疼痛治療的基本原則和常用方法實(shí)用版課件

疼痛治療的基本原則和常用方法疼痛治療的基本原則和常用方法1優(yōu)選疼痛治療的基本原則和常用方法優(yōu)選疼痛治療的基本原則和常用方法2疼痛概述疼痛概述3疼痛概述一、定義：世界衛(wèi)生組織（WHO）和國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)（IASP）疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感經(jīng)驗(yàn)。二、意義：1、疼痛是機(jī)體自我防御的表現(xiàn)2、疼痛能啟動(dòng)復(fù)雜的體液反應(yīng)，早期有助于急性疾病和損傷時(shí)保持穩(wěn)態(tài)；但如果這種變化過度或持續(xù)時(shí)間過長(zhǎng)，將引起其他并發(fā)癥或增加患者的死亡率；3、疼痛可提示疾病的部位和性質(zhì)，利于診斷和鑒別診斷。疼痛概述一、定義：世界衛(wèi)生組織（WHO）和國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)（I4疼痛概述1995年美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)主席JamesCampbell提出將疼痛列為心率、血壓、脈搏、呼吸之外的第五大生命體征；2000年、2001年歐洲以及亞太地區(qū)疼痛論壇上提出“消除產(chǎn)痛是患者的基本權(quán)利”；2002年第10屆國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)（IASP），與會(huì)專家達(dá)成共識(shí)“慢性疼痛是一種疾病”。從醫(yī)學(xué)倫理和尊重患者權(quán)利的角度出發(fā)，每個(gè)醫(yī)務(wù)工作者都應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到患者有陳述疼痛、表達(dá)疼痛程度、得到完全鎮(zhèn)痛、受到尊重并得到心理和精神上支持的權(quán)利和知情權(quán)。疼痛概述1995年美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)主席JamesCa5疼痛概述三、疼痛分類根據(jù)病理學(xué)特征，疼痛可分為：傷害感受性疼痛（又分內(nèi)臟痛和軀體痛）神經(jīng)病理性疼痛兩類的混合性疼痛根據(jù)疼痛持續(xù)時(shí)間和性質(zhì)，可分為：急性疼痛慢性疼痛慢性疼痛又可分為慢性非癌痛和慢性癌痛其他特殊的疼痛類型還包括：反射性疼痛、心因（源）性疼痛、軀體痛、內(nèi)臟痛、特發(fā)性疼痛等疼痛概述三、疼痛分類根據(jù)病理學(xué)特征，疼痛可分為：6疼痛概述三、疼痛分類（一）傷害感受性疼痛、神經(jīng)病理性疼痛、混合性疼痛傷害感受性疼痛：是完整的傷害感受器感受到有害刺激引起的反應(yīng)，疼痛的感知與組織損傷有關(guān)。神經(jīng)病理性疼痛：當(dāng)神經(jīng)纖維受損或神經(jīng)系統(tǒng)因創(chuàng)傷或疼病發(fā)生異常改變時(shí)也會(huì)產(chǎn)生自發(fā)沖動(dòng)，引起的痛感會(huì)投射到神經(jīng)起源部位，稱之為神經(jīng)病理性疼痛?；旌闲蕴弁矗杭嬗猩鲜鰞煞N性質(zhì)的復(fù)雜疼痛，中樞發(fā)生敏化后生成，通常表現(xiàn)為慢性疼痛或者是急性疼痛治療效果不理想。疼痛概述三、疼痛分類（一）傷害感受性疼痛、神經(jīng)病理性疼痛、混7疼痛概述（二）急性疼痛和慢性疼痛急性疼痛：是指短期存在（少于3個(gè)月）、通常發(fā)生于傷害性刺激之后的疼痛。急性疼痛復(fù)發(fā)也常診斷為疼痛的再次發(fā)作。突發(fā)性疼痛是一種特殊類型的急性疼痛，通常是指由于產(chǎn)痛強(qiáng)度突然增加導(dǎo)致接受藥物治療的患者在原有鎮(zhèn)痛水平上出現(xiàn)短暫的疼痛。疼痛強(qiáng)度增加可能與活動(dòng)相關(guān)，也可能原因不明，或與自發(fā)性疼痛的間斷惡化相關(guān)。慢性疼痛：無明顯組織損傷，疼痛持續(xù)3個(gè)月以上。慢性疼痛導(dǎo)致患者產(chǎn)生抑郁和焦慮，對(duì)身心造成極大傷害，并嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，并可能在沒有任何確切病因或組織損傷的情況下持續(xù)存在。如果在急性疼痛的初始階段疼痛未得到完全控制，可能會(huì)發(fā)展為慢性疼痛。疼痛概述（二）急性疼痛和慢性疼痛8世界衛(wèi)生組織(WHO)一直倡導(dǎo)對(duì)癌癥痛患者使用“三步走”的階梯式鎮(zhèn)痛方案。突然增加導(dǎo)致接受藥物治療的患者在原有鎮(zhèn)痛水平上出現(xiàn)短暫的的抗炎藥，均稱為非甾體抗炎藥。吲哚美辛(緩釋) 6.（四）采取有效的治療（四）采取有效的治療10年間對(duì)2118名疼痛患者進(jìn)行了階梯治療，有效率達(dá)76％。20世紀(jì)80年代萘丁美酮、吡羅昔康依托考昔 1 22JPharmacolExpTher.調(diào)整藥物劑量根據(jù)病人的疼痛強(qiáng)度隨時(shí)調(diào)整。（二）非甾體抗炎藥物的作用機(jī)制和藥理作用在抗炎藥物中作用最強(qiáng)的是甾體類激素藥物，即腎上腺皮“慢性疼痛是一種疾病”。非甾體抗炎藥物的歷史萘普生(緩釋) 4–6 12–17

