會陰裂傷縫合新進展課件

22十二月2022何平會陰裂傷縫合新進展19十二月2022何平會陰裂傷縫合新進展1會陰解剖會陰解剖2肛門外括約肌與內(nèi)括約肌的解剖關(guān)系肛門外括約肌與內(nèi)括約肌的解剖關(guān)系3會陰裂傷分度Ⅰ度裂傷：會陰部皮膚及陰道入口粘膜撕裂（圖A）Ⅱ度裂傷：裂傷達會陰體筋膜及肌層（圖B）Ⅲ度裂傷：肛門括約肌受損；再細分為3級：3a:肛門外括約肌撕裂少于50%;3b:超過50%肛門外括約肌撕裂;3c:肛門內(nèi)括約肌同時斷裂（圖C）Ⅳ度裂傷：直腸粘膜損傷，陰道、肛門、直腸完全貫通（圖D）會陰裂傷分度Ⅰ度裂傷：會陰部皮膚及陰道入口粘膜撕裂（圖A）4Ⅲ度及Ⅳ度會陰裂傷分級解剖情況3a:肛門外括約肌撕裂少于50%;3b:超過50%肛門外括約肌撕裂;3c:肛門內(nèi)括約肌同時斷裂；4：直腸粘膜損傷Ⅲ度及Ⅳ度會陰裂傷分級解剖情況3a:肛門外括約肌撕裂少于55會陰裂傷的影響OASIS（ObstetricAnalSphincterInjuries）包括Ⅲ度和Ⅳ度裂傷，較Ⅰ度和Ⅱ度裂傷，造成多種近期和遠期疾病會陰疼痛尿潴留傷口裂開直腸陰道瘺排便問題性交困難會陰裂傷的影響OASIS（ObstetricAnalSp6傳統(tǒng)OASIS縫合1.用3-0或4-0號可吸收線由上至下，作間斷縫合直腸裂口。傳統(tǒng)OASIS縫合1.用3-0或4-0號可吸收線由上至下，作72.用“8”字或“U”型端端吻合縫合肛門括約肌斷端2針。2.用“8”字或“U”型端端吻合縫合肛門括約肌斷端2針。83.縫合陰道粘膜3.縫合陰道粘膜94.間斷/連續(xù)縫合會陰體，間斷/連續(xù)褥式縫合會陰皮膚4.間斷/連續(xù)縫合會陰體，間斷/連續(xù)褥式縫合會陰皮膚10SulthanAH等發(fā)現(xiàn)，端端吻合縫合肛門外括約肌，約50%患者術(shù)后出現(xiàn)大便失禁，82%患者術(shù)后直腸內(nèi)超聲顯示肛門外括約肌功能不全SultanAH,KammMA,HudsonCN,BartramCI.Thirddegreeobstetricanalsphinctertears:riskfactorsandoutcomeofprimaryrepair.BMJ1994;308:887-891.EngelAF,KammMA,SultanAH,BartramCI,NichollsRJ.Anterioranalsphincterrepairinpatientswithobstetrictrauma.BrJSurg1994;81:1231-1234.肛腸科醫(yī)生進行大便失禁手術(shù)治療時，多采用重疊法縫合肛門外括約肌，并認(rèn)為端端吻合法縫合肛門外括約肌很容易引起手術(shù)失敗。BlaisdellPC.Repairoftheincontinentsphincterani.SurgGynecolObstet1940;70692-697.SulthanAH等發(fā)現(xiàn)，端端吻合縫合肛門外括約肌，約511SultanAH首先提出在會陰裂傷首次縫合時采用重疊法縫合肛門外括約肌。1995-1996年進行32例OASIS修補時采用重疊法縫合肛門外括約肌，并在術(shù)后140天進行臨床評估、直腸功能評估、直腸內(nèi)超聲及肛管測壓。8%患者出現(xiàn)大便失禁，15%患者經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)肛門外括約肌功能障礙，44%患者存在肛門內(nèi)括約肌功能障礙，未出現(xiàn)排便障礙和手術(shù)并發(fā)癥。較既往報道的端端吻合法修補后的結(jié)局更滿意。SultanAH,MongaAK,KumarD,StantonSL.Primaryrepairofobstetricanalsphinctertearusingtheoverlaptechnique.BritishJournalofObstetricsandGynaecology1999;106:318–23.SultanAH首先提出在會陰裂傷首次縫合時采用重疊法縫12SultanAH實驗中的縫合方法重疊法縫合肛門外括約?。涸谄渲幸粋?cè)斷端距離邊緣1.5cm處進針（處），再在肌肉另一斷端距離邊緣0.5cm從上方進針，呈“U”型重疊縫合兩斷端2-3針，然后在處再間斷縫合2-3針固定游離的肌肉邊緣。

