診斷

強直性脊柱炎診斷標準125SLE的分類診斷標準

(ACR,1997)1、頰部紅斑2、盤狀紅斑3、光過敏4、口腔潰瘍5、關節(jié)炎6、漿膜炎：胸膜炎或心包炎7、腎損害：尿蛋白0.5/24小時或3+或細胞管型8、神經(jīng)系統(tǒng)異常：抽搐或精神病9、血液學異常：溶貧或白細胞<4000/mm3

或淋巴細胞<1500或血小板<103/mm310、免疫學異常：dsDNA抗體+，或抗心磷脂抗體+，或Sm抗體+11、抗核抗體陽性*以上11項中先后或同時至少4項陽性者可診斷。敏感性97％、特異性89％SLE的分類診斷標準(ACR,1997)1、頰部紅斑*126I.口干：3項中超過1項

1.口干>3月；2.成年后反復或持續(xù)腮腺腫大；3.咽干食需水幫助II.眼干：

3項中超過1項

1.眼干持續(xù)3月以上;2.時常眼睛發(fā)澀;3.每天至少用三次人工眼淚III.眼干體征：以下檢查超過1項陽性

1.Schirmer試驗陽性;2.孟加拉紅角膜染色陽性IV.唇腺活檢：>1個淋巴細胞浸潤灶V.唾液腺檢查：以下檢查超過1項陽性

1.唾液流率＋；2.腮腺造影＋；3.唾液腺同位素掃描＋VI.自身抗體：抗SSA或SSB抗體陽性干燥綜合癥國際分類(診斷)標準(2002年)*1.pSS：無原發(fā)病，有下述兩項：

a.I-VI中4項以上(IV和VI必備)；b.III-VI中3項陽性

2.sSS：CTD＋I，II中任1項＋III-V中任2項

3.除外：放療史，丙肝等。I.口干：3項中超過1項干燥綜合癥國際分類(診斷)標準127基因治療（IL4、IL11etc）4、骶髂關節(jié)炎（雙側2-4級；6、X線:手和腕關節(jié)的X線改變。2、或具備一項以上高滴度的特異性自身抗體甲氨喋呤、愛若華、環(huán)磷酰胺、驍悉、血清學檢查：多種自身抗體，如ANA等1996年與2002年ACR的RA治療指南的比較一、非甾體抗炎藥（NSAIDS）ASO無診斷意義血液、骨關節(jié)等0BidorTid風濕病易感基因(1)眼干：3項中超過1項巴結腫大等a.—傳統(tǒng)的NSAIDS診斷的敏感性94%，特異性89%Cyclosporine一、非甾體抗炎藥（NSAIDS）2、風濕病多屬自身免疫病?；旌闲越Y締組織病(MCTD)1、癥狀（1）雷諾氏現(xiàn)象（2）手指和手腫脹2、抗nRNP抗體陽性3、混合表現(xiàn)

（1）SLE樣表現(xiàn)：關節(jié)炎、心包炎、胸膜炎、面部紅斑、白細胞及血小板減少

（2）硬皮病樣表現(xiàn)：指端硬化、肺纖維化、肺功能下降、食道功能障礙

（3）多肌炎樣表現(xiàn)：肌無力、肌酶增高、肌電圖示骨源性損害*符合癥狀之一+nRNP抗體陽性+混合表現(xiàn)之一者可診斷。基因治療（IL4、IL11etc）混合性結締組織病(MCT128皮肌炎/多肌炎診斷標準(1975)1.對稱性肌無力，伴吞咽及呼吸肌肌力減退2.肌活檢陽性3.肌酶增高：CPK、LDH、GOT、GPT4.肌電圖示肌源性損害5.典型皮疹具備1-4項者可診斷多肌炎具備1-4中3項以上及典型皮疹可診斷皮肌炎皮肌炎/多肌炎診斷標準(1975)1.對稱性肌無力，伴吞咽129