萘普生鈉 1–2 12–1721世紀(jì)初依托考昔治療原發(fā)性痛經(jīng)的急性疼痛疼痛概述（三）慢性非癌痛與癌痛癌痛患者，疼痛的緩解依賴于腫瘤細(xì)胞的殺滅或疼痛傳導(dǎo)路徑的阻斷。雖然期望能長(zhǎng)期緩解疼痛和提高生活質(zhì)量，但是多數(shù)患者的預(yù)計(jì)生存期有限，因此通常較少考慮藥物的依賴性或藥物可能引起的長(zhǎng)期毒性。慢性非癌痛患者通常有正常的生存期，疼痛發(fā)作前有良好的生活背景和生活質(zhì)量，因此不僅要求在鎮(zhèn)痛的同時(shí)盡可能地降低藥物的短期和長(zhǎng)期毒性，而且要盡量保留患者的生活質(zhì)量。世界衛(wèi)生組織(WHO)一直倡導(dǎo)對(duì)癌癥痛患者使用“三步走”的階9疼痛概述（四）其他疼痛分類反射性疼痛心因性疼痛軀體疼痛內(nèi)臟疼痛傳入神經(jīng)阻滯痛特發(fā)性疼痛疼痛概述（四）其他疼痛分類反射性疼痛10四、疼痛分級(jí)四、疼痛分級(jí)11四、疼痛分級(jí)四、疼痛分級(jí)12疼痛治療的常用方法疼痛治療的常用方法13疼痛治療的常用方法一、藥物治療研究表明：75%～80%的癌痛病人、50%～60%的慢性疼痛病人采用藥物治療即可控制疼痛。二、多模式鎮(zhèn)痛三、超前鎮(zhèn)痛四、病人自控鎮(zhèn)痛五、硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔植入鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛疼痛治療的常用方法一、藥物治療研究表明：二、多模14疼痛治療的常用方法六、神經(jīng)阻滯療法七、物理療法八、微創(chuàng)療法九、手術(shù)療法十、中醫(yī)中藥及針炙十一、電刺激療法疼痛治療的常用方法六、神經(jīng)阻滯療法15癌痛患者，疼痛的緩解依賴于腫瘤細(xì)胞的殺滅或疼痛傳導(dǎo)路徑的阻斷。作用于NMDA受體的藥物在2年之中有71％的疼痛患者應(yīng)用此方案治療有效，其疼痛程度的緩解都在67％以上。1899年阿司匹林問世（四）采取有效的治療（四）采取有效的治療將疼痛列為心率、血壓、脈搏、呼吸之外的作用于興奮性氨基酸受體的藥物同時(shí)盡可能降低治療成本雙氯芬酸鈉(緩釋) 2–4 1–2.其他國(guó)家已經(jīng)獲得的適應(yīng)癥有無麻醉藥品、精神藥品和依賴性物品濫用史；藥物治療即可控制疼痛。效果的期望和對(duì)生活質(zhì)量的要求；塞來昔布 2–3 8–12（二）非甾體抗炎藥物的作用機(jī)制和藥理作用雙氯芬酸鈉(控釋) 5.JPharmacolExpTher.將疼痛列為心率、血壓、脈搏、呼吸之外的21世紀(jì)初依托考昔疼痛的規(guī)范化處理癌痛患者，疼痛的緩解依賴于腫瘤細(xì)胞的殺滅或疼痛傳導(dǎo)路徑的阻斷16疼痛的規(guī)范化處理（一）明確治療目的有效緩解疼痛盡可能減少藥物不良反應(yīng)最大程度地提高病人的軀體功能和滿意度全面提高患者的生活質(zhì)量同時(shí)盡可能降低治療成本疼痛的規(guī)范化處理（一）明確治療目的有效緩解疼痛17（二）疼痛的診斷及評(píng)估掌握正確的評(píng)估方法對(duì)患者的初始評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：疼痛病史及疼痛對(duì)生理、心理、職業(yè)和社會(huì)的影響；既往評(píng)估疼痛的方式、所采取的治療方法和治療效果；有無麻醉藥品、精神藥品和依賴性物品濫用史；合并疾病和其他情況；盡可能全面的進(jìn)行體格檢查；疼痛程度評(píng)估和疼痛性質(zhì)（如酸痛、麻木痛等）描述。2.定期再評(píng)價(jià)疼痛的規(guī)范化處理（二）疼痛的診斷及評(píng)估掌握正確的評(píng)估方法疼痛的規(guī)范化處理18（三）制定治療計(jì)劃（個(gè)體化）需要考慮患者：疼痛強(qiáng)度、疼痛類型、基礎(chǔ)健康狀態(tài)、合并疾病、患者對(duì)鎮(zhèn)痛效果的期望和對(duì)生活質(zhì)量的要求；采用藥物、非藥物和綜合治療方法。疼痛的規(guī)范化處理（三）制定治療計(jì)劃（個(gè)體化）需要考慮患者：疼痛的規(guī)范化處理19（四）采取有效的治療包括：多種形式綜合療法治療疼痛。一般應(yīng)以藥物治療為主，除此之外還有非藥物療法。疼痛的規(guī)范化處理（四）采取有效的治療包括：多種形式綜合療法治療疼痛。疼痛的20藥物療法藥物療法21主要鎮(zhèn)痛藥物藥物療法對(duì)乙酰氨基酚非甾體抗炎藥阿片類藥物主要鎮(zhèn)痛藥物藥物療法對(duì)乙酰氨基酚22輔助藥物藥物療法抗抑郁藥抗驚厥藥作用于興奮性氨基酸受體的藥物作用于α2腎上腺素能受體的藥物作用于NMDA受體的藥物局部麻醉藥糖皮質(zhì)激素等輔助藥物藥物療法抗抑郁藥23藥物治療的基本原則選擇給藥途徑無創(chuàng)給藥為首選。制定適當(dāng)?shù)慕o藥間期調(diào)整藥物劑量根據(jù)病人的疼痛強(qiáng)度隨時(shí)調(diào)整。鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)及處理輔助治療加強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果、減少鎮(zhèn)痛藥用量。藥物療法藥物治療的基本原則藥物療法24

