腸梗阻診斷、鑒別診斷、治療

最新資料推薦腸梗阻診斷、鑒別診斷、治療急性腸梗阻診斷、鑒別診斷以及內(nèi)外科治療一、概念：腸梗阻是腹部外科常見的病癥，發(fā)病率僅次于膽道疾病和闌尾炎而位居第三位。二、分類：腸梗阻的分類比較復(fù)雜，根據(jù)梗阻的原因分類，可分為機(jī)械性、動(dòng)力性和血運(yùn)性腸梗阻以及假性腸梗阻三、腸梗阻總的治療原則包括：(1)糾正水電解質(zhì)平衡紊亂和補(bǔ)充有效循環(huán)血量；(2)降低腸道張力；(3)解除梗阻原因，恢復(fù)腸內(nèi)容物的運(yùn)行；(4)使用抗生素，防治感染。無論何種腸梗阻胃腸減壓是基本治療措施之一，水電解質(zhì)平衡紊亂的重點(diǎn)在防，而不是治?；局委煷胧┲鞘褂每股卦僦褪菭I養(yǎng)支持治療高張氯化鈉溶液灌腸可減輕腸壁水腫溫氯化鈉溶液效果好四、外科學(xué)教材所列的絞窄性腸梗阻的可能：(1)腹痛發(fā)作急驟，起始即為持續(xù)性劇烈疼痛，或在陣發(fā)性加重之間仍有持續(xù)性疼痛。腸鳴音可不亢進(jìn)。有時(shí)出現(xiàn)腰背部痛，嘔吐出現(xiàn)早、劇烈而頻繁。(2)病情發(fā)展迅速，早期出現(xiàn)休克，抗休克治療后1/20

改善不顯著。改善不顯著。⑶有明顯腹膜刺激征，體溫上升、脈率增快、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。(4)腹脹不對(duì)稱，腹部有局部隆起或觸及有壓痛的腫塊(脹大的腸襻)。(5)嘔吐物、胃腸減壓抽出液、肛門排出物為血性，或腹腔穿刺抽出血性液體。(6)經(jīng)積極非手術(shù)治療而癥狀體征無明顯改善。(7)腹部X線檢查見孤立、突出脹大的腸襻、不因時(shí)間而改變位置，或有假腫瘤狀陰影；又或腸間隙增寬，提示有腹腔積液。五、手術(shù)時(shí)機(jī)一、緊急手術(shù)所有完全性腸梗阻病人，不論是小腸還是結(jié)腸，除非有特殊情況，都應(yīng)該緊急手術(shù)。特殊情況包括：腹腔內(nèi)彌漫性腫瘤、終末期疾病或乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)。后者有可能通過低壓灌腸緩解。二、急癥手術(shù)非手術(shù)治療24?48小時(shí)以后沒有反應(yīng)不完全性腸梗阻開始可以通過非手術(shù)治療：胃腸減壓、止痛藥、奧曲肽。許多病人是有效的，但是總存在發(fā)展成為完全梗阻或較窄的可能，而且總是存在誤診的可能性。三、選擇性手術(shù)能，而且總是存在誤診的可能性。三、選擇性手術(shù)機(jī)械性腸梗阻是指由于腸最新資料推薦腔狹窄、腹膜粘連、嵌頓疝、腸套迭、腸扭轉(zhuǎn)等機(jī)械性原因造成的腸內(nèi)容物不能運(yùn)行而發(fā)生的梗阻現(xiàn)象。動(dòng)力性腸梗阻是指腸道無器質(zhì)性狹小，但由于腸道本身的運(yùn)行動(dòng)力異常而造成的腸梗阻。腸管因毒素刺激或其它原因引起副交感神經(jīng)抑制，而使腸管失去蠕動(dòng)功能，腸內(nèi)容物不能運(yùn)行，這種低動(dòng)力性的腸梗阻稱麻痹性腸梗阻，多發(fā)生在急性彌漫性腹膜炎、腹部創(chuàng)傷或腹部大手術(shù)后。