醫(yī)院十四項核心制度匯編

醫(yī)院十四項核心制度1.首診負(fù)責(zé)制度

2.三級醫(yī)師查房制度

3.疑難病例討論制度

4.會診制度

5.危重患者搶救制度

6.手術(shù)分級管理制度

7.術(shù)前討論制度

8.查對制度

9.值班與交接班制度10.新技術(shù)準(zhǔn)入制度

11.病歷管理制度12.臨床用血審核制度

13.分級護(hù)理制度14.死亡病例討論制度首診負(fù)責(zé)制度【制度】1.首診負(fù)責(zé)是指第一位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)對所接診患者（特別是對急、危重患者）的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底。2.首診醫(yī)師除按要求進(jìn)行病史、體格檢查、理化檢查結(jié)果的詳細(xì)記錄外，對診斷已明確的患者應(yīng)積極治療或收住院治療；對診斷尚未明確的患者應(yīng)在及時給予對癥治療的同時，請上級醫(yī)師會診或邀請有關(guān)科室醫(yī)師會診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科治療。3.診斷明確須住院治療的急、危、重患者，必須及時給予收住院，如因本院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。4.如遇危重患者需搶救時，首診醫(yī)師首先搶救并及時通知上級醫(yī)師、科主任(急診科主任)主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。5.對已接診的患者，需要會診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷、檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會診及治療?！颈O(jiān)督檢查】1.醫(yī)務(wù)人員（特別是急、門診醫(yī)師）應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)和執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制度，并作為考核科室和個人的重要指標(biāo)。門診患者入院應(yīng)與收住科室預(yù)先電話聯(lián)系，做好銜接工作；急診患者（特別是危重患者）入院應(yīng)派專人護(hù)送并做好交接手續(xù)。2.醫(yī)務(wù)科對全院執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制度實行全程監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時通報和處理。3.凡不執(zhí)行制度造成醫(yī)療差錯、事故、醫(yī)療糾紛或醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失，由當(dāng)事人承擔(dān)責(zé)任。返回三級醫(yī)師查房制度【制度】1.科主任、主任醫(yī)師(含副主任醫(yī)師)每周查房1～2次。重點解決疑難病例；審查新入院、重?；颊叩脑\斷、治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查及治療；決定邀請院外會診；抽查病歷和其他醫(yī)療文件書寫質(zhì)量；結(jié)合臨床病例考核住院醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師對“三基”掌握情況；分析病例，講解有關(guān)重點疾病的新進(jìn)展；聽取醫(yī)師、護(hù)士對醫(yī)療、護(hù)理的意見。2.責(zé)任主治醫(yī)師每日查房1次。對所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房，特別對新入院、手術(shù)前后、危重、診斷未明確、治療效果不佳的患者進(jìn)行重點檢查；聽取指導(dǎo)住院醫(yī)師及其他主治醫(yī)師對診斷、治療的分析及計劃；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況；決定一般手術(shù)和必要的檢查及治療；決定院內(nèi)會診；有計劃地檢查住院醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量及醫(yī)囑，糾正其中的錯誤和不準(zhǔn)確的記錄；決定病人出院和轉(zhuǎn)科。3.非責(zé)任主治醫(yī)師及住院醫(yī)師每日查房至少2次。巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后患者；主動向上級醫(yī)師匯報經(jīng)治患者的病情、診斷、治療等；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步的檢查和治療意見；檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況；開寫次晨特別檢查醫(yī)囑和給予的臨時醫(yī)囑；隨時觀察病情變化并及時處理，隨時記錄，必要時請上級醫(yī)師檢查患者；了解患者飲食情況，征求病人對醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。4.科主任(主任醫(yī)師)、責(zé)任主治醫(yī)師查房一般在上午進(jìn)行?？浦魅?主任醫(yī)師)查房時，主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師和護(hù)士長參加；責(zé)任主治醫(yī)師查房時，住院醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師參加。5.對于危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時檢查患者。6.上級醫(yī)師查房時，下級醫(yī)師要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、影像學(xué)檢查片，各項檢查報告及所需用的檢查器材。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出明確的指示。上級醫(yī)師的分析和處理意見，應(yīng)及時記錄在病程記錄中，并請上級醫(yī)師簽名?！颈O(jiān)督檢查】1.醫(yī)務(wù)科必須具有適合合理人材結(jié)構(gòu)比例的各專業(yè)科室醫(yī)師配備圖表；必須有各臨床專業(yè)科室科主任、主任醫(yī)師固定的查房日安排表。2.建立科主任、主任醫(yī)師工作手冊。重點記錄每周查房的情況和日常指導(dǎo)、處理危重、疑難患者的情況；每周記錄一次，特殊臨時工作情況隨時記錄，年終作為考核科主任、主任醫(yī)師工作業(yè)績的重要依據(jù)。3.醫(yī)務(wù)科每季度進(jìn)行一次全院性的“三級醫(yī)師查房制度”執(zhí)行情況的專項檢查并寫出綜合性書面分析報告和對各專業(yè)科室執(zhí)行情況的評價。【補(bǔ)充規(guī)定】

1.凡住院超過三個工作日以上（不含第三日）的患者必須有三級醫(yī)師查房記錄，危重病例入院當(dāng)日有科主任或上級醫(yī)師查房記錄。2.三級查房由住院醫(yī)師-主治醫(yī)師-主任（或副主任）醫(yī)師組成，或者由住院醫(yī)師-副主任醫(yī)師（代主治）-科主任組成，原則上采取高職人員代行低職人員職責(zé)方法。3.病例首頁的醫(yī)師簽名權(quán)限原則上按實際主管醫(yī)師的職稱填寫，或者由具有主治醫(yī)師以上職稱的人員填寫住院醫(yī)師欄和主治醫(yī)師欄，由科主任填寫主任醫(yī)師欄和科主任欄。4.首次上級醫(yī)師查房記錄應(yīng)在入院48小時內(nèi)完成，手術(shù)前、出院時應(yīng)有上級醫(yī)師查方同意手術(shù)或出院的查房意見記錄。5.科室每周應(yīng)有一次科主任大查房或科主任委托的主任（副主任）醫(yī)師大查房。查房之前相關(guān)主管醫(yī)師應(yīng)做好查房準(zhǔn)備，并做好有關(guān)記錄。要求全科醫(yī)師必須參加。返回疑難病例討論制度

