王振江醫(yī)考2009講義-泌尿系統(tǒng)

第一單元尿液檢查

一、血尿

（一）概念

血尿是指尿液離心后沉渣在顯微鏡下檢查紅細(xì)胞>3個(gè)／高倍視野。需經(jīng)顯微鏡才能確定者稱鏡下血尿，尿液呈洗肉水樣或血色者稱肉眼血尿。血尿應(yīng)先與紅色尿（血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿、藥物致紅色尿等）及假性血尿（如：月經(jīng)污染尿）相鑒別。

（二）血尿的常見原因

泌尿系統(tǒng)任何部位的出血都可造成血尿，臨床可分為腎小球源性血尿和非腎小球源性血尿，前者見于各種。腎小球腎炎，后者常見于泌尿系統(tǒng)感染、結(jié)核、結(jié)石、創(chuàng)傷及腫瘤。

（三）腎小球源性血尿與非腎小球源性血尿的鑒別

腎小球源性血尿的特征是：全程血尿、無(wú)痛性血尿、尿中無(wú)凝血，可見紅細(xì)胞管型、變形紅細(xì)胞為主（>70%）以及伴有其他腎小球疾病表現(xiàn)。尿三杯試驗(yàn)可以幫助判斷是否為全程血尿?；颊咴谝淮闻拍蜻^(guò)程中，收集初、中、終各段的尿液鏡檢紅細(xì)胞。初段血尿提示前尿道病變，終末血尿提示膀胱三角區(qū)、后尿道、精囊、前列腺病變，全程血尿提示膀胱、輸尿管及腎臟的疾病。

二、蛋白尿

（一）概念

成人尿蛋白量超過(guò)150mg／d稱為蛋白尿，超過(guò)3.5g／d稱為大量蛋白尿。

（二）分類

臨床上可分為生理性蛋白尿及病理性蛋白尿，后者指由器質(zhì)性疾病引起的蛋白尿。根據(jù)發(fā)病機(jī)制，后者還可分為腎小球性蛋白尿、腎小管性蛋白尿、溢出性蛋白尿、分泌性蛋白尿及組織性蛋白尿。根據(jù)尿蛋白的選擇性還可分為選擇性蛋白尿和非選擇性蛋白尿，前者見于微小病變腎病和早期糖尿病腎病，后者見于其他各種腎小球疾病。

三、管型尿

（一）概念

管型是由蛋白在腎小管腔內(nèi)凝固形成的。在正常人的尿沉渣中可以偶見透明管型，若易見到透明管型（>1個(gè)／低倍視野）或見到其他管型，則被稱為管型尿。

（二）管型的分類

見表l5-1。表15-1管型的分類第二單元腎小球疾病

第一節(jié)概述

一、原發(fā)性腎小球疾病的臨床與病理分類

1.原發(fā)性腎小球疾病的臨床分類

（1）急性腎小球腎炎。

（2）急進(jìn)性腎小球腎炎。

（3）慢性腎小球腎炎。

（4）隱匿性腎小球腎炎。

（5）腎病綜合征。

2.原發(fā)性腎小球疾病的病理分類

依據(jù)世界衛(wèi)生組（WHO）1995年制訂的腎小球疾病病理學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)：

（1）輕微病變性腎小球腎炎（圖5-4-1）。

（2）局灶性節(jié)段性病變。

（3）彌漫性腎小球腎炎：

1）膜性腎病（圖5-4-4）。

2）增生性腎炎：①系膜增生性腎小球腎炎（圖5-4-2）。②毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎（圖5-3-1）。③系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎（圖5-4-3）。④新月體性腎小球腎炎（圖5-3-2）。

3）硬化性腎小球腎炎。

（4）未分類的腎小球腎炎微小病變隸屬于輕微腎小球病變，局灶性腎小球腎炎和局灶性節(jié)段性腎小球硬化均隸屬于局灶性節(jié)段性腎小球病變。

盡管腎小球疾病的臨床和病理類型之間有一定聯(lián)系，但腎活檢仍是確定腎小球疾病病理類型和病變程度的必要手段，正確的病理診斷又必須與臨床密切結(jié)合。第二節(jié)急性腎小球腎炎

急性腎小球腎炎（簡(jiǎn)稱急性腎炎）是以急性腎炎綜合征為主要臨床表現(xiàn)的一組疾病。其特點(diǎn)為急性起病，患者出現(xiàn)血尿、蛋白尿、水腫和高血壓，并可伴有一過(guò)性氮質(zhì)血癥。多見于鏈球菌感染后，而其他細(xì)菌、病毒及寄生蟲感染亦可引起。以下主要介紹鏈球菌感染后急性腎小球腎炎。

一、病因和發(fā)病機(jī)制

本病常因β溶血性鏈球菌“致腎炎菌株”（常見為A組12型等）感染所致，常見于上呼吸道感染（常為扁桃體炎）、猩紅熱、皮膚感染（多見膿皰瘡）等鏈球菌感染后。本病主要是由感染所誘發(fā)的免疫反應(yīng)引起，鏈球菌的致病抗原（至今未明），通過(guò)循環(huán)免疫復(fù)合物或原位免疫復(fù)合物形成，誘發(fā)免疫炎癥反應(yīng)導(dǎo)致腎臟病變。

二、臨床表現(xiàn)

多見于兒童，男性多于女性。通常于前驅(qū)感染后1～3周起病。本病起病較急，病情輕重不一。預(yù)后大多良好，常可在數(shù)月內(nèi)臨床自愈。

本病典型者具有以下表現(xiàn)：

1.尿異常幾乎全部患者均有腎小球源性血尿，約40%患者可有肉眼血尿，常為起病首發(fā)癥狀和患者就診原因?？砂橛休p、中度蛋白尿，少數(shù)患者（<20%患者）可呈腎病綜合征范圍的大量蛋白尿。此外，早期尚可見白細(xì)胞和上皮細(xì)胞稍增多，并常有顆粒管型和紅細(xì)胞管型等。

2.水腫80%以上患者有水腫，常為起病的初發(fā)表現(xiàn)，典型表現(xiàn)為晨起眼瞼水腫或伴有下肢輕度可凹性水腫，少數(shù)嚴(yán)重者可波及全身。

3.高血壓約80%患者出現(xiàn)一過(guò)性輕、中度高血壓，常與水鈉潴留有關(guān)，利尿后血壓可逐漸恢復(fù)正常。少數(shù)患者可出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓、甚至高血壓腦病。

4.腎功能異常起病早期可因腎小球?yàn)V過(guò)率下降、水鈉潴留而尿量減少，少數(shù)患者甚至少尿。僅有極少數(shù)患者可表現(xiàn)為急性腎衰竭，易與急進(jìn)性腎炎相混淆。

5.免疫學(xué)檢查異常起病初期血清補(bǔ)體C3下降，于8周內(nèi)漸恢復(fù)正常，對(duì)提示本病意義很大?；颊哐蹇规溓蚓苎亍癘”滴度可升高，提示其近期內(nèi)曾有過(guò)鏈球菌感染。

三、診斷和鑒別診斷

于鏈球菌感染后1～3周發(fā)生血尿、蛋白尿、水腫和高血壓，甚至少尿及氮質(zhì)血癥等急性腎炎綜合征表現(xiàn)，伴血清補(bǔ)體C3下降，病情于發(fā)病8周內(nèi)可逐漸減輕至完全恢復(fù)正常者，即可臨床診斷為急性腎炎。需要鑒別的有：

1.以急性腎炎綜合征起病的其他腎小球疾病

（1）其他病原感染后急性腎炎：

許多細(xì)菌、病毒及寄生蟲感染均可引起急性腎炎。目前較常見于多種病毒感染極期或感染后3～5天，病毒感染后急性腎炎多數(shù)臨床表現(xiàn)較輕，常不伴血清補(bǔ)體降低，腎功能一般正常，臨床過(guò)程自限。

（2）系膜毛細(xì)血管性腎炎：

臨床上除表現(xiàn)急性腎炎綜合征外，經(jīng)常伴腎病綜合征，病變持續(xù)無(wú)自愈傾向。50%～70%患者有持續(xù)性低補(bǔ)體血癥，8周內(nèi)不恢復(fù)。

（3）系膜增生性腎炎（IgA及非IgA腎?。?/p>

患者血清C3正常，病情無(wú)自愈傾向。IgA腎病患者疾病潛伏期短，可在感染后數(shù)小時(shí)至數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)肉眼血尿，血尿可反復(fù)發(fā)作，部分患者血清IgA升高。

2.急進(jìn)性腎小球腎炎

除急性腎炎綜合征外，常以早期出現(xiàn)少尿、無(wú)尿及腎功能急劇惡化為特征。重癥急性腎炎呈現(xiàn)急性腎衰竭者與該病相鑒別困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)做腎活檢以明確診斷。

3.全身系統(tǒng)性疾病腎臟受累

系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎及過(guò)敏性紫癜腎炎等可呈現(xiàn)急性腎炎綜合征，但多伴有其他系統(tǒng)受累的典型臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，可資鑒別。

當(dāng)臨床診斷困難時(shí)，急性腎炎綜合征患者需考慮進(jìn)行腎活檢以明確診斷、指導(dǎo)治療。腎活檢的臨床指征為：

①少尿1周以上或進(jìn)行性尿量減少伴腎功能惡化者；

②病程超過(guò)2個(gè)月而無(wú)好轉(zhuǎn)趨勢(shì)者；

③急性腎炎綜合征伴腎病綜合征者。

四、治療原則

本病治療以休息及對(duì)癥治療為主。急性腎衰竭病例應(yīng)予透析，待其自然恢復(fù)。不宜應(yīng)用激素及細(xì)胞毒類藥物。

1.一般治療

急性期應(yīng)臥床休息，待肉眼血尿消失、水腫消退及血壓恢復(fù)正常后逐步增加活動(dòng)量。急性期應(yīng)予低鹽（每日3g以下）飲食。明顯少尿的急性腎衰竭者需限制液體入量。氮質(zhì)血癥時(shí)應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入，以優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白為主。

2.治療感染灶以往主張病初注射青霉素10～14天，但其必要性現(xiàn)有爭(zhēng)議。反復(fù)發(fā)作的慢性扁桃體炎，待病情穩(wěn)定后應(yīng)考慮做扁桃體摘除，術(shù)前、術(shù)后兩周需注射青霉素。

3.對(duì)癥治療包括利尿消腫、降血壓，預(yù)防心腦并發(fā)癥的發(fā)生。通常利尿治療有效。利尿后高血壓控制仍不滿意時(shí)，可加用降壓藥物。

4.透析治療少數(shù)發(fā)生急性腎衰竭而有透析指征時(shí)，應(yīng)及時(shí)透析以幫助患者度過(guò)急性期。由于本病具有自愈傾向，腎功能多可逐漸恢復(fù)，一般不需要長(zhǎng)期維持透析。

1.按照病理學(xué)分類新月體性腎小球腎炎屬于（）

A.硬化性腎小球腎炎

B.膜性腎病

C.增生性腎炎

D.局灶性節(jié)段性病變

E.彌漫性腎小球腎炎

答案：（C）

[解讀]依據(jù)世界衛(wèi)生組（WHO）1995年制訂的腎小球疾病病理學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)：

（1）輕微病變性腎小球腎炎

（2）局灶性節(jié)段性病變

（3）彌漫性腎小球腎炎：

1）膜性腎病

2）增生性腎炎：①系膜增生性腎小球腎炎。②毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎。③系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎。④新月體性腎小球腎炎。