反之，任何原因引起的腸道副交感神經(jīng)興奮，而使腸道處于異常的高動(dòng)力狀態(tài)致痙攣，腸內(nèi)容物不能運(yùn)行，稱痙攣性梗阻。血運(yùn)性腸梗阻是指因腸系膜血管發(fā)生血栓形成或栓塞，引起腸管血液循環(huán)障礙，從而使腸管失去蠕動(dòng)能力，腸內(nèi)容物不能運(yùn)行。嚴(yán)格講，血運(yùn)性腸梗阻也是動(dòng)力性腸梗阻。隨著腸梗阻病理生理的變化過程，機(jī)械性腸梗阻和動(dòng)力性腸梗阻是可以轉(zhuǎn)化的，機(jī)械性腸梗阻存在的時(shí)間長(zhǎng)，梗阻以上部位腸襻由于過度膨脹以及毒素的吸收，血運(yùn)障礙等，可以轉(zhuǎn)化為麻痹性腸梗阻。(intestinalpseudo-obstruction)的定義：最初來源于一些具有機(jī)械性腸梗阻的癥狀和體征的病人，但手術(shù)探查卻未發(fā)現(xiàn)有梗阻的機(jī)械性原因，因而命名為假性腸梗阻。發(fā)病率低，早期多為個(gè)案報(bào)道。隨著病例的積累，對(duì)本組疾病的認(rèn)識(shí)也不斷深入。3/20假性腸梗阻常不須手術(shù)治療，與機(jī)械性腸梗阻鑒別診斷有重要意義。一.機(jī)械性與麻痹性腸梗阻的鑒別診斷和治療（一）機(jī)械性與麻痹性腸梗阻的鑒別診斷1.臨床癥狀與體征的鑒別機(jī)械性腸梗阻和麻痹性腸梗阻均有腹痛、嘔吐、腹脹和停止排便排氣癥狀。機(jī)械性腸梗阻腹痛呈陣發(fā)性絞痛，腹痛時(shí)病人常自感有氣體串行，可見到或捫到腸型；聽到高亢調(diào)腸鳴音。嘔吐常發(fā)生在腹痛的高峰，嘔吐后腹痛可以有所緩解。腹痛頻率和強(qiáng)度的加劇以及疼痛局限化預(yù)示梗阻的腸段可能有血運(yùn)障礙，提示需要手術(shù)治療。麻痹性腸梗阻最突出的癥狀是腹脹，多均勻累及全腹。嘔吐為反胃性。一般無陣發(fā)性絞痛，即使有腹痛也多為持續(xù)性脹痛。聽診腸鳴音減弱甚至完全消失。2.輔助檢查的鑒別腹部X線檢查對(duì)腸梗阻的診斷有重要價(jià)值，最常用的是立位或側(cè)位X線攝片。正常情況下小腸的內(nèi)容物運(yùn)行很快，氣體和液體充分混和，故腹部X線只顯示胃和結(jié)腸內(nèi)的氣體。腸梗阻時(shí)小腸內(nèi)容物停止運(yùn)行，使氣液體分離，一般梗阻發(fā)生4?6小時(shí)后，在X線上就可以出現(xiàn)氣液平面。麻痹性腸梗阻時(shí)，小腸和結(jié)、直腸均脹氣，有多數(shù)在同一高 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度的液平面。機(jī)械性腸梗阻時(shí)，一般擴(kuò)張腸曲內(nèi)氣泡的長(zhǎng)度大于其高度。若腹部X線平片征象不典型，可行鋇劑或碘制劑胃腸造影，通過胃十二指腸導(dǎo)管和肛管灌注較通常的造影方法好，而且可以適當(dāng)注入氣體雙重對(duì)比檢查腸黏膜皺襞情況。腸梗阻造影時(shí)用稀鋇，用量不超過100mL。由于鋇劑到達(dá)梗阻腸段時(shí)被腸液稀釋，并且造影后迅速被排除，一般不會(huì)有加重梗阻的危險(xiǎn)。但對(duì)于有腸絞窄可能時(shí)應(yīng)慎重。這種情況下可用60%泛影葡胺50?60mL作胃腸造影。