【制度】1.臨床病例(臨床病理)討論制度：(1)醫(yī)院應(yīng)建立對在院或已出院(或死亡)的病例舉行定期或不定期的臨床病例(臨床病理)討論會制度。(2)臨床病例(臨床病理)討論會，可以一科召開，也可以多科及與病理科聯(lián)合召開，召開時由主治科室組織。(3)每次召開醫(yī)院臨床病例(臨床病理)討論會前，主治科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。(4)討論會由主治科室的主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見(病歷由住院醫(yī)師報告)。(5)討論會應(yīng)有記錄，可以全部或摘要歸入病歷內(nèi)。2.疑難病例討論制度：凡科內(nèi)遇疑難病例，入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重及院內(nèi)感染者均需討論，討論會由科主任或主治醫(yī)師主持，本科或邀請他科有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，修訂治療方案。3.術(shù)前病例討論制度：對重大、疑難及新開展的手術(shù)，科內(nèi)必須進(jìn)行術(shù)前討論。由科主任或主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長、護(hù)士及有關(guān)人員參加。訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項、護(hù)理要求等。討論情況要記入病歷。4.死亡病例討論制度：凡死亡病例，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時討論。尸檢病例，待病理報告發(fā)出后討論，但不遲于兩周。討論由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)務(wù)科派人參加。討論情況記入病歷?！颈O(jiān)監(jiān)督督檢檢查查】】1.科科室室必必須須建建立立專專門門的的病病例例討討論論記記錄錄冊冊，，對對每每次次討討論論的的時時間間、、地地點點、、參參加加人人員員、、討討論論內(nèi)內(nèi)容容、、發(fā)發(fā)言言情情況況、、主主持持人人總總結(jié)結(jié)均均有有詳詳盡盡的的記記錄錄。。2.醫(yī)醫(yī)務(wù)務(wù)科科每每季季度度至至少少進(jìn)進(jìn)行行一一次次全全院院性性執(zhí)執(zhí)行行病病例例討討論論制制度度情情況況檢檢查查，，采采取取檢檢查查病病例例討討論論記記錄錄冊冊、、參參加加討討論論會會、、抽抽查查病病歷歷等等多多種種形形式式進(jìn)進(jìn)行行，，并并將將檢檢查查情情況況作作出出書書面面分分析析報報告告。。3.實實行行疑疑難難病病例例、、術(shù)術(shù)前前病病例例、、死死亡亡病病例例不不討討論論否否決決制制。。上上級級衛(wèi)衛(wèi)生生主主管管部部門門在在當(dāng)當(dāng)年年的的專專項項檢檢查查中中，，凡凡發(fā)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)科科室室有有一一例例不不討討論論，，且且又又無無法法說說明明正正當(dāng)當(dāng)理理由由的的，，視視科科主主任任為為““基基本本稱稱職職””，，發(fā)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有有三三例例以以上上不不討討論論的的，，則則視視科科主主任任為為““不不稱稱職職””。。經(jīng)經(jīng)管管醫(yī)醫(yī)師師不不向向上上級級醫(yī)醫(yī)師師報報告告請請求求討討論論者者由由經(jīng)經(jīng)管管醫(yī)醫(yī)師師負(fù)負(fù)責(zé)責(zé)任任。。返回會診制度一、會診的條條件：凡門診就診三三次、住院三三日不能確診診的病例；因因技術(shù)條件不不能診斷或治治療的病例；；合并非本專?？撇l(fā)癥或或伴發(fā)疾病的的病例，均應(yīng)應(yīng)請上級醫(yī)師師或相關(guān)?？瓶漆t(yī)師，甚至至是院外專家家會診，不得得無故延誤診診斷時間。二、會診的類類別：會診分為普通通通會診、急急會診、特急急會診。普通會診：病病情穩(wěn)定，需需協(xié)助制訂診診療方案的病病例；急會診：病情情嚴(yán)重，需立立即制訂診療療措施的病例例；特急會診：生生命體征不穩(wěn)穩(wěn)定，需立即即實施搶救的的病例。三、會診的期期限：普通會診：接接到會診單后后的24小時時之內(nèi)完成；；急會診：接到到電話或會診診單后20分分鐘內(nèi)到達(dá)邀邀請會診的科科室；特急會診：接接到通知后5分鐘內(nèi)到達(dá)達(dá)指定的搶救救現(xiàn)場。四、會診的申申請：會診單由邀請請會診科室填填寫，應(yīng)包函函病例情況、、會診目的、、邀請時間、、會診類別以以及責(zé)任主治治醫(yī)師簽名等等。急會診、特急急會診可由值值班醫(yī)師根據(jù)據(jù)情況先行電電話通知被邀邀會診科室，，并同時上報報本科室二級級醫(yī)師。五、會診的實實施：會診由申請會會診科室準(zhǔn)備備相關(guān)診療資資料，由主管管醫(yī)師陪同并并介紹情況。。會診醫(yī)師應(yīng)應(yīng)重新詢問病病史、核查主主要體征、復(fù)復(fù)習(xí)病歷資料料、認(rèn)真填寫寫會診意見（（包括臨床情情況、診斷意意見、處理措措施及相關(guān)診診療建議等內(nèi)內(nèi)容）。會診診意見的執(zhí)行行情況應(yīng)由主主管醫(yī)師在病病程記錄中如如實反映。六、會診的資格：承擔(dān)會診任務(wù)務(wù)的醫(yī)師原則則上必須具備備主治醫(yī)師或或以上職稱。。緊急會診可可由值班醫(yī)師師先行現(xiàn)場處處理，同時上上報本科室二二線值班醫(yī)師師，后續(xù)處理理由二線醫(yī)師師負(fù)責(zé)指導(dǎo)執(zhí)執(zhí)行。大型會會診應(yīng)由科主主任或科主任任指定的具有有相當(dāng)專業(yè)技技術(shù)水平的副副主任醫(yī)師或或以上人員出出席。七、大型會診：院內(nèi)大型會診診（含院外會會診、病例討討論、死亡討討論）由申請請科科主任簽簽署會診單，，送達(dá)相關(guān)科科室，呈報醫(yī)醫(yī)務(wù)科后，由由醫(yī)務(wù)科組織織相關(guān)科室會會診醫(yī)師參加加會診，并組組織討論。1.申請科室室必須提出本本次活動的主主要目的和要要解決的問題題；2.申請科室室必須做好充充分的理論準(zhǔn)準(zhǔn)備和資料準(zhǔn)準(zhǔn)備（如X光光片、心電圖圖、CT片等等）；3.發(fā)言的順順序應(yīng)嚴(yán)格遵遵守：由低職職稱到高職稱稱，由科內(nèi)到到科外，由非非專業(yè)到本專專業(yè)的順序；；4.會診所形形成的最后意意見的解釋權(quán)權(quán)在申請科科科主任，其他他人員不得對對患者、家屬屬及社會發(fā)表表與會診意見見相左的言論論；5.會診意見見的取舍權(quán)在在申請科科主主任；6.會診意見見由科主任指指定醫(yī)生如實實記錄和整理理，由科主任任審閱并簽名名。八、邀請院外會診診：邀請外院醫(yī)師師會診應(yīng)填寫寫院外會診邀邀請函，由科科主任簽名后后送達(dá)醫(yī)務(wù)科科，由醫(yī)務(wù)科科統(tǒng)一負(fù)責(zé)聯(lián)聯(lián)系。病人家家屬要求自請請院外會診的的，必須征得得科主任同意意，原則上由由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)責(zé)聯(lián)絡(luò)安排。。