3）硬化性腎小球腎炎。

（4）未分類的腎小球腎炎2.確定腎小球疾病病理類型和病變程度的必要手段是（）

A.腎功能

B.肌酐清除率

C.尿蛋白分析

D.臨床癥狀

E.腎活檢

答案：（E）

3.不屬于急性腎小球腎炎常見癥狀的是（）

A.血尿

B.可凹性水腫

C.高血壓

D.發(fā)燒

E.少尿

答案：（D）

4.提示急性腎小球腎炎患者發(fā)病前曾患過(guò)猩紅熱的化驗(yàn)指標(biāo)是（）

A.血沉

B.抗鏈“O”

C.血清補(bǔ)體

D.C反應(yīng)蛋白

E.尿紅細(xì)胞

答案：（B）

5.除溶血性鏈球菌以外的其他病毒感染后急性腎炎，化驗(yàn)特點(diǎn)是（）

A.血尿明顯

B.蛋白尿明顯

C.血沉增快

D.常有伴有補(bǔ)體降低

E.抗鏈“O”陰性

答案：（E）

[解讀]許多細(xì)菌、病毒及寄生蟲感染均可引起急性腎炎。目前較常見于多種病毒感染極期或感染后3～5天，病毒感染后急性腎炎多數(shù)臨床表現(xiàn)較輕，常不伴血清補(bǔ)體降低，腎功能一般正常，臨床過(guò)程自限。

6.系膜毛細(xì)血管性腎炎常表現(xiàn)為（）

A.腎病綜合征

B.惡性高血壓

C.補(bǔ)體正常

D.急性腎衰

E.低膽固醇血癥

答案：（A）

[解讀]系膜毛細(xì)血管性腎炎：

臨床上除表現(xiàn)急性腎炎綜合征外，經(jīng)常伴腎病綜合征，病變持續(xù)無(wú)自愈傾向。50%～70%患者有持續(xù)性低補(bǔ)體血癥，8周內(nèi)不恢復(fù)。

7.急性腎小球腎炎治療中不包括（）

A.臥床休息

B.注射青霉素

C.激素

D.利尿、降血壓

E.透析

答案：（C）第三節(jié)急進(jìn)性腎小球腎炎

輔導(dǎo)要點(diǎn)：

（1）概念（了解）

（2）常見病因（了解，難點(diǎn)，抓住關(guān)鍵點(diǎn)）

（3）診斷與鑒別診斷（熟悉）

（4）治療（掌握）

一、概念

急進(jìn)性腎小球腎炎（RPGN）指在腎炎綜合征（血尿、蛋白尿、水腫和高血壓）基礎(chǔ)上短期內(nèi)出現(xiàn)少尿、無(wú)尿，腎功能急驟進(jìn)展，短期內(nèi)到達(dá)尿毒癥的一組臨床綜合征。本病的病理改變特征為腎小囊內(nèi)細(xì)胞增生、纖維蛋白沉積，又名新月體性腎炎。該病病情危重、預(yù)后差，但如能早期明確診斷并根據(jù)各種不同的病因及時(shí)采取正確的治療，可明顯改善患者的預(yù)后。

二、常見病因及RPGN分型

RPGN分為三種類型，具有不同的腎臟病理改變：

①Ⅰ型又稱抗腎小球基底膜（GBM）抗體型，血中存在抗GBM抗體，免疫熒光為IgG及C3沿腎小球毛細(xì)血管壁呈線條樣沉積，電鏡下腎小球內(nèi)無(wú)電子致密物沉積，約占RPGN中20%。

②Ⅱ型又稱免疫復(fù)合物型，血中存在循環(huán)免疫復(fù)合物，免疫熒光為IgG及C3呈顆粒樣沉積于系膜區(qū)和毛細(xì)血管壁，光鏡下可見腎小球內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞增生，約占RPGN中40%。

③Ⅲ型在免疫熒光上為少或無(wú)免疫復(fù)合物型，而光鏡下?？梢娔I小球節(jié)段性纖維素樣壞死，80%患者血中存在抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）陽(yáng)性，該型約占RPGN中40%。應(yīng)注意RPGNI型中約30%可同時(shí)ANCA陽(yáng)性。我國(guó)ANCA陽(yáng)性的RPGN中pANCA多于cANCA，其特異性靶抗原分別為髓過(guò)氧化物酶（MPO）和蛋白酶3（PR3），分別多見于顯微鏡下多動(dòng)脈炎和韋格納肉芽腫這兩種血管炎。急診檢測(cè)血清中抗GBM抗體和ANCA往往可以在腎活檢之前明確診斷，對(duì)早期、及時(shí)明確診斷及治療具有重要意義。

三、診斷與鑒別診斷

臨床上出現(xiàn)急性腎炎綜合征伴急性腎衰竭應(yīng)懷疑到本病，但本病的確診需依靠病理診斷，本病的病理改變特征為腎小囊內(nèi)細(xì)胞增生、纖維蛋白沉積，又名新月體性腎炎，我國(guó)目前采用的新月體性腎炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)為腎穿刺標(biāo)本中50%以上的腎小球有大新月體（新月體占腎小囊面積50%以上）形成。

1.引起少尿型急性腎衰竭的非腎小球病

（1）急性腎小管壞死常有明確的腎缺血、腎毒性藥物或腎小管堵塞等誘因，臨床上以腎小管損害為主，一般無(wú)急性腎炎綜合征。

（2）急性過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎常有用藥史，可有過(guò)敏史，多有腎小管和腎間質(zhì)損害的表現(xiàn)，如與腎功能下降不平行的貧血（貧血相對(duì)較重）、腎性糖尿、低血鉀和酸中毒。腎活檢可明確診斷。

（3）梗阻性腎病常突發(fā)或急驟出現(xiàn)無(wú)尿，無(wú)急性腎炎綜合征表現(xiàn)，B超、膀胱鏡檢查和逆行尿路造影可證實(shí)梗阻的存在。

2.引起急進(jìn)性腎炎綜合征的其他腎小球疾病

（1）繼發(fā)性腎炎：系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎和過(guò)敏性紫癜腎炎均可引起新月體性腎炎。

（2）重癥毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎和重癥系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎等臨床上可呈急進(jìn)性腎炎綜合征。常需腎活檢協(xié)助診斷。

四、治療原則

RPGN進(jìn)展快，如能早期診斷，及時(shí)予以強(qiáng)化免疫抑制治療，可改善患者預(yù)后。

1.甲潑尼龍沖擊療法（MP）:甲潑尼龍靜脈點(diǎn)滴10～15mg／（kg·次）（一般500～1000mg），每天或隔日1次共3～4次為一個(gè)療程。必要時(shí)可再用1～2個(gè)療程。接著應(yīng)用口服潑尼松1mg／（kg·d）（40～60mg／d）并于數(shù)周后逐漸減量。該方法適用于所有三種類型的RPGN，但對(duì)Ⅱ、Ⅲ型效果較好。常見的副作用有水鈉潴留、高血壓、m糖升高、消化道出血和感染等。

2.細(xì)胞毒藥物:常用藥物為環(huán)磷酰胺（CTX）2mg／（kg·d）（一般100～150mg／d），總量8g左右。也可應(yīng)用CTX靜脈沖擊。該藥物對(duì)Ⅱ、Ⅲ型效果較為肯定。常見的副作用為肝功能損害、骨髓抑制、消化道癥狀、性腺抑制、出血性膀胱炎和致癌作用。其他細(xì)胞毒藥物還有鹽酸氮芥、硫唑嘌呤和霉酚酸酯（MMF）等。

3.血漿置換（PE）:強(qiáng)化血漿置換指每天或隔天應(yīng)用新鮮血漿或5%自蛋白將患者血漿置換出2～4L，是Ⅰ型RPGN的首選治療方法。一般患者需置換10次左右方可使抗體轉(zhuǎn)陰。然而在Ⅰ型RPGN患者出現(xiàn)無(wú)尿，血肌酐>600μmol／L，腎活檢中85%的腎小球有大新月體時(shí)則不再建議應(yīng)用血漿置換，除非患者出現(xiàn)肺出血時(shí)用于挽救生命。

對(duì)于威脅生命的肺出血，特別是ANCA相關(guān)的RPGNⅢ型，血漿置換控制肺出血的作用較為肯定、迅速。血漿置換的主要副作用為感染、出血、溶血及低血鈣等。

4.其他:大劑量免疫球蛋白靜脈滴注可短期控制免疫炎癥反應(yīng)。常用劑量為0.4g／（kg·d），連續(xù)應(yīng)用3～5天。但因其費(fèi)用昂貴，目前一般主要用于患者一般情況較差、有明顯感染性疾病而不能耐受強(qiáng)化免疫抑制療法者。

對(duì)于慢性腎功能不全、尿毒癥的治療則同一般患者如保護(hù)殘余腎功能，預(yù)防感染、避免應(yīng)用腎毒性藥物，必要時(shí)開始血液凈化療法。病情平穩(wěn)后半年可考慮腎移植。對(duì)于Ⅰ型RPGN應(yīng)在血清抗GBM抗體轉(zhuǎn)陰后半年方可進(jìn)行腎移植以避免移植后復(fù)發(fā)。

1.Ⅲ型RPGN患者常有

A.ANA

B.ASO

C.ANCA

D.ENA抗體

E.抗GBM抗體

答案:C

2.Ⅰ型又稱抗腎小球基底膜抗體型的RPGN患者常有

A.ANA

B.ASO

C.ANCA

D.ENA抗體

E.抗GBM抗體

答案:E

3.急進(jìn)性腎小球腎炎治療的主要措施是

A.嚴(yán)格臥床休息

B.積極利尿和降血壓

C.血液凈化療法

D.予以強(qiáng)化免疫抑制治療

E.腎移植

答案:D

（4-5題共用題干）

A.甲潑尼龍沖擊療法

B.環(huán)磷酰胺（CTX）

C.血漿置換

D.大劑量免疫球蛋白

E.硫唑嘌呤

4.適用于所有三種類型的治療方法是

答案:A

5.Ⅰ型RPGN的首選治療方法是

答案:C第四節(jié)慢性腎小球腎炎

輔導(dǎo)要點(diǎn)：

（1）臨床表現(xiàn)（熟練掌握）

（2）診斷與鑒別診斷（熟練掌握）

（3）治療（熟練掌握）

指以蛋白尿、血尿、水腫、高血壓為基本臨床表現(xiàn)，起病方式不同，病情遷延，緩慢進(jìn)展，終將發(fā)展為慢性腎衰竭的一組疾病。

一、臨床表現(xiàn)

呈多樣性，主要表現(xiàn)為血尿、蛋白尿，可伴有水腫、高血壓、腎功能不全，病情遷延，腎功能逐步惡化，進(jìn)入尿毒癥。

二、診斷和鑒別診斷

本病為臨床診斷，需符合以下診斷指標(biāo)：蛋白尿和（或）血尿，伴有水腫、高血壓、腎功能不全至少一種情況者；若為單純性蛋白尿，尿蛋白大于1g／d者；在除外繼發(fā)性腎小球腎炎和遺傳性腎小球腎炎后，即可診斷本病。