水溶性造影劑對(duì)腸黏膜細(xì)微結(jié)構(gòu)顯示差，折衷的辦法是用水溶性造影劑和稀硫酸鋇混懸液各半，以提高診斷率，降低危險(xiǎn)性。造影劑灌腸在結(jié)腸充盈后再持續(xù)灌注0.9%氯化鈉溶液，將造影劑推入小腸，對(duì)于排除結(jié)腸和回腸末端梗阻有意義。造影劑在3?4小時(shí)到達(dá)盲腸，表明無小腸梗阻；若超過6小時(shí)造影劑積聚的遠(yuǎn)側(cè)腸管仍然無顯影，即可診斷為完全性腸梗阻。機(jī)械性腸梗阻鋇劑或碘劑到達(dá)梗阻部位的時(shí)間常在1小時(shí)之內(nèi)；而麻痹性腸梗阻鋇劑和碘劑到達(dá)結(jié)腸的時(shí)間超過4?6小時(shí)。B超、CT、磁共振成像(MRI)等斷層掃描檢查對(duì)急腹癥的鑒別診斷有重要價(jià)值，可以進(jìn)一步了解造成腸梗阻的原因和腹部的其它疾病；確定擴(kuò)張腸管的長(zhǎng)度，內(nèi)徑及腸壁的厚度；還可觀察腸5/20內(nèi)容物流動(dòng)方向，追蹤腸管排列走行。總結(jié)這些斷層掃描資料，與腸梗阻的診斷治療轉(zhuǎn)歸比較，也許能為腸梗阻的診斷提供一些定量性的指標(biāo)。（二）機(jī)械性與麻痹性腸梗阻的治療有關(guān)機(jī)械性腸梗阻和麻痹性腸梗阻的治療，根據(jù)不同的病因采取相應(yīng)的治療已有其它同行專門論述。腸梗阻總的治療原則包括：（1）糾正水電解質(zhì)平衡紊亂和補(bǔ)充有效循環(huán)血量；（2）降低腸道張力；（3）解除梗阻原因，恢復(fù)腸內(nèi)容物的運(yùn)行；（4）使用抗生素，防治感染。動(dòng)力性腸梗阻一般不需要手術(shù)治療，而機(jī)械性完全性腸梗阻常需要手術(shù)治療。手術(shù)治療時(shí)機(jī)應(yīng)爭(zhēng)取選擇在出現(xiàn)絞窄前解除梗阻。隨著支持治療和監(jiān)測(cè)手段的進(jìn)步，機(jī)械性腸梗阻非手術(shù)治療解除梗阻的病例也逐漸增多。無論何種腸梗阻胃腸減壓是基本治療措施之一，胃腸減壓可抽出積聚在梗阻近端的氣體和液體，降低腸內(nèi)壓力，有利于改善腸壁血循環(huán)，減輕全身中毒癥狀，改善和緩解循環(huán)功能。胃腸減壓通常用鼻胃管法。理論上置管入小腸效果好，但目前采用的導(dǎo)管很難到達(dá)Treitz韌帶以下?；局委煷胧┲且后w治療。最新資料推薦唾液、胃腸液、膽胰分泌的液體主要在小腸吸收，腸梗阻時(shí)嘔吐及腸黏膜吸收能力下降，造成大量液體和電解質(zhì)丟失。有關(guān)液體治療不再多敘。水電解質(zhì)平衡紊亂的重點(diǎn)在防，而不是治。脈搏和尿量的變化是較早且易于觀察的指標(biāo)。手術(shù)后的麻痹性腸梗阻應(yīng)注意低鉀的問題，過去常認(rèn)為由于手術(shù)組織細(xì)胞的破壞，細(xì)胞內(nèi)鉀釋放入血循環(huán)，一般術(shù)后3日無需補(bǔ)鉀。經(jīng)對(duì)術(shù)后早期患者追蹤檢查發(fā)現(xiàn)，術(shù)后早期禁食患者多數(shù)仍處于輕微低鉀狀態(tài)，因此，對(duì)于無腎功能損害者，術(shù)后早期仍應(yīng)給生理需要量的鉀鈉?