醫(yī)院只負(fù)責(zé)責(zé)業(yè)務(wù)接待。。如未經(jīng)醫(yī)務(wù)務(wù)科同意的外外院會診，其其會診意見不不得執(zhí)行。九、外出會診：本院醫(yī)師外出出會診應(yīng)事先先報告醫(yī)務(wù)科科，原則上遵遵照以下外出出會診規(guī)定：：由對方醫(yī)院院醫(yī)務(wù)科出具具會診邀請書書，我院醫(yī)務(wù)務(wù)科備案并安安排受邀請人人員后，方可可執(zhí)行。未履履行上述手續(xù)續(xù)的外出會診診行為，發(fā)生生的一切診療療結(jié)果由當(dāng)事事人自行負(fù)責(zé)責(zé)，醫(yī)院不承承擔(dān)任何責(zé)任任。十、違規(guī)會診的處處理：1.虛假的““急會診”：：給予全院通通報批評；2.破格會診診：全院通報報，對由此所所發(fā)生的診療療過失，由當(dāng)當(dāng)事人或（和和）科主任承承擔(dān)；3.延時會診診：全院通報報，對由此所所發(fā)生的診療療過失，由當(dāng)當(dāng)事人承擔(dān)；；4.不不請請會會診診：：由由此此所所造造成成的的誤誤（（漏漏））診診（（治治）），，由由主主管管醫(yī)醫(yī)師師及及上上級級醫(yī)醫(yī)師師承承擔(dān)擔(dān)責(zé)責(zé)任任。。返回回危重重患患者者搶搶救救制制度度【制制度度】】1.危危重重病病人人搶搶救救工工作作由由主主治治醫(yī)醫(yī)師師、、科科主主任任和和護(hù)護(hù)士士長長組組織織，，并并電電話話或或書書面面向向醫(yī)醫(yī)務(wù)務(wù)科科報報告告。。必必要要時時院院領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)參參加加指指揮揮。。所所有有參參加加搶搶救救人人員員要要服服從從領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)，，聽聽從從指指揮揮，，嚴(yán)嚴(yán)肅肅認(rèn)認(rèn)真真，，分分工工協(xié)協(xié)作作，，積積極極搶搶救救病病人人。。2.搶救工工作中遇到到診斷、治治療、技術(shù)術(shù)操作等問問題時，應(yīng)應(yīng)及時請示示和邀請有有關(guān)科室會會診予以解解決。3.醫(yī)生護(hù)護(hù)士要密切切合作，口口頭醫(yī)囑護(hù)護(hù)士應(yīng)復(fù)述述一遍，核核對無誤后后方可執(zhí)行行。4.做好搶搶救記錄，，要求準(zhǔn)確確、清晰、、扼要、完完整，并準(zhǔn)準(zhǔn)確記錄執(zhí)執(zhí)行時間。。5.新入院院或病情突突變的危重重病人，應(yīng)應(yīng)及時通知知醫(yī)務(wù)科或或總值班，，填寫病情情危重通知知單一式三三份，分別別交病人家家屬、醫(yī)務(wù)務(wù)科和貼在在病歷上，，病情穩(wěn)定定后，轉(zhuǎn)貼貼到病歷首首頁的后面面。搶救結(jié)結(jié)果及時通通知醫(yī)務(wù)科科?！颈O(jiān)督檢查】1.科室必必須設(shè)危重重病人搶救救登記本，，搶救危重重病人必須須報醫(yī)務(wù)科科。2.醫(yī)務(wù)科科必須設(shè)危危重病人搶搶救報告登登記本。3.醫(yī)務(wù)科科每季度檢檢查一次病病區(qū)搶救記記錄并向全全院通報。。返回手術(shù)分級管管理制度為了確保手手術(shù)及有創(chuàng)創(chuàng)操作安全全和質(zhì)量，，加強(qiáng)各科科室和各級級醫(yī)師的手手術(shù)及有創(chuàng)創(chuàng)操作管理理，根據(jù)《《醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)管理條例例》和《中中華人民共共和國執(zhí)業(yè)業(yè)醫(yī)師法》》，參照有有關(guān)資料，，制定本規(guī)規(guī)范。一、手術(shù)及有創(chuàng)創(chuàng)操作分級級手術(shù)及有創(chuàng)創(chuàng)操作指各各種開放性性手術(shù)、腔腔鏡手術(shù)及及介入治療療（以下統(tǒng)統(tǒng)稱手術(shù)））。依據(jù)其其技術(shù)難度度、復(fù)雜性性和風(fēng)險度度，將手術(shù)術(shù)分為四級級：(一)四級級手術(shù)：技技術(shù)難度大大、手術(shù)過過程復(fù)雜、、風(fēng)險度大大的各種手手術(shù)。(二)三級級手術(shù)：技技術(shù)難度較較大、手術(shù)術(shù)過程較復(fù)復(fù)雜、風(fēng)險險度較大的的各種手術(shù)術(shù)。(三)二級級手術(shù)：技技術(shù)難度一一般、手術(shù)術(shù)過程不復(fù)復(fù)雜、風(fēng)險險度中等的的各種手術(shù)術(shù)。(四)一級級手術(shù)：技技術(shù)難度較較低、手術(shù)術(shù)過程簡單單、風(fēng)險度度較小的各各種手術(shù)。。二、、手術(shù)術(shù)醫(yī)醫(yī)師師分分級級依據(jù)據(jù)其其衛(wèi)衛(wèi)生生專專業(yè)業(yè)技技術(shù)術(shù)資資格格、、受受聘聘技技術(shù)術(shù)職職務(wù)務(wù)及及從從事事相相應(yīng)應(yīng)技技術(shù)術(shù)崗崗位位工工作作的的年年限限等等，，規(guī)規(guī)定定手手術(shù)術(shù)醫(yī)醫(yī)師師的的分分級級。。所所有有手手術(shù)術(shù)醫(yī)醫(yī)師師均均應(yīng)應(yīng)依依法法取取得得執(zhí)執(zhí)業(yè)業(yè)醫(yī)醫(yī)師師資資格格。。(一)住院醫(yī)醫(yī)師1.低低年資資住院院醫(yī)師師：從從事住住院醫(yī)醫(yī)師崗崗位工工作3年以以內(nèi)，，或獲獲得碩碩士學(xué)學(xué)位、、曾從從事住住院醫(yī)醫(yī)師崗崗位工工作2年以以內(nèi)者者。2.高高年資資歷住住院醫(yī)醫(yī)師：：從事事住院院醫(yī)師師崗位位工作作3年年以上上，或或獲得得碩士士學(xué)位位、取取得執(zhí)執(zhí)業(yè)醫(yī)醫(yī)師資資格、、并曾曾從事事住院院醫(yī)師師崗位位工作作2年年以上上者。。(二)主治醫(yī)醫(yī)師1.低低年資資主治治醫(yī)師師：從從事主主治醫(yī)醫(yī)師崗崗位工工作3年以以內(nèi)，，或獲獲得臨臨床博博士學(xué)學(xué)位、、從事事主治治醫(yī)師師崗位位工作作2年年以內(nèi)內(nèi)者。。2.高高年資資主治治醫(yī)師師：從從事主主治醫(yī)醫(yī)師崗崗位工工作3年以以上，，或獲獲得臨臨床博博士學(xué)學(xué)位、、從事事主治治醫(yī)師師崗位位工作作2年年以上上者。。(三)副主任任醫(yī)師師：1.低低年資資副主主任醫(yī)醫(yī)師：：從事事副主主任醫(yī)醫(yī)師崗崗位工工作3年以以內(nèi)，，或有有博士士后學(xué)學(xué)歷、、從事事副主主任醫(yī)醫(yī)師崗崗位工工作2年以以上者者。2.高年年資副主主任醫(yī)師師：從事事副主任任醫(yī)師崗崗位工作作3年以以上者。。(四)主任醫(yī)師師:受聘主主任醫(yī)師師崗位工工作者。。三、各級醫(yī)師師手術(shù)權(quán)權(quán)限(一)低低年資住住院醫(yī)師師：在上上級醫(yī)師師指導(dǎo)下下，可主主持一級級手術(shù)。。(二)高高年資住住院醫(yī)師師：在熟熟練掌握握一級手手術(shù)的基基礎(chǔ)上，，在上級級醫(yī)師臨臨場指導(dǎo)導(dǎo)下可逐逐步開展展二級手手術(shù)。(三)低低年資主主治醫(yī)師師：可主主持二級級手術(shù)，，在上級級醫(yī)師臨臨場指導(dǎo)導(dǎo)下，逐逐步開展展三級手手術(shù)。(四)高高年資主主治醫(yī)師師：可主主持三級級手術(shù)。。