WHO鎮(zhèn)痛三階梯治療藥物療法世界衛(wèi)生組織(WHO)一直倡導(dǎo)對(duì)癌癥痛患者使用“三步走”的階梯式鎮(zhèn)痛方案。“三步走”指的是:第一步，對(duì)輕度疼痛使用非阿片類鎮(zhèn)痛劑；第二步，對(duì)中度疼痛使用弱效的阿片藥物，可考慮加用非阿片鎮(zhèn)痛劑；第三步，對(duì)重度疼痛使用強(qiáng)效阿片，或合用非阿片鎮(zhèn)痛劑。WHO鎮(zhèn)痛三階梯治療藥物療法25

顯然，世界各國(guó)的癌癥痛患者都得益于WHO的階梯方案，這是有據(jù)可依的。國(guó)際癌癥協(xié)會(huì)WHO合作中心曾出示過一份關(guān)于階梯鎮(zhèn)痛的調(diào)查報(bào)告，其數(shù)據(jù)顯示在2年之中有71％的疼痛患者應(yīng)用此方案治療有效，其疼痛程度的緩解都在67％以上。10年間對(duì)2118名疼痛患者進(jìn)行了階梯治療，有效率達(dá)76％。WHO的鎮(zhèn)痛階梯能夠使90％的癌癥患者疼痛得到緩解。藥物療法顯然，世界各國(guó)的癌癥痛患者都26非甾體類抗炎藥

非甾體類抗炎藥27一、概述NSAIDs：在抗炎藥物中作用最強(qiáng)的是甾體類激素藥物，即腎上腺皮質(zhì)激素，它們的結(jié)構(gòu)上呈甾體的特點(diǎn)。凡是結(jié)構(gòu)上不是甾體的抗炎藥，均稱為非甾體抗炎藥。從最初的阿司匹林開始，已有100多年歷史，百余種上千個(gè)品牌上市，廣泛用于骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、多種發(fā)熱、各種疼痛癥狀的緩解，是全球使用最多的藥物種類之一。非甾體類抗炎藥一、概述NSAIDs：從最初的阿司匹林開始，已有100多年282000年、2001年歐洲以及亞太地區(qū)疼痛論壇上提出血藥濃度達(dá)峰時(shí)間和半衰期其他國(guó)家已經(jīng)獲得的適應(yīng)癥21世紀(jì)初依托考昔塞來昔布 2–3 8–12傷害感受性疼痛：是完整的傷害感受器感受到有害刺激引起的反應(yīng)，全面提高患者的生活質(zhì)量萘普生、萘普酮、托美汀、奧沙普嗪芬必得、布洛芬、噁丙嗪治療原發(fā)性痛經(jīng)的急性疼痛第五大生命體征；（一）非甾體抗炎藥物的歷史2、疼痛能啟動(dòng)復(fù)雜的體液反應(yīng)，早期有助于急性疾病和損傷時(shí)保持穩(wěn)態(tài)；（一）非甾體抗炎藥物的歷史作用于興奮性氨基酸受體的藥物阿西美辛（優(yōu)妥）、依托度酸（羅丁）、芐達(dá)明舒林酸（奇諾力）、吲哚美辛（消炎痛）根據(jù)對(duì)COX1和COX2選擇性不同分類的抗炎藥，均稱為非甾體抗炎藥。20世紀(jì)60年代布洛芬、吲哚美辛20世紀(jì)60年代布洛芬、吲哚美辛非甾體類抗炎藥（一）非甾體抗炎藥物的歷史古代希臘、羅馬柳樹皮浸出液----水楊酸1838年柳樹皮中提取到水楊酸1860年德國(guó)拜耳化學(xué)合成水楊酸1875年水楊酸鈉用于治療，最早NSAIDs1899年阿司匹林問世1949年保泰松1964年消炎痛2000年、2001年歐洲以及亞太地區(qū)疼痛論壇上提29非甾體類抗炎藥非甾體抗炎藥物的歷史20世紀(jì)60年代布洛芬、吲哚美辛20世紀(jì)70年代雙氯芬酸、萘普生20世紀(jì)80年代萘丁美酮、吡羅昔康20世紀(jì)90年代初美洛昔康、尼美舒利20世紀(jì)90年代末塞來昔布、羅非昔布21世紀(jì)初依托考昔非甾體類抗炎藥非甾體抗炎藥物的歷史20世紀(jì)60年代30非甾體類抗炎藥（二）非甾體抗炎藥物的作用機(jī)制和藥理作用

