昏迷護(hù)理抽搐護(hù)理壓瘡護(hù)理教學(xué)課件

昏迷護(hù)理抽搐護(hù)理壓瘡護(hù)理昏迷護(hù)理抽搐護(hù)理壓瘡護(hù)理1（優(yōu)選）昏迷護(hù)理抽搐護(hù)理壓瘡護(hù)理（優(yōu)選）昏迷護(hù)理抽搐護(hù)理壓瘡護(hù)理2

昏迷的概念

昏迷是腦上行激活系統(tǒng)或大腦皮質(zhì)由于結(jié)構(gòu)和、或生理損傷引起的嚴(yán)重而持續(xù)的功能障礙，是臨床上急診急救時常遇到的急危重癥之一。廣義的昏迷包括了病人不同程度的意識障礙，即意識內(nèi)容障礙和覺醒障礙兩個方面。因此，從廣義上來講，當(dāng)患者出現(xiàn)意識模糊、精神錯亂、譫望狀態(tài)這些意識內(nèi)容障礙和嗜睡、昏睡、意識喪失等覺醒障礙都可以廣泛地稱為昏迷。而狹義的昏迷則是最嚴(yán)重的意識障礙，也就是患者出于一種意識持續(xù)中斷或完全喪失的狀態(tài)。近年來由于對昏迷認(rèn)識的提高，臨床上也有人將以意識障礙和顱內(nèi)壓增高為主要表現(xiàn)的昏迷稱為急性腦功能障礙衰竭。

昏迷的概念

昏迷是腦上行激活系統(tǒng)或大腦皮質(zhì)由于結(jié)構(gòu)和、或生3昏

迷

的

常

見

病

因

如何對昏迷的病因進(jìn)行問診及病史調(diào)查是社區(qū)醫(yī)質(zhì)生面對病人時首先要解決的問題，目前臨床尚無統(tǒng)一的病因分類方法，較常用的方法有以顱內(nèi)或顱外病變分類法，一、顱內(nèi)疾?。?）感染性疾?。耗X炎、腦膜炎、顱內(nèi)靜脈竇炎、腦

寄生蟲病、肉芽腫（2）腦血管疾?。耗X出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦缺血

、腦梗塞、

高血壓腦病。（3）腦占位性疾病：腫瘤、腦膿腫（4）顱內(nèi)損傷：腦震蕩、腦挫裂傷、外傷后顱內(nèi)血腫

（硬膜外血腫、硬膜下血腫）顱骨骨折（5）顱內(nèi)壓增高綜合癥與腦疝形成（6）癲癇

昏

迷

的

常

見

病

因4昏

迷

的

常

見

病

因二、顱外疾病

（1）重癥急性感染性疾?。翰《靖腥?、細(xì)菌感染、立克次體感染、螺旋體感染等全身性感染引起的中毒性腦病。（2）內(nèi)分泌及代謝障礙性疾?。捍贵w性腦病、甲狀腺危象、黏液水腫性昏迷、腎上腺皮質(zhì)功能減退性昏迷、尿毒癥性腦病、肺性腦病、低血糖性昏迷、高血糖性昏迷、妊娠中毒癥。（3）心源性腦病：見于陣發(fā)性心動過速，房室傳導(dǎo)阻滯，病態(tài)竇房結(jié)綜合癥。

（4）水、電解質(zhì)平衡紊亂及酸堿中毒：稀釋性低鈉血癥、低氯性堿中毒。（5）外因性中毒：工業(yè)毒物（如一氧化碳、甲醛）中毒，農(nóng)藥、植物類（毒磨菇等）中毒，藥物（如安眠藥、麻醉藥、抗精神病藥等）中毒，動物類（毒蛇、海豚等）中毒，酒精中毒。（6）物理性及缺氧性損害：高溫中暑、（熱射病、日射病）觸電、淹溺、高山病。昏

迷

的

常

見

病

因5

護(hù)理評估

1.病人的發(fā)病方式及過程，起病緩急情況

2.既往健康狀況

身體狀況3.了解有無意識障礙及其類型

4.判斷昏迷（意識障礙）的程度

5.神經(jīng)系統(tǒng)檢查：伴隨癥狀與體征

6.實驗室及其他檢查：

①實驗室檢查

②

EKG、EEG、DCT、超聲心動圖，其他電生理

檢查等。

③影象學(xué)檢查:CT、ECT、MRI、DSA

等

護(hù)理評估

1.病人的發(fā)病方式及過程，起病緩急情況

6

昏迷程度的評估

一般情況將昏迷程度分為輕度昏迷、中度昏迷、重度昏迷和過度昏迷1.輕度昏迷患者的意識及隨意運動喪失，可偶有不自主的自發(fā)動作。被動體位，對外界事物、聲、光刺激無反應(yīng)，可偶有不自主的自發(fā)動作及眼球轉(zhuǎn)動。對強烈刺激如掐大腿內(nèi)側(cè)或壓迫眶上孔可出現(xiàn)痛苦表情，用針劃足底可有防御反射性屈曲或躲避運動，不能回答問題和執(zhí)行簡單的命令。各種反射及生命體征無明顯改變。輕度昏迷時患者的各種反射（如吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射及瞳孔反射等）都存在，同時呼吸、脈搏、血壓大多正常。部分患者有大小便潴留或失禁。

昏迷程度的評估

一般情況將昏迷程度分為輕度昏迷、中度昏迷、7（3）第二期壓瘡炎性浸潤期——“紫紅、硬結(jié)、疼痛、水皰”，真皮部分缺失，表現(xiàn)為一個淺的開放性潰瘍，伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面），無腐肉，也可能表現(xiàn)為一個完整的或破裂的血清性水皰。低蛋白血癥是壓瘡發(fā)生的獨立危險因素，高達(dá)82.①鹽水紗布濕敷；因此側(cè)臥位是昏迷患者入院前必須采取的體位。4測體溫時，勿用口表，以免發(fā)作時咬破體溫表誤吞水銀改掉不良生活習(xí)慣及生活規(guī)律與周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。每1—2小時翻身一次。供氧，建立靜脈通道，維持血壓及水電平衡，對呼吸異常者提供呼吸支持（面罩氣囊人工呼吸、氣管插管、呼吸興奮劑等），對抽搐者給予地西泮類藥物，對于高顱壓患者給予脫水藥物等。（5）伴有高熱者應(yīng)配合降溫處理。除上述各項抽搐護(hù)理外，應(yīng)按昏迷處理。②美鹽或藻酸鹽等吸收性敷料+紗布或泡沫類敷料（1）垂直壓力引起壓瘡最主要的原因是局部組織遭受持續(xù)性垂直壓力，特別在身體骨頭粗隆凸出處。取得家屬配合，指導(dǎo)家屬對患者進(jìn)行相應(yīng)的意識恢復(fù)訓(xùn)練，幫助患者肢體被動活動與按摩（5）伴有高熱者應(yīng)配合降溫處理。（1）可疑的深部組織損傷皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃?。色可能與周圍組織不同。抽搐的急救護(hù)理措施評估患者生命體征，意識狀態(tài)，有無舌咬傷，尿失禁等。使用吸收墊或干燥墊控制潮濕，如果可能找出發(fā)生潮濕的原因并避免，按照翻身計劃提供床上便盆/尿壺，以及飲用水昏迷程度的評估2.中度昏迷患者對各種刺激均無反應(yīng)，眼球無轉(zhuǎn)動，各種反射減弱（這是與輕度昏迷的區(qū)別），有大小便潴留或失禁。呼吸、脈搏、血壓可有改變，并可出現(xiàn)病理反射。3.重度昏迷患者肌肉松弛，無任何自主動作，可有去大腦強直現(xiàn)象，對外界一切刺激均無反應(yīng)。角膜反射、瞳孔反射、咳嗽反射及吞咽反射均消失；各種淺深反射和病理反射消失。生命體征不穩(wěn)定，大小便失禁。4.過度昏迷患者在深昏迷的基礎(chǔ)上出現(xiàn)體溫低而不穩(wěn)，腦干反射功能喪失，瞳孔散大固定，自主呼吸功能喪失，需要以人工呼吸器維持，血壓亦需用升壓藥維持，腦電圖呈電靜息，腦干誘發(fā)電位消失。過度昏迷是“腦死亡”的臨床表現(xiàn)。（3）第二期壓瘡炎性浸潤期——“紫紅、硬結(jié)、疼痛、水皰”，真8

Glasgow昏迷評分表

睜眼計分語言計分運動計分自動睜眼

4分有定向力

5分能按吩咐做肢體活動

6分

言語呼喚后睜眼3分對話混亂

4分肢體對疼痛有局限反應(yīng)5分疼痛刺激后睜眼

2分不適當(dāng)?shù)挠谜Z

3分肢體有屈曲逃避反應(yīng)

4分對疼痛刺激無睜眼

1分不能理解語言

2分

肢體異常屈曲

3分無言語反應(yīng)

1分肢體直伸2分肢體無反應(yīng)

1分

Glasgow昏迷評分表

睜眼計分語言計分運動計分自動睜9昏迷程度

昏迷程度以E、V、M三者分?jǐn)?shù)加總來評估，正常人的昏迷指數(shù)是滿分15分，昏迷程度越重者的昏迷指數(shù)越低分。

輕度昏迷：13分-14分。

中度昏迷：9分-12分。

重度昏迷：3分-8分

低于3分：因插管氣切無法發(fā)聲的重度昏迷者會有

2T

的評分。

注：GCS包括睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)、運動反應(yīng)3個項目，應(yīng)用時，應(yīng)分測3個項目并計分，再將各個項目的分相加求其總和，即可得到病人意識障礙的客觀評分，見上表。GCS量表總分范圍為3－15分，正常為15分，總分低于7分者為淺昏迷，低于3分者為深昏迷。若GCS評分為3－6分說明病人預(yù)后差，7－10分為預(yù)后不良，11－15分為預(yù)后良好。應(yīng)用GCS評估病人反應(yīng)時，必須以最佳反應(yīng)計分。昏迷程度