；局委煷胧┲鞘褂每股兀c梗阻時(shí)腸內(nèi)細(xì)菌過度繁殖，菌群失調(diào)，同時(shí)發(fā)生細(xì)菌易位，要注意應(yīng)用針對(duì)需氧菌和厭氧菌的抗生素。再之就是營養(yǎng)支持治療，因低營養(yǎng)狀態(tài)降低機(jī)體抵抗力，低蛋白血癥加重腸壁水腫和滲出。較長(zhǎng)時(shí)間的梗阻應(yīng)采用完全胃腸外營養(yǎng)。高張氯化鈉溶液灌腸可減輕腸壁水腫，并且刺激腸蠕動(dòng)，對(duì)于麻痹性腸梗阻和單純性機(jī)械性腸梗阻常常有效。需要強(qiáng)調(diào)的是腸道對(duì)溫度的敏感，腸道內(nèi)注入溫水刺激腸蠕動(dòng)，因此用溫氯化鈉溶液效果好。7/20許多重癥胰腺炎患者合并麻痹性腸梗阻，應(yīng)用溫硫酸鎂溶液經(jīng)胃管注入，并結(jié)合中藥大成氣湯灌腸，取得較好的療效。治療麻痹性腸梗阻時(shí)，處理原發(fā)病和腸麻痹的關(guān)系極為密切，腹部原發(fā)病因解除后，腸麻痹常能自行恢復(fù)；另一方面促進(jìn)腸道蠕動(dòng)的恢復(fù)，對(duì)引起腸麻痹的病因治療也非常有利，腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)預(yù)示著原發(fā)病的好轉(zhuǎn)。二.機(jī)械性腸梗阻和假性腸梗阻的鑒別診斷和治療（一）假性腸梗阻的定義及病因、病理假性腸梗阻是指具有機(jī)械性腸梗阻的癥狀和體征，但無機(jī)械性梗阻原因的腸梗阻?？梢允羌毙宰韵扌缘模d攣性腸梗阻屬于此范疇，也可以是腸道神經(jīng)肌肉病損所致的慢性假性腸梗阻，其病變可發(fā)生于一段消化道，也可廣泛累及整個(gè)消化道。結(jié)腸的急性假性腸梗阻又稱Ogivie綜合征，1948年Ogivie發(fā)現(xiàn)的2例因腹腔腫瘤侵犯交感神經(jīng)鏈，而引起結(jié)腸痙攣收縮所致。假性腸梗阻是一種腸道動(dòng)力障礙所引起的腸梗阻。小腸平滑肌及控制腸道平滑肌運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)病損，或者雖然沒有病理結(jié)構(gòu)上的損害，但控制胃腸道激素的分泌異常和腸道運(yùn)動(dòng)節(jié)律失常，都可能引起腸道內(nèi)容物排空障礙引起腸梗阻。假性腸梗阻多見于某些疾病的過程中，綜合文獻(xiàn)報(bào)道，下列疾病可能影響空腔臟器平滑肌的運(yùn)動(dòng)從而繼發(fā)假性腸梗阻，（1）血管膠原?。鹤钚沦Y料推薦硬皮病，皮肌炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡等；（2）肌肉浸潤性病變:淀粉樣變性，蠟樣變性，非熱帶腹瀉等；（3）內(nèi)分泌失調(diào)：甲狀腺功能低下，糖尿病，甲狀旁腺功能低下，嗜銘細(xì)胞瘤等；（4）神經(jīng)系統(tǒng)病變：帕金森病，家族性退行性變；（5）藥物源性：鉛中毒，真菌中毒，緩瀉劑等；（6）電解質(zhì)紊亂：低鉀、低鈣、低鎂血癥，尿毒癥。原發(fā)性假性腸梗阻又稱自發(fā)性腸梗阻（chronicidiopathicintestinalpseudo-obstruction,CIIP），定義那些無其它全身疾病而原發(fā)于腸道的假性腸梗阻病例。