型糖尿病及圍手術期血糖管理

關于型糖尿病及圍手術期血糖管理第一頁，共二十七頁，2022年，8月28日糖尿病糖尿病累及全身各個重要器官，在我國，糖尿病心、腦和周圍血管疾病風險增加2-7倍，與非糖尿病患者相比，糖尿病患者所有原因死亡、心血管死亡、失明、下肢截肢風險均明顯提高，心血管疾病是糖尿病致死致殘主要原因。目前我國糖尿病呈快速增長趨勢，更為嚴重的是有60%未被診斷，或血糖控制不理想。在接受手術治療的患者中，合并糖尿病的患者死亡率是非糖尿病患者的5-6倍。文獻報導，約1/3的長期糖尿病患者有插管或植入喉鏡困難。第二頁，共二十七頁，2022年，8月28日糖尿病危險因素糖尿病是骨科疾病患者中常見的并存癥之一,由于糖尿病患者抗感染及組織愈合能力較差,而骨科手術常有植入物,一旦感染,保守治療常難奏效,需再次手術行病灶清除甚至取出植入物,導致整個手術的失敗,后果嚴重。糖尿病常見危險因素：①年齡>65歲；②糖尿病病程>5年；③空腹血糖>13.9mmol/L；④糖尿病合并腎病、心腦血管癥狀、水電解質紊亂；⑤手術時間>90min；⑥全身麻醉。第三頁，共二十七頁，2022年，8月28日糖尿病定義及分型糖尿病是由遺傳因素和環(huán)境因素共同引起的一組以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，由胰島素缺乏和（或）胰島素作用缺陷引起。長期糖、脂肪、蛋白質代謝紊亂引起眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等組織慢性進行性損害，應激時可發(fā)生急性嚴重代謝紊亂，如糖尿病酮癥酸中毒、高滲高糖綜合征。糖尿病分1型（胰島素β細胞和胰島素絕對缺乏需胰島素治療）、2型（主要，從胰島素抵抗伴胰島素相對不足到胰島素分泌不足伴胰島素抵抗）、特殊類型（少見）。第四頁，共二十七頁，2022年，8月28日胰島素抵抗和分泌障礙胰島素抵抗：胰島素作用靶器官（主要是肝臟、肌肉、脂肪組織）對胰島素敏感性降低。β細胞功能缺陷：①胰島素分泌質和量的缺陷：早期正?；蛏?，晚期分泌降低，胰島素分泌比例降低。②胰島素分泌模式改變。正常胰島素分泌時相：第一時相快速分泌相，進餐5-10分鐘后一個高峰，持續(xù)時間5-10分鐘；第二時相延遲分泌相，慢而持久，于餐后30分鐘出現(xiàn)一個高峰。第三時相對葡萄糖反映下降，餐后1-1.5小時出現(xiàn)，胰島素分泌減少至基礎分泌狀態(tài)第五頁，共二十七頁，2022年，8月28日第六頁，共二十七頁，2022年，8月28日糖尿病診斷診斷糖尿病時必須用血漿測血糖?？崭寡牵赫?，受損，≥7.0mmol/L考慮糖尿病，空腹的定義是至少8小時未攝入熱量。口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)2h：血糖＜7.7mmol/L正常糖耐量，糖耐量降低，≥11.1mmol/L考慮糖尿病。有高血糖的典型癥狀或高血糖危象，隨機血糖≥11.1mmol/L。如無明確的高血糖癥狀，結果應重復檢測確認。糖化血紅蛋白≥6.5%（ADA);8-12周平均血糖水平。第七頁，共二十七頁，2022年，8月28日糖尿病并發(fā)癥高血糖不可怕，可怕的是其并發(fā)癥糖尿病急性并發(fā)癥：酮癥酸中毒、高滲綜合癥、乳酸性酸中毒、低血糖昏迷糖尿病慢性并發(fā)癥：大血管并發(fā)癥：高血壓、腦卒中、冠心病、糖尿病足；微血管并發(fā)癥：眼底病、腎??；神經(jīng)并發(fā)癥：感覺神經(jīng)、運動神經(jīng)、自主神經(jīng)病變常見手術合并癥：感染、傷口延遲愈合、血栓性靜脈炎（血粘度增加）、心肌梗死、心衰、腦卒中、肝、腎功能受損、酮酸中毒、高滲性昏迷、營養(yǎng)不良第八頁，共二十七頁，2022年，8月28日糖尿病預防生活方式干預：管住嘴（低脂、低熱量）；邁開腿（每周至少進行150分鐘中等強度有氧運動，每周至少3天，不能連續(xù)超過2天不運動）；控制體重。二級預防：①降壓：收縮壓<130mmHg，舒張壓<80mmHg。血壓≥140/80mmHg，應藥物治療使血壓達標。②調(diào)脂：LDL-C目標值是<2.6mmol/L，他汀類藥物控制LDL-C達標仍是首要選擇。