昏迷程度以E、V、M三者分?jǐn)?shù)加總來評估，正常人的昏10

治療

昏迷一旦發(fā)生，無論是何原因，都提示病情危重，患者必須盡快得到有效的現(xiàn)場急救。1.昏迷的現(xiàn)場急救原則（1）所有患者均需要去醫(yī)院做進(jìn)一步診治，故應(yīng)盡快將患者送醫(yī)院，留在家中或社區(qū)觀察治療將不利于患者（圖2）。（2）保持患者呼吸道通暢，及時清理氣道異物，對呼吸阻力較大者使用口咽管，亦可使患者采用穩(wěn)定側(cè)臥位，這樣即可防治咽部組織下墜堵塞呼吸道，又有利于分泌物引流，防止消化道的內(nèi)容反流導(dǎo)致的誤吸。因此側(cè)臥位是昏迷患者入院前必須采取的體位。2.支持療法及對癥治療供氧，建立靜脈通道，維持血壓及水電平衡，對呼吸異常者提供呼吸支持（面罩氣囊人工呼吸、氣管插管、呼吸興奮劑等），對抽搐者給予地西泮類藥物，對于高顱壓患者給予脫水藥物等。3.病因治療根據(jù)導(dǎo)致昏迷的原發(fā)疾病及原因采取有針對性的治療措施，如針對感染采用抗生素治療、針對缺氧性昏迷的供氧措施、針對低血糖的補充糖類措施等。

治療

昏迷一旦發(fā)生，無論是何原因，都提示病情危重，患者必須11

昏迷患者的護(hù)理常規(guī)

（一）觀察要點

1.嚴(yán)密觀察生命體征（T

P

R

BP）

2.

評估GLS

意識障礙指數(shù)及反應(yīng)程度，了解昏迷程度，發(fā)現(xiàn)變化立即報告醫(yī)生。3.觀察患者水、電解質(zhì)的平衡，記錄24小時出入量，為指導(dǎo)補液提供依據(jù)。4.

注意檢查患者糞便，觀察有無潛反應(yīng)。

昏迷患者的護(hù)理常規(guī)

（一）觀察要點

12昏迷患者的護(hù)理常規(guī)（二）護(hù)理要點

1.呼喚患者：操作時，首先要呼喚其姓名，解釋操作的目的及注意事項。

2.建立并保持呼吸道通暢：取側(cè)臥位頭偏向一側(cè)，隨時清除氣管內(nèi)分泌物，備好吸痰用物，隨時吸痰。

3.保持靜脈輸液通暢：嚴(yán)格記錄所用藥物及量。

4.保持肢體功能位，定期給予肢體被動活動與按摩，預(yù)防手足攣縮、

變形及神經(jīng)麻痹。

5.促進(jìn)腦功能恢復(fù)：抬高床頭30~45度或給予半臥位姿勢，遵醫(yī)囑給予藥物治療和氧氣吸入。

昏迷患者的護(hù)理常規(guī)（二）護(hù)理要點

13昏迷患者的護(hù)理常規(guī)6.維持正常排泄功能：定時檢查患者膀胱有無尿潴留，按時給予床上便器，協(xié)助按摩下腹部促進(jìn)排尿，導(dǎo)尿者或更換尿袋時注意無菌技術(shù)7.維持清潔與舒適：取出義齒、發(fā)卡、修剪指（趾）甲；每日進(jìn)行口腔護(hù)理兩次，保持口腔清潔濕潤，可涂石蠟油（唇膏）防止唇裂；定時進(jìn)行床上擦浴和會陰沖洗，更換清潔衣服。

8.注意安全：躁動者應(yīng)加床檔，若出現(xiàn)極度躁動不安者，適當(dāng)給予約束，意識障礙伴高度抽搐、腦膜刺激征時，應(yīng)給予有效降溫并放置牙墊，防止咬傷舍頰部；固定各種管路，避免滑脫。

昏迷患者的護(hù)理常規(guī)6.維持正常排泄功能：定時檢查患者膀胱有無14昏迷患者的護(hù)理常規(guī)

9.預(yù)防肺部感染：定時翻身拍背，刺激患者咳嗽，及時吸痰；注意保暖，避免受涼，使用熱水袋時水溫不宜超過50度，不能直接接觸皮膚，防止?fàn)C傷。

10.預(yù)防壓瘡：使用氣墊床，骨突出部分加用海綿墊，保持床單位清潔、平整。每1—2小時翻身一次。

11.眼部護(hù)理：摘除隱形眼鏡交家屬保管?；颊哐鄄€不能閉合時，定時用生理鹽水擦洗眼部，用眼藥膏或凡士林油紗保護(hù)角膜，預(yù)防角膜干燥及炎癥。

昏迷患者的護(hù)理常規(guī)

15昏迷患者的護(hù)理常規(guī)

健康教育取得家屬配合，指導(dǎo)家屬對患者進(jìn)行相應(yīng)的意識恢復(fù)訓(xùn)練，幫助患者肢體被動活動與按摩心理護(hù)理：關(guān)心鼓勵患者，使患者認(rèn)識到自己在家庭和社會中存在價值，以增加戰(zhàn)勝疾病信心?；杳曰颊叩淖o(hù)理常規(guī)取得家屬配合，指導(dǎo)家屬16昏迷患者的護(hù)理常規(guī)（三）健康教育

1.取得家屬配合，指導(dǎo)家屬對患者進(jìn)行相應(yīng)的意識恢復(fù)訓(xùn)練，幫助患者肢體被動活動與按摩。

2.心理護(hù)理：關(guān)心鼓勵患者，使患者認(rèn)識到自己在家庭和社會中存在價值，以增加戰(zhàn)勝疾病信心?；杳曰颊叩淖o(hù)理常規(guī)17抽搐病人的護(hù)理抽搐病人的護(hù)理18評估評估和觀察要點

評估抽搐的發(fā)生時間，持續(xù)時間，次數(shù)，誘因，過程，部位，性質(zhì)及既往史等。

評估患者生命體征，意識狀態(tài)，有無舌咬傷，尿失禁等。了解患者頭顱影像，電解質(zhì)，腦電圖檢查檢查結(jié)果等。

評估評估和觀察要點

評估抽搐的發(fā)生時間，持續(xù)時間，次數(shù)，誘因19抽搐時的護(hù)理1、保護(hù)患者免受外傷或墜床，勿用力按壓其肢體，以免引起骨折2、以纏有紗布的壓舌板或毛巾置于病人一側(cè)上下牙臼齒之間，防治舌唇及頰粘膜咬傷3、保持呼吸道通暢、松開患者衣領(lǐng)、褲帶、托起下頜，防治舌后墜，有假牙應(yīng)取出，立即側(cè)臥，是口腔分泌物流出，以免分泌物吸入肺內(nèi)。

抽搐時的護(hù)理1、保護(hù)患者免受外傷或墜床，勿用力按壓其肢20癲癇持續(xù)狀態(tài)的護(hù)理除上述各項抽搐護(hù)理外，應(yīng)按昏迷處理。重點防止分泌物吸入肺內(nèi)造成肺炎等并發(fā)癥。立即給予相應(yīng)的鎮(zhèn)靜藥物，以靜脈用藥為主，發(fā)作控制后還應(yīng)維持用藥，切勿強行灌喂藥物，待醒后能口服再改用口服藥物。癲癇持續(xù)狀態(tài)的護(hù)理除上述各項抽搐護(hù)理外，應(yīng)按昏迷處理。重點防21（2）保持患者呼吸道通暢，及時清理氣道異物，對呼吸阻力較大者使用口咽管，亦可使患者采用穩(wěn)定側(cè)臥位，這樣即可防治咽部組織下墜堵塞呼吸道，又有利于分泌物引流，防止消化道的內(nèi)容反流導(dǎo)致的誤吸。（2）滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口觀察患者水、電解質(zhì)的平衡，記錄24小時出入量，為指導(dǎo)補液提供依據(jù)。者應(yīng)睡氣墊床，以緩解局部壓力。（1）感染性疾?。耗X炎、腦膜炎、顱內(nèi)靜脈竇炎、腦壓瘡各期護(hù)理要點及敷料選用（3）第二期壓瘡炎性浸潤期——“紫紅、硬結(jié)、疼痛、水皰”，真皮部分缺失，表現(xiàn)為一個淺的開放性潰瘍，伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面），無腐肉，也可能表現(xiàn)為一個完整的或破裂的血清性水皰。壓瘡各期護(hù)理要點及敷料選用閉敷料覆蓋輕度昏迷：13分-14分。（4）立即建立靜脈通道，選用藥物止驚，靜脈注射地西滓或肌注苯巴比妥鈉，或以10%水合氯醛加生理鹽水保留灌腸，迅速控制發(fā)作并尋找病因，予以相應(yīng)的治療。對話混亂被動體位，對外界事物、聲、光刺激無反應(yīng)，可偶有不自主的自發(fā)動作及眼球轉(zhuǎn)動。（2）感染的瘡面應(yīng)定期作細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗。（1）感染性疾?。耗X炎、腦膜炎、顱內(nèi)靜脈竇炎、腦供氧，建立靜脈通道，維持血壓及水電平衡，對呼吸異常者提供呼吸支持（面罩氣囊人工呼吸、氣管插管、呼吸興奮劑等），對抽搐者給予地西泮類藥物，對于高顱壓患者給予脫水藥物等。②根據(jù)滲液選擇藻酸鹽或潰瘍糊填充創(chuàng)面+紗布或封患者眼瞼不能閉合時，定時用生理鹽水擦洗眼部，用眼藥膏或凡士林油紗保護(hù)角膜，預(yù)防角膜干燥及炎癥。除上述各項抽搐護(hù)理外，應(yīng)按昏迷處理。肢體無反應(yīng)了解有無意識障礙及其類型癲癇發(fā)作時的安全護(hù)理當(dāng)患者癲癇突然發(fā)作時切記不要離開患者，應(yīng)邊采取保護(hù)措施邊大聲呼救他人趕來共同急救。（2）保持患者呼吸道通暢，及時清理氣道異物，對呼吸阻力較大者22發(fā)作后的護(hù)理1、囑安靜休息，按醫(yī)囑按時督促病人服藥。2、有的患者發(fā)作后會出現(xiàn)一段時間意識朦朧狀態(tài)，應(yīng)注意觀察防止病人傷人或自傷、出走等意外3、如有大小便失禁，應(yīng)及時更換衣褲，保持干燥清潔。4測體溫時，勿用口表，以免發(fā)作時咬破體溫表誤吞水銀5、患者身旁要有人陪同。發(fā)作后的護(hù)理1、囑安靜休息，按醫(yī)囑按時督促病人服藥。23避免如駕駛員、高空作業(yè)、易疲勞及生活不規(guī)律等不適合的職業(yè)。工作生活中應(yīng)減少或避免精神、感覺刺激改掉不良生活習(xí)慣及生活規(guī)律外出時攜帶由姓名、住址、聯(lián)系電話及病史的個人資料用藥及安全知識指導(dǎo)婚育知識教育健康教育避免如駕駛員、高空作業(yè)、易疲勞及生活不規(guī)律等不適合的職業(yè)。工24