應(yīng)與下列疾病鑒別：

1.繼發(fā)性腎小球腎炎狼瘡性腎炎、過(guò)敏性紫癜腎炎、乙型肝炎病毒相關(guān)性腎小球腎炎等。

2.高血壓腎損害一般先有多年高血壓，然后，出現(xiàn)蛋白尿（一般不是大量蛋白尿）、腎功能不全，血尿不突出，常伴有高血壓其他器官損害（眼底、心臟）。

3.其他腎小球腎炎隱匿性腎小球腎炎、急性腎小球腎炎。

4.Alport綜合征

5.慢性腎盂腎炎

三、治療

1.飲食限鹽，腎功能不全者還應(yīng)控制蛋白攝入量及限磷（見慢性腎功能不全節(jié)）。

2.積極控制血壓

（1）理想的血壓控制目標(biāo)為130／80mmHg以下（若尿蛋白大于1g／d，應(yīng)小于125／75mmHg）。

（2）在無(wú)禁忌證的情況下，首選具有保護(hù)腎臟的藥物ACEI或ARB。

3.血小板解聚藥物，療效不肯定。

4.避免勞累、感染、妊娠及應(yīng)用腎毒性藥物。

5.大量蛋白尿且腎功能正?；颊叩闹委熗I病綜合征。第五節(jié)腎病綜合征

輔導(dǎo)要點(diǎn)：

（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)（熟練掌握）

（2）繼發(fā)性腎病綜合征的常見原因及主要特點(diǎn)（熟悉）

（3）糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用（熟練掌握）

（4）其他治療（了解）

（5）并發(fā)癥的防治（熟悉）

腎病綜合征可分為原發(fā)性、繼發(fā)性兩大類。任何年齡均可發(fā)生，男性患者多于女性。系由多種病因、不同發(fā)病機(jī)制致多種不同病理類型的腎小球病變引起。表1腎病綜合征的分類和常見病因

一、診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.尿蛋白定量超過(guò)3.5g／d。

2.血漿白蛋白低于30g／L。

3.水腫。

4.高脂血癥。

其中1、2兩項(xiàng)為診斷所必需。

二、繼發(fā)性腎病綜合征的原因及主要特點(diǎn)不同年齡發(fā)生繼發(fā)性腎病綜合征的原因不完全相同。

1.青少年繼發(fā)性腎病綜合征的原因及特點(diǎn)

（1）過(guò)敏性紫癜腎炎：好發(fā)于青少年。有典型的皮膚紫癜，關(guān)節(jié)痛，腹痛，黑便（消化道出血）。多于上述癥狀出現(xiàn)后四周內(nèi)發(fā)現(xiàn)血尿（鏡下或肉眼），血尿可以是持續(xù)性或?yàn)橐贿^(guò)性，伴不同程度的蛋白尿甚至表現(xiàn)為腎病綜合征。診斷中應(yīng)注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏及皮疹病史，注意皮膚改變。腎活檢免疫病理檢查以IgA沉積為主。

（2）系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎：好發(fā)于青壯年女性。是一種自身免疫性病。有多系統(tǒng)受累的表現(xiàn)。常表現(xiàn)為發(fā)熱，皮膚損害，關(guān)節(jié)痛，心血管、呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)及腎臟等異常。亦有以腎臟受累為首發(fā)或突出表現(xiàn)者。腎臟受累病理變化可輕可重，故臨床上亦有多樣化表現(xiàn)。輕者只表現(xiàn)為蛋白尿，也可表現(xiàn)為腎病綜合征，嚴(yán)重者可有少尿、無(wú)尿、腎功能急劇惡化表現(xiàn)為急進(jìn)性腎炎。免疫學(xué)檢查的特殊所見如抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗Sm抗體等陽(yáng)性及滴度增高，補(bǔ)體C3降低，有診斷意義，腎活檢有助于病理分型及制訂治療方案。

（3）乙肝病毒相關(guān)腎炎：可發(fā)生在任何年齡，但在年輕人中多見。乙型肝炎患者同時(shí)有腎炎表現(xiàn)，腎活檢有乙肝病毒抗原沉積者可確診。

2.中、老年繼發(fā)性腎病綜合征的原因及特點(diǎn)

（1）糖尿病腎?。号R床上糖尿病腎病多見于病程10年以上的糖尿病患者，故腎病多發(fā)生在中老年。最早臨床表現(xiàn)是水腫和蛋白尿。從微量的白蛋白尿逐漸發(fā)展成大量蛋白尿、腎病綜合征。糖尿病病史及特征性眼底改變可助診斷。

（2）腎淀粉樣變：是一種全身性疾病。腎臟受累進(jìn)展多緩慢，腎活檢有腎內(nèi)淀粉樣物質(zhì)沉積。多年后出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，主要為持續(xù)性蛋白尿，病變嚴(yán)重者尿蛋白可達(dá)20g／d，大部分表現(xiàn)為腎病綜合征。腎外表現(xiàn)在原發(fā)性淀粉樣變患者可有舌、消化道及心臟受累等表現(xiàn)。繼發(fā)性淀粉樣變常發(fā)生在慢性化膿性感染性疾病、結(jié)核、惡性腫瘤等，此時(shí)腎臟受累的表現(xiàn)常被原有的疾病所掩蓋，直到出現(xiàn)腎病綜合征才能發(fā)現(xiàn)。

（3）骨髓瘤性腎?。合岛冒l(fā)于中老年男性的一種漿細(xì)胞惡性增生并合成異常的單株細(xì)胞免疫球蛋白的惡性疾病。臨床上以骨、造血系統(tǒng)、腎損害為突出表現(xiàn)。患者有骨痛、扁骨X線片常可見溶骨表現(xiàn)，有貧血，血清單株球蛋白增高，蛋白電泳有M帶，尿本周蛋白可陽(yáng)性，骨髓片中骨髓瘤細(xì)胞占有核細(xì)胞的l5%以上。因多種因素引起腎臟損害，大部分表現(xiàn)為腎小管功能受損，亦可表現(xiàn)為腎病綜合征。這些特征性臨床表現(xiàn)有助于鑒別診斷。

三、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用

1.糖皮質(zhì)激素治療作用機(jī)制通過(guò)抑制免疫反應(yīng)及免疫介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)減少滲出、細(xì)胞增生和浸潤(rùn)，改善腎小球基底膜的通透性，抑制醛固酮和抗利尿激素的分泌達(dá)到利尿消腫，減少、消除尿蛋白的目的。

2.糖皮質(zhì)激素的使用原則

（1）開始用量要足：常用藥物是潑尼松，1mg/（kg·d），常用量為每日40～60mg清晨頓服。

（2）足量用藥時(shí)間要夠長(zhǎng)：視病情及初治或復(fù)治者決定足量用藥時(shí)間，一般為6～8周（短期治療有效者，亦應(yīng)堅(jiān)持此期限），必要時(shí)可延長(zhǎng)到12周。

（3）治療有效者要緩慢減藥：足量用藥有效，用藥時(shí)間夠長(zhǎng)且病情穩(wěn)定患者，可每2周減藥1次，每次減少原用藥量的10%～20%。當(dāng)減到每日用藥量為20mg左右時(shí)應(yīng)更加緩慢減少每日的用藥量，每日或隔日減少半片即2.5mg。總之，每日用藥量越少，減藥量越少，速度越慢?？偗煶桃话悴簧儆?年，有的患者需應(yīng)用更長(zhǎng)時(shí)間。

3.糖皮質(zhì)激素治療后的反應(yīng)患者用藥后可出現(xiàn)三種不同結(jié)果：

（1）激素敏感用藥后病情緩解。

（2）激素依賴用藥后有效但于減藥過(guò)程中經(jīng)常出現(xiàn)病情反復(fù)。

（3）激素?zé)o效。

以上第2及第3情況可以加用或改用其他免疫抑制藥物以提高療效。對(duì)于肝功能異常者，應(yīng)改用等量潑尼松龍。個(gè)別患者可能需要靜脈用藥。

4.糖皮質(zhì)激素的副作用：長(zhǎng)期應(yīng)用激素的患者易發(fā)生感染（一般細(xì)菌和結(jié)核桿菌）、藥物性糖尿、骨質(zhì)疏松（個(gè)別患者有股骨頭壞死）、肥胖、高血壓等，應(yīng)密切觀察，及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。

四、免疫抑制劑及其他治療

1.細(xì)胞毒藥物：常與糖皮質(zhì)激素合用以緩解患者對(duì)激素的依賴或與激素共同起到治療作用。一般不單獨(dú)應(yīng)用。

環(huán)磷酰胺：肝功能無(wú)異常者常選用。用量為2mg/（kg·d），每日1～2次或隔日靜脈注射200mg。累積用量為6～8g。用藥期間注意觀察末梢血象（骨髓抑制）及肝功能（中毒性肝損害），特別是在開始用藥后的7～10天。此外還可引起脫發(fā)（可逆性）、性腺抑制、惡心等胃腸道反應(yīng)，個(gè)別患者可發(fā)生出血性膀胱炎。

2.環(huán)孢素A及霉酚酸酯：直接對(duì)抗輔助性T細(xì)胞。霉酚酸酯抑制淋巴細(xì)胞鳥嘌呤核苷酸的經(jīng)典合成途徑，可以作為二線免疫抑制藥物，對(duì)于個(gè)別難治性腎病綜合征患者可考慮試用，但仍需密切觀察其副作用如骨髓抑制及消化道反應(yīng)等，用藥前應(yīng)慎重權(quán)衡利弊。

3.一般及對(duì)癥治療：嚴(yán)重水腫患者應(yīng)臥床休息，限鹽飲食（每日鹽攝人量1～3g）。蛋白質(zhì)攝入量每日每千克體重1g優(yōu)質(zhì)蛋白，熱入量要充分。適當(dāng)利尿。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、鈣離子通道阻滯劑等均有減少尿蛋白的報(bào)道，可以起到延緩腎功能惡化的作用，對(duì)有高血壓的腎病綜合征患者亦有治療效果。

五、并發(fā)癥的防治

腎病綜合征患者的治療效果和預(yù)后與并發(fā)癥的發(fā)生與否有密切聯(lián)系，故應(yīng)積極防治。

1.感染

腎病綜合征患者體內(nèi)各種蛋白質(zhì)從尿中丟失致患者免疫功能降低。糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑的應(yīng)用更使患者易發(fā)生感染。但預(yù)防性抗菌藥物的應(yīng)用對(duì)患者無(wú)益且可誘發(fā)真菌二重感染故不宜應(yīng)用。應(yīng)從生活、環(huán)境各方面保護(hù)患者并密切觀察病情及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染，并應(yīng)用強(qiáng)有力而無(wú)腎毒性的抗菌藥物治療。

2.血栓和栓塞并發(fā)癥

腎病綜合征患者發(fā)生腎靜脈血栓形成及系統(tǒng)性血管血栓及栓塞并發(fā)癥并非少見。大量利尿和血漿膠體滲透壓降低可致血容量不足，有關(guān)凝血及纖溶因子的丟失及高脂血癥等均為不利因素，當(dāng)血漿白蛋白低于20g/L時(shí)提示有高凝狀態(tài)，應(yīng)給予抗凝治療。

3.急性腎衰竭

極少數(shù)腎病綜合征患者可出現(xiàn)急性腎衰竭，這可能與有效血容量不足、腎毒性藥物的使用及特發(fā)性因素等有關(guān)。及時(shí)正確處理大多數(shù)患者可以恢復(fù)。除一般支持療法外必要時(shí)可采取血液透析治療以維持生命并有益于腎臟病變的恢復(fù)。

4.脂肪代謝紊亂致心血管并發(fā)癥

腎病綜合征患者除高血壓外，脂質(zhì)代謝紊亂也是促進(jìn)心血管病變的危險(xiǎn)因素?？刹捎弥?、西藥物期望糾正血脂異常，但在腎病綜合征未得到緩解前很難有明顯效果。第六節(jié)IgA腎病

輔導(dǎo)要點(diǎn)：

（1）概念及診斷依據(jù)（了解）

（2）臨床表現(xiàn)（掌握）

一、概念及診斷依據(jù)

IgA腎?。↖gA）是20世紀(jì)60年代末由Berger和Hinglais最先描述的以系膜區(qū)顯著性IgA沉積為特征的以系膜增殖為主要病理改變的一組腎小球疾病，為一免疫病理學(xué)診斷名稱，病理表現(xiàn)多種多樣，臨床表現(xiàn)包括從無(wú)癥狀血尿直至急進(jìn)性腎小球腎炎（RPGN）的多種形式，是腎小球源性血尿最常見的原因。IgA是腎內(nèi)科常見病之一，在東亞及南亞多發(fā)，占原發(fā)性腎小球疾病的20%～40%。本病的確診強(qiáng)調(diào)依靠腎活檢標(biāo)本的免疫病理學(xué)檢查，同時(shí)必須除外肝硬化、過(guò)敏性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等繼發(fā)性IgA沉積的疾病后才能診斷。