抗血小板：男性>50歲或女性>60歲，并至少合并一項其他主要危險因素（高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄颍┯冒⑺酒チ郑▌┝?5~162mg/d），阿司匹林過敏者用氯吡格雷（劑量75mg/d）。急性冠脈綜合征后雙聯(lián)抗血小板治療一年。④戒煙。第九頁，共二十七頁，2022年，8月28日糖尿病治療糖尿病教育、飲食治療、體育鍛煉、藥物治療和血糖監(jiān)測。藥物治療：磺脲類（格列齊特、格列吡嗪、格列美脲、格列喹酮）：刺激胰島素β細胞分泌胰島素。圍手術期、感染、酮癥酸中毒、高滲昏迷、嚴重肝腎功能不全禁用。不良反應：低血糖。第十頁，共二十七頁，2022年，8月28日糖尿病治療雙胍類（二甲雙胍）：抑制糖吸收，增加糖利用，減少肝糖異生及肝糖輸出。特點：單獨應用不會產(chǎn)生低血糖。2型糖尿病藥物治療的首選是二甲雙胍。噻唑烷二酮類（羅格列酮、吡格列酮）：增強胰島素在外周組織敏感性，減少胰島素抵抗。不良反應：水腫、體重增加、頭痛、心衰及女性遠端四肢骨折等。葡萄糖苷酶抑制劑（阿卡波糖、米格列醇）：減少葡萄糖吸收，降低餐后血糖。進餐時嚼服。第十一頁，共二十七頁，2022年，8月28日糖尿病治療非磺脲類促胰島素分泌劑：瑞格列奈、那格列奈胰高血糖素樣肽1（GLP-1）受體激動劑：艾塞那肽，適應肥胖、胰島素抵抗患者，不能用于T1DM、DKA及胰腺炎。三線用藥。肽基肽酶IV（DPP-4）抑制劑：減少GLP-1的失活，增加內(nèi)源性GLP-1水平。第十二頁，共二十七頁，2022年，8月28日糖尿病治療胰島素：適用于①高滲性昏迷、酮癥酸中毒、乳酸性酸中毒②嚴重感染、創(chuàng)傷、手術、急性心梗及腦血管意外等應激狀態(tài)③肝、腎功能不全④需要糖皮質激素治療疾?、菟幬锟刂撇焕硐氲取７诸悾憾绦?、速效、中效、長效。第十三頁，共二十七頁，2022年，8月28日胰島素使用原則超短效或短效胰島素主要控制三餐后的高血糖；中、長效胰島素主要控制基礎和空腹血糖三餐前短效胰島素劑量分配原則：早＞晚＞午開始注射胰島素宜使用超短效或短效胰島素，初始劑量宜小，以免發(fā)生低血糖全日胰島素劑量＞40U者一般不宜一次注射，應分次注射長效胰島素與短效動物胰島素混合使用時，短效胰島素劑量應大于長效胰島素的劑量第十四頁，共二十七頁，2022年，8月28日胰島素使用原則調(diào)整胰島素用量應參考臨床癥狀與空腹、三餐前、后及睡前血糖，必要時測定凌晨3時血糖及尿糖水平調(diào)整胰島素劑量不要三餐前的劑量同時進行，應選擇餐后血糖最高的一段先調(diào)整，若全日血糖都高者應先增加早、晚餐前短效胰島素的劑量每次增減胰島素以2-6U為宜，3-5天調(diào)整一次糖尿病使用胰島素應個體化盡量避免低血糖反應的發(fā)生當長效胰島素類似物與短效胰島素同時使用時，應分別使用注射器抽取藥液，并注射在不同的部位第十五頁，共二十七頁，2022年，8月28日胰島素應用方案基礎胰島素治療：維持原口服降糖藥藥量+睡前中/長效胰島素，起使量10U/d，日最大量不超過0.7U/kg。每日多次胰島素注射：三餐前短效+睡前中/長效胰島素（效果最好）；早晚各注射一次預混胰島素。胰島素泵第十六頁，共二十七頁，2022年，8月28日胰島素泵胰島素泵治療是采用人工智能控制的胰島素輸入裝置，通過持續(xù)皮下輸注胰島素的方式，模擬胰島素的生理分泌模式從而控制高血糖的一種胰島素治療方案。胰島素泵所使用的胰島素為短效或超短效（如果為諾和諾得公司產(chǎn)品即為諾和靈R或諾和銳），而不可使用預混或長效、中效胰島素，以避免傷損器械。第十七頁，共二十七頁，2022年，8月28日胰島素泵胰島素泵分成三部分：泵主機、小注射器和與之相連的輸液管。小注射器和注射管的內(nèi)壁都有類胰島素物質。第十八頁，共二十七頁，2022年，8月28日胰島素泵治療的適用者經(jīng)常有低血糖或高血糖狀況，血糖控制不理想的患者。懷孕或計劃懷孕的女性患者經(jīng)常出差或生活不規(guī)律的患者正處于生長發(fā)育的青少年糖尿病患者初發(fā)的有嚴重高血糖的2型糖尿病患者合并嚴重并發(fā)癥，如酮癥酸中毒、神經(jīng)病變、糖尿病足等患者。外科手術術前、術后需控制血糖的患者。第十九頁，共二十七頁，2022年，8月28日糖尿病圍手術期并發(fā)癥