(五)低低年資副副主任醫(yī)醫(yī)師：可可主持三三級手術(shù)術(shù)，在上上級醫(yī)師師臨場指指導(dǎo)下，，逐步開開展四級級手術(shù)。。(六)高高年資副副主任醫(yī)醫(yī)師：可可主持四四級手術(shù)術(shù)，在上上級醫(yī)師師臨場指指導(dǎo)下或或根據(jù)實實際情況況可主持持新技術(shù)術(shù)、新項項目手術(shù)術(shù)及科研研項目手手術(shù)。(七)主主任醫(yī)師師：可主主持四級級手術(shù)以以及一般般新技術(shù)術(shù)、新項項目手術(shù)術(shù)或經(jīng)主主管部門門批準(zhǔn)的的高風(fēng)險險科研項項目手術(shù)術(shù)。(八)對對資格準(zhǔn)準(zhǔn)入手術(shù)術(shù)，除必必須符合合上述規(guī)規(guī)定外，，手術(shù)主主持人還還必須是是已獲得得相應(yīng)專專項手術(shù)術(shù)的準(zhǔn)入入資格者者。(九)任任何級別別手術(shù)醫(yī)醫(yī)師的手手術(shù)權(quán)限限均不可可超出我我院的手手術(shù)權(quán)限限。四、我院院手術(shù)權(quán)權(quán)限暫按按二級醫(yī)醫(yī)院規(guī)定定實施五、手術(shù)審批批權(quán)限手術(shù)審批批權(quán)限是是指對擬擬施行的的不同級級別手術(shù)術(shù)以及不不同情況況、不同同類別手手術(shù)的審審批權(quán)限限。(一)常規(guī)手術(shù)術(shù)1.四級手術(shù)：分分管院長長審批，，由高年年資副主主任醫(yī)師師以上醫(yī)醫(yī)師報批批手術(shù)通通知單。。2.三級級手術(shù)：：分管院院長審批批，由副副主任醫(yī)醫(yī)師以上上醫(yī)師報報批手術(shù)術(shù)通知單單。3.二級級手術(shù)：：科主任任審批，，高年資資主治醫(yī)醫(yī)師以上上人員報報批手術(shù)術(shù)通知單單。4.一級級手術(shù)：：主管的的主治醫(yī)醫(yī)師以上上醫(yī)師審審批，并并可簽發(fā)發(fā)手術(shù)通通知（二）資格準(zhǔn)入入手術(shù)資格準(zhǔn)入入手術(shù)是是指按上上級衛(wèi)生生行政主主管部門門的規(guī)定定，需要要專項手手術(shù)資格格認(rèn)證或或授權(quán)的的手術(shù)。。由省衛(wèi)衛(wèi)生廳或或其認(rèn)可可的專業(yè)業(yè)學(xué)術(shù)機(jī)機(jī)構(gòu)向醫(yī)醫(yī)院以及及手術(shù)醫(yī)醫(yī)師頒發(fā)發(fā)專項手手術(shù)資格格準(zhǔn)入證證書或授授權(quán)證明明。已取取得相應(yīng)應(yīng)類別手手術(shù)資格格準(zhǔn)入的的手術(shù)醫(yī)醫(yī)師才具具有主持持資格準(zhǔn)準(zhǔn)入手術(shù)術(shù)的權(quán)限限。任何何級別的的資格準(zhǔn)準(zhǔn)入手術(shù)術(shù)均由醫(yī)醫(yī)院院長長簽發(fā)手手術(shù)通知知單。（三）高度風(fēng)險險手術(shù)高度風(fēng)險險手術(shù)是是指手術(shù)術(shù)科室科科主任認(rèn)認(rèn)定的存存在高度度風(fēng)險的的任何級級別的手手術(shù)。須須經(jīng)科內(nèi)內(nèi)討論，，科主任任簽字同同意后報報醫(yī)務(wù)科科，由醫(yī)醫(yī)務(wù)科負(fù)負(fù)責(zé)人決決定自行行審批或或提交業(yè)業(yè)務(wù)副院院長審批批，獲準(zhǔn)準(zhǔn)后，手手術(shù)科室室科主任任負(fù)責(zé)簽簽發(fā)手術(shù)術(shù)通知單（四）急診手術(shù)術(shù)預(yù)期手術(shù)術(shù)的級別別在值班班醫(yī)生手手術(shù)權(quán)限限級別內(nèi)內(nèi)時，可可通知并并施行手手術(shù)。若若屬高風(fēng)風(fēng)險手術(shù)術(shù)或預(yù)期期手術(shù)超超出自己己手術(shù)權(quán)權(quán)限級別別時，應(yīng)應(yīng)緊急報報責(zé)任規(guī)規(guī)定的上上級醫(yī)師師審批，，需要時時再逐級級上報。。原則上上應(yīng)由具具備實施施手術(shù)的的相應(yīng)級級別的醫(yī)醫(yī)師主持持手術(shù)。。但在需需緊急搶搶救生命命的情況況下，在在上級醫(yī)醫(yī)生暫時時不能到到場主持持手術(shù)期期間，任任何級別別的值班班醫(yī)生在在不違背背上級醫(yī)醫(yī)生口頭頭指示的的前提下下，有權(quán)權(quán)、也必必須按具具體情況況主持其其認(rèn)為合合理的搶搶救手術(shù)術(shù)，不得得延誤搶搶救時機(jī)機(jī)。急診診手術(shù)中中如發(fā)現(xiàn)現(xiàn)需施行行的手術(shù)術(shù)超出自自己的手手術(shù)權(quán)限限時，應(yīng)應(yīng)立即口口頭上報報請示。。（五））新技術(shù)術(shù)、新新項目目、科科研手手術(shù)1.一一般新新技術(shù)術(shù)、新新項目目手術(shù)術(shù)及重重大手手術(shù)、、致殘殘手術(shù)術(shù)須經(jīng)經(jīng)科內(nèi)內(nèi)討論論，在在科主主任填填寫《《手術(shù)術(shù)審批批單》》，簽簽署同同意意意見后后報醫(yī)醫(yī)務(wù)科科，由由醫(yī)務(wù)務(wù)科備備案并并提交交業(yè)務(wù)務(wù)副院院長或或院長長審批批。2.高高風(fēng)險險的新新技術(shù)術(shù)、新新項目目、科科研手手術(shù)由由醫(yī)院院上報報省衛(wèi)衛(wèi)生廳廳審批批。必必要時時由省省衛(wèi)生生廳委委托指指定的的學(xué)術(shù)術(shù)團(tuán)體體論證證、并并經(jīng)專專家委委員會會評審審?fù)庖夂蠓椒侥茉谠卺t(yī)院院實施施。對對重大大的涉涉及生生命安安全和和社會會環(huán)境境的手手術(shù)項項目還還需按按規(guī)定定上報報省衛(wèi)衛(wèi)生廳廳批復(fù)復(fù)。（六）其他他特殊手術(shù)術(shù)1.被手術(shù)術(shù)者系執(zhí)外外國或港、、澳、臺護(hù)護(hù)照的。2.被手術(shù)術(shù)者系中央央、省保健健對象的。。3.可能導(dǎo)導(dǎo)致毀容或或致殘的。。4.已經(jīng)或或預(yù)期可能能引致司法法糾紛的。。5.本院因因術(shù)后并發(fā)發(fā)癥需再次次手術(shù)的。。6.外院醫(yī)醫(yī)師會診主主持手術(shù)的的（異地行行醫(yī)必須按按《執(zhí)業(yè)醫(yī)醫(yī)師法》有有關(guān)規(guī)定執(zhí)執(zhí)行）。7.大器官官移植手術(shù)術(shù)。以上手術(shù)，，須經(jīng)科內(nèi)內(nèi)討論，科科主任簽字字同意后報報醫(yī)務(wù)科備備案，由醫(yī)醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)責(zé)人提交業(yè)業(yè)務(wù)副院長長或院長審審批，獲準(zhǔn)準(zhǔn)后，手術(shù)術(shù)科室科主主任負(fù)責(zé)簽簽發(fā)手術(shù)通通知單。（七）外出出會診手術(shù)術(shù)我院執(zhí)業(yè)醫(yī)醫(yī)師受邀請請到本市外外單位或外外地手術(shù)，，必須按《《執(zhí)業(yè)醫(yī)師師法》的要要求辦理相相關(guān)審批手手續(xù)。外出出手術(shù)醫(yī)生生所主持的的手術(shù)不得得超出其按按本規(guī)范規(guī)規(guī)定的相應(yīng)應(yīng)手術(shù)級別別。（八）外藉藉醫(yī)師在我我院行醫(yī)手手術(shù)的執(zhí)業(yè)業(yè)手續(xù)按國國家有關(guān)規(guī)規(guī)定審批。。