大多具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風(fēng)濕等相似藥理作用。（三）NSAIDs的不良反應(yīng)胃腸道損傷對(duì)血液系統(tǒng)的影響對(duì)肝臟、腎臟的損害對(duì)心血管系統(tǒng)的影響過敏反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)副反應(yīng)的防治非甾體類抗炎藥（二）非甾體抗炎藥物的作用機(jī)制和藥理作用胃腸31NSAIDs的分類根據(jù)對(duì)COX1和COX2選擇性不同分類COX1特異性只抑制COX1，對(duì)COX2沒有活性小劑量阿司匹林COX非特異性同時(shí)抑制COX1和COX2芬必得、布洛芬、噁丙嗪萘普生雙氯芬酸鈉高劑量阿司匹林吲哚美辛、吡羅昔康等COX2選擇性抑制COX2的同時(shí)，并不明顯抑制COX1較大劑量時(shí)也抑制COX1美洛昔康、尼美舒利萘丁美酮、依托度酸等對(duì)抑制重組COX2COX1所需濃度上的差異通常達(dá)2～100倍COX2特異性只抑制COX2，對(duì)COX1沒有活性依托考昔、羅非昔布塞來昔布對(duì)抑制重組COX2COX1所需濃度上的差異通常大于100倍NSAIDs的分類根據(jù)對(duì)COX1和COX2選擇性不同分類CO32根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)分類水楊酸類甲酸類阿司匹林吡唑酮類保泰松、安乃靜芳基烷酸乙酸類苯乙酸雙氯酚酸（英太青、奧濕克、戴芬、扶他林）吲哚乙酸類阿西美辛（優(yōu)妥）、依托度酸（羅?。?、芐達(dá)明舒林酸（奇諾力）、吲哚美辛（消炎痛）丙酸類布洛芬、芬必得（布洛芬緩釋膠囊）、酮洛芬、芬布芬、噁丙嗪（諾松）、洛索洛芬鈉（樂松）萘普生、萘普酮、托美汀、奧沙普嗪甲酸類滅酸類甲芬那酸、甲氯芬那酸昔康類烯醇酸氯諾昔康、吡羅昔康（炎痛喜康）、美洛昔康（莫比司）乙酰苯胺非那西丁、對(duì)乙酰氨基酚（撲熱息痛）非酸性類萘丁美酮（瑞力芬）磺酰苯氨尼美舒利（瑞芝利，美舒寧、怡美力）昔布類依托考昔（安康信）、羅非昔布（萬絡(luò)）、塞來昔布（西樂保）根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)分類水楊酸類甲酸類阿司匹林吡唑酮類保泰松、安乃靜33依托考昔（安康信）依托考昔（安康信）34安康信贏在強(qiáng)效安康信贏在強(qiáng)效35其他國(guó)家已經(jīng)獲得的適應(yīng)癥目前中國(guó)已經(jīng)獲得的適應(yīng)癥：治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎安康信–新一代COX-2抑制劑治療急慢性骨關(guān)節(jié)炎的癥狀（OA）慢性腰背痛治療急慢性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的癥狀(RA)治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎治療原發(fā)性痛經(jīng)的急性疼痛治療強(qiáng)直性脊柱炎的疼痛和炎癥其他國(guó)家已經(jīng)獲得的適應(yīng)癥目前中國(guó)已經(jīng)獲得的適應(yīng)癥：治療急性痛36獨(dú)特的化學(xué)結(jié)構(gòu)摘自FriesenRW,etal.BioorgMedChemLett.1998;8:2777–2782;PenningTD,etal.JMedChem.1997;40:1347–1365;RiendeauD,etal.