CIIP有家族遺傳傾向性，病理改變多種多樣，有腸道平滑肌變性、病理性肥大、雪旺細(xì)胞增殖、腸系膜嗜銀神經(jīng)細(xì)胞變性、神經(jīng)節(jié)鈣化等改變。個(gè)別的病例在顯微結(jié)構(gòu)上無任何病理改變，僅僅只是胃腸的無效運(yùn)動(dòng)所致。（二）假性腸梗阻的臨床表現(xiàn)假性腸梗阻的臨床表現(xiàn)多種多樣，缺乏特征性，急性發(fā)作的假性腸梗阻與機(jī)械性腸梗阻很難鑒別。綜合文獻(xiàn)報(bào)道，慢性假性腸梗阻的特點(diǎn)是：（1）患者有較長(zhǎng)時(shí)間（數(shù)月至數(shù)年）的腹脹、嘔吐、體重減輕、腹瀉（多數(shù)為脂肪瀉）或腹瀉和便秘交替癥狀；（2）可能有吞咽困9/20難、吞咽疼痛、反胃癥狀；（3）約17%的病例合并有膀胱和輸尿管擴(kuò)張；（4）14%病例合并有巨十二指腸；部分病例有食管、胃、小腸、結(jié)腸的擴(kuò)張和運(yùn)動(dòng)節(jié)律失常；（5）處于低營養(yǎng)狀態(tài)、可能有神經(jīng)智力發(fā)育遲緩，特別是植物神經(jīng)系統(tǒng)功能不全；個(gè)別病例空腸引流液中也可能含有非結(jié)合性膽紅素；（6）有系統(tǒng)性紅斑狼瘡、淀粉樣變性等疾病史或有因腸梗阻手術(shù)探查陰性史，有假性腸梗阻家族史。（三）假性腸梗阻的輔助檢查X線平片與機(jī)械性腸梗阻無法鑒別，但經(jīng)胃管小腸低張?jiān)煊坝需b別診斷價(jià)值。如前所述，機(jī)械性腸梗阻造影劑到達(dá)梗阻近端的時(shí)間不超過1小時(shí)，假性腸梗阻造影劑進(jìn)入結(jié)腸的時(shí)間一般在4小時(shí)以上［11］。另外，假性腸梗阻常常合并食管、胃、十二指腸、小腸和結(jié)腸的擴(kuò)張和排空障礙；可能發(fā)現(xiàn)巨十二指腸，寬大的小腸袢以及結(jié)腸憩室。也有同行用不吸收的同位素（131I細(xì)纖維，99锝標(biāo)記的微球）示蹤穿行小腸所需的時(shí)間輔助診斷。腎盂造影可顯示輸尿管、膀胱擴(kuò)張，平滑肌運(yùn)動(dòng)節(jié)律失常。食管測(cè)壓對(duì)于診斷假性腸梗阻有重要價(jià)值，將多腔細(xì)管在內(nèi)窺鏡幫助下置入空腸近端，分別檢測(cè)食管、胃、十二指腸、空腸近端在靜息和進(jìn)食后的壓力變化，假性腸梗阻常顯示消化道肌肉運(yùn)動(dòng)的節(jié)律失常。由于脂肪和維生素B12吸收障礙和低營養(yǎng)狀況，實(shí)驗(yàn)室檢查可最新資料推薦顯示貧血和低蛋白血癥，但這些指標(biāo)并無特異性。通常，空腔臟器動(dòng)力障礙累及的臟器越廣泛，假性腸梗阻的可能性越大。若病變僅局限在一段小腸，癥狀和體征常缺乏特異性，這種情況下要結(jié)合病變部位活檢確診。對(duì)于急性發(fā)作的腸梗阻，懷疑假性腸梗阻時(shí)，應(yīng)爭(zhēng)取置多腔胃腸管，盡可能置入小腸，一方面可以用灌注法小腸低張?jiān)煊?，另一方面也可以食管、胃腸測(cè)壓，了解腸道蠕動(dòng)排空情況。