抽搐的急救護(hù)理措施

（1）立即讓病人原地平臥，頭偏向一側(cè)并略向后仰，頸部稍抬高，松解衣領(lǐng)、皮帶或綏帶等。（2）保持病人呼吸道通暢、吸氧，防止舌根后墜，對強直陣攣型持續(xù)發(fā)作的病人，應(yīng)及時清除口鼻咽喉分泌物與嘔吐物并放置牙墊。進(jìn)行心電、呼吸、血壓監(jiān)測。（3）注意做好病人防護(hù)，防止墜床、舌咬傷及由誤吸造成的窒息和吸入性肺炎，對出現(xiàn)于重呼吸抑制的病人，應(yīng)及時予以氣管插管或氣管切開。防止病人在劇烈抽搐時與周圍硬物碰撞致傷，但不可強力按壓抽搐的肢體，以免引起損傷。（4）立即建立靜脈通道，選用藥物止驚，靜脈注射地西滓或肌注苯巴比妥鈉，或以10%水合氯醛加生理鹽水保留灌腸，迅速控制發(fā)作并尋找病因，予以相應(yīng)的治療。（5）伴有高熱者應(yīng)配合降溫處理。

抽搐的急救護(hù)理措施

（1）立即讓病人原地平臥，頭偏向一側(cè)并25壓瘡的護(hù)理壓瘡的護(hù)理26壓瘡壓瘡又稱壓力性潰瘍、褥瘡，是由于局部組織長期受壓，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致組織潰爛壞死。皮膚壓瘡在康復(fù)治療、護(hù)理中是一個普通性的問題。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報道，每年約有6萬人死于壓瘡合并征。壓瘡27

病因

1.壓力因素（1）垂直壓力引起壓瘡最主要的原因是局部組織遭受持續(xù)性垂直壓力，特別在身體骨頭粗隆凸出處。如果長期臥床或坐輪椅、夾板內(nèi)襯墊放置不當(dāng)、石膏內(nèi)不平整或有渣屑、局部長時間承受超過正常毛細(xì)血管的壓迫，均可造成壓瘡（一般而言皮膚層下的血管可承受的壓力約為32mmHg左右，假若超過以上的壓力，局部血管便可能扭曲、變形而影響到血流的通過，則有缺血的現(xiàn)象）。（2）摩擦力摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質(zhì)層。當(dāng)病人在床上活動或坐輪椅時，皮膚可受到床單和輪椅墊表面的逆行阻力摩擦，如皮膚被擦傷后受到汗、尿、大便等的浸漬時，易發(fā)生壓瘡。

病因

1.壓力因素28（1）重癥急性感染性疾?。翰《靖腥?、細(xì)菌感染、立克次體感染、螺旋體感染等全身性感染引起的中毒性腦病。典型特征：全層皮膚組織缺失，可見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露，有腐肉存在，但組織缺失的深度不明確，可能包含有潛行和隧道。摩骨突壓紅的部位，不得使用氣圈類的裝置腸外營養(yǎng)、深靜脈營養(yǎng)等措施。每1—2小時翻身一次。改掉不良生活習(xí)慣及生活規(guī)律3、如有大小便失禁，應(yīng)及時更換衣褲，保持干燥清潔。1、囑安靜休息，按醫(yī)囑按時督促病人服藥?；杳猿潭纫訣、V、M三者分?jǐn)?shù)加總來評估，正常人的昏迷指數(shù)是滿分15分，昏迷程度越重者的昏迷指數(shù)越低分。的皮膚完整伴有壓之注：GCS包括睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)、運動反應(yīng)3個項目，應(yīng)用時，應(yīng)分測3個項目并計分，再將各個項目的分相加求其總和，即可得到病人意識障礙的客觀評分，見上表。（2）側(cè)臥位好發(fā)于耳部、肩峰、肘部、肋骨、髖部，膝關(guān)節(jié)的內(nèi)、外側(cè)及、內(nèi)外踝。②美鹽或藻酸鹽等吸收性敷料+紗布或泡沫類敷料除上述各項抽搐護(hù)理外，應(yīng)按昏迷處理。質(zhì)合成減少、負(fù)氮平衡、皮下脂肪減少、（6）物理性及缺氧性損害：高溫中暑、（熱射病、日射病）觸電、淹溺、高山病。無言語反應(yīng)防止病人在劇烈抽搐時與周圍硬物碰撞致傷，但不可強力按壓抽搐的肢體，以免引起損傷。避免把患者直接置于醫(yī)療設(shè)備上，如鼻飼管或引流管；美國全國壓瘡顧問小組2007年最新分類

病因

（3）剪切力所謂剪切力是一個作用力施于物體上后導(dǎo)致產(chǎn)生一平行反方向的平面滑動，是由摩擦力與垂直壓力相加而成。它與體位關(guān)系密切，例如平臥抬高床頭時身體下滑，皮膚與床鋪出現(xiàn)平行的摩擦力，加上皮膚垂直方向的重力，從而導(dǎo)致剪力的產(chǎn)生，引起局部皮膚血液循環(huán)障礙而發(fā)生壓瘡。。（1）重癥急性感染性疾?。翰《靖腥尽⒓?xì)菌感染、立克次體感染、29

病因

2.營養(yǎng)狀況

全身營養(yǎng)缺乏，肌肉萎縮，受壓處缺乏

保護(hù)，如長期發(fā)熱及惡病質(zhì)等。

全身營養(yǎng)障礙，營養(yǎng)攝入不足，出現(xiàn)蛋白

質(zhì)合成減少、負(fù)氮平衡、皮下脂肪減少、

肌肉萎縮，一旦受壓，骨隆突處皮膚要承

受外界壓力和骨隆突處對皮膚的擠壓力，

受壓處缺乏肌肉和脂肪組織的保護(hù)，引起

血液循環(huán)障礙出現(xiàn)壓瘡。

病因

2.營養(yǎng)狀況30

病因

3.皮膚抵抗力降低皮膚經(jīng)常受潮濕、摩擦等物理性刺激（如石膏繃帶和夾板使用不當(dāng)、大小便失禁、床單皺褶不平、床上有碎屑等），使皮膚抵抗力降低

病因

3.皮膚抵抗力降低31

易發(fā)部位

多發(fā)生于無肌肉包裹或肌肉層較薄、缺乏脂肪組織保護(hù)又經(jīng)常受壓的骨隆突處。（1）仰臥位好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟。