未分化型結締組織病(UCTD)診斷條件：

1、具備一項以上的彌漫性風濕病的癥狀或體征，如雷諾氏現(xiàn)象、指趾硬化、關節(jié)炎、口腔潰瘍等。

2、或具備一項以上高滴度的特異性自身抗體

*不符合任何一種風濕病的診斷未分化型結締組織病(UCTD)130

概況發(fā)病機制臨床特點風濕病診斷

風濕病的實驗室檢查風濕病的治療概況131風濕病的實驗室檢查1、自身抗體：ANA、dsDNA、Sm、RNP、

SSA、SSB、Jo-1、PM-1、RF、角蛋白抗體、抗核周因子、抗SA抗體、抗

m-DNA抗體。2、細胞表面分子：HLA-b1(DR4/DR1)、

HLA-B27。3、急性時相反應物：ESR、CRP、AAG。風濕病的實驗室檢查1、自身抗體：ANA、dsDNA、Sm、R132風濕病的其它檢查1、急性時相指標：

ESRASO

無診斷意義

CRP2、遺留標志：

HLA-B27HLA-DRb1（HLA-DR4、HLA-DR1）3、影像學：

X光、CT、MRI風濕病的其它檢查1、急性時相指標：133抗核抗體的分類1.抗DNA抗體抗雙鏈DNA(dsDNA)抗體抗單鏈DNA(ssDNA)抗體抗左旋DNA(z-DNA)抗體2.抗組蛋白抗體總組蛋白抗體（AHA）

H1、H2a、H2b、H3、H43.抗非組蛋白抗體

抗可溶性核抗原(ENA)抗體：Sm、RNP、SSA、SSB、Scl70、Jo-1、pM-1、PCNA、RANA、Ku、Mi-1、-2抗體、DNP抗體等。

抗著絲點抗體(ACA)4.抗核仁抗體:抗5rRNA、核小體、U3nRNP、Nor-90抗體。5.抗其它細胞成分:線粒體、中心體、肌動蛋白等。抗核抗體的分類1.抗DNA抗體抗雙鏈DNA(dsDN134風濕病的診治進展課件135風濕病的自身抗體(1)

—類風濕關節(jié)炎（RA）隱性類風濕因子RA33/36抗體SA抗體角蛋白抗體抗核周因子抗體抗CCP抗體RANA抗體P68抗體

敏感性(%)特異性(%)5025-45373348-9260-7060-907070-9099.678-9787-9570-909887-9092名稱風濕病的自身抗體(1)隱性類風濕因子敏感性(%)136風濕病的自身抗體(2)—系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）抗體敏感性(%)特異性(%)抗核抗體(ANA)dsDNA抗體Sm抗體

膜DNA抗體核小體抗體組蛋白抗體U1-RNP抗體SS-A(Ro)抗體SS-B(La)抗體磷脂抗體PCNA抗體80979992955087-9470407595998025857030-805025-351520-405風濕病的自身抗體(2)抗體137風濕病的自身抗體(3)干燥綜合征（SS）硬皮?。≒SS）皮肌炎/多肌炎（DM/PM）SSB抗體SSA抗體抗核抗體（ANA）類風濕因子（RF）a-胞襯蛋白抗體（AaFA）RNP抗體Scl70抗體抗著絲點抗體（ACA）抗核抗體（ANA）PM-1抗體Jo-1抗體抗核抗體（ANA）風濕病的自身抗體(3)干燥綜合征（SS）SSB抗體138風濕病的自身抗體(4)血管炎抗磷脂抗體綜合征混合性結締組織病（MCTD）抗中性粒細胞漿抗體（ANCA）抗磷脂抗體（Acl）狼瘡抗凝物質U1RNP抗體（70kd）抗核抗體（ANA）風濕病的自身抗體(4)血管炎抗中性粒細胞漿抗體139