二、臨床表現(xiàn)

可以表現(xiàn)出原發(fā)性腎小球疾病的各種臨床表現(xiàn)。隱匿性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、急進(jìn)性腎小球腎炎，10%～20%的患者在10年內(nèi)發(fā)展為慢性腎衰竭。典型患者可有如下臨床特點(diǎn)：

1.年輕人常見，80%分布在16～35歲。

2.發(fā)病前有上呼吸道、腸道感染，感染后數(shù)小時(shí)至1周內(nèi)出現(xiàn)血尿。

3.血尿突出，近100%有鏡下血尿，40%患者有肉眼血尿，血尿程度常與上呼吸道、腸道感染相平行。

4.約40%患者可有一過(guò)性血IgA增高。

【習(xí)題】

1.若為單純性蛋白尿，要診斷慢性腎炎，其尿蛋白每天排出量應(yīng)大于

A.1g

B.1.5g

C.2g

D.2.5g

E.3g

答案：A

2.慢性腎炎的主要臨床表現(xiàn)是

A.高血壓

B.水腫

C.持續(xù)蛋白尿

D.腎功能不全

E.病情遷延

答案：C

（3-6題共用題干）

A.高血壓數(shù)年后出現(xiàn)腎功能不全

B.糖尿病患者出現(xiàn)蛋白尿

C.長(zhǎng)期無(wú)癥狀蛋白尿

D.除蛋白尿外，還有發(fā)燒，關(guān)節(jié)痛

E.反復(fù)尿路感染后腎功能不全

3.糖尿病腎病

答案：B

4.高血壓腎損害

答案：A

5.狼瘡性腎炎

答案：D

6.慢性腎盂腎炎

答案：E

7.慢性腎炎患者若尿蛋白大于1g／d，則血壓應(yīng)控制在

A.140/90mmHg以下

B.135/85mmHg以下

C.130/75mmHg以下

D.125／75mmHg

E.小于125／75mmHg

答案：E

8.慢性腎炎患者存在高血壓，首選以下哪類降壓藥

A.利尿劑

B.b-受體阻滯劑

C.鈣離子拮抗劑

D.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

E.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑

答案：E

9.與腎病綜合征診斷無(wú)關(guān)的是

A.大量蛋白尿

B.低白蛋白血癥

C.水腫

D.低補(bǔ)體血癥

E.高脂血癥

答案：D

10.大量蛋白尿是指24小時(shí)尿蛋白超過(guò)

A.2.5g

B.3.5g

C.3.0g

D.4.0g

E.4.5g

答案：B

11.低白蛋白血癥是指血漿白蛋白低于

A.10g/L

B.15g/L

C.20g/L

D.25g/L

E.30g/L

答案：E

12.不屬于繼發(fā)性腎病綜合征的腎臟疾病是

A.過(guò)敏性紫癜腎炎

B.乙肝病毒相關(guān)腎炎

C.IgA腎病

D.腎淀粉樣變

E.骨髓瘤性腎病

答案：C

13.關(guān)于骨髓瘤性腎病的論述，不正確的是

A.尿本周蛋白陽(yáng)性

B.血清單株球蛋白增高

C.蛋白電泳有M帶

D.腎小管功能不受損

E.可表現(xiàn)為腎病綜合征

答案：D

14.關(guān)于腎淀粉樣變的論述，錯(cuò)誤的是

A.主要為持續(xù)性蛋白尿

B.是一種全身性疾病

C.大部分表現(xiàn)為腎病綜合征

D.可繼發(fā)于慢性化膿性感染性疾病

E.不累及消化道及心臟

答案：E

15.某腎病綜合征患者已經(jīng)接受激素治療2個(gè)月，每日強(qiáng)的松用量為60mg，稍一減量，病情反復(fù)，而且出現(xiàn)向心性肥胖，你下一步計(jì)劃

A.再治療2個(gè)月

B.逐漸將激素減量

C.改用環(huán)磷酰胺

D.加用環(huán)磷酰胺

E.加用環(huán)磷酰胺或者環(huán)孢素A

答案：E

16.糖皮質(zhì)激素的副作用不包括

A.水腫

B.感染

C.藥物性糖尿

D.骨質(zhì)疏松

E.高血壓

答案：A

17.治療腎病綜合征時(shí)環(huán)磷酰胺的累積用量為

A.2～4g

B.4～6g

C.6～8g

D.8～10g

E.10～12g

]

答案：C

18.血漿白蛋白低于多少g/L時(shí)提示有高凝狀態(tài)，應(yīng)給予抗凝治療

A.10

B.15

C.20

D.25

E.30

答案：C

19.無(wú)癥狀的腎小球源性血尿，首先考慮

A.急性腎小球腎炎

B.IgA腎病

C.慢性腎小球腎炎

D.狼瘡性腎炎

E.腎盂腎炎

答案：B

20.關(guān)于IgA腎病的論述，錯(cuò)誤的是

A.以系膜區(qū)顯著性IgA沉積為特征

B.確診以腎活檢

C.是腎小球源性血尿最常見的原因。

D.必須除外繼發(fā)性IgA沉積的疾病后才能診斷

E.主要表現(xiàn)為隱匿性腎小球腎炎

答案：E

小結(jié)：

IgA腎病（IgA）以系膜區(qū)顯著性IgA沉積為特征的以系膜增殖為主要病理改變的一組腎小球疾病，為一免疫病理學(xué)診斷名稱，病理表現(xiàn)多種多樣，臨床表現(xiàn)包括從無(wú)癥狀血尿直至急進(jìn)性腎小球腎炎（RPGN）的多種形式，是腎小球源性血尿最常見的原因?？梢员憩F(xiàn)出原發(fā)性腎小球疾病的各種臨床表現(xiàn)。隱匿性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、急進(jìn)性腎小球腎炎，10%～20%的患者在10年內(nèi)發(fā)展為慢性腎衰竭。第三單元泌尿、男性生殖器感染

1.急性腎盂腎炎（1）診斷與鑒別診斷

（2）治療2.慢性腎盂腎炎（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)

（2）治療3.急性膀胱炎（1）臨床表現(xiàn)

（2）治療4.無(wú)癥狀細(xì)菌尿（1）臨床表現(xiàn)

（2）治療5.前列腺炎（1）臨床表現(xiàn)

（2）治療第一節(jié)急性腎盂腎炎

一、診斷和鑒別診斷：

診斷依據(jù)：（重要）

①典型的臨床表現(xiàn)（發(fā)熱+腰痛+膀胱刺激征），

1.發(fā)熱：突然發(fā)生寒戰(zhàn)、高熱，體溫上升至39℃以上，伴有頭痛、全身痛以及惡心、嘔吐等。熱型類似膿毒癥，大汗淋漓后體溫下降，以后又可上升，持續(xù)1周左右。

2.腰痛：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)腰痛，有明顯的腎區(qū)壓痛、肋脊角叩痛。

3.膀胱刺激癥狀（感染途徑不一樣，出現(xiàn)時(shí)間不一樣）

A.上行感染所致者：起病時(shí)即出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、血尿，以后出現(xiàn)全身癥狀。

B.血行感染者（與之相反）：先有全身癥狀，常由高熱開始，而膀胱刺激癥狀隨后出現(xiàn)，有時(shí)不明顯。

②尿液檢查有白細(xì)胞、紅細(xì)胞、蛋白、管型和細(xì)菌，

③尿細(xì)菌培養(yǎng)每毫升尿有菌落105以上，

④血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞增多明顯。

·鑒別診斷：下尿路感染。臨床上急性腎盂腎炎常伴膀胱炎，而下尿路感染又可上行感染累及腎，有時(shí)不易區(qū)別。

·鑒別點(diǎn)：下尿路感染以膀胱刺激癥狀為主要臨床表現(xiàn)，并常有下腹部不適、酸脹，很少有寒戰(zhàn)、發(fā)熱等全身癥狀。

二、治療

1.全身治療臥床休息，輸液、多飲水，維持每日尿量達(dá)1.5L以上。注意飲食易消化、富含熱量和維生素。

2.抗菌藥物治療

①SMZ-TMP：對(duì)除綠膿桿菌外的革蘭陽(yáng)性及陰性菌有效。

②喹諾酮類藥物：抗菌譜廣、作用強(qiáng)、毒性少，除不宜用于兒童及孕婦外，臨床已廣泛應(yīng)用。

③青霉素類藥物。

④頭孢菌素。

⑤去甲萬(wàn)古霉素適用于耐甲氧西林的葡萄球菌、多重耐藥的腸球菌感染及對(duì)青霉素過(guò)敏病人的革蘭陽(yáng)性球菌感染。亞胺培南一西拉司丁鈉（泰能）抗菌譜廣，對(duì)革蘭陰性桿菌殺菌活性好。這兩種尤適用于難治性院內(nèi)感染及免疫缺陷者的腎盂腎炎。

3.對(duì)癥治療

a）堿化尿液：應(yīng)用堿性藥物如碳酸氫鈉、枸櫞酸鉀，降低酸性尿液對(duì)膀胱的刺激，以緩解膀胱刺激癥狀。

b）解痙止痛：Ca離子通道拮抗劑維拉帕米（異搏定）或鹽酸黃酮哌酯（泌尿靈）可解除膀胱痙攣和緩解刺激癥狀。

第二節(jié)慢性腎盂腎炎

一、診斷標(biāo)準(zhǔn)（重要）：

1.診斷慢性腎盂腎炎須有誘因條件，即易感因素的存在，如尿路畸形、尿路梗阻、機(jī)體免疫力低下或應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等；

2.反復(fù)發(fā)作時(shí)間超過(guò)半年；

3.并且有以下三條中的一條：

①靜脈腎盂造影：有腎盂腎盞狹窄變形者；

②腎外形：表面凹凸不平、兩腎大小不等；

③持續(xù)性腎小管功能受損，濃縮功能減退、夜尿增多、晨尿比重和滲透壓降低、腎小管酸化功能減退。

二、治療

單純抗菌治療無(wú)明顯的效果，必須同時(shí)去除引起反復(fù)感染的誘因。

抗菌藥物可選用兩種有效藥物聯(lián)合使用2—4周，仍有復(fù)發(fā)者換用其他兩種藥物繼續(xù)治療，如此輪換應(yīng)用2－4個(gè)月，如癥狀不明顯、尿菌陽(yáng)性，可采用低劑量抗菌療法，即每晚睡前排尿后服用一種抗菌藥物、一次藥量，連續(xù)半年到一年，可望消除菌尿。

第三節(jié)急性膀胱炎

一、臨表

1.局部膀胱刺激征：臨床表現(xiàn)發(fā)病突然，有尿痛、尿頻、尿急，嚴(yán)重者數(shù)分鐘排尿一次，且不分晝夜。排空后仍感到尿未排盡。病人常訴排尿時(shí)尿道有燒灼感，甚至不敢排尿。常見終末血尿，有時(shí)為全血尿，甚至有血塊排出。可有急迫性尿失禁。