易發(fā)部位

多發(fā)生于無肌肉包裹或肌肉層較薄、缺乏脂肪組織保護(hù)32

易發(fā)部位

（2）側(cè)臥位好發(fā)于耳部、肩峰、肘部、肋骨、髖部，膝關(guān)節(jié)的內(nèi)、外側(cè)及、內(nèi)外踝。

易發(fā)部位

（2）側(cè)臥位好發(fā)于耳部、肩峰、肘部、肋骨、髖部，33

易發(fā)部位

3）俯臥位好發(fā)于耳、頰部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、腳趾。

易發(fā)部位

3）俯臥位好發(fā)于耳、頰部、肩部、女性乳房、男性生34壓瘡又稱壓力性潰瘍、褥瘡，是由于局部組織長期受壓，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致組織潰爛壞死。（2）感染的瘡面應(yīng)定期作細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗。（3）對大面積深達(dá)骨骼的壓瘡,應(yīng)配合醫(yī)生清除壞死組織,植皮修補缺損組織。3、如有大小便失禁，應(yīng)及時更換衣褲，保持干燥清潔。了解有無意識障礙及其類型據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報道，每年約有6萬人死于壓瘡合并征。②美鹽或藻酸鹽等吸收性敷料+紗布或泡沫類敷料角膜反射、瞳孔反射、咳嗽反射及吞咽反射均消失；注：GCS包括睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)、運動反應(yīng)3個項目，應(yīng)用時，應(yīng)分測3個項目并計分，再將各個項目的分相加求其總和，即可得到病人意識障礙的客觀評分，見上表。（2）側(cè)臥位好發(fā)于耳部、肩峰、肘部、肋骨、髖部，膝關(guān)節(jié)的內(nèi)、外側(cè)及、內(nèi)外踝。注意檢查患者糞便，觀察有無潛反應(yīng)。除上述各項抽搐護(hù)理外，應(yīng)按昏迷處理。②根據(jù)滲液選擇藻酸鹽或潰瘍糊填充創(chuàng)面+紗布或封2、以纏有紗布的壓舌板或毛巾置于病人一側(cè)上下牙臼齒之間，防治舌唇及頰粘膜咬傷輕度昏迷：13分-14分。（1）可疑的深部組織損傷皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃挕＞S持正常排泄功能：定時檢查患者膀胱有無尿潴留，按時給予床上便器，協(xié)助按摩下腹部促進(jìn)排尿，導(dǎo)尿者或更換尿袋時注意無菌技術(shù)壓瘡各期護(hù)理要點及敷料選用（1）重癥急性感染性疾?。翰《靖腥?、細(xì)菌感染、立克次體感染、螺旋體感染等全身性感染引起的中毒性腦病。期——“紅、腫、熱、臨床分期美國全國壓瘡顧問小組2007年最新分類（1）可疑的深部組織損傷（2）第一期壓瘡淤血紅潤期（3）第二期壓瘡炎性浸潤期（4）第三期壓瘡淺度潰瘍期（5）第四期壓瘡壞死潰瘍期（6）無法分期的壓瘡壓瘡又稱壓力性潰瘍、褥瘡，是由于局部組織長期受壓，發(fā)生持續(xù)缺35

壓瘡分期

（1）可疑的深部組織損傷皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃?。與周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。

壓瘡分期

（1）可疑的深部組織損傷皮下軟組織受到壓力或剪切36壓瘡分期（2）第一期壓瘡淤血紅潤

期——“紅、腫、熱、

痛或麻木，持續(xù)30分

鐘不褪”在骨隆突處

的皮膚完整伴有壓之

不褪色的局限性紅斑。

深色皮膚可能無明顯

的蒼白改變，但其顏

色可能與周圍組織不同。壓瘡分期（2）第一期壓瘡淤血紅潤37壓瘡分期（3）第二期壓瘡炎性浸潤期——“紫紅、硬結(jié)、疼痛、水皰”，真皮部分缺失，表現(xiàn)為一個淺的開放性潰瘍，伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面），無腐肉，也可能表現(xiàn)為一個完整的或破裂的血清性水皰。壓瘡分期（3）第二期壓瘡炎性浸潤期——“紫紅、硬結(jié)、疼痛、水38壓瘡分期（4）第三期壓瘡淺度潰瘍期——表皮破損、潰瘍形成。典型特征：全層皮膚組織缺失，可見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露，有腐肉存在，但組織缺失的深度不明確，可能包含有潛行和隧道。壓瘡分期（4）第三期壓瘡淺度潰瘍期——表皮破損、潰瘍形成。典39壓瘡分期（5）第四期壓瘡壞死潰瘍期——侵入真皮下層、肌肉層、骨面、感染擴(kuò)展，典型特征：全層組織缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，傷口床的某些部位有腐肉或焦痂，常常有潛行或隧道。壓瘡分期（5）第四期壓瘡壞死潰瘍期——侵入真皮下層、肌肉層、40壓瘡分期（6）無法分期的壓瘡典型特征：全層組織缺失，潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色），或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）。壓瘡分期（6）無法分期的壓瘡典型特征：全層組織缺失，潰瘍底部41

壓瘡各期護(hù)理要點及敷料選用

1、可疑的深部組織損傷

皮膚評估時：變白反應(yīng)、局部疼痛、局部過熱，水腫，硬結(jié)

，都被定為壓瘡發(fā)生的警惕跡象；護(hù)理要點：

當(dāng)更換體位時，抬高—而不是拖拽—患者；

避免把患者直接置于醫(yī)療設(shè)備上，如鼻飼管或引流管；

避免患者已出現(xiàn)壓之不變白的紅斑的骨隆突處受壓，不得按

摩骨突壓紅的部位，不得使用氣圈類的裝置

維持足夠的水分?jǐn)z入，避免皮膚干燥；

如果需要坐在床上，避免床頭升起和懶散的姿勢，以免壓力和剪切力集中在骶骨和尾骨。

壓瘡各期護(hù)理要點及敷料選用

1、可疑的深部組織損傷

42

壓瘡各期護(hù)理要點及敷料選用

Ⅰ期（Stage

Ⅰ）：淤血紅潤期敷料選用：泡沫敷料、皮膚保護(hù)膜、透明貼。處理原則：解除局部受壓

，改善局部血運，去除危險因素，定時翻身，避免壓瘡進(jìn)展

壓瘡各期護(hù)理要點及敷料選用

Ⅰ期（Stage

Ⅰ）：淤血43壓瘡各期護(hù)理要點及敷料選用Ⅱ期（Stage

Ⅱ

）：炎性浸潤期處理原則：防止水泡破裂、保護(hù)創(chuàng)面、預(yù)防感染。未破的小水泡要減少摩擦,防止破裂,促進(jìn)水泡自行吸收；大水泡可用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體后,消毒局部皮膚,再用無菌敷料包扎壓瘡各期護(hù)理要點及敷料選用Ⅱ期（Stage

Ⅱ

）：炎性浸潤44皮膚經(jīng)常受潮濕、摩擦等物理性刺激（如石膏繃帶和夾板使用不當(dāng)、大小便失禁、床單皺褶不平、床上有碎屑等），使皮膚抵抗力降低（3）注意做好病人防護(hù)，防止墜床、舌咬傷及由誤吸造成的窒息和吸入性肺炎，對出現(xiàn)于重呼吸抑制的病人，應(yīng)及時予以氣管插管或氣管切開。4、Ⅲ期、Ⅳ期壓瘡的處理

Ⅲ-Ⅳ期壓瘡的敷料選用：典型特征：全層皮膚組織缺失，可見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露，有腐肉存在，但組織缺失的深度不明確，可能包含有潛行和隧道。（3）對大面積深達(dá)骨骼的壓瘡,應(yīng)配合醫(yī)生清除壞死組織,植皮修補缺損組織。保持靜脈輸液通暢：嚴(yán)格記錄所用藥物及量。注意檢查患者糞便，觀察有無潛反應(yīng)。壓瘡各期護(hù)理要點及敷料選用供氧，建立靜脈通道，維持血壓及水電平衡，對呼吸異常者提供呼吸支持（面罩氣囊人工呼吸、氣管插管、呼吸興奮劑等），對抽搐者給予地西泮類藥物，對于高顱壓患者給予脫水藥物等。（5）第四期壓瘡壞死潰瘍期維持足夠的水分?jǐn)z入，避免皮膚干燥；（3）對大面積深達(dá)骨骼的壓瘡,應(yīng)配合醫(yī)生清除壞死組織,植皮修補缺損組織。或泡沫銀敷料（疑有或已經(jīng)存有感染的傷口）。（1）可疑的深部組織損傷抽搐的急救護(hù)理措施3、保持呼吸道通暢、松開患者衣領(lǐng)、褲帶、托起下頜，防治舌后墜，有假牙應(yīng)取出，立即側(cè)臥，是口腔分泌物流出，以免分泌物吸入肺內(nèi)。（5）外因性中毒：工業(yè)毒物（如一氧化碳、甲醛）中毒，農(nóng)藥、植物類（毒磨菇等）中毒，藥物（如安眠藥、麻醉藥、抗精神病藥等）中毒，動物類（毒蛇、海豚等）中毒，酒精中毒。改掉不良生活習(xí)慣及生活規(guī)律心理護(hù)理：關(guān)心鼓勵患者，使患者認(rèn)識到自己在家庭和社會中存在價值，以增加戰(zhàn)勝疾病信心。（2）感染的瘡面應(yīng)定期作細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗。壓瘡各期護(hù)理要點及敷料選用4、Ⅲ期、Ⅳ期壓瘡的處理

Ⅲ-Ⅳ期壓瘡的敷料選用：

（1）存在硬痂-可外科清創(chuàng)或水膠體敷料蓋于傷口上

（24-48h可使痂皮軟化）。

（2）滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口①水凝膠（清創(chuàng)）+泡沫敷料；②美鹽或藻酸鹽等吸收性敷料+紗布或泡沫類敷料

或泡沫銀敷料（疑有或已經(jīng)存有感染的傷口）。

（3）紅色期傷口：肉芽新鮮的，要注意保護(hù)，促進(jìn)肉芽生長①鹽水紗布濕敷；②根據(jù)滲液選擇藻酸鹽或潰瘍糊填充創(chuàng)面+紗布或封

閉敷料覆蓋

皮膚經(jīng)常受潮濕、摩擦等物理性刺激（如石膏繃帶和夾板使用不當(dāng)、45處理原則清潔創(chuàng)面，去除壞死組織和促進(jìn)肉芽組織的生長