SultanAH實驗中的縫合方法重疊法縫合肛門外括約肌：在13肛門外括約肌兩種縫合法圖示傳統(tǒng)端端縫合（end-to-end）重疊縫合（overlap）肛門外括約肌兩種縫合法圖示傳統(tǒng)端端縫合（end-to-end14隨后的臨床試驗SulthanAH進一步進行了隨機臨床試驗（RandomizedControlledTrial，RCT），64名3b級以上會陰裂傷的孕婦隨機分配至兩組，分別采用端端吻合及重疊法縫合肛門外括約肌，并隨訪12個月。RepairTechniquesforObstetricAnalSphincterInjuriesARandomizedControlledTrial.RuwanJ.Fernando,,MRCOG,AbdulH.Sultan,,FRCOG,ChristineKettle,SimonRadley,FRCS,PeterJones,andP.M.S.O’Brien,ObstetGynecol2006;107:1261–8隨后的臨床試驗SulthanAH進一步進行了隨機臨床試驗15結(jié)論：初次縫合肛門外括約肌使用重疊法，大便失禁、大便急迫和會陰疼痛的發(fā)生率顯著下降。在端端吻合法組中，一旦上述癥狀出現(xiàn)，癥狀似乎持續(xù)存在或惡化，而在重疊法組中癥狀逐漸改善。（I級證據(jù)）結(jié)論：初次縫合肛門外括約肌使用重疊法，大便失禁、大便急迫和會16結(jié)論：就術(shù)后12個月的大便失禁情況來說，重疊修補法并不優(yōu)于端端吻合法。RyghAB,K?rnerH.Theoverlaptechniqueversusend-to-endapproximationtechniqueforprimaryrepairofobstetricanalsphincterrupture:arandomizedcontrolledstudy.ActaObstetGynecolScand.2010Oct;89(10):1256-62.另一項RCT，包含101名3b級以上會陰裂傷的患者，隨機分配至端端吻合組及重疊縫合組，術(shù)后隨訪12個月，兩組患者結(jié)局相似。結(jié)論：就術(shù)后12個月的大便失禁情況來說，重疊修補法并不優(yōu)于端17相反的結(jié)果而Farreletal2012年發(fā)表的RCT研究中，174名OASIS孕婦隨機分配至端端吻合組（86名）及重疊縫合組（88名），并隨訪3年，得到的結(jié)果與之前的研究相反。端端吻合組與重疊縫合組術(shù)后3年內(nèi)肛門排氣失禁情況的比較ScottA.Farrelletal.OverlappingComparedWithEnd-to-EndRepairofCompleteThird-DegreeorFourth-DegreeObstetricTearsThree-YearFollow-upofaRandomizedControlledTrial.ObstetGynecol2012;120:803–8相反的結(jié)果而Farreletal2012年發(fā)表的RCT18端端吻合組與重疊縫合組術(shù)后3年內(nèi)大便失禁情況的比較結(jié)論：隨訪1年后，使用端端吻合法修補Ⅲ度或Ⅳ度會陰裂傷，肛門失禁的發(fā)生率顯著低于使用重疊法修補。兩種縫合方法遠期效果類似。端端吻合組與重疊縫合組術(shù)后3年內(nèi)大便失禁情況的比較結(jié)論：隨訪19Mata-Analysis回顧6個隨機臨床試驗的結(jié)果（包括以上3個），F(xiàn)ernandoRJ等進行了Mata分析。FernandoRJ,SultanAH,KettleC,ThakarR.Methodsofrepairforobstetricanalsphincterinjury(Review).TheCochraneLibrary2013,Issue12.Authors’Conclusions目前數(shù)據(jù)顯示，與端端吻合法修補OASIS（Ⅲ度和Ⅳ度會陰裂傷）比較，重疊法修補后發(fā)生大便急迫、肛門失禁及在術(shù)后12個月癥狀惡化的風(fēng)險更低。而在術(shù)后36個月隨訪肛門排氣失禁和大便失禁情況，兩種方法無明顯差別。Mata-Analysis回顧6個隨機臨床試驗的結(jié)果（包括以20RCOGGuideline英國皇家婦產(chǎn)科學(xué)會發(fā)布了2015年更新的會陰Ⅲ度和Ⅳ度裂傷管理的指引。