（四）假性腸梗阻的治療假性腸梗阻可以是局限的，也可以是廣泛的，原則上以非手術(shù)治療為主。治療策略包括胃腸減壓，使用抗生素減少細(xì)菌繁殖，恢復(fù)腸道內(nèi)容物正常運(yùn)行，腸外營養(yǎng)支持等。急性痙攣性假性腸梗阻通過胃腸減壓減輕腸道壓力以及解除腸道平滑肌痙攣后能夠自行緩解，我院的8例痙攣性腸梗阻，均經(jīng)保守治療緩解，隨訪無再次發(fā)作。假性結(jié)腸梗阻也可以經(jīng)肛管排氣，纖維結(jié)腸鏡減壓。對(duì)于神經(jīng)肌肉病損而致的慢性假性腸梗阻，應(yīng)用膽堿能藥物增強(qiáng)腸道平滑肌收縮，有一定的療效。有報(bào)道用西沙必利刺激肌間神經(jīng)釋放乙酰膽堿，對(duì)假性腸梗阻有效。曾報(bào)道1例女性患者因血前列腺素增高導(dǎo)致假性腸梗阻，應(yīng)11/20用抑制前列腺素合成的藥物吲哚美辛后好轉(zhuǎn)。手術(shù)治療有三種情況。一種是急性發(fā)作，假性腸梗阻與機(jī)械性腸梗阻無法鑒別時(shí)的探查性手術(shù)。在手術(shù)探查時(shí)，應(yīng)爭(zhēng)取對(duì)病變腸管切取全層的腸壁活檢，以明確腸梗阻的病因診斷。其二是藥物治療無效時(shí)的對(duì)癥手術(shù)治療。如果食管動(dòng)力障礙為主，可以行食管氣囊擴(kuò)張治療；如果胃十二指腸動(dòng)力障礙為主，可以行迷走神經(jīng)切斷、幽門成形術(shù)或胃空腸吻合術(shù)；小腸累及為主，可以行胃空腸短路手術(shù)并結(jié)合腸外營養(yǎng)支持。另外，對(duì)于反復(fù)發(fā)作，藥物治療無效的患者，有人行永久胃造屢術(shù)，平時(shí)封閉，急性發(fā)作時(shí)打開造屢口減壓，從而減少患者住院治療時(shí)間。第三種情況是雖已經(jīng)確診為假性腸梗阻，但急性發(fā)作時(shí)腸管極度擴(kuò)張，有穿孔的危險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)減壓。有資料顯示，當(dāng)盲腸直徑超過14cm時(shí)，其穿孔發(fā)生率達(dá)23%。因此，對(duì)于盲腸直徑超過12cm，癥狀不緩解者，則應(yīng)行手術(shù)置管或造屢減壓。腸梗阻手術(shù)時(shí)機(jī)選擇一、緊急手所有完全性腸梗阻病人，不論是小腸還是結(jié)腸，除非有 最新資料推薦 特殊情況，都應(yīng)該緊急手術(shù)。特殊情況包括：腹腔內(nèi)彌漫性腫瘤、終末期疾病或乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)。后者有可能通過低壓灌腸緩解。緊急手術(shù)也適合于以下情況：伴有腹膜炎；絞窄的嵌頓疝；懷疑或證實(shí)絞窄；伴有全身中毒癥狀或腹膜刺激的乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)；乙狀結(jié)腸以上部位的扭轉(zhuǎn)或糞便阻塞；腸氣囊腫癥。以上情況除非手術(shù)，否則不能解決問題，并且如果延誤治療將明顯增加并發(fā)癥和死亡率，以上情況惟一延遲的是穩(wěn)定心肺功能和急救，當(dāng)懷疑以上任何情況時(shí)，應(yīng)該采用輔助檢查來證實(shí)或排除。