（1）對于潰瘍較深、引流不暢者，應(yīng)用3%過氧化氫溶液

沖洗，以抑制厭氧菌的生長。

（2）感染的瘡面應(yīng)定期作細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗。

（3）對大面積深達(dá)骨骼的壓瘡,應(yīng)配合醫(yī)生清除壞死組織,植皮修補缺損組織。處理原則清潔創(chuàng)面，去除壞死組織和促進(jìn)肉芽組織的生長

46

壓瘡護(hù)理的各期注意事項

1．摩擦力和剪切力的管理

床頭抬高不得超過30°，必要時使

用牽吊裝置，使用床單移動患者

壓瘡護(hù)理的各期注意事項

1．摩擦力和剪切力的管理47

2．潮濕的管理

使用隔絕潮濕和保護(hù)皮膚的護(hù)理產(chǎn)品，不得使用爽身粉，不可涂抹凡士林氧化鋅軟膏等油劑，不可使用烤燈；使用吸收墊或干燥墊控制潮濕，如果可能找出發(fā)生潮濕的原因并避免，按照翻身計劃提供床上便盆/尿壺，以及飲用水

2．潮濕的管理483．營養(yǎng)管理營養(yǎng)不良既是壓瘡的主要危險因素,又是壓瘡久治不愈的主要原因。低蛋白血癥是壓瘡發(fā)生的獨立危險因素，高達(dá)82.86%的患者血漿白蛋白低于正常，補充血漿、白蛋白。增加蛋白的攝入，增加熱量的攝入熱量以分解蛋白，補充多種維生素3．營養(yǎng)管理49保護(hù)，如長期發(fā)熱及惡病質(zhì)等。全身營養(yǎng)障礙，營養(yǎng)攝入不足，出現(xiàn)蛋白壓瘡各期護(hù)理要點及敷料選用使用隔絕潮濕和保護(hù)皮膚的護(hù)理產(chǎn)品，不得使用爽身粉，不可涂抹凡士林氧化鋅軟膏等油劑，不可使用烤燈；多發(fā)生于無肌肉包裹或肌肉層較薄、缺乏脂肪組織保護(hù)又經(jīng)常受壓的骨隆突處。摩骨突壓紅的部位，不得使用氣圈類的裝置典型特征：全層皮膚組織缺失，可見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露，有腐肉存在，但組織缺失的深度不明確，可能包含有潛行和隧道?；颊咴谏罨杳缘幕A(chǔ)上出現(xiàn)體溫低而不穩(wěn)，腦干反射功能喪失，瞳孔散大固定，自主呼吸功能喪失，需要以人工呼吸器維持，血壓亦需用升壓藥維持，腦電圖呈電靜息，腦干誘發(fā)電位消失。應(yīng)用GCS評估病人反應(yīng)時，必須以最佳反應(yīng)計分。與周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。每日進(jìn)行口腔護(hù)理兩次，保持口腔清潔濕潤，可涂石蠟油（唇膏）防止唇裂；低蛋白血癥是壓瘡發(fā)生的獨立危險因素，高達(dá)82.增加蛋白的攝入，增加熱量的攝入熱量以分解蛋白，補充多種維生素壓瘡又稱壓力性潰瘍、褥瘡，是由于局部組織長期受壓，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致組織潰爛壞死。避免如駕駛員、高空作業(yè)、易疲勞及生活不規(guī)律等不適合的職業(yè)。了解有無意識障礙及其類型多發(fā)生于無肌肉包裹或肌肉層較薄、缺乏脂肪組織保護(hù)又經(jīng)常受壓的骨隆突處。Glasgow昏迷評分表清潔創(chuàng)面，去除壞死組織和促進(jìn)肉芽組織的生長（6）無法分期的壓瘡典型特征：全層組織缺失，潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色），或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）。實驗室及其他檢查：護(hù)理措施總結(jié)

1.改善營養(yǎng)狀況，糾正低蛋白血癥，給予高熱量、

高蛋白、高維生素飲食。對進(jìn)食困難者，采取胃

腸外營養(yǎng)、深靜脈營養(yǎng)等措施。

2.避免局部長時間受壓

(1)對于長期臥床、大手術(shù)后、年老等不便翻身的患

者應(yīng)睡氣墊床，以緩解局部壓力。

(2)定時變換體位，每2小時1次翻身，避免骨隆突處

長時間受壓。

(3)促進(jìn)局部血液循環(huán)，給予溫水擦浴和局部按摩。

保護(hù)，如長期發(fā)熱及惡病質(zhì)等。護(hù)理措施總結(jié)1.改善營養(yǎng)50昏迷護(hù)理抽搐護(hù)理壓瘡護(hù)理昏迷護(hù)理抽搐護(hù)理壓瘡護(hù)理51（優(yōu)選）昏迷護(hù)理抽搐護(hù)理壓瘡護(hù)理（優(yōu)選）昏迷護(hù)理抽搐護(hù)理壓瘡護(hù)理52

昏迷的概念

昏迷是腦上行激活系統(tǒng)或大腦皮質(zhì)由于結(jié)構(gòu)和、或生理損傷引起的嚴(yán)重而持續(xù)的功能障礙，是臨床上急診急救時常遇到的急危重癥之一。廣義的昏迷包括了病人不同程度的意識障礙，即意識內(nèi)容障礙和覺醒障礙兩個方面。因此，從廣義上來講，當(dāng)患者出現(xiàn)意識模糊、精神錯亂、譫望狀態(tài)這些意識內(nèi)容障礙和嗜睡、昏睡、意識喪失等覺醒障礙都可以廣泛地稱為昏迷。而狹義的昏迷則是最嚴(yán)重的意識障礙，也就是患者出于一種意識持續(xù)中斷或完全喪失的狀態(tài)。近年來由于對昏迷認(rèn)識的提高，臨床上也有人將以意識障礙和顱內(nèi)壓增高為主要表現(xiàn)的昏迷稱為急性腦功能障礙衰竭。

昏迷的概念

昏迷是腦上行激活系統(tǒng)或大腦皮質(zhì)由于結(jié)構(gòu)和、或生53昏

迷

的

常

見

病

因

如何對昏迷的病因進(jìn)行問診及病史調(diào)查是社區(qū)醫(yī)質(zhì)生面對病人時首先要解決的問題，目前臨床尚無統(tǒng)一的病因分類方法，較常用的方法有以顱內(nèi)或顱外病變分類法，一、顱內(nèi)疾病（1）感染性疾?。耗X炎、腦膜炎、顱內(nèi)靜脈竇炎、腦

寄生蟲病、肉芽腫（2）腦血管疾?。耗X出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦缺血

、腦梗塞、

高血壓腦病。（3）腦占位性疾?。耗[瘤、腦膿腫（4）顱內(nèi)損傷：腦震蕩、腦挫裂傷、外傷后顱內(nèi)血腫

（硬膜外血腫、硬膜下血腫）顱骨骨折（5）顱內(nèi)壓增高綜合癥與腦疝形成（6）癲癇

昏

迷

的

常

見

病

因54昏

迷

的

常

見

病

因二、顱外疾病

（1）重癥急性感染性疾病：病毒感染、細(xì)菌感染、立克次體感染、螺旋體感染等全身性感染引起的中毒性腦病。（2）內(nèi)分泌及代謝障礙性疾?。捍贵w性腦病、甲狀腺危象、黏液水腫性昏迷、腎上腺皮質(zhì)功能減退性昏迷、尿毒癥性腦病、肺性腦病、低血糖性昏迷、高血糖性昏迷、妊娠中毒癥。（3）心源性腦?。阂娪陉嚢l(fā)性心動過速，房室傳導(dǎo)阻滯，病態(tài)竇房結(jié)綜合癥。

（4）水、電解質(zhì)平衡紊亂及酸堿中毒：稀釋性低鈉血癥、低氯性堿中毒。（5）外因性中毒：工業(yè)毒物（如一氧化碳、甲醛）中毒，農(nóng)藥、植物類（毒磨菇等）中毒，藥物（如安眠藥、麻醉藥、抗精神病藥等）中毒，動物類（毒蛇、海豚等）中毒，酒精中毒。（6）物理性及缺氧性損害：高溫中暑、（熱射病、日射?。┯|電、淹溺、高山病?；?/p>

迷

的

常

見

病

因55

護(hù)理評估

1.病人的發(fā)病方式及過程，起病緩急情況

2.既往健康狀況

身體狀況3.了解有無意識障礙及其類型

4.判斷昏迷（意識障礙）的程度

5.神經(jīng)系統(tǒng)檢查：伴隨癥狀與體征

6.實驗室及其他檢查：

①實驗室檢查

②

EKG、EEG、DCT、超聲心動圖，其他電生理

檢查等。

③影象學(xué)檢查:CT、ECT、MRI、DSA

等

護(hù)理評估

1.病人的發(fā)病方式及過程，起病緩急情況

56

昏迷程度的評估

一般情況將昏迷程度分為輕度昏迷、中度昏迷、重度昏迷和過度昏迷1.輕度昏迷患者的意識及隨意運動喪失，可偶有不自主的自發(fā)動作。被動體位，對外界事物、聲、光刺激無反應(yīng)，可偶有不自主的自發(fā)動作及眼球轉(zhuǎn)動。對強烈刺激如掐大腿內(nèi)側(cè)或壓迫眶上孔可出現(xiàn)痛苦表情，用針劃足底可有防御反射性屈曲或躲避運動，不能回答問題和執(zhí)行簡單的命令。各種反射及生命體征無明顯改變。輕度昏迷時患者的各種反射（如吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射及瞳孔反射等）都存在，同時呼吸、脈搏、血壓大多正常。部分患者有大小便潴留或失禁。