RCOGGuideline英國皇家婦產(chǎn)科學(xué)會發(fā)布了201521RCOG1.關(guān)于直腸的修補Thetornanorectalmucosashouldberepairedwithsuturesusingeitherthecontinuousorinterruptedtechnique.Whichevertechniqueisused,figureofeightsuturesshouldbeavoidedduringrepairoftheanalmucosaastheycancauseischaemia.（D）肛門直腸粘膜應(yīng)該采取連續(xù)或間斷縫合技術(shù)修補，但無論采取哪種方式縫合，都應(yīng)盡量避免“8”字縫合法，因為它會造成組織缺血。RCOG1.關(guān)于直腸的修補222.關(guān)于肛門內(nèi)括約肌（IAS）Wherethetorninternalanalsphincter(IAS)canbeidentified,itisadvisabletorepairthisseparatelywithinterruptedormattresssutureswithoutanyattempttooverlaptheIAS.（C）如果能確定肛門內(nèi)括約肌，建議單獨間斷或褥式縫合肛門內(nèi)括約肌，不要嘗試使用重疊法2.關(guān)于肛門內(nèi)括約?。↖AS）23RCOG3.關(guān)于肛門外括約肌（EAS）Forrepairofafullthicknessexternalanalsphincter(EAS)tear,eitheranoverlappingoranend-to-end(approximation)methodcanbeusedwithequivalentoutcomes.(A)如果肛門外括約肌完全斷裂，可選用重疊法或端端吻合法縫合，目前證據(jù)提示兩種方法結(jié)局相當(dāng)Forpartialthickness(all3aandsome3b)tears,anend-to-endtechniqueshouldbeused.(D)如果部分肛門外括約肌斷裂（3a和部分3b級裂傷），應(yīng)當(dāng)使用端端吻合法縫合RCOG3.關(guān)于肛門外括約肌（EAS）24RCOG4.關(guān)于縫合材料3-0polyglactinshouldbeusedtorepairtheanorectalmucosaasitmaycauselessirritationanddiscomfortthanpolydioxanone(PDS)sutures.(D)肛門直腸粘膜應(yīng)使用3-0薇喬線，因其與普迪思（PDS）相比，較少出現(xiàn)刺激及不適感WhenrepairoftheEASand/orIASmuscleisbeingperformed,eithermonofilamentsuturessuchas3-0PDSormodernbraidedsuturessuchas2-0polyglactincanbeusedwithequivalentoutcomes.(B)縫合肛門內(nèi)外括約肌可使用3-0普迪絲（PDS）或2-0薇喬RCOG4.關(guān)于縫合材料255.關(guān)于術(shù)后抗生素應(yīng)用Theuseofbroad-spectrumantibioticsisrecommendedfollowingrepairofOASIStoreducetheriskofpostoperativeinfectionsandwounddehiscence.（B）術(shù)后建議使用廣譜抗生素減少感染和傷口粘連的風(fēng)險。5.關(guān)于術(shù)后抗生素應(yīng)用266.關(guān)于軟化大便藥物的應(yīng)用Theuseofpostoperativelaxativesisrecommendedtoreducetheriskofwounddehiscence.（C）Useofstoolsoftenerssuchaslactuloseisrecommendedforabout10daysaftertherepair.術(shù)后建議使用緩瀉劑降低傷口粘連的風(fēng)險。