1.絞窄或閉襻性梗阻當(dāng)腸梗阻出現(xiàn)絞窄以后，并發(fā)癥和死亡率明顯增加。絞窄性梗阻大約發(fā)生于10%的小腸梗阻病人中。單純性梗阻死亡率小于5%,而絞窄性梗阻達(dá)到10%?37%。早期識(shí)別和緊急手術(shù)是降低死亡率的惟一手段。絞窄性梗阻常常發(fā)生于嵌頓疝、閉襻性梗阻、扭轉(zhuǎn)和完全性梗阻。因此，注意識(shí)別以上情況，是緊急手術(shù)的適應(yīng)證。腸梗阻病人出現(xiàn)游離氣體或腸氣囊腫癥是出現(xiàn)絞窄、穿孔的指征。13/20靜脈造影下的高分辨率CT檢查可以發(fā)現(xiàn)早期可逆的絞窄或進(jìn)展期絞窄。超聲波檢查同樣可以發(fā)現(xiàn)小腸的出血、水腫。因此，對(duì)于所有的住院病人和初始不需要手術(shù)的病人都應(yīng)該進(jìn)行這項(xiàng)檢查。很多外科醫(yī)生將病人的手術(shù)指征定為是否存在典型的絞窄：持續(xù)性腹痛、發(fā)熱、心動(dòng)過速、腹膜炎的體征和白細(xì)胞增加。但是，以上典型的體征，即使結(jié)合放射和臨床判斷，也不能準(zhǔn)確診斷閉襻性和壞死性梗阻。事實(shí)上，一個(gè)前瞻性的臨床試驗(yàn)證實(shí)，以上5個(gè)絞窄性梗阻的體征結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)判斷對(duì)診斷絞窄并不敏感。以上研究提示在沒有超聲波或CT輔助的情況下，絞窄性腸梗阻早期非手術(shù)治療的判斷是不全面的。外科學(xué)教材所列的絞窄性腸梗阻的可能：(1)腹痛發(fā)作急驟，起始即為持續(xù)性劇烈疼痛，或在陣發(fā)性加重之間仍有持續(xù)性疼痛。腸鳴音可不亢進(jìn)。有時(shí)出現(xiàn)腰背部痛，嘔吐出現(xiàn)早、劇烈而頻繁。(2)病情發(fā)展迅速，早期出現(xiàn)休克，抗休克治療后改善不顯著。⑶有明顯腹膜刺激征，體溫上升、脈率增快、白 最新資料推薦 細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。(4)腹脹不對(duì)稱，腹部有局部隆起或觸及有壓痛的腫塊(脹大的腸襻)。(5)嘔吐物、胃腸減壓抽出液、肛門排出物為血性，或腹腔穿刺抽出血性液體。(6)經(jīng)積極非手術(shù)治療而癥狀體征無明顯改善。(7)腹部X線檢查見孤立、突出脹大的腸襻、不因時(shí)間而改變位置，或有假腫瘤狀陰影；又或腸間隙增寬，提示有腹腔積液。.嵌頓或絞窄疝嵌頓疝出現(xiàn)紅腫熱痛是緊急手術(shù)的指征。.有全身中毒或腹膜炎體征的乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)或非乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)小腸扭轉(zhuǎn)是閉襻性梗阻，容易發(fā)展成為絞窄、缺血或穿孔。病人常有急性腹痛、惡心、嘔吐。乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)是最常見的結(jié)腸扭轉(zhuǎn)，然后是盲腸扭轉(zhuǎn)。