2.全身癥狀：不明顯，體溫正?；騼H有低熱，當(dāng)并發(fā)急性腎盂腎炎或前列腺炎、附睪炎時(shí)才有高熱。

二、治療

1.常規(guī)治療：多飲水，口服碳酸氫鈉堿化尿液，減少對(duì)尿路的刺激。顛茄、阿托品膀胱區(qū)熱敷、熱水坐浴等解除膀胱痙攣。

2.抗菌藥：復(fù)方磺胺甲噁唑、頭孢菌素類、喹諾酮類等。

3.預(yù)防：絕經(jīng)期后婦女：雌激素替代療法以維持正常的陰道內(nèi)環(huán)境，增加乳酸桿菌并清除致病菌，可以減少尿路感染的發(fā)生。

第四節(jié)無(wú)癥狀性細(xì)菌尿

一、臨表：

無(wú)癥狀細(xì)菌尿是一種隱匿型尿路感染，即患者有細(xì)菌尿而無(wú)任何尿路感染癥狀，其發(fā)病率隨年齡的增長(zhǎng)而增加，超過(guò)60歲的婦女，可達(dá)10%。細(xì)菌尿可來(lái)自膀胱或腎，其致病菌多為大腸桿菌。

二、治療：注意！不是所有的患者都需要治療。

1）一般婦女不予治療；老年人不予治療。

2）妊娠婦女必須治療，這對(duì)保護(hù)母嬰均有好處。

3）學(xué)齡前兒童要予以治療。

一般主張用抗菌藥物單次大劑量治療。以后復(fù)查中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)，如仍為真性菌尿，應(yīng)作感染部位定位診斷。若為上尿路感染則宜采用小劑量長(zhǎng)療程治法。

第五節(jié)前列腺炎（重點(diǎn)）

注意：本部分的臨表部分著重從三個(gè)方面去把握：癥狀+直腸指診+前列腺按摩液檢查。

一、急性細(xì)菌性前列腺炎

（一）臨床表現(xiàn)

1.癥狀：發(fā)病突然，有寒戰(zhàn)和高熱，尿頻、尿急、排尿痛。會(huì)陰部墜脹痛?？砂l(fā)生排尿困難或急性尿潴留。臨床上往往伴發(fā)急性膀胱炎。

2.直腸指檢：前列腺腫脹、壓痛、局部溫度升高，表面光滑，形成膿腫則有飽滿或波動(dòng)感。

3.前列腺液：無(wú)！為什么？感染蔓延可引起精囊炎、附睪炎、菌血癥，故禁忌作前列腺按摩或穿刺！

（二）治療

積極臥床休息，輸液，應(yīng)用抗菌藥物及大量飲水，并使用止痛、解痙、退熱等藥物，以緩解癥狀。如有急性尿潴留，避免經(jīng)尿道導(dǎo)尿引流，應(yīng)用恥骨上套管穿刺造瘺。

二、慢性前列腺炎（重要！）

慢性前列腺炎分為細(xì)菌性和非細(xì)菌性。

（一）慢性細(xì)菌性前列腺炎

大多數(shù)慢性前列腺炎病人沒(méi)有急性炎癥過(guò)程。其致病菌有大腸桿菌、變形桿菌、克雷白

菌屬、葡萄球菌或鏈球菌等，也可由淋球菌感染，主要是經(jīng)尿道逆行感染所致。

1.臨床表現(xiàn)

1）癥狀（5大癥狀，重要?。?/p>

（1）排尿改變及尿道分泌物：尿頻、尿急、尿痛，排尿時(shí)尿道不適或灼熱。排尿后和

便后常有白色分泌物自尿道口流出，俗稱尿道口“滴白”。合并精囊炎時(shí)，可有血精。

（2）疼痛：會(huì)陰部、下腹隱痛不適。

（3）性功能減退：可有陽(yáng)痿、早泄、遺精或射精痛。

（4）精神神經(jīng)癥狀：出現(xiàn)頭昏、頭脹、乏力、疲憊、失眠、情緒低落、疑慮焦急等。

（5）并發(fā)癥：可表現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)如虹膜炎、關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)炎、肌炎、不育等。

2）直腸指檢：前列腺呈飽滿、增大、質(zhì)軟、輕度壓痛。病程長(zhǎng)者，前列腺縮小，變硬、不均勻，有小硬結(jié)。前列腺按摩獲送檢。

3）前列腺液檢查：前列腺液白細(xì)胞>10個(gè)／高倍視野，卵磷脂小體減少，可診斷為前列腺炎。

4）B超：顯示前列腺組織結(jié)構(gòu)界限不清、混亂，可提示前列腺炎。

2.治療：

首選紅霉素、復(fù)方磺胺噁唑、多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）等具有較強(qiáng)穿透力的抗菌藥物。綜合治療可采用：

（1）熱水坐浴及理療（如離子透入）可減輕局部炎癥，促進(jìn)吸收。

（2）前列腺按摩，每周1次，以引流炎性分泌物。

（3）忌酒及辛辣食物，避免長(zhǎng)時(shí)間騎、坐，有規(guī)律的性生活。

（4）中醫(yī)治療應(yīng)用活血化瘀和清熱解毒藥物。

（二）慢性非細(xì)菌性前列腺炎

大多數(shù)慢性前列腺炎屬此類，發(fā)病可能與性生活無(wú)規(guī)律、勃起而不射精、性交中斷或長(zhǎng)途騎車、長(zhǎng)時(shí)間坐位工作致盆腔及前列腺充血等有關(guān)。過(guò)量飲酒及辛辣食物?？杉又厍傲邢傺装Y狀。

1.臨床表現(xiàn)：

1）癥狀：類似慢性細(xì)菌性前列腺炎，不同是沒(méi)有反復(fù)尿路感染發(fā)作。臨床上具有慢性前列腺炎的癥狀，尤其是盆腔、會(huì)陰部疼痛明顯，而前列腺液檢查正常，培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，稱為前列腺痛。

2）直腸指檢：前列腺稍飽滿，質(zhì)較軟，有輕度壓痛。

3）前列腺液：白細(xì)胞＞10個(gè)／高倍視野，但多次細(xì)菌涂片及培養(yǎng)都找不到細(xì)菌。用特殊的檢測(cè)方法有時(shí)可獲得關(guān)于衣原體、支原體的佐證。

2.治療：綜合治療。

1）致病原為衣原體、支原體：米諾環(huán)素、多西環(huán)素及堿性藥物。

2）其他：紅霉素、甲硝唑等。

α-受體阻滯劑可以解痙、改善癥狀。

此外，每日1次熱水坐浴；每周1次前列腺按摩以及去除易造成盆腔、前列腺充血的因素，往往也可有良好的療效。第四單元腎結(jié)核

本單元考點(diǎn)：

（1）病理

（2）臨床表現(xiàn)

（3）診斷

（4）治療

泌尿、男生殖系統(tǒng)結(jié)核是全身結(jié)核病的一部分，其中最主要是腎結(jié)核。

腎結(jié)核絕大多數(shù)起源于肺結(jié)核，少數(shù)繼發(fā)于骨關(guān)節(jié)結(jié)核或消化道結(jié)核。泌尿、男生殖系統(tǒng)結(jié)核病往往在肺結(jié)核發(fā)生或愈合后3～10年或更長(zhǎng)時(shí)間才出現(xiàn)癥狀。

一、病理

關(guān)鍵點(diǎn)是：只有病變進(jìn)入腎盂，才會(huì)出現(xiàn)臨床癥狀。

1.病理腎結(jié)核：（在腎皮質(zhì)內(nèi)）

結(jié)核桿菌經(jīng)血行感染進(jìn)入腎，在腎皮質(zhì)的腎小球周圍毛細(xì)血管叢內(nèi)，形成多發(fā)性微小結(jié)核病灶。由于該處血循環(huán)豐富，修復(fù)力較強(qiáng)，如病人免疫狀況良好，感染細(xì)菌的數(shù)量少或毒力較小，這種早期微小結(jié)核病變可以全部自行愈合，臨床上常不出現(xiàn)癥狀，稱為病理腎結(jié)核。（注意：此期腎結(jié)核可以在尿中查到結(jié)核桿菌，因此，不出現(xiàn)癥狀不代表尿中無(wú)結(jié)核菌！）

2.腎髓質(zhì)結(jié)核：（進(jìn)入腎髓質(zhì)）

如果病人免疫能力低下，細(xì)菌數(shù)量大或毒力較強(qiáng)，腎皮質(zhì)內(nèi)的病灶不愈合逐漸擴(kuò)大，結(jié)核桿菌經(jīng)腎小管達(dá)到髓質(zhì)的腎小管袢處，由于該處血流緩慢、血循環(huán)差，易發(fā)展為腎髓質(zhì)結(jié)核。

3.臨床腎結(jié)核：（進(jìn)入腎盂）

病變?cè)谀I髓質(zhì)繼續(xù)發(fā)展，穿破腎乳頭到達(dá)腎盞、腎盂，發(fā)生結(jié)核性腎盂腎炎，出現(xiàn)臨床癥狀及影像學(xué)改變，稱為臨床腎結(jié)核。絕大多數(shù)為單側(cè)病變。

腎結(jié)核的早期病變主要是腎皮質(zhì)內(nèi)多發(fā)性結(jié)核結(jié)節(jié)，是由淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和上皮樣細(xì)胞形成的結(jié)核性肉芽組織，中央常為干酪樣物質(zhì)，邊緣為纖維組織增生。

記憶口訣：干累多領(lǐng)先！

隨著病變發(fā)展，病灶浸潤(rùn)逐漸擴(kuò)大，侵入腎髓質(zhì)后病變不能自愈，進(jìn)行性發(fā)展，結(jié)核結(jié)節(jié)彼此融合，形成干酪樣膿腫，從腎乳頭處破入腎盞腎盂形成空洞性潰瘍，逐漸擴(kuò)大蔓延累及全腎。腎盞頸或腎盂出口因纖維化發(fā)生狹窄，可形成局限的閉合膿腫或結(jié)核性膿腎。結(jié)核鈣化也是腎結(jié)核常見的病理改變，可為散在的鈣化斑塊，也可為彌漫的全腎鈣化。

一個(gè)重要的概念！“腎自截”——少數(shù)病人全腎廣泛鈣化時(shí)，腎功能完全喪失，輸尿管常完全閉塞，含有結(jié)核桿菌的尿液不能流入膀胱，膀胱繼發(fā)性結(jié)核病變逐漸好轉(zhuǎn)和愈合，膀胱刺激癥狀也逐漸緩解甚至消失，尿液檢查趨于正常，這種情況稱之為“腎自截”。（注意！病灶內(nèi)仍存有大量活的結(jié)核桿菌，仍可作為病源復(fù)發(fā)，不能因癥狀不明顯而予以忽視。）

二、臨床表現(xiàn)

腎結(jié)核常發(fā)生于20～40歲的青壯年，男性較女性多見。約90%為單側(cè)性。

早期無(wú)明顯癥狀。隨著病情的發(fā)展，可出現(xiàn)下列典型臨床表現(xiàn)。

1.尿頻、尿急、尿痛：是腎結(jié)核的典型癥狀之一。尿頻往往最早出現(xiàn)，常是病人就診時(shí)的主訴。晚期膀胱發(fā)生攣縮，容量顯著縮小，尿頻更加嚴(yán)重，每日排尿次數(shù)達(dá)數(shù)十次，甚至出現(xiàn)尿失禁現(xiàn)象。

2.血尿：是腎結(jié)核的重要癥狀，常為終末血尿。主因是結(jié)核性膀胱炎及潰瘍，在排尿終末膀胱收縮時(shí)出血所致。

3.膿尿：是腎結(jié)核的常見癥狀。嚴(yán)重者尿如洗米水樣，內(nèi)含有干酪樣碎屑或絮狀物，顯微鏡下可見大量膿細(xì)胞。

4.腰痛和腫塊：一般無(wú)明顯腰痛。僅少數(shù)腎結(jié)核病變破壞嚴(yán)重和梗阻，發(fā)生結(jié)核性膿腎或繼發(fā)腎周感染，或輸尿管被血塊、干酪樣物質(zhì)堵塞時(shí)，可引起腰部鈍痛或絞痛。較大腎積膿或?qū)?cè)巨大腎積水時(shí)，腰部可觸及腫塊。