圍手術期禁食、手術創(chuàng)傷及術后分解代謝增加，導致蛋白質、脂肪迅速動員并分解利用，使患者酮癥酸中毒危險增加。

麻醉使患者對低血糖的反應性降低，禁食、術前嚴格控制血糖、胰島素劑量調(diào)整不當?shù)染蓪е绿悄虿』颊叩脱前l(fā)生率高。

酮癥酸中毒、高滲性脫水等代謝紊亂，感染及傷口愈合延遲第二十頁，共二十七頁，2022年，8月28日術前血糖控制擇期手術者：空腹血糖<7-10mmol/L；急診手術者：隨機血糖<14mmol/L；手術當天，血糖應處于輕度增高水平，以利于手術的進行；空腹血糖8.0mmol/L～11.1mmol/L,尿糖(±),酮體(-)。低血糖時容易引起手術部位的出血。禁忌手術者：合并酮癥酸中毒或高滲性昏迷。手術時間選擇：糖尿病患者手術最好安排在早晨進行，這樣可以減少患者的禁食時間。第二十一頁，共二十七頁，2022年，8月28日術前血糖控制

血糖控制不佳、病程長患者：①術前3d改為胰島素治療，監(jiān)測血糖。（胰島素方案1：3餐前短效+睡前中長效；方案2：預混胰島素治療，2次/d）②禁食期間停止用餐前胰島。熱量補充：因手術期間不能進食,容易造成饑餓性酮癥,故應靜脈給糖（2-5g葡萄糖加1U胰島素），每天150g糖就可保證術者充分的熱量供應。

第二十二頁，共二十七頁，2022年，8月28日術中血糖監(jiān)測建議術中血糖應控制在8-10mmol/L，對于手術時間大于２小時、血糖波動較大的患者給予極化液，胰島素的用量為2-4u/h(極化液的經(jīng)典配方為10%葡萄糖溶液500ml+10%氯化鉀10ml+15u胰島素)；對于全麻患者由于無法及早發(fā)現(xiàn)低血糖癥狀，因此在手術中至少每小時監(jiān)測1次血糖，使血糖不低于6.5

mmol/L。

第二十三頁，共二十七頁，2022年，8月28日術后當天血糖監(jiān)測術后患者禁食，由于麻醉、手術、創(chuàng)傷未完全恢復，疼痛、禁食、腸外營養(yǎng)和各種環(huán)境刺激等因素，很容易導致患者出現(xiàn)血糖波動。因此患者術后需要繼續(xù)接受血糖監(jiān)測，一般每2h監(jiān)測1次，血糖較平穩(wěn)者，可每4h-6h監(jiān)測1次,把血糖控制在6mmol/L-10mmo/L。第二十四頁，共二十七頁，2022年，8月28日術后血糖監(jiān)測血糖水平：術后空腹血糖應處于輕度增高水平，8.0mmol/L