六、行政管管理(一)各級級醫(yī)師必須須嚴(yán)格執(zhí)行行此規(guī)范。。(二)具備備條件的科科室向醫(yī)務(wù)務(wù)科就開展展超權(quán)限范范圍手術(shù)項項目提出申申請，經(jīng)對對醫(yī)護(hù)人員員結(jié)構(gòu)、技技術(shù)水平、、基礎(chǔ)設(shè)施施、設(shè)備條條件、現(xiàn)場場操作等進(jìn)進(jìn)行綜合考考評合格后后，由醫(yī)務(wù)務(wù)科向衛(wèi)生生行政主管管部門提交交申請，審審批同意方方可進(jìn)行。。(三)在急急診手術(shù)、、探查性手手術(shù)或非預(yù)預(yù)期的中轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)手術(shù)中，，如必須施施行超我院院手術(shù)權(quán)限限的手術(shù)，，在不影響響病人安全全的前提下下，應(yīng)及時時報醫(yī)務(wù)科科，由醫(yī)務(wù)務(wù)科邀請上上級醫(yī)院會會診并電話話報請衛(wèi)生生行政主管管部門批準(zhǔn)準(zhǔn)后方可進(jìn)進(jìn)行，術(shù)畢畢一周內(nèi)科科室補(bǔ)辦書書面手續(xù)。。(四)科研研項目手術(shù)術(shù)必須征得得患者或直直系家屬同同意。(五)超權(quán)權(quán)限手術(shù)的的審批程序序：由科室室提出申請請，經(jīng)醫(yī)院院學(xué)術(shù)委員員會、醫(yī)學(xué)學(xué)倫理委員員會討論同同意后，報報衛(wèi)生行政政主管部門門批準(zhǔn)。申申請批準(zhǔn)時時需提供以以下材料：：①相關(guān)科科室、醫(yī)護(hù)護(hù)人員學(xué)歷歷、職稱、、資格準(zhǔn)入入證明、技技術(shù)開展情情況，設(shè)備備、基礎(chǔ)設(shè)設(shè)施條件及及日常技術(shù)術(shù)質(zhì)量考核核情況；②②近二年本本科室醫(yī)療療事故爭議議、重大醫(yī)醫(yī)療差錯、、醫(yī)療事故故發(fā)生情況況統(tǒng)計；③③開展新手手術(shù)的可行行性論證報報告；④人人員進(jìn)修學(xué)學(xué)習(xí)情況，，是否有上上級指導(dǎo)醫(yī)醫(yī)師；⑤其其他需要提提供的資料料。(六)對違違反本規(guī)范范超權(quán)限手手術(shù)的科室室和責(zé)任人人，一經(jīng)查查實，將追追究科室和和責(zé)任人的的責(zé)任；對對由此而造造成醫(yī)療事事故的，依依法追究相相應(yīng)的責(zé)任任。返回術(shù)前討論制制度一、對重大大、疑難、、致殘、重重要器官摘摘除及新開開展的手術(shù)術(shù)，必須進(jìn)進(jìn)行術(shù)前討討論。二、術(shù)前討討論會由科科主任主持持，科內(nèi)所所有醫(yī)師參參加，手術(shù)術(shù)醫(yī)師、護(hù)護(hù)士長和責(zé)責(zé)任護(hù)士必必須參加。。三、討論內(nèi)內(nèi)容包括：：診斷及其其依據(jù)；手手術(shù)適應(yīng)證證；手術(shù)方方式、要點點及注意事事項；手術(shù)術(shù)可能發(fā)生生的危險、、意外、并并發(fā)癥及其其預(yù)防措施施；是否履履行了手術(shù)術(shù)同意書簽簽字手續(xù)（（需本院主主管醫(yī)師負(fù)負(fù)責(zé)談話簽簽字）；麻麻醉方式的的選擇，手手術(shù)室的配配合要求；；術(shù)后注意意事項，患患者思想情情況與要求求等；檢查查術(shù)前各項項準(zhǔn)備工作作的完成情情況。討論論情況記入入病歷。四、對對于疑疑難、、復(fù)雜雜、重重大手手術(shù)，，病情情復(fù)雜雜需相相關(guān)科科室配配合者者，應(yīng)應(yīng)提前前2～～3天天邀請請麻醉醉科及及有關(guān)關(guān)科室室人員員會診診，并并做好好充分分的術(shù)術(shù)前準(zhǔn)準(zhǔn)備。。返回查對制制度一、臨臨床科科室(一)開醫(yī)醫(yī)囑、、處方方或進(jìn)進(jìn)行治治療時時，應(yīng)應(yīng)查對對患者者姓名名、性性別、、床號號、住住院號號（門門診號號）。。(二)執(zhí)行行醫(yī)囑囑時要要進(jìn)行行“三三查八八對””：操操作前前、操操作中中、操操作后后；對對床號號、姓姓名、、藥名名、劑劑量、、時間間、用用法、、濃度度、有有效期期。(三)清點點藥品品時和和使用用藥品品前，，要檢檢查質(zhì)質(zhì)量、、標(biāo)簽簽、失失效期期和批批號，，如不不符合合要求求，不不得使使用。。(四)給藥藥前，，注意意詢問問有無無過敏敏史；；使用用劇、、毒、、麻、、限藥藥時要要經(jīng)過過反復(fù)復(fù)核對對；靜靜脈給給藥要要注意意有無無變質(zhì)質(zhì)，瓶瓶口有有無松松動、、裂縫縫；給給多種種藥物物時，，要注注意配配伍禁禁忌。。(五)輸血血時要要嚴(yán)格格三查查八對對制度度，確確保輸輸血安安全二、手手術(shù)室室(一)接患患者時時，要要查對對科別別、床床號、、姓名名、年年齡、、住院院號、、性別別、診診斷、、手術(shù)術(shù)名稱稱及手手術(shù)部部位（（左、、右））。(二)手術(shù)術(shù)前，，必須須查對對姓名名、診診斷、、手術(shù)術(shù)部位位、配配血報報告、、術(shù)前前用藥藥、藥藥物過過敏試試驗結(jié)結(jié)果、、麻醉醉方法法及麻麻醉用用藥。。(三)凡進(jìn)行行體腔或深部部組織手術(shù)，，要在術(shù)前與與縫合前、后后清點所有敷敷料和器械數(shù)數(shù)。(四)手術(shù)取取下的標(biāo)本，，應(yīng)由巡回護(hù)護(hù)士與手術(shù)者者核對后，再再填寫病理檢檢驗送檢。三、藥房(一)配方時時，查對處方方的內(nèi)容、藥藥物劑量、配配伍禁忌。(二)發(fā)藥時時，查對藥名名、規(guī)格、劑劑量、用法與與處方內(nèi)容是是否相符；查查對標(biāo)簽（藥藥袋）與處方方內(nèi)容是否相相符；查對藥藥品有無變質(zhì)質(zhì)，是否超過過有效期；查查對姓名、年年齡，并交代代用法及注意意事項。四、血庫(一)血型鑒鑒定和交叉配配血試驗，兩兩人工作時要要“雙查雙簽簽”，一人工工作時要重做做一次。(二)發(fā)血時時，要與取血血人共同查對對科別、病房房、床號、姓姓名、血型、、交叉配血試試驗結(jié)果、血血瓶（袋）號號、采血日期期、血液種類類和劑量、血血液質(zhì)量。五、檢驗科(一)采取標(biāo)標(biāo)本時，要查查對科別、床床號、姓名、、檢驗?zāi)康??！?二)收集標(biāo)標(biāo)本時，查對對科別、姓名名、性別、聯(lián)聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)數(shù)量和質(zhì)量。。(三)檢驗時時，查對試劑劑、項目，化化驗單與標(biāo)本本是否相符。。(四)檢驗后后，查對目的的、結(jié)果。(五)發(fā)報告告時，查對科科別、病房。。六、病理科(一)收集標(biāo)標(biāo)本時，查對對單位、姓名名、性別、聯(lián)聯(lián)號、標(biāo)本、、固定液。(二)制片時時，查對編號號、標(biāo)本種類類、切片數(shù)量量和質(zhì)量。(三)診斷時時，查對編號號、標(biāo)本種類類、臨床診斷斷、病理診斷斷。(四)發(fā)報告告時，查對單單位。七、放射科(一)檢查時時，查對科別別、病房、姓姓名、年齡、、片號、部位位、目的。(二)治療時時，查對科別別、病房、姓姓名、部位、、條件、時間間、角度、劑劑量。(三)發(fā)報告告時，查對科科別、病房。。八、理療科及及針灸室(一)各種治治療時，查對對科別、病房房、姓名、部部位、種類、、劑量、時間間、皮膚。(二)低頻治治療時，并查查對極性、電電流量、次數(shù)數(shù)。(三)高頻治治療時，并檢檢查體表、體體內(nèi)有無金屬屬異常。(四)針刺治治療前，檢查查針的數(shù)量和和質(zhì)量，取針針時，檢查針針數(shù)和有無斷斷針。