5.合并男性生殖系統(tǒng)結(jié)核：約有50%～70%合并生殖系統(tǒng)結(jié)核。臨床上表現(xiàn)最明顯的是附睪結(jié)核，附睪可觸及不規(guī)則硬塊。

6.全身癥狀：常不明顯。晚期腎結(jié)核或合并其他器官活動(dòng)結(jié)核時(shí)，可以有發(fā)熱、盜汗、消瘦、貧血、虛弱，食欲不振和血沉快等典型結(jié)核癥狀。嚴(yán)重雙腎結(jié)核或腎結(jié)核對(duì)側(cè)腎積水時(shí)，可出現(xiàn)貧血、浮腫、惡心、嘔吐、少尿等慢性腎功能不全的癥狀，甚至突然發(fā)生無(wú)尿。

三、診斷

①無(wú)明顯原因的慢性膀胱炎，癥狀持續(xù)存在并逐漸加重，

②伴有終末血尿；

③尿培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。

④抗菌藥物治療無(wú)明顯療效；

⑤附睪有硬結(jié)或伴陰囊慢性竇道者。

應(yīng)考慮有腎結(jié)核的可能。下列檢查有助于診斷。

1.尿液檢查

尿沉淀涂片抗酸染色約50%～70%的病例可找到抗酸桿菌，以清晨第一次尿液檢查陽(yáng)性率最高，至少連續(xù)檢查三次。尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)時(shí)間較長(zhǎng)（4--8周）但可靠，陽(yáng)性率可達(dá)90%，對(duì)腎結(jié)核的診斷有決定性意義。

2.影像學(xué)診斷

①B超：常顯示病腎結(jié)構(gòu)紊亂，有鈣化則顯示強(qiáng)回聲，B超也較容易發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)腎積水及膀胱有無(wú)攣縮。

②X線檢查：

（1）泌尿系統(tǒng)平片（KUB）可能見到病腎局灶或斑點(diǎn)狀鈣化影或全腎廣泛鈣化。

（2）靜脈尿路造影（IVU）：可以了解患側(cè)腎功能、病變程度與范圍。

早期表現(xiàn)為腎盞邊緣不光滑如蟲蛀狀，

隨著病變進(jìn)展，腎盞失去杯形，不規(guī)則擴(kuò)大或模糊變形。

腎結(jié)核廣泛破壞腎功能喪失時(shí)，病腎表現(xiàn)為“無(wú)功能”，不能顯示出典型的結(jié)核破壞性病變，但也可以確診腎結(jié)核。

（3）逆行尿路造影可以顯示病腎空洞性破壞，輸尿管僵硬，管腔節(jié)段性狹窄且邊緣不整。

③CT和MRI

CT對(duì)中晚期腎結(jié)核能清楚地顯示擴(kuò)大的腎盞腎盂、皮質(zhì)空洞及鈣化灶。

MRI水成像對(duì)診斷腎結(jié)核對(duì)側(cè)腎積水有獨(dú)到之處。

在雙腎結(jié)核或腎結(jié)核對(duì)側(cè)腎積水，靜脈尿路造影顯影不良時(shí)，CT、MRI有助于確定診斷。

3.膀胱鏡檢查

可見膀胱粘膜充血、水腫、淺黃色結(jié)核結(jié)節(jié)、結(jié)核性潰瘍、肉芽腫及瘢痕等病變，以膀胱三角區(qū)和患側(cè)輸尿管口周圍較為明顯?；紓?cè)輸尿管口可呈“洞穴”狀，有時(shí)可見混濁尿液噴出。

注意：膀胱攣縮容量小于50ml或有急性膀胱炎時(shí)，不宜作膀胱鏡檢查。

臨床上延誤腎結(jié)核的診斷的兩大原因：

①滿足于膀胱炎的診治，長(zhǎng)時(shí)間使用一般抗感染藥物而療效不佳時(shí)，卻未進(jìn)一步追查引起膀胱炎的原因。

②發(fā)現(xiàn)男性生殖系統(tǒng)結(jié)核，尤其附睪結(jié)核，而不了解男性生殖系統(tǒng)結(jié)核常與腎結(jié)核同時(shí)存在，未作尿檢查和尿找抗酸桿菌檢查，有時(shí)還應(yīng)作靜脈尿路造影檢查。

鑒別診斷：腎結(jié)核主要需與其他引起血尿的疾病進(jìn)行鑒別。最主要是腎結(jié)核的尿中可以找見抗酸桿菌或尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性。

小結(jié)：幾種疾病導(dǎo)致的血尿鑒別血尿特點(diǎn)A.腎結(jié)核膀胱刺激癥狀存在一段時(shí)間后才出現(xiàn)，以終末血尿多見B.泌尿系腫瘤全程無(wú)痛性肉眼血尿C.腎輸尿管結(jié)石伴有腎絞痛D.膀胱結(jié)石排尿有時(shí)尿線突然中斷，并伴尿道內(nèi)劇烈疼痛E.非特異性膀胱炎要在急性階段出現(xiàn)，常與膀胱刺激癥同時(shí)發(fā)生

四、治療

腎結(jié)核是全身結(jié)核病的一部分，治療時(shí)應(yīng)注意全身治療，包括營(yíng)養(yǎng)、休息、環(huán)境、避免勞累等。

1.藥物治療：適用于早期腎結(jié)核，如尿中有結(jié)核桿菌而影像學(xué)上腎盞、腎盞無(wú)明顯改變，或僅見一、兩個(gè)腎盞呈不規(guī)則蟲蛀狀，藥物治療多能治愈。

首選藥物有毗嗪酰胺、異煙肼、利福平和鏈霉索等殺菌藥物，其他如乙胺丁醇、環(huán)絲氨酸、乙硫異煙胺等抑菌藥為二線藥物。

最好用三種藥物聯(lián)合服用的方法，并且藥量要充分，療程要足夠長(zhǎng)，早期病例用藥6～9個(gè)月，有可能治愈。

治療中應(yīng)每月檢查尿常規(guī)和尿找抗酸桿菌，必要時(shí)行靜脈尿路造影，以觀察治療效果。

連續(xù)半年尿中未找見結(jié)核桿菌為穩(wěn)定陰轉(zhuǎn)。

5年不復(fù)發(fā)即可認(rèn)為治愈。

2.手術(shù)治療（重要的是弄清楚：何時(shí)切除腎、切多少腎？）

凡藥物治療6～9個(gè)月無(wú)效，腎結(jié)核破壞嚴(yán)重者，應(yīng)在藥物治療的配合下行手術(shù)治療。腎切除術(shù)前，抗結(jié)核治療不應(yīng)少于2周。

（1）腎切除術(shù)：

①腎結(jié)核破壞嚴(yán)重，而對(duì)側(cè)腎正常，應(yīng)切除患腎。

②雙側(cè)腎結(jié)核一側(cè)廣泛破壞呈“無(wú)功能”狀態(tài)，另一側(cè)病變較輕，在抗結(jié)核藥物治療一段時(shí)間后，擇期切除嚴(yán)重的一側(cè)患腎。

③腎結(jié)核對(duì)側(cè)腎積水，如果積水腎功能代償不良，應(yīng)先引流腎積水，保護(hù)腎功能，待腎功能好轉(zhuǎn)后再切除無(wú)功能的患腎。

（2）保留腎組織的腎結(jié)核手術(shù)：

①腎部分切除術(shù)，適用病灶局限于腎的一極；

②結(jié)核病灶清除術(shù)，適用局限于腎實(shí)質(zhì)表面閉合性的結(jié)核性膿腫，與腎集合系統(tǒng)不相通。

（3）解除輸尿管狹窄的手術(shù)：

①狹窄位于中上段者：切除狹窄段，輸尿管對(duì)端吻合術(shù)；

②狹窄靠近膀胱者：切除狹窄段，輸尿管膀胱吻合術(shù)，放置雙J形輸尿管支架引流管，術(shù)后1～2個(gè)月拔除。

（4）攣縮膀胱的手術(shù)治療：

在患腎切除及抗結(jié)核治療3～6個(gè)月，待膀胱結(jié)核完全愈合后，對(duì)側(cè)腎正常、無(wú)結(jié)核性尿道狹窄的病人，可行腸膀胱擴(kuò)大術(shù)。

注意：男性病人有前列腺、精囊結(jié)核引起后尿道狹窄者：不宜行腸膀胱擴(kuò)大術(shù)，尤其并發(fā)對(duì)側(cè)輸尿管擴(kuò)張腎積水明顯者，為改善和保護(hù)積水腎僅有的功能，應(yīng)施行輸尿管皮膚造口或回腸膀胱/腎造口等尿流改道術(shù)。

第五單元尿路結(jié)石

1.概述（1）形成結(jié)石的因素

（2）尿路結(jié)石成分及性質(zhì)

（3）病理生理2.上尿路結(jié)石（1）臨床表現(xiàn)

（2）診斷與鑒別診斷

（3）治療3.膀胱結(jié)石（1）臨床表現(xiàn)

（2）診斷

（3）治療第一節(jié)概述

尿石癥又被稱為尿路結(jié)石，是腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石和尿道結(jié)石的總稱，為泌尿外科常見病。

一、形成結(jié)石的因素（三大因素：流行病學(xué)+尿液改變+解剖異常）

（一）流行病學(xué)因素

1.性別和年齡：男：女為3：1；在我國(guó)，上尿路結(jié)石男女比例相近，下尿路結(jié)石男性明顯多于女性。尿石癥好發(fā)于25～40歲之間。

2.種族：有色人種比白人患尿石癥的少。

3.職業(yè)：高溫作業(yè)的人和坐著工作的人比手工操作的人多。

4.地理環(huán)境：山區(qū)、沙漠和熱帶地域尿石癥發(fā)病率較高，在我國(guó)，南方泌尿外科診治病人以尿石癥為最多，而在北方只占10%～15%。

5.飲食和營(yíng)養(yǎng)：飲食中大量攝入動(dòng)物蛋白、精制糖，可增加上尿路結(jié)石形成的危險(xiǎn)性。其他如脂肪、嘌呤、草酸、鈣、磷、微量元素、維生素等都會(huì)影響尿結(jié)石的形成。

6.水分?jǐn)z入：水的攝入量與損失量失衡有利于尿結(jié)石的形成。

7.疾?。河行┠蚪Y(jié)石的形成與遺傳性疾病有關(guān)，如胱氨酸尿癥、家族性黃嘌呤尿等。先天性畸形如多囊腎、蹄鐵形腎、腎盂輸尿管連接處梗阻、髓質(zhì)海綿腎和下尿路畸形等，也與尿石癥形成密切相關(guān)。

（二）尿液改變

1.形成尿結(jié)石的物質(zhì)如鈣、草酸或尿酸排出增加。

2.尿pH改變影響結(jié)石形成。堿性尿易形成磷酸鹽沉淀；酸性尿易形成尿酸和胱氨酸結(jié)晶。

3.尿量減少，鹽類和有機(jī)物質(zhì)的濃度增高。

4.尿中抑制晶體形成和聚集的物質(zhì)減少，如枸櫞酸、焦磷酸鹽、酸性粘多糖等。

5.尿路感染時(shí)尿基質(zhì)增加，使晶體粘附。

（三）泌尿系解剖結(jié)構(gòu)異常

尿路梗阻可使尿液滯留，導(dǎo)致晶體或基質(zhì)在該部位形成沉積。

二、尿結(jié)石的成分及特性

草酸鈣結(jié)石最常見，磷酸鹽、尿酸鹽、碳酸鹽次之，胱氨酸結(jié)石罕見。

（一）草酸鈣結(jié)石

質(zhì)硬，不易碎，粗糙，不規(guī)則，呈桑椹樣，棕褐色，平片易顯影。

（二）磷酸鈣、磷酸鹽結(jié)石

表面粗糙，易碎，不規(guī)則，常呈鹿角形，灰白色、黃色或棕色，平片可見多層現(xiàn)象。

（三）尿酸結(jié)石

質(zhì)硬，光滑，多呈顆粒狀，黃色或紅棕色，純尿酸結(jié)石不被平片所顯影。胱氨酸結(jié)石是罕見的家族性遺傳性疾病所致，呈蠟樣，淡黃至黃棕色，平片亦不顯影。