JPharmacolExpTher.2001;296:558–566.ClSO2CH3CH3NN三環(huán)甲基砜?獨(dú)特的化學(xué)結(jié)構(gòu)摘自FriesenRW,etal.B37疼痛病史及疼痛對(duì)生理、心理、職業(yè)和社會(huì)的影響；塞來昔布 2–3 8–12急性疼痛：是指短期存在（少于3個(gè)月）、通常發(fā)生于傷害性刺激之后依托考昔 1 2210年間對(duì)2118名疼痛患者進(jìn)行了階梯治療，有效率達(dá)76％。氯諾昔康、吡羅昔康（炎痛喜康）、（四）采取有效的治療摘自FriesenRW,etal.全面提高患者的生活質(zhì)量其他國(guó)家已經(jīng)獲得的適應(yīng)癥治療急慢性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的癥狀(RA)氯諾昔康、吡羅昔康（炎痛喜康）、作用于NMDA受體的藥物大多具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風(fēng)濕等相似藥理作用。依托考昔 1 22大多具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風(fēng)濕等相似藥理作用。20世紀(jì)60年代布洛芬、吲哚美辛包括：多種形式綜合療法治療疼痛。血藥濃度達(dá)峰時(shí)間和半衰期

達(dá)峰時(shí)間

半衰期依托考昔 1 22塞來昔布

2–3 8–12雙氯芬酸鈉(緩釋)

2–4 1–2.3雙氯芬酸鈉(控釋)

5.3;6.05 2.3;6.75雙氯芬酸鉀(速釋)

1/3–1 1–2

布洛芬 1–2 1.8–2美洛昔康 4.9–6 15–20萘普生 2–4 12–17萘普生(緩釋)

4–6 12–17

萘普生鈉 1–2 12–17萘普生鈉(控釋)

5 15

吲哚美辛 0.5–2 3–11吲哚美辛(緩釋)

6.2 3–11

尼美舒利 2–3 2–5Tmax=達(dá)峰時(shí)間疼痛病史及疼痛對(duì)生理、心理、職業(yè)和社會(huì)的影響；血藥濃度達(dá)峰時(shí)38疼痛治療的基本原則和常用方法疼痛治療的基本原則和常用方法39優(yōu)選疼痛治療的基本原則和常用方法優(yōu)選疼痛治療的基本原則和常用方法40疼痛概述疼痛概述41疼痛概述一、定義：世界衛(wèi)生組織（WHO）和國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)（IASP）疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感經(jīng)驗(yàn)。二、意義：1、疼痛是機(jī)體自我防御的表現(xiàn)2、疼痛能啟動(dòng)復(fù)雜的體液反應(yīng)，早期有助于急性疾病和損傷時(shí)保持穩(wěn)態(tài)；但如果這種變化過度或持續(xù)時(shí)間過長(zhǎng)，將引起其他并發(fā)癥或增加患者的死亡率；3、疼痛可提示疾病的部位和性質(zhì)，利于診斷和鑒別診斷。疼痛概述一、定義：世界衛(wèi)生組織（WHO）和國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)（I42疼痛概述1995年美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)主席JamesCampbell提出將疼痛列為心率、血壓、脈搏、呼吸之外的第五大生命體征；2000年、2001年歐洲以及亞太地區(qū)疼痛論壇上提出“消除產(chǎn)痛是患者的基本權(quán)利”；2002年第10屆國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)（IASP），與會(huì)專家達(dá)成共識(shí)“慢性疼痛是一種疾病”。