九、（心電圖圖、腦電圖、、超聲波、基基礎(chǔ)代謝等））(一)檢查時時，查對科別別、床號、姓姓名、性別、、檢驗?zāi)康?。?二)診斷時時，查對姓名名、編號、臨臨床診斷、檢檢查結(jié)果。(三)發(fā)報告告時查對科別別、病房。返回值班與交接班班制度【制度】1.各科在非非辦公時間及及假日須設(shè)有有值班醫(yī)師，，可根據(jù)科室室的大小和床床位的多少，，單獨或聯(lián)合合值班。2.臨床科室室設(shè)一線值班班、二線值班班。一線值班班由住院醫(yī)師師和低年資主主治醫(yī)師參加加，二線值班班由高年資主主治醫(yī)師或主主任（副主任任）醫(yī)師參加加。3.值班醫(yī)師師每日下班前前在科室接受受各級醫(yī)師交交辦的醫(yī)療工工作。交接班班時，應(yīng)巡視視病室，了解解危重病員情情況，并做好好床前交接。。接班者未到到時，交班者者不得離開崗崗位。4.各科室醫(yī)醫(yī)師在下班前前應(yīng)將危重病病員的病情和和處理事項記記入交班簿，，并做好交班班工作。值班班醫(yī)師要認(rèn)真真閱讀交班簿簿，對危重病病員應(yīng)作好病病程記錄和醫(yī)醫(yī)療措施記錄錄，并扼要記記入值班日志志。5.值班醫(yī)師師負(fù)責(zé)各項臨臨時性醫(yī)療工工作和病員臨臨時情況的處處理；對急診診入院病員及及時檢查填寫寫病歷，給予予必要的醫(yī)療療處置。6.值班醫(yī)師師遇有疑難問問題時，應(yīng)請請經(jīng)治醫(yī)師或或上級醫(yī)師處處理。7.值班醫(yī)師師夜間必須在在值班室留宿宿，不得擅自自離開。護(hù)理理人員邀請時時應(yīng)立即前往往診視，如有有事暫時離開開時，必須向向值班護(hù)士說說明去向。8.每日晨會會，值班醫(yī)師師應(yīng)將病員情情況重點報告告，并向經(jīng)治治醫(yī)師交待危危重病員情況況及尚待處理理的工作?！颈O(jiān)督檢查】】1.各科室必必須有醫(yī)師值值班排班表，，保證24小小時有人在崗崗；各科室必必須建立醫(yī)師師交接班記錄錄本，并每天天由交接班醫(yī)醫(yī)師認(rèn)真填寫寫交接班事宜宜。2.院領(lǐng)導(dǎo)、、醫(yī)務(wù)科每月月至少查崗一一次，檢查值值班醫(yī)師在崗崗情況。醫(yī)務(wù)務(wù)科每季度至至少檢查一次次全院各科室室交接班記錄錄本并將檢查查情況寫出書書面分析報告告。返回新技術(shù)、新項項目準(zhǔn)入相關(guān)關(guān)制度新技術(shù)、新項項目準(zhǔn)入管理理制度一、新技術(shù)、、新項目的概概念凡是當(dāng)年來在在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)發(fā)展趨勢的新新技術(shù)（即通通過新手段取取得的新成果果），在我院院尚未開展過過的項目和尚尚未使用的臨臨床醫(yī)療護(hù)理理新手段，稱稱為新技術(shù)、、新項目。二、新技術(shù)、、新項目的分分級對開展的新項項目我院實行行分級管理，，按項目的科科學(xué)性、先進(jìn)進(jìn)性、實用性性、安全性分分為國家級、、省級、院級級。(一)國家級級具有有國際先進(jìn)水水平的新成果果，在國內(nèi)醫(yī)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域尚未未開展的項目目和尚未使用用的醫(yī)療、護(hù)護(hù)理新業(yè)務(wù)。。(二)省級具具有國國內(nèi)先進(jìn)水平平的新成果，，在省內(nèi)醫(yī)學(xué)學(xué)領(lǐng)域尚未開開展的項目和和尚未使用的的醫(yī)療、護(hù)理理新業(yè)務(wù)。(三)院級具具有有省內(nèi)先進(jìn)水水平的新成果果，在本市及及本院尚未開開展的項目和和尚未使用的的醫(yī)療、護(hù)理理新業(yè)務(wù)。三、新技術(shù)、、新項目準(zhǔn)入入的必備條件件(一)擬開開展的新技技術(shù)、新項項目應(yīng)符合合國家相關(guān)關(guān)法律法規(guī)規(guī)和各項規(guī)規(guī)章制度，，符合倫理理道德。(二)擬開開展的新項項目應(yīng)具有有科學(xué)性、、有效性、、安全性、、創(chuàng)新性和和效益性。。(三)擬開開展的新技技術(shù)、新業(yè)業(yè)務(wù)所使用用的醫(yī)療儀儀器需有《《醫(yī)療儀器器生產(chǎn)企業(yè)業(yè)許可證》》、《醫(yī)療療儀器經(jīng)營營企業(yè)許可可證》、《《醫(yī)療儀器器產(chǎn)品注冊冊證》和產(chǎn)產(chǎn)品合格證證，并提供供加蓋本企企業(yè)印章的的復(fù)印件備備查；使用用資質(zhì)證件件不齊的醫(yī)醫(yī)療儀器開開展新項目目一律拒絕絕進(jìn)入。(四)擬開開展的新項項目所使用用的藥品須須有《藥品品生產(chǎn)許可可證》、《《藥品經(jīng)營營許可證》》和產(chǎn)品合合格證，進(jìn)進(jìn)口藥品須須有《進(jìn)口口許可證》》，并提供供加蓋本企企業(yè)印章的的復(fù)印件備備查；使用用資質(zhì)證件件不齊的藥藥品開展新新項目一律律拒絕進(jìn)入入。四、新技術(shù)術(shù)、新項目目的準(zhǔn)入程程序(一)申報報申申報者應(yīng)具具有副主任任醫(yī)師或相相當(dāng)副主任任醫(yī)師及以以上專業(yè)技技術(shù)職稱的的我院臨床床醫(yī)技、護(hù)護(hù)理人員，，需認(rèn)真填填寫《新技技術(shù)、新項項目申請書書》（或《《重大手術(shù)術(shù)申請審批批表》），，《新技術(shù)術(shù)、新項目目可行性評評價表》，，其中《新新技術(shù)、新新項目可行行性評價表表》僅限于于對我院開開展的首例例進(jìn)行評估估，完成表表格的填寫寫后，組織織本科室討討論審核，，科主任簽簽署意見后后報送醫(yī)務(wù)務(wù)科。(二)審核核醫(yī)醫(yī)務(wù)科對《《新技術(shù)、、新項目申申請書》（（或《重大大手術(shù)申請請審批表》》）、《新新技術(shù)、新新項目可行行性評價表表》進(jìn)行初初審合格后后，提交醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫倫理委員會會審批，委委員表決結(jié)結(jié)果為“同同意”的比比例達(dá)到2/3視為為審批通過過，再報請請醫(yī)院學(xué)術(shù)術(shù)委員會及及醫(yī)務(wù)科審審核、評估估，經(jīng)充分分論證并同同意準(zhǔn)入后后報請主管管院長審批批。(三)審批批擬擬開展的新新技術(shù)、新新項目、重重大手術(shù)報報院長和上上級有關(guān)部部門審批后后，由相關(guān)關(guān)部門向物物價部門申申報收費標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，批準(zhǔn)準(zhǔn)后方可實實施，醫(yī)保保報銷與否否，由醫(yī)保?？粕蠄筢t(yī)醫(yī)保部門審審批。五、可行性性論證的主主要內(nèi)容包括新技術(shù)術(shù)、新項目目的來源，，國內(nèi)外開開展本項目目的現(xiàn)狀，，開展的目目的、內(nèi)容容、方法、、質(zhì)量指標(biāo)標(biāo)，保障條條件及經(jīng)費費，預(yù)期結(jié)結(jié)果及效益益，確保受受試者的安安全、健康康和權(quán)益受受到保護(hù)，，符合倫理理道德等。。六、監(jiān)察措措施(一)新技技術(shù)、新項項目、重大大手術(shù)經(jīng)審審批后必須須按計劃實實施，凡增增加或撤銷銷項目須經(jīng)經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)學(xué)倫理委員員會、學(xué)術(shù)術(shù)委員會、、醫(yī)務(wù)科審審核同意，，報院領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)批準(zhǔn)后方方可進(jìn)行。。