術(shù)后建議使用大便軟化劑如乳果糖約10天。Bulkingagentsshouldnotbegivenroutinelywithlaxatives.（B）大便膨脹劑（如纖維素類藥物）不應(yīng)與緩瀉劑同時使用。6.關(guān)于軟化大便藥物的應(yīng)用277.對于將來分娩方式的選擇Theroleofprophylacticepisiotomyinsubsequentpregnanciesisnotknownandthereforeanepisiotomyshouldonlybeperformedifclinicallyindicated.再次妊娠時行預(yù)防性會陰切開術(shù)的效果并不明確，因此應(yīng)該僅在有指征的情況下行會陰切開術(shù)。AllwomenwhohavesustainedOASISinapreviouspregnancyandwhoaresymptomaticorhaveabnormalendoanalultrasonographyand/ormanometryshouldbecounselledregardingtheoptionofelectivecaesareanbirth.前次妊娠出現(xiàn)OASIS的孕婦如果術(shù)后有癥狀，或直腸內(nèi)超聲異常和/或直腸內(nèi)壓力異常，應(yīng)該咨詢醫(yī)生行選擇性剖宮產(chǎn)。7.對于將來分娩方式的選擇2822十二月2022何平會陰裂傷縫合新進展19十二月2022何平會陰裂傷縫合新進展29會陰解剖會陰解剖30肛門外括約肌與內(nèi)括約肌的解剖關(guān)系肛門外括約肌與內(nèi)括約肌的解剖關(guān)系31會陰裂傷分度Ⅰ度裂傷：會陰部皮膚及陰道入口粘膜撕裂（圖A）Ⅱ度裂傷：裂傷達會陰體筋膜及肌層（圖B）Ⅲ度裂傷：肛門括約肌受損；再細分為3級：3a:肛門外括約肌撕裂少于50%;3b:超過50%肛門外括約肌撕裂;3c:肛門內(nèi)括約肌同時斷裂（圖C）Ⅳ度裂傷：直腸粘膜損傷，陰道、肛門、直腸完全貫通（圖D）會陰裂傷分度Ⅰ度裂傷：會陰部皮膚及陰道入口粘膜撕裂（圖A）32Ⅲ度及Ⅳ度會陰裂傷分級解剖情況3a:肛門外括約肌撕裂少于50%;3b:超過50%肛門外括約肌撕裂;3c:肛門內(nèi)括約肌同時斷裂；4：直腸粘膜損傷Ⅲ度及Ⅳ度會陰裂傷分級解剖情況3a:肛門外括約肌撕裂少于533會陰裂傷的影響OASIS（ObstetricAnalSphincterInjuries）包括Ⅲ度和Ⅳ度裂傷，較Ⅰ度和Ⅱ度裂傷，造成多種近期和遠期疾病會陰疼痛尿潴留傷口裂開直腸陰道瘺排便問題性交困難會陰裂傷的影響OASIS（ObstetricAnalSp34傳統(tǒng)OASIS縫合1.用3-0或4-0號可吸收線由上至下，作間斷縫合直腸裂口。傳統(tǒng)OASIS縫合1.用3-0或4-0號可吸收線由上至下，作352.用“8”字或“U”型端端吻合縫合肛門括約肌斷端2針。2.用“8”字或“U”型端端吻合縫合肛門括約肌斷端2針。363.縫合陰道粘膜3.縫合陰道粘膜374.間斷/連續(xù)縫合會陰體，間斷/連續(xù)褥式縫合會陰皮膚4.間斷/連續(xù)縫合會陰體，間斷/連續(xù)褥式縫合會陰皮膚38SulthanAH等發(fā)現(xiàn)，端端吻合縫合肛門外括約肌，約50%患者術(shù)后出現(xiàn)大便失禁，82%患者術(shù)后直腸內(nèi)超聲顯示肛門外括約肌功能不全SultanAH,KammMA,HudsonCN,BartramCI.Thirddegreeobstetricanalsphinctertears:riskfactorsandoutcomeofprimaryrepair.BMJ1994;308:887-891.EngelAF,KammMA,SultanAH,BartramCI,NichollsRJ.Anterioranalsphincterrepairinpatientswithobstetrictrauma.BrJSurg1994;81:1231-1234.肛腸科醫(yī)生進行大便失禁手術(shù)治療時，多采用重疊法縫合肛門外括約肌，并認(rèn)為端端吻合法縫合肛門外括約肌很容易引起手術(shù)失敗。BlaisdellPC.Repairoftheincontinentsphincterani.SurgGynecolObstet1940;70692-697.SulthanAH等發(fā)現(xiàn)，端端吻合縫合肛門外括約肌，約539SultanAH首先提出在會陰裂傷首次縫合時采用重疊法縫合肛門外括約肌。