從醫(yī)學(xué)倫理和尊重患者權(quán)利的角度出發(fā)，每個(gè)醫(yī)務(wù)工作者都應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到患者有陳述疼痛、表達(dá)疼痛程度、得到完全鎮(zhèn)痛、受到尊重并得到心理和精神上支持的權(quán)利和知情權(quán)。疼痛概述1995年美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)主席JamesCa43疼痛概述三、疼痛分類根據(jù)病理學(xué)特征，疼痛可分為：傷害感受性疼痛（又分內(nèi)臟痛和軀體痛）神經(jīng)病理性疼痛兩類的混合性疼痛根據(jù)疼痛持續(xù)時(shí)間和性質(zhì)，可分為：急性疼痛慢性疼痛慢性疼痛又可分為慢性非癌痛和慢性癌痛其他特殊的疼痛類型還包括：反射性疼痛、心因（源）性疼痛、軀體痛、內(nèi)臟痛、特發(fā)性疼痛等疼痛概述三、疼痛分類根據(jù)病理學(xué)特征，疼痛可分為：44疼痛概述三、疼痛分類（一）傷害感受性疼痛、神經(jīng)病理性疼痛、混合性疼痛傷害感受性疼痛：是完整的傷害感受器感受到有害刺激引起的反應(yīng)，疼痛的感知與組織損傷有關(guān)。神經(jīng)病理性疼痛：當(dāng)神經(jīng)纖維受損或神經(jīng)系統(tǒng)因創(chuàng)傷或疼病發(fā)生異常改變時(shí)也會(huì)產(chǎn)生自發(fā)沖動(dòng)，引起的痛感會(huì)投射到神經(jīng)起源部位，稱之為神經(jīng)病理性疼痛?；旌闲蕴弁矗杭嬗猩鲜鰞煞N性質(zhì)的復(fù)雜疼痛，中樞發(fā)生敏化后生成，通常表現(xiàn)為慢性疼痛或者是急性疼痛治療效果不理想。疼痛概述三、疼痛分類（一）傷害感受性疼痛、神經(jīng)病理性疼痛、混45疼痛概述（二）急性疼痛和慢性疼痛急性疼痛：是指短期存在（少于3個(gè)月）、通常發(fā)生于傷害性刺激之后的疼痛。急性疼痛復(fù)發(fā)也常診斷為疼痛的再次發(fā)作。突發(fā)性疼痛是一種特殊類型的急性疼痛，通常是指由于產(chǎn)痛強(qiáng)度突然增加導(dǎo)致接受藥物治療的患者在原有鎮(zhèn)痛水平上出現(xiàn)短暫的疼痛。疼痛強(qiáng)度增加可能與活動(dòng)相關(guān)，也可能原因不明，或與自發(fā)性疼痛的間斷惡化相關(guān)。慢性疼痛：無明顯組織損傷，疼痛持續(xù)3個(gè)月以上。慢性疼痛導(dǎo)致患者產(chǎn)生抑郁和焦慮，對(duì)身心造成極大傷害，并嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，并可能在沒有任何確切病因或組織損傷的情況下持續(xù)存在。如果在急性疼痛的初始階段疼痛未得到完全控制，可能會(huì)發(fā)展為慢性疼痛。疼痛概述（二）急性疼痛和慢性疼痛46世界衛(wèi)生組織(WHO)一直倡導(dǎo)對(duì)癌癥痛患者使用“三步走”的階梯式鎮(zhèn)痛方案。突然增加導(dǎo)致接受藥物治療的患者在原有鎮(zhèn)痛水平上出現(xiàn)短暫的的抗炎藥，均稱為非甾體抗炎藥。吲哚美辛(緩釋) 6.（四）采取有效的治療（四）采取有效的治療10年間對(duì)2118名疼痛患者進(jìn)行了階梯治療，有效率達(dá)76％。20世紀(jì)80年代萘丁美酮、吡羅昔康依托考昔 1 22JPharmacolExpTher.調(diào)整藥物劑量根據(jù)病人的疼痛強(qiáng)度隨時(shí)調(diào)整。（二）非甾體抗炎藥物的作用機(jī)制和藥理作用在抗炎藥物中作用最強(qiáng)的是甾體類激素藥物，即腎上腺皮“慢性疼痛是一種疾病”。非甾體抗炎藥物的歷史萘普生(緩釋) 4–6 12–17