昏迷程度的評估

一般情況將昏迷程度分為輕度昏迷、中度昏迷、57（3）第二期壓瘡炎性浸潤期——“紫紅、硬結(jié)、疼痛、水皰”，真皮部分缺失，表現(xiàn)為一個淺的開放性潰瘍，伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面），無腐肉，也可能表現(xiàn)為一個完整的或破裂的血清性水皰。低蛋白血癥是壓瘡發(fā)生的獨立危險因素，高達(dá)82.①鹽水紗布濕敷；因此側(cè)臥位是昏迷患者入院前必須采取的體位。4測體溫時，勿用口表，以免發(fā)作時咬破體溫表誤吞水銀改掉不良生活習(xí)慣及生活規(guī)律與周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。每1—2小時翻身一次。供氧，建立靜脈通道，維持血壓及水電平衡，對呼吸異常者提供呼吸支持（面罩氣囊人工呼吸、氣管插管、呼吸興奮劑等），對抽搐者給予地西泮類藥物，對于高顱壓患者給予脫水藥物等。（5）伴有高熱者應(yīng)配合降溫處理。除上述各項抽搐護(hù)理外，應(yīng)按昏迷處理。②美鹽或藻酸鹽等吸收性敷料+紗布或泡沫類敷料（1）垂直壓力引起壓瘡最主要的原因是局部組織遭受持續(xù)性垂直壓力，特別在身體骨頭粗隆凸出處。取得家屬配合，指導(dǎo)家屬對患者進(jìn)行相應(yīng)的意識恢復(fù)訓(xùn)練，幫助患者肢體被動活動與按摩（5）伴有高熱者應(yīng)配合降溫處理。（1）可疑的深部組織損傷皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃挕Ｉ赡芘c周圍組織不同。抽搐的急救護(hù)理措施評估患者生命體征，意識狀態(tài)，有無舌咬傷，尿失禁等。使用吸收墊或干燥墊控制潮濕，如果可能找出發(fā)生潮濕的原因并避免，按照翻身計劃提供床上便盆/尿壺，以及飲用水昏迷程度的評估2.中度昏迷患者對各種刺激均無反應(yīng)，眼球無轉(zhuǎn)動，各種反射減弱（這是與輕度昏迷的區(qū)別），有大小便潴留或失禁。呼吸、脈搏、血壓可有改變，并可出現(xiàn)病理反射。3.重度昏迷患者肌肉松弛，無任何自主動作，可有去大腦強直現(xiàn)象，對外界一切刺激均無反應(yīng)。角膜反射、瞳孔反射、咳嗽反射及吞咽反射均消失；各種淺深反射和病理反射消失。生命體征不穩(wěn)定，大小便失禁。4.過度昏迷患者在深昏迷的基礎(chǔ)上出現(xiàn)體溫低而不穩(wěn)，腦干反射功能喪失，瞳孔散大固定，自主呼吸功能喪失，需要以人工呼吸器維持，血壓亦需用升壓藥維持，腦電圖呈電靜息，腦干誘發(fā)電位消失。過度昏迷是“腦死亡”的臨床表現(xiàn)。（3）第二期壓瘡炎性浸潤期——“紫紅、硬結(jié)、疼痛、水皰”，真58

Glasgow昏迷評分表

睜眼計分語言計分運動計分自動睜眼

4分有定向力

5分能按吩咐做肢體活動

6分

言語呼喚后睜眼3分對話混亂

4分肢體對疼痛有局限反應(yīng)5分疼痛刺激后睜眼

2分不適當(dāng)?shù)挠谜Z

3分肢體有屈曲逃避反應(yīng)

4分對疼痛刺激無睜眼

1分不能理解語言

2分

肢體異常屈曲

3分無言語反應(yīng)

1分肢體直伸2分肢體無反應(yīng)

1分

Glasgow昏迷評分表

睜眼計分語言計分運動計分自動睜59昏迷程度

昏迷程度以E、V、M三者分?jǐn)?shù)加總來評估，正常人的昏迷指數(shù)是滿分15分，昏迷程度越重者的昏迷指數(shù)越低分。

輕度昏迷：13分-14分。

中度昏迷：9分-12分。

重度昏迷：3分-8分

低于3分：因插管氣切無法發(fā)聲的重度昏迷者會有

2T

的評分。

注：GCS包括睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)、運動反應(yīng)3個項目，應(yīng)用時，應(yīng)分測3個項目并計分，再將各個項目的分相加求其總和，即可得到病人意識障礙的客觀評分，見上表。GCS量表總分范圍為3－15分，正常為15分，總分低于7分者為淺昏迷，低于3分者為深昏迷。若GCS評分為3－6分說明病人預(yù)后差，7－10分為預(yù)后不良，11－15分為預(yù)后良好。應(yīng)用GCS評估病人反應(yīng)時，必須以最佳反應(yīng)計分。昏迷程度

昏迷程度以E、V、M三者分?jǐn)?shù)加總來評估，正常人的昏60

治療

昏迷一旦發(fā)生，無論是何原因，都提示病情危重，患者必須盡快得到有效的現(xiàn)場急救。1.昏迷的現(xiàn)場急救原則（1）所有患者均需要去醫(yī)院做進(jìn)一步診治，故應(yīng)盡快將患者送醫(yī)院，留在家中或社區(qū)觀察治療將不利于患者（圖2）。（2）保持患者呼吸道通暢，及時清理氣道異物，對呼吸阻力較大者使用口咽管，亦可使患者采用穩(wěn)定側(cè)臥位，這樣即可防治咽部組織下墜堵塞呼吸道，又有利于分泌物引流，防止消化道的內(nèi)容反流導(dǎo)致的誤吸。因此側(cè)臥位是昏迷患者入院前必須采取的體位。2.支持療法及對癥治療供氧，建立靜脈通道，維持血壓及水電平衡，對呼吸異常者提供呼吸支持（面罩氣囊人工呼吸、氣管插管、呼吸興奮劑等），對抽搐者給予地西泮類藥物，對于高顱壓患者給予脫水藥物等。3.病因治療根據(jù)導(dǎo)致昏迷的原發(fā)疾病及原因采取有針對性的治療措施，如針對感染采用抗生素治療、針對缺氧性昏迷的供氧措施、針對低血糖的補充糖類措施等。

治療

昏迷一旦發(fā)生，無論是何原因，都提示病情危重，患者必須61

昏迷患者的護(hù)理常規(guī)

（一）觀察要點

1.嚴(yán)密觀察生命體征（T

P

R

BP）

2.

評估GLS

意識障礙指數(shù)及反應(yīng)程度，了解昏迷程度，發(fā)現(xiàn)變化立即報告醫(yī)生。3.觀察患者水、電解質(zhì)的平衡，記錄24小時出入量，為指導(dǎo)補液提供依據(jù)。4.

注意檢查患者糞便，觀察有無潛反應(yīng)。

昏迷患者的護(hù)理常規(guī)

（一）觀察要點

62昏迷患者的護(hù)理常規(guī)（二）護(hù)理要點

1.呼喚患者：操作時，首先要呼喚其姓名，解釋操作的目的及注意事項。

2.建立并保持呼吸道通暢：取側(cè)臥位頭偏向一側(cè)，隨時清除氣管內(nèi)分泌物，備好吸痰用物，隨時吸痰。

3.保持靜脈輸液通暢：嚴(yán)格記錄所用藥物及量。

4.保持肢體功能位，定期給予肢體被動活動與按摩，預(yù)防手足攣縮、

變形及神經(jīng)麻痹。

5.促進(jìn)腦功能恢復(fù)：抬高床頭30~45度或給予半臥位姿勢，遵醫(yī)囑給予藥物治療和氧氣吸入。

昏迷患者的護(hù)理常規(guī)（二）護(hù)理要點

63昏迷患者的護(hù)理常規(guī)6.維持正常排泄功能：定時檢查患者膀胱有無尿潴留，按時給予床上便器，協(xié)助按摩下腹部促進(jìn)排尿，導(dǎo)尿者或更換尿袋時注意無菌技術(shù)7.維持清潔與舒適：取出義齒、發(fā)卡、修剪指（趾）甲；每日進(jìn)行口腔護(hù)理兩次，保持口腔清潔濕潤，可涂石蠟油（唇膏）防止唇裂；定時進(jìn)行床上擦浴和會陰沖洗，更換清潔衣服。

8.注意安全：躁動者應(yīng)加床檔，若出現(xiàn)極度躁動不安者，適當(dāng)給予約束，意識障礙伴高度抽搐、腦膜刺激征時，應(yīng)給予有效降溫并放置牙墊，防止咬傷舍頰部；固定各種管路，避免滑脫。

昏迷患者的護(hù)理常規(guī)6.維持正常排泄功能：定時檢查患者膀胱有無64昏迷患者的護(hù)理常規(guī)

9.預(yù)防肺部感染：定時翻身拍背，刺激患者咳嗽，及時吸痰；注意保暖，避免受涼，使用熱水袋時水溫不宜超過50度，不能直接接觸皮膚，防止?fàn)C傷。

10.預(yù)防壓瘡：使用氣墊床，骨突出部分加用海綿墊，保持床單位清潔、平整。每1—2小時翻身一次。

11.眼部護(hù)理：摘除隱形眼鏡交家屬保管?；颊哐鄄€不能閉合時，定時用生理鹽水擦洗眼部，用眼藥膏或凡士林油紗保護(hù)角膜，預(yù)防角膜干燥及炎癥。

昏迷患者的護(hù)理常規(guī)

65昏迷患者的護(hù)理常規(guī)