腹部放射學(xué)對(duì)診斷結(jié)腸扭轉(zhuǎn)容易，相反，對(duì)小腸扭轉(zhuǎn)不易觀察，因?yàn)殚]襻內(nèi)完全充滿液體而沒有氣體，但是超聲波或CT檢查比較容易。小腸扭轉(zhuǎn)是緊急手術(shù)的指征。乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)病人如果出現(xiàn)全身中毒癥狀、血便、15/20發(fā)熱、白細(xì)胞增加、腹膜炎則需要緊急手術(shù)。如果沒有以上任何體征，可以行乙狀結(jié)腸鏡檢查。沒有腹膜炎的體征或全身毒性，95%病例低壓灌腸是安全有效的手段。結(jié)腸鏡檢查時(shí)如果有黏膜壞死或血性滲出，即使沒有絞窄的癥狀或體征也應(yīng)該緊急手術(shù)。乙狀結(jié)腸以上部位的扭轉(zhuǎn)，不論是否存在腹膜刺激均應(yīng)該緊急手術(shù)。這些病人出現(xiàn)絞窄缺血的機(jī)會(huì)很高，非手術(shù)治療常常是失敗的。.便秘便秘可以導(dǎo)致結(jié)腸的完全性梗阻，將大便排出就可以完全緩解。但是，對(duì)于病人來說可能是非常痛苦的，而在麻醉下進(jìn)行操作，病人可能痛苦小些。二、急癥手術(shù) 1.非手術(shù)治療24?48小時(shí)以后沒有反應(yīng)不完全性腸梗阻開始可以通過非手術(shù)治療：胃腸減壓、止痛藥、奧曲肽。許多病人是有效的，但是總存在發(fā)展成為完全梗阻或較窄的可能，而且總是存在誤診的可能性。因此應(yīng)該非常警惕病人情況的變化。由同一個(gè)醫(yī)生對(duì)病人進(jìn)行重復(fù)查體是觀察病情變化的最敏感方法。最新資料推薦至少應(yīng)該每2小時(shí)檢查一次。如果腹痛、壓痛或腹脹增加，胃腸減壓液由非糞便性轉(zhuǎn)變?yōu)榧S便性，這些情形應(yīng)該進(jìn)行手術(shù)。腹部放射學(xué)檢查應(yīng)該在胃腸減壓后每6?12小時(shí)重復(fù)，如果近端小腸擴(kuò)張?jiān)黾踊蜻h(yuǎn)端腸道內(nèi)氣體減少，則提示非手術(shù)治療失敗，具有手術(shù)指征。相反，如果病人的情況穩(wěn)定或改善，X線檢查提示梗阻在一定程度上緩解，或至少?zèng)]有進(jìn)展，通常可以繼續(xù)觀察12?24小時(shí)是安全的。如果觀察24小時(shí)以后，臨床穩(wěn)定，則必須決定是否進(jìn)行手術(shù)或繼續(xù)保守治療。臨床醫(yī)生的判斷和經(jīng)驗(yàn)、對(duì)病人診斷和臨床狀態(tài)準(zhǔn)確的判斷是做出決定的最可靠標(biāo)準(zhǔn)。即使是病情穩(wěn)定的病人，繼續(xù)觀察也承擔(dān)了一定的風(fēng)險(xiǎn)。2.早期手術(shù)后技術(shù)性并發(fā)癥腹部手術(shù)后早期正常的腸功能開始恢復(fù)，然后出現(xiàn)手術(shù)后早期機(jī)械性腸梗阻的臨床征象。這可能歸因于手術(shù)技術(shù)并發(fā)癥，例如蜂窩織炎、膿腫、套疊、吻合口狹窄、內(nèi)疝或造口的梗阻。應(yīng)該盡可能采用各種檢查，排除這些情況，而這些情況對(duì)胃腸減壓和其他形式的保守治療是沒有反應(yīng)的。