三、病理生理

尿路結(jié)石在腎和膀胱內(nèi)形成，絕大多數(shù)輸尿管結(jié)石和尿道結(jié)石是結(jié)石排出過(guò)程中停留該處所致。

1）腎盂輸尿管連接處

2）輸尿管跨過(guò)髂血管處

3）輸尿管膀胱壁段

以輸尿管下1／3處最多見。尿路結(jié)石可引起泌尿道直接損傷、梗阻、感染或惡性變，這些改變與結(jié)石部位、大小、數(shù)目、繼發(fā)炎癥和梗阻程度等有關(guān)。

尿結(jié)石位于腎盞可不增大，亦可增大后向腎盂延伸。由于結(jié)石使腎盞頸部梗阻，會(huì)引起腎盞積液或積膿，進(jìn)一步導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)萎縮、瘢痕形成，甚至發(fā)展為腎周圍感染。由于腎盞結(jié)石進(jìn)入腎盂或輸尿管，結(jié)石可自然排出，或停留在泌尿道任何部位。

一旦結(jié)石堵塞腎盂輸尿管連接處或輸尿管，可引起急性完全性尿路梗阻或慢性不完全性尿路梗阻。

急性完全性尿路梗阻：在及時(shí)解除梗阻后，不影響腎功能；

慢性不完全性尿路梗阻：往往導(dǎo)致腎積水，使腎實(shí)質(zhì)受損、腎功能不全。

結(jié)石在腎盞內(nèi)慢慢變大，充滿腎盂及部分或全部腎盞，形成鹿角形結(jié)石?？衫^發(fā)感染，亦可無(wú)任何癥狀，少數(shù)會(huì)發(fā)生惡性變。

第二節(jié)上尿路結(jié)石

一、臨床表現(xiàn)

主要癥狀是疼痛和血尿。其程度與結(jié)石部位、大小、活動(dòng)與否及有無(wú)損傷、感染、梗阻等有關(guān)。

1.疼痛

1）腎結(jié)石可引起腎區(qū)疼痛伴肋脊角叩擊痛。

2）腎盂內(nèi)大結(jié)石及腎盞結(jié)石可無(wú)明顯臨床癥狀，活動(dòng)后出現(xiàn)上腹或腰部鈍痛。

3）輸尿管結(jié)石可引起腎絞痛，常見于結(jié)石活動(dòng)并引起輸尿管梗阻的情況。典型的表現(xiàn)為：疼痛劇烈難忍，陣發(fā)性發(fā)作位于腰部或上腹部，并沿輸尿管行徑，放射至同側(cè)腹股溝還可累及同側(cè)睪丸或陰唇。

A.結(jié)石在中段輸尿管，疼痛放射至中下腹部。

B.結(jié)石在輸尿管膀胱壁段，可伴有膀胱刺激征。

C.結(jié)石在輸尿管口，可有尿道和陰莖頭部放射痛。

2.血尿

通常病人都有肉眼或鏡下血尿，鏡下血尿更為常見，有時(shí)活動(dòng)后鏡下血尿是上尿路結(jié)石的唯一臨床表現(xiàn)。

注意：不是所有的結(jié)石患者都有血尿?。ㄈ绻Y(jié)石引起尿路完全性梗阻或固定不動(dòng)（如腎盞小結(jié)石），則可能沒(méi)有血尿。）

3.惡心、嘔吐

輸尿管結(jié)石引起尿路完全性梗阻時(shí)，使輸尿管管腔內(nèi)壓力增高，管壁局部擴(kuò)張、痙攣和缺血。由于輸尿管與腸有共同的神經(jīng)支配而導(dǎo)致惡心、嘔吐。

4.膀胱刺激征

結(jié)石伴感染或輸尿管膀胱壁段結(jié)石時(shí)，可有尿頻、尿急、尿痛。

5.并發(fā)癥表現(xiàn)

A.急性腎盂腎炎或腎積膿：繼發(fā)癥狀，有畏寒、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀。

B.腎積水：梗阻所致，可在上腹部捫及增大的腎。

C.尿毒癥：雙側(cè)上尿路結(jié)石引起雙側(cè)尿路完全性梗阻或孤立腎上尿路完全性梗阻時(shí)，可導(dǎo)致無(wú)尿，出現(xiàn)尿毒癥。

D.小兒上尿路結(jié)石以尿路感染為重要的表現(xiàn)，應(yīng)予以注意。

二、診斷與鑒別診斷

（一）診斷：

1.病史和體檢

（1）病史：與活動(dòng)有關(guān)的疼痛和血尿，尤其是典型的腎絞痛，有助于確立結(jié)石的診斷。

（2）體檢：主要是排除其他可引起腹部疼痛的疾病如急性闌尾炎、異位妊娠、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、急性膽囊炎、膽石癥、腎盂腎炎等。疼痛發(fā)作時(shí)可有腎區(qū)叩擊痛。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查

尿常規(guī)檢查常能見到肉眼或鏡下血尿。伴感染時(shí)有膿尿。有時(shí)可發(fā)現(xiàn)晶體尿。感染性尿結(jié)石病人尿細(xì)菌培養(yǎng)呈陽(yáng)性。當(dāng)臨床懷疑病人尿路結(jié)石與代謝狀態(tài)有關(guān)時(shí)，應(yīng)測(cè)定血、尿的鈣、磷、尿酸、草酸等，必要時(shí)作鈣負(fù)荷試驗(yàn)。此外，應(yīng)作腎功能測(cè)定。

3.影像學(xué)檢查

（1）B超：能顯示結(jié)石的特殊聲影，能評(píng)價(jià)腎積水引起的腎包塊或腎實(shí)質(zhì)萎縮等，可發(fā)現(xiàn)KUB不能顯示的小結(jié)石和X線透光結(jié)石。對(duì)造影劑過(guò)敏、孕婦、無(wú)尿或腎功能不全者，不能作排泄性尿路造影，B超可作為診斷方法。此外，可用于指引經(jīng)皮介入腎造口術(shù)或指引經(jīng)皮腎鏡診斷和治療的路徑。

（2）X線檢查：目的是確定結(jié)石的存在、特點(diǎn)及解剖形態(tài)，確定是否需要治療，確定合適的治療方法。

①泌尿系平片能發(fā)現(xiàn)95%以上的結(jié)石。結(jié)石過(guò)小或鈣化程度不高，純的尿酸結(jié)石及基質(zhì)結(jié)石，則不顯示。

②排泄性尿路造影：可以評(píng)價(jià)結(jié)石所致的腎結(jié)構(gòu)和功能改變，有無(wú)引起結(jié)石的尿路異常如先天性畸形等。若有充盈缺損，則提示有X線透光的尿酸結(jié)石可能。

③逆行腎盂造影：在其他方法不能確定結(jié)石的部位或結(jié)石以下尿路系統(tǒng)病情不明時(shí)被采用；平掃CT：能發(fā)現(xiàn)以上檢查不能顯示的或較小的輸尿管中、下段結(jié)石，有助于鑒別不透光的結(jié)石、腫瘤、血凝塊等，以及了解有無(wú)腎畸形。這兩種手段很少用于初始診斷階段。另外，疑有甲狀旁腺功能亢進(jìn)時(shí)，應(yīng)作骨攝片。

（3）放射性核素腎顯像：評(píng)價(jià)治療前腎受損的腎功能和治療后腎功能恢復(fù)狀況；確定雙側(cè)尿路梗阻病人功能較好的腎。

（4）內(nèi)鏡檢查：包括腎鏡、輸尿管鏡和膀胱鏡檢查。通常在泌尿系平片未顯示結(jié)石，排泄性尿路造影有充盈缺損而不能確診時(shí)，借助于內(nèi)鏡可以明確診斷和進(jìn)行治療。

（二）鑒別診斷

1）右側(cè)腎與輸尿管上段結(jié)石：與膽囊炎、膽石癥、胃和十二指腸潰瘍病相鑒別。

2）右側(cè)輸尿管中下段結(jié)石：與闌尾炎相鑒別。

3）腎及輸尿管結(jié)石：與腎結(jié)核鈣化灶、腹腔淋巴結(jié)鈣化、盆腔靜脈石相鑒別。

一般根據(jù)病史、疼痛的性質(zhì)和部位，尿中有無(wú)紅細(xì)胞，以及X線檢查結(jié)果等不難鑒別。

三、治療

原則：對(duì)尿石癥的治療必須實(shí)施病人個(gè)體化治療，有時(shí)需要綜合各種治療方法。

直徑＜0.4cm，光滑的結(jié)石，90%能自行排出。

（一）病因治療：甲狀旁腺功能亢進(jìn)（主要是甲狀旁腺瘤），切除腺瘤，原有的尿路結(jié)石會(huì)自行溶解、消失；尿路梗阻者，只要解除梗阻，可以避免結(jié)石復(fù)發(fā)。

（二）保守治療

結(jié)石小于0.6cm、光滑、無(wú)尿路梗阻及感染，應(yīng)先采用保守療法。

（1）腎絞痛的治療：注射阿托品、哌替啶，應(yīng)用吲哚美辛，黃體酮等可緩解腎絞痛。

（2）中西醫(yī)結(jié)合治療：促進(jìn)結(jié)石排出。

（3）口服結(jié)石溶解劑：口服枸櫞酸合劑、碳酸氫鈉等，以堿化尿液，對(duì)尿酸結(jié)石的預(yù)防和治療有意義?？诜然@使尿液酸化，有利于防止感染結(jié)石的發(fā)生。

（4）體外震波碎石：通過(guò)X線或超聲對(duì)結(jié)石進(jìn)行定位，聚焦后進(jìn)行震波碎石。除結(jié)石以下有尿路梗阻、妊娠、過(guò)度肥胖等不能體外震波碎石，上尿路結(jié)石均適用。

1）適應(yīng)證：適用于腎、輸尿管上段結(jié)石，輸尿管下段結(jié)石治療的成功率比輸尿管鏡取石低。

2）禁忌證：結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、嚴(yán)重心腦血管病、安置心臟起搏器者、血肌酐≥265μmol／L、急性尿路感染、育齡婦女輸尿管下段結(jié)石等。過(guò)于肥胖、腎位置過(guò)高、骨關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形、結(jié)石定位不清等，由于技術(shù)性原因而不適宜采用此法。