健康教育取得家屬配合，指導(dǎo)家屬對患者進(jìn)行相應(yīng)的意識恢復(fù)訓(xùn)練，幫助患者肢體被動活動與按摩心理護(hù)理：關(guān)心鼓勵患者，使患者認(rèn)識到自己在家庭和社會中存在價值，以增加戰(zhàn)勝疾病信心?；杳曰颊叩淖o(hù)理常規(guī)取得家屬配合，指導(dǎo)家屬66昏迷患者的護(hù)理常規(guī)（三）健康教育

1.取得家屬配合，指導(dǎo)家屬對患者進(jìn)行相應(yīng)的意識恢復(fù)訓(xùn)練，幫助患者肢體被動活動與按摩。

2.心理護(hù)理：關(guān)心鼓勵患者，使患者認(rèn)識到自己在家庭和社會中存在價值，以增加戰(zhàn)勝疾病信心?；杳曰颊叩淖o(hù)理常規(guī)67抽搐病人的護(hù)理抽搐病人的護(hù)理68評估評估和觀察要點

評估抽搐的發(fā)生時間，持續(xù)時間，次數(shù)，誘因，過程，部位，性質(zhì)及既往史等。

評估患者生命體征，意識狀態(tài)，有無舌咬傷，尿失禁等。了解患者頭顱影像，電解質(zhì)，腦電圖檢查檢查結(jié)果等。

評估評估和觀察要點

評估抽搐的發(fā)生時間，持續(xù)時間，次數(shù)，誘因69抽搐時的護(hù)理1、保護(hù)患者免受外傷或墜床，勿用力按壓其肢體，以免引起骨折2、以纏有紗布的壓舌板或毛巾置于病人一側(cè)上下牙臼齒之間，防治舌唇及頰粘膜咬傷3、保持呼吸道通暢、松開患者衣領(lǐng)、褲帶、托起下頜，防治舌后墜，有假牙應(yīng)取出，立即側(cè)臥，是口腔分泌物流出，以免分泌物吸入肺內(nèi)。

抽搐時的護(hù)理1、保護(hù)患者免受外傷或墜床，勿用力按壓其肢70癲癇持續(xù)狀態(tài)的護(hù)理除上述各項抽搐護(hù)理外，應(yīng)按昏迷處理。重點防止分泌物吸入肺內(nèi)造成肺炎等并發(fā)癥。立即給予相應(yīng)的鎮(zhèn)靜藥物，以靜脈用藥為主，發(fā)作控制后還應(yīng)維持用藥，切勿強行灌喂藥物，待醒后能口服再改用口服藥物。癲癇持續(xù)狀態(tài)的護(hù)理除上述各項抽搐護(hù)理外，應(yīng)按昏迷處理。重點防71（2）保持患者呼吸道通暢，及時清理氣道異物，對呼吸阻力較大者使用口咽管，亦可使患者采用穩(wěn)定側(cè)臥位，這樣即可防治咽部組織下墜堵塞呼吸道，又有利于分泌物引流，防止消化道的內(nèi)容反流導(dǎo)致的誤吸。（2）滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口觀察患者水、電解質(zhì)的平衡，記錄24小時出入量，為指導(dǎo)補液提供依據(jù)。者應(yīng)睡氣墊床，以緩解局部壓力。（1）感染性疾病：腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)靜脈竇炎、腦壓瘡各期護(hù)理要點及敷料選用（3）第二期壓瘡炎性浸潤期——“紫紅、硬結(jié)、疼痛、水皰”，真皮部分缺失，表現(xiàn)為一個淺的開放性潰瘍，伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面），無腐肉，也可能表現(xiàn)為一個完整的或破裂的血清性水皰。壓瘡各期護(hù)理要點及敷料選用閉敷料覆蓋輕度昏迷：13分-14分。（4）立即建立靜脈通道，選用藥物止驚，靜脈注射地西滓或肌注苯巴比妥鈉，或以10%水合氯醛加生理鹽水保留灌腸，迅速控制發(fā)作并尋找病因，予以相應(yīng)的治療。對話混亂被動體位，對外界事物、聲、光刺激無反應(yīng)，可偶有不自主的自發(fā)動作及眼球轉(zhuǎn)動。（2）感染的瘡面應(yīng)定期作細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗。（1）感染性疾病：腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)靜脈竇炎、腦供氧，建立靜脈通道，維持血壓及水電平衡，對呼吸異常者提供呼吸支持（面罩氣囊人工呼吸、氣管插管、呼吸興奮劑等），對抽搐者給予地西泮類藥物，對于高顱壓患者給予脫水藥物等。②根據(jù)滲液選擇藻酸鹽或潰瘍糊填充創(chuàng)面+紗布或封患者眼瞼不能閉合時，定時用生理鹽水擦洗眼部，用眼藥膏或凡士林油紗保護(hù)角膜，預(yù)防角膜干燥及炎癥。除上述各項抽搐護(hù)理外，應(yīng)按昏迷處理。肢體無反應(yīng)了解有無意識障礙及其類型癲癇發(fā)作時的安全護(hù)理當(dāng)患者癲癇突然發(fā)作時切記不要離開患者，應(yīng)邊采取保護(hù)措施邊大聲呼救他人趕來共同急救。（2）保持患者呼吸道通暢，及時清理氣道異物，對呼吸阻力較大者72發(fā)作后的護(hù)理1、囑安靜休息，按醫(yī)囑按時督促病人服藥。2、有的患者發(fā)作后會出現(xiàn)一段時間意識朦朧狀態(tài)，應(yīng)注意觀察防止病人傷人或自傷、出走等意外3、如有大小便失禁，應(yīng)及時更換衣褲，保持干燥清潔。4測體溫時，勿用口表，以免發(fā)作時咬破體溫表誤吞水銀5、患者身旁要有人陪同。發(fā)作后的護(hù)理1、囑安靜休息，按醫(yī)囑按時督促病人服藥。73避免如駕駛員、高空作業(yè)、易疲勞及生活不規(guī)律等不適合的職業(yè)。工作生活中應(yīng)減少或避免精神、感覺刺激改掉不良生活習(xí)慣及生活規(guī)律外出時攜帶由姓名、住址、聯(lián)系電話及病史的個人資料用藥及安全知識指導(dǎo)婚育知識教育健康教育避免如駕駛員、高空作業(yè)、易疲勞及生活不規(guī)律等不適合的職業(yè)。工74

抽搐的急救護(hù)理措施

（1）立即讓病人原地平臥，頭偏向一側(cè)并略向后仰，頸部稍抬高，松解衣領(lǐng)、皮帶或綏帶等。（2）保持病人呼吸道通暢、吸氧，防止舌根后墜，對強直陣攣型持續(xù)發(fā)作的病人，應(yīng)及時清除口鼻咽喉分泌物與嘔吐物并放置牙墊。進(jìn)行心電、呼吸、血壓監(jiān)測。（3）注意做好病人防護(hù)，防止墜床、舌咬傷及由誤吸造成的窒息和吸入性肺炎，對出現(xiàn)于重呼吸抑制的病人，應(yīng)及時予以氣管插管或氣管切開。防止病人在劇烈抽搐時與周圍硬物碰撞致傷，但不可強力按壓抽搐的肢體，以免引起損傷。（4）立即建立靜脈通道，選用藥物止驚，靜脈注射地西滓或肌注苯巴比妥鈉，或以10%水合氯醛加生理鹽水保留灌腸，迅速控制發(fā)作并尋找病因，予以相應(yīng)的治療。（5）伴有高熱者應(yīng)配合降溫處理。

抽搐的急救護(hù)理措施

（1）立即讓病人原地平臥，頭偏向一側(cè)并75壓瘡的護(hù)理壓瘡的護(hù)理76壓瘡壓瘡又稱壓力性潰瘍、褥瘡，是由于局部組織長期受壓，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致組織潰爛壞死。皮膚壓瘡在康復(fù)治療、護(hù)理中是一個普通性的問題。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報道，每年約有6萬人死于壓瘡合并征。壓瘡77

病因

1.壓力因素（1）垂直壓力引起壓瘡最主要的原因是局部組織遭受持續(xù)性垂直壓力，特別在身體骨頭粗隆凸出處。如果長期臥床或坐輪椅、夾板內(nèi)襯墊放置不當(dāng)、石膏內(nèi)不平整或有渣屑、局部長時間承受超過正常毛細(xì)血管的壓迫，均可造成壓瘡（一般而言皮膚層下的血管可承受的壓力約為32mmHg左右，假若超過以上的壓力，局部血管便可能扭曲、變形而影響到血流的通過，則有缺血的現(xiàn)象）。（2）摩擦力摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質(zhì)層。當(dāng)病人在床上活動或坐輪椅時，皮膚可受到床單和輪椅墊表面的逆行阻力摩擦，如皮膚被擦傷后受到汗、尿、大便等的浸漬時，易發(fā)生壓瘡。