概況發(fā)病機制臨床特點風濕病診斷風濕病的實驗室檢查

風濕病的治療概況140風濕病治療原則1、病人教育2、早期治療3、聯(lián)合用藥4、方案個體化5、功能活動風濕病治療原則1、病人教育141風濕病治療分類

非甾體抗炎藥：傳統(tǒng)NSAIDs、傾向性COX2抑制劑、選擇性抑制劑

慢作用抗風濕藥：柳氮磺胺吡啶、羥氯喹等

免疫抑制劑：甲氨喋呤、環(huán)磷酰胺、愛若華

糖皮質激素（激素）

免疫及生物學治療

1、靶分子治療(HLA、TCR疫苗及基因治療)2、免疫凈化（免疫清除、免疫重建）

3、免疫調節(jié)藥

抗痛風藥

軟骨保護劑

植物藥風濕病治療分類非甾體抗炎藥：傳統(tǒng)NSAIDs、傾向性COX142一、非甾體抗炎藥（NSAIDS）

—

傳統(tǒng)的NSAIDS

扶他林、凱扶蘭、戴芬、奇諾力、萘普生、布洛芬、奧濕克—

傾向性COX2抑制劑萘丁美酮（麥力通、瑞力芬）、莫比可、尼美舒利、依托度酸—

選擇性COX2抑制劑萬絡、西樂葆、依托考昔、COX189

風濕病的治療(1)一、非甾體抗炎藥（NSAIDS）風濕病的治療(1)143

風濕病的治療(2)二、慢作用抗風濕藥（SAARDS）或稱改變病情的抗風濕藥（DMARDS）柳氮磺吡啶、羥氯喹、瑞得、青霉胺三、免疫抑制劑

甲氨喋呤、愛若華、環(huán)磷酰胺、驍悉、環(huán)孢素A、硫唑嘌呤風濕病的治療(2)144

風濕病的治療(4)五、免疫及生物制劑

細胞因子及其受體抑制劑：Enbrel

多肽（TCR-Vb、HLA-DRb1）

T細胞疫苗基因治療（IL4、IL11etc）經(jīng)口耐受（CII）六、免疫清除與重建

免疫吸咐、血漿置換、干細胞移植風濕病的治療(4)145的陽性率<5%)。（1）發(fā)熱（2）皮疹III-VI中3項陽性風濕病易感基因(1)自身抗體：抗SSA或SSB抗體陽性*近期效果肯定，有一定風險，嚴格入選條件3個月內開始DMARDs分類疾病Clair,JRheum,2000……3個月內開始DMARDs腫瘤性滑膜肉瘤、滑膜瘤、轉移瘤風濕病的實驗室檢查4、骶髂關節(jié)炎（雙側2-4級；干細胞移植治療RA效果評價1996年與2002年ACR的RA治療指南的比較經(jīng)早期及正規(guī)治療，絕大多數(shù)基因治療（IL4、IL11etc）5、皮膚硬化6、多漿膜炎(1)體征、穿刺、影像學(2)實驗室免疫治療的趨勢“…abrogateTcellactivation,andinhibittheoutgrowthofTcellclones”“…阻止T細胞激活,抑制T細胞增殖”

的陽性率<5%)。免疫治療的趨勢“…abrogateT146多肽/疫苗類制劑1.HLA-DR4/DR1多肽

對關節(jié)腫痛及晨僵效果良好,患者耐受較好(1.3,4,13mg,皮下注射,1次/6-8周)。

Clair,JRheum,20002.TCR-Vb疫苗

IR501(Vb3,14,17mix)-可緩解關節(jié)腫痛及晨僵,無明顯不良反應(肌注,90-300mg,1次/4周)。

Moreland,A&R,19983.非抗原性多肽(HLA-DRb1結合肽,Copolymers)

動物試驗階段,初步結果較好。多肽/疫苗類制劑1.HLA-DR4/DR1多肽147免疫凈化誤區(qū)(<1980s):

*免疫清除濫用(適應癥及方法)。

*忽視與藥物聯(lián)合：免疫清除只能使病情得到緩解,

但不能控制RA的發(fā)展。

1、免疫清除

(1)血漿置換:

部分血漿清除。

(2)雙重過濾：清除大分子免疫球蛋白，部分白蛋白失。

*(3)免疫吸附：吸附免疫球蛋白,巨噬細胞,單核細胞，或單個核細胞。

*(4)選擇性細胞清除:選擇性去除單個核細胞等。

2、免疫重建—干細胞移植免疫凈化誤區(qū)(<1980s):148干細胞移植治療RA效果評價CenterNo.T-cell(-)GraftRemissionLeidenSydneyPerthMelbourneHobartBrusselsChicagoOmaha124111241YNNNNYYNPBSCautoPBSCautoPBSCautoPBSCautoPBSCautoPBSCautoPBSCautoPBSC