1995-1996年進行32例OASIS修補時采用重疊法縫合肛門外括約肌，并在術(shù)后140天進行臨床評估、直腸功能評估、直腸內(nèi)超聲及肛管測壓。8%患者出現(xiàn)大便失禁，15%患者經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)肛門外括約肌功能障礙，44%患者存在肛門內(nèi)括約肌功能障礙，未出現(xiàn)排便障礙和手術(shù)并發(fā)癥。較既往報道的端端吻合法修補后的結(jié)局更滿意。SultanAH,MongaAK,KumarD,StantonSL.Primaryrepairofobstetricanalsphinctertearusingtheoverlaptechnique.BritishJournalofObstetricsandGynaecology1999;106:318–23.SultanAH首先提出在會陰裂傷首次縫合時采用重疊法縫40SultanAH實驗中的縫合方法重疊法縫合肛門外括約?。涸谄渲幸粋?cè)斷端距離邊緣1.5cm處進針（處），再在肌肉另一斷端距離邊緣0.5cm從上方進針，呈“U”型重疊縫合兩斷端2-3針，然后在處再間斷縫合2-3針固定游離的肌肉邊緣。

SultanAH實驗中的縫合方法重疊法縫合肛門外括約?。涸?1肛門外括約肌兩種縫合法圖示傳統(tǒng)端端縫合（end-to-end）重疊縫合（overlap）肛門外括約肌兩種縫合法圖示傳統(tǒng)端端縫合（end-to-end42隨后的臨床試驗SulthanAH進一步進行了隨機臨床試驗（RandomizedControlledTrial，RCT），64名3b級以上會陰裂傷的孕婦隨機分配至兩組，分別采用端端吻合及重疊法縫合肛門外括約肌，并隨訪12個月。RepairTechniquesforObstetricAnalSphincterInjuriesARandomizedControlledTrial.RuwanJ.Fernando,,MRCOG,AbdulH.Sultan,,FRCOG,ChristineKettle,SimonRadley,FRCS,PeterJones,andP.M.S.O’Brien,ObstetGynecol2006;107:1261–8隨后的臨床試驗SulthanAH進一步進行了隨機臨床試驗43結(jié)論：初次縫合肛門外括約肌使用重疊法，大便失禁、大便急迫和會陰疼痛的發(fā)生率顯著下降。在端端吻合法組中，一旦上述癥狀出現(xiàn)，癥狀似乎持續(xù)存在或惡化，而在重疊法組中癥狀逐漸改善。（I級證據(jù)）結(jié)論：初次縫合肛門外括約肌使用重疊法，大便失禁、大便急迫和會44結(jié)論：就術(shù)后12個月的大便失禁情況來說，重疊修補法并不優(yōu)于端端吻合法。RyghAB,K?rnerH.Theoverlaptechniqueversusend-to-endapproximationtechniqueforprimaryrepairofobstetricanalsphincterrupture:arandomizedcontrolledstudy.ActaObstetGynecolScand.2010Oct;89(10):1256-62.另一項RCT，包含101名3b級以上會陰裂傷的患者，隨機分配至端端吻合組及重疊縫合組，術(shù)后隨訪12個月，兩組患者結(jié)局相似。結(jié)論：就術(shù)后12個月的大便失禁情況來說，重疊修補法并不優(yōu)于端45相反的結(jié)果而Farreletal2012年發(fā)表的RCT研究中，174名OASIS孕婦隨機分配至端端吻合組（86名）及重疊縫合組（88名），并隨訪3年，得到的結(jié)果與之前的研究相反。端端吻合組與重疊縫合組術(shù)后3年內(nèi)肛門排氣失禁情況的比較ScottA.Farrelletal.OverlappingComparedWithEnd-to-EndRepairofCompleteThird-DegreeorFourth-DegreeObstetricTearsThree-YearFollow-upofaRandomizedControlledTrial.ObstetGynecol2012;120:803–8相反的結(jié)果而Farreletal2012年發(fā)表的RCT46端端吻合組與重疊縫合組術(shù)后3年內(nèi)大便失禁情況的比較結(jié)論：隨訪1年后，使用端端吻合法修補Ⅲ度或Ⅳ度會陰裂傷，肛門失禁的發(fā)生率顯著低于使用重疊法修補。