病因

1.壓力因素78（1）重癥急性感染性疾?。翰《靖腥?、細(xì)菌感染、立克次體感染、螺旋體感染等全身性感染引起的中毒性腦病。典型特征：全層皮膚組織缺失，可見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露，有腐肉存在，但組織缺失的深度不明確，可能包含有潛行和隧道。摩骨突壓紅的部位，不得使用氣圈類的裝置腸外營養(yǎng)、深靜脈營養(yǎng)等措施。每1—2小時翻身一次。改掉不良生活習(xí)慣及生活規(guī)律3、如有大小便失禁，應(yīng)及時更換衣褲，保持干燥清潔。1、囑安靜休息，按醫(yī)囑按時督促病人服藥?；杳猿潭纫訣、V、M三者分?jǐn)?shù)加總來評估，正常人的昏迷指數(shù)是滿分15分，昏迷程度越重者的昏迷指數(shù)越低分。的皮膚完整伴有壓之注：GCS包括睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)、運動反應(yīng)3個項目，應(yīng)用時，應(yīng)分測3個項目并計分，再將各個項目的分相加求其總和，即可得到病人意識障礙的客觀評分，見上表。（2）側(cè)臥位好發(fā)于耳部、肩峰、肘部、肋骨、髖部，膝關(guān)節(jié)的內(nèi)、外側(cè)及、內(nèi)外踝。②美鹽或藻酸鹽等吸收性敷料+紗布或泡沫類敷料除上述各項抽搐護(hù)理外，應(yīng)按昏迷處理。質(zhì)合成減少、負(fù)氮平衡、皮下脂肪減少、（6）物理性及缺氧性損害：高溫中暑、（熱射病、日射病）觸電、淹溺、高山病。無言語反應(yīng)防止病人在劇烈抽搐時與周圍硬物碰撞致傷，但不可強力按壓抽搐的肢體，以免引起損傷。避免把患者直接置于醫(yī)療設(shè)備上，如鼻飼管或引流管；美國全國壓瘡顧問小組2007年最新分類

病因

（3）剪切力所謂剪切力是一個作用力施于物體上后導(dǎo)致產(chǎn)生一平行反方向的平面滑動，是由摩擦力與垂直壓力相加而成。它與體位關(guān)系密切，例如平臥抬高床頭時身體下滑，皮膚與床鋪出現(xiàn)平行的摩擦力，加上皮膚垂直方向的重力，從而導(dǎo)致剪力的產(chǎn)生，引起局部皮膚血液循環(huán)障礙而發(fā)生壓瘡。。（1）重癥急性感染性疾?。翰《靖腥尽⒓?xì)菌感染、立克次體感染、79

病因

2.營養(yǎng)狀況

全身營養(yǎng)缺乏，肌肉萎縮，受壓處缺乏

保護(hù)，如長期發(fā)熱及惡病質(zhì)等。

全身營養(yǎng)障礙，營養(yǎng)攝入不足，出現(xiàn)蛋白

質(zhì)合成減少、負(fù)氮平衡、皮下脂肪減少、

肌肉萎縮，一旦受壓，骨隆突處皮膚要承

受外界壓力和骨隆突處對皮膚的擠壓力，

受壓處缺乏肌肉和脂肪組織的保護(hù)，引起

血液循環(huán)障礙出現(xiàn)壓瘡。

病因

2.營養(yǎng)狀況80

病因

3.皮膚抵抗力降低皮膚經(jīng)常受潮濕、摩擦等物理性刺激（如石膏繃帶和夾板使用不當(dāng)、大小便失禁、床單皺褶不平、床上有碎屑等），使皮膚抵抗力降低

病因

3.皮膚抵抗力降低81

易發(fā)部位

多發(fā)生于無肌肉包裹或肌肉層較薄、缺乏脂肪組織保護(hù)又經(jīng)常受壓的骨隆突處。（1）仰臥位好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟。

易發(fā)部位

多發(fā)生于無肌肉包裹或肌肉層較薄、缺乏脂肪組織保護(hù)82

易發(fā)部位

（2）側(cè)臥位好發(fā)于耳部、肩峰、肘部、肋骨、髖部，膝關(guān)節(jié)的內(nèi)、外側(cè)及、內(nèi)外踝。

易發(fā)部位

（2）側(cè)臥位好發(fā)于耳部、肩峰、肘部、肋骨、髖部，83

易發(fā)部位

3）俯臥位好發(fā)于耳、頰部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、腳趾。

易發(fā)部位

3）俯臥位好發(fā)于耳、頰部、肩部、女性乳房、男性生84壓瘡又稱壓力性潰瘍、褥瘡，是由于局部組織長期受壓，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致組織潰爛壞死。（2）感染的瘡面應(yīng)定期作細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗。（3）對大面積深達(dá)骨骼的壓瘡,應(yīng)配合醫(yī)生清除壞死組織,植皮修補缺損組織。3、如有大小便失禁，應(yīng)及時更換衣褲，保持干燥清潔。了解有無意識障礙及其類型據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報道，每年約有6萬人死于壓瘡合并征。②美鹽或藻酸鹽等吸收性敷料+紗布或泡沫類敷料角膜反射、瞳孔反射、咳嗽反射及吞咽反射均消失；注：GCS包括睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)、運動反應(yīng)3個項目，應(yīng)用時，應(yīng)分測3個項目并計分，再將各個項目的分相加求其總和，即可得到病人意識障礙的客觀評分，見上表。（2）側(cè)臥位好發(fā)于耳部、肩峰、肘部、肋骨、髖部，膝關(guān)節(jié)的內(nèi)、外側(cè)及、內(nèi)外踝。注意檢查患者糞便，觀察有無潛反應(yīng)。除上述各項抽搐護(hù)理外，應(yīng)按昏迷處理。②根據(jù)滲液選擇藻酸鹽或潰瘍糊填充創(chuàng)面+紗布或封2、以纏有紗布的壓舌板或毛巾置于病人一側(cè)上下牙臼齒之間，防治舌唇及頰粘膜咬傷輕度昏迷：13分-14分。（1）可疑的深部組織損傷皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃挕＞S持正常排泄功能：定時檢查患者膀胱有無尿潴留，按時給予床上便器，協(xié)助按摩下腹部促進(jìn)排尿，導(dǎo)尿者或更換尿袋時注意無菌技術(shù)壓瘡各期護(hù)理要點及敷料選用（1）重癥急性感染性疾病：病毒感染、細(xì)菌感染、立克次體感染、螺旋體感染等全身性感染引起的中毒性腦病。期——“紅、腫、熱、臨床分期美國全國壓瘡顧問小組2007年最新分類（1）可疑的深部組織損傷（2）第一期壓瘡淤血紅潤期（3）第二期壓瘡炎性浸潤期（4）第三期壓瘡淺度潰瘍期（5）第四期壓瘡壞死潰瘍期（6）無法分期的壓瘡壓瘡又稱壓力性潰瘍、褥瘡，是由于局部組織長期受壓，發(fā)生持續(xù)缺85

壓瘡分期

（1）可疑的深部組織損傷皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃?。與周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。

壓瘡分期

（1）可疑的深部組織損傷皮下軟組織受到壓力或剪切86壓瘡分期（2）第一期壓瘡淤血紅潤

期——“紅、腫、熱、

痛或麻木，持續(xù)30分

鐘不褪”在骨隆突處

的皮膚完整伴有壓之

不褪色的局限性紅斑。

深色皮膚可能無明顯

的蒼白改變，但其顏

色可能與周圍組織不同。壓瘡分期（2）第一期壓瘡淤血紅潤87壓瘡分期（3）第二期壓瘡炎性浸潤期——“紫紅、硬結(jié)、疼痛、水皰”，真皮部分缺失，表現(xiàn)為一個淺的開放性潰瘍，伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面），無腐肉，也可能表現(xiàn)為一個完整的或破裂的血清性水皰。壓瘡分期（3）第二期壓瘡炎性浸潤期——“紫紅、硬結(jié)、疼痛、水88壓瘡分期（4）第三期壓瘡淺度潰瘍期——表皮破損、潰瘍形成。典型特征：全層皮膚組織缺失，可見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露，有腐肉存在，但組織缺失的深度不明確，可能包含有潛行和隧道。壓瘡分期（4）第三期壓瘡淺度潰瘍期——表皮破損、潰瘍形成。典89壓瘡分期（5）第四期壓瘡壞死潰瘍期——侵入真皮下層、肌肉層、骨面、感染擴(kuò)展，典型特征：全層組織缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，傷口床的某些部位有腐肉或焦痂，常常有潛行或隧道。壓瘡分期（5）第四期壓瘡壞死潰瘍期——侵入真皮下層、肌肉層、90壓瘡分期（6）無法分期的壓瘡典型特征：全層組織缺失，潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色），或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）。壓瘡分期（6）無法分期的壓瘡典型特征：全層組織缺失，潰瘍底部91

壓瘡各期護(hù)理要點及敷料選用

1、可疑的深部組織損傷

皮膚評估時：變白反應(yīng)、局部疼痛、局部過熱，水腫，硬結(jié)

，都被定為壓瘡發(fā)生的警惕跡象；護(hù)理要點：

當(dāng)更換體位時，抬高—而不是拖拽—患者；

避免把患者直接置于醫(yī)療設(shè)備上，如鼻飼管或引流管；

避免患者已出現(xiàn)壓之不變白的紅斑的骨隆突處受壓，不得按

摩骨突壓紅的部位，不得使用氣圈類的裝置

維持足夠的水分?jǐn)z入，避免皮膚干燥；

如果需要坐在床上，避免床頭升起和懶散的姿勢，以免壓力和剪切力集中在骶骨和尾骨。

壓瘡各期護(hù)理要點及敷料選用

1、可疑的深部組織損傷

92

壓瘡各期護(hù)理要點及敷料選用

Ⅰ期（Stage

Ⅰ）：淤血紅潤期敷料選用：泡沫敷料、皮膚保護(hù)膜、透明貼。處理原則：解除局部受壓

，改善局部血運，去除危險因素，定時翻身，避免壓瘡進(jìn)展

壓瘡各期護(hù)理要點及敷料選用

Ⅰ期（Stage

Ⅰ）：淤血93壓瘡各期護(hù)理要點及敷料選用Ⅱ期（Stage

Ⅱ

）：炎性浸潤期處理原則：防止水泡破裂、保護(hù)創(chuàng)面、