萘普生鈉 1–2 12–1721世紀(jì)初依托考昔治療原發(fā)性痛經(jīng)的急性疼痛疼痛概述（三）慢性非癌痛與癌痛癌痛患者，疼痛的緩解依賴于腫瘤細(xì)胞的殺滅或疼痛傳導(dǎo)路徑的阻斷。雖然期望能長(zhǎng)期緩解疼痛和提高生活質(zhì)量，但是多數(shù)患者的預(yù)計(jì)生存期有限，因此通常較少考慮藥物的依賴性或藥物可能引起的長(zhǎng)期毒性。慢性非癌痛患者通常有正常的生存期，疼痛發(fā)作前有良好的生活背景和生活質(zhì)量，因此不僅要求在鎮(zhèn)痛的同時(shí)盡可能地降低藥物的短期和長(zhǎng)期毒性，而且要盡量保留患者的生活質(zhì)量。世界衛(wèi)生組織(WHO)一直倡導(dǎo)對(duì)癌癥痛患者使用“三步走”的階47疼痛概述（四）其他疼痛分類反射性疼痛心因性疼痛軀體疼痛內(nèi)臟疼痛傳入神經(jīng)阻滯痛特發(fā)性疼痛疼痛概述（四）其他疼痛分類反射性疼痛48四、疼痛分級(jí)四、疼痛分級(jí)49四、疼痛分級(jí)四、疼痛分級(jí)50疼痛治療的常用方法疼痛治療的常用方法51疼痛治療的常用方法一、藥物治療研究表明：75%～80%的癌痛病人、50%～60%的慢性疼痛病人采用藥物治療即可控制疼痛。二、多模式鎮(zhèn)痛三、超前鎮(zhèn)痛四、病人自控鎮(zhèn)痛五、硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔植入鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛疼痛治療的常用方法一、藥物治療研究表明：二、多模52疼痛治療的常用方法六、神經(jīng)阻滯療法七、物理療法八、微創(chuàng)療法九、手術(shù)療法十、中醫(yī)中藥及針炙十一、電刺激療法疼痛治療的常用方法六、神經(jīng)阻滯療法53癌痛患者，疼痛的緩解依賴于腫瘤細(xì)胞的殺滅或疼痛傳導(dǎo)路徑的阻斷。作用于NMDA受體的藥物在2年之中有71％的疼痛患者應(yīng)用此方案治療有效，其疼痛程度的緩解都在67％以上。1899年阿司匹林問世（四）采取有效的治療（四）采取有效的治療將疼痛列為心率、血壓、脈搏、呼吸之外的作用于興奮性氨基酸受體的藥物同時(shí)盡可能降低治療成本雙氯芬酸鈉(緩釋) 2–4 1–2.其他國(guó)家已經(jīng)獲得的適應(yīng)癥有無麻醉藥品、精神藥品和依賴性物品濫用史；藥物治療即可控制疼痛。效果的期望和對(duì)生活質(zhì)量的要求；塞來昔布 2–3 8–12（二）非甾體抗炎藥物的作用機(jī)制和藥理作用雙氯芬酸鈉(控釋) 5.JPharmacolExpTher.將疼痛列為心率、血壓、脈搏、呼吸之外的21世紀(jì)初依托考昔疼痛的規(guī)范化處理癌痛患者，疼痛的緩解依賴于腫瘤細(xì)胞的殺滅或疼痛傳導(dǎo)路徑的阻斷54疼痛的規(guī)范化處理（一）明確治療目的有效緩解疼痛盡可能減少藥物不良反應(yīng)最大程度地提高病人的軀體功能和滿意度全面提高患者的生活質(zhì)量同時(shí)盡可能降低治療成本疼痛的規(guī)范化處理（一）明確治療目的有效緩解疼痛55（二）疼痛的診斷及評(píng)估掌握正確的評(píng)估方法對(duì)患者的初始評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：疼痛病史及疼痛對(duì)生理、心理、職業(yè)和社會(huì)的影響；既往評(píng)估疼痛的方式、所采取的治療方法和治療效果；有無麻醉藥品、精神藥品和依賴性物品濫用史；合并疾病和其他情況；盡可能全面的進(jìn)行體格檢查；疼痛程度評(píng)估和疼痛性質(zhì)（如酸痛、麻木痛等）描述。2.定期再評(píng)價(jià)疼痛的規(guī)范化處理（二）疼痛的診斷及評(píng)估掌握正確的評(píng)估方法疼痛的規(guī)范化處理56（三）制定治療計(jì)劃（個(gè)體化）需要考慮患者：疼痛強(qiáng)度、疼痛類型、基礎(chǔ)健康狀態(tài)、合并疾病、患者對(duì)鎮(zhèn)痛效果的期望和對(duì)生活質(zhì)量的要求；采用藥物、非藥物和綜合治療方法。疼痛的規(guī)范化處理（三）制定治療計(jì)劃（個(gè)體化）需要考慮患者：疼痛的規(guī)范化處理57（四）采取有效的治療包括：多種形式綜合療法治療疼痛。一般應(yīng)以藥物治療為主，除此之外還有非藥物療法。疼痛的規(guī)范化處理（四）采取有效的治療包括：多種形式綜合療法治療疼痛。疼痛的58藥物療法藥物療法59主要鎮(zhèn)痛藥物藥物療法對(duì)乙酰氨基酚非甾體抗炎藥阿片類藥物主要鎮(zhèn)痛藥物藥物療法對(duì)乙酰氨基酚60輔助藥物藥物療法抗抑郁藥抗驚厥藥作用于興奮性氨基酸受體的藥物作用于α2腎上腺素能受體的藥物作用于NMDA受體的藥物局部麻醉藥糖皮質(zhì)激素等輔助藥物藥物療法抗抑郁藥61藥物治療的基本原則選擇給藥途徑無創(chuàng)給藥為首選。制定適當(dāng)?shù)慕o藥間期調(diào)整藥物劑量根據(jù)病人的疼痛強(qiáng)度隨時(shí)調(diào)整。鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)及處理輔助治療加強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果、減少鎮(zhèn)痛藥用量。藥物療法藥物治療的基本原則藥物療法62