兩種縫合方法遠期效果類似。端端吻合組與重疊縫合組術(shù)后3年內(nèi)大便失禁情況的比較結(jié)論：隨訪47Mata-Analysis回顧6個隨機臨床試驗的結(jié)果（包括以上3個），F(xiàn)ernandoRJ等進行了Mata分析。FernandoRJ,SultanAH,KettleC,ThakarR.Methodsofrepairforobstetricanalsphincterinjury(Review).TheCochraneLibrary2013,Issue12.Authors’Conclusions目前數(shù)據(jù)顯示，與端端吻合法修補OASIS（Ⅲ度和Ⅳ度會陰裂傷）比較，重疊法修補后發(fā)生大便急迫、肛門失禁及在術(shù)后12個月癥狀惡化的風(fēng)險更低。而在術(shù)后36個月隨訪肛門排氣失禁和大便失禁情況，兩種方法無明顯差別。Mata-Analysis回顧6個隨機臨床試驗的結(jié)果（包括以48RCOGGuideline英國皇家婦產(chǎn)科學(xué)會發(fā)布了2015年更新的會陰Ⅲ度和Ⅳ度裂傷管理的指引。RCOGGuideline英國皇家婦產(chǎn)科學(xué)會發(fā)布了201549RCOG1.關(guān)于直腸的修補Thetornanorectalmucosashouldberepairedwithsuturesusingeitherthecontinuousorinterruptedtechnique.Whichevertechniqueisused,figureofeightsuturesshouldbeavoidedduringrepairoftheanalmucosaastheycancauseischaemia.（D）肛門直腸粘膜應(yīng)該采取連續(xù)或間斷縫合技術(shù)修補，但無論采取哪種方式縫合，都應(yīng)盡量避免“8”字縫合法，因為它會造成組織缺血。RCOG1.關(guān)于直腸的修補502.關(guān)于肛門內(nèi)括約肌（IAS）Wherethetorninternalanalsphincter(IAS)canbeidentified,itisadvisabletorepairthisseparatelywithinterruptedormattresssutureswithoutanyattempttooverlaptheIAS.（C）如果能確定肛門內(nèi)括約肌，建議單獨間斷或褥式縫合肛門內(nèi)括約肌，不要嘗試使用重疊法2.關(guān)于肛門內(nèi)括約?。↖AS）51RCOG3.關(guān)于肛門外括約?。‥AS）Forrepairofafullthicknessexternalanalsphincter(EAS)tear,eitheranoverlappingoranend-to-end(approximation)methodcanbeusedwithequivalentoutcomes.(A)如果肛門外括約肌完全斷裂，可選用重疊法或端端吻合法縫合，目前證據(jù)提示兩種方法結(jié)局相當(dāng)Forpartialthickness(all3aandsome3b)tears,anend-to-endtechniqueshouldbeused.(D)如果部分肛門外括約肌斷裂（3a和部分3b級裂傷），應(yīng)當(dāng)使用端端吻合法縫合RCOG3.關(guān)于肛門外括約?。‥AS）52RCOG4.關(guān)于縫合材料3-0polyglactinshouldbeusedtorepairtheanorectalmucosaasitmaycauselessirritationanddiscomfortthanpolydioxanone(PDS)sutures.(D)肛門直腸粘膜應(yīng)使用3-0薇喬線，因其與普迪思（PDS）相比，較少出現(xiàn)刺激及不適感WhenrepairoftheEASand/orIASmus