3）碎石效果：與結(jié)石部位、大小、性質(zhì)、是否嵌頓等因素有關(guān)。

·腎、輸尿管上段＜2.5cm的結(jié)石，具有正常的腎功能，碎石成功率可達(dá)90%左右。

·結(jié)石體積過(guò)大常需多次碎石，殘留結(jié)石率高，清除時(shí)間長(zhǎng)。

·胱氨酸、草酸鈣結(jié)石質(zhì)硬，不易粉碎，尤其是輸尿管內(nèi)結(jié)石嵌頓。

4）并發(fā)癥：

·碎石后，多數(shù)病人出現(xiàn)暫時(shí)性肉眼血尿，一般毋須特殊處理。

·感染性結(jié)石病人，由于結(jié)石內(nèi)細(xì)菌播散而引起尿路感染、菌血癥，導(dǎo)致發(fā)熱。

·碎石排出過(guò)程中，由于結(jié)石碎片或顆粒排出可引起腎絞痛。

·若碎石過(guò)多地積聚于輸尿管內(nèi)，可引起“石街”，病人腰痛或不適，有時(shí)可合并繼發(fā)感染。

（三）非開放手術(shù)治療

（1）輸尿管套石術(shù)：經(jīng)膀胱鏡插入套石籃或環(huán)狀輸尿管插管套取結(jié)石。

（2）輸尿管腎鏡取石或碎石術(shù)：可在直視下取出結(jié)石，或用超聲、液電效應(yīng)和激光等碎石治療。

（3）經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)：經(jīng)腰背部細(xì)針穿刺直達(dá)腎盞或腎盂，擴(kuò)張皮膚至腎內(nèi)通道，放入腎鏡，于直視下取石或超聲碎石。適用于腎盂結(jié)石、腎盞結(jié)石，對(duì)巨大結(jié)石或鑄形結(jié)石應(yīng)結(jié)合ESUL。

（四）開放手術(shù)

（1）手術(shù)指征

1）結(jié)石直徑大于1cm，經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效者；

2）結(jié)石直徑雖小于1cm，但經(jīng)保守治療3個(gè)月后，出現(xiàn)梗阻側(cè)腎積水者；

3）合并尿路梗阻者；

4）合并較重的泌尿系感染，且經(jīng)治療無(wú)效者。

（2）手術(shù)方式

1）腎盂切開取石術(shù)：適用于大于1cm的結(jié)石，或合并梗阻、感染的結(jié)石。

2）腎竇腎盂切開取石術(shù)。

3）腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)：適用于一些較大結(jié)石由腎盂切口不能取出時(shí)。

4）腎部分切除術(shù)：適用于結(jié)石位于腎的一極，或擴(kuò)張、引流不暢的腎盞內(nèi)，或有多發(fā)性砂石狀結(jié)石，不切除腎組織不易去除干凈時(shí)。

5）腎切除術(shù)：適用于一側(cè)腎結(jié)石引起嚴(yán)重的腎破壞，經(jīng)檢查證實(shí)對(duì)側(cè)腎功能尚好時(shí)，可切除患腎。

6）輸尿管切開取石術(shù)：適用于大于1cm經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效的結(jié)石。

（五）雙側(cè)腎及輸尿管結(jié)石的處理原則

①雙側(cè)腎結(jié)石時(shí)，應(yīng)在盡可能保留腎的前提下，先處理容易取出且安全的一側(cè)。若腎功能極差，梗阻嚴(yán)重，全身情況不良，宜先行經(jīng)皮腎造瘺，待病人情況改善后再處理結(jié)石。

②雙側(cè)輸尿管結(jié)石時(shí)，一般先處理梗阻嚴(yán)重側(cè)。條件允許時(shí)，可同時(shí)行雙側(cè)輸尿管取石。

③一側(cè)腎結(jié)石，另一側(cè)輸尿管結(jié)石時(shí)，先處理輸尿管結(jié)石。

④孤立腎上尿路結(jié)石或雙側(cè)上尿路結(jié)石引起急性完全性梗阻無(wú)尿時(shí)，一旦診斷明確，應(yīng)及時(shí)施行手術(shù)。

·若病情嚴(yán)重不能耐受手術(shù)，亦應(yīng)試行輸尿管插管：通過(guò)結(jié)石后留置導(dǎo)管引流：不能通過(guò)結(jié)石時(shí)，則改行經(jīng)皮腎造瘺。所有這些措施目的是引流尿液，改善腎功能。待病情好轉(zhuǎn)后再選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒ā?/p>

第三節(jié)膀胱結(jié)石

（一）臨床表現(xiàn)

典型癥狀為排尿突然中斷，疼痛放射至遠(yuǎn)端尿道及陰莖頭部，伴排尿困難和膀胱刺激癥狀。

小兒常用手搓拉陰莖，跑跳或改變排尿姿勢(shì)后，能使疼痛緩解，繼續(xù)排尿。

由于排尿費(fèi)力，腹壓增加，可并發(fā)脫肛。

常有終末血尿。

并發(fā)感染時(shí)，膀胱刺激癥狀加重，并有膿尿。若結(jié)石位于膀胱憩室內(nèi)，表現(xiàn)為尿路感染。

（二）診斷

根據(jù)典型癥狀可初步診斷，但需注意引起結(jié)石的病因。常用輔助診斷方法為：

①B超檢查：能發(fā)現(xiàn)強(qiáng)光團(tuán)及聲影，還可同時(shí)發(fā)現(xiàn)膀胱憩室、良性前列腺增生等。

②X線檢查：膀胱區(qū)平片能顯示絕大多數(shù)結(jié)石。

③膀胱鏡檢查：能直接見到結(jié)石，并可發(fā)現(xiàn)膀胱病變。

④直腸指檢：較大的結(jié)石常可經(jīng)直腸腹壁雙合診被捫及。

（三）治療

采用手術(shù)治療。膀胱感染嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)用抗菌藥物；若有排尿困難，則應(yīng)先留置導(dǎo)尿，以利于引流尿液及控制感染。應(yīng)同時(shí)治療病因。

1.經(jīng)尿道膀胱鏡取石或碎石：適用于結(jié)石＜2～3cm者。較大的結(jié)石需采用液電、超聲、激光或氣壓彈道碎石。

2.恥骨上膀胱切開取石術(shù)：適用于結(jié)石過(guò)大、過(guò)硬或膀胱憩室病變時(shí)。第六單元泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤

1.腎腫瘤（1）病理

（2）臨床表現(xiàn)

（3）診斷

（4）治療2.膀胱腫瘤（1）病理

（2）臨床表現(xiàn)

（3）診斷

（4）治療3.前列腺癌（1）臨床表現(xiàn)

（2）診斷

（3）治療第一部分腎腫瘤第一節(jié)腎癌

腎癌又稱腎細(xì)胞癌、腎腺癌等，占原發(fā)性腎惡性腫瘤的85%左右。

一、臨床表現(xiàn)

約有30%～50%的腎癌缺乏早期臨床表現(xiàn)，多在體檢或作其他疾病檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)。

1.血尿、疼痛和腫塊（腎癌的三大典型表現(xiàn)）

A.間歇無(wú)痛肉眼血尿?yàn)槌Ｒ姲Y狀，表明腫瘤已侵入腎盞、腎盂

B.疼痛：常為腰部鈍痛或隱痛，多由于腫瘤生長(zhǎng)牽張腎包膜或侵犯腰肌、鄰近器官所致；腎絞痛：血塊通過(guò)輸尿管時(shí)可發(fā)生。

C.查體觸及腫塊：腫瘤較大時(shí)在腹部或腰部易被觸及。

出現(xiàn)上述癥狀中任何一項(xiàng)都是病變發(fā)展到較晚期的臨床表現(xiàn)。

2.副瘤綜合征

10%～40%的腎癌病人可出現(xiàn)副瘤綜合征。

常見有發(fā)熱、高血壓、血沉增快等。

其他表現(xiàn)有高鈣血癥、高血糖、紅細(xì)胞增多癥、肝功能異常、消瘦、貧血、體重減輕及惡病質(zhì)等。

同側(cè)陰囊內(nèi)可發(fā)現(xiàn)精索靜脈曲張（繼發(fā)性），平臥位不消失，提示腎靜脈或下腔靜脈內(nèi)癌栓形成。

3.轉(zhuǎn)移癥狀

如病理骨折、咳嗽、咯血、神經(jīng)麻痹及轉(zhuǎn)移部位出現(xiàn)疼痛等，臨床上部分病人因這些癥狀就診。

二、診斷與鑒別診斷

約半數(shù)病人無(wú)臨床癥狀或體征，體檢時(shí)由B超或CT偶然發(fā)現(xiàn)，稱之為偶發(fā)腎癌或無(wú)癥狀腎癌。血尿、疼痛和腫塊是腎癌的主要癥狀，出現(xiàn)上述任何一項(xiàng)癥狀，即應(yīng)考慮腎癌的可能。腎癌術(shù)前診斷依賴于醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查結(jié)果，能提供最直接的診斷依據(jù)。

1.B超：

可以發(fā)現(xiàn)臨床無(wú)癥狀，尿路造影無(wú)改變的早期腫瘤。常表現(xiàn)為不均質(zhì)的中低回聲實(shí)性腫塊，體積小的腎癌有時(shí)表現(xiàn)為高回聲，需結(jié)合CT或腎動(dòng)脈造影診斷。

2.X線檢查

a）泌尿系統(tǒng)平片（KUB）：可見腎外形增大。

b）靜脈尿路造影（IVU）：可見腎盞腎盂因腫瘤擠壓或侵犯，出現(xiàn)不規(guī)則變形、狹窄、拉長(zhǎng)、移位或充盈缺損。

c）腎動(dòng)脈造影檢查，可以顯示腫瘤內(nèi)有病理性新生血管、動(dòng)-靜脈瘺、造影劑池樣聚集與包膜血管增多等。

3.CT

是目前診斷腎癌最可靠的影像學(xué)方法，對(duì)腎癌的確診率高，能顯示腫瘤大小、部位、鄰近器官有無(wú)受累。

4.MRI

對(duì)腎癌診斷的準(zhǔn)確性與CT相仿。在顯示鄰近器官有無(wú)受侵犯，腎靜脈或下腔靜脈內(nèi)有無(wú)癌栓優(yōu)于CT。

三、治療

根治性腎切除術(shù)是腎癌最主要的治療方法。

切口可以經(jīng)11肋間或經(jīng)腹途徑，亦可用腹腔鏡行腎癌根治切除術(shù)。

切除范圍包括患腎、腎周脂肪及腎周筋膜、區(qū)域腫大淋巴結(jié)。

對(duì)位于腎上、下極直徑小于3cm的腎癌，可考慮作保留腎單位的腎部分切除術(shù)。

第二節(jié)腎盂癌

一、病理

多數(shù)為移行細(xì)胞乳頭狀腫瘤。中等分化的乳頭狀細(xì)胞癌最常見。因腎盂壁薄，周圍淋巴組織豐富，常有早期淋巴轉(zhuǎn)移。

二、臨床表現(xiàn)

早期即可出現(xiàn)間歇無(wú)痛性肉眼血尿，（與腎癌最大的不同！為什么？）少數(shù)為鏡下血尿。

1/3病人有腰部鈍痛，偶因血塊堵塞輸尿管引起腎絞痛。

晚期病人出現(xiàn)消瘦、體重下降、貧血、衰弱、下肢水腫、腹部腫物及骨痛等轉(zhuǎn)移癥狀。

三、診斷與鑒別診斷

1.尿細(xì)胞學(xué)檢查，可以發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。

2.靜脈尿路造影可發(fā)現(xiàn)腎盂內(nèi)充盈缺損，但需與腸氣、凝血塊與陰性結(jié)石等鑒別。

3.逆行腎盂造影可進(jìn)一步了解腎盂充盈缺損改變。

4.B超、CT、MRI檢查對(duì)腎盂癌的診斷及與其他疾病的鑒別診斷有重要價(jià)值。

5.輸尿管腎鏡有時(shí)可直接觀察到腫瘤并可活檢作病理檢查。

四、治療

標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方法是切除患腎及全長(zhǎng)輸尿管，包括輸尿管開口部位的膀胱壁。第三節(jié)腎母細(xì)胞瘤

腎母細(xì)胞瘤又稱腎胚胎瘤或Wilms瘤，是小兒泌尿系統(tǒng)中最常見的惡性腫瘤，占小兒惡性實(shí)體腫瘤的8%～24%。