WHO鎮(zhèn)痛三階梯治療藥物療法世界衛(wèi)生組織(WHO)一直倡導(dǎo)對(duì)癌癥痛患者使用“三步走”的階梯式鎮(zhèn)痛方案?！叭阶摺敝傅氖?第一步，對(duì)輕度疼痛使用非阿片類鎮(zhèn)痛劑；第二步，對(duì)中度疼痛使用弱效的阿片藥物，可考慮加用非阿片鎮(zhèn)痛劑；第三步，對(duì)重度疼痛使用強(qiáng)效阿片，或合用非阿片鎮(zhèn)痛劑。WHO鎮(zhèn)痛三階梯治療藥物療法63

顯然，世界各國(guó)的癌癥痛患者都得益于WHO的階梯方案，這是有據(jù)可依的。國(guó)際癌癥協(xié)會(huì)WHO合作中心曾出示過一份關(guān)于階梯鎮(zhèn)痛的調(diào)查報(bào)告，其數(shù)據(jù)顯示在2年之中有71％的疼痛患者應(yīng)用此方案治療有效，其疼痛程度的緩解都在67％以上。10年間對(duì)2118名疼痛患者進(jìn)行了階梯治療，有效率達(dá)76％。WHO的鎮(zhèn)痛階梯能夠使90％的癌癥患者疼痛得到緩解。藥物療法顯然，世界各國(guó)的癌癥痛患者都64非甾體類抗炎藥

非甾體類抗炎藥65一、概述NSAIDs：在抗炎藥物中作用最強(qiáng)的是甾體類激素藥物，即腎上腺皮質(zhì)激素，它們的結(jié)構(gòu)上呈甾體的特點(diǎn)。凡是結(jié)構(gòu)上不是甾體的抗炎藥，均稱為非甾體抗炎藥。從最初的阿司匹林開始，已有100多年歷史，百余種上千個(gè)品牌上市，廣泛用于骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、多種發(fā)熱、各種疼痛癥狀的緩解，是全球使用最多的藥物種類之一。非甾體類抗炎藥一、概述NSAIDs：從最初的阿司匹林開始，已有100多年662000年、2001年歐洲以及亞太地區(qū)疼痛論壇上提出血藥濃度達(dá)峰時(shí)間和半衰期其他國(guó)家已經(jīng)獲得的適應(yīng)癥21世紀(jì)初依托考昔塞來昔布 2–3 8–12傷害感受性疼痛：是完整的傷害感受器感受到有害刺激引起的反應(yīng)，全面提高患者的生活質(zhì)量萘普生、萘普酮、托美汀、奧沙普嗪芬必得、布洛芬、噁丙嗪治療原發(fā)性痛經(jīng)的急性疼痛第五大生命體征；（一）非甾體抗炎藥物的歷史2、疼痛能啟動(dòng)復(fù)雜的體液反應(yīng)，早期有助于急性疾病和損傷時(shí)保持穩(wěn)態(tài)；（一）非甾體抗炎藥物的歷史作用于興奮性氨基酸受體的藥物阿西美辛（優(yōu)妥）、依托度酸（羅?。?、芐達(dá)明舒林酸（奇諾力）、吲哚美辛（消炎痛）根據(jù)對(duì)COX1和COX2選擇性不同分類的抗炎藥，均稱為非甾體抗炎藥。20世紀(jì)60年代布洛芬、吲哚美辛20世紀(jì)60年代布洛芬、吲哚美辛非甾體類抗炎藥（一）非甾體抗炎藥物的歷史古代希臘、羅馬柳樹皮浸出液----水楊酸1838年柳樹皮中提取到水楊酸1860年德國(guó)拜耳化學(xué)合成水楊酸1875年水楊酸鈉用于治療，最早NSAIDs1899年阿司匹林問世1949年保泰松1964年消炎痛2000年、2001年歐洲以及亞太地區(qū)疼痛論壇上提67非甾體類抗炎藥非甾體抗炎藥物的歷史20世紀(jì)60年代布洛芬、吲哚美辛20世紀(jì)70年代雙氯芬酸、萘普生20世紀(jì)80年代萘丁美酮、吡羅昔康20世紀(jì)90年代初美洛昔康、尼美舒利20世紀(jì)90年代末塞來昔布、羅非昔布21世紀(jì)初依托考昔非甾體類抗炎藥非甾體抗炎藥物的歷史20世紀(jì)60年代68非甾體類抗炎藥（二）非甾體抗炎藥物的作用機(jī)制和藥理作用

大多具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風(fēng)濕等相似藥理作用。（三）NSAIDs的不良反應(yīng)胃腸道損傷對(duì)血液系統(tǒng)的影響對(duì)肝臟、腎臟的損害對(duì)心血管系統(tǒng)的影響過敏反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)副反應(yīng)的防治非甾體類抗炎藥（二）非甾體抗炎藥物的作用機(jī)制和藥理作用胃腸69NSAIDs的分類根據(jù)對(duì)COX1和COX2選擇性不同分類COX1特異性只抑制COX1，對(duì)COX2沒有活性小劑量阿司匹林COX非特異性同時(shí)抑制COX1和COX2芬必得、布洛芬、噁丙嗪萘普生雙氯芬酸鈉高劑量阿司匹林吲哚美辛、吡羅昔康等COX2選擇性抑制COX2的同時(shí)，并不明顯抑制COX1較大劑量時(shí)也抑制COX1美洛昔康、尼美舒利萘丁美酮、依托度酸等對(duì)抑制重組COX2COX1所需濃度上的差異通常達(dá)2～100倍COX2特異性只抑制COX2，對(duì)COX1沒有活性依托考昔、羅非昔布塞來昔布對(duì)抑制重組COX2COX1所需濃度上的差異通常大于100倍NSAIDs的分類根據(jù)對(duì)COX1和COX2選擇性不同分類CO70根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)分類水楊酸類甲酸類阿司匹林吡唑酮類保泰松、安乃靜芳基烷酸乙酸類苯