(二)醫(yī)務(wù)務(wù)科每半年年對開展的的新項目例例行檢查一一次，項目目負(fù)責(zé)人每每半年向醫(yī)醫(yī)務(wù)科書面面報告新項項目的實施施情況。(三)對不不能按期完完成的新項項目，項目目申請人須須向醫(yī)務(wù)科科及學(xué)術(shù)委委員會詳細(xì)細(xì)說明原因因。學(xué)術(shù)委委員會有權(quán)權(quán)根據(jù)具體體情況，對對項目申請請人提出質(zhì)質(zhì)疑批評或或處罰意見見。(四)新技技術(shù)、新項項目、重大大手術(shù)準(zhǔn)入入實施后，，應(yīng)將有關(guān)關(guān)資料妥善善保存好，，新項目驗驗收后應(yīng)將將技術(shù)總結(jié)結(jié)、論文復(fù)復(fù)印件交醫(yī)醫(yī)務(wù)科存檔檔備案。新技術(shù)、新新項目管理理制度新技術(shù)、新新項目是醫(yī)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)發(fā)展的產(chǎn)物物。為更好好的、更安安全的應(yīng)用用于臨床，，制定以下下規(guī)章制度度。一、集體討討論制度(一)新技技術(shù)、新項項目提出后后，為保證證其安全有有效的應(yīng)用用于臨床，，在開展新新技術(shù)、新新項目之前前，有關(guān)醫(yī)醫(yī)生應(yīng)廣泛泛的查閱國國內(nèi)外相關(guān)關(guān)著作及文文獻(xiàn)，并收收集、整理理，寫出書書面綜述或或報告（附附相關(guān)資料料），制定定各種意外外情況應(yīng)急急預(yù)案，評評估是否符符合倫理道道德，并提提交科主任任進(jìn)行全科科集體討論論。(二)全科科討論由科科主任主持持，參與人人員應(yīng)包括括科室大部部分正副主主任醫(yī)師、、主治醫(yī)師師、住院醫(yī)醫(yī)師，充分分發(fā)表意見見，認(rèn)真進(jìn)進(jìn)行討論，，討論內(nèi)容容應(yīng)有詳細(xì)細(xì)的書面記記錄，其結(jié)結(jié)果由開展展項目負(fù)責(zé)責(zé)人寫出書書面報告，，討論結(jié)果果以書面形形式提交醫(yī)醫(yī)務(wù)科。二、報批程序序經(jīng)全科人員討討論同意后，，應(yīng)詳細(xì)填寫寫《新技術(shù)、、新項目申請請書》、首例例需要填寫《《新技術(shù)、新新項目可行性性評價表》報報送醫(yī)務(wù)科，，醫(yī)務(wù)科進(jìn)行行初審合格后后，提交醫(yī)院院醫(yī)學(xué)倫理委委員會審批，，委員表決結(jié)結(jié)果為“同意意”的比例達(dá)達(dá)到2/3視視為審批通過過，再報請醫(yī)醫(yī)院學(xué)術(shù)委員員會及醫(yī)務(wù)科科審核、評估估，經(jīng)論證同同意后報請主主管院長審批批。主管院長長審批后，由由相關(guān)部門向向物價部門申申報收費標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)，批準(zhǔn)后方方可實施。新新技術(shù)新項目目的前5例均均需履行報批批手續(xù)。5例例后視情況由由醫(yī)務(wù)科決定定是否繼續(xù)報報批。三、知情同意意程序為對患者的生生命安全負(fù)責(zé)責(zé)，尊重患者者的知情同意意權(quán)，實施新新技術(shù)、新業(yè)業(yè)務(wù)開展患者者知情同意制制度。在開展新技術(shù)術(shù)、新業(yè)務(wù)前前，醫(yī)師應(yīng)向向患者或其委委托人詳細(xì)交交代病情，重重點交代新技技術(shù)，新療法法給患者帶來來的好處和可可能存在的問問題，尊重患患者或委托人人的意見，并并在新技術(shù)、、新業(yè)務(wù)知情情同意書上簽簽字后方可實實施。四、療效的分分析評價程序序?qū)τ谛录夹g(shù)、、新療法，一一經(jīng)開展即應(yīng)應(yīng)完善對療效效的評價分析析，不斷總結(jié)結(jié)經(jīng)驗，改正正不足，使其其更加完善。。及時填寫新新技術(shù)、新項項目、重大手手術(shù)效果評價價表。(一)認(rèn)真記記錄病歷資料料，隨訪觀察察療效。(二)定期總總結(jié)病歷，與與常規(guī)操作進(jìn)進(jìn)行比較。(三)檢索文文獻(xiàn)、查閱資資料，與其它它醫(yī)院進(jìn)行比比較。(四)寫出報報告或文章。。五、開展新技技術(shù)、新業(yè)務(wù)務(wù)患者安全應(yīng)應(yīng)急辦法擬開展的新技技術(shù)、新業(yè)務(wù)務(wù)因技術(shù)復(fù)雜雜、操作難度度大等原因，，開展過程中中可能出現(xiàn)事事先難以預(yù)料料的情況。一一旦發(fā)生緊急急意外情況，，立即啟動應(yīng)應(yīng)急預(yù)案，經(jīng)經(jīng)現(xiàn)場經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師采取補(bǔ)救救后仍難以處處理，即刻向向上級醫(yī)師報報告，若上級級醫(yī)師處理不不了時，則迅迅速上報科主主任，必要時時報告醫(yī)務(wù)科科或院領(lǐng)導(dǎo)。。得到指示后，，還應(yīng)向患者者或家屬告知知情況，征得得患者或家屬屬的同意并簽簽署知情同意意書后方能繼繼續(xù)進(jìn)行治療療。治療緊急急意外情況所所需設(shè)施，由由經(jīng)治醫(yī)師或或其委派本院院醫(yī)師負(fù)責(zé)聯(lián)聯(lián)系以滿足診診療要求。經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師對緊緊急意外情況況后出現(xiàn)的病病情變化、診診療方案、上上級醫(yī)師意見見及診療情況況應(yīng)及時記錄錄，同時必須須堅守崗位，，不得擅自離離開，至患者者病情穩(wěn)定為為止。重大手術(shù)申請請、審批管理理制度一、重大手術(shù)術(shù)申請制度(一)擇期重重大手術(shù)應(yīng)全全科集體討論論，討論同意意后報醫(yī)務(wù)科科及主管院長長審批。(二)急診重重大手術(shù)如截截肢、器官摘摘除等手術(shù)，，應(yīng)填寫好申申報單交由患患者簽字后，，電話通知醫(yī)醫(yī)務(wù)科并征得得同意，方可可進(jìn)行，術(shù)后后及時到醫(yī)務(wù)務(wù)科補(bǔ)辦相關(guān)關(guān)審批手續(xù)。。二、重大手術(shù)術(shù)知情同意制制度為對患者的生生命安全負(fù)責(zé)責(zé)，尊重患者者的知情同意意權(quán)，實施重重大手術(shù)術(shù)前前應(yīng)告知患者者，應(yīng)讓其在在知情告知書書上簽名并按按手印。三、重大手術(shù)術(shù)的報批制度度填寫《重大手手術(shù)申請審批批表》（僅填填寫手術(shù)適應(yīng)應(yīng)癥、并發(fā)癥癥和患者家屬屬簽字、科主主任簽字即可可）報送醫(yī)務(wù)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科科同意后報請請主管院長審審批，主管院院長審批后方方可實施。返回病歷管理制度度一、建立健全全醫(yī)院病歷質(zhì)質(zhì)量管理組織織，完善醫(yī)院院“四級”病病歷質(zhì)量控制制體系并定期期開展工作。。四級病歷質(zhì)質(zhì)量監(jiān)控體體系：1.一級質(zhì)質(zhì)控小組由由科主任、、病案委員員（主治醫(yī)醫(yī)師以上職職稱的醫(yī)師師）、科護(hù)護(hù)士長組成成。負(fù)責(zé)本本科室或本本病區(qū)病歷歷質(zhì)量檢查查。2.二級質(zhì)質(zhì)控部門由由醫(yī)院行政政職能部門門有關(guān)人員員組成，負(fù)負(fù)責(zé)對門診診病歷、運運行病歷、、存檔病案案等，每月月進(jìn)行抽查查評定，并并把病歷書書寫質(zhì)量納納入醫(yī)務(wù)人人員綜合目目標(biāo)考評內(nèi)內(nèi)容，進(jìn)行行量化管理理。3.三級質(zhì)質(zhì)控部門由由醫(yī)院病案案室專職質(zhì)質(zhì)量管理醫(yī)醫(yī)師組成，，負(fù)責(zé)對歸歸檔病歷的的檢查。4.四級質(zhì)質(zhì)控組織由由院長或業(yè)業(yè)務(wù)副院長長及有經(jīng)驗驗、責(zé)任心心強(qiáng)的高級級職稱的醫(yī)醫(yī)、護(hù)、技技人員及主主要業(yè)務(wù)管管理部門負(fù)負(fù)責(zé)人組成成。每季度度至少進(jìn)行行一次全院院各科室病病歷質(zhì)量的的評價，特特別是重視視對兵力內(nèi)內(nèi)涵質(zhì)量的的審查。二、貫徹執(zhí)執(zhí)行《衛(wèi)生生部國國家中醫(yī)藥藥管理局關(guān)關(guān)于印發(fā)<中醫(yī)病歷歷書寫基本本規(guī)范>的的通知》（（國中醫(yī)藥藥醫(yī)政發(fā)〔〔2010〕29號號）、《關(guān)關(guān)于印發(fā)<醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)病歷管理理規(guī)定>的的通知》（（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]193號）文件件，注重重對新分配配、新調(diào)入入醫(yī)師及進(jìn)進(jìn)修醫(yī)師的的有關(guān)病歷歷書寫知識識及技能培培訓(xùn)。三、加強(qiáng)對對運行病歷歷和歸檔病病案的管理理及質(zhì)量監(jiān)監(jiān)控。(一)病歷歷中的首次次病程記錄錄、術(shù)前談?wù)勗?、術(shù)前前小結(jié)、手手術(shù)記錄、、術(shù)后（產(chǎn)產(chǎn)后）記錄錄、重要搶搶救記錄、、特殊有創(chuàng)創(chuàng)檢查、麻麻醉前談話話、輸血前前談話、出出院診斷證證明等重要要記錄內(nèi)容容，應(yīng)由本本院主管醫(yī)醫(yī)師書寫或或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記記錄應(yīng)由術(shù)術(shù)者或第一一助手書寫寫，如第一一助手為進(jìn)進(jìn)修醫(yī)師，，須由本院院醫(yī)師審查查簽名。(二)平診診患者入院院后，主管管醫(yī)師應(yīng)在在8小時內(nèi)內(nèi)查看患者者、詢問病病史、書寫寫首次病程程記錄和處處理醫(yī)囑。。急診患者者應(yīng)在5分分鐘內(nèi)查看看并處理患患者，住院院病歷和首首次病程記記錄原則上上應(yīng)在2小小時內(nèi)完成成，因搶救救患者未能能及時完成成的，有關(guān)關(guān)醫(yī)務(wù)人員員應(yīng)在搶救救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)據(jù)實補(bǔ)記，，并加以注注明。(三)新入入院患者，，48小時時內(nèi)應(yīng)有主主治醫(yī)師以以上職稱醫(yī)醫(yī)師查房記記錄，一般般患者每周周應(yīng)有2次次主任醫(yī)師師（或副主主任醫(yī)師））查房記錄錄，并加以以注明。(四)重危危患者的病病程記錄每每天至少1次，病情情發(fā)生變化化時，隨時時記錄，記記錄時間應(yīng)應(yīng)具體到分分鐘。對病病重患者，，至少2天天記錄一次次病程記錄錄。對病情情穩(wěn)定患者者至少3天天記錄一次次病程記錄錄。對病情情穩(wěn)定的慢慢性病患者者，至少5天記錄一一次病程記記錄。(五)各種種化驗單、、報告單、、配血單應(yīng)應(yīng)及時粘貼貼，嚴(yán)禁丟丟失。外院院的醫(yī)療文文件，如作作為診斷和和治療依據(jù)據(jù)，應(yīng)將相相關(guān)內(nèi)容記記入病程紀(jì)紀(jì)錄，同時時將治療文文件附于本本院病歷中中。外院的的影像資料料或病理資資料，如需需作為診斷斷或治療依依據(jù)時，應(yīng)應(yīng)請本院相相關(guān)科室醫(yī)醫(yī)師會診，，寫出書面面會診意見見，存于本本院住院病病歷中。四、出院病病歷一般應(yīng)應(yīng)在3天內(nèi)內(nèi)歸檔，特特殊病歷（（如死亡病病歷、典型型教學(xué)病歷歷）歸檔時時間不超過過1周，并并及時報病病案室登記記備案。五、加強(qiáng)病病歷安全保保管，防止止損壞、丟丟失、被盜盜等，復(fù)印印病歷時，，應(yīng)由醫(yī)護(hù)護(hù)人員護(hù)送送或再病案案室專人復(fù)復(fù)印。六、病歷書書寫參照衛(wèi)衛(wèi)生部《病病歷書寫基基本規(guī)范》》相關(guān)規(guī)定定執(zhí)行。返回臨用血審核核制度根據(jù)《中華華人民共和和國獻(xiàn)血法法》和《醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨臨床用血管管理辦法》》，特制定定臨床用血血審核制度度。一、血液資資源必須加加以保護(hù)、、合理應(yīng)用用，避免浪浪費，杜絕絕不必要的的輸血。二、臨床醫(yī)醫(yī)師和輸血血醫(yī)技人員員應(yīng)嚴(yán)格掌掌握輸血適適應(yīng)癥，正正確應(yīng)用成成熟的臨床床輸血技術(shù)術(shù)和血液保保護(hù)技術(shù)，，包括成分分輸血和自自體輸血等等。三、化驗驗室負(fù)責(zé)責(zé)臨床用用血的技技術(shù)指導(dǎo)導(dǎo)和技術(shù)術(shù)實施，，確保貯貯血、配配血和其其他科學(xué)學(xué)、合理理用血措措施的執(zhí)執(zhí)行。四、輸血血申請應(yīng)應(yīng)由經(jīng)治治醫(yī)師逐逐項填寫寫《臨床床輸血申申請單》》，由主主治醫(yī)師師核準(zhǔn)簽簽字，連連同受血血者血樣樣于預(yù)定定輸血日日期前送送交化驗驗室取血血。五、決定定輸血治治療前，，經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師應(yīng)向向患者或或其家屬屬說明輸輸同種異異體血的的不良反反應(yīng)和經(jīng)經(jīng)血傳播播疾病的的可能性性，征得得患者或或家屬的的同意，，并在《《輸血治治療同意意書》上上簽字。。《輸血血治療同同意書》》入病歷歷。無家家屬簽字字的無自自主意識識患者的的緊急輸輸血，應(yīng)應(yīng)報醫(yī)務(wù)務(wù)科或分分管院長長同意備備案并記記入病歷歷。危重重?fù)尵然蓟颊呔o急急情況下下需要用用血時，，正常上上班時間間內(nèi)報醫(yī)醫(yī)務(wù)科審審批，正正常上班班時間外外報醫(yī)院院總值班班，必須須由當(dāng)班班醫(yī)生及及醫(yī)務(wù)科科或總值值班簽名名，醫(yī)務(wù)務(wù)科及總總值班備備案。六、配血血合格后后，由醫(yī)醫(yī)護(hù)人員員到化驗驗室聯(lián)系系取血。。取血與與發(fā)血的的雙方必必須共同同查對患患者姓名名、性別別、病案案號、門門急診／／病室、、床號、、血型、、血液有有效期及及配血試試驗結(jié)果果，以及及保存血血的外觀觀等，準(zhǔn)準(zhǔn)確無誤誤時，雙雙方共同同簽字后后方可發(fā)發(fā)出。七、輸血血前由兩兩名醫(yī)護(hù)護(hù)人員核核對交叉叉配血報報告單及及血袋標(biāo)標(biāo)簽各項項內(nèi)容，，檢查血血袋有無無破損滲滲漏，血血液顏色色是否正正常。準(zhǔn)準(zhǔn)確無誤誤方可輸輸血。輸輸血時，，由兩名名醫(yī)護(hù)人人員帶病病歷共同同到患者者床旁核核對患者者姓名、、性別、、年齡、、病案號號、門急急診／病病室、床床號、血血型等，，確認(rèn)與與配血報報告相符符，再次次核對血血液后，，用符合合標(biāo)準(zhǔn)的的輸血器器進(jìn)行輸輸血。取取回的血血應(yīng)盡快快輸用，，不得自自行貯血血。輸用用前將血血袋內(nèi)的的成分輕輕輕混勻勻，避免免劇烈震震蕩。血血液內(nèi)不不得加入入其他藥藥物，如如需稀